DATE GENERALE:

Nume, prenume: Bondarenco Serghei

Vîrsta: 71 ani
Domiciliu: mun.Chişinău, sect. Buiucani, st. A.Paris 38/3-13
Loc de muncă: şofer pe ruta inter-urbană
Tremis de: a/m CCD Buiucani
Data internării: 29.12.06
Ora internării: 11.o0

Diagnosticul de trimitere: Hipertensiunea arterială gr. II, Cardiopatie

ischemică, Angor pectoral de efort.

Diagnosticul de internare: Hipertensiunea arterială gr. II, Cardiopatie

ischemică, Angor pectoral de efort.

Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arterială sistemică esenţială st.II gr.III

evoluţia în pusee;

ANAMNEZA:

Acuze:

Principale:
cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste
zi;
vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală;
acufene "zgomot de ghioc";
ceaţă în faţa ochilor;
înţepături precordiale,
palpitaţii;
dureri în regiunea lombară, care se accentuează la ridicarea greutăţilor;

Secundare slăbiciune generală pronunţată, insomnie.

Istoricul actualei boli:
 Pacientul se socoate bolnav de aproximativ 10 ani cînd au apărut : cefalee, vertij,
palpitaţii.Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen minuţios
în care i s-a depistat TA═190∕110 mm Hg a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune
arterială esenţială". Bolnavul a folosit tab . Berlipril cîte un comprimat la accese de
hipertensiune. Pacientul recunoştea drept începutul accesului
o cefalee occipitală pronunţată,apariţia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de cefalee
au devenit mai dese, aproape zilnice,cu valorile tensiunii═180∕100 mm Hg(cea mai
mare valoare a TA care s-a înregistrat la bolnav). S-au adăugat vertije la schimbarea
poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa
ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunţate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19
aprilie anului curent. Au apărut dureri pronunţate de cap în regiunea occipitală, "zgomot
de ghioc", palpitaţii, senzaţie că inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate.Ultima
acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent.Au apărut dureri pronunţate de cap
în regiunea occipitală, "zgomot de ghioc",palpitaţii, senzaţie că inima "sare din piept",
vertij, fatigabilitate pronunţată, urina a căpătat culoarea întunecată cu nuanţă roşietică.
Pacientul a primit din propria dorinţă un comprimat de Berlipril, însă nu a avut efect.
Starea
bolnavului se agrava şi la orele 17 pacientul s-a internat pentru precizarea
diagnosticului şi alegerea tacticii de tratament.

Istoricul vieţii
În copilărie pacientul s-a dezvoltat din punct de vedere psihic şi fizic
conform vîrstei. La şcoală reuşita era bună.

Antecedente personale:
2003 a suportat de două ori pneumonie
1999-2000 a suportat un acces de colecistopancreatită
TBC, Hepatita virală, maladiile venerice -neagă

Deprinderi vicioase: neagă

Anamneză alergologică: este alergic la sol. Magnesii sulfat

Anamneză eredocolaterală: mama a fost bolnavă de hipertensiune arterială.

EXAMEN OBIECTIV:

Inspecţia:
Starea generală a pacientului este de gravitate medie.
Poziţia pacientului este activa.
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pală.
Constituţia este normostenic, puţin supra -ponderat.
Pacientul răspunde adecvat la întrebări.

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale,
pielea cu umeditate şi elasticitate redusă, turgorul scăzut.
Părul şi unghiile sînt fragile.
Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri lipomatoase.

Ţesutul adipos subcutanat:

 Ţesutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.

Muşchii:
Muşchii nu sînt atrofiaţi, tonusul şi forţa musculară sint in norma.

Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii,
palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

 I Aparatul locomotor:

Inspecţia: Nu sunt prezente semne de distrofie musculară. Deformaţii articulare sunt

absente.
 Palpaţia: Articulaţiile nu sunt dureroase la palpaţie. Sunt dureri vii la palparea regiunii
lombare şi regiunii sacrale, preponderent la palparea punctelor paravertebrale.
Percuţia: Puncte dureroase în regiunea lombo-sacrală al coloanei vertebrale.

 II. Aparatul respirator:

Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 20 pe minut

Narine nu se dilată în actul de respiraţie. .
Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite
uniform pe toată aria pulmonară.
Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul per-
cutor
este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei.
Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt.

 III. Sistemul cardiovascular:

Acuze: înţepături precordiale, palpitaţii; cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai
des dimineaţa, care cedează peste zi, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului
din orizontală în verticală; acufene "zgomot de ghioc"; ceaţă în faţa ochilor;
lnspecţia: Tegumentele palide, edeme absente.
Palpatia: Şocul apexian ests deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI in
tercostal,pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm,
este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul.
Percuţia: Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 1-1.5 cm.
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de
marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5
stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stingă, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt sonore ,contracţiile ritmice,. Zgomotul II este
accentuat în
punctul II de auscultaţie, pe aortă, tahicardie.
TA=170/100 mm Hg,
Puls=80 b/min.

Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe

membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase
sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

 IV. Aparatul digestiv:

Acuze: dureri de intensitate moderată şi mică în subrebordul costal stîng , iradiere în
Sub rebordul costal drept; senzaţie de gust amar în gură;
Inspecţia: Ponderea este mărită. Limba este umedă cu depuneri albicioase. Abdomenul
este
mărit în volum, preponderent în etajul inferior. Abdomenul participă în actul de
respiraţie. Scaunul este oformat, de culoare închisă.
Palpaţie: Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi
hipocondrul
stîng. Ficatul este mărit cu aproximativ 2 cm. Marginea ficatului este semidură,
netedă.
Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Splina nu se palpează. Punctul de
proiecţie al capului pancreasului este dureros la palpare. Intestinul cec, colonul as-
cendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoid se palpează
uşor.
Percuţie: Semnul fluctuenţei este absent.
După Curlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm.

 V. Aparatul reno-urinar:
Acuze: dureri în regiunea lombară, care se accentuează la ridicarea greutăţilor.

Inspecţia: Edemele absente. Regiunea lombară nu este bombată. Micţiile sunt libere.
indolore.

Palpaţie: Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează.

Percutor Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
  VI. Sistemul nervos

Inspecţia: Pacientul răspunde adecvat la întrebări. Senzaţie de ceaţă în faţa ochilor.

Acufene de"zgomot de ghioc". Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este
păstrată. Somnul este dereglat din cauza cefaleei pronunţate.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului: cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai
des matinală, care cediază peste zi, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din
orizontală în verticală.acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţa în faţa ochilor,
înţepături precordiale, palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală, care se accentuiază la
ridicarea greutăţilor, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea sub rebordului costal
stîng cu iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina
întunecată cu nuanţă roşietică;
Pe baza istoricului actualei boli: pacientul se consideră bolnav de aproximativ 10 ani
cînd au apărut acuzele sus numite.Bolnavul s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma
unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială" ;
Pacientului i s-a indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. În
ultimii 3-4 ani accesele au devenit mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au
apărut vertije, ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005
cu apariţia acuzelor menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientului s-a agravat şi bolnavul a fost nevoit să se interneze, pentru diagnosticare şi
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului de gravitate medie, poziţia pasivă,
tegumentele roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-
1.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt sonore ,contracţiile ritmice,.
Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg,
puls=80 b/min. Limba umedă, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum,
este sensibil la palpare. Ficatul este mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură,
netedă. Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată
cu nuanţă roşietică. Semnul Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:
"Hipertensiunea arterială gr.III st.II. Colecistopancreatita cronică în remisie
incompletă. Pielonefrita cronică în acutizare."

EXAMENUL DE LABORATOR:
Plan:
Analiza generală a sîngelui-pentru a exclude vreun proces inflamator,anemii
Analiza generală a urinei-pentru a evidenţia patologia renală
Biochimia sîngelui-pentru a evidenţia patologia pancreasului,colecistului,pentru a
exclude patologia ficatului
Cuagulograma-a evidenţia afectarea sistemului cardio-vascular
 USG-rinichilor
USG cavităţii abdominale-a evidenţia dimensiunile viscerelor cavităţii
abdominale,precum şi alte dereglări
EKG-pentru a determina afectarea sistemului cardiac
Echocardipgrama: este o metodă mai precisă în diagnosticarea hipertrofiei ventricolului
stîng, decît ECG, şi permite a determina prezenţa hipertofiei asimetrice a ventricolului
stîng. Această metodă poate fi cardinală în precizarea factorului etiologic al hipertensiunii
arteriale.
Radiografia cutiei toracice: este folosită pentru determinarea gradului de afectare a
cordului sub acţiunea hipertensiunii arteriale, şi uneori poate evidenţia factorul etiologic.
Urografia intravenpasă: joacă un rol important în determinarea stării funcţionale a
rinichilor, în special în cazul Hipertensiei arteriale nefrogene.

Urocultura: pentru determinarea culturilor de microorganisme prezente în urină.

Consultaţia oftalmologului: pentru precizarea stării retinii.

Rezultate

I. Analiza generală a sîngelui: 29.12.06

Hb. = 131,3 g/l

Er. = 4,1 *10 /l
i.c. = 0,96
Leuc = 8,8 *10 /l
n = 8 %
s = 56 %
lf = 16 %
mon = 14 %
VSH = 22 mm/h (↑)

II .Analiza generală a urinei: 29.12.06

culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1032
reacţia - acidă
proteine - +0,112
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - 1-2 in c/v
leucocite - 10-12 c/v(↑)
cilindri hialinici - 5-6 c/v(↑)
săruri - oxalate (anormal)
III. Analiza biochimică: 29.12.06

ALAT = 0,2
ASAT = 0,3
Creatinina = 66,36

IV. Cuagulograma: 29.12.06

protrombina 98 %
fibrinogen 3,6 : 12
trombotest IV

V. USG :

Ficat:
lobul drept 13.6 cm.
lobul stîng 8.1 cm.
Parenchimul ficatului cu o reflectivitate difuz crescută.
Vena portae norma
Vena lienală 0.6
Căile biliare nu sunt dilatate

Colecistul:
dimensiunile norma
calculi absenţi

Rinichi :
rinichi drept 9,8* 5,5 cm
stratul cortical 1.5 cm
stratul medular 1.5cm

rinich stîng 8.8 * 5,5 cm

stratul cortical l .5 cm
stratul medular l .5 cm

Concluzie: Nefrolitiaza bilaterala, sa depistat calculi de 0.4cm,

Ptoza renal ape stinga de gr.I

VI. Electrocardiograma:
Axa electrica –spre stăngaConcluzie: Hipertrofia ventricolului stîng.
DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza acuzelor pacientului:cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai

des matinală, care cedează peste zi, virtij la schimbarea bruscă a poziţiei din verticală
în orizontală, acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţă în faţa ochilor, înţepături
precordiale, palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală care se accentuează la ridicarea
greutăţilor, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea subrebordului costal stîng cu
iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu
nuanţă roşietică;
Pe baza istoricului actualei boli: pacientul se consideră bolnav de aproximativ 10 ani
cînd au apărut acuzele sus numite. Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma
unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială".
Pacientului i s-a indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In
ultimii 3-4 ani accesele au devenin mai dese, aproape zilnice. Cefaleea s-a acccntuat, au
apărut vertije, ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu
apariţia acuzelor menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientului s-a agravat şi pacientul a fost nevoit să se interneze, pentru diagnostic şi
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului de gravitate medie, poziţia pasivă,
tegumentele palide. Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5
cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este
accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, Ps=80 b/min. Limba
umedă, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, este sensibil la palpare.
Ficatul este mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură, netedă.Semnul Ortner şi
semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată cu nuanţă roşietică.
Semnul Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor de laborator,ECG: Hipertrofia
ventricolului stîng;Analiza generală a urinei: leucocite, eritrocite, cilindri;USG: Zona
pielo-caliceală dilatată bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
" Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III evoluţie în pusee;
Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA);
Pielonefrită cronică în acutizare;
Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă."

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

I. HTA de cauză cardiovasculară – COARTAŢIA DE AORTĂ.

Se manifestă în mod caracteristic prin HTA în teritoriu din amonte de stenoză şi normo- sau
hipotemsiune în aval de stenoză (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin
examen clinic, care evidenţiază semne caracteristice – suflu sistolic, circulaţie colaterală, ş.a.
existenţa unei HTA la membre superioare şi valori ale TA semnificativ mai mici sau
nemăsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie.

II.HTA la vărstnici – HTA secundară

Cauza cea mai fregventă a HTA la vărstnici este stenoza ateromatoasă a arterei renale. Din
punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cîteva caracteristici generale: o mare labilitate
a valorilor tensionala în decursul zilei, efortul şi stresul crescîndu-le mult comparativ cu
normotensivi de aceeaşi vîrstă. Frecvent HTA este paralelă sau interdependentă cu alte
determinări de ateroscleroză în alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplifică
simptomatologia bolnavului. HTA a vîrstnicului reprezintă un factor predictiv important
pentru complicaţii cardiovasculare sau cerebrale.

III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice

Boala coronară (aterosclerotică sau nonaterosclerotică)
Stenoză aortică strinsă sau insuficienţa aortică semnificativă
Cardiomiopatie hipertrofică
Pericardita
Anevrism aortic şi disecţie de aortă
Hipertensiune pulmonară severă
Prolaps de valvă mitrală

Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. În cazul
HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestările urinare, iar
sedimentul urinar este normal.

PNC trebuie adesea să fie diferenţiată şi de alte nefropatii cronice:

nefrite interstiţiale cronice nebacteriene, nefroangioscleroza, nefropatia urică.

TRATAMENT:

I Masuri nefarmacologice
1. restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
2. cura de slăbire: prin reducerea aportului caloric zilnic
3. regim raţional de muncă şi odihnă: cu evitarea stresului psihic

II.Medicaţia antihipertensivă :

1. Enap 10 mg. l tab. de 2 ori pe zi

2. Metoprolol 200 ¼ tab. de 2 ori pe zi
3. Sol. Papaverini 2 % - 2.0 ml i/m seara
4. Sol. Dibasoli 1% - 3.0 ml i/m seara
5. Furasemid 20,0 mg i/v.
6. sol. Riboxini 10,0 ml. i/v.
7. sol. Mg SO4 25% - 10,0 ml i/v + glucoza
8. Nitrazipini 1 ling. pe noapte
9. Lorabidi 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi.
10. t-ra Rawkini 1 ling. de 3 ori pe zi.
EPICRIZA DE EXTERNARE:

Pacientul Bondarenco Serghei, anul naşterii 1934, domiciliat în mun. Chişinău, sect.
Buiucani st. A.Paris 38/3-13 a fost internat pe data de 29.12.06 cu următoarele acuze:
cefalee occipitală pronunţată, vertij, greaţă, slăbiciune generală, inapetenţă, insomnie.
Pacientul a fost examenat şi investigat. Pe baza datelor obţinute a fost formulat
diagnosticul clinic: "Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr.III evoluţie în
pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.l ( NYHA); Pielonefrita cronică în
acutizare; Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă." În baza diagnosticului
stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:

1. Enap 10 mg. l tab. de 2 ori pe zi

2. Metoprolol 200 ¼ tab. de 2 ori pe zi
3. Sol. Papaverini 2 % - 2.0 ml i/m seara
4. Sol. Dibasoli 1% - 3.0 ml i/m seara
5. Furasemid 20,0 mg i/v.
6. sol. Riboxini 10,0 ml. i/v.
7. sol. Mg SO4 25% - 10,0 ml i/v + glucoza
8. Nitrazipini 1 ling. pe noapte
9. Lorabidi 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi.
10. t-ra Rawkini 1 ling. de 3 ori pe zi.

Sub acţiunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil.

Valorile TA au scăzut de la 170/100 mm Hg pînă la 130/80 mm Hg.
Pulsul a scăzut de la 80 b/min. la 68 b/min.
Pacientul este externată pe data de 17.01.07 cu starea generală relativ
satisfăcătoare cu următoarele recomandări:

1. restricţia sării în alimentaţie

2. cură de slăbire prin limitarea aportului caloric
3. regim raţional de muncă şi odihnă
4. evitarea stresului psihic
5. Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toată viaţa
6. Aspirini ½ tab. o dată pe zi ,toată veaţa
7. evidenţa la medicul de familie.
 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU"

Catedra de terapie № 4

Şef de catedră: d.h.ş.m. profesor universitar

Dumbravă V.

Conducătorul grupei: d.ş.m conferenţiar

universitar
Cepoi T.

Curator: st. an VI ,med. gen., gr 1605

Coşula Carolina
 Foaie de observaţie clinică
Pacienta: Bondarenco Serghei
Diagnosticul: " Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III,
evoluţie
în pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA);
Pielonefrită cronică în acutizare; Colecistopancreatită cronică
în
remisie incompletă."

Chişinău
2007