Anamneza

1. Date generale

Numele şi prenumele Cebanu Veronica Gheorghe

Virsta 59 ani
Studiile studii medii
Profesiunea nu lucrează
Domiciliul sat. Mereni, r. Anenii-Noi
Data internării 25.09.07
Diagnosticul de trimitere: Ciroză hepatică mixtă, evoluţie avansată, Child B,
decompensată.
Diagnosticul clinic: Ciroză hepatică mixtă, viralăC formă cardiogenă, faza
activă, evoluţie progresivă, decompensată, Child B.

2. Plîngerile la intenare

Bolnavul se plînge de slăbiciune generală, mărirea abdomenului în volum,

balonarea abdomenului, senzaţii de greutate în hipocondrul stîng, edeme
gambiene, temperatură subfebrilă de căteva zile,palpitaţii.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consideră bolnavă din anul 2000 cind aînd primar apare icter sclero-
tegumentar, dureri surde în ambii hipocondri, astenie fizică. S-a tratat în secţia
hepatologie din SCR cu diagnosticul: ciroză hepatică de etiologie neidentificată,
hipersplenism gr. I. Anual se tratează cu hepatoprotectoare, diuretice, primind
tratament în staţionar şi ambulator. A fost internată repetat în staşionar în 2001,
2002. Stare se agravează cu o săptămînă în urmă cînd dupî nerespectarea dietei şi
efortului fizic a observat mărirea abdomenului în volum, edeme gambiene,
dispnee, palpitaţii, unde a fost nevoită să se inerneze repetat în staţionar.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice
S-a născut în satul Mereni, raionul Anenii-Noi, în familie de muncitori, este
primul copil din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie a
corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia -
suficientă în cantitate, la domiciliu de 5 ori pe zi. Consumul de lichide este
 normal.

b) Anamneza sexuală
Nu este căsătorită. Are 2 copii.

c) Antecedente patologice
Din 1993 este luată la evidenţă cu hipertensiune arterială. În februarie 2000
s-a diagnosticul de hepatită virală. Boli sexual-transmisibile - neagă. Contact cu
bolnavi de
tuberculoză - neagă.

d) Antecedente eredo-colaterale
Nu se depistează.

e) Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
Prezintă alergie la plasmă.

f) Deprinderi dăunătoare
Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară

Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip
constituţional astenic ( unghiul epigastral  90° ); dezvoltarea fizică atletică.
Tegumentele - curate, de culoare roz-pală. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Părul - cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii
în regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină.Gîtul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, Se observa pulsatia arcului aortic la
nivelul fosei jugulare , pulsaţia venelor jugulare nu se determină , Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determină, Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este
moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul
osos - oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu
se determină.

2.Sistemul respirator

Plîngerile

Nu prezintă.

Inspecţia

Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Vocea este neshimbată.

Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt
prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Ambele hemitorace participă simetric şi uniform şn actul respiratir. Tipul
respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este 16/min.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.

Percuţia

Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stоnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
 claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stоnga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia

Frecvenţa respiraţiei 16/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie

veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă
respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitaţii, frotaţie
pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Plîngerile
Nu prezintă plîngeri

Inspecţia
 La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului
aortei, la nivelul fosei jugulare , pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide , nu
se determină.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului

La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de

linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cmІ, оnălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia

Determinarea matităţii relative a copdului: limita dreaptă se află în spaţiul

intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia

În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt

aritmice, sonore. Оn aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele
cardiace sînt aritmice, sonore. Оn aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă
mai bine, zgomotele cardiace sînt aritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula
tricuspidă ) zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt aritmice,
sonore. Оn punctul Botkin zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele cardiace
sînt aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera
carotidă. Se observa modificări de ritm. Sonoritate, dedublări, accentuări sau
diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină. Simptomul Sirotinin -
Kukuverov negativ.
Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis

şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de
gîscă ". Pe artera radială puls aritmic, semiplin, tensiunea şi amplituda în normă,
identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, . Puls capilar lipseşte. Pe arterele
femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov -
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure
şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 100/60 mm Hg
braţul drept 100/60 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Plîngerile
dureri surde în hipocondrul drept şi stîng.

Inspecţia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii - toţi dinţii sînt permanenţi,
proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele
palatine - roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului -
obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia

Palpaţia superficială

Abdomenul este suplu,sint prezente dureri somatice la palparea regiunei

ambilor hipocondri, hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se
determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov - Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,

dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În

cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Nu se palpează.

Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia
Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ
8 cm.

Palpaţia
Palpator splina nemărită, nedureroasă.

Auscultaţia
Nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară

Plîngerile

Sint prezente dureri în regiunea hipocondrului drept.

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.

Percuţia

Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 - 9 cm; între punctul 3 şi 4

- 8 cm; între punctul 3 şi 5 - 7 cm.

Palpaţia
Ficatulnu este posibil de palpat.

Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.

5. Sistemul uro-genital

Plîngerile

Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.

Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.

Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia ergiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jordani negativ.

Auscultaţia
Suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic
Plîngerile
Nu prezintă plîngeri.

Percuţia
La percuţia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Plîngerile
Nu prezintă plîngeri.

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoză sau căderea
părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos

Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi

reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină.

Diagnosticul prezumtiv

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient: plîngerile la

intenare: slăbiciune generală, mărirea abdomenului în volum, balonarea
abdomenului, senzaţii de greutate în hipocondrul stîng, edeme gambiene,
temperatură subfebrilă de căteva zile,palpitaţii. Din istoricul actualei boli: se
consideră bolnavă din anul 2000 cind aînd primar apare icter sclero-tegumentar,
dureri surde în ambii hipocondri, astenie fizică. S-a tratat în secţia hepatologie din
SCR cu diagnosticul: ciroză hepatică de etiologie neidentificată, hipersplenism gr.
I. Anual se tratează cu hepatoprotectoare, diuretice, primind tratament în staţionar
şi ambulator. A fost internată repetat în staşionar în 2001, 2002. Stare se
agravează cu o săptămînă în urmă cînd dupî nerespectarea dietei şi efortului fizic
a observat mărirea abdomenului în volum, edeme gambiene, dispnee, palpitaţii,
unde a fost nevoită să se inerneze repetat în staţionar. Din antecedente patologice:
în 1993 este luată la evidenţă cu hipertensiune arterială; în februarie 2000 s-a
diagnosticul de hepatită virală; din partea sistemului digestiv: dureri surde în
hipocondrul drept şi stîng. abdomenul este suplu,sint prezente dureri somatice la
palparea regiunei ambilor hipocondri se presupune următorul diagnostic
prezumtiv:Ciroză hepatică mixtă, viralăC formă cardiogenă, faza activă, evoluţie
progresivă, decompensată, Child B.

Planul examinării ulterioare a bolnavului

1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui
4. EcoCG
5. USG organelor vitale
6. Schenograma ficatului

1. Analiza generală a sîngelui: 26.09.07

Hb - 125
Er - 2,5*10№І
IC - 1,0
Leucocite - 7,4
N/segmentate - 3
Segmentate - 67
Bazofile - 1
Limfocite - 23
Monocite - 6
VSH - 15

2. Analiza generală a urinei: 26.09.07

Cantitatea 150,0
Culoarea galbenă
Reacţia alcalină
Proteina 0,17
Leucocite 6-8
Epiteliu tranziţional-unice

3. Analiza biochimică a sîngelui: 26.09.07

ALT - 31
AST - 29
Amilaza - 23
Fosfateza alcalină - 319
Lipaza - 1,24
GGTP - 116
Proteina totală - 67,0
Albumina - 33,4
Ureea - 4,8
Creatinina - 80,9
Bilirubina generală - 97,26
Bilirubina conjugată - 8,28
Bilirubina liberă - 28,98
Glucoza - 3,8

4. EcoCG: 25.09.07

Dilatarea moderat a atriului stîng şi părţilor drepte. Hipertrofie ventriculară

stîngă. Semne de aortoscleroză. Insuficienţa v. centrale. Insuficienţa v. aortale.
Insuficienţa v. tricuspide. Insuficienţa v. pulmonare. Funcţia de pompă este
bună.

5. USG organelor vitale: 26.09.07

Ascită. Hepatosplenomegalie. Schimbări difuze a parenchimului ficatului

şi pancreasului. Colecistită cronică calculoasă. Dilatarea şi deformarea
sistemului colice bazinet ambilor rinichi.
 6. Scintigrafia ficatului: 26.09.07

Imaginea ficatului mărită în dimensiuni,formă modificată, contururi

neregulate. Acumulare în LD intensivă, în LS-moderat, intensivă, distribuţie
neomogenă. Se modifică zone de contrastare, sever redusă marginile care
antrenează teritoriile segmentelor5-6-7. Splina este mărită în dimensiuni. Se
contrastează la nivel de fonaj evident crescut.

Tratament

1. Sol Hepasol 500 ml iv;

2. Metodozil + NaCl 200 ml + Riboxini iv;
3. Sol Vit. B6 2 ml iv;
4. Sol MgSO4 25% - 0,5 ml + NaCl 200 ml în perfuzie;
5. Sol KCl 4% - 40 ml + Sol. NaCl 200 ml în perfuzie;
6. Sol. Furosemid 4 ml iv;
8. Pentilin 5 ml iv;
10. Tab. Pancreatin 1p de 3 ori pe zi;
11. Tab. Spironolactonă 0,25 2p pe zi.

Evoluţia bolii ( zilnice )

25.10.2002

Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în

dinamică. Respiraţie veziculară, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice,
sonore,
FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare în regiunea
hipocondrului drept. Scaun normal. micţiuni libere, indolore. Simptomul Giordani
negativ bilateral.

26.10.2002

Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în

dinamică. Respiraţie veziculară, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice,
sonore,
FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare în regiunea
hipocondrului drept. Scaun normal. micţiuni libere, indolore. Simptomul Giordani
negativ bilateral.

27.10.2002

Starea generală de gravitate medie, stabilă, cu o uşoară ameliorare în

dinamică. Respiraţie veziculară, FR - 18/min., zgomotele cardiace ritmice,
sonore,
FCC - 72/min. TA - 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, dolor la palpare în regiunea
hipocondrului drept. Scaun normal. micţiuni libere, indolore. Simptomul Giordani
negativ bilateral.

Epicriza

Pacienta Cebanu Veronica Gheorghe ,vîrsta-59 ani, domiciliată în sat

Mereni. r. Anenii Noi, a fost internată pe data de 25.09.07 cu diagnosticul: Ciroză
hepatică mixtă, viralăC formă cardiogenă, faza activă, evoluţie progresivă,
decompensată, Child B. La momentul aflării în staţionar pacientei i s-au efectuat
următoarele investigaţii: analiza generală a sîngelui; analiza generală a urinei;
analiza biochimică a sîngelui; EcoCG; ; USG organelor vitale; scintigrafia
ficatului. A primit tratament cu:Sol Hepasol 500 ml iv; Metodozil + NaCl 200 ml
+ Riboxini iv; Sol Vit. B6 2 ml iv; Sol MgSO4 25% - 0,5 ml + NaCl 200 ml în
perfuzie; Sol KCl 4% - 40 ml + Sol. NaCl 200 ml în perfuzie; Sol. Furosemid 4 ml
iv; Pentilin 5 ml iv; Tab. Pancreatin 1p de 3 ori pe zi; Tab. Spironolactonă 0,25 2p
pe zi. La moment bolnava se externează la domiciliu pentru continuarea
tratamentului conservator sub evidenţa medicului de familie.