MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII

MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

« N. Testemiţanu »

Catedra : Medicină internă N. 1

ŞEFUL CATEDREI
doctor habilitat în medicină, prof. Univ.
Victor Botnaru

Dirigintele grupei:
Dr: V. MUSTEAŢĂ

Foaia de observaţie clinică

Curator: RAKAN AL-SALAITA

Grupa : nr. 1410

Facultatea: Medicină Generală

 Chişinău 2006

ANAMNEZA

1. Date generale
Numele , Prenumele Apostu Andrei Vladimir
Virsta 1951 (658 de ani )
Sexul masculin
Profesiunea şi specialitatea Invalid Gr.II
Domiciliul str. Burebista66/2 corp.1,ap.32, Chisinau
Naţioanalitatea Moldovean

2. Acuzele bolnavului
Bolnavul acuza dispnee in repaos,amplificata la efort fizic
minim,tuse seaca,uneori cu expectoratii galbui.Cardialgii,dureri in
rebordul costal drept,balonari postprandiale,edeme gambiene.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Pacientul se consideră bolnav din anul 1985.A urmat tratament
ambulator si periodic de stationar,cu ameliorare pe o durata scurta de
timp.Starea pacientului s-a agravat in ultima luna,astfel pacientul se
interneaza in sectia Pneumologie pentru investigatii si tratament.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice

2
 b) Antecedente patologice
Tbc,HV,DZ-neaga.

c)Antecedente eredo-colaterale
Tatăl lui a decedat de infarct miocardic la vîrsta de 60 de ani ,
mama lui la vîrsta de 80 de ani. La parinţi şi rude apropiate , din
relatările bolnavului nu s-a depistat BPCO.

d) Anamneza alergologică
Alergie la medicamente vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni
neaga.

e) Deprinderi dăunătoare
Nu fumează. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari. Nu
consumă băuturi alcoolice, droguri.

f) Anamneza de asigurare
Asigurat.

DATELE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este de gravitate medie, conştiinţa

păstrată.Se orientează în timp şi spaţiu. Poziţia bolnavului în pat este
activă; expresia feţei obişnuită.

Conformaţia

3
 Tip constituţional normostenic;unghiul epigastric =90, dezvoltarea
fizică normală.Tegumentele şi mucoasele vizibile –curate.unghiile
normale.

Umeditatea şi turgorul pielii

Obişnuite. Părul – cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.

Ţesutul celulo-adipos subcutanat

Dezvoltat intens, neuniform,in regiunrea abdominala cu depuneri
abundente de grăsimi.

Capul
Este proporţional corpului, puncte dureroase la palpaţie nu se
determină.

Gîtul
Este proporţional.

Glanda tiroidă
Vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.

Ganglionii limfatici periferici

Sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari--
palpator nu se determină, sînt nedureroşi, mobili, moi.

Muşchii
Sînt bine dezvoltaţi, tonusul si forta lor musculara fiind normala.

Sistemul osos
Fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În
articulatii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii,
edemaciere, hiperemie nu se determină . Edeme periferice apar spre
seara la piciorul stîng mai pronunţat.

2.Sistemul Respirator

4
Plîngeriile
Prezintă dispnee la efort fizic minim,la mers la distanţa de50-100 de
metri. Lipsesc secreţiile nazale, bolnavul tuşeşte uscat şi uneori cu
expectoratii mucopurulente,tusea fiind chinuitoare.

Inspectia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie . Vocea este păstrată.
Toracele de conformaţie obişnuită,cu deformaţii patologice:dilatat in
anterior-posterior.Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace.Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul
respirator.Tipul respiraţiei este mixt.Mişcările respiratorii sînt ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min .

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt modificate
difuz pe ambele hemitorace.

Percuţia

Percuţia comparativă:
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
5
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea 7 cm 7 cm
respiratorie pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată
aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţiei
traheii, deasupra ei şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Se
determina auscultativ raluri:multiple,uscate,difuze,mobile,polifonice.

3. Sistemul Cardio-Vascular

Plîngiriile
Bolnavul prezintă uneori dureri retrosternale,care se amelioreaza de
sinestatator.

Inspecţia
Modificari de forma a regiunii precordiale nu se determina.Se observă
edeme periferice pe membrelor inferioare.
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare .
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
6
Palpatia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul 5 intercostal cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară.suprafaţa şocului apexian aproximativ
2cm înălţimea , puterea şi rezistenţa in norma , rflexul hepatojugular nu
se determină. Şocul cardiac nu se determină.Freamăt sistolic şi diastolic
la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
--limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
--din dreapta la marginea sternului;
--limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară;
--limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei
3.
--Dimensiunile pediculului vascular constituie 5-6 cm.
--Dimensiunea transversală a cordului constituie 11 cm. Configuraţia
cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace – diminuate, ritmice Zgomotul 2 pe artera
pulmonara este accentuat.
Pulsul se determină pe arterele radiale, pe arterele radiale , pe artera
radială pils ritmic , plin , tensiunea ăi amplituda obeşnuite , identic la
ambele mîini , cu frecvenţa 86 b/minut.
Tensiunea arterială: braţul stîng 140/80 mm Hg
braţul drept 130/80 mm Hg

4.Sistemul Digestiv

Plîngeriile

7
 Pacientul plînge de meteorism post prandial.Acuză dureri din
partea sistemului digestiv.Pofta de mîncare ( Apetitul )este bun şi
păstrată, cantitatea de lichide consumată normală, deglutiţia liberă.
Scaunul este în mediu o dată în 48 de ore,deglutiţie normală, consistenţă
obişnuită.

Inspecţia

Inspecţia
Cavitatea bucală-- mucoasa de culoare roză, fără ulceraţii. Limba cu
depuneri albicioase. Gingiile de culoare hipermeată . Vălul palatin de
culoare hipermeată, tonzilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate. Forma
abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase nu se determină şi cicatrici post
operatorii.

Palpaţia

Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii - nu se
determină.

Palpaţia profundă
Colonul sigmoid la palpare, moale, cu suprafaţa netedă.
Cecul-- indolor, moale, mobil cu suprafaţă netedă.
Ileonului-- indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent--cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil. Colonul descendent-- cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Se ascultă pe aorta
abdominală suflu sistolic fin.

8
Pancreasul

Palpator nu se determină.
La Ecografia Cap--- 3,4 cm
Corp--- 1,3 cm
Coada--- 1,7 cm

Splina

Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia
Dimensiunile splinei
– longitudinală aproximativ 10 cm
– transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia
Palpator splina nu se determină, nedureroasă.

Auscultaţia
Nu se determină frotaţie deasupra splinei.

Ficatul şi vezica biliară

Plîngeriile – nu se determină .

Inspecţia:
„Steluţe vasculare”, xantelasme, ginecomastie, unghii albe nu se
determină.
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se detmină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între
punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

9
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, pelinie medioclaviculară cu
suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.

Auscultaţia
La auscultaţie suflu din cauza frotaţie peritoneală nu se detrmină.

5.Sistemul uro-genital

Plîngerile
Dureri în regiunea lombară . Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.
Micţiunea liberă, indoloră. Ncturie -- prezintă.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se palpează, senzaţii dureroase
lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jiordano negativ.

Auscultaţia
Suflu pe arterele renale nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic

Plîngerile
Nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat
neuniform,preponderent pe abdomen.

10
Inspecţia glandei tiroide
Nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină deformaţii.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină nimic.

8. Sistemul Nervos

Stare psihică este normală , dispoziţia bună , reacţie fotomotorie

directă şi reciprocă normală periodic dezorientat , acuze dureri de somn
(insomnie) . dureri pe parcursul nervilor , spasme , parestezii nu
determină in poziţia Romberg , reacţia motorie normală.

Diagnosticul prezentiv

Pe baza datelor subiective şi obiective colectate de la pacient –

dispnee in repaos,amplificata la efort minim,tuse cu expectoratii
galbuii,cardialgii,dureri in rebordul costal drept,edeme gambiene se
stabileste urmatorul diagnostic:
Bronsita cronica obstructiva-purulenta in
acutizare.Pneumofibroza.Emfizem pulmonar.I.R. gr.III.Cord pulmonar
cronic s/compensat.HTA gr.II risc inalt.Cord hipertensiv
s/compensat.I.C. gr. III NYHA.Obezitate gr.III.

Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii

1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. ECG
11
5. Ecocardiografia
6. Radiografia cutiei toracice.
7. Examenul fundului de ochi
8. USG
9.Analiza sputei
Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale
1. Analiza generală a sîngelui
Hb – 129 G/L
Er – 3,5*10¹²
IC – 0,84
Leucocite – 8,8
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
N/segm – 6
Segm – 60
E–0
B–0
Lf – 28
M–6
Pl – 0
VSH – 30 mm/h

2. Analiza generală a urinei

Cant. – 100,0ml
Culoarea – galbină transparentă
Densitatea – 1028
Proteina – neg
Eritrocite – 0
Glucoza – neg
Săruri – (oxal) ++
Bacterii – neg
Mucozitaţii – puţin

3. Analiza biochimică a sîngelui

ALAT – 2,9 mmol/l
ASAT – 5,4 mmol/l
Bilirubina generală – 9,5 mmol/l
Bilirubina conjugată – 3,5 mmol/l
12
 Bilirubina liberă – 6,0 mmol/l
Glucoza – 4,77
Uree – 2,57
Creatinina – 71,2
Colesterolul – 4,9
Protrombina – 92%
Fibrinogenul – 2,4
Na – 120
K-3

4. ECG

Ritm sinusal.
FCC – 85 b/min
PQ – 0,15 s.
QRS – 0,09 s.
Axa electrică a cordului – orizontală hipertrofie ventriculară stîngă cu
supraîncărcare sistolică.

Diagnosticul diferenţial

a. Diagnostic pozitiv

În baza datelor subiective de la pacientul Vasile Teslev se suspectă –

slăbiciune , dureri permanente ăn membrul inferior (drept) , edeme
pronunţate în spre seară şi de vertigi , cefalee , acufene deasemeni şi în
baza datelor obiective se constată dignosticul – HTA gr – 2 în evoluţie
hipertensive .

2.Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferential al hipertensiunii arteriale primare se efectuiază

cu hipertensiunea arterială secundară ce poate fi:

13
  Renală:
- Renoparenchimatoasă
- Renovasculară
 Endocrină
 Cardiovasculară sau dinamică
 Neurogenă
 Exogenă

Tratamentul

1.Măsuri generale

 dieta hiposodată N 10
 respectarea regimului de munca fizică şi de viaţă
 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului

2. Tratamentul medicamentos

 Sol. Sibazoni 0,5%-2,0 i/m

 Sol. Strofantin 0,025%-1,0 + NaCl 0,9% 20,0 i/v lent
 Piracetam 20º/◦5ml i/v*2/zi

Pînă la normalizarea tensiunei

-Kardichet 20mg – 20ori/zi
-Aspirina 0,25 – 1 dată/zi
-Holiver 1 tabl. – 3 ori/zi

Cursus morbi

18.05.06

Starea generala a bolnavului este satisfăcătoare. Prezintă dispnee la

efort minim . dureri cardiace au dispărut. Respiraţia – 18 /min.
14
Veziculară. Ralurile nu se aude. Zgomotele cardiace ritmice, prezinţa
suflului sistolic la apex , frecvenţa cardiacă 76 b /min TA=145/85
mmHg
Abdomenul moale la palpare, continuă tratamentul conform fişei de
indicaţie.

19.05.06
Starea generală satisfăcătoare.prezintă cefalee difuză , slăbiciune
generală , doarme superficial , tegumentele roz-pale ,respiraţia
veziculară,FR – 16/min Hemodinamic. TA – 110/80 mm. Hg, Ps 80 . S-
au anulat hipertinsivele.

20.05.06
Stare generală satisfăcătoare . Bolnavul nu prezintă plîngeri, a dormit
bine noapte.
Obiectiv pe organe şi sisteme fără dinamică negativă. Respiraţia
veziculară. FR 16/min , hemodinamic;zgomotele cardiace ritmice, TA
110/80 mmHg, Ps 90.
Abdomenul la palpare moale, nedureros. Diureza prezintă. Bolnavul continuă
tratamentul conform fişei de indicaţie , cu excepţia hipertensivelor.

Epicriza

Pacientul Teslev Vasile în vîrsta de 64 de ani , ce a fost spitalizat pe

deta de 15.05.2006 cu acuzele de dureri retrosternale, la efort fizic
minimal, dispnee de efort , dureri de cap pronunţate , difuze , acufene ,
slăbiciune generală, palpitaţii. Pacientul a fost spitalizat în secţie a SCM
‘sf. ARHANGHEL MIHAIL’ pe dată de 15.05.2006. unde în urma
anamnezei , datelor obiective , datelor de laborator şi imagistice , s-a
constatat diagnosticul de : HTA gradul 2 , rîsc înalt. Consecinţele
ACVA-2001cu hemipareză pe dreaptă . CI-angor pectoral de effort.CF
gradul 3. IC 2 NYHA.Encefalopatie mixtă (HTA+ateroscleroză) . Boala
ulceroasă în remisiune (în anamneza)

În urma tratamentul efectuat starea pacientului s-a ameliorat :

 Piracetam 20º/◦5ml i/v*2/zi
 Kardichet 20mg – 2ori/zi

15
  Aspirina 0,25 – 1 dată/zi
 Holiver 1 tabl. – 3 ori/zi
 Sol. Sibazoni 0,5%-2,0 i/m
 Sol. Strofantin 0,025%-1,0 + NaCl 0,9% 20,0 i/v lent
 Acupru 10mg – 2ori pe zi

În urma tratamentului s-a observat o îmbunătaţire a stării pacientului.

Se externează în stare satisfăcătoare cu ameliorare.

Recomandări:

 Limitarea consumului de săruri de bucătărie.

 Excluderea stărilor de strese.
 Limitarea consumului de lichide.
 Aspirina 0,25 – 1-2 tab.după masă/zi
 Xanax 0.5 – 1 tabl./seara.
 Kardichet 20mg – 1 tabl. *2ori/zi
 Verapomil 40mg *3 ori/zi.

Prognosticul

În baza diagnosticului stabilit şi luînd în consideraţie vîrsta pacientului –

va fi nevoie pe viitor de tratament periodic .

16