1.

DATE GENERALE
Numele si prenumele: Bunescu Măria virsta :68 ani sexul:fem.
Domiciliu:mun.Chisinau,com.Colonita.str.Padurilor 8
Profesiunea:pensionara
Data si ora imbolnavirii:se considera bolnava de 5 ani
Data si ora adresării medicului ora 9.00
Data si ora internării ora 9.30
Diagnosticul instituţiei medicale care a eliberat biletul de trimitere:ciroza hepatica decompensată
Diagnosticul secţiei de internare:ciroza hepatica decompensată
Diagnosticul cîLiic:ciroza hepatica toxica, ,ascita
a)de baza-ciroza hepatica decompensată
b)complicatiile bolii de baza-ascita,splenomegalie,sdr. Hepato renal
c)boli concomitente-encefalopatie toxico d metabolica gr.3

2.ACUZELE BOLNAVULUI

*Dureri:
-in hipocondrul drept-siciitore -in
hipocondrul sting *balonarea
abdomenului *amar in gura
*
greţuri
*ascita
*edem al membrelor inferioare
* slăbiciune
generala
*inapetenta
3.ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Se considera bolnava de 5 ani cind au aparat dureri in hipocondrul drept,amar in
gura,inapetenta,fatigabilitate.Dupa vizitarea medicului a fost stabilit diagnosticul de "hepatita
cionica toxica".Pacienta a fost tratata ambulator si staţionar periodic pe parcursul acestor 5
ani.D? la inceputul anului 2004 pacienta a primit tratament staţionar de 6 ori fără efect,maladia
evoluind pina la ciroza hepatica cu decompensare.

4.ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI l

.Date biografice si condiţiile de viata *locul nasterii-com.Colonita
*nastere fiziologica
* dezvoltarea in copilarie-normala
* studiile scolare-7 clase
* condiţiile de viata pina in present-
satisfacatoare
2. Activitatea profesionala
* debutul activitatii-20 ani
* caracterul indeletnicirilor-fizic
*conditiile de munca in ordine cronologica- ps cimp - Uzina de frigidere (sudor-faictor nociv) 5
ani - "Piscemas"(deridecatoare 16 ani) 3.Anamneză sexuala
* Semnele de maturizare au aparat la 12 ani
*primele menstre au aparat la 13 ani,stabilindu-se la 15 ani,cu periodicitatea regulata(28
zile),cantitatea eliminărilor -moderata *nr. De sarcini-2;nasteri-2;avorturi-0
 • evoluţia sarcinilor - fiziologica
• virsta la care s-a instalat climaxul - 51 ani
4. Deprinderi dăunătoare - neaga
5. Antecedente patologice
• in copilărie a suportat - varicela
• la 49 de ani a suportat operaţia chistectomia pe dreapta (chist ovarian drept)
6. Anamneză alergologica - neaga
7. Antecedente eredo-colaterale

5. Starea prezenta a bolnavului

• starea generala a bolnavului - grava

• starea psihica - clara
• atitudinea bolnavului - pasiva
• facies - suferinta,(^liniste, tensiune, epuizare
• facies palid - gălbui (fata hepatica)
• tipul constituţional - hipostenic
• starea de nutriţie - emanciere gradul II
Inspecţia tegumentelor si mucoasei vizibile,
• culoarea - paloare
• erupţii - lipsesc
• tulburări trofice - echimoza la membrele superioare
• cicatrice postoperatorii, in regiunea inferioara a abdomenului
• tipul pilozităţii - genoid

Caracteristica parului - fără luciu,usor cade,friabil

Unghiile - fără shimbari

Obiectivele palparii tegumentelor

• temperatura - reci
• uscate
• elasticitate - scăzuta
• sensibilitate - redusa
• formaţiuni cutanate - nu sint prezente
Ganglionii limfatici - nu se palpează
Capul - proporţional, puncte duraroase lipsesc Gitul -
proporţional, pulsaţia venelor Muşchii - atrofati
Articulaţia — modificarea configuraţiei

Aparatul Respirator
Inspecţia
Toracele are formă normostenică, unghiul epigastral = 80°, este uniform. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul
respiraţiei este toracic. Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
24/min în repaos. Vocea- răguşită.
Palpaţia
Elasticitatea - cutiei toracice scăzuta, puncte dureroase nu sunt.
Freamătul vocal - la felin ambele părţi, diminuat.
Percuţia
A) Comparativă - matitate
B) Topografică
- din anterior
Apexul plămânului drept - cu 2,5 cm mai sus de claviculă
Apexul plămânului stâng - cu 3,0 cm mai sus de claviculă.
- din posterior
Apexul plămânului drept - cu 2,0 cm de la vertebra CVII
Apexul plămânului stâng - la 2,5 cm de la vertebra CVII
Lăţimea câmpului Kronig din ambele părţi este:
Dreapta - 5 cm; Stânga - 5 cm.

Limitele inferioare ale plămânilor pe liniile topografice clasice:

Dreaptă Stângă
• _
Parasternală V
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VI
Axilară medie VIII VII
Axilară posterioară IX VIII
Scapulară x IX
Paravertebrală XI x
Mobilitatea limitelor inferioare a 7 cm 5 cm
plămânilor pe linia axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 24/min. în părţile superioare ale cutiei toracice se ausculăt sunet pulmonar
aspru. In părţile inferioare, se auscultă murmur vezicular diminuat.
Raluri - umede. Bronhofonia - la fel in ambele părţi.

Aparatul Cardiovascular
Inspecţia: La inspecţia vaselor gâtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, dar se determină pulsaţie
epigastrală. Pulsul pe artera radială - 96/min. TA la mâna stângă 140/80 mmHg.
Palpaţia cordului: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng 5, cu l cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm , înălţimea, puterea
şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia: Matitatea relativă a cordului: limita stângă a matităţii relative a cordului se află cu 0,5
cm mai medial de linia medioclaviculară stângă. Limita superioară este în normă. Limita
 dreaptă a matităţii relative a cordului este în normă. Lăţimea pediculului vascular - 6 cm.
Configuraţia mitrală a inimii.
Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale
Dreapta Stânga
Stern Stern
I Steni Cu 0,5 cm de la stern
n
m Cu 0,5 cm de la
marginea stângă
Cu 0,5 cm medial de linia
medio-claviculară.
IV - Cu 0,5 cm mai lateral de linia
v - medio-claviculară
Auscultaţia
în punctul l de auscultaţie, la apex, s-au determinat ambele zgomote cardiace. Primul zgomot e
de durată mai lungă şi de tonalitate mai joasă ca zgomotul II. Zgomotul I în acest punct se
auscultă mai diminuat decât zgomotul II m punctul 2 de auscultaţie la fel se înregistrează
ambele zgomote, zgomotul II se aude mai bine ca primul şi este mai scurt şi de o tonalitate mai
înaltă în punctul 3 de auscultaţie se aud ambele zgomote, zgomotul II se aude mai bine decât
primul, în punctul 4 de auscultaţie se aude zgomotul I bine, de tonalitate joasă. Zgomotul I din

punctele l şi 4 sunt ritmice, nu se constată dedublarea lui. Zgomotul II din punctele 2 şi 3 nu

sunt accentuate, dedublarea lor nu se constată, în punctul de auscultaţie 5 Botkin-Erbach,
modificări patologice ale zgomotului II nu au fost depistate. Sufluri la auscultaţie ale inimii nu
au fost înregistrate. Frotaţia pericardiacă nu s-a găsit. Frecvenţa contracţiilor cardiace la apex
-96b/min.

Aparatul Digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz,
umedă, cu depuneri albicioase. Abdomenul mărit în volum, simetric, tensionat, nu participă la
respiraţie. Simptomul de fluctuaţie - negativ. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se
determină; cicatrici după herniotomie nu se detemină. Defecaţia - peste o zi, indoloră, scaunul
uneori oformat alteori sub formă de diaree, de obicei cafeniu deschis.
Palpaţia :
Palpaţia superficială
Abdomenul este tensionat, dolor. Protecţie musculară pronunţată; hernii (ale liniei albe,
umbilicale, inghinale) nu se determină. Semnul de iritare al peritoneului, Blumberg, este
negativ. Semnul clopoţelului - pozitiv
Palpaţia profundă după Obrazţov - Slrăjesco
Organele abdominale se palpează cu greu din cauză că provoacă durere pacientului.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Pancreasul: Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia: Dimensiunile splinei - longitudinală aprox. 11 cm, transversală aprox. 7 cm.
Palpaţia: Palpator splina nu se determină.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 - 13 cm; între punctul 3 şi 4 - 11 cm;
între punctul 3 şi 5 - 9 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu aproximativ 3 cm.
Palpaţia
Ficatul este mă jos de rebordul costal, are suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.
Semnul Obrazţov- Murphy este negativ. La taponament în regiunea vezicii biliare durerile sunt
absente. ^Simptomul Zaharin, Vasilenko, Grekov sunt negative.

Aparatul Urogenital
Acuze: Micţiunea liberă, indoloră, rară, în cantităţi mici, de culoare închisă. Inspecţia: La
inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefîere nu se determină. Palpaţia: Lapalpaţia
bimanualâ rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia: Simptomul
Jordani ( de topotament) negativ bilateral.

Sistemul Endocrin
Inspecţia: Pacientul acuză fatigabilitate, anorexie. Edemele sunt prezente pe ambele picioare.
Inspecţia: Ţesutul celulo-adipos e dezvoltat satisfăcător. Dezvoltare fizică normală. Inspecţia
glandei tiroide nu atestă modificări, nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este
liberă. Pilozitatea este de tip masculin - în normă. Exoftalmie - absentă.
Palpaţia: Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Sistemul Nervos
Conştiinţa e păstrată. Dispoziţia - echilibrată. Somn - profund, odihnitor. Pacientul neagă
prezenţa cefaleei, vâjâituri în urechi, vertijuri, suportă bine variaţiile barometrice. Memorie
-bună. Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase lipseşte. Neagă prezenţa convulsiilor,
paresteziei, anesteziei, senzaţiei de răcire a membrelor. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică
sunt păstrate. Vorbirea- articulată, coordonată, fluentă, logică. Organele văzului, auzului,
mirosului sunt în normă. Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare şi ale celor
inferioare sunt normotonice.

VII Explorările paraclinice

Planul:
1. Analiza generală a Sângelui.
2. Analiza generală a Urinei.
3. Analiza biochimică a Sângelui.
4. Markeri virali
 1. Electrocardiograma
2. ECO organelor abdominale

Analiza generală a Sângelui (29.09.04)

Hemoglobina- 124g/l (Norma 130g/l) Neutrofile
Eritrocitele - 3,1 * l O12 (Norma 4,2) Nesegmentate - 27
Leucocitele - 5,3* IO9 Segmentate - 39
VSH - 39mm/oră (Norma - 2 - lOmm/oră) Eozinofile - 5
Bazofile - O
Limfocite - 17
Monocite—12
Concluzie: VSH este mărit, ceea ce denotă prezenţa unei inflamaţii localizate.

Anali/a generală a Urinei (29.09.04)

Culoarea - galbenă
Densitatea- 1,019
Transparenţa - tulbura Ph
- acidă Proteina -
negativă Epiteliu - O
Leucocite - 2-3 c/v

Analiza biochimică a Sângelui (29.05.04)

Bilirubina-25,3umol/l (N= 8,5-20,5 jamol/1) Legată -6,9
Liberă- 18,4 Ureea - 4,7mmol/l ALT - 0,69 ĂST-0,34
Proba cu timol - 4,75 Concluzie: Indicii biochimici ai
sângelui sunt măriţi.

Markeri virali (29.09.04)

antiHBsAg - pozitiv
antiHCV - negativ

Electrocardiograma (29.09.04)
Tahicardie sinusală, FCC 96b/min. Axa electrica a cordului orizontala.

XI Epicriza şi recomandări
Pacienta Bunescu Măria, a fost internata la data de 2 septembrie 2004 în secţia de
gastrologie, unde s-a stabilit diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată de etiologic virală,
ascită, HTA gr. III.
S-au efectuat următoarele investigaţii paraclinice:
1. Analiza generală a Sângelui - s-a determinat anemie, hemoglobina şi eritrocitele sunt
micşorate. VSH este mărit, ceea ce denotă prezenţa unei inflamaţii localizate.
2. Analiza biochimică a sângelui: Indicii biochimici ai sângelui sunt măriţi.
3. Proba cu timol - pozitivă
4. ECO organelor abdominale - în cavitatea abdominală lichid în cantităţi mari.
Hepatosplenomegalie, cu schimbări difuze pronunţate în parenchim. Semn de
Hipertensiune portală.
5. Aaliza generală a urinei - fără modificări
6. ECG - fără modificări