MINISTERUL SĂNĂTĂŢII DIN MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu”

CATEDRA de BOLI INTERNE N3

Şef de catedră : profesor Ion Vasile Ţâbârnă

Conducătorul grupei : conferenţiar Teodor Nicolae Felicico
Curator : Nadejda Teodor Plăcintă
Facultatea : medicină generală
Anul : V
Grupa : 1503

FOAIE DE OBSERVAŢIE
CLINICĂ
Pacient : Caisân Serghei Nicanor
Diagnosticul de bază : Valvulopatie reumatismală. Endocardită infecţioasă
subacută secundară vindecată (2001). Stenoza moderată a valvei
aortale, insuficienţa valvei aortale gradul II, stenoza moderată a
valvei mitrale, insuficienţa valvei mitrale gradul II, insuficienţa
valvei tricuspidiene de gradul II, insuficienţa valvei pulmonare de
gradul I. HTA moderată, bloc atio-ventricular gradul I (PQ = 0,22 –
0,24 sec). Insuficienţă cardiacă II după NIHA.
Boli asociate : HTA esenţială stadiul II, cu evoluţie în pusee, cord
hipertensiv subcompensat. Diabet zaharat tip II insulino independent,
gravitate medie.
Complicaţii : Polineuropatie diabetică, retinopatie diabetică.

CHIŞINĂU 2004
I. Datele de anchetă.
Nume, prenume, nume după tată: Caisân Serghei Nicanor
Sexul: masculin
Data şi anul naşterii: 20.III.1947, 57 de ani
Locul de trai: raionul Floreşti, satul Ţâra
Profesia şi specialetatea: şofer, în prezent invalid de gradul II

Data internării: 2.II.2004, ora 9:55-10:05

Instituţia ce a trimis pacientul: CMF

DIAGNOSTICUL:
De trimitere: Valvulopatie reumatismală. Endocardită infecţioasă recurentă
De internare: Valvulopatie reumatismală. Endocardită infecţioasă recurentă
Clinic de bază: Valvulopatie reumatismală. Endocardită infecţioasă
subacută secundară vindecată (2001). Stenoza moderată a valvei
aortale, insuficienţa valvei aortale gradul II, stenoza moderată a
valvei mitrale, insuficienţa valvei mitrale gradul II, insuficienţa
valvei tricuspidiene de gradul II, insuficienţa valvei pulmonare de
gradul I. HTA moderată, bloc atio-ventricular gradul I (PQ = 0,22 –
0,24 sec). Insuficienţă cardiacă II după NIHA.
Boli asociate : HTA esenţială stadiul II, cu evoluţie în pusee, cord
hipertensiv subcompensat. Diabet zaharat tip II insulino independent,
gravitate medie.

II. Acuzele bolnavului la mimentul curaţiei

Pacientul la interogare prezenta următoarele acuze:
 palpitaţii
 dispnee de efort
 slăbiciune
 cefalee
 scăderea acuităţii vizuale

III. Anamneza bolii

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ timp de 15 ani (anul 1988-
1989), când pentru prima dată s-a adresat la terapeut cu următoarele acuze :
dispnee, dureri cardiace pronunţate, tensiunea arterială ridicată cu valori până
la 300/140 mm Hg. I-au pus diagnoza de artritâ reumatizmală, care era
rezultatul afectării veumatismale a valvelor cardiace. S-a tratat încontinuu.
Acum 4-5 ani au apărut următoarele acuze: dureri în articulaţiile talocrurale
şi senzaţie de picioare reci cu semne de amorţire. Atunci i s-a stabilit ca coală
concomitentă: diabet zaharat tipul II insulino independent de o gravitate
moderată. S-a tratat cu maninil. Cu 2 ani în urmă s-a adresat la clinica
cardiologică cu scop de a interna nişte rude, dar a fost sesizată starea gravă a
pacientului şi a fost el însăşi internat în secţia de reumatologie. Acuzele
prezentate de pacient erau: slăbiciune generalizată, febră înaltă, cefalee şi
angină pectorală, dureri în regiunea cardiacă care iradiau în mâna stângă cu
senzaţii de parestezie. La examinarea obiectivă pacientul prezenta o paliditate
evidenţiată a tegumentelor. Starea generală a pacientului a fost gravă ceia ce
ar putea fi deminstrat prin tensiunea arterială foarte joasă şi fregvenţa
cardiacă de 30-36 bătăi/minută. Pacientul pe urgenţă a fost internat în secţia
de reanimare. La depistarea cauzei care era infecţia bacteriană, prin cateter
intracardiac i se introduceau până la 300 de mln de unităţi de penicilină în zi,
pentru a combate infecţia. După acest tratament intensiv cu antibiotice a avut
loc o hipersensibilizare a oraganismului cu prezenţa erupţiilor cutanate
alergice, care regresa la tratament cu antihistaminice. După încetarea
tratamentului manifestările alergice au dispărut.
Penultima dată a fost interna în aprilie 2003, când satarea de sănătate
brusc s-a înrăutăţit timp de o săptămână. În acest an a suportat o pneumonie.
În prezent pacientul este internat din cauza agravării stării generale, cu
prezenţa consecinţelor post traumatismului cranio-cerebral suferit în urmă cu
câteva luni. La moment prezintă următoarele acuze: palpitaţii, dispnee de
efort, slăbiciune, cefalee, scăderea acuităţii vizuale. S-a internat cu scop de
tratament.

IV. Anamneza vieţii

Pacientul a avut o copilărie liniştită, nu a suportat traume în copilărie. A
fost al treilea şi ultimul copil în familie. În prezent este căsătorit, are doi
copii.
Din deprinderi vicioase:
 fumatul – a început să fumeze de la 6 ani, şi a lepădat
fumatul acum 7 ani.
 alcool, vin – a făcut abuz de alcool
 substanţe stupefiante nu a folosit
Nu a suportat HIV-SIDA, BTS.
Nu este alergic la medicamente (cu excepţia alergiei suportate în timpul
utilizării dozelor maxime de penicilină), blană de animale şi polen de plante.

V. Anamneza de familie
Din spusele pacientului în famile nu au mai fost persoane care să
sufere de artrită reumatoidă şi diabet zaharat. De asemenea nu au fost
depistate eridocolaterale care au suferit deartrită reumatoidă şi diabet zaharat.
Condiţiile de viaţă sunt satisfăcătoare.
 VI. Datele obiective
Examenul general:
Starea generală : satisfăcătoare
Conştiinţa: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic
Starea de nutriţie: normotrofic
Tegumentele şi mucoasele vizibile – roz-pale curate
Ţesutul celuloadipos subcutan: plica de 4 cm
Ganglionii limfatici periferici: nu sunt palpabili
Muşchii: în stare satisfăcătoare
Sistemul osteo-articular: este adecvat vârstei
Edeme – sunt prezeente pe faţă, în jurul ochilor

SIATEMUL RESPIRATOR:

Acuze :
 Dispnee de efort

Inspecţia :
Aripele nasului nu participă la actul de respiraţie
Respiraţia este mixtă, gura nu participă la respiraţie
Forma cutiei toracice este simetrică
Respiraţia este ritmică
Frecvenţa respiraţiei este de 18/min

Palpaţia :
Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt bune
Vibraţia vocală este simetrică, uniformă, puţin diminuată (după pneumonie)

Percuţia :
Percutor s-a determinat - sunet clar pulmonar

Înălţimea apexurilor pulmonare

Parametri Plămânul drept Plămânul stâng
Anterior 2 cm supra clavicular 2 cm supra clavicular
Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase C VII spinoase C VII
Lăţimea benzilor 6 cm 6 cm
Krönig
 Limita pulmonară inferioară
Linia Plămânul drept Plămânul stâng
Parasternală Spaţiul IV intercostal -
Medioclaviculară Coasta V -
Axilară anterioară Coasta VI Coasta VII
Axilară medie Coasta VII Coasta VIII
Axilară posterioară Coasta VIII Coasta IX
Scapulară Coasta IX Coasta XI
Paravertebrală Coasta X Apofiza vertebrei
ThXI

Plămânul drept Plămânul stâng

Mobilitatea limitei inferioare 3,5 cm 3,5 cm

Auscultaţia :
Auscultativ se determină murmur vezicular, nu sunt prezente raluri

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR:

Acuze :
 dispnee de efort

Inspecţia :
Şocul apexian nu se vizualizează
Nu se determină pulsaţia patolojică a arterelor carotide şi venelor jugulare.

Palpaţia :
Şocul apexian se determină în spaţiul V intercostal, pe linia
medioclaviculară. Amplitudinea mare, vastitatea – 1,5 cm, puterea şi
rezistenţa sunt medii.
Pulsaţia epigastrică lipseşte

Percuţia :

Limitele matităţii relative a cordului

Dreapta Stânga Superioară
1,5 cm lateral de la La 1,5 cm lateral de La nivelul coastei
marginea dreaptă a linia medioclaviculară, stângi III, pe linia
sternului în spaţiul V intercostal parasternală
 Limitele matităţii absolute a cordului
Dreapta Stânga Superioară
Corespunde liniei Pe linia Spaţiul III intercostal
sternale stângi medioclaviculară stâng, pe linia
parasternală

Auscultaţia :
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, clare, se determină auscultativ suflu
sistolic, care se percepe mai bine la apex şi pe aortă. T/A 200/90 mm Hg,
fregvenţa 70-80 b/min.

SISTEMUL DIGESTIV:

Acuze :
 nu prezintă

Inspecţia :
Limba – curată, umedă
Abdomenul – suplu
Pasajul intestinal – normal,

Palpaţie :
Abdomenul – moale şi indolor la palpare,

Percuţia :
Sunet percutor de cutie. Fluctuaţia nu se determină

Auscultaţia :
Peristaltismul intestinal este normal. Frotaţii peritoniale nu se auscultă

Ficatul :
Palpaţia :
Ficatul se palpează sub rebordul costal (+ 2 cm)

Percuţia :
După Kurlov avem limitele ficatului:
Lobul drept supero-inferior – 11 cm
Lobul stâng supero-inferior – 8 cm
Lobul stâng transversal – 5 cm
Splina :
Palpaţie :
Nu se palpează

SISTEMUL UROPOIETIC:

Acuze :
 Pacientul nu prezintă
 Micţiile – libire şi indolore

Inspecţia :
Edeme pe faţă şi sub ochi nu se observă
Nu sunt prezente alte particularităţi

Palpaţia:
Rinichii nu se palpează

Percuţia :
Logele renale sunt indolore
Semnul Giordani este negativ bilateral

SISTEMUL ENDOCRIN
Hipofiza nu prezintă modificări patologice
Glanda tiroidă la palpare nu prezintă modificări patologice
Glanda pancreatică nu se percepe la palpaţie.

SNC ŞI ORGANELE DE SIMŢ

Pacientul este bine orientat spaţiotemporal
Răspunde adecvat la întrebări
A suportat traumă cranio cerebrală după caer acuză scăderea acuităţii vizuale.
Celelalte organe de simţ nu prezintă particularităţi

VII. Diagnosticul prezumtiv

Din datele obţinute din anamneza pacientului avem: palpitaţii, dispnee
de efort, slăbiciune, cefalee şi scăderea acuităţii vizuale.
Din datele obţinute din anamneza bolii avem: În anul 1989 a suportat
un atac de artrită reumatoidă cu afecarea cordului, în special afectarea
valvelor mitrale, aortale şi tricuspidiene. Cu următoarele acuze : dispnee,
dureri cardiace pronunţate, tensiunea arterială ridicată cu valori până la
300/140 mm Hg. Acum 4-5 ani au apărut următoarele acuze: dureri în
articulaţiile talocrurale şi senzaţie de picioare reci cu semne de amorţire. S-a
tratat cu maninil. Cu 2 ani în urmă s-a adresat la clinica cardiologică: a fost
sesizată starea gravă a pacientului şi a fost internat în secţia de reumatologie.
Acuzele prezentate de pacient erau: slăbiciune generalizată, febră înaltă,
cefalee şi angină pectorală, dureri în regiunea cardiacă care iradiau în mâna
stângă cu senzaţii de parestezie. La examinarea obiectivă pacientul prezenta
o paliditate evidenţiată a tegumentelor. Starea generală a pacientului a fost
gravă ceia ce ar putea fi deminstrat prin tensiunea arterială foarte joasă şi
fregvenţa cardiacă de 30-36 bătăi/minută. Pacientul pe urgenţă a fost internat
în secţia de reanimare. La depistarea cauzei care era infecţia bacteriană, prin
cateter intracardiac i se introduceau până la 300 de mln de unităţi de
penicilină în zi, pentru a combate infecţia. Pacientul este internat din cauza
agravării stării generale, cu prezenţa consecinţelor post traumatismului
cranio-cerebral suferit în urmă cu câteva luni. La moment prezintă
următoarele acuze: palpitaţii, dispnee de efort, slăbiciune, cefalee, scăderea
acuităţii vizuale.
Din datele anamnezei vieţii şi deprinderilor vicioase putem spune că a
fumat mult şi a făcut abuz de alcool.
Reeşind din datele expuse mai sus putem conclude:
Clinic de bază: Valvulopatie reumatismală. Endocardită infecţioasă
subacută secundară vindecată (2001). Stenoza moderată a valvei
aortale, insuficienţa valvei aortale gradul II, stenoza moderată a
valvei mitrale, insuficienţa valvei mitrale gradul II, insuficienţa
valvei tricuspidiene de gradul II, insuficienţa valvei pulmonare de
gradul I. HTA moderată, bloc atio-ventricular gradul I (PQ = 0,22 –
0,24 sec). Insuficienţă cardiacă II după NIHA.
Boli asociate : HTA esenţială stadiul II, cu evoluţie în pusee, cord
hipertensiv subcompensat. Diabet zaharat tip II insulino independent,
gravitate medie.

VIII. Planul examenului paraclinic şi obiectivele tratamentului

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza generală a urinei
3. ECG
4. Glucoza în sânge
5. Analiza maselor coprologice
6. MRS
7. Analiza biochimică a sângelui
8. Analiza specifică a sângelui
9. Consultaţia neurologului
10. Consultaţia oftalmologului
11. Radiografia cutiei toracice
12. Consultaţia endocrinologului
13. ECG
14. Echocardiograma şi doplerometria cordului
 15. USG organelor interne

Obiectivele pretinse:
1. Diuretice – sol furosemid
2. Antibronhospastice – sol eufelină
3. Vasodilatatoare musculotrope(blocante canaleleor de calciu) –
nifedipină, diazepam
4. Antibiotice – ampicilin
5. Anxiolitice – xanax
6. Antiagregente – aspirina (acid acetilsalicilic)
7. Antidiabatice (derivaţii de sulfoniluree generaţia II) – maninil

IX. Datele de laborator şi paraclinice

S-au efectuat următoarele investigaţii:
1. Analiza generală a sângelui
Hb – 133 g/l
Er – 4,4 x 10¹²/l
IC – 0,9
Tromb – 55 %
Leuc – 4,1 x 10³/l
Nes – 2 x 10³/l
Seg – 64 x 10³/l
Eoz – 2 x 10³/l
Limf – 30 x 10³/l
Mon – 2 x 10³/l
VSH – 8 mm/oră

2. Analiza generală a urinei

Culoarea – galbenă
Transparenţa – transparentă
Densitatea – 1024
Reacţia – acidă
Proteina – negativă
Glucoza – 10,1 g/l
Epiteliu plat – în cantităţi nici
Leucocite – 6-8 în c/v

3. ECG
Este ritm sinusal cu fregvenţa de 80 contracţii pe min. Axa electrică este
poziţionată vertical.

4. Glucoza în sânge
Pe data 3.II.2004 a fost de – 13,1 mmol/l
 5. Analiza maselor coprologice
Nu au fost depistate ouă de helminţi

6. MRS
Negativ

7. Analiza biochimică a sângelui

Bilirubina totală – 13,7 mmol/l
Bilirubina legată – 3,5 mmol/l
Bilirubina liberă – 3,5,1 mmol/l
AlAT – 0,43 mmol/l
AsAT – 0,36 mmol/l
Ureea – 6,8mmol/l (n: 2,8 – 7,2 mmol/l)

8. Analiza specifică a sângelui

Antistreptolizina O – 200 mg
Proteina C reactivă – 48 mg
Latex test – CIC – 98 cm

9. Consultaţia neurologului
Encefalopatie de origine mixtă (postraumatică, vasculară, cardiogenă),
sindrom pseudo bulbar, tulburări cerebelare.

10. Consultaţia oftalmologului

Pacintul acuză scăderea acuităţii vizualela OD (după un traumatism
crenio-cerebral).
FO (fundul ochiului) OD: PNO (papila nervului optic) de culoare palidă
în sectorul temporal, clar conturată.
OS: PNO (papila nervului optic) de culoare pal-roză, clar conturată.
OU: congestie venoasă A:V=2:4,5 se recomandă: consultaţia neurologului
Ves OD/OS = 0,1/0,6 cu sph – 0,75 = 0,4/1,0
OD: degenereşcenţă centrală a retinei
Se recomandă:
OD: sol. Taufani 4% 2p x 4 ori/zi
tab. Ascorutini 1t x 3 ori/zi
caps „Aevitum” 1c x 2 ori/zi

11. Radiografia cutiei toracice

Pneumoscleroză, empiem pulmonar, bronşită cronică. Cordul de o
configuraţie aortică.

12. Consultaţia endocrinologului

Diabet zaharat tip II, gravitate medie. Polineuropatie diabetică, retinopatie
diabetică.
 13. ECG
Este ritm sinusal cu fregvenţa de 82 contracţii pe min. Axa electrică este
poziţionată vertical. Sunt prezente semne de ischemie.

14. Echocardiograma şi doplerometria cordului

Aorta ascendentă – 38 mm (n = 20-40 mm), se determină induraţii.
Atriul stâng – 53 mm (n = 20-40 mm),
Ventricolul stâng:
DTD – 49 (35-56 mm),
DTS – 30 (25-41 mm),
STV – 13-14 (6-11 mm),
FE – 53% (>50%),
PPVS – 13 (6-11mm),
Ventricolul drept – 31 (7-26 mm),
Atriul drept – 51 (20-40 mm),
Valva aortică este îngroşată, indurată,
amplitudenea de deschidere – 14 (15-26 mm)
Valva mitrală este îngroşată, indurată, mişcarea este concordantă,
aria OVM (2 D) – 1,7 cm² (>4 cm²).
Valva tricuspidă este intactă, mişcarea este disconcordată,
Valva pulmonară este intactă.
Pericardul este îngroşat.

DOPLER:
Valva Insuficienţa (gr.) Vmax (m/s) Gpmax (mm Hg)
Mitrală II 2,1 18,0
Aortală II 2,2 25,0
Tricuspidă II
Pulmonară I

Hipotensiune pulmonară moderată

CONCLUZIE: Induraţia pereţilor aortei ascendente, stenoză aortică

moderată. Insuficienţă valvei aortale de gradul II, stenoză moderată a valvei
mitrale. Insuficienţa VS de gradul II. Dilatarea severă a cavităţilor atiilor,
moderată a VD. Hipertrofia moderată a muşchiului VS, sunt prezente semne
de coarctaţie a muşchiului VS este suficientă. Îngroşatrea foiţelor
pericardului, se determină lichid cu fibrină în cavitatea pericardului în
cantitate minimală. Insuficienţa VT de gradul II, insuficienţa VP de gradul I.
HTA moderată.

15. USG organelor interne

Ficatul se determină la rebord. Lobul drept – 16 cm, lobul stâng – 8 cm,
conturul este regulat, parenchimul ecografic este omogen.
Căile biliare intrahepatice sunt modificate.
 Vena portă – 1,2 cm.
Vena lienalis – 0,7 cm.
Vezica biliară este cu forma – deformată, dimensiunile sunt normale,
pereţii sunt îngroşaţi, calculi nu se determină, coledocul – 0,8 cm
Pancreasul– e cu dimensiunile: cap – 2,9 cm, corp – 2,1 cm, coada 3,2
cm. Conturul este refleu, structura este de o omogenitate sporită.
Splina – are dimensiunile 10,6 x 4,7 (cm).
Rinichii: drept – 12,0 x 5,7 cm, 1,7 cm; stâng – 12,1 x 5,8 cm;1,7 cm.
Calculii în calice sunt absenţi. Chisturi sunt absente. Dar sunt 2 calcinaţii
unice ≈ 0,2 cm amplasate în parenchimul renal drept.

CONCLUZIE: Hepatomegalie moderată, schimbări difuze moderate î

parenchimul ficatului. Vezica biliară are semne de colecistităcronică.
Nefroptoză de gradul I din stânga. Deformaţia arterelor la pielocalice, pereţii
arterelor sunt modificaţi.

16. Analiza generală a sângelui în evoluţie

Hb – 144 g/l
Er – 4,4 x 10¹²/l
IC – 0,98
Leuc – 5,6 x 10³/l
Nes – 2 x 10³/l
Seg – 60 x 10³/l
Eoz – 1 x 10³/l
Limf – 29 x 10³/l
Mon – 9 x 10³/l
VSH – 20 mm/oră

X. Diagnosticul diferencial
Se va face cu guta şi lupusul eritematos sistemic

Artrita reumatoidă Lupus eritematos sist Guta

Afecrtează Articulaţiile mici Mai multe articulaţii, Articulaţiile mici
simetrice, extra erupţii cutanate pe cu extensia asupra
articular: cordul, faţă în formă de celorlalte ţesuturi
rinichii etc fluture
Vârsta de Poate surveni de la 15 de 20-35 de ani După 40-50 de ani
afectare ani
Tipul de Inflamatorie, Autoimun, Dereglări
afecţiune simetrică, erozivo- inflamatorie metabolice
distructivă
Clinica Redoare matinală Febtră fregventă şi Depunerea uraţilor
peste o oră; destul de mare; în articulaţii (şi
afectare simetrică; lipsa/prezenţa minimă alte ţesuturi) sub
prezenţa a redorii matinale; formă de tofi;
 modificărilor criterii slab intense de manifestări
radiolojice; sinovită; radiologice;
factorul reumatoid lipsesc eroziile prezenţa
pozitiv în ser (latex osoase; crescută/normală a
test); prezenţa erupţiilor ureei în sânge
FR prezent în 80%; cutanate, alopecie şi
anticorpi antinucleari nefropatie;
prezenţi la 10%; FR prezent în 20%;
complementul seric anticorpi antinucleari
este normal/crescut; 100%;
complementul seric
este scăzut

XI. Argumentarea diagnozei clinice

După datele rezultatelor examenului paraclinic: în analiza de urină
Glucoza – 10,1 g/l; Glucoza în sânge:– 13,1 mmol/l; Analiza specifică a
sângelui: Antistreptolizina O – 200 mg, Proteina C reactivă – 48 mg, Latex
test – CIC – 98 cm; Radiografia cutiei toracice: Pneumoscleroză, empiem
pulmonar, bronşită cronică. Cordul de o configuraţie aortică; Consultaţia
endocrinologului : Diabet zaharat tip II, gravitate medie. Polineuropatie
diabetică, retinopatie diabetică; ECG: Este ritm sinusal cu fregvenţa de 82
contracţii pe min. Axa electrică este poziţionată vertical. Sunt prezente semne
de ischemie; Echocardiograma: Atriul stâng – 53 mm,Ventricolul stâng:
STV – 13-14 mm,PPVS – 13 mm, Ventricolul drept – 31 mm, Atriul drept
– 51 mm, Valva aortică este îngroşată, indurată, Valva mitrală este îngroşată,
indurată, aria OVM (2 D) – 1,7 cm² (>4 cm²), Valva tricuspidă este intactă,
mişcarea este disconcordată, Pericardul este îngroşat; USG: Hepatomegalie
moderată, schimbări difuze moderate î parenchimul ficatului. Vezica biliară
are semne de colecistităcronică. Nefroptoză de gradul I din stânga.
Deformaţia arterelor la pielocalice, pereţii arterelor sunt modificaţi. Analiza
generală a sângelui: VSH – 20 mm/oră.
După datele expuse în diagnosticul prezumtiv putem concluziona:
Diagnosticul clinic de bază: Valvulopatie reumatismală. Endocardită
infecţioasă subacută secundară vindecată (2001). Stenoza moderată a
valvei aortale, insuficienţa valvei aortale gradul II, stenoza moderată
a valvei mitrale, insuficienţa valvei mitrale gradul II, insuficienţa
valvei tricuspidiene de gradul II, insuficienţa valvei pulmonare de
gradul I. HTA moderată, bloc atio-ventricular gradul I (PQ = 0,22 –
0,24 sec). Insuficienţă cardiacă II după NIHA.
Boli asociate : HTA esenţială stadiul II, cu evoluţie în pusee, cord
hipertensiv subcompensat. Diabet zaharat tip II insulino independent,
gravitate medie.
XII. Indicaţiile tratamentului şi zilnicele
Tratament:
Se administrează:
1. Nifidipin – 20 mg x 2 ori/zi
2. sol Furosimidi 60 mg i/v (o dată la 2 zile)
3. Sol. Pentilini - 5ml – 100mg
NaCl – 0,9 % – 200 ml în perfuzie i/v
4. Sol. Eufilini – 2,4% - 5 ml i/v
5. Sol. Novocaini 0,5% - 2 ml
Pulb. Ampicilin – 1g intramuscular
6. Tab. Maninil – 5mg x 2 ori/zi
7. Tab. Aspirini – 3 tab x 2 ori/zi
8. Tab. Xanax - ½ tab (0,25mg) x 2ori/zi

Zilnice:
02.II.2004 Starea generală satisfăcătoare. Pacientul acuză palpitaţii,
dispnee de efort, slăbiciune, cefalee. Obiectiv: pacientul are o poziţie activă.
Tegumentele roz-palide, curate. Ap. Respirator: auscultativ se determină
murmur vezicular, nu sunt prezente raluri. Fr. 18/min. Ap. cardio-vascular: se
detrmină zgomote cardiace ritmice, clare, un suflu sistolic, care se percepe
mai bine la apex şi pe aortă. T/A 180/50 mm Hg, fregvenţa 86 b/min. Ap.
digesriv: limba curată, umedă, abdomenul este moale şi indolor la palpare.
Ficatul se palpează la 3 cm sub rebord. Splina nu se palpează. Scaunul este
regulat. Ap. urinar: rinichii nu se palpează, semnul Giordani este negativ
bilateral. Micţiile sunt libere şi indolore.

06.II.2004 Starea generală satisfăcătoare. Pacientul acuză dispnee de

efort, cefalee moderată. Obiectiv: pacientul are o poziţie activă. Tegumentele
roz-palide, curate. Ap. Respirator: auscultativ se determină murmur
vezicular, nu sunt prezente raluri. Fr. 18/min. Ap. cardio-vascular: se
detrmină zgomote cardiace ritmice, clare, un suflu sistolic, care se percepe
mai bine la apex şi pe aortă. T/A 140/80 mm Hg, fregvenţa 78 b/min. Ap.
digesriv: limba curată, umedă, abdomenul este moale şi indolor la palpare.
Ficatul se palpează la 3 cm sub rebord. Splina nu se palpează. Scaunul este
regulat. Ap. urinar: rinichii nu se palpează, semnul Giordani este negativ
bilateral. Micţiile sunt libere şi indolore.

09.II.2004 Starea generală satisfăcătoare. Pacientul nu acuză nimic.

Obiectiv: pacientul are o poziţie activă. Tegumentele roz-palide, curate. Ap.
Respirator: auscultativ se determină murmur vezicular, nu sunt prezente
raluri. Fr. 20/min. Ap. cardio-vascular: se detrmină zgomote cardiace
ritmice, clare, un suflu sistolic, care se percepe mai bine la apex şi pe aortă.
T/A 1130/80 mm Hg, fregvenţa 76 b/min. Ap. digesriv: limba curată, umedă,
abdomenul este moale şi indolor la palpare. Ficatul se palpează la 3 cm sub
rebord. Splina nu se palpează. Scaunul este regulat. Ap. urinar: rinichii nu se
palpează, semnul Giordani este negativ bilateral. Micţiile sunt libere şi
indolore.

10.II.2004 Starea generală satisfăcătoare. Pacientul nu acuză. Obiectiv:

pacientul are o poziţie activă. Tegumentele roz-palide, curate. Ap.
Respirator: auscultativ se determină murmur vezicular, nu sunt prezente
raluri. Fr. 18/min. Ap. cardio-vascular: se detrmină zgomote cardiace
ritmice, clare, un suflu sistolic, care se percepe mai bine la apex şi pe aortă.
T/A 1140/80 mm Hg, fregvenţa 80 b/min. Ap. digesriv: limba curată, umedă,
abdomenul este moale şi indolor la palpare. Ficatul se palpează la 3 cm sub
rebord. Splina nu se palpează. Scaunul este regulat. Ap. urinar: rinichii nu se
palpează, semnul Giordani este negativ bilateral. Micţiile sunt libere şi
indolore.

XIII. Prognostic
Pentu viaţă : pozitiv
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicaţiilor medicale este bun.
Pentru muncă: se permit munci care nu suprasolicită organismul fizic.
Pacientul va contunua să fie la grupă de invaliditate (gr. II).

XIV. Epicriză
Pacientul Caisân Serghei Nicanor, nascut la 20.III.1947, 57 de ani, locatar
al raionul Floreşti, satul Ţâpa, în prezent invalid de gradul II, internat la
2.II.2004, ora 09:55-10:05 în secţia reumatologică a institutului de
cardiolodie, îndreptat de CMF, cu următoarea diagnoză: Valvulopatie
reumatismală. Endocardită infecţioasă subacută secundară vindecată (2001).
Stenoza moderată a valvei aortale, insuficienţa valvei aortale gradul II,
stenoza moderată a valvei mitrale, insuficienţa valvei mitrale gradul II,
insuficienţa valvei tricuspidiene de gradul II, insuficienţa valvei pulmonare
de gradul I. HTA moderată, bloc atio-ventricular gradul I (PQ = 0,22 – 0,24
sec). Insuficienţă cardiacă II după NIHA. Boli concomitente: HTA esenţială
stadiul II, cu evoluţie în pusee, cord hipertensiv subcompensat. Diabet
zaharat tip II insulino independent, gravitate medie.
Din acuzele bolnavului prezenta: palpitaţii, dispnee de efort,
slăbiciune, cefalee şi scăderea acuităţii vizuale.
Din datele anamnezii bolii: bolnab de reumatism aproximativ de 15
ani, cu prezenţa HTA moderată, de aproximativ 4-5 ani suferă de diabet
zaharat tip II, insulino independent. Acum 2 ani a suportat o traumă cranio-
cerebrală cu perderea cunoştinţei pe timp scurt.
Din datele anamnezei vieţii: Pacientul a avut o copilărie liniştită, nu a
suportat traume în copilărie. A fost al treilea şi ultimul copil în familie. În
prezent este căsătorit, are doi copii.
Din deprinderi vicioase:
  fumatul – a început să fumeze de la 6 ani, şi a lepădat
fumatul acum 7 ani.
 alcool, vin – a făcut abuz de alcool
Din investigaţiile făcute:
Analiza generală a sângelui : Hb – 133 g/l, Er – 4,4 x 10¹²/l, IC – 0,90,
Trombocite – 55%, Leuc – 4,1 x 10³/l, Nes – 2 x 10³/l, Seg – 64 x 10³/l, Eoz
– 2 x 10³/l, Limf – 30 x 10³/l, Mon – 2 x 10³/l, VSH – 8 mm/oră.
Analiza generală a urinei : Culoarea – galbenă, Transparenţa –
transparentă, Densitatea – 1024, Reacţia – acidă, Proteina – negativă,
Glucoza – 10,1 g/l, Epiteliu plat – cantităţi mici, Leucocite – 6-8 în c/v.
ECG : Este ritm sinusal cu fregvenţa de 80 contracţii pe min. Axa
electrică este poziţionată vertical.
Glucoza în sânge: Pe data 3.II.2004 a fost de – 13,1 mmol/l
Analiza biochimică a sângelui : Bilirubina totală – 13,7 mmol/l, Bilirubina
legată – 3,5 mmol/l, Bilirubina liberă – 3,5,1 mmol/l, AlAT – 0,43
mmol/l, AsAT – 0,36 mmol/l, Ureea – 6,8mmol/l.
Analiza specifică a sângelui: Antistreptolizina O – 200 mg, Proteina C
reactivă – 48 mg, Latex test – CIC – 98 cm.
Consultaţia neurologului: Encefalopatie de origine mixtă (postraumatică,
vasculară, cardiogenă), sindrom pseudo bulbar, tulburări cerebelare.
Consultaţia oftalmologului:Pacintul acuză scăderea acuităţii vizualela OD
(după un traumatism crenio-cerebral). FO (fundul ochiului) OD: PNO
(papila nervului optic) de culoare palidă în sectorul temporal, clar
conturată. OS: PNO (papila nervului optic) de culoare pal-roză, clar
conturată. OU: congestie venoasă A:V=2:4,5 se recomandă: consultaţia
neurologului. Ves OD/OS = 0,1/0,6 cu sph – 0,75 = 0,4/1,0. OD:
degenereşcenţă centrală a retinei.
Radiografia cutiei toracice: Pneumoscleroză, empiem pulmonar, bronşită
cronică. Cordul de o configuraţie aortică.
Consultaţia endocrinologului:Diabet zaharat tip II, gravitate medie.
Polineuropatie diabetică, retinopatie diabetică.
ECG:Este ritm sinusal cu fregvenţa de 82 contracţii pe min. Axa electrică
este poziţionată vertical. Sunt prezente semne de ischemie.
Echocardiograma şi doplerometria cordului :CONCLUZIE: Induraţia
pereţilor aortei ascendente, stenoză aortică moderată. Insuficienţă valvei
aortale de gradul II, stenoză moderată a valvei mitrale. Insuficienţa VS de
gradul II. Dilatarea severă a cavităţilor atiilor, moderată a VD. Hipertrofia
moderată a muşchiului VS, sunt prezente semne de coarctaţie a
muşchiului VS este suficientă. Îngroşatrea foiţelor pericardului, se
determină lichid cu fibrină în cavitatea pericardului în cantitate minimală.
Insuficienţa VT de gradul II, insuficienţa VP de gradul I. HTA moderată.
USG organelor interne: CONCLUZIE: Hepatomegalie moderată,
schimbări difuze moderate î parenchimul ficatului. Vezica biliară are
semne de colecistităcronică. Nefroptoză de gradul I din stânga.
Deformaţia arterelor la pielocalice, pereţii arterelor sunt modificaţi.
Tratamentul primit în spital :
Se administrează:
1. Nifidipin – 20 mg x 2 ori/zi
2. sol Furosimidi 60 mg i/v (o dată la 2 zile)
3. Sol. Pentilini - 5ml – 100mg
NaCl – 0,9 % – 200 ml în perfuzie i/v
4. Sol. Eufilini – 2,4% - 5 ml i/v
5. Sol. Novocaini 0,5% - 2 ml
Pulb. Ampicilin – 1g intramuscular
6. Tab. Maninil – 5mg x 2 ori/zi
7. Tab. Aspirini – 3 tab x 2 ori/zi
8. Tab. Xanax - ½ tab (0,25mg) x 2ori/zi