Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Date generale
Date de paşaport :
Numele şi prenumele Plamadeala Gheorghe
Vîrsta: 81ani
Sex: m.
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai : rn.Ialoveni sat.Ulmu
Starea socială : căsătorit
Profesia: nu lucrează
Data îmbolnăvirii01.06.09
Data adresării la medic: 02.06.09
Data internării: 02.06.09
Diagnostic:
De îndreptare: hemoragie digestiva
La internare: B.S.O anastomozita eroziva complicat cu
hemoragie
Clinic : Boală ulceroasa complicata cu hemoragie Anemie
posthemoragică
Complicaţii : fără complicaţii
Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa în
rn.Ialoveni sat.Ulmu. Are studii medii incomplete. A lucrat inginer, în condiţii de nocivitate.
Condiţii de trai satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Alcool
consumă în cantităţi moderate.Nu fumeză. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în
anamneză – neagă. A suferit o rezectie gastrica in 1970,nefrectomie pe dreapta in 1999.
Anamneza eredocolaterală neagravată.
Antecedente :H.V.A. in 1970
A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic
( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată, clară,
expresia feţei – obişnuită.
Mihai Gurschi
2
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.
Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii,
palpator crepitaţii nu se determină.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de” titirez” ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.
Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu
se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări
sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Mihai Gurschi
3
Mihai Gurschi
4
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite
în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, fără depuneri.
Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în
actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la
palpare moale, indolor.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm.
Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.
Mihai Gurschi
5
Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate
nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este
coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.
Rezultatele :
Analiza generală a sîngelui pe 02.06.09
Er – 1,9/2,5/2,9/3,0 mln/ml
Hb – 50/69/78/83 g/l
IC – 0,78/0,82/0,80/0,83
Leucocite – 13,3/12,4/11,8/11,5 mii/ml
N/segm – 2/4/3/4
Segm – 65/76/71/64
Eo – 0
Baz – 0
Lf – 7/8/5/6
M – 8/5/5/4
Pl – 0
Mihai Gurschi
6
VSH – 30 mm/h
FGDS:
Esofag permeabil. Cardia se închide. În stomac sânge schimbat „zaţ de cafea”. Mucoasa
edemată, leziuni nu sunt. Bulbul duodenal deformat, pe peretele posterior - tromb.
Concluzie: sursa de hemoragie se situiază în bulbul duodenal. La moment investigaţiei
hemoragia se prelungeşte, risc de recidive.
ECG:
AE-N. Tahicardie sinusală. Hipertrofie atrială. Hiperfuncţia stîngă cu schimbări în miocard
Mihai Gurschi
7
03.06.09
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea epigastrică. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor în regiunea epigastrică.
Temperatura – 36,4 FCC – 70/min., TA-110/75 mm. Hg. Diureza aproximativ
800 ml, scaun liber, indolor, fără modificări.
IX. Epicriză:
Bolnavul Beşliu N.I., internat în secţia gastrochirurgie SCR pe data 27-10-2003
cu următoarele acuze: vertijuri, slăbiciune generală, dureri sâcâitoare în
regiunea epigastrică, greţuri, scaun negru În baza datelor subiective, a
examenului obiectiv şi a datelor paraclinice se montează diagnosticul clinic de:
Boală ulceroasă. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie.
Anemie posthemoragică.
A urmat tratament conservativ cu :
Glucoză 10% Plasmă
Vit. C 5%-5ml
Sînge A(II)Rh+
Poliglucin
CaCl2 10%-10,0 Qvamatel 40mg i/v
Almagel 1 ling
Etamzilat 2,0×3 Omeprazol 1c×3
NaCl 0,9%+Riboxină Vicasol 3ml i/
Mihai Gurschi