Sunteți pe pagina 1din 7

1

I. Date generale
Date de paşaport :
Numele şi prenumele Plamadeala Gheorghe
Vîrsta: 81ani
Sex: m.
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai : rn.Ialoveni sat.Ulmu
Starea socială : căsătorit
Profesia: nu lucrează
Data îmbolnăvirii01.06.09
Data adresării la medic: 02.06.09
Data internării: 02.06.09
Diagnostic:
 De îndreptare: hemoragie digestiva
 La internare: B.S.O anastomozita eroziva complicat cu
hemoragie
 Clinic : Boală ulceroasa complicata cu hemoragie Anemie
posthemoragică
 Complicaţii : fără complicaţii

II. Date subiective


Acuze:
Bolnavul acuză vertijuri, slăbiciune generală, dureri sâcâitoare în regiunea epigastrică, greţuri. A
observat scaun de culoare neagra(melena).

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):


Pacientul se consideră bolnav din a 31.05.09 cînd a avut scaun cu mase fecale in culoarea
neagra Tratament nu a primit. Pe parcurs starea sa agravat melena sa repetat ceea ce la facut
sa se adreseze la medic.Se interneaza in mod urgent in S.C.R. in sectia chirurgie viscera-
abdominala pentru diagnostic si tratament

Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa în
rn.Ialoveni sat.Ulmu. Are studii medii incomplete. A lucrat inginer, în condiţii de nocivitate.
Condiţii de trai satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Alcool
consumă în cantităţi moderate.Nu fumeză. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în
anamneză – neagă. A suferit o rezectie gastrica in 1970,nefrectomie pe dreapta in 1999.
Anamneza eredocolaterală neagravată.
Antecedente :H.V.A. in 1970

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic
( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată, clară,
expresia feţei – obişnuită.

Mihai Gurschi
2

B. Examinarea pe sisteme de organe :

Pielea şi mucoasele vizibile :


Pielea şi mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate şi elasticitate păstrate, turgorul
normal. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba
umedă, fără depuneri..

Ţesutul adipos subcutanat:


Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm.
Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă.

Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii,
palpator crepitaţii nu se determină.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de” titirez” ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu
se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări
sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Mihai Gurschi
3

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga


după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei
6
c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7
7
d) axilară medie Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8
8
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9
9
f) scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei
10 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile


superioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculară. Pe ariile inferioare se auscultă
respiraţie aspră.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 92/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt
normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis
pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal
2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este normală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 92/min. Contracţiile sînt ritmice,
regulate, sonore.

Mihai Gurschi
4
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite
în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 180/100mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, fără depuneri.
Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în
actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la
palpare moale, indolor.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm.
Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară


Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între
punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezicula
biliară nu se palpează.

Mihai Gurschi
5

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în


regiunea lombelor.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stînga, negativ pe dreapta.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate
nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este
coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

C. Status localis: --------------------------------------------------------------

IV. Diagnostic prezumtiv:


În baza acuzelor bolnavului – vertijuri, slăbiciune generală, dureri sâcâitoare în regiunea
epigastrică, greţuri, scaun negru se montează diagnosticul prezumtiv de
hemoragie digestiva B.S.O.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:


Pentru determinarea stării generale a bolnavului în vederea pregătirii pentru intervenţie se
recomandă efectuarea următoarelor analize:

1. analiza generală a sîngelui


2. analiza generală a urinei
3. Radiografia de contrast a abdomenului
4. FGDS
5. ECG

Rezultatele :
Analiza generală a sîngelui pe 02.06.09
Er – 1,9/2,5/2,9/3,0 mln/ml
Hb – 50/69/78/83 g/l
IC – 0,78/0,82/0,80/0,83
Leucocite – 13,3/12,4/11,8/11,5 mii/ml
N/segm – 2/4/3/4
Segm – 65/76/71/64
Eo – 0
Baz – 0
Lf – 7/8/5/6
M – 8/5/5/4
Pl – 0

Mihai Gurschi
6
VSH – 30 mm/h

Analiza generală a urinei pe 02.06.09


Cant – 300,0 ml
Culoare – galben deschisă
Densitate – 1010
Reacţie – brusc alcalină
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.
Proteine – neg.

Radiografia de contrast 02.06.09


Deformaţie post ulceroasă a bulbului duodenal. Ulcer cronic bulbar. Diverticol paraesofagian
1,5×1,0 cm cu semne de diverticulită. Duodenospasm. Reflux duodeno-gastral.

FGDS:
Esofag permeabil. Cardia se închide. În stomac sânge schimbat „zaţ de cafea”. Mucoasa
edemată, leziuni nu sunt. Bulbul duodenal deformat, pe peretele posterior - tromb.
Concluzie: sursa de hemoragie se situiază în bulbul duodenal. La moment investigaţiei
hemoragia se prelungeşte, risc de recidive.

ECG:
AE-N. Tahicardie sinusală. Hipertrofie atrială. Hiperfuncţia stîngă cu schimbări în miocard

VI. Diagnosticul clinic:


În baza acuzelor bolnavului – vertijuri, slăbiciune generală, dureri sâcâitoare în regiunea
epigastrică, greţuri, scaun negru se montează diagnosticul prezumtiv de:
Boală ulceroasă. Anemie posthemoragică.B.S.O+anastomozita eroziva.
VII. Tratament :
Glucoză 10%
Vit. C 5%-5ml Plasmă

Poliglucin Sînge A(II)Rh+


CaCl2 10%-10,0
Qvamatel 40mg i/v
Etamzilat 2,0×3 Almagel 1 ling
NaCl 0,9%+Riboxină Omeprazol 1c×3
Vicasol 3ml i/v
VIII. Evoluţia bolii:
02.06.09.
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea epigastrică. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor în regiunea epigastrică.
Temperatura – 36,8 FCC – 74/min., TA-115/75 mm. Hg. Diureza aproximativ
700 ml, scaun liber, indolor, fără modificări.

Mihai Gurschi
7

03.06.09
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea epigastrică. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor în regiunea epigastrică.
Temperatura – 36,4 FCC – 70/min., TA-110/75 mm. Hg. Diureza aproximativ
800 ml, scaun liber, indolor, fără modificări.

IX. Epicriză:
Bolnavul Beşliu N.I., internat în secţia gastrochirurgie SCR pe data 27-10-2003
cu următoarele acuze: vertijuri, slăbiciune generală, dureri sâcâitoare în
regiunea epigastrică, greţuri, scaun negru În baza datelor subiective, a
examenului obiectiv şi a datelor paraclinice se montează diagnosticul clinic de:
Boală ulceroasă. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie.
Anemie posthemoragică.
A urmat tratament conservativ cu :
Glucoză 10% Plasmă
Vit. C 5%-5ml
Sînge A(II)Rh+
Poliglucin
CaCl2 10%-10,0 Qvamatel 40mg i/v
Almagel 1 ling
Etamzilat 2,0×3 Omeprazol 1c×3
NaCl 0,9%+Riboxină Vicasol 3ml i/

Pacientul sta in stationar pentru continuarea tratamentului. Pronosticul


favorabil. Se recomandă consultaţia periodică la medicul de familie, limitarea
activităţii fizice pe un termen de 3 – 4 luni, dieta.

Mihai Gurschi

S-ar putea să vă placă și

  • Fişa de Observaţie Clinică
    Fişa de Observaţie Clinică
    Document12 pagini
    Fişa de Observaţie Clinică
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Fisa La Terapie 2005
    Fisa La Terapie 2005
    Document21 pagini
    Fisa La Terapie 2005
    Veronica Alexandra
    Încă nu există evaluări
  • Fisa Buna )
    Fisa Buna )
    Document14 pagini
    Fisa Buna )
    Dragalina Gincu
    100% (2)
  • Colea
    Colea
    Document17 pagini
    Colea
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Botnaru Terapie Hta
    Botnaru Terapie Hta
    Document16 pagini
    Botnaru Terapie Hta
    Andrea Osborne
    Încă nu există evaluări
  • Foaie de Observatie La Terapie
    Foaie de Observatie La Terapie
    Document10 pagini
    Foaie de Observatie La Terapie
    Cornel Bratu
    Încă nu există evaluări
  • F Terap 3 Y
    F Terap 3 Y
    Document9 pagini
    F Terap 3 Y
    Groapa Daniel
    Încă nu există evaluări
  • Catedra de Boli Interne
    Catedra de Boli Interne
    Document15 pagini
    Catedra de Boli Interne
    Carter Saito
    Încă nu există evaluări
  • Fisa Terapie IV
    Fisa Terapie IV
    Document10 pagini
    Fisa Terapie IV
    Carter Saito
    Încă nu există evaluări
  • Fisa Final
    Fisa Final
    Document8 pagini
    Fisa Final
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • F Terap 3 Vov
    F Terap 3 Vov
    Document11 pagini
    F Terap 3 Vov
    Adriana Vasilica
    Încă nu există evaluări
  • Endocrin
    Endocrin
    Document9 pagini
    Endocrin
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Fisa Terapie 3
    Fisa Terapie 3
    Document6 pagini
    Fisa Terapie 3
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • ANAMNEZA
    ANAMNEZA
    Document12 pagini
    ANAMNEZA
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Terapia Carolina
    Terapia Carolina
    Document15 pagini
    Terapia Carolina
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Boli Interne Terapia An6
    Boli Interne Terapia An6
    Document17 pagini
    Boli Interne Terapia An6
    Stegarescu Pavel
    Încă nu există evaluări
  • Ftiz Titlu
    Ftiz Titlu
    Document2 pagini
    Ftiz Titlu
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • HTAarte
    HTAarte
    Document12 pagini
    HTAarte
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Foaie de Titlu
    Foaie de Titlu
    Document1 pagină
    Foaie de Titlu
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Odainii Terapeft
    Odainii Terapeft
    Document16 pagini
    Odainii Terapeft
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Fisa
    Fisa
    Document10 pagini
    Fisa
    cristinadanu1
    Încă nu există evaluări
  • Mazilo Victor
    Mazilo Victor
    Document15 pagini
    Mazilo Victor
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Fisa
    Fisa
    Document10 pagini
    Fisa
    cristinadanu1
    Încă nu există evaluări
  • Serj
    Serj
    Document18 pagini
    Serj
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Ciroza Hepatica 1
    Ciroza Hepatica 1
    Document15 pagini
    Ciroza Hepatica 1
    Alexandru Chiriac
    Încă nu există evaluări
  • F Terap 3 Y
    F Terap 3 Y
    Document9 pagini
    F Terap 3 Y
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • F Terap 4 M
    F Terap 4 M
    Document13 pagini
    F Terap 4 M
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • Fisa TBC 2011
    Fisa TBC 2011
    Document15 pagini
    Fisa TBC 2011
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări
  • FTIZ
    FTIZ
    Document16 pagini
    FTIZ
    Александр Гуцул
    Încă nu există evaluări