MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Departamentul Medicină Internă

Catedra Clinica Medicală

Şef catedră:
d.h.ş.m.,prof. univ. Victor Botnaru
Conducatorul grupei:
dr. Alexandru Corlăteanu

Foaie de observaţie clinică

1. Numele şi prenumele bolnavului - Godoroja Elena
2. Diagnosticul clinic -Astm bronşic forma mixtă persistent
moderat;
Cardiopatie ischemică;
HTA gr.II;
Angor pectoral .

3. Boli concomitente -Gastrită cronică, cistită cronică, rinită

cronică atrofică.

Curator :
studentul gr.1412
Musteaţa Alexandru

I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele:Godoroja Elena
Vîrsta: 60 ani
Născută: 05.08.1950
Sex: F
Naţionalitatea: moldoveancă
Locul de trai: s.Săiţ , r. Căuşeni
Starea socială: căsătorită
Profesia: dezinfectantă
Data îmbolnăvirii:------
Data internării:28.08.2010

Diagnostic:
> De trimitere: Astm bronşic, HTA gr.II
> La internare: Astm bronşic; HTA gr.II ; Cardiopatie
ischemică;
> Clinic : Astm bronşic forma mixtă persistent moderată ; HTA gr.II ;
Cardiopatie ischemică;

II. Date subiective

Acuze:
Bolnava acuză :dispnee mixtă la efort fizic moderat ; tuse cu expectoraţii albicioase, viscoase, fara
miros; slăbiciune generală ; uneori palpitaţii, care apar la efort fizic(mers neaccelerat la 200 —
500 m, ridicarea scărilor ) şi în orele nocturne.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi):

Pacienta se consideră bolnavă din anul 2006 ,cînd a apărut tuse cu expectoraţie mucoasa, dispnee.
Pacienta s-a adresat la IFP unde i s-a diagnosticat astm bronşic.S-a tratat cu eufilina si
salbutamol.In ianuarie 2009 starea se agraveaza si este internata pentru a primi tratament.In urma
cu 2 săptămîini s-a adresat din nou la medic din cauza agravarii .Exacerbari in perioada rece a
anului. S-a internat pentru investigaţii şi tratament .

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacienta s-a născut şi a locuit toată viaţa în s.Săiţ.
Este căsătorită, are trei copii.în copilărie condiţiile de viaţa au fost favorabile pentru o dezvoltare
fizică şi psihică corespunzătoare vîrstei.Are studii superioare incomplete. De la vîrsta de 20 ani
lucreaza educatoare.In prezent este angajata in calitate de dezinfectanta la spitalul raional..
Condiţiile de trai sînt satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Alcool
nu consumă. Deprinderi dăunătoare - neagă. Antecedente personale: HTA gr.II, boala cerebro-
vasculara, hepatita C, nefroptoza, pielonefrita cronica.Alergie la vaccinuri, medicamente,
alimente, alţi alergeni - neagă. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală, boli venerice
în anamneză - neagă. Anamneză eredocolaterală neagravată.Este asigurata social.
 III. Examenul obiectiv ( status praesens ):
A. Date generale:
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic
( unghiul epigastral este ~ 90°). Poziţia bolnavului este liberă. Conştiinţa este păstrată,
clară, expresia feţei - obişnuită.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale, pielea cu umeditate şi elasticitate redusă, turgorul
scăzut. Părul şi unghiile sînt fragile. Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă.

Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este dezvoltat normal, grosimea plicii în regiunea inghinala este de 3 cm. Edeme ale
membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi normal, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse.

Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, far ă puncte dureroase la percutie.

Articulaţiile:
In toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator
crepitaţii nu se determină.

Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe
glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia:Respiratia nazala limitata.Vocea nu este schimbată. Forma cutiei toracice este

normostenică. Deformări globale sau locale , „ scapulae alatae " nu se determină. Fosele supra- şi
infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor inter
costale nu se determină. Respiraţia este aritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min.,
ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Pe toata suprafata plamiinilor- sunet percutor pulmonar .
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapular ă
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilară medie
Marginea superioară a
coastei 6
Marginea superioară a Marginea inferioară a castei 7
coastei 7
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 8
coastei 8
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 9
coastei 9
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm 7 cm

Percuţia topografică:
 1.
Lim
itele
pul
mon
are
ape
xien
e
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm
Auscultatia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Respiraţia este
diminuată cu raluri sibilante în lobii inferiori, preponderent pe dreapta.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 84 /min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute.
Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale
ambelor picioare.

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 784/min. Contracţiile sînt ritmice,
atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional.

Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe

membrele inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este170/100 mm. Hg.
Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, curata.

Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului - abdomenul este uşor proeminent, simetric,

participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determină.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul este suplu, sensibil. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin - Blumberg) nu se determină.

Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov - Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale,
indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea

abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se

auscultă.

Splina
Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia -.Dimensiunile splinei - longitudinală aproximativ 7cm, transversală aproximativ 5 cm.

Palpaţia: Splina nu se palpează

Ficatul şi vezica biliară

Inspectia:Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.

Percutia:Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 -10cm; între punctul 3 şi 4 - 9 cm;
între punctul 3 şi 5 -8 cm.

Palpaţia: Ficatul cu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa

moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.
Sistemul uro - genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere sau retractil în

regiunea lombelor.

Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral.

Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate nu
se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat,
vorbirea clară, coordonată, vocea este îngroşată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările
pus, nemoria este păstrată.

Sistemul endocrin. Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente
nu se observă suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroidă nu este mărită în
dimensiuni, mole şi indoloră lapalpare, fără induraţii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude
suflu.

IV. Diagnostic prezumtiv:

În baza acuzelor bolnavei - dispnee mixtă la efort fizic moderat ; tuse cu expectoraţii albicioase,
viscoase, fara miros; slăbiciune generală ; uneori palpitaţii, care apar la efort fizic(mers
neaccelerat la 200 — 500 m, ridicarea scărilor ) şi în orele nocturne .Pe intreaga suprafata a
plaminilor - sunet clar pulmonar. Respiraţia este diminuată cu raluri sibilante în lobii inferiori,
preponderent pe dreapta.Limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stingă cu 2
cm,zgomotele cordului ritmice, atenuate, zg. II pe aortă accentuat, FCC=PS=84, TA=170/100 mm
Hg, poate instala diagnosticul prezumtiv de:Astm bronsic; Cardiopatie ischemică; Angor pectoral
de efort stabil.HTA gr.II.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. hemograma
2. imunoglobulinele
3. analiza biochimică a sîngelui
4. radiografia cutiei toracice
5. ECG
6. Examenul sputei
7. Spirografia
8. PEF-metria
9. Testul bronhodilatator
10. Analiza biochimica a singelui
11. Analiza generala a urinei
12. Examenul bacterilogic la MBT
Rezultatele analizelor:

Hemograma pe 28.08.2010
Er - 4,2mln/ml
Hb-129g/l
1C -0,8
Leucocite -7,8mii/ml
Miel-O
M/miel - O
N/segm - 3
Segm - 62
Eo-l
Baz-1
Lf-21
M-4
VSH~25mm/h

Analiza generală a urinei

Cant-50,0 ml
Culoare - galben deschisă
Transparenţa - transparentă
Densitate -1028
Reacţie - acidă
Eritrocite - O
Epiteliu plat -3-5 în c/v
Leucocite -5-7 în c/v
Glucoza - neg.
Proteine - neg.

Analiza sputei pe
Culoarea - gălbuie
Consistenţa - vîscoasă
Caracterul – mucoasa
Mulaje bronhiolare
Spirale Curshmann
Eozinofile- 20%
Micobacterii TBC — nu se depistează

ECG

Ritm sinusal. FCC - 60 b/min. ACC - intermediară. Semne de hiprtrofie a ventriculului st mg

Examenul bacterilogic la MBT- negative

PEF-metria
V
I.
D
ia
g
n
os
ti
c
ul
di
fe
re
nţ
ia
l:
Di
ag
no
sti
cul
dif
er
enţ
ial
al
ast
m
ul
ui
br
on
sic
se
fac
e
cu
:
1. I
ns
ufi
cie
nt
a
ve
ntr
ic
ul
ar
a
sti
ng
a(
ast
m
ca
rdi
ac
)
2. A
st
m
ul
ne
ur
og
en
3.
Co
rpi
str
ai
ni
in
ar
bo
rel
e
tra
he
ob
ro
nsi
c
4. O
bst
ru
cti
e
de
cai
ae
rie
ne
su
pe
rio
ar
e
5. S
in
dr
o
m
ul
de
hi
pe
rv
ent
ila
tie
 VII. Diagnosticul clinic:
În baza acuzelor bolnavei, a anamnezei, a semnelor obiective şi datelor paraclinice se montează
diagnosticul clinic de :Astm bronsic forma mixta persistent moderat; Cardiopatia ischemica;
HTA gr.II; Angor pectoral

VIII. Tratamentul
1. Medicamente p-u tratamentul la nevoie:
 BADSA (salbutamol, terbutalina, fenoterol) inhalator de 3-4 ori/zi
 Corticosteroizi sistemici (doze mici)
 Metilxantinele (aminofilina)
 Anticolinergice

2. Medicamente p-u tratamentul cronic:

 Corticosteroizi inhalator 500-2000 mikrogram/zi (prin spacer)

 BADLA

 Teofilina retard

IX. Evoluţia bolii:

31.08.2010
Starea generală a bolnavei este satisfacatoare. Tusea, dispneea, accesele de astm- in regresie.
Tegumentele sînt roz-pale, curate. Mucoaselesînt umede, roze.
FR= 20r/min Limitele cordului
deplasate spre stingă. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, zg. IIpe aortă este accentuat, FCC :
PS =66, TA = 190/80 mm Hg.PaO2-97% Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficială. Ficatul este
cu 2 cm sub rebordul costal.
Semnul Giordani este negativ bilateral. Micţiunile sînt libere, indolore.

03.09.2010

Starea pacientei in dinamica ameliorate. L a auscultatie- murmur vesicular.Se inregistreaza TA= 190/80 mmHg

06.09.2010
Starea generala moderat grava. Se inregistreaza TA= 200/180. S-au administrat antihypertensive si TA a scazut pina la
170/80

Pacienta a afirmat ca a avut emotii negative, ceea ce a si provacat HTA

 X. Epicriză:
Bolnava Godoroja Elena, internata in IFPcu următoarele acuze: dispnee mixtă la efort fizic
moderat ; tuse cu expectoraţii albicioase, viscoase, fara miros; slăbiciune generală ; uneori
palpitaţii, care apar la efort fizic(mers neaccelerat la 200 — 500 m, ridicarea scărilor ) şi în
orele nocturne.
-în baza datelor subiective, obiective şi a datelor paraclinice:hemograma(Er - 4,2mln/ml; Hb -
129 g/l; 1C - 0,8
Leucocite -7mii/ml; Miel - 0; M/miel - 0; N/segm - 3; Segm - 68; Eo - 1; Baz - 1; Lf- 21; M-
8 VSH- 25 mm/h
Analiza generală a urinei pe (Cant -50,0 ml; Culoare - galben deschisă; Transparenţa
-transparentă; Densitate - 1028; Reacţie - acidă; Eritrocite - 0; Epiteliu plat -l -2 în c/v
Leucocite -1-2 în c/v; Glucoza - neg.; Proteine - neg.)
ECG: (Ritm sinusal cufregvenţa 70/b'.Axa electrică intermediară.. Semne de
hipertofie a VS,.) se montează diagnosticul clinic de: Bronhopneumonie în lobul inferior pe
dreapta; Cardiopatie ischemică; Angor pectoral de efort stabil .
In urma tratamentului starea generală a pacientului s-a
ameliorat. Pronosticul: pentru viaţă -favorabil, pentru muncă
-rezervat
Se recomandă consultaţia periodică a medicului, respectare tratamentului simptomatic şi
regimului dietetic.