MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL RM

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra de boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Şef catedră: d.h.ş.m., prof. univ.

Constantin Andriuţă
Conducătorul grupei: conf. univ.
Roscov-Potang Valentina

Foaie de observaţie clinică

1. Numele şi prenumele bolnavului - Stoica Victor Tudor

2. Diagnosticul clinic - Hepatita virala B,D
3. Complicaţiile -ceroza hepatica

Curator: studentul an VI,

Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1622
Dolganiuc Nicolae

»»» Chişinău 2006 «««

 I. DATE GENERALE

1. Numele, Prenumele
Stoica Victor Tudor
2.Vîrsta
49 ani (1957)
3. Domiciliul
Sec.Ciocana com. Bacioi
4. Profesia
Inginer
5. Naţionalitatea
moldovean
6. Starea socială
Căsătorita, 2 copii
7. Data internării
16.10.2006
8. Diagnostic de trimitere
Gastroenterocolita acuta, hepatita virala viralaB,D , ceroza hepatica
9. Diagnostic la internare
Gastroenterocolita acuta, hepatita virala viralaB,D , ceroza hepatica
10. Diagnostic clinic
Hepatita virala B,D
11. Complicaţii
Ciroza hepatica virala.
12. Maladii concomitente
Nu se determină

II. ANAMNEZA
1.Acuze
Dureri pe tot parcursul abdomenului, diaree, greturi,voma.
2. Istoricul bolii actuale
Se considera bolnav din iulie 2006,cind a fost stabilita ceroza hepatica D. Starea sa agravat de pe 13.10.06,
cind au aparut durerile in abdomen si diaree de 10 ori pe zi, voma dimineata si seara. Fiind la domiciliu i s-
au.facut spalaturi gatrice. Ce a mincat inainte de inbolnavire nu stie. In familie toti sunt sanatosi.
3. Anamneza epidemiologică
In contact cu persoane bolnava nu a fost.
4. Anamneza vieţii
4.1 Condiţiile de viaţă
 condiţiile de trai satisfăcătoare
 regimul alimentar raţional
4.2 Condiţiile de muncă
 la moment nu lucreaza
4.3 Deprinderi vicioase
Nu fumeaza,nu foloseste alcool
4.4 Antecedente personale patologice
Careva maladii pe parcursul vieţii până la momentul îmbolnăvirii neagă.
4.5 Anamneza alergologică
Nu are reacţii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, înţepături de insecte, polen de plante.
4.6 Antecedente eredo-colaterale
Părinţii şi rudele nu suferă de boli ereditare, boli cu determinism multifactorial.
III. STARE PREZENTĂ. DATELE EXAMENULUI OBIECTIV
1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.

2
 Tipul constituţional este normostenica (unghiul epigastral este de 90°), talia mijlocie.
Poziţia bolnavului este activă.
Conştiinţa este păstrată, clară.
Tegumentele şi sclerele icterice. Erupţii, hemoragii pe tegumente şi mucoase lipsesc.
Pielea cu umeditate şi elasticitate scăzută.
Părul şi unghiile normale.
Cavitatea bucală – mucoasele curate, limba uscată, uşor saburată.
Ţesutul adipos este slab dezvoltat, grosimea plicii în regiunea inghinala este de 0,5 cm. Edeme nu se
determină.
Gîtul – proporţional în raport cu capul şi trunchiul. Este simetric, fără fistule externe.
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt diminuate.
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii
nu se determină.
2. Aparatul respirator
Pacientul nu prezintă acuze din partea aparatului respirator.
2.1 Inspecţia
Vocea – neschimbată. Cutia toracică – ambele hemitorace participă egal în actul respirator. Retracţii sau
bombări ale cutiei toracice nu sunt. Frecvenţa-19 respiraţii/minut. Respiraţie ritmică. Forma cutiei toracice
este cilindrică. Deformări globale sau locale, „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi
infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină.
2.2 Palpaţia
Cutia toracică – elastică. Dureri toracice palpator nu se apreciază. Vibraţia vocală – pe porţiuni simetrice ale
toracelui freamătul vocal se resimte aproximativ cu aceeaşi putere.
2.3 Percuţia comparativă
Caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice-clar pulmonar.
2.4 Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
3. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea super. a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea super. a coastei 7 Marginea infer. a costei 7
d) axilară medie Marginea super. a coastei 8 Marginea infer. a costei 8
e) axilară posterioară Marginea super. a coastei 9 Marginea infer. a costei 9
f) scapulară Marginea super. a coastei 10 Marginea infer. a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
4. Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

2.5 Auscultaţia
Respiraţie veziculară. Zgomote respiratorii supraadăugate – nu se auscultă. Corelaţia inspir : expir este 3: 1.

3
2.6. Bronhofonia
Vocea transmisă la suprafaţa toracelui se auscultă simetric.
3. Aparatul cardiovascular
3.1 Acuze
 nu prezintă
3.2 Inspecţia regiunii precordiale
Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
3.3 Palparea
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se
determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
3.4 Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm
lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie
12 cm. Configuraţia cordului este normală.
3.5 Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, clare, diminuate. Suflu sistolic cu caracter aspirativ în focarul mitral de
auscultaţie.
3.6 Explorarea vaselor sangvine
Pulsul –74 bătăi/minut. Tensiunea arterială- 110/70 mm Hg. Venele jugulare – nu se determină pulsaţie
patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene
dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
4. Aparatul digestiv
 Prezintă – scăderea apetitului, inapetenţă, senzaţii de greutate în regiunea epigastrală, hipocondrului
drept si sting, dureri pe tot parcursul abdomenului.
4.1 Inspecţia
Cavitatea bucală - mucoase curate. Limba este saburată. Forma abdomenului –obisnuita, abdomenul este
simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) se determină.
4.2 Palpaţia
Palpaţia superficială – abdomenul suplu la palpare, dolor.
Palpaţia profundă a abdomenului glisantă după Obrazţov – Strajesco: este dolora.
4.3 Percuţia
Sunet percutor submat. Lichid liber se depistează în cavitatea abdominală.
4.4 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
4.5 Ficatul şi vezica biliară, Splina
Ficatul proiemină cu 7 cm sub rebordul costal. Ficatul este mărit în volum, având o consistenţă semi-dur, cu
suprafaţă netedă. Limitele şi dimensiunile ficatului după Kurlov – linia axilară anterioară dreaptă 22 cm, linia
medioclaviculară dreaptă 16 cm, linia parasternală dreaptă 13 cm. Semnul Ortner, Merfi negativ. Palpator
splina nu se depistează.
4.6 Scaunul
Prezenta Diaree
5. Aparatul uroexcretor
5.1 Acuze
Urina -nemodificata
5.2 Inspecţia
Tumefacţie sau edeme ale reg. lombare nu se determină. Echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt prezente.
5.3 Palparea
Palpator rinichii nu sunt deplasaţi. La palpare bolnavul nu acuză durere.
5.4 Percuţia
Simptomul Giordano negativ bilateral.
5.5 Auscultaţia
Nu se evidenţiază sufluri cu întarire sistolică
6. Sistemul nervos

4
 Conştienţa este clară. Somnul este liniştit, fără treziri nocturne. Semnele meningiene sunt negative.
Tulburări senzitive (parestezii, senzaţii de răcire a membrelor) nu se detrmină. Funcţia motorie nu este
dereglată. Pupilele sunt simetrice. Mersul este coordonat. Vorbirea clară, coordonată. Bolnavul răspunde clar
şi adecvat la întrebările puse.
IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Diagnosticul prezumtiv va fi pus în baza analizei acuzelor, datelor anamnestice din evoluţia bolii,
anamneza epidemiologică şi a rezultatelor examninării obiective a bolnavului.
Perioada de incubaţie a bolii a constituit circa 60 de zile. Apoi simptomatologia clinică a maladiei s-a agravat
treptat. Din datele istoricului bolii putem concluziona o evoluţie ciclică a maladiei. La debutul maladiei
bolnavul acuza: slăbiciune generală, indispoziţie, limitarea capacităţii de muncă, , inapetenţă, greţuri,
lipsa poftei de mîncare, dureri moderate în hipocondrul drept, prezenţa icterului tegumentelor şi sclerelor,
întunecarea urinei.
. Acest tablou clinic evolutiv cu particularităţile perioadei de incubaţie, de debut al
simptomatologiei, evoluţiei preicterice şi icterice este caracteristic Hepatitei virale B, D cu complicatie
ceroza hepatica.

V. PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC

Algoritmul de examinare
1. Analiza generală a sângelui, Analiza generală a urinei, Analiza biochimică a sîngelui - a evidenţia
gravitatea perturbărilor fiziologice prezente deja la etapa dată.
2. ECG- examen de rutină, îl efectuăm cu scopul de a infirma sau confirma modificările
cardiovasculare.
3. USG
4. Examen serologic- depistarea markerilor virali care ar confirma existenţa HVB şi HVD, evoluţia ei
AgHBs şi prezenţa în serul sangvin al bolnavului a anti-HBcore IgM

VI. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

1. Analiza generală a sîngelui (17.10.2006)
 Hemoglobina- 131g/l (norma 130-160g/l)
 Eritrocite- 4,4*1012/l (norma 3,9-4,7*1012/l )
 Indicele cromatic 0,9 (norma 0,85-1,05)
 Leucocite -4.3 *109/l (norma 4-9*109/l)
nesegmentate- 5%(1-6%) 2. Biochimia sîngelui (17.10..2006)
segmentate – 48%(47-72%)
eozinofile- 1% (0.5-5%)  ALT-12,60 mmol/l
bazofile – 0%(0-1%)  bilirubina totală-67,2 µmol/l
limfocite- 38%(19-37%)  bilirubina directă-36,0 µmol/l
monocite- 3%(3-11%)  bilirubina indirectă-31,2 µmol/
 VSH- 15 mm/h(2-10 mm/h)  proba cu timol -2,1

17.10.2006 20.10.2006
ALT - 14,65 mmol/l - 11,89 mmol/l
bilirubina totală - 41,2 µmol/l - 36,0 µmol/l
bilirubina directă - 29,8 µmol/l - 23,0 µmol/l
bilirubina indirectă - 23,6 µmol - 13,4 µmol/l
3. Urograma (18.10. 2006)
 cantitatea 100,0 ml, hipercromă, brună
 densitatea 1010
 reacţia- neutră
 proteine – 0,35g/l
 epiteliu plat – negativ, leucocite – 3-5 în cîmpul de vedere, eritrocite – 1-2 în cîmpul de vedere.
 cilindri hialinici-18, granulari-2 în pr.
4.Coprocultura – negativ ne permite sa excludem diagnosticul de gastroenterocolita acuta.
5. Examenul serologic
 AgHBs – pozitiv
5
  Anti HVC sumar- negativ
 Anti – HB core IgM – pozitiv
 Anti – HDV - pozitiv
Interpretând rezultatele analizei generale a sângelui determinăm o leucopenie, limfocitoză relativă
moderată. Valorile extrem de elevate a transaminazelor – hipertransaminazemie – ne indică prezenţa unui
sindrom citolitic. Proba cu timol este în limitele normei ceea ce indică că prezenţa unui sindrom
disproteinemic este nefondată. Valorile bilirubinei totale prelevate în 17.10.2006 indică 67,2 µmol/l - o
creştere de aproape 4 ori de la normă, ponderea fiind pe seama bilirubinei conjugate 29,8 µmol/l – ceea ce
indică un sindrom icteric extrem de pronunţat care evolutiv se află în stadiul de apogeu. Din urogramă ar fi
de menţionat hipercromia urinei.
Examenul serologic: AgHBs pozitiv – este markerul principal al HVB acută deoarece se detectează încă
din perioada de incubaţie, cu 4-6 săptămâni înainte de debutul clinic şi de modificările biochimice, incidenţa
lui crescând în perioada preicterică şi icterică, ajungând la maximum în în faza de apogeu a icterului. Anti –
HB core IgM deasemenea reprezindă un marker al evoluţiei acute a HVB, deoarece apare în serul sangvin în
ultimile zile ale perioadei preicterice, în faza de creştere şi apogeu al icterului.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Criterii HVA HVB Icter Mecanic Leptospiroza Mononucleoza

infecţioasă
Debut Acut cu Insidios cu per. Acut Acut sau Treptat
perioada tip prodromală violent
,,pseudogripal” prelungita
Etiologie Virusul Virusul Hepatic Obstrucţia Leptospira Virus filtrabil
Hepatic A B căilor biliare Ebstein-Barr
de diferită
origine
Epidemiologie Sursa-om Sursa – om _ Contaminare Sursa-om bolnav,
bolnav bolnav, prin obiecte, contaminare prin
Mec. fecal-oral contaminare lenjerie salivă
parenterală
Febra 38ºC, 2-3 zile 38-39ºC Prezentă 39-40ºC, 37,5-
remitentă sau 38ºC.oscilatii
continua cu1-2ºC în 24h
Sindrom + + + Poate însoţi _
dispeptic sindromul de
intoxicaţie
S. icteric La a 4-5 zi Apogeul la 2-3 +++ La a 2-3 zi de Rar
săpt. boala
Adenopatie _ _ _ + şi dureroşi Măriţi ggl.
Cervicali
posteriori
Hepatosple- + Ficat in exces de + + ficat dolor +
nomegalie volum,dureros
Angina _ _ _ faringele Fenomene
hiperemiat,deg imflamatarii in
lutitia dolora faringe
Prurit cutanat +/- Poate fi +++ moderat Rar
Eruptii - + Pot fi Herpetice pe
fata
Analiza Leucopenie, Leucopenie, Leucocitoză, Leucocitoza, Limfocitoza,
generală a Limfocitoza, Limfocitoza, VSH mărit Limfopenie,
Sângelui VSH mărit VSH mărit eozinopenie
Biochimia AlAT mărit, Protrombina - AlAT mărit, Transaminazel Activitatea
proba Timol – micşorată, proba Timol – e-N sau mărite mărită a
mărită, Pr. Timol rar mărită, puţin, transaminazelor
Bilirubina mărit Bilirubina Bilirubina Urea, şi a fosfatazei
directă directă crescută indirectă creatinina- alcaline
crescută crescută mărită

6
 Fosfataza
alcalină
crescută
Serologia Markerii HVA Markerii HVB _ RMAL - Titrul Ac
pozitivă heterofili-
măriţi
S. meningeal _ _ _ + +

Scaun si urina Scaun acolic, Scaun acolic, Scaun acolic, Scaun Fara schimbari
Urina Urina Urina neschimbat,
hipercroma hipercroma hipercroma Urina
hipercroma

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Diagnosticul clinic va fi confirmat în baza acuzelor, datelor anamnestice din evoluţia bolii, anamneza
epidemiologică, rezultatelor examninării obiective a bolnavului, rezultatelor investigaţiilor paraclinice şi a
diagnosticului diferenţial.
Perioada de incubaţie a bolii a constituit circa 60 de zile. Apoi simptomatologia clinică a maladiei s-a
conturat treptat.
Din datele istoricului bolii putem conchide o evoluţie ciclică a maladiei.Considerinduse bolnav din
2006 cind a fost stabilita ceroza hepatica D, starea sa agravat de pe 13.10, cind au aparut dureri pe tot
parcursul abdomenului.
Rezultatele analizei generale a sângelui prezintă o leucopenie, limfocitoză relativă moderată. Valorile
extrem de elevate a transaminazelor – hipertransaminazemie – ne indică prezenţa unui sindrom citolitic.
Proba cu timol este în limitele normei ceea ce indică că prezenţa unui sindrom disproteinemic este nefondată.
Valorile bilirubinei totale prelevate în 17.10.2006 indică 67,0 µmol/l ceea ce reprezintă o creştere de
aproape 4 ori de la normă, ponderea fiind pe seama bilirubinei conjugate 29,8 µmol/l – ceea ce indică un
sindrom icteric extrem de pronunţat care evolutiv se află în faza de stare. Din urogramă ar fi de menţionat
hipercromia urinei. Examenul serologic: AgHBs pozitiv – este markerul principal al HVB acută deoarece se
detectează încă din perioada de incubaţie, cu 4-6 săptămâni înainte de debutul clinic şi de modificările
biochimice, incidenţa lui crescând în perioada preicterică şi icterică, ajungând la maximum în în faza de
apogeu a icterului. Anti – HB core IgM deasemenea reprezindă un marker al evoluţiei acute a HVB,
deoarece apare în serul sangvin în ultimile zile ale perioadei preicterice sau în faza de creştere şi apogeu al
icterului. Anti – HBD – pozitiv ne denota prezenta hepatitei D.
Conform datelor sus menţionate stabilim următorul diagnostic clinic: Hepatită virală B,D . Si ca
complicatie ceroza hepatica

IX. TRATAMENTUL
1. Internare în spitalul de boli infecţioase
2. Repausul la pat pe toată perioada de hiperbilirubinemie marcată.
3. Regimul III
4. Dieta Nr.5
5. Terapia medicamentoasă
 sol.NaCl 0,9%- 500,0ml, i/v, 30 pic/min
 sol.Riboxini 2%-10,0ml, i/v o dată pe zi
 sol.Vit.C 0,5%-5,0ml, i/v o dată in zi
 sol.Glucoza 5%-500,0ml, i/m
 sol.Hepasol 250ml,i/v in perfuzie o dată în zi
 sol.Hemodez 200ml,i/v in perfuzie o dată in zi
 Tab. Digenzin – un comprimat de 2 ori pe zi.

XI. EVOLUŢIA
17.10.2006

7
 Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuze la icter tegumentelor şi sclerelor,
hipercromia urinei. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa clară. Poziţia activă. Tegumentele şi
sclerele pronunţat icterice. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular.
Zgomotele cardiace –ritmice, clare, sonore. Pulsul 72 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 130/90 mm Hg.
Abdomenul-suplu, indolor, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului
drept. Ficatul proemină cu 3cm sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta
elastică. Splina nu se palpează sub rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina hipercromă. Scaunul
acolic o data pe zi.Dinamica stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul.

XII. PROGNOSTICUL
În cazul nostru, la pacientul în cauză, evoluţia bolii este previzibilă. Se iniţiază tratamentul, este
urmărit riguros şi adaptat la starea clinico-biologică. Evoluţia severă a bolii este exclusă la momentul de faţă.
Pronosticul pentru viaţă este pozitiv. În ceea ce priveşte capacitatea de muncă şi profesională pronosticul este
favorabil.
XIII. EPICRIZA
Pacientul, Stoica Victor Tudor 49 de ani, este internat în secţia 6 a SCR de Boli Infecţioase în data de
16.10.2006 cu următoarele acuze: dureri in abdomen, voma dimineata si seara, astenie, indispoziţie,
limitarea capacităţii de muncă, greţuri, scăderea apetitului, senzaţii de greutate în epigastru şi hipocondrul
drept şi prezenta icterul tegumentelor şi sclerelor, întunecarea urinei. Se efectuează următoarele investigaţii
paraclinice: analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei, biochimia sângelui, markerii virali. În baza
acuzelor, istoricului bolii, datelor anamnezei epidemiologice, datelor obţinute din examenul obiectiv pe
sisteme, rezultatelor investigaţiilor paraclinice: Hb-131g/l, Er-4,4*10 12/l, Le-4,3*109/l: neseg-5%, seg- 48%,
eoz-1%, baz- 0%, limf-38%, mon-3%, VSH- 15 mm/h; ALT-12,60 mmol/l, bilirubina totală-67,2 µmol/l,
bilirubina directă-36,0 µmol/l, bilirubina indirectă-31,2 µmol/l, proba cu timol -2,1; Urograma-cantitatea
100,0 ml, hipercromă- brună, proteine – 0,35g/l, epiteliu plat – negativ, leucocite – 3-5 în c/v, eritrocite – 1-2
în c/v; AgHBs – pozitiv, Anti HVC sumar- negativ, anti HVD – pozitiv. Se stabileşte diagnosticul de
Hepatită virală B,D cu complicatii de ceroza hepatica. Se iniţiază terapia medicamentoasă: sol.NaCl
0,9%- 500,0ml, i/v, 30 pic/min; sol.Riboxini 2%-10,0ml, i/v o dată pe zi; sol.Vit.C 0,5%-5,0ml, i/v o dată in
zi; sol.Glucoza 5%-500,0ml, i/m, sol.Hepasol 250ml,i/v in perfuzie o dată în zi; sol.Hemodez 200ml,i/v in
perfuzie o dată in zi; Tab. Digenzin – un comprimat de 2 ori pe zi. Urmează a fi externat peste câteva zile.
Se recomandă:
Să respecte timp de 6-12 luni un regim dietetic, ce ar exclude bucatele grase, fripte, afumate, picante, cât şi
băuturile spirtoase, inclusiv berea. Se poate reîncadra în câmpul muncii, evitând eforturile fizice, lucrul cu
substanţe toxice. Sunt contraindicate vaccinările profilactice. Să fie luat la evidenţă de medicul de familie,
unde se va prezenta la 1,3,6,9 şi 12 luni de la externare. Controlul clinic, de laborator (biochimic şi
serologic), instrumental nu mai rar de o dată la 6 luni.