Catéter de
Dra. MARIA CRISTINA FLORIAN
Arteria Pulmonar
Residente III año UCI, Clínica Shaio.
Dra. REINA MARIA OLARTE
R. E.
Dr. GIOVVANI LIBREROS
UCI Clínica San Pedro, ISS
INTRODUCCION
El cuidado critico de los pacientes implica cada
vez mas, la realización objetiva de interpre-
taciones clínicas juiciosas y esquematizar un plan
de manejo medico individualizado.
El catéter de Arteria pulmonar fue quizás uno de
los inventos más acordes con esta filosofía y por
ello goza de una amplia utilización en las
unidades de cuidado intensivo en el mundo, con
cifras de cerca de 2 millones de catéteres
colocados en Estados Unidos anualmente.
Cuando él médico se enfrenta a un paciente con
inestabilidad hemodinámica debe realizarse la
pregunta de si este se beneficiara de la colocación
del catéter de arteria pulmonar. Aunque muchos
clínicos creen que el catéter es útil en este tipo de
pacientes no existe evidencia clara de este juicio.
El doctor Connors en 1983 publico un estudio
donde demostró que el uso inadecuado y la mala
interpretación de los datos obtenidos del catéter
pueden llevar a un aumento en la mortalidad. Sin
embargo es aceptado en la comunidad medica
que el catéter de arteria pulmonar es una
herramienta útil en manos de personas expertas
y que los datos de este deben ser siempre
interpretados en contexto clínico global.
ASPECTOS HISTORICOS
La historia de la monitoria hemodinámica invasiva
con catéteres, tuvo un origen accidental cuando el
Dr. Frossman urólogo de profesión en 1923 se
introdujo por vía periférica una sonda hasta la vena
cava superior, obteniendo después una imagen
fluoroscopica de este invento revolucionario.1
Sin embargo no fue hasta 1965 cuando el Dr.
Bradley utilizo la canalización de la arteria
pulmonar por fluoroscopia para visualizar las
ondas de llenado venoso, mas que los datos
numéricos, en busca de un diagnostico
hemodinamico.
Sus datos carecían de metodología científica pero
dieron pie para que en 1969 se protocolizara el
uso de estos catéteres rudimentarios en la
monitoria de la enfermedad cardiaca aguda.1
[ 18 ]
Los catéteres que actualmente conocemos fueron
diseñados por los doctores Swan y Ganz en 1970 y
desde entonces fueron objeto de un uso
indiscriminado, hasta el año de 1983 cuando el Dr.
Connors y colaboradores publicaron el estudio
SUPPORT donde alertaban sobre el aumento de la
mortalidad en los pacientes con catéter de arteria
pulmonar3. Este estudio fue altamente criticado
por sesgos estadísticos pero sirvió como
catalizador de un intenso debate sobre la
utilización de los catéteres de arteria pulmonar en
los pacientes críticos. Esto a su vez condujo a una
reunión de consenso llevada a cabo en Diciembre
de 19962.En dicha reunión participaron las
sociedades mas importantes de cuidado critico a
nivel mundial y de esta se publico un consenso
donde se discutieron diversos temas relacionados
que se revisaran en el transcurso de este escrito.
A pesar de lo anterior, la mayoría de los clínicos
consideran sin embargo, que los catéteres de
arteria pulmonar son muy útiles y este concepto
ha permitido su amplia comercialización.
Actualmente existen catéteres con aditamentos
especiales que permiten colocación de múltiples
dispositivos como marcapasos, sensor de fibra
óptica para monitoria de saturación venosa mixta
continua y o un termistor para medición de
Fricción de Eyección del ventrículo derecho en
forma continua. La utilidad de estos se encuentra
actualmente en estudio.3 4
TECNICA DE COLOCACION Y LECTURA
Es primordial enfatizar sobre los aspectos
técnicos de colocación y lectura en la utilidad del
CAP. La vía de acceso depende la experiencia
individual del operador siendo el objetivo un
acuñamiento del catéter en la zona III de WEST. Se
utilizan algunos criterios para asegurarse de la
adecuada localización tales como:5,6
1-Las ondas a y v auriculares deben ser
claramente visibles en la monitoria.
2-La presión pulmonar diastólica debe ser mayor
que la presión la presión en cuña en 45 mmhg,
con excepción de insuficiencia mitral.
3-Diferencia de o2 entre la punta del catéter
acuñado y la Pao2 mayor de 19 mmhg.

Para evitar sesgos por repercusión de la pared
intratoracica en las lecturas de las diferentes
presiones y especialmente en pacientes con
ventilación mecánica invasiva, se aconseja tomar
las mediciones al final de las espiración, cuando
la presión extravascular e intratoracica se
aproximan a 0.2,5
La presión en cuña registra un valor muy cercano
pero no igual a al presión capilar pulmonar (Ppc)
que refleja la presión de la aurícula izquierda y
esta a su vez estima muy indirectamente la
presión de final de diástole en el ventrículo
izquierdo 2,4,5 . Esto se cumple cuando la
distensibilidad el ventrículo izquierdo es normal y
cuando la punta del catéter esta en la zona III.
Las enfermedades donde no existe una
correlación directa y que deben tenerse en cuenta
son:2,4
-Alteración de la distensibilidad del VI (disfunción
diastólica).
-Insuficiencia aórtica con cierre prematuro
mitral.
-Falla respiratoria aguda (vasoconstricción
pulmonar)
Finalmente es importante recordar que la presión
en cuña no es igual a la presión hidrostática
capilar, no es diagnostico diferencial de edema
pulmonar y tampoco es una medida directa de la
presión capilar pulmonar requiriéndose su
calculo a través de la siguiente formula:
Pcp= PW + 0,4 (PAM - PW)
CATETER DE ARTERIA PULMONAR
CONTROVERSIAS Y USOS CLINICOS
En la actualidad se estima que entre 1, 7 y 2
millones de catéteres son usados en el mundo
anualmente, en el manejo del paciente críticamente
enfermo. Ello se asocia con un costo que ha sido
calculado en cerca de 2 billones de dólares.7
A pesar de su amplia utilización todavía existe
controversia respecto a la importancia de su uso
en las diferentes patologías y si su utilización e
interpretación pueden influir en el curso de los
pacientes en cuidado critico.
Aunque un numero considerable de médicos que
trabajan en cuidado critico cree que el catéter de
arteria pulmonar es necesario para guiar el
tratamiento, todavía no existe un consenso de
cual es la mejor manera de utilizarlo.
A pesar de la dificultad para realizar medicina
basada en la evidencia en los pacientes críticos,
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
múltiples estudios han sido publicados a cerca de
este tópico con resultados variables tanto en pro
de su utilización como en contra.
UTILIZACION EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
La evaluación de la función cardiovascular es
parte integral en los pacientes críticos, de manera
tal que en las 3 ultimas décadas los clínicos se han
basado en los datos aportados por el catéter de
arteria pulmonar (CAP) para tal fin.
El CAP es muy utilizado en pacientes que van a
revascularización miocárdica con cerca de 250.000
catéteres utilizados por año en Estados Unidos.8
Con respecto a su uso en cirugía cardiaca existen 2
estudios que soportan su utilización, sin embargo
estos estudios no tienen como punto final el
análisis de mortalidad o morbilidad.9
En el primero de ellos un aumento de la presión de
oclusión de la arteria pulmonar fue interpretado
como isquemia que de otra forma no se habría
detectado.
En el segundo Davies y cols encontraron
modificación en la administración de líquidos y el
uso de vasopresores en el 20% de los pacientes en
los cuales se usaba CAP.9
Existen otros estudios en los cuales no se han
encontrado datos que apoyen su utilización
principalmente en pacientes de bajo riesgo, en los
cuales inclusive comparando el catéter vs
monitoria con PVC, se encontró que el CAP
aumenta el requerimiento de líquidos en las
primeras 24 horas del postoperatorio, aumenta el
peso relacionado con la administración de
líquidos y prolonga el tiempo de ventilación
mecánica y de estancia en UCI.10
Pearson y cols en 1989 en un estudio de 266
pacientes que fueron llevados a cirugía cardiaca o
de aorta, no mostraron diferencia en la
mortalidad, morbilidad o tiempo de estancia en
UCI en ninguno de los grupos en los que se realizo
monitoria con CAP vs PVC excepto en el costo que
fue menor en el ultimo grupo.
Juman y cols también en el mismo año en un
estudio de 1094 pacientes llevados a cirugía de
revascularización no encontraron diferencias
respecto a la mortalidad o complicaciones con o
sin utilización de CAP.
Así en pacientes sometidos a cirugía de corazón el
uso rutinario de catéter de arteria pulmonar no es
[ 19 ]
Catéter de
Arteria Pulmonar
necesario. Su uso debe tenerse en cuenta en
especial en pacientes de alto riesgo
principalmente en aquellos con signos de
disfunción ventricular.
En cirugía de aorta en la década de los 80,
múltiples estudios basaron su utilidad en
optimizar el manejo de líquidos lo cual tuvo
repercusión en disminución en mortalidad y
desarrollo de complicaciones.
En pacientes con cirugía de aorta infrarenal, en
los cuales no se presentan factores de riesgo, no
se ha documentado beneficio de su uso. Por el
contrario la mayoría de las publicaciones indica
su utilización en pacientes con cirugía de aorta
supra renal en especial cuando cursan con
enfermedad coronaria o disfunción ventricular.11
En forma reciente Shoemaker y cols realizaron un
estudio en 209 pacientes sometidos a cirugía, los
cuales fueron clasificados como de alto riesgo. En
este estudio se propone el CAP para evaluar
diferentes patrones hemodinámicos y guiar la
terapia de estos pacientes con disminución en el
desarrollo de complicaciones en el grupo de CAP.
Su utilidad en pacientes con Infarto Agudo del
Miocardio (IAM) complicado con hipotensión o
shock cardiogénico es controvertida, Sin
embargo la mayoría de los autores muestran que
son mayores los beneficios que los riesgos
asociados con su uso.
Existen estudios aleatorizados controlados en los
cuales las mediciones derivadas del catéter son
muy importantes, principalmente relacionadas
con su utilización para decisiones terapéuticas
que se traducen finalmente en una mejoría del
curso clínico.
El AHA/ACC recomiendan el uso de CAP en infartos
complicados y Shock cardiogénico, debido a que en
este grupo de pacientes un diagnostico temprano y
preciso, tiene una importante repercusión en la
conducta terapéutica, siendo esta en ocasiones
decisiva en la evolución final del paciente. De esta
manera por ejemplo se ha evaluado la necesidad de
revascularización inmediata (RVC) documentando
una influencia favorable en la mortalidad a corto
plazo y con seguimiento a 6 meses. En Infarto no
complicado existen datos como los publicados por
Gore y cols en 1987 en los cuales el CAP se asoció
con aumento de la mortalidad. Posteriormente Zion
y cols. en 1990 en un articulo publicado en Chest
confirman este hallazgo.
Así en el consenso realizado en 1997 se considera
que el uso de CAP puede ser beneficioso en los
pacientes con infarto complicado aunque no
[ 20 ]
existen pruebas de que ello mejore la evolución de
los pacientes requiriéndose aun mas estudios.
Mas recientemente en el estudio PAEEC donde se
incluyen 1721 pacientes con infarto agudo del
miocardio, de los cuales solo al 4,5% se les coloca
CAP en este grupo la mortalidad fue del 51% en
comparación con cifras entre el 5 al 13% en el
resto de la población. Esta publicación concluye
que el CAP no disminuye la mortalidad en
pacientes con IAM, por el contrario cuestiona su
uso especialmente, en pacientes de bajo riesgo.12
Los pacientes con Insuficiencia cardiaca (ICC)
refractaria a tratamiento médico son otro grupo
de pacientes en los que ocasionalmente podría
considerarse el uso de CAP, con el objetivo de guiar
el tratamiento. Aunque su utilidad en esta
patología esta bastante limitada por el desarrollo
cada vez mayor de técnicas no invasivas como el
Ecocardiograma.
Sobre este tópico Connors y cols evaluaron 457
pacientes con ICC sin demostrar utilidad relacionada
con mejoría en la evolución con el uso de CAP.13
Estevenson mostró en un estudio bastante
interesante aunque en un numero limitado de 50
pacientes, como el CAP disminuyo la necesidad de
trasplante urgente en el 80% de los pacientes por
falta de manejo medico adecuado.
UTILIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA
Se ha observado que el uso de CAP varia el
diagnostico y mejora la evolución de los pacientes
con trauma. La opinión de múltiples expertos
sugiere que en pacientes politraumatizados el
catéter es especialmente útil para asegurar una
serie de objetivos dentro de los cuales están.14
-Asegurar el estado cardiovascular.
-Dirigir el tratamiento.
-Evaluar la respuesta a las medidas de
Reanimación.
-Disminuir las injurias potenciales secundarias en
pacientes con TCE o raquimedular
-Favorecer decisiones clínicas en presencia de
SRA, oliguria, injuria del miocardio, Icc o injuria
térmica.
-Establecer utilidad del cuidado.
Aunque existen múltiples publicaciones no se ha
podido demostrar una disminución de la
mortalidad de los pacientes en los que se utiliza
en CAP como parámetro hemodinamico, con
resultados variables en los diferentes estudios los
cuales en su mayoría tienen problemas
metodológicos haciendo difícil su interpretación.

UTILIDAD EN SEPSIS
La utilización del CAP en sepsis esta basada en
que la interpretación de sus datos resulta
frecuentemente en variaciones terapéuticas.
Reynols y cols demostraron mejor evolución de
los pacientes con shock séptico monitorizados
con CAP utilizado por médicos con
entrenamiento formal en cuidado critico.
Utilizado en las primeras 24 horas del ingreso no
mostró diferencia en la evolución en el total de la
población.
Se recomienda su uso en pacientes que no
responden al tratamiento o resucitaron inicial
agresiva con bajas dosis de inotropicos o
vasoactivos.
La terapia supranormal definida como un
aumento en el suministro de o2(DO2) ha sido
utilizada por múltiples escuelas en pacientes con
sepsis antes de que desarrolle síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), en
trauma y en pacientes en postoperatorio.
Sus resultados fueron recientemente revisados
en un análisis de 8 estudios con un total de 1320
pacientes con resultados contradictorios,
demostrando poco beneficio.
Con la excepción de 2 estudios realizados en una
población de pacientes jóvenes
politraumatizados en los cuales se encontró una
disminución de mortalidad.15
La utilidad de esta terapia en postoperatorio de
pacientes de alto riesgo con el fin de reducir la
disfunción multiorganica en el postquirurgico fue
la base de 2 estudios con resultados positivos en
favor de disminución de la disfunción multi-
organica y mejor sobreviva, aunque se requieren
mas estudios para soportar su uso en clínica.
UTILIDAD EN HIPERTENSION PULMONAR
Se utiliza en él diagnostico de hipertensión
pulmonar para descatar causas secundarias
aunque técnicas no invasivas han limitado su uso
a este respecto.
En HTP primaria existen datos de su utilidad para
evaluar la reserva vasodilatadora e identificar una
subpoblación de pacientes que responden
favorablemente a terapia vasodilatadora.
Las prostaglandinas se han utilizado para
conseguir un efecto vasodilatador, con
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
disminución de síntomas y mortalidad en estos
pacientes.
Un punto muy importante respecto a la utilización
del CAP y su influencia en la evolución de los
pacientes tiene que ver con el conocimiento del
personal medico y paramédico, no solo con la
técnica de colocación del catéter como tal, si no con
la adecuada interpretación de sus datos para así
poder instaurar un régimen terapéutico optimo.
A este respecto se han obtenido datos en los
cuales el 47% del personal directamente
relacionado con este parámetro de monitoreo
hemodinamico en Usa y Canadá no están en
condiciones de responder preguntas directamen-
te relacionadas con uso e interpretación clínica del
CAP16. Estos hallazgos fueron posteriormente
confirmados en Europa por Gnaegi.17
Finalmente hasta que se realicen estudios clínicos
aleatorizados controlados y éticos el catéter de
ar teria Pulmonar no debe ser utilizado
rutinariamente en los pacientes críticamente
enfermos y no debe ser considerado como el único
parámetro de cuidado. Recordando siempre que
se debe sopesar el riesgo beneficio de su uso en
forma individual.
COMPLICACIONES
En resumen las complicaciones pueden ocurrir
con la canalización de accesos venosos centrales,
procedimiento de cateterización y la permanencia
de catéter.18
Las complicaciones en la canalización incluyen la
punción arterial (carótida o subclavia), sangrado,
neuropatia por punción del plexo, Embolia aérea y
neumotorax.
Las arritmias son la principal complicación
asociada al procedimiento. En general se acepta
que arritmias menores tales como contracciones
auriculares y ventriculares prematuras se
produzcan siendo estas en su mayoría
autolimitadas y ceden en la medida que el catéter
avanza. Se han descrito también taquicardia y/o
fibrilación ventricular que casi siempre responde
con la cardioversion farmacológica o eléctrica.
La cateterización de la arteria pulmonar puede
producir bloqueo de rama derecha y en pacientes
con bloqueo de rama izquierda preexistente puede
llevar a bloqueo AV completo.
Las complicaciones de la permanencia del catéter
incluyen la trombosis venosa, la tromboflebitis, el
tromboembolismo aéreo y el infarto pulmonar.
[ 21 ]
Catéter de
Arteria Pulmonar

Los estudios que se refieren a este tema son antiguos y se resumen en la siguiente tabla

ACCESO VENOSO CENTRAL

PUNCION ARTERIAL 1,1-13%
SANGRADO, HERIDA LOCAL 5,3%
NEUROPATIA POP 0,3-4,5%
NEUMOTORAX 0,5%

CATETERIZACION
ARITMIAS MENORES 4,7-68%
ARRITMIAS SEVERAS 0,3-62%
BLOQUEO DE RAMA 0,1-4,3%
BLOQUEO COMPLETO 0-8%

PRESENCIA DE CATETER
RUPTURA DE ARTERIA PULMONAR 0,1-1,5%
CULTIVOS POSITIVOS 1,4-34%
SEPSIS POR CATETER 0,7-11%
TROMBOFLEBITIS 6,5%
TROMBOSIS VENOSA 0,5-66%
INFARTO PULMONAR 0,1-5,6%
TROMBO MURAL 28-61%
ENDOCARDITIS 2,2-100%

MUERTE ATRIBUIDA A CATETER 0,02-1,5%

Algunos estudios han demostrado trombos
murales, endocarditis y lesión valvular en
6,3
autopsia de pacientes con CAP.
Una complicación seria pero afortunadamente
infrecuente es la ruptura de la arteria pulmonar
cuya mortalidad oscila alrededor de 53%, la cual
es influenciada por diversos factores como la
edad, hipertensión pulmonar, coagulopatia o
heparinización.19
La sepsis es una complicación potencial pero su
incidencia no ha sido del todo estudiada ya que si
bien es cierto que los cultivos de la punta son a
menudo positivos, no esta claramente descrito si
se trata de colonización, contaminación o sepsis
de otro origen. Por tanto la incidencia de cultivos
positivos, hemocultivos y sepsis directamente
relacionada con el catéter varían considera-
blemente en la literatura.
La frecuencia de muerte asociada con la
cateterización de la arteria pulmonar es incierta
y aunque la mortalidad en los pacientes
cateterizados puede ser alta, esta en muy pocos
casos puede atribuirse específicamente al catéter
20
y no a la enfermedad subyacente .
En conclusión el riesgo de complicaciones del
CAP ha sido argumentado para implementar
[ 22 ]
métodos menos invasivos para evaluar variables
hemodinamicas como gasto cardiaco, sin
embargo como la mayoría de los riesgos están
relacionados con el acceso vascular, la
cateterización y la infección, otras técnicas tales
como el método de dilución con litio no obvian
ninguno de estos a riesgo.
Existe además una preocupación por la
incompetencia válvular pulmonar pero múltiples
estudios demuestran que este riesgo es mínimo.21
CONCLUSIONES
Los 25 años que han pasado desde la inducción del
catéter de arteria pulmonar se ha acompañado de
cambios radicales en la practica del cuidado critico.
Ha ocurrido un incremento en la aplicación de
principios fisiológicos en el manejo de los pacientes
con inestabilidad hemodinamica.El tiempo
transcurrido desde su invento ha servido además
para realizar medidas mas complejas de monitoría y
de las intervenciones en pacientes en edades
extremas y de mal pronostico clínico. Todos estos
desarrollos simultáneos han subestimado el impacto
del solo catéter de arteria pulmonar en el resultado
final del cuidado critico: es mas, la evaluación de una
sola medida terapéutica en este contexto es en el
mejor de los casos, solo subjetiva.

A pesar de las controversias que surgieron en la
utilización del catéter de arteria pulmonar,
existen unos criterios claves en el monitoreo
hemodinámico que deben tenerse en cuenta para
asegurar mayor beneficio en la utilización del
catéter de arteria pulmonar:
1. La selección adecuada de pacientes en el cual
las consecuencias de posibles complicaciones
son superados por el beneficio potencial. Este
beneficio depende de unas metas bien
definidas con disponibilidades terapéuticas
basadas en la monitoría hemodinámicas y los
objetivos individuales de cada paciente.
2. Se deben extremar las precauciones durante la
realización del procedimiento de lectura para
minimizar las posibilidades de
complicaciones.
3. Todas las variables hemodinámicas deben ser
extraídas para obtener el mayor beneficio de
la información obtenida. Se debe procurar
realizar todas las medidas (gastos, presiones
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
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TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
pulmonares, cálculos derivados de función
ventricular y gasimetria arteriovenosas) de
manera simultanea y con la frecuencia estricta
que determine la necesidad de cambios
terapéuticos.
4. Se debe siempre realizar monitoría con una meta
especifica buscada de manera activa evitando la
permanencia del catéter de manera injustificada y
por tiempos muy prolongados de tiempo.
En el momento el catéter de arteria pulmonar ha
ganado un puesto importante en la monitoría
hemodinámica hasta hoy no superado por otros
métodos, invasivos o no invasivos. Los próximos
25 años posiblemente se acompañen de un
cambio en el interés hemodinámico hacia la
monitoría metabólica pero el catéter de arteria
pulmonar sera por mucho tiempo la herramienta
de monitoría hemodinámica mas utilizada en el
mundo del cuidado critico hasta que estudios
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