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DE ABDOMEN
ANATOMÍA CLÍNICA
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CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
Zona renal
o lumbar
○
○
○
○
interna
○
○
posterior
○
Axilar ○
○
○
○
○
Zona
○
○
XII
○
lumbo-
○
○
abdominal
○
○
Epigastrio 1/3 Post.
Hipocondrio
Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen según la Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen según la
escuela francesa. escuela francesa.
la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas verticales convencionales, las zonas lumbares externas o
de un trazado constituido de la forma siguiente: lumboabdominales, que se continúan sin límites preci-
sos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas
Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes en la pared anterior.
que partan del extremo externo de las ramas horizontales
del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínica
costillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,
superior, que una la costilla X derecha con su homónima formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expen-
izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda sas del trazado de dos líneas convencionales: una verti-
de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene cal media y otra horizontal, que se cruzan exactamente
así un tablero, un tanto irregular, que contiene en su área en el ombligo.
los rebordes costales, el apéndice xifoides y las porcio- Es necesario para el médico conocer ambos sistemas
nes bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero de anatomía clínica, pues las descripciones y las locali-
presenta las nueve zonas de proyección visceral abdomi- zaciones de los síntomas en la literatura médica, igual se
nal más importantes (fig. 5.1). pueden referir a un sistema que al otro.
En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio;
a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos
Fig. 5.3 División del abdomen según la escuela anglosajona.
últimos corresponden en su porción externa, casi total-
mente, las partes duras (últimas costillas); pero profun-
damente, las porciones laterales altas de la cavidad ab-
dominal.
En la porción media, al centro, tenemos el mesogastrio o
región umbilical y a los lados, los vacíos o flancos dere-
cho e izquierdo.
En la porción inferior tenemos, al centro, el hipogastrio
y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda. Cuadrante Cuadrante
sup. sup.
Por detrás existe otro trazado, a expensas de dos líneas derecho izquierdo
verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el Cuadrante Cuadrante
tercio posterior de la cresta iliaca, que con la línea media inf. inf.
vertebral forman cuatro zonas más (fig. 5.2). derecho izquierdo
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Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe Aunque el sujeto no tenga dolor, anímelo a que expre-
estar vacía. Pídale a la persona que orine; pues así nos se inmediatamente la existencia de este o de alguna mo-
aseguramos de no confundir una vejiga llena con un em- lestia durante el examen. Siga la expresión facial del pa-
barazo, una tumoración o un quiste. ciente y su lenguaje corporal. Esté especialmente
Debido a que muchos examinados pueden estar ex- receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
pectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar ansiedad para tratar de determinar cuál acción precipitó
el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes el cambio en la expresión.
y aliviar su ansiedad. Mantenga al paciente tibio durante el examen para
La persona debe estar acostada boca arriba (en decú- evitar tensión abdominal. Además, la habitación del exa-
bito supino o dorsal). El explorador utilizará una cama, o men, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse ti-
una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo bios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, tela como la sábana, o colocándolo o frotándolo sobre su
los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados antebrazo por unos segundos.
sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamente
inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
el mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxi- normales de cada zona. Es lógico pensar que si el enfer-
ma de la musculatura abdominal. Gran cantidad de per- mo ya ha referido la presencia de un dolor de localiza-
sonas tienden a poner los brazos hacia arriba, general- ción definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo por el lugar más alejado posible a la zona dolorosa. Si no
que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y hay dolor preciso, un método de examen sistemático pu-
hace el examen más difícil. diera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avan-
Muchos profesores enseñan a sus alumnos que la cama zar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
debe estar completamente horizontal y que se debe qui- reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigas-
tar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la trio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-
práctica observamos que cuando el sujeto se acuesta to- recha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y
talmente recto y sin almohada, se provoca extensión del así, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdo-
cuello y contractura abdominal. men.
Coloque una pequeña almohada en la cabeza de ma- Ello es aplicable fundamentalmente a la percusión y a
nera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la ex- la palpación, pero también puede utilizarse para la aus-
tensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es cultación. Otra variante de método sistemático de exa-
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una re- men, empleado para la palpación es comenzar a palpar
lajación más completa. con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tam-
Si se trata de un enfermo, el examinador también debe bién por el vacío o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
tener en cuenta los síntomas del paciente, ya que si pre- lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
senta falta de aire en el momento del examen, es muy mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamos
probable que esta aumente al acostarse completamente por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-
horizontal. mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
A veces en maniobras específicas, el sujeto tendrá que le sea más cómoda, pero acostúmbrese a usar siempre la
adoptar también otras posiciones: decúbito lateral, ven- misma, para obtener mayor provecho.
tral, especiales, así como la posición de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del REGISTRO ESCRITO
examen se relacionan con el hígado y otras estructuras
Inspección: contorno, simetría, movimientos respira-
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él
torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
de este lado, facilita la maniobra.
masas.
Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si
hay algún área abdominal en la que sienta molestia o do- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos),
lor. Estas áreas deben examinarse último y debe sonidos vasculares.
asegurársele al paciente que el malestar existente no se Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
agravará, o que es imprescindible causarle alguna moles- Palpación: tono muscular, características de los órga-
tia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnóstico, nos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de
por lo que se hace necesaria su cooperación. líquido.
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Si el sujeto es muy sensible y padece de “cosquillas” o La palpación superficial monomanual consiste en el uso
está muy ansioso por el proceder, comience palpando con la de una mano, la derecha o la izquierda según el examina-
propia mano de este, debajo de la suya. Más adelante vere- dor; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el
mos otras maniobras aplicables en estas circunstancias. abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia
Requisitos en cuanto al explorador
abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
Insistimos en que el médico, o cualquier explorador, abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfer- porciones del vientre y se tiene la primera impresión de
mo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la cami- conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-
lla, o de pie si el enfermo está de pie. Sus brazos y ante- do con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, así
brazos deben formar un ángulo obtuso, no recto ni agudo, como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).
ya que en estas últimas posiciones los movimientos de Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y
las manos estarían forzados y podrían ocasionar a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdo-
contracturas musculares que le dificultarían la percep- men debe sentirse relajado con la espiración. La contrac-
ción. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con- ción muscular puede indicar ansiedad. Fíjese además, en
fianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus la expresión facial del examinado.
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere Mediante esta operación se capta si existen o no, alte-
necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben raciones de los distintos planos que integran la pared. Se
estar recortadas. Debe “palpar”, no “pinchar” ni hacer podrán explorar posibles abovedamientos localizados o
presiones molestas o contraproducentes. masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse
Maniobras aplicables en los casos de palpación aparentemente el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que
imposible por hipertonía parietal
levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incor-
– Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de tal- porarse. Si la masa continúa palpable, está en la pared ab-
co, para facilitar el deslizamiento manual. dominal. La tensión muscular provocada por esta manio-
– Utilizar el método de Galambos, que consiste en depri- bra no permite palpar las masas intraabdominales. Un
mir el abdomen con una mano, a una distancia no ma- método alternativo puede ser realizar la palpación de la
yor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la pared, con los miembros inferiores en alto, descansando
otra mano (fig. 5.6). sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie
– Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. que los mantenga elevados (fig. 5.8).
– Realizar la hipnosis del paciente. Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los
dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun
Palpación de la pared abdominal o continente (palpación los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
superficial) Debe palparse el músculo rectoabdominal, que com-
Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda prende dos grandes músculos centrales, a los lados de la
la pared abdominal con la palpación monomanual, para
Fig. 5.7 Palpación monomanual.
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
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a b
Fig. 5.10 Palpación inguinal buscando hernias: a, palpación
abdominal; b, palpación del anillo.
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tre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraab-
el dolor y la reacción hipertónica, si están determinados dominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espira-
por una alteración de la pared abdominal. En todos estos ción, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y
casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos
la columna vertebral y los posibles defectos posturales en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
del sujeto. el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar al
Tensión abdominal enfermo profundamente para provocar el descenso, por
Para la exploración de este fenómeno de equilibrio ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este
entre la presión intracavitaria determinada por la disten- órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
sión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata hacer variar la respiración según le interese, para una me-
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos jor palpación visceral.
sitios del vientre, colocándola de plano y usando los de- La palpación visceral o intracavitaria, se puede reali-
dos para ejercer cierta presión contra la pared. La mano zar con una mano (monomanual) o con las dos manos
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo (bimanual). La palpación monomanual ya ha sido expli-
y esta palpación puede hacerse en las distintas posicio- cada anteriormente.
nes del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, La palpación bimanual es mucho más rica en varieda-
de pie, etc. Los datos normales varían en las distintas des y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
zonas y serán descritos con los datos normales que se los tipos generales de palpación bimanual más usados y
obtienen en el examen físico del abdomen. dejaremos para el examen físico particular, las manio-
bras de palpación especiales para cada órgano.
Palpación visceral, intracavitaria o del contenido
(palpación profunda) Tipos de palpación bimanual
Durante esta etapa de la palpación abdominal, que es 1. Con los dedos índices en contacto.
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decú- 2. Con las manos superpuestas.
bito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea lle- 3. Anteroposterior o de peloteo.
var un órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
más superficial y de mayor movilidad. La posición de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se En la palpación bimanual con los dedos índices en
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante contacto es preferible que diverjan las manos en sus ba-
para buscar mayor relajación. ses, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
La palpación visceral varía según la respiración, de soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
modo que el médico debe conocer la influencia fisiológi- oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ca de la respiración (movimiento del diafragma y vísce- ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vís-
ras) en este sentido. ceras al practicar el deslizamiento.
Correcto Incorrecto
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Operaciones para realizar la palpación profunda usualmente como una estructura tubular, en oposición a
1. Puede usarse la palpación monomanual o la bimanual una estructura redondeada de una masa anormal.
con los índices en contacto. Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso,
Utilizando la palpación monomanual y con la misma algunas personas refieren dolor en la palpación profun-
posición de la mano que para la palpación superficial, da, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero colon sigmoides.
evite con los movimientos pinchar con los dedos; uti- Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio,
lice toda la superficie flexora de los dedos, deprímalos se explora también el dolor de rebote deprimiendo el ab-
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articu- domen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba, téc-
laciones metacarpofalángicas. nica que se detallará en la Sección de Propedéutica. El dolor
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro- de rebote puede indicar inflamación del peritoneo.
fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras La palpación de órganos intracavitarios incluye ade-
palpa. más, la palpación especial del hígado, el bazo y los riño-
3. Si el abdomen es difícil de deprimir repita la palpa- nes, cuyas técnicas se tratarán en cada uno de los capítu-
ción, colocando una mano sobre la otra (palpación los correspondientes de esta Sección.
bimanual con las manos superpuestas).
MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
Los objetivos fundamentales de la palpación profun- ABDOMINAL NORMAL
da, o mejor, intracavitaria, son la valoración de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado pre- Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
viamente con la palpación superficial. de su chequeo médico anual. El examen se registró como
sigue:
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su lo- Inspección: abdomen plano, simétrico, con muscula-
calización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visi-
localización debe abarcar, además, si la masa está situa- bles, ni dolor o protrusiones con la respiración espon-
da en la pared abdominal o está dentro de la cavidad ab- tánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
dominal. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal in- normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
terpretan como masas anormales incluyen la aorta, el vasculares.
músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el pro- Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto,
montorio sacro en las personas delgadas con una palpa- normal.
ción demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan profunda, no masas palpables.
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