Către,

CENTRUL NAȚIONAL DE COORDONARE ȘI CONDUCERE A

INTERVENȚIEI

Subsemnata Donțu Suzana, CNP 2810621410231, cu domiciliul la adresa Jud. Iași, Mun. Iași,
Str. Oncea nr. 1 bl. D12 et.9 ap. 42, locul nașterii Republica Moldova, Loc. Trifești și
subsemnatul Donțu Mihail, CNP 1800712410283 cu domiciliu la adresa Jud. Iași, Mun. Iași,
Ale. Tudor Neculai nr. 134, locul nașterii Republica Moldova, Loc. Trifești, și
subsemnata Guzun Mariana, CNP 2910430410110 cu domiciliu la adresa Jud. Iași, Sat.
Horodiștea (Com. Cotnari), locul nașterii Republica Moldova, Loc. Pripiceni și
subsemnata Tacu Alina, CNP 2891001807714, cu domiciliul la adresa Jud. Iași, Mun. Iași,
Str. Oncea nr. 1 bl. D12 et.9 ap. 42, locul nașterii Republica Moldova, Loc. Trifești și
subsemnatul Tacu Alexandru, CNP 1870216807721, cu domiciliul la adresa Jud. Iași, Mun.
Iași,Str. Oncea nr. 1 bl. D12 et.9 ap. 42, locul nașterii Republica Moldova, Loc.Peciște

solicităm acordul Dvs.: de suspendare temporară a măsurii de carantină în scopul de a beneficia

de vaccin la Centrul de vaccinare Mun. Iași, str. Zugravi; nr. 12A, Sala sport scoala
gimnaziala S. Barsanescu.

Intenționăm să ne deplasăm cu mașina personală, nr de înmatriculare ZXD 240, prin punctul de

trecere a frontierei Leușeni- Albița pentru data de 28.04.2021

Atașez: - copia cărților de identitate

- Confirmarea programarilor pentru vaccinare

Date de contact: telefon 0755163330

Adresa email: dontumihai@gmail.com

Conform HG 394/2020,
Cunoscând prevederile legale declar următoarele

În prezent nu prezint simptome asociate COVID-19

Cunosc şi voi respecta măsurile de protecţie individuale împotriva COVID-19
Cunosc prevederile legale referitoare la protecţia datelor cu caracter personal și sunt de acord cu
prelucrarea acestor date în condițiile Regulamentulului (UE) 2016/679 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a
acestor date.
Data: 22.04.2021
Nume Prenume: Donțu Suzana
Semnătura____________________________

Data: 22.04.2021
Nume Prenume: Donțu Mihail
Semnătura ____________________________

Data: 22.04.2021
Nume Prenume: Guzun Mariana
Semnătura ____________________________

Data: 22.04.2021
Nume Prenume: Tacu Alina
Semnătura ____________________________

Data: 22.04.2021
Nume Prenume: Tacu Alexandru
Semnătura ____________________________