Institulia Prefeetului Jude(ului IASI

Serviciul public comunitar regim permise de conducere gi inmatriculare a vehiculelor

Nr. .......................din.
Rezultatul examenului Categoria Data Semnatura
Data programarii Gradul profesionalnumele
obtinuta obtinerii examinator
Ia examen si prenumele lucratorului Proba Dractica
Nr. Proba Semnatura eategoriei
care a primit si verificat pol€on traseu
crt teoretica lucrator
dosarul
I
2
3
4
I
6

Domnule sef servieiu "

SubsemnatuUsubsernnata, cu domiciliuVregedinla/adresa in localitatea ..'........'."'."',

jude{ul ...., posesor/posesoare aVa actului de identitate seria ...............' or. .'.'....'.'-........', eliberat de
.......:............ la data o" t-t-t-t-t-i-l-l-l-l-1, valabil pani la data de l-l-l-l-l-l-l-l-Ll-1, cNP l-l-l-l-l-l-l-l-ll-l-l-l-1,
solicit prezentarealaexamerull pentru oblinerea permisului de conducere categoria ...'..:'.":"' '
Menlionez ci pregltirea necesar[ susline;ii acestui examen am efectuat-o in cadrul $colii de conduc[tori auto SC'
AUTO TODY FAMILY DRIVER .SRL cu instructorul auto """"""' 'Anexez dosarul de
examinare.
- [ ] Solicit/f ] Nu solicit editarea pennisului de conducere.
- Solicit examinarea teoretic[ in limba englezE [ ] francezl [ ] germand [ ] (in cazul strdinilor, al cet6lenilor statelor
membre ale Uniunii Europene, altele decit Rominia, al cetI{enilor statelor membre ale Spafiului Economic
European ori al cetdlenilor ConfederaJiei Elveliene).
- Solicit examiaarea teoretici in timba maternd maghiarl [ ] germani [ ].
[ ] Declar pe propria rdspundere, sub sanc{iunea ptevdnttd de a*.325 dinlaCodul penal, cd:
I j tocuierc in moO obignuit cel pufin 185 de zile intr-un an calendaristic adresa sau adresele sus-
menlionatdlmenfionate din Rom0nia datoritS unor legituri personale qi profesionale ori datoriti unor legIturi
personale care r;bv6 legaturi stranse cu adresa respectivxladresele respective, daci nu am leglturiprofesionale; sau
i ] revin periodic la adrisa sus-menlionatl din Romtnia datorit5 unor leglturi personale cu. adresa respectiv[, deqi
iocuiesc alternativ in locuri diferite, situate in doul sau mai multe state membre ale Uniunii Europene ori ale
Spaliutui Economic European sau in Confedera{ia Elve}ian5, deoarece leglturile mele profesionale sunt intr-un loc
diferit de cel al legSturilor personale; sau
[ ] locuiesc in moa obignuit la adresa sus-menlionatd din Romdnia datoriti legdturilor personale cu adresa
iespectiv6, deqi locuiesc temporar gi in alt stat mernbru al Uniunii Europene ori al Spaiiului Economic European sau
in ionfederalia Elveliani pedru ?ndeplinirea unsi activit[1i sau misiuni cu durati determinat5; sau
t I me aflu la studii tn Romania de cel pulin 6 luni gi locuiesc la adresa sus-mentionatd. InstitutiaAnstituliile de
inv6!6mint la cme m[ aflu la studii este/sunt

Semnitura
NOTADEIMORMARE
Judefului
Serviciul public comunitar regim permise de conducere gi inmatriculare a vehiculelor din cadrul Institutiei Prefechrlui
Supraveghere Prelucrdrii Datelor cu Caracter Personai cu ur. 1 074 1 ' , preluffeazd
Iasi, inregistrat la Autoritatea\a1ionala de a
gi eliberrrii permisului d1
date cu ciracter posonal fumizate de dumneavoastri prin mijloace automatizate in scopul oblinerii
conducere.Inforialiile inregistrate sunt destinate utiliidrii di cdtre operator gi sunt comunicate numai destinatarilor abilita{i de
parchet, instanle, qi pot fi trarsmiie inclusiv in strdindtate organelor judiciare sau in vederea
lege, cum sunt organele de ioli;ie,
p6rtUi."Uarli perinisului O" cuun document similar din acea !ar6, in condiliile legii'Conform Leeii nr. 67712081 .-
pentru proteclia persoanelor
""na""er"
cu privire la prelucrarea datelor cu catacter personal qi libera circula{ie a acestor date, cu modificlrile
comptetaritl oltoio*", beneficiali de &epml de acces, de intervenlie asupra datelor 9i de dreptul de a nu fi supus unei
decizii
il
individuale.