Continut Lucrare

VASILE ṢTEFĂNIŢĂ DAN PLEUREZIILE MALIGNE
INTRODUCERE
În zilele noastre, unde cancerul reprezintă prima cauză de mortalitate în lume,

abordarea terapeutică a acestuia este tot mai dificilă de realizat raportându-ne deseori și la
celelalte comorbidități ale pacienților.
Alegerea temei „ Pleureziile Maligne ”, este sustinuta de argumentul enumerat mai sus
plus faptul că procentual, cazurile în care stadiile citologice ale lichidului pleural au putut
preciza diagnosticul de pleurezie malignă variază între 40 – 87%, fiind important însă ca
examenul citologic să fie realizat de o persoană cu experiență , deoarece celulele mezoteliale
alterate pot fi uneori confundate cu celulele neoplazice.
Marea majoritate a pleureziilor maligne nu sunt rezultatul unei neoplazii locale.
Singura patologie neoplazică primitivă a pleurei este mezoteliomul pleural, patologie relativ
rară și care, din cauza factorilor de risc specific, se concentrează în anumite arii geografice,
fiind dependentă de expunerea la azbest de cauză profesională sau mai rar din mediu.
Aduc un plus de importanta tematicii lucrarii prin faptul ca Pleureziile maligne pot
reprezenta între 27 și 61% din totalul pleureziilor.
Acest interval procentual larg poate fi explicat prin influența factorilor geografici și
economici, prin tipul de populație și nu în ultimul rând prin gradul de supraspecializare al
centrului medical în care s-a efectuat studiul respectiv.
Cancerul pulmonar, limfomul și cancerele digestive sunt primele implicate în apariția
pleureziilor maligne la bărbați, în timp ce la femei predomină, pleureziile din cancerele
genitale (sân, tract genital) și pulmonare.
1
PARTEA GENERALĂ
2
CAPITOLUL 1
1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE A PLĂMÂNILOR
Aparatul respirator cuprinde căile respiratorii și plămânii. Căile respiratorii sunt

reprezentate de cavitatea nazală, faringe, laringe, trahee și bronhii.
Din punct de vedere al funcției respiratorii, organismul uman poate fi considerat ca un “sistem
scimbător de gaze”.
Respirația cuprinde procesele fiziologice de preluare și transport ale aerului atmosferic
prin căile respiratorii la plămâni, schimbul de gaze la nivelul alveolelor pulmonare,
transportul oxigenelor către celule, oxidarea biologică ce are loc în celule în prezemța
oxigenului, transportul dioxidului de carbon de la celule la plămâni, schimbul de gaze în
sensul invers și eliminarea aerului respirat în atmosferă. [Ulmeanu. D. 2004]
1.1. Plămânii, organe perechi dar nesimetrici, sunt conținuți în cei doi saci pleurali din
cavitatea toraciă și asigură hemostaza.
1.2. Situație, greutate, culoare

Plămânii sunt înveliți în sacul pleural și acoperă cele două regiuni pleuro-pulmonare ale
cavității toracice (Fig.1). Regiunile pleuropulmonare sunt separate prin mediastin și plămânii
sunt legați de acesta prin pediculii pulmonari.
Suprafața plămânilor este intim acoperită de foița viscerală a scaului pleural, separată de
foița parietală care căptușește pereții cavității toracice prin cavitatea pleurală, cu dimensiuni
capilare. [Ulmeanu. D. 2004]
La adult greutatea lor este de apoximativ 1200g, iar aspectul este cenușiu cu depozite
negricioase. [Pleșa.C. 2002]
3
Figura 1.1 Poziția și forma plămânilor în cutia toracică

Plămînii în situ vedere anterioară
1.3. Conformaţia exterioară a plămânilor

Prezintă o faţă diafragmatică, o faţă costală, o faţă medială, apexul pulmonar, marginea
anterioară și marginea inferioară, precum și scizurile pulmonare.
Faţa diafragmatică este concavă și orientată inferior și medial. Prin intermediul
diafragmuli, plămânul stâng vine in contact cu splina, stomacul și lobul stâng al ficatului, iar
cel drept are raport cu ficatul.
Apexul pulmonar depășește apertura toracică superioară și vine în raport cu prima
coastă, artera subclaviculară, ganglionul stelat, plexul brahial, nervul vag și mușchii scaleni.
Faţa medială prezintă o porţiune mediastinală in care este situat hilul plămânului și o
porţiune vertebrală situată în dreptul feţelor laterale ale corpurilor vertebrale toracice.
Porţiunea mediastinală a feţei mediale vine în contact în stânga cu arcul aortic, aorta
4
descententă, cord, pericard, esofag, trahee, nervii vagi, nervii frenici, timusul; în partea
dreaptă, porţiunea mediastinală vine in contact cu vena azigos, cordul, vena cavă superioară.
Hilurile pulmonare sunt locurile prin care trec elementele pediculului pulmonar (bronhia
principală, artera pulmonară, cele două vene pulmonare, arterele și venele bronhice,
limfaticele și fibrele plexului nervos pulmonar). Rapoartele acestor elemente în interiorul
hilului sunt importante din punct de vedere chirurgical. Astfel în hilul stâng hronhia principală
are superior artera pulmonară, iar venele pulmonare sunt situate anterior și inferior de ea. La
nivelul hilului drept bronhia este situată postero-superior, având anterior artera pulmonară și
antero-inferior venele pulmonare.
Fața costală este convexă, orientată lateral și posterior urmărind traiectul curb descris de
coaste.
Marginea inferioară separă fața medială și costală de cea diafragmatică, pe care o și
circumscrie. Marginea anterioară separă fața medială de cea costală, iar în partea stângă la
nivelul costei a patra prezintă incizura cardiacă, pentru ca sub aceasta să existe o prelungire
medială numită lingula.
Figura 1.2 Faţa medială a plămânilor
5
a. Faţa hilară a plămânului stăng;

1.- apex pulmonar, 2.-foiță pleurală, 3.-pars mediastinal, 4.-venele pulmonare stg., 5.-
amprenta cardiacă, 6.-incizura cardiacă, 7.-scizura oblică, 8.-lingula, 9.-fața diafragmatică,
10.-marginea inferioară, 11.-lobul inferior, 12.-ligamentul pulmonar, 13.-gamglioni limfatici
bronho-pulmonari, 14.-fața costală, 15.-scizura oblică, 16.-bronhia principală stg., 17.-artera
pulmonară stg., 18.-amprenta aortică;
b. Fața hilară a plămânului drept;

1.-apexul pulmonar, 2.-ganglioni bronho-pulmonari, 3.-bronhia principală dreaptaă, 4.-artera
pulmonară dreaptă, 5.-fața costală, 6.-venele pulmonare drepte, 7.-amprenta coloanei
vertebrale, 8.-ligamentul pulmonar, 9.-fața diafragmatică, 10.-marginea inferioară, 11.-lobul
mijlociu pulmonar dr., 12.-amprenta cardiacă, 13.-fisura oblică, 14.-marginea anterioară, 15.-
pars mediastinalis, 16.-foița pleurală;
Scizurile pulmonare sunt vizibile pe fețele plămânilor si separă organele în

lobi.Plămânul stâng este împarățit intr-o singură scizură oblică într-un lob superior și unul
inferior.Plămânul drept prezintă o scizură oblică , dar și o scizură orizontală care separă astfel
trei lobi (superior,mijlociu și inferior).
Structura plămânilor, recunoaște trei mari compartimente: căile aeriene(componenta
bronhială), lobulii și alveolele (componenta parenchimatoasă), spațiile interlobulare și țesutul
stromal.
1.3.1. Componenta bronhială a plămânilor

Este determinată de ramificația bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare generate
astfel grupează în jurul lor celelalte elemente structurale ( parenchimatoase, stromale,
vasculo-nervoase).
Bronhiile principale se divid astfel în bronhii lobare (superioară, mijlocie și inferioară în
dreapta și superioară și inferioară în stânga) pentru ca în continuare să genereze bronhiile
segmentare. Teritoriile deservite de aceste bronhii segmentare sunt numite segmente
pulmonare. Ele sunt caracterizate prin aerație proprie, vascularizație proprie și stromă
intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine. Aceste caracteristici, care conferă
segmentului o individualitate topografică, radiologică și clinică, au permis descrierea unei
anatomii segmentare bronho-pulmonare.
6
La nivelul plămânului drept se descriu 10 bronhii segmentare, iar pentru plămânul stâng
se întâlnesc 8 bronhii segmentare care deservesc un număr egal de segmente bronho-
pulmonare. (Fig. 2)
Figura 1.3 Nomenclatura bronhiilor - schemă
Cunoașterea somatotopei segmentelor bronho-pulmonare prezintă o importanță deosebită

chirurgicală, deoarece permite rezecții pulmonare segmentare, cu posibilitatea conservării
parenchimului și în consecință, o interesare funcțională minimă.
1.3.2. Componenta parenchimatoasă

Este formată din bronhiole terminale (provin din bronhiile segmentare) care deservesc lobulii
pulmonari, unitățile morfologice ale plămânilor. De la nivelul lobului, bronhiola terminală se
ramifică în bronhiole respiratorii, acestea se ramifică în ducte alveolare care se termină prin
dilatații numite saci alveolari care la rândul lor sunt compartimentați în mai multe alveole
pulmonare. Bronhiola respiratorie, ductele alveolare, sacii alveolari si alveolele pulmonare
formează acinii pulmonari, unitățile morfo-funcționale ale plămânului, la nivelul cărora se
realizează schimbul de gaze.
.
7
1.3.3. Țesutul stromal - are o componentă conjunctiv-elastică. El pătrunde în plămân la

nivelul hilului însoțind ramificațiile bronhice și ale arterelor pulmonare. După ce a pătruns
prin hilul pulmonar, țesutul stromal nu urmează bronhiile intrasegmentare, ci se organizează
intersegmentar delimitând segmentele bronhopulmonare. Stroma intersegmentară continuă cu
cea perilobulară care este foarte mult diminuată.
1.3.4. Vascularizația pulmonară este funcțională și nutritivă.
a.Vascularizația funcțională este realizată prin arterele pulmonare dreaptă și stângă și prin
cele patru vene pulmonare (două drepte și două stângi).
Artera pulmonară dreaptă se divide la pătrunderea în hil în patru ramuri:
- superioară – care se divide pentru segmentul apical, segmenul anterior și segmentul
posterior.
- medie – se divide pentru segmenul lateral și cel medial.
- superioară apicală – pentru segmentul aplical.
- ramura inferioară – se divide pentru segmentele bazal medial, bazal lateral, bazal anterior și
bazal posterior.
Artera pulmonară stângă se divide în hil în trei ramuri:
- superioară – se dive pentru segmentele apico-posterior, anterior lingual superior și lingual
inferior;
- superioară pentru segmentul superior;
- inferioara – se divide pentru segmentele bazal anterior, bazal posterior și bazal lateral.
Ramificațiile arterelor segmentare ajung la lobulii pulmonari și în final vor forma rețeaua
capilarelor perialveolare.
1.3.5. Segmentele pulmonare
Figura 1.4 Segmentația plămânilor
8
a. Plămânul drept (fața laterală): S1. Seg. Apical, S2. Seg dorsal, S3. Seg.ventral
(S1,2S2,S3 – lob sup. Drept), S4. Seg. Lateral, S5. Seg. medial (S4,S5 – lobul mijlociu), S6.
Seg. apical Nelson, S7. Seg. bazal medial (paracardiac), S8. Seg. ventro-bazal, S9. Seg.
latero-bazal, S10. Seg. bazal posterior,
b. Plămânul stâng (fața laterală): S1,S2. Seg. Apico-dorsal, S4. Seg. Lingual sup., S5. Seg.
Lingual inferior (S1 - S5 – lob superior), S6. Seg. Apical Nelson, S7. Seg. Paracardic, S8.
Seg. Bazal anterior, S9. Seg. Bazal lateral, S10. Seg. Bazal posterior.
Figura 1.5 Segmentația plămânilor - vedere anterioară
Figura 1.6 Segmentația plămânilor - vedere posterioară

9
Figura 1.7 Segmentația plămânilor - vedere laterală
Figura 1.8 Segmentația plămânilor - vedere medială
Venele pulmonare își au originea în rețeaua de capilare perialveolare, formând apoi vene
perilobulare, intra- și intersegmentare, unindu-se apoi pentru a forma câte două vene
pulmonare în dreapta și în stânga.
b. Vascularizația nutitivă a plămânilor este realizată prin arterele bronhice care provin din
aorta toracică și din artera toracică internă. Aceste artere însoțesc bronhiile numai până la
nivelul bronhiolelor respiratorii unde formează o rețea capilară de la nivelul căreia pornesc
vene bronhice care se orientează spre venele brahiocefalică stângă și azygos în dreapta.
Rețelele capilare bronhice și pulmonare prezintă o serie de anastomoze care descresc însă
numeric cu înaintarea în vârstă.
10
Vasele limfatice ale plămânului iau naștere în interstițiile alveolare și părăsesc lobul atât
peribronșic cât și direct prin zonele peribronșice, realizând o rețea bogată localizată
subpleural, în spațiile interlobulare, în submucoasa bronhiilor, în țesutul conjunctiv
perivascular și peribronșic. Mai departe, imfaticele drenează în două grupe mari ganglionare:
nodulii limfatici pulmonari și mediastinali.
a. Grupul ganglionilor limfatici pulmonari este alcătuit din:
- ggl. segmentari – localizați la locul de diviziune al bronhiior segmentare;
- ggl. lobari – dispuși de-a lungul bronhiilor lobare;
- ggl. interlobulari – situați în unghiurile de bifurcație ale bronhiilor principale;
- ggl. hilului – situați de-a lungul bronhiilor principale.
b. Grupul ganglionilor mediastinali este format din patru grupe principale:
- nodulii mediastinali anteriori;
- mediastinali posteriori;
- traheobronșici;
- paratraheali.
Figura 1.9 Vasele limfatice și nodulii limfatici pulmonari
11
1.3.6. Inervația plămânilor

Este realizată prin fibre nervoase simpatice și parasimpatice care se grupează la nivelul
pediculului pulmonar într-un plex anterior și altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din
nervul vag, iar cele simpatice din lanțul ganglionar simpatic toracic. Aceste fibre însoțesc în
traiectul lor bronhiile și arterele intrapulmonare. Fibrele simpatice sunt destinate musculaturii
bronhice și vasculare iar cele parasimpatice se distribuie musculaturii bronhice și glandelor
din mucoasa bronhică.
1.4. PLEURA
Seroasa cavității toracice – pleura – alcătuiește două compartimente separate unul de
celălalt, ca doi saci cu pereții dubli, reprezentați printr-o foiță pleurală parietală care
căptușește pereții regiunilor pleuro-pulmonare ale cavității toracice (Pleura parietalis) și o
foiță pleurală viscerală, care învelește plămânii (Pleura visceralis).
Figura 1.10 Dispoziția foițelor pleurale, secțiune fruntală și secțiune transversală
Între foițele pleurale se delimitează, în fiecare regiune pleuropulmonară, câte o cavitate

seroasă, capilară, cavitatea pleurală (Cavitas pleuralis), care înconjură fiecare plămân în
parte (Fig.5). Foițele seroase pleurale se continuă una cu cealaltă la nivelul hilului pulmonar,
după ce foița parietală a înconjurat ca un manșon pedicolul fiecărui plămân.
Pleura viscerală sau pulmonară aderă intim de suprafața parenchimului pulmonar prin
stratul său profund, tela subseroasa. Stratul superficial al pleurei pulmonare, tunica seroasă
propriu-zisă, are un mezoteliu pavimentos, neted și lucios, acoperit de o peliculă fină de
lichid pleural, scretat de seroasă.
12
Linia de reflexie a pleurei viscerale conturează marginile hilului pulmonar, după care
pleura viscerală se continuă cu pleura parietală mediastinală în jurul pediculului pulmonar.
Manșonul din jurul pediculului se prelungește sub hilul pulmonar, spre diafragmă, cu
ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular descris de Waldeyer.
Pleura viscerală acoperă în întregime fețele lobilor pulmonar, inclusiv fețele scizurilor,
astfel încât lobii pulmonari pot avea o dinamică proprie în sacul pleural. Adeziuna dintre
foițele pleurei viscerale scizurale împiedică această dinamică.
Stratul profund al pleurei viscerale se continuă cu țesutul conjunctiv subpleural al
plămânului și mai în profunzime cu țesutul conjunctiv al parenchimului pulmonar.
Pleura parietală acoperă pereții regiunilor pleuropulmonare ale caviății toracice și astfel
poate fi împărțită anatomotopografic în mai multe părți:
 cupula sau domul pleural acoperă vârful plămânilor și iese din cavitatea toracică prin
apertura sa superioară.
 partea diafragmatică acoperă fața toracică a diafragmei.
 partea costală acoperă peretele costal al cavității toracice
 partea mediastinală formează peretele medial al regiunii pleuropulmonare respective.
La locul unde părțile pleurei se continuă unele cu altele se formează adâncituri ale
cavității pleurale, recesurile pleurale.
Ca alcătuire, pleura parietală prezintă de asemenea o tunică seroasă și un strat subseros:
 tunica seroasă este acoperită de un mezoteliu pavimentos, neted, lucios, umectat de
lichidul pleural din cavitatea pleurală, în raport intim cu mezoteliul seroasei viscerale,
cu care delimitează cavitatea pleurală.
 startul profund este un țesut conjunctiv moale, neordonat, în continuitate cu țesutul
conjunctiv al fasciei endotoracice, care căptușește pereții cavității toracice.
Anatomotopografic fascia endotoracică cuprinde țesutul conjunctiv fascial care căptușește
pereții toracici, acoperiți de pleura parietală și denumit membrana suprapleurală și țesutul
conjunctiv care acoperă diafragma, denumit membrana frenico-pleurală.
Membranele suprapleurală și frenico-diafragmatică reunesc intim pleura parietală la
pereții toracelui și fac ca aceste structuri să aibă o dinamică comună, simultană.
Totodată fascia endotoracică, lipsită practic de vase reprezintă un plan de separare prin
care pleura parietală poate fi ridicată de pe pereții cavității toracice, manevră untilă în
unele intervenții terapeutice (colapsoterapie). Ea este bine individualizată și mai groasă
sub pleura costală și mult mai subțire la nivelul șanțurilor vertebrale și al diafragmei.
13
La nivelul cupulei pleurale apare o condensare mai importantă a țesutului conjunctiv

subpleural care formează o adevărată membrană suprapleurală. Solicitările dinamice ale
domului pleural și regiunii supraclaviculare au diferențiat la acest nivel o serie de
ligamente care susțin domul pleural.
Pleura costală ajunge anterior până la marginile sternului și se reflectă apoi în plan
sagital, de fiecare parte, ca pleură mediastinală. Aceasta se va continua posterior din nou
cu pleura costală, după o linie de reflexie mult mai largă. Inferior pleura costală se
continuă cu pleura diafragmatică și la locul de continuare se formează un fund de sac
adânc care urmează inserțiile diafragmului.
Pleura diafragmatică este cea mai subțire, aderentă pe diafragm pe circa 2/3 din
suprafața acesteia, mai ales în partea sa posterolaterală. Anterior și medial diafragma este
acoperită de pericard.
Pleura mediastinală, situată în plan sagital, delimitează de o parte și de alta
mediastinul. La continuarea sa anterioară cu pleura costală se formează recesusurile
costomediastinale anterioare, ascuțite, interpuse între peretele sternocostal și pericard. În
traiectul său anteroposterior intră în raport cu organele mediastinului și se insinuează
printre acestea sub forma unor funduri de sac longitudinale, situate în plan frontal. Astfel
se formează resusurile interazygo-esofagian, al pleurei mediastinale drepte și recesusul
interaortico-esofagian și preesofagian, ale pleurei stângi.
Deasupra pediculului pulmonar stâng pleura mediastinală se adâncește deasupra
parții orizontale a crosei aortice și formează foseta supraaortică. La acest nivel pleura are
raporturi, dinainte înapoi, cu partea orizontală a crosie aortice, cu ramurile sale, cu n.
frenic stâng și vasele diafragmatice superioare stângi; posterior are raporturi cu n. vag
stâng. De asemenea are raporturi cu traheea și marginea stângă a esofagului, iar în
unghiul dintre esofag și trahee cu n. laringeu recurent stâng.
La deapta pleura mediastinală formează, deasupra crosei venei zaygos, foseta
supraazygos. La nivelul fosetei supraazygos pleura mediastinală dreaptă are raporturi cu
trunchiul venos brahiocefalic drept și cu vena cavă superioară; în lungul acesteia coboară
n. frenic drept și vasele diafragamtice superioare drepte. De asemenea are raporturi cu
trunchiul arterial brahiocefalic și originea ramurilor sale de bifurcație , cu traheea,n. vag
drept și marginea dreaptă a esofagului.
14
La nivelul pediculului pulmonar pleura mediastinală se reflectă și acoperă

elementele pediculului până la nivelul hilului. Aici se va continua cu pleura viscerală care
acoperă fața mediastinală a plămânului respectiv.
Sub hil, reflexia pleurei mediastinale se continuă către pleura diafragmatică cu o
prelungire triunghiulară descrisă ca ligament pleural.Acesta are o foiță anterioară și alta
posterioară, alipite una de cealaltă.
Anterior de liagment, pleura mediastinală are raporturi la dreapta cu n. frenic drept și cu
pericardul, care acoperă atriul drept și segmentele intrapericardice ale celor două vene cave.
La stânga raporturile sunt cu n. frenic stâng și cu pericardul care învelește ventricolul stâng.
Posterior de ligamentul pulmonar raporturile pleurei mediastinal la stânga sunt cu
esofagul și aorta descendentă, iar la dreapta cu esofagul și n. vag drept.
1.4.1. Fundurile de sac pleurale

La continuarea diferitelor părți al pleurei parietale se formează funduri de sac ale
cavității pleurale, unele mai adânci și altele mai puțin adânci, care constituie spații de
rezervă pentru expansionarea plămânilor în in snspir și locuri unde se acumulează lichidul
pleural în exces.
Figura 1.11 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor, vedere posterioară
15
Fundul de sac costomediastinal posterior sau vertebromediastinal se formează la

continuarea pleurei mediastinale, posterior cu pleura costală.
Acest recesus se proiectează (Fig.6) pe o linie verticală care începe de la gâtul primei
coaste și se termină la cel de-al XI-lea spațiu intercostal (linia paravertebrală).
Are raporturi cu articulațiile costovertebrale și corpurile vertebrale, cu segmentul inițial al
aa. intercostale posterioare, cu v. azygos la dreapta și vv. hemiazygos la stânga și cu lanțurile
ganglionare simpatice toracale și nn. splahnici.
Fundurile de sac sau sinusurile pleurale costomediastinale anterioare se formează
anterior, la locul de continuare al pleurelor costale cu cele mediastinale.
Aceste recesusuri sunt mai profunde, în unghi diedru foarte ascuțit și coboară de la nivelul
articulațiilor sternoclaviculare până la nivelul celui de al VII-lea cartilaj costal. În recesusuri
pătrunde în inspir profund marginea anterioară a plămânilor.
Figura 1.12 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor, vedere anterioară
16
Proiecția lor este diferită la dreapta și la stânga (Fig.7):

 în dreptul proiecției pe peretele anterior al toracelui coboară oblic din dreptul
articulației sternoclaviculare drepte, până în dreptul celei de a2-a articulații
sternocondrale, imediat în stânga liniei mediane; coboară apoi vertical până în dreptul
celei de a 4-a articulații sternocondrale, după care seîndreaptă oblic lateral și în jos și
ajunge la nivelul cartilajului costal al VII-lea; de aici se continuă cu proiecția sinusului
costodiafragmatic.
 în stânga proiecției începe la nivelul articulației sternoclaviculare, coboară oblic spre
linia mediană până la nivelul unghiului manubriosternal (Louis) și apoi merge paralel
cu proiecția sinusului drept până la nivelul celei de a 4-a articulații condrosternale. De
aici se orientează oblic lateral și în jos, la circa 3cm de linia mediană, ajunge la nivelul
celui de al VII-lea cartilaj costal, de unde se continuă cu proiecția sinusului
costodiafragmatic drept.
În felul acesta proiecțiile celor două recesusuri costomediastinale anterioare descriu între ele
două zone triunghiulare, una superioară, cu vârful la unghiul Louis (triunghiul timic) și alta cu
vârful la nivelul articulației condrosternale a IV-a (triunghiului pericardic).
Raporturile acestor sinusuri: cu sternul și cartilajele costale, partea anterioară a spațiilor
intercostale I-VI, vasele toracice interne, inserțiile m. triunghiular al sternului, nodurile
limfatice retrosternale, anterior și respectiv, timusul și pericardul posterior.
Fundul de sac sau sinusul pleural frenicomediastinal se formează la locul de continuare
al pleurei mediastinale cu cea diafragmatică. Este un sinus deschis în sus și spre lateral, are o
orientare sagitală și ajunge de la stern până în dreptul spațiului intercostal al II-lea.
Raporturile sale în dreapta sunt n. frenic drept și prin intermediul pericardului cu atriul
drept și v. cavă inferioară; posterior are raporturi cu esofagul și n. Vag drept. În stânga are
raporturi cu n. frenic și, prin intermediul pericardului, cu ventriculul stâng. Spre posterior are
raporturi cu esofagul si n. vag stâng și apoi cu aorta toracică.
17
Figura 1.13 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor,

vedere laterală sreaptă și stângă
Fundul de sac sau sinusul pleural costodiafragmatic, pereche, se formează la locul de

continuare a pleurei costale cu pleura diafragmatică. Are o formă semicirculară în plan
orizontal, cu extremitatea anterioară în dreptul celui de-al VII-lea cartilaj costal și cea
posterioară în dreptul colului coastei a XII-a și cu concavitatea orientată medial. La nivelul
său țesutul subpleural este bine dezvoltat. Prin coborârea bolții diafragmatice în inspir sinusul
se deschide larg și permite pătrunderea marginii circumferențiale a plămânilor adânc în
sinusuri, pe o distanță de 5-8 cm în inspir profund.
Proiecția celor două sinusuri, drept și stâng, este asemănîtoare (Fig.8).
Ea începe în dreptul celui de al VII-lea cartilaj costal și continuă lateral și posterior pe o linie
curbă, cu concavitatea orientată în sus, care încrucișează cel de al 8-lea spațiu intercostal pe
linia medioclaviculară și al 10-lea spațiu intercostal pe linia medioaxilară; de aici linia e
proiecție aste aproape orizontală până la al 12-lea spațiu intercostal, pe linia paravertebrală.
Această ultimă parte a proiecției reprezintă partea cea mai declivă a sinusului.
Aceste recesusuri au raporturi prin intermediul diafragmei la dreapta cu ficatul și la
stânga cu splina și fundul stomacului. Posterior are raporturi cu lojile renale, rinichii și
glandele suprarenale și cu coasta XII-a. Acest raport este variabil în funcție de lungimea
coastei: în cazul unei coasta scurte aceasta este acoperită de sinus în întregime; o coastă lungă
este acoperită de sinus numai până la 7cm de linia mediană, după care sinusul se continuă cu
cel costomediastinal posterior. [Ulmeanu. D. 2004]
18
1.4.2. Vascularizația pleurei

Pleura viscerală primește sânge din ambele sisteme arteriale: pulmonar și sistemic (prin
arterele bronșice), în timp ce drenajul venos se face în venele pulmonare.
Pleura parietală primește sânge exlcusiv din arterele sistemice: pleura costală din arterele
intercostale și din arterele mamare interne, pleura mediastinală din arterele bronșice
diafragmatice superioare și din mamarele interne. Sângele arterila al domului pleural provine
din artera sublcavie. Sângele venos al pleurei parietale este drenat prin venele peribronșice
direct în vena cavă superioară.
Drenajul limfatic al pleurei viscerale se face printr-o mare rețea de capilare limfatice
subpleurale (mai abundentă în lobii inferiori) în plexurile profunde pulmonare situate
peribronșic și interlobular.
Ricqet (1989), descrie totodată conexiuni directe limfatice între rețeaua subpleurală și
ganglionii mediastinali (în 22-25% din cazurile studiate). Aceste conexiuni subpleurale sunt
mai frecvente în lobii superiori.
Drenajul limfatic al pleurei parietale se face prin comunicarea directă existentă la
nivelul stomelor pleurale între cavitatea pleurală și canalele limfatice ale pleurei parietale.
Aceste canale limfatice pleurale merg paralel cu coastele pentru a ajungeîn ganglionii
mamari interni și în ganglionii intercostali.
Drenajul pleurei diafragmatice se face atît către ganglionii limfatici retrosternali și
mediastinali, cât și către ganglionii limfatici celiaic, în abdomen.
Inervația pleurei
Pleura viscerală este lipsită de inervație somatică. Pleura parietală primește atât fibre
nervoase somatice, cât și viscerale (simpatice și parasimpatice) prin intermediul nervilor
intercostali. Pleura diafragmatică primește în plus și fibre din nervul frenic. [Horvat. T. 2008]
1.5. FIZIOLOGIA BRONHO-PULMONARĂ
Fiziologia bronho-pulmonară poate fi interpretată făcând distincție între funcțiile

respiratorii și cele nerespiratorii ale plămânului.
19
1.5.1. Fiziologia respirației

Respirația este procesul prin care se produce schimbul de gaze între mediul înconjurător și
celule. Acest proces complex presupune trei etape: respirația pulmonară propriu-zisă,
transportul gazelor în sânge și respirația celulară.
Respirația pulmonară are ca efect final schimbul de gaze dintre mediul înconjurător și
sângele din capilarele pulmonare. Acest schimb se efectuează prin intermediul a trei
mecanisme: ventilația pulmonară, perfuzia capilarelor pulmonare, difuziunea alveolo-
capilară.
Ventilația pulmonară se realizează prin mișcările ciclice de expansiune inspiratorie și
revenirea expiratorie a aparatului toraco-pulmonar. (fig. 14) În condiții de repaus, în mod
spontan, respirația este determinată de contracția mușchilor inspiratori (intercostali externi,
diafragma) în timp ce expirația se face în mod pasiv prin revenirea elastică a țesutului
pulmonar și a cutiei toracice. În mișcările respiratorii ample intervin și mușchii respiratori
ajutători (marele dințat, pectoralul mare, sternocleidomastoidianul), iar expirația devine un
proces activ la care participă mușchii intercostali interni și chiar mușchii peretelui abdominal
anterior.
Din aceste date succinte rezultă importanța deosebită pe care o are “forța de retracție” a
plămânului într-o respirație spontană. Această forță de retracție este generată de elasticitatea
țesutului pulmonar și de tensiunea superficială a lichidului de la suprafața alveolelor. În
aceste condiții, raportul între volumul de aer conținut de plămân și presiunea intrapulmonară
cunatifică cel mai bine această “forță de retracție”. Raportul astfel definit poartă numele de
complianță pulmonară și de la un subiect normal are valoarea de 0,13-0,2L/H2O.
Figura 1.14 Mecanica venitlației pulmonare
20
După cum s-a văzut, complianța pulmonară depinde în mare măsură și de tensiunea
superficială creată de pelicula fină de lichid care căputșește alveolele pulmonare. Existența
acestei tensiuni superficiale tinde să producă atelectazie pulmonară. Acest fenomen este însă
contracarat prin prezența surfactanului în lichidul de la suprafața alveolei. Surfactanul este un
complex lipoproteic secretat de celulele alveolare, care are proprietăți tensioactive. Secreția
acestei substanțe este stimulată de acetilcolină și de agenții beta-adrenergici și inhibată de
atropină și btblocante. Prezența surfactantului, pe lângă reducerea tendinței de colabare
alveolară, previne și formarea edemului pulmonar și se opune repartiției inegale a aerului
între alveole.
În procesul ventilației pulmonare, pe lângă elementele amintite până acum, trebuie luate
în considerare și rezistența la flux ( datorată trecerii aerului prin căile respiratorii) precum și
rezistența tisulară. Aprecierea practică a ventilației pulmonare poate fi făcută prin
determinarea cantităților de aer introduse sau expulzate din plămân. Astfel au fost definite
volumele și capacitățile pulmonare. Volumele măsoară cantități de aer dintr-un anumit
moment respirator, iar capacitățile sunt combinații de volume. (Tabelul 1)
Perfuzia capilarelor pulmonare, corelată cu distribuția venitației constituie un alt
mecanism care participă la realizarea respirației pulmonare. Astfel aerul inspirat este
distribuit alveolelor în funcție de gradul de expansiune al acestora. Expansiuna inegală a
alveolelor este determinată de gardientul presional pleural datortă gravitației. Ca urmare a
acestor variații presionale, regiunile apicale vor fi mai expansionate în permanență, în
comparație cu zonele bazale. În consecință, gradul de expansiune în regiunile apicale va fi
mai mic iar proporția de aer proaspăt primit va fi mai mică.
Figura 1.15 Circulația sanguina intrapulmonară – schemă
21
Repartiția sângelui în capilarele pulmonare este determinată de gravitație și de presiunea

intraalveolară. Astfel, zonele declive sunt mai bogat irigate și de asemenea, alveolele bine
ventilate au capilare mai bine irigate. În condiții patologice aceste distribuții neuniforme se
vor accentua, contribuind la instalarea si agravarea insuficienței pulmonare.
Volumele pulmonare Definiții Valori normale

Cantitatea de aer introdusă și
Volum curent – VC
expulzată din plămâni l fiecare 500 ml aer
(aerul curent, aerul respirator)
respirație normală,
Cantitatea de aer ce mai poate fi
Volumul inspirator de rezervă - VIR introdusă în plămâni după o 3000 ml
inspirație normală.
Cantitatea de aer care mai poate fi
1100 ml
Volumul expirator de rezervă - VER eliminată după un expir normal.
Este reprezentat de cantitatea de
Volumul rezidual - VR aer care rămâne în plămâni după 1200 ml
expulzia volumului expirator de
rezervă.
Este aerul rămas în plămân după
Aerul minimal evacuarea volumului rezidual; 200 ml
determinarea sa are valoare
medico-legală.
Capacitățile pulmonare Definiții Valori normale
Cantitatea maximă de aer care oate
Capacitatea vitală – CV fi schimbat cu aerul atmosferic 4600 ml
CV= VIR+VC+VER
Capaccitatea nspiratorie – CI VC + VIR 3500 ml
Capacitatea reziduală
VER + VR 2300 ml
funcțională - CRF
Capacitatea pulmonară totală - CPT VC + VER + VR + VIR 5800 ml
Volumul respirator pe minut sau Reprezintă cantitatea de aer

6 și 8 l/min.
debitul respirator - VRM expulzat într-un minut
Volumul respirator maxim Reprezintă cantitatea de aer care
pe secundă - VEMS poate fi expirată într-o secundă, 70% din CV
după o inspirație maximă
22
Tabel 1 : Volume și capacități pulmonare
Difuziunea alveolo-capilară reprezintă ultimul element în mecanismul realizării respirației

pulmonare. La nivelul membranei alveo-capilare, O2 trce din aerul alveolar în sânge, iar CO2
trece din sânge în aerul alveolar. Acest transfer de gaze este dictat de diferența dintre
presiunile parțiale ale gazelor de o parte și de alta a membranei alveolocapilare. Astfel, O2
trece din aerul alveolar de la o presiune parțială de 100 mm Hg în sângele capilar în care
presiunea parțială a O2 este de 37 mm Hg, până când cele două presiuni parțiale se
egalizează. Similar, CO2 trece din sângele capilar de la 47 mm Hg, în aerul alveolar unde
presiunea sa parțială este de 40 mm Hg. Schimburile gazoase între alveole și sângele capilar
decurg rapid ( 0,75 s în repaus și 0,34 s în condiții de efort ).
O mențiune specială trebuie făcută pentru CO2 care, deși prezintă o diferență mică între
presiunile parțiale de pe versanții membranei alveocapilare, se echilibrează perfect din cauza
difuzibilității mari a acestui gaz.
Reglarea ventilației este realizată în funcție de concentrațiile parțiale ale CO2 , O2 și H+
precum și scăderea concentrației O2 intensifică ventilația, crescând eliminările de CO2 și
restabilind echilibrul normal. Modificările concentrațiilor CO2 , H+ și O2 sunt sesizate de
chemoreceptorii bulbari și periferici:
- Chemoreceptorii bulbari sunt situați în regiunea centrală a bulbului și sunt stimulați direct de
H+ și de CO2 ; hipoxia stimulează central respirația;
- Chemoreceptorii periferici sunt situați în formațiunile glomice carotidiene și aortice. Aceștia
spre deosebire de cei bulbari, sunt stimulați și de hipoxie.
Ajustarea permanentă și automatismul respirației sunt reglate de centrul respirator
bulbar care este format dintr-o regiune doresală inspiratorie și una ventrală expiratorie. În
condițiile bazale, centrul bulbar inspirator asigură singur respirația (expirul decurgând pasiv).
Activitatea ariei inspiratorii poate fi inhibată de impulsuri care vin din centrul
pneumotaxic sau stimulată de impulsuri provenite din centrul apneustic.
La relgarea respirației, act de o deosebită complexitate participă și stimuli plecați din zone
reflexogene dispersate în tot organismul:
- impulsuri vagale si glosofaringiene plecate de la nivelul bronhiilor și bronhiolelor pot
întrerupe un inspir profund, constituind reflexul Hering-Brener;
- stimularea presoreceptorilor aortici și sinocarotidieni inhibă respirația;
23
- timpul faringian al deglutiției - inhibitor;

- stimularea violentă exteroceptivă poate deprima respirația.
Alături de aspectul reglării automate permanente, respirația este totodată una din cele mai
corticalizate funcții. Prin tractul corticospinal se pot modifica după voință ritmul și
amplitudinea respiratorie, iar infulențele corticale capătă aspecte mult mai importante atunci
când inspirul și expirul sunt coordonate cu activităti complexe. [Pleșa.C. 2002]
CAPITOLUL 2
PLEUREZIILE MALIGNE
24
2.1 GENERALITĂȚI
Cavitatea pleurală conține în mod normal o mică cantitate de lichid (aprox.10ml) de
fiecare parte. Pleureziile apar când intervine un dezechilibru între rata de producere și cea de
absorbție, având drept rezultat acumularea în axces de lichid pleural.
În 1972, Light și colaboratorii săi au făcut clasica împărțire a pleureziilor în două mari
categorii: transudate și exudate (tabelul 2), remarcând în același timp diferența esențială dintre
acestea: transudatele reflectă în general o afecțiune sistemică, în timp ce exudatele semnifică de
obicei existența unei patologii locale (pleuro-pulmonare).
După Moghissi există două tipuri de pleurezii asociate bolilor neoplazice: tipul I (pleurezii
maligne adevărate) și tipul II (pleurezii paramaligne).
Criterii Transudate Exudate

Proteine pleurale < 3g/dl > 3g/dl
Proteine pleurale/proteine serice < 0,5 > 0,5
LDH pleural < 200UI > 200UI
LDH pleural/LDH seric < 0,6 > 0,6
Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru exudate și transudate
Tipul I de pleurezie malignă apare ca urmare a invaziei neoplazice a pleurei de către o

tumoră primară sau secundară, diagnosticul fiind unul citohistologic ce constă în identificarea
celulelor maligne în lichidul pleural sau în materialul de biopsie pleurală.
Tipul II de pleurezie malignă (paramalignă) poate apărea la bolnavi cu cancere confirmate
fără ca boala neoplazică să afecteze pleura (absența celulelor neoplazice atât în lichidul
pleural cât și în fragmentele de biopsie pleurală.
Pleureziile maligne pot reprezenta între 27 și 61% din totalul pleureziilor. Acest interval
procentual larg poate fi explicat prin influența factorilor geografici și economici, prin tipul de
populație și nu în ultimul rând prin gradul de supraspecializare al centrului medical în care s-a
efectuat studiul respectiv (centrele înalt specializate în boli pulmonare se remarcă printr-o
incidență crescută a pleureziilor maligne datorită gradului mărit de selecție a cazurilor
internate).
25
După Light (1983) primele 4 cauze de pleurezii in America de Nord sunt: insuficiența
cardiacă, pneumonia bacteriană, cancerul și trombemolismul pulmonar.
După Rush cele mai frecvente cancere asociate pleureziilor maligne sunt: cancerul
pulmonar, cancerul de sân și limfomul. Cancerul pulmonar, limfomul și cancerele digestive
sunt primele implicate în apariția pleureziilor maligne la bărbați, în timp ce la femei
predomină, pleureziile din cancerele genitale (sân, tract genital) și pulmonare.
2.2. PATOGENIE
Pleureiile apar datorită dezechilibrului dintre mecanismele de producere și absobție a
celor aproximativ 5-10 litri de fluid ce traversează cavitatea pleurală in 24 de ore, cu
depășirea celor 5-20 ml de lichid, care sunt prezenți în mod normal în spațiul pleural în orice
moment.
Există diferențe în patogeneza celor două tipuri de pleurezii maligne. În timpul I,
creșterea permeabilității capilarelor pleurale ca răspuns inflamator generat de invazia
tumorală pleurală, duce la extravazarea de lichid pleural bogat în proteine (exudat). Acest
fluid se poate acumula în cantități mari ca urmare a blocării drenajului limfatic al spațiului
pleural de către procesul neoplazic. Blocajul limfatic se poate realiza la orice nivel, de la
stoma pleurei parietale până la ganglionii limfatici mediastinali și mamari interni. Există
studii, care demonstrază că afectarea drenajului limfatic pleural este probabil cel mai
important mecanism responsabil pentru acumularea unor volume mari de lichid in cancer. În
apariția pleureziilor paramaligne au fost descrise următoarele cauze de perturbare a
echilibrului producere-absorbție (tabelul 3)
Cauze Efecte
Obstrucția limfatică (meta. Acumularea de fluid prin scăderea absorbției
ggl. limf.) pleurale
Obstrucția-ruptura canalelor limfatice Chilotorax
Obstrcuția bronșică cu atelectazie Transudat
26
Obstrucția bronșică cu pneumonie Exudat

Sindromul de venă cavă superioară Transudat (creșterea presiunii venoase centrale)
Infarctul pulmonar Exudat
Insuficiența cardiacă decompensată Transudat (creșterea presiunii venoase centrale)
Pericardita constrictivă Transudat (creșterea presiunii venoase centrale)
Ascita Hidrotorax hepatic (prin porii diafragmatici)
Hipoalbuminemia (<1,5 g/dl) Transudat (anasarcă)
Sindrom nefrotic paraneoplazic Transudat
Radioterapia-precoce (6săpt-6luni) Exudat (inflamația pleurală)
Radioterapia – tradiv Transudat prin obstrucția de venă cavă superioară
(fibroză mediastinală, pericardită constrictivă)
Chimioterapia (ciclofosfamidă) Pleuropericardita
Tabelul 3. Cauzele pleureziilor paramaligne
2.3. FIZIOPATOLOGIE
Fenomenele fiziopatologice dezvoltate sunt variabile în funcție de cantitatea de lichid
acumulată și de rapiditatea instalării.
În instalarea progresivă, pleureziile pot determina tulburări fiziopatologice prin:
- compresiune pulmonară, cu colaps pulmonar, ceea ce duce la scăderea ventilației și ulterior
a perfuziei, cu hipoxemie prin șunt dreapta-stânga;
- deplasarea mediastinală controlaterală cu insuficiență respiratorie, scăderea întoarcerii
venoase cu tulburări cardiocirculatorii;
- tulburări metabolice, determinate de pierderea de proteine, vitamine liposolubile și grăsimi,
ce pot duce în faze avansate la malnutriție severă și deces, tulburări imunologice ca rezultat a
pierderii de limfocite și anticorpi, cu creșterea riscului de infecții severe (revărsate chiloase);
Atunci când acumularea lichidului se face rapid, fenomenele cardiopulmonare se
instalează brusc cu dispnee și tahipnee, tahicardie, hipotensiune, cu evoluție rapidă spre șoc.
2.3. VARIANTE DE PLEUREZII ASOCIATE CANCERELOR
Pleurezia asociată limfoamelor
27
Limfomul Hodgkin recunoaște ca mecanism patologic dominant obstrucția limfatică prin

invaia ganglionilor mediastinali, în timp ce limfomul nonHodgkin poate asocia și invazia
directă pleurală.
Pleurezia asociată mezoteliomului malign
Apare încă din stadiile timpurii, ca rezultat al creșterii pemeabilității capilare pleurale prin
invazia directă și prin blocarea drenajului limfatic al spațiului pleural. Pe măsură ce tumora
crește, cele două foițe pleurale se contopesc, având drept consecința desființarea cavitătii
pleurale și reducerea progresivă până la dispariție a lichidului pleural.
Pleurezia asociată cancerului pulmonar
Cancerul pulmonar reprezintă cea mai frecventă cauză de pleurezie malignă la bărbați.
Dintre cancerele pulmonare, adenocarcinomul este cel mai frecvent tip histologic implicat în
afectarea pleurei, probabil datorită localizării sale preponderent periferice. Asocierea
pleureziei paramaligne (tip II) nu exclude operabilitatea cancerului pulmonar aflat în stadiile
I, II sau IIIA. În cazul pleureziei maligne adevărate (tip I), citologia pozitivă și biopsia
pleurală negativă (absența metastazelor pleurale) poate încadra cancerul pulmonar în stadiul
IIIB (T4 pleurezie malignă).
În prezența metastazelor pleurale cancerul pulmonar se află în stadiul IV (M1 pleură).
Metastazele pulmonare din cancerul pulmonar se găsesc cel mai frecvent pe ambele
suprafețe pleurale (viscerală și parietală), foarte rar doar pe pleura viscerală și niciodată doar
pe pleura parietală. Metastazele npleurale viscerale apar fie prin contiguitate de la tumora
pulmonară ce invadează pleura viscerală, fie prin invazia arterelor pulmonare (emobolizarea
neoplazică). Odată ce ajunge pe supafața pleurei viscerale, celulele maligne migrează pe
suprafața pleurei parietale de-a lungul zonelor de aderență sau prin exfoliere. Pleurezia
malignă în cancerul pulmonar poate fi ipsilaterală
Pleurezia asociată cancerului de sân

Poate fi ipsilaterală sau fără predilecție de localizare. Ea recunoaște ca mecanisme de
producere invazia limfaticelor peretelui toraci cu pleurezia ipsilaterală și metastazarea
hematogenă cu afectarea ficatului și pleurezia bilaterală sau unilaterală (ipsilaterală sau
controlaterală).
2.4. TABLOUL CLINIC
Pleureziile mici sunt asimptomatice. Pleureziile mari produc dispnee, tuse, disconfort
toracic. La examenul fizic sunt prezente matitatea percutorie (limita superioară având forma
28
curbei Damoiseau) și diminuarea murmurului vezicular. Durerea apare când procesul

neoplazic afectează pleura parietală sau peretele toracic. Aceasta poate fi localizată strict
toracic la nivelul zonei de invazie sau poate iradia în umăr sau în epigastru (invazia pleurei
diafragmatice). În pleureziile asociate cancerului pulmonar avansat, se pot palpa
limfoganglioni tumorali sau poate nota prezența cașexiei neoplazice.
2.4.1. Tabloul imagistic

Examenul radiologic susține diagnosticul clinic de pleurezie prin câteva elemente
caracteristice. Pleureziile mici (200-300ml) produc opacifierea sinusului costofrenic lateral,
fiind decelabile pe radiografie. Pleureziile medii (peste 500ml) și mari (peste 1500ml)
generează o opacitate radiologică intensă, omogenă, cu limita superioară concavă în sus
(semnul meniscului), ce coresupunde curbei lui Damoiseau stabilită la examenul percutoric.
(Fig.4.)
Figura 2.1 Opacitatea radiologică intensă, omogenă,

cu limita superioară concavă în sus (semnul meniscului)
29
Figura 2.2 Pleurezia mare (peste 1500 ml), cu absența radiologică a deplasării
controlaterale a mediastinului („mediastin înghețat”)
În pleureziile mari (peste 1500 ml), absența radiologică a deplasării controlaterale a

mediastinului pledează pentru diagnosticul de cancer (fig. 5.). Astfel ne putem afla în fața
unui cancer pulmonar care a produs atelectazie prin obstrucția unei bronșii principale care a
„fixat” mediastinul prin metastazare limfoganglionară („mediastin înghețat”). Opacifierea
hemitoracelui respectiv poat fu dată însă și de tumorile pleurale din mezoteliom (revărsat
pleural redus) sau de infiltrație tumorală extensivă pulmonară ce mimează aspectul
radiologic al unei pleurezii masive.
Explorarea CT deține un rol foarte important în investigarea unei pleurezii maligne
(fi.6,7). Astfel se poate decela prezența tumorii primare și se pot vizualiza chiar metastazele
pleurale (necesită efectuarea se secțiuni subțiri, la intervale de 2mm).
Examenul CT poate contribui alături de examenul ecografic la reperarea și tratarea
pleureziilor maligne prin identificarea locului de puncție sau de abord chirurgical.
Examenul IRM poate fi util în investigarea pleureziilor din mezoteliomul pleural prin
aprecirea invaziei peretelui toracic, diafragmului, mediastinului și pericardului (fig.7).
30
Figura 2.3 Pleurezie neoplazică cu vizualizarea CT a metastazelor pleurale
Figura 2.4 Aspect CT de pleurezie neoplazică într-un mezoteliom pleural difuz
31
În ultimii ani medicina modernă a beneficiat de apariția și dezvoltarea unei noi

tehnologii de investigare a neoplazmelor, ce aparține medicinii nucleare și are la bază
principiul creșterii metabolizării glucozei în celulele tumorale. Cunoscută sub numele de PET
(tomografie cu emisie de pozitroni), utilizează ca substrat radiofarmaceutic analogul marcat
radioactiv F-18 al 2-deoxiglucozei (18-FDG). Această metodă aplicată singură sau în
combinație cu examenul CT poate fi utilizată cu succes în diferențierea dintre pleureziile
maligne și benigne, în evaluare atumorilor pleurale primare și metastatice, precum și în
evaluarea răspunsului acestora la tratament. Deși furnizează elemente diagnostice foarte
importante, această tehnică nu se poate substitui însă verdictul histopatologic, datorită
posibilelor rezultate false pe care le poate emite. Astfel, tumori precum mezoteliomul malign
epitelial, care au o activitate metabolică redusă, sunt greu de diferențiat de tumorile benigne.
Caracterele lichidului pleural

Pleureziile neoplazice pot fi seroase, sero-sangvinolente sau franc hemoragice. Aspectul
hemoragic al lichidului pleural sugerează existența invaziei neoplazice pleurale, în timp ce
caracterul seros poate fi dat de blocajul limfatic tumoral sau de atelectaza secundară
obstrucăiei endobronșice. În unele cazuir presiunea limfatică retrogadă, generată de obstrucția
limfatică neoplazică, poate produce ruperea unor canale limfatice accesorii sau chiar a
ductului toracic, cu apariția cgilotoraxului.
Light și colaboratorii săi afirmă că in prezența unui număr de eritrocite mai mare de 100
000/μI în lichidul pleural, în absența oricărui traumatism, cancerul este cel mai probabil
diagnostic.
Cele mai frecvente celule nucleate observate în pleureziile maligne sunt limfocitele,
macrofagele și celulele mezoteliale ( în ½ cazuri limfocitele reprezintă > 50% - după Yam). În
situații rare (inflamație pleurală intensă) pot predomina polimorfonuclearele. În 7,8% dintre
cazuirle situate de Rubins, au predominat eozinofilele.
Pleureziile asociate cancerelor pot fi exudate sau transudate. Pleureziile maligne adevărate
(tip I) sunt exudate, având o concentrație de proteine > 3g/dl și LDH> 200 UI. Existența
transudatelor pleurale asociate cancerelor sugerează caracterul lor paraneoplazic (tipul II de
pleurezii maligne).
După Sahn și Good, aproximatic 1/3 din pleureziile neoplazice au un pH scăzut ( < 7,30 ) și
o concentrație redusă de glucoză (< 60 mg/dl ), ( afectarea severă a pleurei reduce atât fluxul
32
de glucoză către cavitatea pleurală cât și efluxul produșilor de degradare ai glucozei din
spațiul pleural, cu creșterea acidității locale).
Cel mai folosit marker tumoral din lichidul pleural, este antigenul carcinoembrionar.
Acesta are o specificitate crescută pentru procesul neoplazic ( la valori > 5 ng/ml), dar în
același timp manifestă o relativă lipsă de sensibilitate. Pe mici serii de bolnavi, a fost raportată
importanța unor noi markeri în susținerea diagnosticului de pleurezie malignă: izoenzima BB
a creatinkinazei, adenozindezaminaza, galactoziltransferaza.
2.4. Diagnosticul citologic

Examenul citologic al lichidului pleural, prin identificarea celulelor maligne, pune
diagnosticul cert de pleurezie neoplazică. În laboratoarele perfecșionate, diagnosticul citologic
atinge un randament înalt cu rate scăzute de rezultate als pozitive și fals negative.
Citologia pleurală are o sensibilitate medie de 60%, cu limite cuprinse între 43 și 96%,
după Moghissi, dependente de laborator și de tipul de pleurezie (mai multe rezultate în
pleureziile mari hemoragice). Specificitatea examanului citologic ete însă aproape de 100%.
Comparativ, senibilitatea puncției-biopsiei pleurale este de 44%, iar a biopsiei pleurale
toracoscopice ajunge la 95%.
Sensibilitatea examenului citologic poate fi îmbunătațită prin aplicarea noilor tehnici de
detecție, ce utilizează anticorpi mononucleali, tehnici citogenetice, de biologie moloeculară
(RT-PCR pentru detectarea celulelor epiteliale neoplazice, identificarea alterărilor moleculare
specifice, precum mutația k-ras, activitatea telomerazei etc).
2.5. Diagnostic histopatologic

Țesutul pleural poate fi obținut prin tehnici miniinvazive (“închise”) ca puncția-biopsie
pleurală percutantă și biopsia pleurală toracoscopică sau prin metode ce presupun deschiderea
toracelul: biopsia pleurală prin toracotomie.
Puncția-biopsiei pleurală percutanată (biopsia pleurală oarbă)

Este o tehnică complementară examenului citologic, având o sensibilitate diagnostică mai
redusă decât aceasta (44% față de 60%). Efectuate împreună ating o sensibilitate combinată
de 74% (față de 95% pentru biopsia toracoscopică).
În prezent, cele mai folosite sunt acele Abrams și Cope. Sensibilitatea metodei este în mare
măsură influențată de tipul de instrument utilizat, de dimensiunile materialului recultat și de
33
experiența operatorului. Fiind o manevră oarbă, un rol important în reușita menevrei îl are
locul de puncție. Utlizând informațiile furnizate de toracoscopie, sensibilitatea metodei poate
fi îmbunătățită prin prelevarea de material bopsic dintr-un loc aflat cât mai aproape posibil de
diafragm și de coloana vertebrală (loc de elecție pentru răspândirea metastazelor pleurale).
Biopsia pleurală toracoscopică

Examinarea toracoscopică a cavității pleurale se poate efectua fie sub anestezie locală
(pacienți tarați), fie sub anestezie generală. Ea permite efectuarea de multiple biopsii țintite
din leziuni ale pleurei, plămânului și mediastinului.
Este inducată în pleureziile recidivate rămase făra diagnostic etiologic, prin examenul
citologic al fluidului pleural sau prin puncția-biopsie pleurală percutantă.
Această metodă de diagnostic este superioară tehnicilor precedente, atingând o sensibilitate
cuprinsă între 80% și 100%. (fig.8).
Există studii care încearcă să crească sensibilitatea diagnostică a acestei metode către 100%
prin combinarea toracoscopiei cu diagnosticul prin fluorescență (thoracoscopic fluorescence
diagnosis-TFD). Acești autori utilizează ca agent fototdinamic acidul 5-aminolevulinic
(ALA), un precursor natural al sintezei hemului. Administrarea ALA fie sistemic (intravenos),
fie local (lavaj intrapleural cu 3% ALA) duce la acumularea în celulele tumorale a unui
metabolit fotosensibil-proroporfirina IX (Pp IX). Pentru sensibilitatea diagnistică maximă se
efectuează toracoscopia la 6 ore după administrarea ALA. Utilizarea luminii roșii la
toracoscopie, pune în evidență fluorescența Pp IX chiar și în situsurile tumorale invizibile prin
iluminarea cu lumină albă convențională.
Figura 2.5 Biopsii toracoscopice țintite din leziuni ale pleurei parietale
34
Biopsia plurală prin toracotomie (deschisă)

Eeste rezervată doar celor maxim 20% din pleureziile rămase nediagnosticate după metodele
precedente. Pe loturile studiate, aproximativ 50% din aceste pleurezii s-au dovedit a fi
neoplazice în urma biopsiilor efectuate prin toracotomie. Toracotomia este indicată, mai, ales
în pleureziile nediagnosticate asociate cu leziuni pulmonare sau pleurale, constituindu-se în
același timp ca o opțiune terapeutică.
2.6. Taratamentul pleureziilor maligne

Tratamentul pleureziilor asociate cancerelor are la bază cunoașterea exactă a prezenței sau
absenței metastazelor pleurale. În absența acestora ne aflăm în fața unei pleurezii
paraneoplazice al cărei tratament este unul specific, adresat tumorii primare. În aceste situații,
controlul terapeutic al cancerului primar duce la eradicarea pleureziei. În prezența
metastazelor pleurale, lichidul se poate acumula în cantitate mare, producând fenomene de
insufuciență respiratorie. În aceste cazuri trebuie instituit un tratament nespecific, paleativ,
având drept scop exclusiv tratarea pleureziei, pentru îmbunătățirea confortului de viață al
bolnavilor.
Tratament specific
În pleureziile asociate cancerului pulmonar, la pacienții cu stare genrală bună, în absența
celulelor neoplazice din fluidul pleural sau din fragmentele recoltate prin puncție-biopsie
pleurală, secvența terapeutică include obligator toracoscopia efectuată sub anestezie generală.
În absența metastazelor pleurale, sub aceeași anestezie se trece la efectuarea toracotomiei cu
rezecția tumorii pulmonare. În prezența metastazelor pleurale, pleurodeza toracoscopică, ca
mijloc de tratament nespecific, rămâne să controleze acumularea de lichid pleural.
În pleureziile din mezoteliomului pleural aflat în stadiul I Butchart, se poate vorbi, de
asemenea, despre un tratament specific chirurgical asociat radioterapiei pre- și postoperatorii.
Îndepărtarea în totalitate a tumorii primare (pleurale) se poate realiza, optând pentru unul
dintre cele două procedee chirurgicale: pleuropneumonectomia înnvas închis sau
pleurectomia-decorticare.
În alte situații, tratamentul specific poate include chimioterapia (pleureziile asociate
limfoamelor, cancerului de sân sau cancerului pulmonar cu celule mici), hormonoterapia
(cancerul de sân) sau radioterapia pe ganglionuu mediastinali afectați de procesul neoplazic
(pleureziile prin blocaj limfatic din cancerul pulmonar cu celule mici sau din limfoame).
35
Tratamentul nespecific
În pleureziile maligne adevărate (tip I) pacientul nu este un candidat pentru un tratament
chirurgical curativ, iar clinicianul trebuie să aleagă o metodă de tratament nespecific, paleativ
În alegerea metodei d etratament paleativ trebuie să cântărim o serie de factori precum vârsta,
starea generală, gravitatea simptomatologiei, tarele asociate, șinu în ultimul rând, trebuie să
avem în vedere durata de viață preconizată.
Astfel, pleureziile asimptomatice, reduse cantitativ, pot fi observate fără a întreprinde vreo
măsura terapeutică.
La pacienții dispneici, vârstnici, sau cu tare asociate severe, la care se preconizează o
supraviețuire redusă, este mai prudent să alegem o metodă paleativă cât mai puțin invazivă de
tipul toracocentezelor repetate (fără spitalizare) sau pleurotomiei minime (necesită spitalizare
și efectuarea unei pleurodee pe tubul de dren). La acest grup de pacienți, poate fi luată în
calcul și efectuarea unei toracoscopii cu anestezie locală, când lipsește diagnosticul de
afectare neoplazică pleurală.
La bolnavii simptomatici, care au un status biologic acceptabil, fără tare asociate severe,
este de preferat efectuarea unei intervenții chirurgicale toracoscopice sub anestezie generală,
cu aprecierea intraoperatorie a expansiunii pulmonre în funcție de care se va asocia sau nu o
metodă de pleurodeză (insuflare aintraoperatorie de talc).
Ca metodă paleativă de rezervă trebuie considerată pleurectomia prin toracotomie, datorită
morbidității și mortalității crescute pe care le implică. Acest mijloc terapeutic se poate tenta
doar la pacienții cu stare generală bună, care au o supraviețuire preconizată, de cel puțin 6
luni. Este vorba despre bolnavii care au plămânul încarcerat într-o pahipleurită viscerală sau
la care pleurezia a recidivat după pleurodeză.
Pleurodeza
Are drept scop oprirea acumulării de fluid pleural. Aceasta se realizează desființând
cavitatea pleurală prin crearea de aderențe fibroase între pleura viscerală și cea parietală.
Introducerea metodei a fost necesară deoarece majoritatea pleureziilor neoplazice sunt
refractare la chimio și radioterapie.
Pleurodeza imtraoperatorie (toracoscopică sau prin toracotomie) se face prin insuflarea de
pulberi cu efect sclerozant (exemplu, talc). Pleurodeza postoperatorie constă în instilarea
intrapleurală de soluții fibrozante pe tubul de dren introdus prin pleurotomie minimă sau
toracoscopie.
36
Un important principiu care trebuie respectat pentru realizarea unei pleurodeze eficiente este
obținerea unei cavități pleurale complet evacuate de fluid și a unei expansiuni pulmonare cât
mai complete înaintea uitilzării agenților sclerozanți.
Acest lucru permite crearea de aderențe între cele două foițe pleurale aflate în contact.
După efectele pe care le au, substanțele utilizate pentru pleurodeză se pot împărți în două
mari categorii: agenți citostatici (controlează pleureziile prin reducerea volumului tumoral) și
agenți sclerozanți (efect proinflamator, fibrinogenetic).
Agenții citostatici
Majoritatea au și efect sclerozant. Astfel coloizii radioactivi, bleomicina, doxorubicina și
nitrogenul ,mustard combină ambele efecte, predominând chiar caracterul lor sclerozant.
Excepție fac cispaltinul, thiotepa 5- fluorouracilul, al căror efect predominant este cel de
reducere tumorală. Majoritatea agentților citostatici au fost abandonați, fie datorită
ineficienței, fie datorită toxicității crescute (durere,febră,grețuri,vărsături etc).
O mențiune aparte o merită belomicina, care este în prezent cel mai folosit citostatic
intrapleural, în primul rând datorită efectului său sclrozant. Ruckdeschel a realizat un trial
prospectiv randomizat prin care a comparat pleurodeza făcută cu tetraciclina1g și cea cu 60 U
de bleomicină. Studiul a arătat superioritatea bleomicinei, atât ca efect sclerozant, cât și prin
durerea pleurală mai redusă pe care o provoacă. Deși în general este bine tolerată, ocazional
bleomicina poate avea efect nefrotoxic la pacienții cu insuficiență renală preexistentă.
Cisplatinul a fost utilizat cel mai frecvent intraperitoneal, pentru tratamentul cancerului
ovarian cu metastaze peritoneale. Efectul său predominant este regresia neoplazică, având o
putere d epenetrate tumorală d aproximativ 5mm prin administrare intracavitară. După
Markman, utilizarea cisplatinului nu este eficientă în prezența tumorilor pleurale/peritojeale
voluminoase. Un studiu asupra administrării intrapleurale de cisplatin în pleureziile
neoplazice, arată o eficiență medie și o toxicitate crescută prin absorbția sistemică, fapt pentru
care acesta nu este utilizat de rutină.
Coloizii radioactivi, precum zincul (63 Zn), aurul (198Au) și fosfatul cromic (Cr32PO4) au fost
asociați cu o toxicitate redusă, dar cu o eficiență modestă și cu un cost crescut, astfel încât nici
ei nu sunt utilizați de rutină în tratamentul pleureziilor neoplazice.
Agenții sclerozanți
Pleurodeza cu tetraciclină a fost introdusă în 1972. Ea are avantajul de a fi ieftină, relativ
netoxică și destul de eficientă în tratamentul pleureziilor maligne. Efectul său advers major îl
37
constituie durerea pleurală uneori dificil de controlat chiar și prin administrarea intrapleurală
de xilină, necestând de multe ori analgezie peridurală. Odată cu încetarea producției de
tetraciclină hidroclorică, alte substanțe din grupa tetraciclimelor și-au dovedit eficiența în
tratarea pleureziilor neoplazice: minociclina 300mg și doxiciclina 500mg.
Pleurodeza cu talc a fost utilizată pentru prima dată de Bethune în 1935. Deoarece este
insolubil, talcul este mai frecvent utilizat ca pudră, fie prin insuflarea în timpul toracoscopiei
(fig.9.) fie, mai rar, prin toracotomie. La pacienții incapabili să suporte o intervenție
chirurgicală preferăm administrarea unei suspensii de talc pe tubul de dren, după pleurotomie
sau după toracoscopie cu anestezie locală.
Figura 2.6 Aspect intraoperator al cavității pleurale talcate
Există studii ce arată o eficiență asemănătoare (aproape90%) în tratarea pleureziilor

neoplazice atît prin pudraj (insuflare de pulbere de talc) intraoperator, cât și prin instilare de
suspensie de talc pe tubul de dren. Pe cazuistica personală, noi am remarcat însă
superioritatea pudrajului intraoperator, probabil printr-o distribuție mai uniformă a
particulelor de talc pe întreaga suprafață pleurală. Respectând principiile pleuodezei, talcajul
necesită prezența unei expansiuni pulmonare cât mai complete și evacuarea în întregime a
fluidului pleural. Se avită astfel și riscul crescut de infectare pe care îl au caviățile reziduale
talcate.
Talcul preparat pentru utilizarea medicală trebuie să nu conțină azbest, dimensiunea
particulelor să fie <50 μm și mai ales trebuie să fie steril. Sterilizarea poate fi făcută cu
căldură uscată, cu raze gamma sau cu etilenoxid. Talcul rămâne steril cel puțin un an. Doza
utilizată de talc poate fi cuprinsă între 2g și 5g.
Reacțiile adverse ce însoțesc pleurodeza cu talc poate fi febra și durerea pleurală (mult mai
puțin severă decât tetraciclina). Rareori acești bolnavi pot dezvolta sindromul de detresă
38
respiratorie a adultului (SDRA), care este corelat uneori cu utilizarea unor cantități mai mari
de talc.
Tehnica pleurodezei pe tub de dren (adaptată după Sahn)

1. Plasare atubului de dren pe linia axilară medie și orientat către diafragm;
2. Evacuarea lichidului pleural treptată și prin drenaj pasiv sub protecția administrării de
hemisuccinat de hidrocortizon 100mg i.v (pentru evitarea edemului pulmonar de
reexpansiune);
3. Controlul radiologic al poziției tubului de dren;
4. Conectarea tubului de dren la aspirație activă (-20 cm H2O) (după 24 de ore);
5. Demonstrarea radiologică a completei expansiuni pulmonare și a absenței fluidului pleural;
6. Analgezia pe cale generală (midazolam sau narcotic i-v) sau locală (xilină pe tubul de dren
<150 mg sau 3mg/kg corp) sau loco-regională (analgezie peridurală);
7. Instilarea de agent sclerozant și clamparea tubului o oră:
a. 300mg minociclină în 50ml ser fiziologic sau
b. 500mg doxiciclină în 50ml ser fiziologic sau
c. 2-5g de talc în 100ml ser fiziologic;
8. Schimbarea de decubit a pacienților la care s-a instilat suspensie de talc (instilarea
tetraciclinelor nu necesită manevra, agentul sclerozant distribuindu-se uniform în cavitatea
pleurală);
9. Conectarea tubului la aspirație activă ( -20cm H2O);
10. Extragerea tubului de dren, când drenajul ajuge sub 100ml/24ore.
Instilarea agenților citostatici necesită un timp mai îndelungat de contact cu pleura
metastazată (aproximativ 4 ore pentru cisplatin).
2.7. Tratamentul pleureziilor neoplazice la pacienții cu plămân încarcerat

Pacienții la care se constată absența expansiunii pulmonare după evacuarea fluidului
pleural, nu sunt candidați pentru terapia cu agenți sclerozanți și este puțin probabil să
beneficieze de instilarea intrapleurală de agenți citostatici (frecvent aceștia prezintă
voluminoase metastaze pleural).
La acești bolnavi, la care practic nu putem stopa producerea de fluid, pe primul plan se
situează evacuarea lichidului pleural, având drept unic scop ameliorarea simptomatologiei
respiratorii.
39
O metodă de evacuare intermintentă a fluidului pleural o constituie montarea unui șunt

pleuro-peritoneal Denver cu valvă unidirecțională. Este necesară cooperarea pacientului sau
sprijinul familiei; camera pompei montată într-un buzunar subcutanat peste marginea antero-
laterală a coastelor, necesită aproximativ 25 de comprimări la fiecare 4 ore (pentru a se obține
un drenaj unidirecșional pleuro-peritoneal).
O alternativă de evacuare intermitentă a licidului pleural este monatrea unui cateter
permanent de drenaj pleural (à demeure). Acesta poate fi utilizat de pacient și de familie la
domiciliu pentru evacuarea fluidului pleural, când bolnavul devine simptomatic.
O categorie aparte o constituie bolnavii cu status biologic bun, la care se poate tenta
efectuarea unei pleurectomii/decorticări prin toracotomie, având însă în vedere rata crescută a
mortalității postoperatorii(12,5% după Fry și Khandekar).
2.8. Prognosticul pleureziilor neoplazice

Pleureziile maligne au un prognostic slab.
Pacienții cu cancer pulmonar, de stomac sau de ovar supraviețuiesc în general doar câteva luni
din moemntul punerii diagnosticului de pleurezie neoplazică. În schimb pacienții cu cancer
mamar pot supraviețui mai multe luni sau ani, în funcție de răspunsul la chimioterapie.
Pacienții cu pleurezii neoplazice apărute în cadrul limfoamelor tind să aibe o supraviețuire
intermediară între cancerul de sân și celelalte carcinoame.
După Sahn, pacienții cu pleurezii neoplazice cu pH scăzut (< 7,30) și glicopleurie mică (<
60mm/dl) supraviețuiesc doar câteva luni, în timp ce bolnavii cu valori normale ale acestor
parametrii pot trăi aproximativ 1 an. Se poate afirma astfel că, examenul biochimic al
lichidului pleural poate furniza informații utile în alegerea planului adecvat de tratament în
pleureziile neoplazice.
În cancerul pulmonar pleureziile sunt cel mai frecvent neoplazice, excluzând
operabilitatea. După Decker, doar 5% din pleureziile asociate cancerului pulmonar sunt
paramaligne, făcând posibilă intervenția chirurgicală cu intenție curativă. Deși există semne
ce sugerează caracterul paraneoplazic al pleureziei (tipul scuamos de cancer pulmonar,
cantitatea redusă de fluid pleural, prezența de transudat, asocierea unei penumonii),
toracoscopia este cea care tranșează diagnosticul și stabilește operabilitatea. [Horvat. T.
2008]
40
CAPITOLUL 3
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI
3.1. Pregătirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

Pregătirea preoperatorie generală şi specifică a bolnvului chirurgical reprezintă de fapt
primul pas al terapiei chirurgicale aplicată pacientului. Ea se poate întinde în timp de la câteva
minute până la mai multe zile, în funcţie de caracterul de urgenţă sau reglat al actului
operator. Majoritatea cazurilor de urgenţă permit chirurgului generalist, sau medicului ATI,
aplicarea unor măsuri de pregătire preoperatorie intensivă, care să pună pacientul
într-o condiţie mai bună pentru intervenţie.
Aceste măsuri de pregătire pentru operaţie le putem sistematiza, din punct de vedere
didactic, în 3 categorii:
 pregătire psihică
 biologică
 chirurgicală.
Trebuie spus, de la bun început, că tuturor bolnavilor trebuie să li se asigure cele mai bune
condiţii posibile de cazare, anestezie, asistenţă medicală, sală operatorie, instrumentar şi
materiale operatorii. [Anghelescu.N. 2003]
3.1.1. PREGĂTIREA PSIHICĂ
Stabilirea unei relaţii de încredere şi respect între pacient şi medicul său alături de
întreaga echipă antrenată în actul terapeutic, reprezintă o parte esenţială a actului medical.
Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi medicamentele
administrate.
Menţinerea moralului şi stimularea efortului de voinţă al pacientului se poate realiza doar prin
încrederea acestuia în medic şi în tratamentul aplicat.
Odată ajuns în spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii de viaţă, uneori
percepute ca „agresive" de anumiţi indivizi. Acest fapt, alături de necesitatea scurtării duratei
de spitalizare, a condus la atitudinea modernă a executării tuturor probelor diagnostice şi
consulturilor chirurgicale, anestezice etc. în ambulator, cu spitalizare în preziua intervenţiei.
41
Toate acestea sunt posibile doar pentru operaţiile programate şi nu-l scuteşte pe pacient decât
parţial de stresul de spital.
Chirurgul trebuie să-i explice pacientului boala şi operaţia pe care i-o va face în cuvinte pe
înţelesul bolnavului, chiar dacă uneori acest lucru pare imposibil, găsirea limbajului comun
fiind esenţială în comunicare.
Stabilirea contactului şi comunicarea diagnosticului la pacienţii cu boli maligne.
Comunicarea diagnosticului fie bolnavului, fie familiei, rămâne un act delicat. Probabil,
fiecare chirurg a întâlnit pacienţi care au refuzat intervenţia în momentul în care au aflat că
sunt operaţi pentru cancer, ca şi cazuri de abandon familial al pacientului incurabil, în spital,
în cazul în care diagnosticul a fost cunoscut de către aparţinători.
Aceeaşi problemă apare şi în obţinerea consimţământului scris în vederea efectuării operaţiei.
Diagnosticul, practic, nu mai poate fi ascuns pacientului, decât, eventual parţial, în cazurile
care presupun efectuarea unei intervenţii mutilante. O bună practică pentru moralul
bolnavului este contactul acestuia cu pacienţi care anterior au suferit aceeaşi intervenţie şi
care s-au adaptat bine la handicapul lor.
Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia (ex: conversia
unei intervenţii laparoscopice, executarea unei ileo-sau colostomii temporare) trebuie
prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le înţeleagă, folosind comparaţii cu
fapte din viaţa de zi cu zi. De un real folos, este contactul cu alţi bolnavi internaţi care au fost
operaţi pentru afecţiuni similare şi a căror evoluţie este bună. Fiecare viitor operat are un grad
variabil de stres, cauzat în mare măsură şi de necunoaşterea a ceea ce i se va întâmpla.
Dincolo de informaţia primită, psihicul pacientului mai este influenţat şi de ambientul
imediat. Cazarea în saloane mici ori rezerve individuale, un pat curat, confortabil, care poate
fi modificat la nevoie în poziţii speciale, existenţa unui fotoliu lângă fiecare pat care să
permită mobilizarea precoce a pacientului, existenţa meselor ce pot fi suspendatepeste pat, a
telefonului şi televizorului ce asigură acoperirea timpului bolnavilor pe care-l petrec în
camera de spital mai rezolvă izolarea acestora şi alungă gândurile negre
La fel de importantă este vizita familiei şi a prietenilor la patul bolnavului, lucru care
poate fi reglat în fiecare spital. Vizitarea zilnică, de către familie şi prieteni, între anumite ore,
îi spulberă senzaţia de încarcerare şi îl menţine în contact cu lumea din afara spitalului.
Alimentaţia asigurată pe spital, nu trebuie să fie excesiv de restrictivă, dar trebuie să fie
adaptată bolii şi intervenţiei operatorii.
42
Tot în cadrul pregătirii psihice pentru operaţie intră şi administrarea de sedative

(barbiturice), tranchilizante sau antibiotice, uneori absolut necesare pacienţilor stresaţi şi
prăpăstioşi.
De asemenea pacientului i se vor explica felul anesteziei programate a-i fi administrată,
împreună cu dezavantajele cele mai frecvente ce pot surveni în postoperator. între anestezist şi
chirurg trebuie să existe o înţelegere prealabilă cu privire la cine scrie preanestezia, la fel ca şi
pentru începerea tratamentului profilactic. [Anghelescu.N. 2003]
3.1.2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ

Pregătirea biologică a pacientului chirurgical se face în funcţie de rezultatele clinice şi
paraclinice ale investigaţiilor efectuate şi de urgenţa actului operator.
Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul, precizând şi testele
paraclinice necesare pacientului, în funcţie de:
-boală
-vârstă
-condiţia generală a acestuia.
Se vor nota şi reţine, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o
contraindicaţie a intervenţiei operatorii, ori care necesită investigaţii şi consulturi medicale
suplimentare.
 Importante sunt şi antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, mai ales când
acestea au fost urmate de complicaţii, ca şi antecedentele infecţioase (hepatite, HIV
etc).
 De asemenea este obligatorie revederea tratamentului medicamentos urmat până la
internare pentru afecţiuni preexistente, insistându-se asupra antihipertensivelor,
tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene,diureticelor, corticosteroizilor,
antibioticilor şi anticoncepţionalelor orale.
 Alergiile la anestezice,antibiotice, iod, antialgice etc. trebuie, de asemenea, investigate
şi semnalate personalului medical şi anestezistului.
 Avizul medicului anestezist, pentru cazuri simple, se poate obţine încă dinainte de
internare, printr-un consult ambulator, definitivat în preziua operaţiei.
 Cazurile complexe necesită spitalizare 2-3 zile în preoperator pentru efectuarea
investigaţiilor complete şi aplicarea corecţiilor necesare cu excepţia urgenţelor.
43
 La descoperirea factorilor de risc crescut, pulmonari,cardiaci, renali, la diabetici şi la

gravide este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu, care în
postoperator se pot implica în tratamentul specific al acestor pacienţi cu „probleme".
Ca analize biochimice, obligatorii, pentru toate tipurile de intervenţii se recomandă:
 hemoleucograma
 grupul şi Rh-ul sangvin
 determinarea electroliţilor serici
 ureea
 creatinina
 glicemia
 probele hepatice
 sumar urină
 ECG-ul şi Rx-ul toracic.
În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi descoperirile clinice,
se pot executa investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un tratatament de
protecţie sau de supleaţie în perioada operatorie.
Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologie, pentru
operaţiile mari şi mijlocii, clasice sau celioscopice. La cele care deschid toracele devin utile şi
probele funcţionale ventilatorii. Oprirea fumatului în preoperator, prescrierea de inhalaţii
mucolitice şi bronhodilatatoare sau efectuarea de fizioterapie respiratorie în pre- şi
postoperator sunt „amănunte" care pot face diferenţa în recuperarea după operaţie .
Cunoaşterea anterioară sau descoperirea la internare, prin Rx, ECG ori examen clinic a
suferinţelor miocardice impune monitorizare per- şi postoperatorie a acestor bolnavi.
Operaţiile reglate trebuie evitate în primele 3 luni după un infarct acut de miocard. Mulţi
pacienţi, speriaţi că nu au voie să mănânce nimic, îşi opresc pe perioada operaţiei şi
tratamentele cardiace ori antihipertensoare orale. Acestea trebuie convertite de către medic, în
terapie parenterală, până la reintroducerea alimentaţiei, în postoperator şi odată cu reluarea
tranzitului intestinal. O atenţie specială se va acorda pacienţilor cu stimulatoare cardiace, la
care folosirea bisturiului electric este evitată.
Anemia se poate corecta fie „â la larg" prin tratament marţial pentru valorile medii ale
hemoglobinei şi operaţii reglate, fie prin transfuzie de masă eritrocitară ori sânge integral la
cei cu valori mici ale hemoglobinei, ce au tare asociate (cardiaci,pulmonari etc.) şi urmează a
suporta operaţii cu risc crescut. Punctul de transfuzie din spital trebuie informat despre
44
cantitatea aproximativ necesară de sânge, atât în pre- cât şi în peroperator. Autotransfuzia,

pentru cazurile de chirurgie reglată, rămâne cea mai sigură şi mai eficientă pentru pacient.
Bolile de sânge care pot produce sângerări intraoperatorii trebuie de asemenea cunoscute.
Siclemia, trombocitopenia, hemofilia, sunt de obicei cunoscute de pacient şi semrialate
medicului, dar pot fi descoperiri de laborator în preziua operaţiei.
Tratamentele cu anticoagulante orale sau antiagregante, trebuie oprite cu 10 zile înainte de
operaţie şi pacienţii trecuţi pe injecţii subcutanate cu derivaţi heparinici, uşor controlabili
farmacologic în perioada postoperatorie şi cu efect remanent în timp limitat. La pacienţii
icterici se va verifica obligatoriu timpul de protrombină, cu eventuală corecţie prin
administrare de vitamina K, intramuscular, 10 mg de 3 ori pe zi, până la corecţia
homeostazică.
Pe lângă hipoprotrombinemie, pacienţii icterici prezintă şi hipoalbuminemie. Ca şi la
ceilalţi pacienţi subnutriţi, corecţiile se pot face atât parenteral, cu soluţii de aminoacizi,
lipide, glucoza., cât şi enteral, în cazurile posibile, mai eficient şi mai iziologic, prin dietă
hiperproteică şi hipercalorică.
Efectuarea de gastro- ori jejunostomii de alimentaţie la cei cu ocluzii digestive înalte operate
seriat îi pune pe aceştia într-o condiţie mult superioară biologic pentru a suporta intervenţia,
cu creşterea şanselor de succes .
De asemenea este obligatorie corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice ce apar la
pacienţii cu vărsături, diaree ori ocluzie intestinală, pe cale parenterală şi sub controlul
laboratorului de biochimie, cu excepţia urgenţelor, unde se va face o reechilibrare scurtă şi
susţinută.
Pacientul diabetic este foarte dificil pentru tratament chirurgical, cunoscut fiind riscul
infecţios crescut şi al decompensării bolii de bază. Toţi pacienţii compensaţi prin tratament
oral trebuie trecuţi pe insulina i.v., care se poate manevra mult mai sigur şi rapid în întreaga
perioadă operatorie, până la reluarea dietei normale. Ceilalţi diabetici insulino-dependenţi,
sunt trataţi predominent cu insulina ordinară, cu acţiune rapidă, fiind suprimate insulinele de
depozit, iar dozele sunt adaptate în funcţie de aportul glucidic, de agresiunea chirurgicală şi de
răspunsul individual la acesta.
Antibioterapia trebuie prelungită faţă de cazurile echivalente, iar reechilibrarea diabetului, în
postoperator este frecvent necesară .
La bolnavii hepatici dieta predominent glucidică, hipercalorică şi cu supliment
vitaminic este recomandată. Golirea intestinului şi celelalte măsuri ce scad amonemia reduc
45
riscul fenomenelor cerebrale care, alături de fragilitatea generală a acestor pacienţi, pot anula
rezultatele unei intervenţii reuşitedin punct de vedere tehnic.
Pacienţii cu suferinţă renală acută sau cronică trebuie de asemenea reechilibraţi
biologic în perioada preoperatorie. De la administrarea de antibiotice, diuretice, măsurile
generale de terapie intensă, până la dializa acută ori cronică, tratamentul chirurgical trebuie
adaptat ca amploare şi realizare în timp, în funcţie de aceşti parametri. La dializaţii cronici
este recomandabil ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru pentru
dializă, imediat după efectuarea acesteia şi cu atenţie de a evita intoxicaţia cu apă, prin
supraîncărcare volemică. Indicaţia de dializă de urgenţă
rămâne potasemia peste 6 mEq/l şi creatinemia superioară de 10 mg%.
Premedicaţia este recomandabil să se înceapă din seara precedentă operaţiei cu
somnifere sau tranchilizante, după executarea măsurilor de igienă generală şi locală şi
pregătirea specifică a organului operat, continuată în dimineaţa intervenţiei cu aplicarea
măsurilor profilactice. [Anghelescu.N. 2003]
3.1.3. PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ

- Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a
fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori.
- Măsurile de igienă uzuală în spălare generală (duş sau splălare la pat cu apă şi bureţi cu
săpun pentru cei nedeplasabili), alături de raderea largă a părului de pe regiunea de operat,
care se realizează de obicei în seara precedentă intervenţiei după care, bolnavul va îmbrăca
lenjerie curată. În cazul urgenţelor sau a „uitării" efectuării raderii cu 12 ore înainte, raderea
va fi abandonată, existând studii care subliniază nocivitatea executării acestei manevre în sala
de operaţie.
 Este recomandabil ca, regiunea pe care se va opera, să fie dezinfectată cu alcool sau cu
derivaţi de iod, după care va fi acoperită cu un pansament steril ce va fi înlăturat pe
masa de operaţie. Pe masa de operaţie, zona respectivă va fi degresată cu benzină sau
eter şi apoi dezinfectată cu soluţii iodate, sau mercurocrom.
 Curăţirea cavităţii bucale şi tratarea infecţiilor naso-faringiene sunt obligatorii
preoperator, ţinând seama de faptul că ele pot fi surse de determinare în organism.
 Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se obişnuieşte ca, în
seara dinaintea intervenţiei operatorii, bolnavul să fie clismat. Considerăm că, acest
lucru, nu este indicat întotdeauna, mai ales la bolnavii cu tranzit regulat întrucât o
46
clismă oboseşte bolnavul şi îl poate chiar deshidrata. în cazul în care pregătirea se

poate obţine cu un laxativ uşor (Laxen, Ciocolax), iar intervenţia operatorie nu se
practică pe tubul digestiv, putem renunţa la clismă şi să administrăm unul dintre
purgativele de mai sus, cu 12-24 ore înainte de operaţie. Clisma devine, însă,
obligatorie, în intervenţiile de urgenţă şi pe tubul digestiv.
 Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face, specific, pentru fiecare
caz în parte. Ea vizează, mai ales, organele cavitare şi mai puţin pe cele
parenchimatoase.
- în cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice şi
se va urmări diminuarea lor, prin medicamente bronholiţice şi expectorante. în anumite cazuri
unde apare posibilă inundaţia bronşică cu secreţii sau lichide (chist hidatic) bolnavul va fi
intubat cu o sondă specială (Carlens), prevăzută cu 2 braţe – câte unul pentru fiecare bronhie -
iar aşezarea bolnavului pe masa de operaţie va fi de aşa manieră ca să nu producă inundaţia
pulmonului sănătos.
- bolnavul cu o afecţiune pe tubul digestiv, va fi pregătit în raport de segmentul pe care îl
operează.
- Megaesofagul va fi aspirat şi spălat, înainte de operaţie, pentru a preveni refluxul în arborele
respirator, în perioada de inducţie iar, pe de altă parte, pentru a lucra pe un organ vid, care să
nu împrăştie conţinut septic, în plagă .
- în cazul intervenţiilor pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul este suficient ca bolnavul
să nu ingere alimente, în seara dinaintea operaţiei şi în dimineaţa respectivă. Dacă golirea
stomacului se face cu dificultate sau deloc (aşa cum se întâmplă în cazul stenozelor pilorice),
în seara dinaintea intervenţiei, se va face o spălătură gastrică, cu soluţie bicarbonatată (4O
%o), după care, bolnavul nu mai ingeră nimic.
- In cazul unei perforaţii gastrice sau ocluzii intestinale, se va proceda la aspiraţia conţinutului
gastric, pe o sondă, atât înainte cât şi în timpul intervenţiei.
- Pregătirea colonului şi rectului va avea în vedere evacuarea conţinutului lor şi aseptizarea
acestor segmente.Golirea conţinutului se va începe cu 2-3 zile înainte prin administrarea de
purgative uşoare şi emoliente (ol. parafină) şi prin clisme evacuatorii mici care să nu
deshidrateze bolnavul. Ultima clismă, se va face în seara dinaintea operaţiei. în tot acest timp,
bolnavul va primi un regim alimentar cu puţine reziduri (carne, ouă, brânză, lapte, iaurt) care
să-i asigure necesarul de proteine.
47
Aseptizarea colonului şi rectului se face prin administrare locală de chimioterapice

(sulfamide) sau antibiotice cu acţiune locală (streptomicină, neomicină - 2 g) în doză unică, cu
24 ore premergătoare operaţiei. Metoda nu s-a dovedit eficace din punct de vedere al golirii
conţinutului sau al aseptizării, întrucât nu a diminuat semnificativ morbiditatea sau
mortalitatea postoperatorie . Pe de altă parte, acest mod de preparare colo-rectală nu este
tolerat în aproape jumătate din cazuri.
Pregătirea ideală şi modernă a colonului şi rectului se face prin administrare de soluţii
hipertone, în preziua intervenţiei sau cu 2 zile înainte, sub o urmărire medicală riguroasă. Se
pot administra:
- manitol, sol. 10% (1 500-2 500 ml), în 5-6 prize la fiecare 20 minute. După această
administrare bolnavul are între 6-14 scaune, la început solide, apoi fluide şi la sfârşit aproape
se pierde între
2 000-7 000 ml lichide. în acest fel, se obţine o excepţională pregătire a colonului, atât din
punct de vedere mecanic (colonul fiind golit complet de conţinut) cât şi bacteriologic
(ultimele scauneconţin floră microbiană de 106-107/ml faţă de 1011- 1012, la începutul
emisiunii).
- Pentru intervenţiile în sfera genitală, toaleta vaginală cu soluţii antiseptice (ex. Septovag,
soluţie hipermanganat) şi eventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină tip
genital, prima efectuată seara, iar cealaltă montată în dimineaţa intervenţiei, sunt indicate.
- Tratamentele profilactice preoperatorii, uneori continuate în manieră „curativă,, în
postoperator, trebuie să acopere trei riscuri: infecţios, al trombozelor venoase profunde şi al
sângerărilor gastrice acute „de stres". Dacă primele două sunt general acceptate, cel de-al
treilea aşteaptă încă confirmarea eficienţei prin studiile clinice.
• Acoperirea riscului infecţios se face prin doză unică, profilactică, de antibiotice cu spectru
larg, administrat fie intramuscular, cu 2 ore înaintea operaţiei, fie intravenos imediat inaintea
inciziei cutanate, la toţi bolnavii, a doua doză „profilactică este necesară doar la intervenţiile
foarte lungi, la peste 6 ore de la admnistrarea primei doze, sau la intervenţiile cu pierdere
mare sangvină şi transfuzie masivă efectuată odată cu aceasta. De obicei, se folosesc
cefalosporine de generaţia 2 sau 3, iar eficienţa acestui tratament a fost dovedită clinic pentru
toate tipurile de operaţii .
Echipa de asistenţi medicali de la sala de operaţie trebuie să fie la curent cu necesarul de
aparatură care trebuie sterilizată, verificată şi eventual disponibilizată pentru operaţie.
48
De asemenea trebuie informate despre data şi ora intervenţiei chirurgicale echipele conexe de
la radiologie, anatomie-patologică, laborator şi punctul de transfuzie. Indisponibilitatea uneia
dintre aceste verigi poate conduce la amânarea unei operaţii programate.
- Când medicul reanimator este diferit de anestezist şi presupunem că în postoperator
pacientul va necesita un „stagiu" de terapie intensivă, atunci acesta va fi obligatoriu contactat
în preoperator şi recontactat în ziua operaţiei pentru rezervarea unui loc în serviciul de ATI.
- Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Obligatoriu trebuie făcută o ultimă
verificare a aparaturii ce va fi folosită: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul,
aparatele de sutură mecanică, inventarul instrumentarului necesar.
Odată ce pacientul a ajuns în sală, două aspecte sunt fundamentale:
1. dacă a fost adus pacientul ce trebuie operat;
2. verificarea părţii corecte de operat (la hernii, sân, amputaţii etc). De asemenea se va
verifica poziţia corectă a pacientului pe masa de operaţie, precum şi disponibilitatea
eventualelor anexe ale acesteia, necesare intervenţiei.
- Montarea sondei urinare şi eventual a unei aspiraţii naso-gastrice, necesară în postoperator,
se fac de asemenea în sala de operaţie, de preferinţă după intubarea pacientului, pentru
confortul acestuia. în urgenţele majore, în care întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară
în sala de operaţie, aceasta este de tip terapie intensivă, coordonată de obicei de medicul
anestezist reanimator. Ea urmăreşte asigurarea funcţiilor vitale ale pacientului.
Funcţia respiratorie este menţinută constant prin respiraţie mecanică cu intubaţie oro-
traheală. Situaţiile ce necesită traheostomia de urgenţă pentru intubaţie sunt excepţionale.
Funcţia cardio-circulatorie necesită pentru suport transfuzii şi perfuzii administrative pe mai
multe căi venoase, dintre care cel puţin una trebuie să fie o cale venoasă centrală, alături de
arsenalul substanţelor cardiotonice, antiaritmice, vasoconstrictoare etc.
Funcţia renală este de obicei strict corelată cu cea cardiovasculară, la nereluarea diurezei
după stabilirea tensională şi creşterea alarmantă a valorilor creatininei serice şi potasemiei
existând totdeauna soluţia dializei vasculare.
Acesta diferenţă în pregătirea, ca şi condiţia generală (precară) a bolnavului, face ca rezultatul
operaţiilor în urgenţă să fie inferior celui al intervenţiilor programate.
3.2. Îngrijiri post-operatorii generale

În general perioada post-operatorie durează în cazul unei intervenţii normale, de la câteva
zile, în cazul chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operaţi prin chirurgia
49
deschisă şi se suprapune intervalului de la sfârşitul intervenţiei chirurgicale până la părăsirea

spitalului.
În această perioadă, indiferent de tipul de anestezie şi amploarea intervenţiei chirurgicale,
trebuieluate o serie de măsuri care să prevină sau să trateze unele incidente sau accidente post-
operatorii imediate sau precoce, favorizând o însănătoşire rapidă a pacientului prin
recuperarea funcţiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.
3.2.1. Îngrijirea în secția de terapie intensivă:

În serviciul de Terapie Intensivă bolnavul este supravegheat continuu de către personalul
medical specializat.
Princiapalii parametri care se vor monitoriza sunt:
1. Aparatul respirator
Se vor monitoriza frecvenţa şi ritmul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii;
supravegherea drenajului pleural, gazele sangvine
şi echilibrul acido-bazic, iar la nevoie se vor efectua radiografii toracice pentru a surprinde
apariţia unor complicaţii pulmonare încă de la început.
2. Aparatul cardio-vascular
Monitorizarea clinică a aparatului cardio-vascular este obligatorie în perioada post-operatorie.
Ea constă în:
- urmărirea pulsului central şi periferic;
- măsurarea TA sistolice şi diastolice;
- urmărirea aspectului extremităţilor şi în special reactivităţii capilare la nivelul patului
unghial prin
apăsarea cu degetul a extremităţii distale a unghiei şi apoi eliberarea presiunii. Ori de câte ori
este indicat, se va măsura presiunea venoasă centrală şi se va verifica activitatea electrică a
inimii prin electro- cardioscopie sau înregistrare ECG. [Anghelescu.N. 2003]
3. Aparatul digestiv
Starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitate).
4. Aparatul urinar
Urmărirea diurezei este elementul esenţial de apreciere a funcţiei excretorii.
Dozările de uree, creatinină, albumină, glucoza, urobilinogen, corelate cu valorile lor
sangvine ne
50
permit să tragem concluzii asupra c/earance-ului renal, a funcţiei metabolice hepatice şi

pancreatice a bolnavului operat. Prezenţa de albumină, cilindri şi hematii în sediment
presupune apariţia unei leziuni
renale, iar leucocitele şi germenii, prezenţa unei infecţii a tractului urinar.
5. Curba febrilă.
6. Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniană.
7. Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombină
8. Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2.
9. Ionograma: Na, K, Cl, Ca.
10. Hematocritul, hemograma.
3.2.2. Îngrijirea post-operatorie generală

1. Poziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de anestezie şi de intervenţie chirurgicală.
Pentru bolnavii care au suferit o anestezie rahidiană poziţia va fi în decubit dorsal fără pernă
sau chiar uşor Trendelenburg.
De obicei se recomandă poziţia Fowler, care permite o relaxare a musculaturii membrelor
inferioare şi abdomenului, iar mişcările respiratorii
se pot efectua mai uşor . Orice modificare a coloraţiei tegumentelor sau mucoaselor,
a temperaturii exterioare a corpului, sau apariţia unei stări de agitaţie sau persistenţa
unui calm prelungit trebuie sesizate pentru că ele pot prevesti apariţia unei complicaţii
post-operatorii imediate.
2. Combaterea durerii post-operatorii

Durerea apare secundar traumatismului operator, iar intensitatea ei este raportată la locul şi
felul intervenţiei chirurgicale şi este în relaţie directă cu tipul de activitate nervoasă superioară
a bolnavului. Spre deosebire de durerile generalizate difuze, care sunt de intensitate
mai mică, durerea de la nivelul plăgii operatorii şi din jurul ei determnată de traumatismul
operator este de intensitate mare, inducând bolnavului un disconfort deosebit şi întreţinând un
tonus simpatic crescut, prelungind faza de reacţie simpatic- catecolică.
3. Pentru cuparea durerii post-operatorii sunt folosite în general două tipuri de substanţe:
analgetice majore (opiacee, derivate şi succedanee ale morfinei) şi analgetice minore
(neopiacee).
51
4. Mobilizarea bolnavului trebuie începută cât mai repede, de regulă a 2-3-a zi postoperator,
astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele.
5. Reluarea alimentaţiei. La început i se permite bolnavului să bea lichide (apă, ceai puţin
îndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurată, sărată normal, după care se pot adăuga
iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiartă, în funcţie de reluarea tranzitului.
6. Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluţiei postoperatorii favorabile. În
mod normal la 48-72 ore de la operaţie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru
combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant plus colinagonist, ulei de
ricin sau parafină, clisme uşoare, supozitoare emoliente.
7. Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:
a) Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.
b) Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată,
anticoagulante.
c) Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de stimulare
a micţiunii (alfa şi beta blocante)
8.Supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului pleural. [Dașchievici S., 2012]
3.2.3. Îgrijirea regiunii operate

La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de tip hemoragie
sau supurativ, care nu pot fi decelate decât printr-o supraveghere atentă şi continuă a plăgii.
De asemenea dacă au fost instalate tuburi de dren, după cantitatea şi aspectul drenajului putem
aprecia dacă o intervenţie chirurgicală evoluează normal sau a apărut o complicaţie.
La examenul plăgii vom pune în evidenţă o roşeaţă difuză şi o tumefacţie fluctuentă.
Sunt semnele unui abces parietal care trebuie tratat corespunzător.
în alte situaţii, la 24-48 de ore de la intervenţie, brusc starea bolnavului se alterează, faciesul
devine palid, pulsul frecvent, T.A. scade, acuză senzaţie de tensiune la nivelul plăgii şi de
pansament prea strâns. Sunt semnele care anunţă apariţia unei gangrene a peretelui abdominal
sau toracic, care trebuie cunoscute pentru că de interpretarea lor clinică depinde viaţa
bolnavului. Examinând plaga vom constata edem difuz, tegumente marmorate şi crepitaţii
caracteristice. Deşi complicaţia este locală, manifestările sunt generale evoluând spre şoc
toxico-septic, insuficienţă hepato-renală, perturbări hemodinamice majore. Tratamentul
acestei complicaţii deosebit de grave va trebui efectuat de o echipă mixtă chirurg-anestezist şi
52
va consta din deschiderea plăgii cu debridarea largă şi excizia ţesuturilor necrozate, drenaj
larg şi lavaj cu apă oxigenată, antibioterapie masivă şi susţinerea funcţiilor vitale. în evoluţia
post-operatorie bolnavul este expus şi altor complicaţii care nu au legătură cu intervenţia
propriu-zisă. Sunt situaţii în care plaga operatorie evoluează normal, bolnavul are toleranţă
digestivă şi tranzit intestinal, dar starea generală se alterează, prezintă febră şi frisoane. O
examinare atentă a bolnavului va decela sursa acestei suferinţe care poate fi un abces post-
injecţional, o flebită de cateter, o infecţie urinară, o pneumopatie acută etc. Dacă bolnavul a
fost drenat, tuburile de dren nu vor fi lăsate în pansament, ci vor fi racordate la pungi
colectoare. în acest fel protejăm şi plaga operatorie şi bolnavul scutindu-l de senzaţia
neplăcută a pansamentului umed tot timpul, dar avem şi posibilitatea de a urmări cantitatea şi
aspectul secreţiilor care drenează, experienţa personală permiţându-ne să apreciem abaterile
de la normal. Date suplimentare asupra urmăririi drenajului, a întreţinerii tuburilor de dren şi a
momentului suprimării lor pot fi găsite în capitolul de îngrijiri specifice, adaptate diverselor
tipuri de intervenţii chirurgicale, în cazul plăgilor post-operatorii cu evoluţie necomplicată,
firele sau agrafele se scot la 5-6 zile după intervenţiile mici (apendicectomii, herniorafii etc.)
şi la 10-12 zile în cazul marilor laparotomii.
Externarea bolnavului se va face când plaga operatorie este cicatrizată, cu firele scoase
şi se află în afara complicaţiilor post-operatorii imediate sau precoce.
3.3.4. Nutriţia bolnavului chirurgical

Nutriţia bolnavului în perioada postoperatorie se realizează prin aport caloric constituit
din cel puţin două din cele trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine), la care se
adaugă apa, electroliţii, vitaminele şi oligoelementele.
În evoluţia bolnavului chirurgical, organismul parcurge pe plan metabolic 4 faze:
catabolică, de inversiune, anabolică şi de recuperare. Odată cu apariţia complicaţiilor, faza
catabolică se prelungeşte ducând bolnavul la diferite niveluri de denutriţie, ce impun o terapie
complexă, în care nutriţia artificială are loc preponderent.
Calea nutriţiei parenterală, care constă în administrare: intravenoasă prin perfuzii
periferice cu ace sau flexule; perfuzii prin catetere centrale în sistemul cav superior.
Cale nutriţiei orală, este preferată când tractul digestiv este tolerant.
Complicaţiile nutriţiei parenterale pot fi: tehnice - de cateter, septice, tromboflebitice,
metabolice, hiperglicemie, acidoză respiratorie ş.a. [Dașchievici S., 2012]
53
3.3. Complicaţiile postoperatorii imediate

3.3.1. Complicaţiile aparatului respirator
Complicaţiile aparatului respirator sunt:
 Laringotraheita, este determinată de intubaţia traheală. Clinic se manifestă prin
senzaţii de usturime şi durere la nivelul laringelui, voce răguşită, tuse uscată.
 Edemul glotei, are o simptomatologie dramatică manifestată prin cianoză, tahipnee,
cornaj.
 Atelectezia pulmonară este cea mai întâlnită complicaţie postoperatorie pulmonară. Se
produce prin turtirea alveolelor dintr-un plămân (masivă), lob (lobară) sau segment
(segmentară). Zona astfel afectată este nefuncţională.
Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraţia secreţiilor bronşice,
suprimarea bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastică respiratorie),
intraoperator şi postoperator.
Tratamentul curativ constă în: bronhoaspiraţie, antibioterapie, agenţi mucolitici,
uneori traheostomie.
 Complicaţii infecţioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul). Mijlocul
de prevenire îl constituie intubaţia, cu condiţia sterilizării corecte a materialului de
intubaţie.
 Sindromul Mendelson (bronho-alveolita de aspiraţie), este un accident foarte grav
apărut în urma inhalării conţinutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoză,
tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) şi curativ
(intubaţie orotraheală, aspiraţie traheobronşică, corticoterapie, antibioterapie).
[Dașchievici S., 2012]
 Embolia pulmonară.
3.3.2. Complicaţiile aparatului cardio-vascular

 Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatică a unui dezechilibru
circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronşic şi a
interstiţiului pulmonar cu plasmă necoagulată. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee
marcată, tahipnee, expectoraţie caracteristică (spumoasă, albă sau roză), cianoză, tuse.
Tratamentul urgent constă din: schimbarea poziţiei bolnavului (fotoliu),
oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libertăţii căilor aeriene, administrarea de
tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventilaţie mecanică.
54
 Boala tromboembolică este o complicaţie severă postoperatorie. Afecţiunea are două

aspecte: procesul de tromboză şi potenţialul ei emboligen. Tromboza este mai
frecventă după operaţiile care necesită imobilizare. Simptomatologia este variată:
accelerarea progresivă a pulsului, febră în jur de 380C, senzaţia de tensiune sau crampe
dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic constă
dintr-o bună pregătire preoperatorie şi o mobilizare activă postoperator. Tratamentul
curativ constă din medicaţie anticoagulantă (Heparină şi Trombostop).
 Embolia pulmonară este cea mai gravă complicaţie a trombozelor. Ea constă din
migrarea unui embolus în sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizanţi sunt:
mişcarea după imobilizarea prelungită, efortul de tuse, efortul de defecaţie. Din punct
de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma letală (moarte subită), embolia
pulmonară masivă (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls
filiform), infarctul pulmonar redus, forma frustă. Profilaxia constă în tratamentul
corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamentul curativ poate fi
medical şi constă în administrarea de vasopresoare în perfuzie, tonicardiace i.v.,
oxigenoterapie, anticoagulante sau chirurgical (embolectomie).
 Infarctul miocardic acut postoperator prezintă risc crescut la coronarieni, la pacienţi
peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoză,
slăbiciune cu transpiraţie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este
sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, menţinerea TA, heparinoterapie, tratamentul
tulburărilor de ritm etc.
3.3.3. Complicaţiile aparatului renal

 Retenţia acută de urină este o complicaţie relativ frecventă. Bolnavul acuză dureri în
hipocondru, este agitat, are senzaţii de micţiune, face efort să urineze dar se scurg
câteva picături. La palpare se constată o tumoră hipogastrică ovoidală, regulată,
netedă, renitentă, foarte dureroasă, mată la percuţie. Tratamentul constă în cateterism
(sondaj) uretro-vezical. În situaţii extreme, când nu se poate face sondajul, se practică
puncţia vezicii urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene.
 Insuficienţa renală acută postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaţie mai rar întâlnită,
ea reprezentând eşecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgicală. Din punct
de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinară scade, creşte ureea
sangvină şi creatinina.
55
IRA p.o. poate fi: funcţională, asociată altei complicaţii adevărată.

IRA p.o. funcţională poate să apară după orice operaţie necomplicată sau cu o
complicaţie minoră şi se caracterizează prin azotemie crescută şi oligurie. Ea este o urmare a
dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun când diagnosticul este precoce şi
tratamentul corect. Tratamentul constă în corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic,
eventual şi administrare de manitol.
IRA p.o. asociată altei complicaţii este determinată de stări de şoc, ocluzie intestinală,
peritonită, infarct mezenteric, pancreatită acută, stări septicemice sau altor sindroame acute
abdominale. Prognosticul depinde de afecţiunea cauzată.
IRA p.o. adevărată reprezintă principala complicaţie p.o. Tratamentul constă în:
hemodializă, măsuri de restricţie hidrică, control al balanţei hidroelectrolitice, diminuarea
catabolismului proteic, terapie antiinfecţioasă.
 Insuficienţa urinară se datorează germenilor patogeni cantonaţi în aparatul urinar:
colibacilul, proteus, piocianic. Pacientul prezintă polakiurie, disurie, frison. Se
efectuiază urocultura cu antibiogramă. Tratamentul constă în combaterea infecţiei.
[Dașchievici S., 2012]
56
PARTEA SPECIALĂ
57
CAPITOLUL 4
STUDIUL RETROSPECTIV AL PLEUREZIILOR MALIGNE
4.1. INTRODUCERE
Pleureziile maligne, merită atenția unui capitol aparte în chirurgia toracică dată fiind
asocierea cancerelor care pot dezvolta pleurezii in stadiul final.
Marea majoritate a pleureziilor maligne nu sunt rezultatul unei neoplazii locale. Singura
patologie neoplazică primitivă a pleurei este mezoteliomul pleural, patologie relativ rară și
care, din cauza factorilor de risc specific, se concentrează în anumite arii geografice, fiind
dependentă de expunerea la azbest de cauză profesională sau mai rar din mediu.
Boala canceroasă constituie o cauză din ce în ce mai frecventă a revărsatelor pleurale.
Carcinomul pulmonar, neoplasmul de sân și limfoamele constituie în 75% din cazuri cauza
revărsatelor maligne. Metastazele carcinomului ovarian reprezintă a patra cauză ca frecvență,
sarcoamele și melanoamele deținând un procent scăzut. În circa 5% din cazurile cu revărsate
maligne, tumora primară nu este identificată.
Carcinomul pulmonar este cea mai frecventă cauză. La o primă evaluare circa 15% din
bolnavi prezintă revărsate pleurale. În ursul bolii cel puțin 50% dezvoltă un revărsat malign.
Revărsatele pleurale apar în toate tipurile histologice de cancer, dar cel mai frecvent în
adenocarcinom.
A doua cauză a revărsatelor maligne este carcinomul de sân. În evoluția cancerului
mamar, pleureziile apar la aproximativ jumătate dintre paciente. Dintre acestea: 58% de
aceeași parte cu tumora, 26% în partea opusă tumorii și 16% bilateral. Intervalul dintre
apariția tumorii primare și revărsatul pleural este cuprins între 2-20 ani. :
Limfoamele – inclusiv boala Hodgkin – reprezintă a treia cauză a revărsatelor pleurale
maligne, ele fiind prezente la 10-15% din cazurile de limfom. Majoritatea bolnavilor cu
limfoame nu au revărsate în primele stadii ale bolii. Aproximativ 2/3 din revărsatele asociate
limfoamelor sunt chilotorax-urile. Revărsatele pleurale maligne pot fi asemenea prezente la
pacienții cu leucemie.
58
4.2. OBICTIVE
S-au avut în vedere următoarele obiective:

 Studiul cazurilor de pleurezii maligne în funcție de vârstă, sex și mediul de
proveniență.
 S-a studiat etiologia pleureziilor neoplazice, mecanismul de producere al acestora,
clasificare și stadiul.
 Analiza din punct de vedere histopatologic și asocierea cu alte cancere.
 Analiza simptomatologiei clinice și a explorărilor paraclinice a pleureziilor maligne.
 Aspecte terapeutice ale pleureziilor neoplazice.
 Analiza pleureziilor maligne care au necesitat intervenții chirurgicale cât și prelevare
de biopsie.
 Aspecte evolutive ale pleureziilor maligne.
59
4.2.1. MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul efectuat este de tip statistic retrospectiv asupra cazurilor spitalizate în Spitalul
de Urgentă Sf. Apostol Andrei din Galați, preluându-se datele din foile de observație ale
pacienților diagnosticați cu pleurezii maligne în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013.
Din foile de observație am obținut date care includ un număr semnificativ de parametri
legați de modalitățile de depistare bazate pe diagnosticul clinic și paraclinic, pe antecedentele
personale, rezultatele fiind apoi grupate și analizate statistic din programul Microsoft Offiice
Excel 2007.
Pentru acest studiu am selectat _____ de cazuri cu pleurezii maligne dintr-un număr total
de 7013 cazuri internate din perioada 2009-1013.
60
4.2.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Studiul retrospectiv ce a avut loc pe secția de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic de

Urgență Sf. Apostol Andrei Galați, în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013, a avut la
bază un lot de ________ pacienți diagnosticați la internare sau ulterior cu pleurezii maligne,
dintre care ______ au fost bărbați și _____ femei.
Se remarcă o preponderență a sexului ______ cu un procent de ______ , incidență
semnificativă.
61
4.2.3 CAZURI CLINICE
În cursul perioadei de practică desfășurată în cadrul Secției de Chirurgie toracică a

Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sfântul Apostol Andrei” Galaţi am urmărit cazuri de la
internare până la externare.
4.2.3.1 Caz clinic nr. 1

P. E. 66 de ani, sex feminin, pensionară, cu domiciliul în mediul rural, se internează cu
trimitere din ambulatoriu, la data de 01.11.2012.
 Dg. trimitere: - Pleurezie
- Adenocarcinom renal dr. Op.
 Dg. la internare: - Pleurezie stg.
- Insuficientă respiratorie acută
Din anamneză a rezultat:
 motivele internării: - tuse
- dispnee
- durere toracică stg.
- paliditate
- durere lombară
 antecedente heredo-colaterale: neagă
 antecedente personale patologice și fiziologice: - neo renal dr. operat
 condiții de viață și muncă: pensionară
 comportamente: (fumat, alcool, etc.): - neagă
 medicație de fond administrată înaintea internării: neagă;
 istoricul bolii: Pacientă cunoscută cu neo renal dr. de aproximativ două săptămâni,
prezintă simptomatologia de mai sus. Este reținută pentru tratament chirurgical de
specialitate.
Examenul clinic general

Se monitorizează funcțiile vitale: TA=130/70 mmHg , P=80/’ , R=18/’
examenul obiectiv:
62
 starea generală: bună

 starea de conștiență: păstrată
 stare de nutriție: normală
 talie: 1,59 cm
 greutate: 67 kg
 tegumente: normal colorate
 mucoase: normale
 țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 sistem ganglionar: nepalpabil
 sistem muscular: integru , morfofuncțional
 sistem osteo-articular: aparent integru
 aparat respirator: torace normal reprezentat, murmur vezicular, sonoritate pulmonară
abolită baza stg.
 aparat cardiovascular: șoc apexian sp V intercostal, artere periferice pulsatile
 aparat digestiv: abdomen suplu nedureros
 ficat, căi biliare, splină: afect. biliară
 aparat urogenital: adenocarcinom renal
 sistem nervos, endocrin, organe de simț: O.T.S
La indicația medicului curant s-au efectuat urmatoarele investigații:

Explorări funcționale: EKG, Ecografie abdominală la data 2-11-2012.
Investigații radiologice: Radiografie pulmonară std. La data 8-11-2012 si 8-11-2012.
01-02.11.2012
Medicație administrată:
Eficef – cps/22h
Paracetamol – 3tb/zi
Omez – 1cps/zi
Novocalmin – 3tb/zi
63
La 02.11.2012
Examen cardiologic preoperator TA= 120/70 mmHg, cord normal
Se recoltează sânge pentru :
Hb = 11,4g / dl ; Ht = 34,6 %; Le = 10900/m3, Tromb = 497000 m3
TGP = 38 U/l ; TGO = 41 U/l; GLUC = 112 mg/dl, CREA = 0,91mg/dl , UREA =25,7 mg/dl.
03-05.11.2012
Eficef – cps/22h
Omez – 1cps/zi
Novocalmin – 3tb/zi
No-spa – 2f/zi
La 04.11.2012
Are loc consultul preanestezic
Pacientă în vârstă de 66 ani, cu diagnostic preoperator pleurezie de etiologie neprecizată,
nefrectomie dr. sonda cook stg. Neagă alergii. 1 AG, Risc ASA II, Mallampati II, Obs MTS
hepatice.
La 05.11.2012 Se efectuează examen citologic: Pleurezie, lichid pleural

Rezultat: Numeroase limfocite, rare hematii, material amorf.
La 06.11.2012
În urma investigațiilor clinice și paraclinice se decide intervenția chirurgicală.
Pacienta este pregătită fizic și psihic. Se aduce la cunoștința acesteia că afecțiunea de care
suferă trebuie să fie tratată chirugical apoi medicamentos.
S-a creat pentru pacientă un climat de protecție care să asigure înlăturarea factorilor care
influențează negativ, odihna acesteia este asigurată în salon curat, aerisit, liniștit. S-a
recomandat o alimentație ușoară la prânz, hidratare, fără a se mai alimenta în cursul serii și a
64
dimineții în care se efectuează intervenția chirurgicală. Se efectuează igiena corporală. Se

sfătuiește bolnava să-și golească vezica urinară înainte de a merge în sala de operație.
Se verifică foaia de observație care conține toate rezultatele investigațiilor indicate de medicul
curant și medicul anestezist. Se cere consimțământul scris al pacientei în vederea efectuării
intervenției chirurgicale. Se transportă pacienta în sala de operație.
Ora 9 40 – 1000 : AG, IOT. TA = 165/94 mm/Hg, AV = 76/’, Sp O2 = 95
Intervenție chirurgicală principală:
Op: Toracoscopie stg. Evacuare pleurezie (900 ml), biopsie pleurală, pleurodeză cu talc,
drenaj pleural stg.
Medicație administrată în timpul operației:
dormicum - 1 mg
xilină 1%
propofol – 150 mg
lysthenon – 1 f
fentanyl - 0,5 mg
O2 + Sevofluran
Na Cl % - 1000
Medicație administrată postoperator:
Ceftamil – 2fl/zi
Controloc – 1f/zi
Fraxiparină – 0,3ml/zi
NaCl – 1000ML
Furosemid – 1f
Ketoral – 2f
Mialgin – 50mg
Fenobarbital – 1fl
Monitorizare postoperatorie ora 1700 : TA=124/65 mmHg; Av-76 ;

ora 2120 : TA-120/60mmHg; Av-69 ; SpO2 = 95% în aerul atmosferic
Se efectuează monitorizare continuă: TA, P, Sp O2 , R, Dz, Dj pleural.
Se administrează tratamentul indicat de medic.
65
06-07.11.2012
Eficef – cps/22h
Omez – 1cps/zi
Novocamin – 3tb/zi
No-spa – 2f/zi
07.11.2012
Pacienta conștientă, cooperantă este transferată în secția de Chirurgie toracică unde i se
administrează medicația prescrisă.
Se verifica funcțiile vitale:
ora 600 : TA=108/62mmHg; Av=58 ; S pO2 = 95% în aerul atmosferic, S z = 1500ML, Res =
60/’
07-09.11.2012
Ceftamil – 2fl
Controloc- 1fl
Fraxiparină – 0,3
S.F – 1000ml
G 5 % - 1000ml
Algocalim – 4f
Tador – 2f
La 08.11.2012
Hb = 11,2g / dl ; Ht = 33,5 %; Le = 10600/m3, Eo = 1
Examen ecografic (rezultat)
Hepatomegalie steatozică, contur net structură microgranular, ecogenă prezența la nivelul
LDH seg VII-VIII, a 2 imagine hiperecogene relativ bine delimitate 17mm, 30mm.
Colecist septat fără calculi. Pancreas normal; Rs 120/60mm, chiste croticale 10 mm – 25mm.
66
10-12.11.2012
Ceftamil – 2fl
Controloc- 1fl
S.F – 500 ml
G 5 % - 500 ml
Algocalim – 4f
Tador – 2f.
La 20.11.2012 Se solicită examinarea produsului biologic: pleură parietală.

Rezultat: Mezoteliom malign pleural de tip epiteloid slab diferențiat (G3) cu bogată reacție
limfoidă în stromă. Se recomandă investigații imunohistochimice.
Pacienta echilibrată hemodinamic, cu stare generală bună este externată cu recomandările:

 Supraveghere prin medic de familie și servicul de oncologie.
 Interesearea pentru aflarea rezultatatului histopatologic
 Reevaluare în Serviciul Chirurgie toracică peste 4 săptămâni cu trimitere de la medicul
de familie
 starea la externare: ameliorat
Dg. principal la externare: Pleurezie stg. Op.
Dg. secundar la externare (complicații/comorbidități):
1. insuficiență respiratorie acuta, remisă
2. adenocarcinom renal dr. Op
3. form. Hepatice segm I, VIII, V.
4. hemangiom hepatic segm VII, LDH
5. chist biliar segm VIII LDH
6. litiază renală
7. hidronefroză gr II.
67
4.2.3.2 Caz clinic nr.2
C.I. 62 de ani, sex masculin, pensionar, cu domiciliul în mediul urban, se internează prin
ambulatoriu, la data de 04.02.2013.
 Dg. trimitere: - Mezoteliom pleural dr.
 Dg. la internare: - Pleurezie dr. recidivantă
 motivele internării: - Pleurezie dr. recidivantă
 antecedente personale patologice și fiziologice: neagă
 condiții de viață și muncă: bune
 istoricul bolii: Pacient 62 ani se interneaza pe secția de Oncologie a Spitalului
Județean Brăila pentru precizarea diagnosticului.
Pacientul fiind diagnosticat cu pleurezie dr. recidivantă.
Se monitorizează funcțiile vitale: TA= 130/80 mmHg , P=80/’ , R=18/’
examenul obiectiv:
 starea generală: bună
 talie: 1,63cm
 greutate: 76kg
 tegumente: ușor palide
 mucoase: ușor palide
 sistem ganglionar: nepalpabil, superficial
68
 sistem muscular: normokinetic

 aparat respirator: dispnee la efort, murmur vezicular abolit hemitorace drept, matitate
pulmonară prezentă.
 aparat cardiovascular: normal clinic
 aparat digestiv: normal clinic
 aparat urogenital: normal conformat

Explorări funcționale: EKG, Ecografie abdominală la data 6.02.2013.
Investigații radiologice: - Radiografie pulmonară / 05.02.2013
- Radiografie pulmonară / 09.02.2013
- Radiografie pulmonară profil dr. / 10.02.2013
- Radiografie pulmonară f. profil dr. / 12.02.2013
- Radiografie pulmonară profil / 14.02.2013
La 05.02.2013
Are loc consultul preanestezic
Pacient în vârstăde 62 ani, cu diagnostic preoperator Pleurezie dr, Neaga fumatul
Risc ASA II, Mallampati II, IRA, hernie inhinală.
Se efectuează Radiografie pulmonară – rezultat: opacitate de intenistate mare, difuză
hemitorace drept.
La 06.02.2013
Examen cardiologic properator: TA = 120/70 mm/Hg, EKG
La 07.02.2013
CREA = 1,16mg/dl , UREA 2 R = 29,6 mg/dl.
69
La 08.02.2013
Pacientul este pregătit fizic și psihic. Se aduce la cunoștința acestuia că afecțiunea de care
S-a creat pentru pacient un climat de protecție care să asigure înlăturarea factorilor care
influențează negativ, odihna acestuia este asigurată în salon curat, aerisit, liniștit. S-a
sfătuiește bolnavul să-și golească vezica urinară înainte de a merge în sala de operație.
Se verifică foaia de observație care conține toate rezultatele investigațiilor indicate de
medicul curant și medicul anestezist. Se cere consimțământul scris al pacientului în vederea
efectuării intervenției chirurgicale. Se transportă pacientul în sala de operație.
Ora 1050 – 1140: AG, IOT. TA = 144/76 mm/Hg, AV = 88/’.
Intervenșie chirurgicală principală:
Op: Toracoscopie dr. Biopsie pleurală parietală. Evacuare pleurezie (3000ml), drenaj pleural
dr.
Midazolan -1mg
Dexametazonă – 2mg
Xilină – 1tb 50mg
Propofol – 120mg
Lysthenon – 100mg
O2 + ser + Sevofluran
Ceftamil – 1g
Fentanyl – 0,3mg
Tador – 50mg
Fortral – 30mg
Atropină – 1mg
Miostin – 2,5mg
70
S.F. – 1000ml
Ora 1140 TA = 110/60 mm/Hg, P = 68/’, Sp O2 = 97, UREA 2R = 36,5 mg/dl.
Status postoperator dupa AG + IOT

- monitorizare TA, P, t0, Sp O2 , R, sângerare
- O2 terapie 4 l/’
S.F. – 1000 ml
G 5 % - 1000ml
Ceftamil – fl II
Mialgin – f II
Tador – f I
Controloc – f I
Algifen – f III
Ora 1530 TA-121/61mmHg; Av-74/’ ; SpO2 = 99% în aerul atmosferic
Ora 1800 Se recoltează sânge pentru :Hb, Ht.
Ora 1830 TA-117/67mmHg; Av-77/’, T= 36,2o C, Dz= 500ml (drenaj pleural – aruncat)
La 09,11 - 02.2013
Monitorizare TA = 100/60 mm/Hg, T= 36o C, Dz= 1200ml, Sp O2 = 99% cu O2 – pe sondă
nazală
Ceftamil – 2fl
Tador – 2f
Controloc – 1flc
Algocalmin – 6f
S.F. – 1000ml
G 5% - 1000ml
La 09. 02.2013
Ora 1800 TA = 110/60 mm/Hg
Ora 1915 TA = 101/59 mm/Hg , Av-103/’, Sp O2 = 98% cu O2 – pe sondă nazală
71
Pacientul conștient, cooperant, stabil hemdinamic și ventilat este trasferat in sectia de

Chirurgie toracică unde i se administreaza medicatia prescrisă.
Mialgin – f I
Controloc – f I
Tador – f I
La 10. 02.2013
Monitorizare TA = 120/70 mm/Hg
La 12,13 - 02.2013
Ceftamil – 3f/zi
Tador – 2f/zi
Algocalmin – 6f/zi
S.F. – 1000ML
G 5% - 1000ml
La 13 .02.2013
Rezultat: Produs citologic Mezoteliom
Material amorf detritus celular, hematii, limfocite, are celule mezoteliale.
La 14.12.2013
Pacient echilibrat hemodinamic, cu stare generală bună este externat cu recomandările:
 Evitare efort fizic
 Tratament conform RP
 Supraveghere prin medicul de familie
 Interesearea pentru aflarea rezultatatului peste 10-14 zile.
 Revenire în serviciul nostru peste 4-5 săptămâni cu trimitere de la medicul de familie
starea la externare: vindecat
Dg. principal la externare: Pleurezie dr. recidivantă

Dg. secundar la externare (complicații/comorbidități): insuficiență respiratorie acuta, remisă
La 14.12.2013
Examen anatomo-patologic – Pleurezie recidivant
72
- 1017 pleurăparietală
Rezultat: Fragmente pleurale cu infiltrate masive de adenocarcinom slab diferențiat (G3)

posibil cu punct de plecare bronho-pulmonar.
4.2.3.3 Caz clinic nr. 3

T. E. 71 de ani, sex feminin, pensionară, cu domiciliul în mediul rural, se internează cu
trimitere din ambulatoriu, la data de 28.10.2013.
 Dg. trimitere: - Tumoră bronho pulmonară dr.
- Pleurezie secundară
 Dg. la internare: Formațiune tumorală LID -
 motivele internării: biopsie pleurală
 antecedente personale patologice și fiziologice: -
 condiții de viață și muncă: pensionară
 istoricul bolii: Pacienta cu leziuni nodulare LIS și pleurale se internează pentru
biopsie.
Se monitorizează funcțiile vitale: TA= 130/70 mmHg , P=80/’ , R=18/’
examenul obiectiv:
 starea generală: influențată
 talie: 1,48 cm
 greutate: 62 kg
 tegumente: palide
 mucoase: palide
 sistem ganglionar: nepalpabil
73
 sistem muscular: integru , morfofuncțional

 aparat respirator: murmur vezicular abolit
 aparat cardiovascular: TA= 150/80 mmHg

 aparat digestiv: abdomen suplu nedureros
 ficat, căi biliare, splină: - în limite normale
 aparat urogenital: - micțiuni spontane, fiziologice

Explorări funcționale: EKG, data 29-10-2013.
Investigații radiologice: - Radiografie pulmonară 4.10.2013
- Radiografie pulmonară std. 11.11.2013
La 28,29,30 - 10.2013
Controloc – 3tb
Eficef – 4cps/zi
Tertensif – 1cps
La 30.10.2013 Se monitorizează funcțiile vitale: TA=120/70mmHg
La 29.10.2013 Examen cardiologic preopertaor TA=180/90mmHg

Hb = 12,4g / dl ; Ht = 35,5 %;
TGP 2R= 24 U/l ; TGO 2R = 23 U/l; GLUC = 100 mg/dl, CREA = 1,02mg/dl
La 31.10.2013 – 01.11.2013
Controloc – 3tb
74
Eficef – 4cps/zi
Tertensif – 1cps
La 04.11.2013
Are loc consultul preanestezic.
Pacienta în vârstă de 71 ani cu diagnosticul preoperator (Tumoră pulmonară dr. Pleurezie dr.)
Neagă alergii: APP, HTA în Ht, anemie, hernie disc, artroză.
Antecedente anestezice 2RA (hernie ombilicală) , apendicectomie, lucrări dentare fixe.
Scor ASA II, Mallampati III.
Se monitorizează funcțiile vitale: TA = 120/70 mmHg.
La 05.11.2013
Pacienta este pregătită fizic și psihic. Se aduce la cunoștința acesteia că afecțiunea de care
S-a creat pentru pacientă un climat de protecție care să asigure înlăturarea factorilor care
influențează negativ, odihna acesteia este asigurată în salon curat, aerisit, liniștit. S-a
sfătuiește bolnava să-și golească vezica urinară înainte de a merge în sala de operație.
Se verifică foaia de observație care conține toate rezultatele investigațiilor indicate de
medicul curant și medicul anestezist. Se cere consimțământul scris al pacientei în vederea
efectuării intervenției chirurgicale. Se transportă pacienta în sala de operație.
ora 13 30 TA = 179/78 mmHg, Av = 80/’ , SpO2 = 96%

AG cu IOT.
dormicum - 1 mg
xilină 1%
propofol – 150 mg
75
lysthenon – 1 f
fentanyl - 0,5 mg
tracrium – fI (40mg)
cefort – fI
Atropină
Fortral
Miostin
Tador
Paracetamol
Na Cl % - 500
Intervenție chirurgicală principală:

Op: Toracoscopie dr. Evacuare pleurezie (500 ml), biopsie pleurală parietală. Drenaj pleural
dr.
30
ora 14 Dupa operație pacienta este detubată, somnolentă, respiră spontan, eficient. Se
transportă în serviciul de Terapie intensivă undei se monitorizează:
- P, TA, SpO2 , t0 Dz ,sângerare, drenaj
- oxigenoterapie 4l/’ pe sonda nazală
TA = 145/80 mmHg, P = 79/’, SpO2 = 96% pe sondă nazală.
S.F. – 1000 ml
G 10% - 1000 ml
Cefort – 1g fl I ora 24
Mialgin – fII
Tador – f I
Algifen – f III
Fraxiparină – 0,3ml f I
Tertensif – tb I
Metroprolol – tb I
76
ora 18 00 Av = 69/’ , T = 36,8o C, SpO2 = 98% cu O2 pe sondă nazală.

Pacienta este conștientă, cooperantă, are pansamentul curat extern.
ora 18 30 Se recoltează sânge pentru :Hb , Ht.
ora 20 30 Av = 75/’, SpO2 = 90% cu O2 pe sondă nazală.
Conștientă, cooperantă, are pansamentul curat, dren pleural 250 ml serosanghinolent D z

prezentă, micțiuni spontane.
ora 2140 TA = 116/49mmHg, Av = 75/’ , T = 36,8o C, SpO2 = 96% cu O2 pe sondă nazală.
ora 200 TA = 116/46mmHg, Av = 77/’ , T = 36,8o C, SpO2 = 98% cu O2 pe sondă nazală.
Hb = 12,8g / dl ; Ht = 37,3%;
La 06.11.2013
Se monitorizează funcțiile vitale
TA = 111/48mmHg, Av = 76/’ , T = 36,3o C, SpO2 = 96% cu O2 pe sondă nazală, Dz = 900ml.
Pacienta este conștientă, cooperantă, are micțiuni spontane, pansament curat extern.
Pacientă cunoscută cu HTA, în vârstă de 71 ani aflată în prima zi postoperatorie după
toracoscopie dr. cu evacuarea pleureziei și biopsie pleurală (AG+IOT). Evoluție
postoperatorie favorabilă. La momentul actual conștientă, cooperantă, afebrilă, echilibrata HD
și respirator, panasament curat extern, drenaj pleural 300ml serosanghinolent. Flexulă 20 G
mâna dtângă, funcțională, se transportă în secția de Chirurgie toracicăcu tramentul
recomandat: Mialgin – fI, Tador – fI, S.F ad 5ml.
La 06,7,8 - 11.2013
Cefort – 2fl x3
S.F – 1000 ml x3
G 5% - 1000ml x3
Tador – 2f x3
Algifen – 3f x3
Fraxiparină – 0,3 x3
Nebilet – 5 tb x3
77
Tertensif – 1tb x3
La 9,11 - 11.2013
Cefort – 2fl x3
S.F – 1000 ml x3
G 5% - 1000ml x3
Tador – 2f x3
Algifen – 3f x3
Fraxiparină – 0,3 x3
Nebilet – 5 tb x3
Tertensif – 1tb x3
La 12.11.2013
Pacienta echilibrată hemodinamic, cu stare generală bună este externată cu recomandările:
 Tratament conform RP
 Scoate firele peste 7 zile
 Revenire peste 7 zile pentru BHP
 starea la externare: ameliorată
Dg. principal la externare: Formațiune tumorală LID
Dg. secundar la externare (complicații/comorbidități):
1. pleurezie secundară dr.
2. Insuficiență respiratorie acută
3. HTA
4. Sdr. Anxios depresiv
Rezultat anatomopatologic:
Fragmente pleurale cu infiltrate de adenocarcinom, mediu diferențiat (G2) bronhopulmonar.
78
79

Continut Lucrare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Continut Lucrare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VASILE ṢTEFĂNIŢĂ DAN PLEUREZIILE MALIGNE

În zilele noastre, unde cancerul reprezintă prima cauză de mortalitate în lume,

1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE A PLĂMÂNILOR

Aparatul respirator cuprinde căile respiratorii și plămânii. Căile respiratorii sunt

1.2. Situație, greutate, culoare

Figura 1.1 Poziția și forma plămânilor în cutia toracică

1.3. Conformaţia exterioară a plămânilor

Figura 1.2 Faţa medială a plămânilor

a. Faţa hilară a plămânului stăng;

b. Fața hilară a plămânului drept;

Scizurile pulmonare sunt vizibile pe fețele plămânilor si separă organele în

1.3.1. Componenta bronhială a plămânilor

Figura 1.3 Nomenclatura bronhiilor - schemă

Cunoașterea somatotopei segmentelor bronho-pulmonare prezintă o importanță deosebită

1.3.2. Componenta parenchimatoasă

1.3.3. Țesutul stromal - are o componentă conjunctiv-elastică. El pătrunde în plămân la

1.3.5. Segmentele pulmonare

Figura 1.4 Segmentația plămânilor

Figura 1.5 Segmentația plămânilor - vedere anterioară

Figura 1.6 Segmentația plămânilor - vedere posterioară

Figura 1.7 Segmentația plămânilor - vedere laterală

Figura 1.8 Segmentația plămânilor - vedere medială

Figura 1.9 Vasele limfatice și nodulii limfatici pulmonari

1.3.6. Inervația plămânilor

Figura 1.10 Dispoziția foițelor pleurale, secțiune fruntală și secțiune transversală

Între foițele pleurale se delimitează, în fiecare regiune pleuropulmonară, câte o cavitate

La nivelul cupulei pleurale apare o condensare mai importantă a țesutului conjunctiv

La nivelul pediculului pulmonar pleura mediastinală se reflectă și acoperă

1.4.1. Fundurile de sac pleurale

Figura 1.11 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor, vedere posterioară

Fundul de sac costomediastinal posterior sau vertebromediastinal se formează la

Figura 1.12 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor, vedere anterioară

Proiecția lor este diferită la dreapta și la stânga (Fig.7):

Figura 1.13 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor,

Fundul de sac sau sinusul pleural costodiafragmatic, pereche, se formează la locul de

1.4.2. Vascularizația pleurei

1.5. FIZIOLOGIA BRONHO-PULMONARĂ

Fiziologia bronho-pulmonară poate fi interpretată făcând distincție între funcțiile

1.5.1. Fiziologia respirației

Figura 1.14 Mecanica venitlației pulmonare

Figura 1.15 Circulația sanguina intrapulmonară – schemă

Repartiția sângelui în capilarele pulmonare este determinată de gravitație și de presiunea

Volumele pulmonare Definiții Valori normale

Volumul respirator pe minut sau Reprezintă cantitatea de aer

Tabel 1 : Volume și capacități pulmonare

Difuziunea alveolo-capilară reprezintă ultimul element în mecanismul realizării respirației

- timpul faringian al deglutiției - inhibitor;

Criterii Transudate Exudate

Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru exudate și transudate

Tipul I de pleurezie malignă apare ca urmare a invaziei neoplazice a pleurei de către o

Obstrucția bronșică cu pneumonie Exudat

Tabelul 3. Cauzele pleureziilor paramaligne

Pleurezia asociată limfoamelor

Limfomul Hodgkin recunoaște ca mecanism patologic dominant obstrucția limfatică prin

Pleurezia asociată cancerului de sân

curbei Damoiseau) și diminuarea murmurului vezicular. Durerea apare când procesul

2.4.1. Tabloul imagistic

Figura 2.1 Opacitatea radiologică intensă, omogenă,

În pleureziile mari (peste 1500 ml), absența radiologică a deplasării controlaterale a

Figura 2.3 Pleurezie neoplazică cu vizualizarea CT a metastazelor pleurale

Figura 2.4 Aspect CT de pleurezie neoplazică într-un mezoteliom pleural difuz

În ultimii ani medicina modernă a beneficiat de apariția și dezvoltarea unei noi

Caracterele lichidului pleural