Sunteți pe pagina 1din 162

geani.popes Digitally signed by geani.

popescu
DN: cn=geani.popescu

cu Date: 2018.04.23 10:52:20 +03'00'

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA


ȘCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ: DIFICULTĂȚI,


INCIDENTE, ACCIDENTE

CONDUCĂTOR DOCTORAT:
PROF. UNIV. DR. DAN – GABRIEL MOGOȘ

STUDENT – DOCTORAND:
PREDOI ANA – MARIA

CRAIOVA
2018
CUPRINS

PARTEA GENERALĂ
I. Date de anatomie chirurgicală a căilor biliare extrahepatice .......................... 4
a) Anatomia chirurgicală a căilor biliare extrahepatice .......................... 4
i. Canalul hepatic comun ........................................................... 5
ii. Coledocul ............................................................................... 5
iii. Vezicula biliară ....................................................................... 7
b) Vascularizația și inervația căilor biliare extrahepatice ....................... 9
i. Arterele ................................................................................... 9
ii. Venele .................................................................................... 10
iii. Limfaticele .............................................................................. 11
iv. Inervația.................................................................................. 12
c) Variante și anomalii congenitale ale căilor biliare extrahepatice ....... 12
i. Variante ale veziculei biliare ................................................... 13
1. Variante de număr ....................................................... 13
2. Variante ale dimensiunilor ........................................... 14
3. Variante de formă ........................................................ 15
4. Variante de poziție ....................................................... 16
ii. Variante ale canalului cistic .................................................... 17
1. Variante de număr ....................................................... 17
2. Variante de calibru ....................................................... 17
3. Variante de traiect și deversare ................................... 17
iii. Canalele hepatice accesorii.................................................... 18
iv. Variante și anomalii ale CBP .................................................. 18
1. Displaziile chistice ale CBP ......................................... 18
2. Variante de constituire și traiect ................................... 19
v. Variante ale arterei hepatice drepte ....................................... 19
vi. Variante ale arterei cistice ...................................................... 19

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 1


II. Modificări morfopatologice în colecistită ................................................. 21
1. Colecistita cronică litiazică ........................................................... 21
2. Colecistita acută litiazică .............................................................. 22
3. Colecistitele alitiazice ................................................................... 23
4. Răsunetul morfopatologic al colecistitei asupra viscerelor
adiacente ..................................................................................... 24
III. Colecistectomia laparoscopică. Scurt istoric. Probleme de
indicație/contraindicație .......................................................................... 26
1. Indicațiile colecistectomiei laparoscopice .................................... 28
2. Contraindicațiile colecistectomiei laparoscopice .......................... 29
IV. Colecistectomia laparoscopică dificilă .................................................... 30
1. Explorarea preoperatorie ............................................................. 30
2. Explorarea intraoperatorie ........................................................... 33
3. Indicația și importanța colangiografiei intraoperatorii ................... 37
V. Incidente și accidente în cursul colecistectomiei laparoscopice ............. 38
1. Incidente ...................................................................................... 38
2. Accidente ..................................................................................... 40
VI. Conversia în colecistectomia laparoscopică: moment, motive ............... 42
VII. Complicațiile postoperatorii ale colecistectomiei laparoscopice ............. 44
1. Complicații imediate și precoce .................................................. 44
2. Complicații tardive ...................................................................... 47
VIII. Considerații asupra modalităților de repararea leziunilor de căi biliare
extrahepatice .......................................................................................... 48

PARTEA SPECIALĂ

I. Scopul lucrării ......................................................................................... 54


II. Material și metodă .................................................................................. 57
Analiza statistică a lotului ....................................................................... 60
III. Colecistectomia laparocopică dificilă ...................................................... 73
1. Încadrare...................................................................................... 73
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 2
2. Criterii preoperatorii/intraoperatorii .............................................. 75
3. Modalități de rezolvare ................................................................. 78
4. Incidente și accidente intraoperatorii ........................................... 83
5. Comentarii ................................................................................... 87

IV. Conversia ............................................................................................... 92


1. Material și metodă ....................................................................... 92
2. Rezultate...................................................................................... 92
3. Considerații personale ................................................................. 98

V. Leziuni de căi biliare extrahepatice ........................................................ 103


1. Material și metodă ....................................................................... 103
2. Rezultate...................................................................................... 103
3. Comentarii ................................................................................... 116

VI. Discuții .................................................................................................... 123


1. Colecistectomia laparoscopică .................................................... 125
2. Conversia..................................................................................... 131
3. Leziuni ale căilor biliare extrahepatice ......................................... 135

VII. Concluzii ................................................................................................. 142

VIII. Bibliografie.............................................................................................. 145

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 3


I. DATE DE ANATOMIE

1.1 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE


EXTRAHEPATICE

Tractul biliar reprezintă legătura canaliculară între ficat și duoden și are


menirea de a depozita și transporta bila, sub control nervos și hormonal. Bila
este formată la nivelul hepatocitelor și este excretată în mod constant în
canaliculele biliare care o transportă în căile biliare extrahepatice. Sfincterul
Oddi controlează fluxul bilei în duoden sau în canalul cistic și vezicula biliară.
Atunci când este stimulată, vezicula biliară se contractă și sfincterul se relaxează
crescând astfel fluxul bilei în duoden. (1)
Canalul hepatic comun se formeză prin unirea canalelor hepatice drept și
stâng.Aparatul biliar accesor, format din vezicula biliară și ductul cistic, se unește
cu hepaticul comun pentru a forma calea biliară principală sau coledocul. Acesta
confluență are loc la dreapta hilului hepatic, anterior de bifurcația venei porte,
suprapusă pe originea ramurei drepte a acesteia. Confluența biliară este
separată de fața posterioară a segmentului IV al ficatului de placa hilară, care
reprezintă fuziunea țesutului conjunctiv ce cuprinde structurile biliare și
vasculare, cu capsula Glisson. Impreună cu vena portă și artera hepatică
comună formează elementele principale ale pediculul hepatic, situat în marginea
liberă (dreaptă) a ligamentului hepatoduodenal, denumită și pars vasculosa.
La nivelul pediculului hepatic, vena portă este situată cel mai posterior, artera
hepatică proprie este situată anterior față de aceasta, iar în dreapta arterei se
găsește calea biliară principală. În structura pedicului hepatic, alături de
elementele pricipale, se mai găsesc și ramuri nervoase ale plexului celiac
(simpatice și parasimpatice vagale), ganglioni, vasele parabiliare sub formă de
arcade și venele porte accesorii.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 4


Figura1.1: Anatomia pediculului hepatic

În hilul hepatic, canalul hepatic drept este situat anterior față de


elementele vasculare (ramul portal drept și artera hepatică dreaptă) și are un
traiect descendent. Ductul hepatic stâng este situat posterior de elementele
vasculare (ramul portal stâng și artera hepatică stângă), are un traiect oblic,
încrucișează bifurcația portală spre confluentul biliar. Joncțiunea celor douĂ
canale hepatice ocupă planul anterior la nivelul hilului hepatic.
Canalul hepatic comun are cca 5mm diametru, iar lungimea acestuia
variază în funcție de locul confluenței celor două canale hepatice, drept și stâng
reprezentând confluentul biliar superior, și locul de unire cu ductul cistic,
confluentul biliar inferior. Canalul hepatic comun ocupă partea dreaptă a
pediculului hepatic, cu un traiect oblic în jos, spre stânga și inferior, având în
dreapta artera hepatică și posterior vena portă. În traiectul său, acestui duct i se
alătură canalul cistic, care îl însoțește pe partea dreaptă pe o distanță de 1-
1,5cm după care confluează înapoia duodenului I.
Coledocul sau calea biliară principala se formează prin unirea canalului
hepatic comun cu ductul cistic, are un traiect descendent ușor concav la dreapta,
coboară posterior de capul pancreasului și se deschide în duodenul II. Cu o
lungime de 3-3,5cm, coledocului i se descriu patru porțiuni:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 5


Figura 1.2: Anatomia căilor biliare extrahepatice: 1 – canalul hepatic drept, 2 – canalul
hepatic stâng, 3 – canalul hepatic comun, 4 – ductul cistic, 5 – calea biliară principala, 6 -
colecistul

❖ Porțiunea supraduodenală având raporturi posterioare cu vena


portă şi la stânga cu artera hepatică proprie;
❖ Porțiunea retroduodenală are următoarele raporturi:
 Anterior: peretele posterior al duodenului I, între care
trece artera gastroduodenală din care se naște apoi
artera pancreaticoduodenală postero-superioară;
 Posterior: fascia de colescență retro-duodeno-
pancreatică, vena portă și artera hepatică;
❖ Porțiunea retropancreatică cu urmatoarele raporturi:
 Anterior cu capul pancreasului;
 Posterior cu vena cavă inferioară și vena renală
dreaptă prin intermediul fasciei de coalescență Treitz,
dar și cu arcadele vasculare pancretico-duodenale;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 6


❖ Porțiunea intraparietală străbate peretele duodenului II și se
deschide împreună cu ductul pancreatic principal la nivelul ampulei
hepato-pancreatice Vater, situată la unirea 1/3 superioare cu 2/3
inferioare.
Deschiderea celor două ducte principale, biliar și pancreatic, în duoden
se poate face în moduri diferite: să se unească extraduodenal și să străbată
peretele duodenal şi papila ca un singur duct ; să se unească la nivelul peretelui
duodenal şi să aibă o porţiune scurtă, comună, terminală ; sau să intre separat
în duoden.

Figura 1.3: Modul de deschidere al CBP și canalului Wirsung în duoden: A unite


extraduodenal, B intraparietal, C separat.

Aparatul diverticular este format din vezicula biliară și ductul cistic.


Vezicula biliară sau colecistul este rezervorul bilei în perioada dintre
prânzuri și este situată în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Cu
o formă de pară, ea măsoară circa 10cm lungime, 4cm lațime și are o capacitate
de aproximativ 50ml. Acestui organ i se descriu:
• Fundul, porțiunea cea mai anterioară, rotunjită, răspunde incizurii
cistice de la nivelul marginii inferioare a ficatului, uneori depășind-o
și venind în contact cu peretele abdominal anterior corespunzător

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 7


punctului Murphy – la intersecția muschiului drept abdominal cu
extremitatea anterioară a celei de-a X a coaste. (2)
• Corpul reprezintă porțiunea aderentă la ficat printr-un țesut
conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Uneori colecistul
prezintă la acest nivel un adevărat mezou, mezocolecistul, care-i
conferă un grad de mobilitate. Fața inferioară a corpului veziculei
biliare este acoperită de peritoneu și vine în raport cu duodenul și
colonul transvers de care este legată uneori prin ligamentele cisto-
colic și cisto-duodenal. Corpul veziculei biliare se îngustează spre
col, iar ultima sa porțiune uneori este mai dilatată și poartă numele
de infundibul sau bursă Hartmann.(3)
• Colul, porțiunea efilată a colecistului, are o formă conică, sinuoasă.
Pe partea sa stânga se găsește ganglionul Mascagni. Colul are
următoarele raporturi anatomice: superior și la stânga cu ramura
dreaptă a venei porte, inferior cu bulbul duodenal sau genunchiul
duodenal superior. Colul este mobil, legat de ficat prin peritoneu,
prelungire a omentului mic, între foițele căruia se gasește artera
cistică.

Figura 1.4: Anatomia căilor biliare extrahepatice

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 8


Ductul cistic reprezintă structura canalară ce face legătura între vezicula
biliară și canalul hepatic comun. Acest duct are lungimea de cca 3,5-5cm,
diametrul de 4mm, traiectul acestuia fiind sinuos spre stânga. În mod obisnuit,
cisticul se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun. Prezintă două
segmente :
• unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER
• un segment distal, neted.

1.2 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Arterele:
❖ Calea biliară principală este deservita de mai multe surse arteriale:
▪ Artera hepatică proprie
▪ Artera supraduodenală
▪ Artera retroduodenală
▪ Artera cistică
o Toate aceste artere formează o arcadă marginală din care pornesc
ramuri care alcătuiesc rețeaua pericoledociană sau epicoledociană,
vizibilă mai ales la nivelul porțiunii inferioare a colecodului. Uneori
din artera cistică și cea retroduodenală se formează la nivelul
flancului drept al coledocului o anastomoză longitudinală care
poartă numele de arcada parabiliară.

❖ Vezicula biliară este vascularizată de artera cistică și în mică masură de


mici ramuri perforante localizate în patul vezicular. Artera cistică ia
naștere din artera hepatică dreaptă, are un traiect antero-superior,
găsindu-se la stânga canalului cistic. Ea se ramifică la nivelul colului

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 9


vezicular într-o ramură anterioară, una posterioară și una recurentă,
pentru canalul cistic.(4)

Figura 1.5: Vascularizația arterială

Venele:
❖ Venele căii biliare principale formează un plex (plexul parabiliar) care se
varsă în vena portă sau în afluenții acesteia. În portiunea inferioara, o
parte din sânge este drenat către vena mezenterică superioară.
❖ Colecistul: fața inferioară a acestuia este drenată de vena cistică ce se
varsă în ramul drept al venei porte, iar fața superioară sau hepatiăa a
acestuia drenează prin multiple vene de calibru mai mic (venele porte
accesorii) către ramurile intrahepatice ale portei.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 10


Figura 1.6: Vascularizația venoasă

Limfaticele:
❖ Vezicula biliară drenează limfa către ganglionul Mascagni ( ganglionul
Lund sau ”ganglionul santinelă al veziculei biliare”) situat pe latura stângă
a colului; de aici limfa este condusă către stația ganglionară a canalului
hepatic comun (cunoscută sub numele de ganglionul Ed. Quenu)
❖ Stațiile ganglionare limfatice ale căii biliare principale (pericoledociene)
drenează către ganglionii retroduodenopancreatici centrali. (5)

Figura 1.7: Limfaticele căilor biliare extrahepatice


Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 11
Inervația căilor biliare extrahepatice este dublă:
❖ Simpatică, cu origine în ganglionii simpatici T8 și T9
❖ Parasimpatică, vagală, sub forma a două plexuri: anterior – pe calea
arterei hepatice comune și posterior – posterior de vena portă. (6)

Figura 1.8: Inervația căilor biliare extrahepatice

1.3 VARIANTE ȘI ANOMALII CONGENITALE ALE CĂILOR BILIARE


EXTRAHEPATICE ȘI VASCULARIZAȚIEI ACESTORA CU IMPLICAȚII
CHIRURGICALE

Nu puține sunt cazurile în care intraoperator se descoperă variante ale


căilor biliare extrahepatice. Se conșideră ca aproximativ 10-20% din oameni
prezintă astfel de modificări. Ele trebuiesc recunoscute fiindcă pot deveni factori
favorizanți ai unor patologii biliare, iar nerecunoașterea intraoperatorie a acestora
poate genera grave accidente.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 12


VARIANTE ALE VEZICULEI BILIARE
A) Variante de numar:
(1) Agenezia veziculară – situație în care vezicula poate lipsi complet,
poate fi înlocuită de un relicvat rudimentar evidențiat pe marginea
dreaptă a căii biliare principale sau de o coardă fibroasă localizată
în șanțul sagital drept; se asociază frecvent cu litiaza coledociană
autohtonă sau cu dilatații primare ale CBP.
(2) Duplicația veziculară – caracterizată prin existența a două canale
cistice care drenează două vezicule separate în CBP și
vascularizate de două artere cistice distincte. Una dintre aceste
vezicule are o poziție normală, iar cea de-a doua se află într-o
poziție ectopică: pe fața inferioară a lobului stâng, deasupra primei
vezicule, intrahepatic sau extrahepatic.

Figura 1.9: Duplicație a veziculei biliare (Juvara, 1989)

(3) Triplicația veziculei biliare – anomalie foarte rară, consecință a


defectului genetic de dezvoltare, se caracterizează cel mai adesea
prin prezența a două vezicule pe partea dreaptă și a treia pe partea
stângă a ligamentului rotund.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 13


Figura 1.10: Triplicația veziculei biliare(Juvara, 1989)

B) Variante ale dimensiunilor:

(1) Vezicula rudimentară – sau vezicula în miniatură, nu depășește


1,5-2cm lungime, canal cistic filiform, perete indemn;

Figura 1.11: Veziculă biliară rudimentară. Displazie chistică asociată a CBP de


tipul I-a Alonso-Lej. Litiază autohtonă în chistul de coledoc (Juvara, 1989)

(2) Vezicula gigantă – putând ajunge să aibă dimensiuni foarte mari


(până la nivelul pelvisului) și se asociază frecvent cu
megacoledocul congenital.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 14


C) Variantele de formă ale veziculei biliare se deosebesc de cele
consecutive unor procese patologice prin absența modificărilor
inflamatorii ale peretelui acesta fiind de aspect normal, precum și prin
raritatea incidenței acestor forme.

(1) Vezicula biliară segmentatăeste caracterizată prin cavitația


incompletă a organului, existența unui singur duct cistic, o singură
arteră cistică. Se deosebesc trei variante: a) tipul septal – colecistul
prezintă în interior un sept longitudinal, complet sau incomplet; b)
tipul cu două cavități – cele două cavități sunt unite la nivel
infundibular și sunt drenate de un singur canal cistic; c) tipul cu
două cavități veziculare necoalescente în porțiunea
fundocorporeală, care se continuă cu un singur canal cistic.

Figura 1.12: Vezicula biliară segmentată: tipul septal, tipul cu două cavități unite
infundibular și tipul cu două cavități necoalescente (Juvara, 1989)

(2) Stricțiunea veziculei biliare – strangulare a colecistului determinată


de artera cistică;
(3) Vezicula septată – multiple septuri ce compartimentează lumenul
veziculei biliare;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 15


(4) Vezicula în ”bonetă frigiană” – în care porțiunea corporeofundică a
colecistului depășește marginea inferioară a ficatului și capătă
orientare inferioară;

(5) Diverticului veziculei biliare – având dimensiuni variabile, punga


diverticulară poate fi pediculată sau sesilă, localizată uneori
intrahepatic;

(6) Punga Hatmann – reprezintă o dilatație sacciformă a colecistului în


apropierea joncțiunii acestuia cu ductul cistic; poate fi congenitală
sau dobândită în urma creșterii preșiunii intracolecistice printr-un
calcul inclavat infundibular; prin dezvoltarea ei poate avea raporturi
intime cu ductul hepatic drept și artera hepatică dreaptă, calea
biliară principală sau poate masca cisticul atunci când se dezvoltă
anterior de pedicului cistic;

(7) Vezicula răsucită – printr-o spiralare sau volvulare organo-axială,


cu sau fără mezocolecist.

D) Variante de poziție:
 Vezicula intrahepatică – parțial sau complet localizată
intrahepatic, această anomalie se asociază frecvent cu alte
anomalii ale canalelor extrahepatice;
 Vezicula de partea stângă a ligamentului rotund, așezată pe
fața inferioară a lobului hepatic stâng – corespunzător
segmentului II hepatic; morfologic prezintă aceleași
caracteristici;
 Vezicula în poziție: pediculară – localizată între CBP și artera
hepatică proprie; posterioară – în grosimea ligamentului

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 16


hapatoduodenal sau în partea posterioară a șanțului sagital
drept; transversală – între canalele hepatice și coledoc.

VARIANTE ALE CANALULUI CISTIC


A) Variante de număr:
▪ Canal cistic absent – variantă în care colecistul comunică cu CBP
direct prin intermediul regiunii infundibulare dilatate;
▪ Canal cistic duplicat – ale cărui ramuri se pot deschide separat în CBP
sau una dintre ele are un traiect ascendent și se varsă în hepaticul
drept sau într-un canalicul intrahepatic.
B) Variante de calibru:
- cistic larg
- cistic îngustat
- cistic cu multiple îngustări (dilatații sacciforme)
C) Variante de traiect și deversare:

Figura1. 13: Variații de deversare ale canalului cistic


Reprezintă cele mai frecvente anomalii anatomice ale cisticului:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 17


➢ Cistic în ”gât de lebădă” - cisticul are inițial un traiect ascendent
după care el coboară paralel cu CBP în care se varsă la niveluri
diferite;
➢ Cistic cu traiect ascendent – se varsă fie în hepaticul drept, fie
într-un canalicul intrahepatic;
➢ Cistic ” în țeavă de pușcă” – acesta coboară paralel cu CBP și se
deschide în porțiunea inferioară a acesteia;
➢ Cistic cu deversare pe versantul stâng al CBP (8%)- cu traiect
anterior sau posterior față de calea biliară principală

D) Canale hepatice accesorii


 Canale accesorii deschise în colecist - comunicări anormale
între lumenul colecistului și canaliculele intrahepatice, întâlnite
în patul colecistului în timpul disecției;
 Canal segmentar suplimentar – ce se deschide fie în canalul
cistic, fie în CBP, fie separat la nivelul duodenului;
 Dublu canal accesor – deschise separat în CBP;

VARIANTE ȘI ANOMALII ALE CĂII BILIARE PRINCIPALE


A) Displaziile chistice ale CBP – sunt anomalii cu însemnat potențial
malign. Ele au fost clașificate de Alonso-Lej în:
• Chistul congenital de coledoc – tip Alonso-Lej I-a - reprezintă
dilatația căii biliare principale la 0,5-1cm sub joncțiunea
hepaticelor și care poate atinge dimensiuni impresionante;
• Dilatația coledociană segmentară - tip Alonso-Lej I-b – apare
la cel puțin 1cm de joncțiunea hepaticelor și nu depășește
marginea superioară a duodenului;
• Megacoledocul congenital – tip Alonso-Lej I-c – dilatația
cuprinde întreg coledocul;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 18


• Dilatația diverticulară – tip Alonso-Lej II - existența unui
diverticul al căii biliare principale, pe partea stângă a
acesteia;
• Coledocelul – tip Alonso-Lej III – dilatația coledocului
terminal;
• Chiste multiple intrahepatice și extrahepatice – tip Alonso-
Lej IV și V.
B) Variantele de constituire și traiect ale căii biliare extrahepatice
cuprind: bifurcarea porțiunii terminale a CBP, deversarea înaltă
(coledocul scurt) și deversarea joasă în CBP, deversare separată de
cea a ductului Wirsung, deschiderea CBP în canalul Wirsung.

VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE DREPTE


• De origine: deși în 80% din cazuri artera hepatică dreaptă provine din
bifurcația arterei hepatice proprii, ea poate lua naștere și din artera
mezenterică superioară.
• De traiect: atunci când originea arterei hepatice drepte este foarte joasă,
ea poate avea un traiect alipit de cel al ductului cistic, pe marginea
superioară a acestuia, până în regiunea infundibulară, pretând astfel la
confuzii.
• De număr: există situații în care este descoperită și o arteră hepatică
dreaptă accesorie cu origini diferite – mezenterica superioară, gastrica
stângă, gastroduodenală, direct din trunchiul celiac sau aortă.

VARIANTE ALE ARTEREI CISTICE


• De origine: artera cistică poate proveni într-un procent destul de
mic din artera hepatică stângă, gastroduodenală, mezenterica
superioară, direct din aortă sau trunchiul celiac;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 19


Figura 1.14: Variante de origine ale arterei cistice (Blumgart LH, Surgery of the
liver and biliary tract)

• De traiect: în mod normal,artera cistică se găsește la nivelul


triunghiului Calot; ea poate avea însă un traiect alipit de cel al
canalului cistic (”la braț”), posterior sau anterior de acesta, poate fi
găsită pe versantul drept/ stâng al triunghiului Calot sau poate
avea un traiect sinuos, spiralat.
• De număr: pot exista mai multe artere cistice accesorii cu origini
diferite – artera hepatică proprie, gastroduodenală,
pancreaticoduodenală;
• De distribuție: pe lângă cele două ranuri, anterioară și posterioară,
mai poate exista un ram infundibulocistic, cu traiect recurent.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 20


II. MODIFICĂRI MORFOPATOLOGICE ÎN COLECISTITĂ

Prezența calculilor în colecist induce modificări la nivelul peretelui


acestuia, modificări cu atât mai pronunțate cu cât litiaza este mai veche.
Procesul inflamator, acut sau cronic, localizat inițial la nivelul mucoasei,
presupunând mici ulcerații la contactul cu calculii, se extinde ulterior la
musculatura și seroasa veziculară care se îngroașă și aderă la organele vecine.
II.1 Din punct de vedere macroscopic, colecistită cronică litiazică se
prezintă sub două forme caracterizate prin:
1) Forma sclero-hipertrofică – în care vezicula biliară este mare, are
pereții îngroșați, conține bilă de stază și intens proces de
pericolecistită. Vezicula hipertrofică își păstrează în mare parte funcția
sa de rezervor al bilei
2) Forma sclero-atrofică – în care colecistul are dimensiuni reduse,
pereții îngroșați, mulați pe conținutul său litiazic. Vezicula sclero-
atrofică își pierde funcția de rezervor. Pericolecistic se dezvoltă
aderențe la organele vecine prezentând uneori fistule cu
coledocul,canalul hepatic drept, colonul transvers, duodenul. Această
formă anatomo-patologică a fost la rândul ei împărțită, evolutiv, în mai
multe categorii:
• Necomplicată: cu mucocel vezicular (pe lângă calculi, în
colecist de mai descoperă conținut filant, dens, apărut prin
hiperconcentrarea mucusului) sau fără mucocel vezicular;
• Complicată: acutizată (infectarea conținutului vezicular și
apariția fenomenelor inflamatorii la nivelul peretelui
colecistic), complicată cu fistule biliodigestive ( în care
procesul inflamator parietal progresează spre organele
adiacente, aderente în prealabil colecistului, și aparitia
comunicărilor anormale între organele implicate) sau
complicată cu fistule biliobiliare și litiază coledociană

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 21


(pasageră sau persistentă, cu aparitia icterului și a
angiocolitei).
în cazul colecistitei cronice mai sunt citate, ca forme particulare, vezicula biliară
cu calculi inclavați intramural și vezicula ”fragă” caracterizată prin prezența la
nivelulmucoasei a unor încrustații de cristale de colesterină, uneori pseudopolipi
colesterinici.
II.2 Colecistită acută litiazică se caracterizează din punct de vedere
morfopatologic prin apariția formelor catarale și a celor distructive –
flegmonoasă, gangrenoasă și plastronul colecistic.
1) Forma acută catarală – colecistul apare mărit de volum, în tensiune,
seroasa este congestionată, cu desen vascular accentuat. Pereții
veziculei sunt îngroșați, edemațiați, iar mucoasa poate prezenta
depozite de fibrină;
2) Forma acută flegmonoasă (empiemul colecistic) – caracterizată prin
apariția depozitelor de fibrină la nivelul seroasei și ștergerea luciului
acesteia, perete mult îngroșat, conținând focare leucocitar-
hemoragice și purulente; mucoasa prezintă ulcerații acoperite de
fibrină; conținutul este reprezentat de bilă floconoasă cu aspect
purulent;

Figura15: Colecistită acută flegmonoasă

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 22


3) Forma acută gangrenoasă – vezicula are aspect de frunză veștedă,
culoare cenușiu-cafenie sau roșu închis, cu zone de ulcerații și
necroze care interesează tot peretele acesteia și care pot determina
perforația; aceste leziuni sunt mai frecvente pe fața extraperitoneală a
veziculei biliare. Conținutul colecistului este format din puroi fetid,
sfaceluri și calculi;

Figura16: Colecistită acută gangrenoasă

4) Plastronul colecistic – reprezintă reacția seroasei peritoneale la


procesul inflamator acut, În acest fel, organe ca duodenul, colonul,
marele epiploon stabilesc raporturi intime cu vezicula biliară. Se
realizează astfel o peritonită plastică capabilă sa stopeze extensia
procesului inflamator-septic.
Pe de altă parte, chiar și în absența calculilor se produc modificări ale peretelui
vezicular și ale organelor adiacente de etiologie diferită, conturându-se astfel o
altă formă de colecistită, cea alitiazică.

II.3Colecistită acută alitiazică se caracterizează anatomopatologic tot prin cele


trei forme:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 23


• catarală și flegmonoasă – cu pereți edemațiați, îngroșați, mucoasa
hiperemică prezentând ulcerații superficiale și mici hemoragii
dispersate. Pe acest fond se produce grefarea bacteriană cu
infectarea bilei și apariția microabceselor parietale.
• Cea de-a treia formă, gangrenoasă, se caracterizează prin apariția
leziunilor de gangrenă în special la nivelul fundului veziculei biliare,
cu afectarea ulterioară a viscerelor adiacente: parenchimul hepatic
cu apariția de microabcese în special în patul vezicular, pediculul
hepatic cu instalarea fenomenelor inflamatorii la acest nivel,
afectarea papilei oddiene cu apariția fenomenelor de pancreatită
acută, interesarea duodenului, colonului, marelui epiploon care vor
încerca să limiteze procesul, constituindu-se astfel plastronul
vezicular. Toate aceste modificări se produc într-un timp relativ
scurt, cca 24-48 ore, având sau nu răsunet asupra stării generale.
II.4 Colecistită cronică alitiazică nu are un aspect specific, întalnindu-se pereți
ușor îngroșați, tapetați cu achene de colesterină, iar bila este una de stază.

II.5 Răsunetul morfopatologic al patologiei colecistului asupra visecrelor


adiacente
Pediculul hepatic– în urma multiplelor pusee de inflamație acută ale
veziculei biliare se produc modificări și la nivelul pediculului hepatic; acesta
apare îngroșat, congestionat și edemațiat, transformat într-un bloc inflamator în
care diferențierea elementelor sale constitutive este foarte dificilă. Evoluția este
progresivă, leziunile de pediculită organizându-se după 2-3 săptămâni de la
debut. Sunt situații în care, prezența calcului la nivelul bursei Hartmann produce
eroziuni în peretele vezicular, cu evoluția procesului spre calea biliară principală
aderentă prin procesul inflamator și se constituie comunicări între cei doi
parteneri biliari, comunicări ce poarta numele de fistule bilio-biliare.
Ficatul – fața viscerală a ficatului este adesea congestionată, sângerândă
la atingere; leziunile gangrenoase ale colecistului se pot propaga și la nivelul

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 24


ficatului constituindu-se în acest mod microabcese sau abcese ale
parenchimului. Un aspect particular îl constituie acele forme de abcese hepatice
denumite ” în buton de cămașă”, în care una dintre cavități este localizată
intravezicular, iar cea de-a doua în profunzimea parenchimului hepatic.
Pancreasul – pancreasul poate deveni sediul unor fenomene inflamatorii
secundare puseelor recurente de colecistită acută.Sunt descoperite leziuni de
pancreatita cronică cefalică, forma nodulară sau de oddită sclerozantă.Clinic,
această cointeresare poate avea sau nu simptomatologie.

Duodenul și colonul transvers – două organe ce participă la constituirea


plastronului pericolecistic.(16)

Figura17: Proces aderențial gastroduodenocolecistic

Procesul inflamator pericolecistic aduce în contact intim aceste organe,


unindu-le într-un bloc inflamator. Procesul inflamator continuă, erodeaza
progresiv peretii organelor venite în contact și rezultă comunicări anormale între
viscerele cavitare, constituindu-se astfel fistulele bilio-digestive. Astfel de
comunicări permit trecerea elementelor litiazice în lumenul digestiv, iar în functie

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 25


de dimensiunile lor, calculii ei se pot inclava în diverse segmente (valvula ileo-
cecală, duoden sau unghiul Treitz) având consecință apariția ileusului biliar. (8)

iii COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SCURT ISTORIC ȘI PROBLEME


DE INDICAȚIE

În 1882, Langenbuch practica prima colecistectomie pentru litiaza


veziculară și în scurt timp aceasta a devenit ”standardul de aur” în sfera
patologiei veziculare. Aproximativ un secol mai târziu, în 1987, Phillipe Mouret
practică prima colecistectomie pe cale laparoscopică, păstrând concepul de
bază, cu riscuri minime și cu avantaje certe față de chirurgia clasică. Se deschide
în acest fel o nouă eră în istoria chirurgiei, perioadă în care este realizat visul
chirurgului: ”abord minim cu vizibilitate maximă!” (9)
Principiul chirurgiei laparoscopice: accesul inițial se realizează printr-o
mică incizie la nivelul ombilicului prin care se introduce trocarul optic, după
insuflarea de CO2 pe ac Veress și realizarea pneumoperitoneului (condiție
esentială a chirurgiei laparoscopice), imaginea fiind proiectată pe un monitor. În
condițiile în care avem în față un abdomen cicatricial în etajul superior, se preferă
plasarea trocarului optic prin tehnica deschisă, printr-o mică laparotomie
ombilicală. Se introduc apoi restul trocarelor dupa cum urmează: la unirea 1/3
superioare cu 2/3 inferioare a liniei xifoombilicale (10 mm); pe linia
medioclaviculară, corespunzător hipocondrului drept, la 2-3cm sub rebordul
costal (trocar mic de 5 mm) ; pe linia axilară anterioară, corespunzator flancului
drept (alt trocar mic de 5 mm).

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 26


Figura18: Plasarea trocarelor
Dupa o scurtă inspecție a cavității peritoneale și în special a regiunii
subhepatice, se apreciază fezabilitatea colecistectomiei pe cale laparoscopică.
Colecistectomia se poate realiza anterograd, retrograd sau bipolar, caracterizate
prin evidențierea, cliparea și secționarea ductului cistic și a arterei cistice înainte
sau după disecția colecistului din patul hepatic.

Figura19: Expunerea triunghiului Calot


Expunerea triunghiului Calot, evidențirea elementelor ducto-vasculare cistice și
uneori a căii biliiare principale, sunt momente cheie în realizarea
colecistectomiei.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 27


iii.1 INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE COLECISTECTOMIEI
LAPAROSCOPICE

De la introducerea tehnicii laparoscopice, indicațiile și contraindicațiile


colecistectomiei au suferit o serie de modificări. Situații care altădată erau
considerate certe contraindicații ale metodei laparoscopice (de exemplu
colecistita acută sau cea cronică scleroatrofică, plastronul pericolecistic, ciroza
hepatică), astazi au devenit abordabile grație experienței acumulate de chirurgi
de-a lungul timpului și a perfecționării intrumentarului folosit. (10,11,12,13,14)
Indicațiile colecistectomiei laparoscopice
Indicația ideală a colecistectomiei laparoscopice o reprezintă litiaza
veziculară asimptomatică sau simptomatică necomplicată (15), cu un colecist ai
cărui pereți sunt supli, calculii sub 1 cm diametru și coledoc liber. Alte indicații ale
colecistectomiei laparoscopice sunt reprezentate de:
• Colecistita acută litiazică, excepție făcând formele distructive ale
acesteia; în primele 2-5 zile de la debut, când procesul de
pericolecistită încă nu s-a consolidat; (17,21)
• Colecistita scleroatrofică;
• pancreatita acută edematoasă de cauză litiazică, în primele două
zile de la debut și când nu se asociază mai mult de două criterii
Ranson;
• litiaza mixtă, coledociană și veziculară deși exită multiple studii care
aduc argumente pro și contra acestei indicații; o condiție esentială
a acestei indicații o reprezintă posibilitatea de a efectua ERCP și
dotarea cu instrumente adecvate pentru abordul laparoscopic al
căii biliare principale;(20)
• polipii și colesteroloza veziculară.

Contraindicațiile metodei laparoscopice sunt împarțite în două categorii,


absolute și relative. Cele absolute sunt reprezentate de:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 28


➢ contraindicațiile anesteziei generale. În această categorie intră:
insuficiența coronariană, tulburările de ritm cardiac (situații în care
prezența pneumoperitoneului cu CO2 și poziția pacientului le agravează),
glaucomul și hipertensiunea intracraniană;
➢ Formele distructive ale colecistitei acute: gangrenoasă, cu empiem sau
perforată; (19)
➢ Colangita acută;
➢ Fistulele bilio-biliare și bilio-digestive;
➢ Pancreatita acută, forma ulcero-necrotică, în plin puseu;
➢ Carcinomul de veziculă biliară;
➢ Sindroamele ocluzive cu distensie marcată a anselor de intestin, reducând
astfel vizibilitatea și manipularea instrumentelor de lucru;
➢ Discraziile sangvine grave;
➢ Ciroza hepatică decompensată prin modificările induse de prezența
nodulilor de regenerare și prezența fibrozei șterg practic planul de disecție
dintre colecist și ficat, făcând decolarea veziculei biliare extrem de dificilă.
În stadiile de hipertensiune portală, riscul hemoragiei crește.

Dintre contraindicațiile relative ale colecistectomiei celioscopice, redăm:


➢ Contraindicațiile relative specifice anesteziei generale
(decompensare cardiovasculară, aritmiiile, pace-maker cardiac,
insuficiență respiratorie);
➢ Piocolecistita sau plastronul pericolecistic;
➢ Vezicula ”de porțelan”;
➢ Litiaza CBP nu mai reprezintă o contraindicație în condițiile în care
posibilitatea efectuării de ERCP și dotarea cu intrumentar adecvat
sunt prezente;(18,20)
➢ Ciroza hepatică, în absența decompensărilor vasculo-
parenchimatoase; în acest caz se poate tenta colecistectomia
submucoasă sau colecistectomia parțială cu mucoclaza Pribram,
reducănd astfel riscul sângerării;
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 29
➢ Imunosupresia, hipercorticismul, coagulopatiile minore;
➢ Afecțiunile maligne ale organelor intraabdominale;
➢ Aderențe postoperatorii în etajul abdominal superior, în special
după chirurgia stomacului și a duodenului;
➢ Sarcina: până în luna a III-a există riscul avortului spontan prin
iritația mecanică produsă de pneumoperitoneu, dar și riscul
toxicitătii induse de CO2 asupra fătului; în ultimul trimestru de
sarcină, colecistectomia este îngreunată de micșorarea camerei de
lucru în prezența uterului gravid.
Trebuie subliniat faptul că aceste contraindicații depind foarte mult de experiența
chirurgului și a echipei sale, de condițiile anatomice locale, de o bună colaborare
anestezico-chirurgicală, de existența metodelor moderne de realizare a
hemostazei și bilistazei intraoperatorii.

IV. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA DIFICILĂ

Explorarea preoperatorie

Explorarea preoperatorie a pacientului supus unei colecistectomii


laparoscopice este foarte importantă în realizarea unui bilanț lezional, sugerând
uneori existența dificultăților tehnice din cursul intervenției.
Corecta și completa evaluare preoperatorie a pacienților cu litiază
veziculară este foarte importantă în conduita terapeutică, pentru scăderea
riscului incidentelor și accidentelor intraoperatorii și pentru a evita pe cât posibil
apariția complicațiilor postoperatorii. Topografia arborelui biliar, stadiul evolutiv al
procesului patologic și răsunetul acestuia asupra structurilor învecinate pot fi
decelate prin completarea datelor clinice cu explorarea paraclinică.(22)
Suferința veche a colecistului, cu numeroase pusee de inflamație acută,
întârzierea diagnosticului din diferite motive și tratarea medicamentoasă (în
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 30
special antibioterapia) a complicației litiazei veziculare, ascund de multe ori
modificări locoregionale morfopatologice greu de abordat laparoscopic. La
examenul obiectiv al abdomenului se poate constata durere la nivelul
hipocondrului drept, semnul Murphy pozitiv, semne de hiperestezie cutanată sau
de iritație peritoneală: împăstare sau apărare musculară (22). Uneori se poate
descoperi o tumefacție dureroasă, piriformă, ce urmărește mișcările respiratorii
ale ficatului, localizată la nivelul hipocondrului drept, tumefacție reprezentată de
vezicula biliară destinsă, cu intensă reacție inflamatorie înconjurătoare. Aceste
constatări clinice sunt prezente în special la primele atacuri ale formei acute a
colecistitei, întrucât ulterior modificarile morfologice – sclerozarea pereților
veziculei biliare - nu-i mai permit acesteia să se destindă.
Tot explorarea preoperatorie, de data aceasta cea paraclinică, permite, cu
anumite limite, încadrarea intervenției în unul din gradele de dificultate
operatorie.
Dintre explorarile paraclinice preoperatorii care contribuie la precizarea
diagnosticului de suferință litiazică biliară, probele de laborator arată: modificarea
formulei leucocitare cu devierea spre stânga a leucocitozei, creșterea VSH,
hiperbilirubinemia și prezența pigmenților biliari în urină, alterarea coagulogramei
și a probelor hepatice, toate acestea, corelate cu aspectele imagistice ale ariei
hepatobiliare, pot confirma diagnosticul.(23)
Ecografia joacă un rol important în diagnosticul colecistopatiilor, ea
putând încadra viitoarea colecistectomie laparoscopică într-unul din gradele de
dificultate tehnică propuse de Cushieri:
I. Gradul I – ușoară: caracterizată prin existența unui colecist
de dimensiuni normale, cu pereți supli și subțiri (cca 4mm),
ce conține un calcul sau putini calculi cu dimensiuni reduse,
mobili, fără alte modificări hepatobiliare;
II. Gradul II - medie: colecist mărit de volum, cca 10/4cm, în
tensiune, cu pereți groși (peste 4mm), ce conține mai mulți
calculi cu dimensiuni crescute (peste 1-1,5cm) dintre care

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 31


unul poate fi inclavat infundibulo-cistic, fără alte modificări
hepatobiliare;

Figura20: Aspect ecografic al colecistitei acute

III. Gradul III – mare: colecist de volum crescut, cu dublu contur


al pereților, ce prezintă multiple aderențe pericolecistice sau
chiar plastron pericolecistic, prezența unei burse Hartmann,
multiple elemente litiazice mobile;
IV. Gradul IV – foarte mare: grad ce caracterizează formele
acute gangrenoase sau chiar perforate (abcese în peretele
veziculei biliare sau în patul hepatic), formele scleroatrofice,
bursa Hartmann, cu intens proces de pericolecistită și
pediculită hepatică ce nu permite identificarea structurilor
vasculo-biliare, cu aderența colecistului la calea biliară
principală, cu dilatații ale căilor biliare intra și extrahepatice
în prezența calculilor coledocieni, cu aerobilie în infecții cu
germeni anaerobi sau în prezența fistulelor bilio-digestive. În
aceste cazuri, colecistectomia laparoscopică nu este
indicată și se impune efectuarea intervenției în manieră
clasică.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 32


Colangiografia i.v. cu/fără morfină sau colangiopancreatografia
endoscopică retrogradă sunt absolut necesare în condițiile existenței suspiciunii
litiazei coledociene asociate. Acestea sunt metode invazive care aduc informații
funcționale și morfologice despre vezicula biliară sau arborele biliar principal.
Colangiocolecistografia i.v. ofera posibilitatea precizarii unor aspecte morfologice
particulare, atât de necesare chirurgului. Se poate stabili astfel lungimea și
traiectului ductului cistic, implantarea acestuia, prezenta unei burse Hartmann, a
diverticulilor, aspectul căii biliare principale.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă- pe lângă un


diagnostic cert de litiază coledociană prin vizualizarea directă a
calculului/calculilor în lumenului acesteia, ERCP reprezintă totodată și o soluție
terapeutică prin papilosfincterotomia efectuată pe aceasta cale și extragerea
elementelor litiazice. Cu toate aceste gesturi efectuate pe cale endocopică, se
scurtează considerabil timpul interventiei laparoscopice, îndepărtându-se de
asemenea și riscurile implicate în explorarea transcistică a coledocului și
tentativa de soluționare a litiazei coledociene.
Computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară, cu toate
avantajele lor, sunt rareori utilizate in explorarea paraclinică a colecistului.

Explorarea intraoperatorie

Explorarea intraoperatorie urmărește:


▪ Prezența sau absența aderențelor pericolecistice sau la nivelul
etajului supramezocolic, aderențe secundare proceselor inflamatorii
repetate ale colecistului sau antecedentelor chirurgicale ale organelor
învecinate. Încercarea de eliberare a colecistului din blocul inflamator
subhepatic la care participă adesea marele epiploon, stomacul, duodenul,
colonul transvers se dovedește a fi sângeroasă și necesită hemostază
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 33
minuțioasă. Friabilitatea acestor organe crește riscul de lezare a lor, mai
ales în cazurile în care între ele s-a contituit deja un abces.
▪ aspectul colecistului: destins de volum ca în cazul unui hidrops
vezicular sau reducerea cavitații veziculare cu mularea pereților scleroși
pe continutul litiazic întâlnită în forma scleroatrofică a colecistitei cronice;
la bolnavii cu ciroză hepatică, pe lângă aspectul particular al ficatului, se
constată adesea un colecist mărit de volum, pereți îngroșati, albicioși și
accentuarea desenului vascular. În unele cazuri se impune puncționarea
colecistului și evacuarea unei părți din conținutul său lichidian
(bilios/purulent) pentru a ușura manevrarea veziculei. O veziculă bilobată
sau vezicula ” în bonetă frigiană” presupune o expunere mai atentă a
triunghiului Calot sau a pediculului subhepatic în vederea identificării
elementelor sale. Un colecist localizat intrahepatic poate ridica probleme
de prehensiune, de mobilizare și decolare a acestuia din patul vezicular,
cu riscuri mari de sângerare. Edemul, vascularizația crescută și
modificările sclerofibroase de la acest nivel fac dificilă identificarea
planului de clivaj.
▪ aspectul pereților: pereți îngroșati, edemațiați, congestionați sau
dimpotrivă, pereți subțiri, friabili care se rup la prima încercare de
mobilizare a colecistului. In colecistita acută cu debut recent, prezența
edemului inflamator poate înlesni disecția elementelor vasculo-biliare și
decolarea veziculei biliare din patul hepatic. Este totuși necesară o
hemostază minuțioasă. La polul opus însă, o colecistită veche excesiv
temporizată, tratată medicamentos, la care apariția sclerozei secundară
repetatelor pusee inflamatorii la nivelul patului hepatic nu permite
identificarea exactă a planului de clivaj sau evidențierea elementelor
ductale și vasculare din triunghiului Calot, se însoțește de un risc crescut
al lezării acestor structuri. Tot timpul trebuie avut în vedere că procesul de
scleroză care cuprinde vezicula biliară si canalul cistic, desființeaza orice
configurație anatomică și șterge reperele folosite în identificarea lor. In
aceste condiții, întlnim frecvent un canal cistic mult scurtat, cu inserție
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 34
perpendiculară pe calea biliară principală, artera hepatică dreaptă
tracționată, angulată, putând fi confundată cu artera cistică. Se
recomandă disecția anterogradă a colecistului, cât mai aproape de pereții
acestuia. Existența fistulelor bilio-biliare sau bilio-digestive, complicații ale
formei sclero-atrofice, impune conversia tehnicii laparoscopice.
▪ Prezența anomaliilor vasculare sau biliare. Anomaliile de număr ale
canalului cistic, caracterizate prin absența sau dimpotrivă, duplicația
acestuia, impun o disecție atentă a regiunii infundibulocistice. In primul
caz, ne aflam în situația dificilă de a ligatura infundibulul cistic, întrucât
acesta se deschide direct în tractul biliar principal. In cea de-a doua
situație, putem clipa un singur canal cistic considerâdu-l pe cel de-al
doilea un tract fibros ce va fi secționat, având drept consecință biliragie în
postoperator. Disecția extrem de atentă a triunghiului Calot ne poate
evidenția un traiect ascendent al canalului cistic cu vărsare în canalul
hepatic drept, un traiect sinuos, paralel cu CBP și deversare joasă în
aceasta (cistic ”în țeavă de pușcă”)sau pe flancul ei stâng. Canalele
hepatice accesorii pot trece de multe ori neobservate, fiind diagnosticate
în postoperator prin biliragia pasageră, în cazurile fericite. Atunci cand ele
sunt identificate corect, se impune cliparea acestora. Nerecunoașterea
anomaliilor arterei cistice se soldează cu accidente hemoragice
intraoperatorii greu de controlat, cauză frecventă de conversie. O arteră
cistică scurtă, cu origine înalta din artera hepatică dreaptă, tracționeaza și
angulează vasul de origine pretând astfel la confuzii și soldându-se cu
ligatura hepaticei drepte. Originea joasă a arterei cistice, din artera
gastroduodenală, îi impune un traiect ascendent spre zona
infundibulocistică, paralel cu ductul cistic, anterior sau posterior de acesta,
a căror disecție și clipare separată devin extrem de dificile. Artera hepatică
dreaptă prezintă uneori variante de traiect, descriind o curbă cu
convexitatea spre colecist, posibil din cauza unei artere cistice scurte care
o tracționeaza, cu care poate fi confundată și în consecință, clipată.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 35


Lezarea arterie hepatice drepte are drept rezultat o sângerare abundentă,
imposbil de rezolvat laparoscopic și se impune conversia de urgență.
▪ Existența unor procese neoplazice. Neoplasmul de veziculă biliară,
forma infiltrativă, se caracterizează printr-o îngroșare a pereților
colecistului, care devin duri, albicioți, prezentând sau nu ulcerații ale
seroasei. Forma polipoidală sau encefaloidă a cancerului are frecvent
dezvoltare intralumenală, este descoperită pe piesa extrasă și secționată.
Forma schiroasă evidețiază un colecist rigid, retractat. Ceea ce atrage
atenția este blocul tumoral subhepatic, constituit din colecistul tumoral,
aderent la organele vecine - duoden, colon trasnvers, marele epiploon -
prin invazie directă sau inflamație peritumorală , dar și aspectul ficatului
pericolecistic, acesta fiind transformat tumoral, fără o delimitare netă între
cele două organe. Prezența metastazelor hepatice, a adenopatiilor
locoreginale, coroborate cu aspectul macroscopic al colecistului
transformat tumoral, sugerează diagnosticul de neoplasm al veziculei
biliare.

Figura21: Suplimentarea nr. trocarelor

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 36


Indicația și importanța colangiografiei intraoperatorii

Manevre ca tracțiunea laterală a veziculei biliare pentru expunerea


triunghiului Calot, disecția atentă a elementelor acestuia cât mai aproape de
indundibulul vezicular, alături de practicarea intraoperatorie a unei colangiografii,
scad și mai mult riscul unor accidente cu consecințe serioase. (24,25,26).
Colangiografia intraoperatorie în cursul colecistectomiei laparoscopice nu
este doar valoroasă pentru a detecta litiaza căii biliare principale , ci și pentru a
evidenția anatomia arborelui biliar, a facilita disecția, a evita leziunile tractului
biliar și a identifica alte anomalii precum fistule, chisturi și tumorile sistemului
biliar (27,28,29,30). Chirurgii care efectuează colecistectomia laparoscopică ar
trebui să fie familiarizați cu tehnica colangiografiei intraoperatorii, astfel încât să
poată fi folosită atunci când situația o impune. Se poate efectua prin injectarea
substanței de contrast transcolecistic, transcistic sau prin puncția directă a căii
biliare principale.
Există numeroase studii care susțin și demonstrează importanța
colangiografiei intraoperatorii și mai mult, ele au încercat să sintetizeze câteva
dintre indicațiile acesteia:
- icter și probe hepatice crescute;
- aspectul ecografic dilatat al cisticului și existența
elementelor litiazice în colecist;
- aspect dilatat al căii biliare principale descoperit
preoperator;
- antecedente de pancreatită biliară;
- anatomie neclară;
- suspiciune intraoperatorie de leziune ductală
iatrogenă;
Așa cum afirma Juvara, aportul colangiografiei în chirurgia căilor biliare
extrahepatice este extrem de important și nu ar trebui să se intervină chirurgical
la nivelul acestor structuri în absența ei.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 37


V. INCIDENTE ȘI ACCIDENTE ÎN CURSUL
COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Colecistectomia laparoscopică a devenit rapid opțiunea terapeutică optimă


în cazul litiazei veziculei biliare datorită tehnicii sale minim invazive, durerii
postoperatorii reduse, recuperării mai rapide, spitalizării mai scurte și, în general,
reducerii costurilor de spitalizare.
Devenită ”gold standard” în tratamentul chirurgical al litiazei veziculare,
complicată sau nu, colecistectomia laparoscopică nu este chiar o metoda ușoară
sau lipsită de riscuri. Mai mult decât atât, ea însumează accidentele
laparoscopice ca procedeu de diagnosticare, cu cele ale laparoscopiei ca
procedeu terapeutic si cu cele ale colecistectomiei clasice. Aceste situații se
întâlnesc cu precădere în colecistitele complicate, cu adevărat dificile, în care
operatorul nu evaluează corect posibilitățile sale de a continua intervenția pe cale
laparoscopică, dar pot surveni în egală măsură și în cazurile simple, în care
relaxarea și lipsa de concentrare a chirurgului duc la producerea leziunilor.
Prin incident se întelege o situație neplăcută care întrerupe buna
desfășurare a intervenției chirurgicale, necesitând sau nu un gest reparator.
Incercăm în continuare o sinteză aincidentelor intraoperatorii din cursul
colecistectomiei laparoscopice:
- imposibilitatea obținerii pneumoperitoneului prin defecțiuni ale
acului Veress sau introducerea acestuia în alte structuri
(supraaponevrotic – emfizem subcutanat, în marele epiploon –
emfizem epiploic, într-o ansă intestinală – distensia marcată a
acesteia, etc) sau imposibilitatea menținerii camerei de lucru
(defecțiuni tehnice) care impun întreruperea oricăror manevre și
retragerea instrumentarului de lucru până la restabilirea
pneumoperitoneului ;
- leziuni parietale și viscerale produse la introducerea trocarelor de
lucru: sângerare parietală ce necesită hemostază, sufuziuni
sangvine sau hematoame parietale - după caz - ale marelui
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 38
epiploon, ficatului, stomacului, duodenului, colonului trasnvers, etc.;
esențială este recunoașterea printr-un control amănunțit a acestor
leziuni dupa introducerea laparoscopului. Dacă rezolvarea
incidentului nu se poate realiza pe cale laparoscopică, atunci se
impune conversia;
- incidente legate de folosirea intrumentarului de lucru: sângerare din
aderențele pericolecistice printr-o tracțiune excesivă a acestora;
manevrarea brutală a penselor poate fi urmată de ruperea pereților
veziculei biliare, cu revărsarea conținutului în cavitatea peritoneală,
incident ce necesită aspirație și lavaj abundent; manipularea
colecistului poate determina depolisarea ficatului în zonele de
răsfrângere colecisto-hepatică a peritoneului necesitând hemostază
minuțioasă;
- incidente în cursul disecției elementelor pediculului cistic:
deraparea clipului de pe cistic printr-o secționare a ductului mult
prea aproape de clip, sângerare din ramul recurent al arterei cistice
ce nu a fost clipat odată cu cisticul, sângerare din țesutul inflamator
ce înglobează pediculul cistic într-o colecistită acută;
- incidente în cursul decolării veziculei biliare – disecția în afara
planului de clivaj colecisto-hepatic se soldează cu denudarea
parenchimului hepatic și sângerare ce necesită hemostază. Uneori
acest plan nu există din cauza remanierilor fibroase secundare
multiplelor procese inflamatorii și atunci se preferă practicarea
colecistectomiei incomplete cu lăsarea pe loc a peretelui posterior
al colecistului și electrocauterizarea mucoasei restante
(mucoclază);
- incidente produse la extragerea colecistului – se poate rupe
colecistul cu pierderea calculilor în peretele abdominal sau
intraperitoneal. În ultima vreme se folosesc dispozitive speciale de
extragerea a colecistului ceea ce facut ca acest incident să fie din
ce în ce mai rar.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 39
Spre deosebire de incidente, accidentele presupun apariția unor
evenimente imprevizibile ce impun întreruperea intervenției chirurgicale și
adoptarea unei soluții de rezolvare a acestor evenimente.

Accidentele intraoperatorii din cursul colecistectomiei se clasifică în:


o leziuni ale organelor intraabdominale produse de acul
Veress, trocare sau instrumentarul de lucru: plăgi
sângerânde ale organelor parenchimatoase (ficat, marele
epiploon) care necesită hemostază laparoscopică sau
clasică; plăgi ale organelor cavitare - leziunile produse de
trocare necesită sutură; plăgi ale vaselor mari impun
laparotomie de urgență și hemostază imediată; plăgi ale
diafragmului produse prin alunecarea pensei de pe fundul
colecistului - necesită sutură și drenaj pleural;
o leziuni ale arterelor: indiferent că vorbim de secțiune,
ruptură, ligatură sau strivire, aceste leziuni se produc în
absența indentificării corecte a elementelor vasculo-biliare
sau dimpotrivă, în încercarea de a soluționa un incident,
chirurgul produce daune vasculare suplimentare. Leziunile
produse asupra arterei cistice incorect identificată din cauza
procesului inflamator sau a traiectului și originii sale
aberante, se soldează cu hemoragie supărătoare, uneori
chiar imposibil de rezolvat laparoscopic din cauza retracției
sale. Consecințele leziunilor arterei hepatice drepte sunt
grave, indiferent de modul lezional. Ele pot merge de la o
hemoragie masivă intraoperatorie ce impune
laparotomizarea pacientului, până la necroză si insuficiență
hepatică postoperatorie. Cauzele acestor leziuni sunt
reprezentate de traiectele aberante ale acestui vas care se
apropie foarte mult de colecist prin tracțiunea exercitată de
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 40
artera cistică scurtă și confundarea celor două structuri sau
ca o consecintă a încercării necontrolate de a stăpâni o
hemoragie dintr-o altă sursă. O altă cauză este reprezentată
de tracțiunea exagerată exercitată asupra arterei cistice și
smulgerea ei la origine. Conversia se impune. Leziuni mai
rare, cele ale arterei hepatice proprii sau venei porte sunt
accidente grave, cu potențial letal și care necesită rezolvare
pe calea clasică, de către o echipă bine pregătită în acest
sens.
o Leziunile căilor biliare extrahepatice au fost clasificate de
către Strassberg în:
 Tipul A - leziuni ale canalului cistic și/sau ale
canalelor aberante de la nivelul patului hepatic al
colecistului;
 Tipul B – secționarea unui duct biliar accesoriu
clipat al lobului hepatic drept;
 Tipul C – secționarea unui duct biliar accesoriu
neclipat al lobului drept hepatic;
 Tipul D – leziuni laterale ale căii biliare principale;
 Tipul E – secțiuni sau obstrucții totale ale căii
biliare principale. Acest tip de leziuni a fost
împărțit de către Bismuth în:
E1 – leziunea coledocului la mai mult de 2 cm de confluența celor două canale
hepatice, drept și stâng;
E2 - leziunea coledocului la mai puțin de 2 cm de confluența celor două canale
hepatice, drept și stâng;
E3 - leziunea CBEH la care doar tavanul confluenței este intact;
E4 – leziunea deasupra confluenței, cu interesarea ambelor canale hepatice,
drept și stâng;
E5 – leziunea canalului hepatic drept și a CBP.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 41


Figura 6.1: Clasificarea leziunilor CBEH

VI. CONVERSIA IN COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA:


MOMENT, MOTIVE

În ultimele două decenii, colecistectomia laparoscopică a dobândit


statutul de "standardul de aur" în managementul chirurgical al colecistolitiazei
simptomatice sau asimptomatice.(31). Este cea mai obișnuită operație efectuată
laparoscopic la nivel mondial.(32) Rata de conversie și complicațiile asociate
colecistectomiei laproscopice depind de experiența chirurgului și de gradul de
dificultate cu care se confruntă în timpul intervenției chirurgicale. Diferite centre
au raportat rate de conversie foarte diferite în funcție de complexitatea leziunilor
descrise. (33,34)
Momentul conversiei – noțiune ce a suferit modificări de-a lungul timpului.
Dacă la început chirurgii încercau timp de o oră să soluționeze o situație dificilă
în timpul intervenției laparoscopice, cu timpul acest interval a fost restrâns la cca
15 minute, odată cu acumularea experienței și a maturizării profesionale
necesare abordului laparoscopic. Alteori însă, decizia poate fi luată imediat după
explorarea intraoperatorie.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 42


Practic nu există un moment anume impus pentru conversie, această
decizie îi aparține chirurgului operator după constatarea intraoperatorie.

Conversia poate fi deliberată sau dimpotrivă, de necesitate.Prin


conversie deliberată înțelegem renunțarea la abordul laparoscopic și
laparotomizarea pacientului înainte de producerea de accidente intraoperatorii.
Aceasta poate fi la rândul ei:

- Imediată: atunci când, imediat după explorarea


intraoperatorie, chirurgul apreciază ca intervenția nu poate fi
continuată pe cale laparoscopică. Dintre cauzele care au
impus conversia imediată, cele mai frecvente sunt: peritonita
biliară prin perforația colecistului gangrenos, abcesul
pericolecistic sau bloc inflamator dur ale cărui elemente sunt
imposibil și riscant de disecat, hemoperitoneu prin leziuni
grave produse la introducerea trocarelor, intens proces
aderențial supramezocolic secundar antecedentelor
chirurgicale ale organelor învecinate, imposibilitatea
prehensiunii colecistului în cazurile de colecistită cronică
scleroatrofică; suspiciune de neoplasm al veziculei biliare,

- Precoce: atunci când renunțarea la abordul laparoscopic s-a


făcut înainte de începerea disecției triunghiului Calot: proces
de pediculită hepatică cu imposibilitatea disecției
elementelor vasculo-biliare riscându-se lezarea acestora;

- Tardivă: atunci când laparotomizarea s-a realizat după


începerea disecției elementelor triunchiului Calot: suspiciune
de litiază coledociană asociată, prezența anomaliilor
vasculo-biliare, suspiciune de fistulă bilio-biliară sau bilio-
digestivă, remanieri fibroase în colecistita scleroatrofică.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 43
Prin conversie de necesitate întelegem acea situație în care se renunță
la abordul laparoscopic, chirurgul având de-a face cu o leziune intraoperatorie ce
nu poate fi soluționată pe această cale.

De-a lungul timpului s-a încercat o enunțare a factorilor predictivi ai


conversiei si anume:
▪ Vârsta și sexul pacientului (35), forma clinico-
evolutivă a colecistitei, debutul
simptomatologiei (35), timpul scurs de la debut
până la prezentare (37,38), leucocitoza, curba
febrilă, momentul operator, experiența
chirurgului (39).
Conversia nu trebuie privită niciodată ca o „înfrângere”, ca un insucces.
Din contră, este o dovadă de maturitate chirurgicală, prudență și dedicație față
de pacient.

VII. COMPLICAȚII POSTOPERATORII ALE


COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

COMPLICAȚII IMEDIATE ȘI PRECOCE:


- Locale:
 Specifice:
▪ Biliragia – cel mai frecvent, biliragia
postoperatorie este generată de cliparea
insuficientă sau deraparea clipului de la nivelul
ductului cistic. In acest caz, cantitatea de bilă
exteriorizată pe tubul de dren este 100-300 ml
și va scădea imediat ce pacientul își va relua
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 44
tranzitul intestinal. In caz contrar, este indicată
ERCP cu efectuarea unei papilosfincterotomii,
cu sau fără plasarea unui stent în CBP. O altă
sursă de biliragie precoce o reprezintă patul
veziculei biliare, dar aceasta este redusă
cantitativ, durează în medie 2-3 zile;
prelungirea peste acest interval sugerează mai
degrabă o leziune de căi biliare extrahepatice.
Și lezarea unui canalicul biliar aberant
nerecunoscută intraoperator poate constitui
cauză de biliragie postoperatorie. Biliragia
abundentă în postoperator poate reprezenta
expresia clinică a unei leziuni a căilor biliare
extrahepatice, nediagnosticată intraoperator.
Fie că este vorba de plăgi tangențiale, detașări
ale unei escare termo-electrice produse de
electrocauter sau secționări totale, biliragia
postoperatorie este semnificativ crescută,
persistentă și necesită sancțiune terapeutică.
Drenajul subhepatic joacă un rol important în evidențierea complicațiilor,
cu o singură condiție: să fie plasat corect. In absența tubului de dren,
manifestarea clinică a acestor biliragii o constituie:
▪ Choleperitoneul - acumularea de bilă în
cavitatea peritoneală, în absența tubului de
dren sau în condițiile în care acesta nu
functionează din diverse motive; prezintă ca
manifestări clinice dureri abdominale cu punct
maxim în hipocondrul drept, vărsături
persistente, grețuri și subicter. O metodă
modernă de evidențiere a acumulării bilei în
abdomen o reprezintă scintigrafia hepatobiliară
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 45
de eliminare, metodă ce utilizează acid-
diisopropil-iminodiacetic.
▪ Icterul mecanic precoce - apare după cliparea
completă a axului biliar principal, leziune
nerecunoscută intraoperator;

 Nespecifice:
▪ Hemoragia – pe tubul de dren, poate fi în
cantitate mică, caz în care nu este nevoie de
tratament chirurgical. Sursa poate fi
reprezentată de un mic vas de sânge de la
nivelul patului hepatic sau din aderențele lizate.
Atunci când sângerarea este semnificativ
crescută și nu are tendință să scadă în debit,
se impune reintervenția, fie laparoscopică, fie
clasică. În acest caz sursa poate fi artera
cistică de la nivelul căreia a derapat clipul,
ruptura unui hematom hepatic dezvoltat
subcapsular, secundar traumatismului
intraoperator.
▪ Peritonita postoperatorie – fie prin septicitatea
conținutului vezicular accidental răspândit
supramezocolic, fie printr-o plagă la nivelul
duodenului, colonului transvers sau unei anse
de intestin subțire secundară traumatismului
operator la introducerea trocarelor sau leziuni
cu intrumentarul de lucru.
▪ Abcesele subhepatice și subfrenice – apar în
cazul piocolecistitei acute sancționate
chirurgical, în care aspirația conținutului

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 46


răspândit accidental intraperitoneal și a
lichidului de spălătură nu a fost completă.

- Generale:
❖ Durere abdominală persistentă, accentuată de respirație și mobilizare –
secundară pneumoperitoneului restant;
❖ Boală trombo-embolică, fie sub formă de embolie pulmonară, fie tromboflebita
membrelor inferioare;
❖ Complicații cardiace în special la pacienții cu antecedente patologice;
❖ Complicații pleurale sau bronho-pulmonare;
❖ Pancreatită acută postoperatorie;
❖ Supurații ale plăgilor parietale;

COMPLICAȚII TARDIVE:
- Icterul mecanic – prin cliparea sau lezarea incompletă a axului biliar
principal și dezvoltarea unei stenoze inflamatorii tardive;
- Litiaza reziduală a CBP – un procent semnificativ (10%) din pacienții
operați pentru litiază veziculară sunt purtători ai unei litiaze coledociene
asimptomatice;
- Litiaza de bont cistic;
- Complicații induse de calculii sau clipurile restante în cavitatea
abdominală – reprezintă sursa unor complicații inflamatorii - granuloame
de corp străin, abcese, sindrom cronic dureros;
- Eventrațiile postoperatorii la nivelul breșelor parietale – cu atât mai
frecvente cu cât ele reprezintă sediul unor foste supurații parietale
postoperatorii sau când breșa a fost lărgită intraoperator în vederea
soluționării unor complicații, iar repararea defectului a fost deficitară.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 47


VIII. CONSIDERAȚII ASUPRA MODALITAȚILOR DE
REPARARE A LEZIUNILOR DE CĂI BILIARE
EXTRAHEPATICE

Lezarea accidentală a unui duct biliar extrahepatic reprezintă una dintre


cele mai mari provocări cu care se confruntă un chirurg, chiar și unul
experimentat. Cu cât leziunea este mai gravă, cu atât mai necesare sunt
experiența și priceperea chirurgului.
Momentul recunoașterii leziunii și modalitatea de reparare a acesteia sunt
două coordonate care dirijează obținerea rezultatelor favorabile pe termen lung.
Fără niciun dubiu, colecistectomia reprezintă cauza celor mai multe leziuni ale
căilor biliare extrahepatice, iar procedura laparoscopică a crescut considerabil
incidența acestora. (40,41,42).
Incidența leziunilor de căi biliare extrahepatice produse în timpul
colecistectomiei laparoscopice a fost raportată ca fiind de 0,07% - 0,95%. (43-
47). S-a considerat atunci că, odată cu acumularea experienței de către chirurgi,
incidența acestor leziuni va scădea. Lucrurile nu au stat chiar așa și incidența lor
se menține încă la un platou ridicat, similar cu cel de început. (56,57) Măsuri de
prevenire a producerii acestor leziuni în timpul colecistectomiei laparoscopice au
fost elaborate de foarte multi chirurgi și derivă dintr-o conștientizare mai profundă
a factorilor care conduc la producerea acestora. (48-51)
Leziunile de căi biliare extrahepatice în timpul colecistectomiei
laparoscopice se pot produce datorită modificărilor anatomopatologice ale
regiunii pediculare (proces inflamator sever, anomalii si variații ale structurilor
vasculo-biliare), greșelilor majore în tehnica operatorie sau lipsei de experiență a
chirurgului.(52-55)
Modalitatea de reparare a leziunilor de căi biliare extrahepatice depinde în
foarte mare măsura de severitatea leziunii și de momentul recunoașterii ei. Mai
puțin de un sfert din aceste leziuni sunt recunoscute intraoperator și 2/3 dintre
ele sunt decelate în primele zile postoperator. Repararea imediată a leziunilor
este optimă întrucât se intervine pe structuri suple, fără țesut fibros sau reacție
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 48
inflamatorie locală. Cel mai mare dezavantaj il constituie însă calibrul normal sau
chiar îngust al căii biliare principale, cu posibilitatea stenozării postoperatorie.
Recunoașterea leziunilor se face imediat (intraoperator), precoce (în
primele zile postoperator) sau tardiv.
Intraoperator, leziunea biliară poate fi descoperită prin apariția bilei în
câmpul operator sau indentificarea unei noi structuri,ce pare a fi ceea ce
considerasem deja identificată și clipat sau prin examinarea piesei de
colecistectomie la finalul intervenției chirurgicale.
In condițiile recunoașteriiintraoperatorii, se impune efectuarea unei
colangiografii intraoperatorii care va preciza cu exactitate tipul (secționare sau
clipare) și localizarea leziunii, gravitatea acesteia, teritoriul deservit de structura
lezată și starea arborelui biliar în vederea reconstrucției. Este momentul în care
se decide modalitatea de soluționare a leziunii, fie prin abord laparoscopic, fie se
impune conversia intervenției într-una clasică, în funcție de tipul leziunii, de
abilitățile chirurgului, dar și de dotarea cu aparatură necesară unor astfel de
intervenții.
Recunoașterea precoce (în primele 2-7 zile postoperator) se face în cca
30% din cazuri, prin apariția biliragiei pe tubul de dren (atunci când drenajul
există), prin intensificarea durerilor abdominale însoțite de vărsături, greață și
febră (sugerând choleperitoneu) - în absența sau nefuncționalitatea drenajului
subhepatic, sau prin apariția icterului.
Recunoșterea tardivăse face în mai mult de jumătate de cazuri și are la
bază apariția icterului mecanic secundar stenozării tardive a axului biliar.

Metode de explorare postoperatorie în vederea identificării leziunilor de căi


biliare extrahepatice
Aceste metode se împart în două categorii:
1. Neinvazive:
 Ecografia: poate evidenția dilatația canaliculelor biliare în
amonte de un obstacol și poate eventual stabili natura
obstacolului (calcul sau clip); poate diagnostica prezența unui
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 49
revărsat lichidian la nivelul regiunii subhepatice sau în întreaga
cavitate abdominală însă nu-i poate stabili natura - în acest
sens asocierea cu paracenteza face ca diagnosticul sa devină
simplu; poate permite realizarea drenajului percutan al acestei
colecții;
 Scintigrafia hepatobiliară cu HIDA – poate stabili localizarea
leziunii, natura ei, prezența revărsatului bilios în cavitatea
abdominală;
 Tomografia computerizată cu substanță de contrast și
rezonanță magnetică nucleară – prezintă aceleași avantaje ca și
ecografia, dar de mai mare finețe;
 Fistulografia – pe tubul de dren poate evidenția prezența unei
colecții subhepatice sau sediul leziunii;
2. Invazive:
 Colangiografia – realizată pe tubul Kehr, transparietohepatică
sau endoscopic retrogradă, oferă informații asupra tipului și
localizării leziunii, întinderea acesteia, anatomia aborelui biliar,
dar poate reprezenta totodată și o metodă de rezolvare prin
montarea unei endoproteze, a unei sonde nazo-biliare, prin
realizarea sfincterotomiei papilare sau prin realizarea dilatațiilor
zonelor de stenoză cu ajutorul unui balonaș.

Modalități de rezolvare a diferitelor tipuri de leziuni ale căilor biliare


extrahepatice

Leziunile minore ale ductelor biliare, în special cele localizate în patul


hepatic al colecistului se rezolvă spontan; daca însă pierderile de bilă persistă,
se poate reinterveni și realiza bilistaza prin electrocoagulare sau aplicare de
bureți hemostatici (Gelaspon, Surgicel). Leziunile minore ale unor canale de
calibru puțin mai mare pot beneficia de:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 50


- plasarea unui drenaj subhepatic după toaletarea cavității peritoneale, sau
- peritonizarea patului hepatic sau sutura în „X„ a canalelor;
- coledocotomie și drenaj Kehr, mai rar transcistic.
Dacă biliragia se datorează derapării clipului de la nivelul bontului cistic
sau incompletei obstruări a lumenului acestuia, se poate reinterveni, de preferat
laparoscopic și după aspirația și lavajul cavității abdominale, se repune clipul
sau se realizează ligatura acestuia. O alternativă o reprezintă
papilosfincterotomia endoscopică.
Pe plan mondial, s-a încercat o standardizare a tratamentului acestor
leziuni minore în care se recomandă efectuarea colangiopancreatografiei
endoscopice retrograde asociată cu sfincteroromie papilară și montarea unui
stent intraductal.
Leziunile de tip D sunt reprezentate de leziuni punctiforme sau injurii care
interesează un procent variabil din circumferința canalului hepatocoledoc. Prin
urmare, și modalitățile de rezolvare a acestor leziuni variază între folosirea
tehnicilor intervenționale utilizate în cazul leziunilor minore, și montajele
anastomotice biliodigestive, specifice reparării leziunilor de tip E. Descoperite
intraoperator, ele beneficiază de rafia hepatocoledocului sub protecția unui
drenaj Kehr sau transcistic, coledocorafie/hepaticorafie ideale (mai rar) sau de
montarea endoscopică a unui stent al cărui capăt superior să depășească sediul
leziunii. Asocierea cu sfincterotomia papilară endoscopică (tehnica ”rendez-
vous”), realizată în aceeași sedință sau ulterior, sporește rata de succes.
In cazul leziunilor majore de tip E, leziuni ce presupun secționarea sau
obstrucția totală a canalului hepatocoledoc, tehnicile de reparare se fac exclusiv
pe cale clasică. Pentru a obține cele mai bune rezultate, este indicat ca
repararea leziunii să se facă în centre specializate în chirurgia hepato-biliară.
Modalitatea cea mai sigură de reparare a acestor leziuni o reprezintă
anastomoza bilio-jejunală pe ansă exclusă în Y a la Roux, întrucât aceasta este
o anastomoză fără tensiune, nu prezintă riscul refluxului digestiv în calea biliară
și asigură un drenaj biliar optim datorită peristalticii intestinale. Anastomoza este
indicată a se realiza în condițiile unui lumen optim al ductului biliar (mai mare de
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 51
15mm). Când acest deziderat nu este îndeplinit, se poate tenta dilatarea
lumenului prin ligatura sa timp de câteva zile sau se protezează complexul
anastomotic pe un tub tutore.(58-61) Alte modalități de reparare a leziunilor de
tip E sunt reprezentate de sutura cap-la-cap a segmentelor secționate protezată
pe tub tutore, coledocoduodenoanastomoza, sinistrojejunoanastomoza pe ansă
în Y a la Roux – HeppCouinaud,anastomoza bilio-jejunală pe ansă intestină în
continuitate, etc., având un procent mai mare de complicații postoperatorii. În
cazul stenozelor postoperatorii tardive, o soluție alternativă anastomozelor bilio-
digestive o reprezintă plasarea endoscopică a unui stent de plastic sau
autoexpandabil, cu rezultate satisfăcătoare pe termen scurt.
Rezultatele pe termen lung sunt influențate de succesul primei intervenții
chirurgiale reconstructive. Cu cât numărul reintervențiilor la nivelul arborelui biliar
este mai mare, cu atât șansele de reușită sunt mai mici, ajungându-se chiar la
transplant hepatic sau mai grav, la decesul pacientului.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 52


PARTEA SPECIALĂ

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 53


I . SCOPUL LUCRĂRII

Teza își propune un studiu analitic și comparativ al dificultăților,


incidentelor și accidentelor în cursul colecistectomiei laparoscopice bazându-ne
pe cazuistica Clinicii IV de Chirurgie a Spitalului C.F. Craiova pe o perioadă de
15 ani.
Având la bază un studiu statistic amănunțit și de mare amploare care a
cuprins datele menționate în 3594 foi de observație, elemente semnificative din
protocoalele operatorii și analiza buletinelor histopatologice, lucrarea are ca scop
un studiu obiectiv insistând asupra cazurilor care s-au impus prin dificultăți
potențial generatoare de accidente și incidente intraoperatorii, precum și un
procent semnificativ de conversii ale colecistectomiei laparoscopice.
Pe lângă noțiunea de obiectivitate urmărită în înregistrarea și comentarea
datelor din foile de observație, studiul a introdus o noțiune originală (fapt permis
de menținerea în echipa colectivului de chirurgi pe toata perioada studiului) în
sensul că fiecare chirurg a descris cazurile de leziuni de CBP precum și
accidentele intraoperatorii privite retrospectiv prin prisma experienței dobândite
în cei 17 ani de când practică colecistectomia laparoscopică.
În acest fel prezentarea cazurilor a fost făcută punându-se accent pe
greșelile făcute ca urmare a unei experiențe limitate în chirurgia laparoscopică.
Având această modalitate de expunere, scopul acestei teze este să
împărtășească tinerilor chirurgi, dar nu numai lor, o serie de greșeli și insuccese
pentru ca aceștia să fie avizați și să nu le mai repete.
De asemenea, lucrarea de față dorește să prezinte modalitățile de
rezolvare a accidentelor intraoperatorii propunându-și să analizeze comparativ
modalitățile de recunoaștere, momentul operator, tipurile de intervenții,
avantajele și dezavantajele acestora.
Teza își propune să abordeze două noțiuni sensibile ale colecistectomiei
laparoscopice, noțiuni mult dezbătute și în continuă dinamică privind definirea și
interpretarea lor: colecistectomia laparoscopică dificilă și conversia
colecistectomiei laparoscopice.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 54
Lucrarea are ca scop încadrarea și definirea colecistectomiei
laparoscopice la ora actuală (bazându-ne pe experiența Clinicii în cei 15 ani)
precum și stabilirea indicației și a locului conversiei. Valoarea practică a celor
două noțiuni are o importanță deosebită pentru chirurg în timpul actului operator,
dar stabilirea acestora presupune un efort preoperator complex. În acest sens se
apelează la criterii clinice, biologice, imagistice pentru ca în unele cazuri să
micșorăm riscul unei colecistectomii dificile prin alegerea momentului operator
optim, a unei echipe chirurgicale bine antrenate și beneficiară a unei tehnologii
cât mai actualizate. În cazul colecistectomiei laparoscopice dificile teza își
fixează ca scop să ”disece” complexitate acestei noțiuni pornind de la criteriile
preoperatorii, expunând modificările morfopatologice generate de suferința
biliară, constate intraoperator și să prezinte modul cum chirurgul a făcut față la
aceste provocări. De asemenea, se va încerca încadrarea relației chirurg-
colecistectomie dificilă, relație care a cunoscut o dinamică destul de accelerată în
ultimii ani în sensul că pentru tot mai mulți chirurgi, numărul de colecistectomii
laparoscopice dificile tinde să se apropie de incidența colecistectomiilor dificile
semnalată anterior în chirurgia clasică. Lucrarea își propune o analiză statistică
și apoi să tragă concluzii privind rolul, importanța, indicația, calea de abord și
momentul conversiei în colecistectomia laparoscopică.
Plecând de la cazuistica ultimilor ani, observându-se că aproape
majoritatea cazurilor au fost rezolvate laparoscopic și numărul conversiilor a
scăzut progresiv, teza dorește să lanseze ideea că rezolvarea tuturor
colecistectomiilor laparoscopic nu mai reprezintă un ideal îndepărtat deoarece
dezvoltarea concomitentă a abilităților chirurgicale și a tehnologiilor face posibil
ca aproape toate gesturile din colecistectomia clasică să poată fi reproduse
laparoscopic.
Dacă teza reușește să convingă prin cifre despre realitatea acestui aspect
(care de fapt se poate deduce și din alte studii recente) înseamnă că indicația
conversiei va fi reprezentată numai de accidentele intraoperatorii.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 55


Un alt scop al tezei este compararea rezultatelor cu alte studii statistice,
unele care confirmă ideile prezentate, altele care sunt în discordanță, acestea din
urmă meritând comentarii care vor fi expuse în capitolul “Discuții”.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 56


II . MATERIAL ȘI METODĂ
II.1 GENERALITĂȚI
Studiul include toți pacienții supuși unei colecistectomii laparoscopice
operați în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic C.F. din Craiova pe o
perioadă de 15 ani, între 01 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2015.
Acesta este un studiu retrospectiv în care au fost analizate datele din foile
de observație ale pacienților ( incluzând aici anamneza, examenul clinic și
explorările paraclinice), protocoalele operatorii și buletinele histopatologice ale
pieselor examinate.
În analiza statistică a datelor s-au folosit programele Microsoft Excel
(Microsoft Corp-Redmond, WA, USA) și suita XLSTAT pentru Microsoft excel
(AddinsoftSARL, Paris, Franța).
Datele obținute au fost introduse în fișiere de tip Excel de unde au
fost prelucrate statistic. Același program Excel a permis prelucrarea statistică
secundară a informațiilor – analiza descriptivă a întregului lot cu obținerea
diferiților parametri, cu reprezentarea grafică a lor, calcularea coeficientului r -
Pearson de corelație, folosind comenzi ca Pivot Tables, Chart, Data analysis si
Functions-Statistical.
Dintre indicatorii statistici folosiți pentru caracterizarea datelor
numerice amintim:
▪ Media aritmetică – reprezintă valoarea centrală a seriei, în jurul
căreia se situează majoritatea datelor; reprezintă un indicator

simplu, sintetic și se notează cu litera m sau X sau Y (dacă seria


de valori a fost cotată cu majuscula X sau Y):
x1  x2 ......... xn
X  m
n

▪ Deviația sau abaterea standard – reprezintă un parametru


fundamental utilizat pentru caracterizarea dispersia unei serii de
valori, fiind de fapt rădăcina patrată a dispersiei. Are aceeași

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 57


unitate de măsura că și valorile seriei considerate și se notează cu
:

( x1  X ) 2  ( x2  X ) 2  ....... ( xn  X ) 2

 D sau n 1

▪ Coeficientul de variație – reprezintă raportul dintre abaterea


standard și medie, doar când media este diferită de 0.

Cu cât mediile sunt mai îndepărtate de 0, cu atât coeficientul de


variație este mai fidel, iar această fidelitate este pierdută în cazul în care mediile
se apropie de 0.

Compararea parametrilor numerici


Cele mai folosite teste pentru compararea valorilor medii ale datelor sunt testul
Student – în cazul în care avem de comparat două loturi și testul ANOVA – când
avem de comparat trei sau mai multe loturi.
Testul t al lui Student - testul în care sunt comparate mediile a două loturi,
propune 2 ipoteze statistice:
▪ Ipoteza H0 - care presupune că diferența între mediile celor două
loturi este întâmplătoare;
▪ Ipoteza H1 - diferența între mediile celor două loturi este
semnificativă statistic.
Rezultatul p = probabilitatea de a face o eroare dacă ipoteza H0 a testului este
respinsă .
Interpretarea valorii lui p se face astfel:
• p< 0.05, diferență semnificativă (S) între cele două medii
(încredere 95%)
• p< 0.01, diferență semnificativă (S) între cele două medii
(încredere 99%)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 58


• p< 0.001, diferență înalt semnificativă (HS) între cele două
medii (încredere 99.9%)
• p ˃ 0.05, diferență nesemnificativă (NS) între cele două
medii.
Testul Chi pătrat – reprezintă un alt test statistic ce ne evidențiază dacă există o
legătură între doi factori (influență reciprocă). Acesta este folosit pentru a
interpreta tabele cu incidență generate de aplicarea încrucișată (”cross
tabulation”) a unor perechi de factori ce sunt urmăriti în studiu.
În cazul Testului Chi pătrat de testare a dependenței (χ2) se calculează
rezultatul testului pentru datele din acele tabele de incidență, iar rezultatul este
comparat cu o valoare prag ce indică o dependență semnificativă (95/5 sau
99%) sau înalt semnificativă (99.9%).
n
(| Oi  Ei |) 2
2  
i 1 Ei
Unde O - frecvența observată,
E – frecvența teoretică.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 59


II.1 ANALIZA STATISTICĂ A LOTULUI DE STUDIU

Au fost studiați toți pacienții supuși unei colecistectomii pe cale


laparoscopică, indiferent dacă intervenția a fost finalizată în acest mod sau a
necesitat conversie. Nu am introdus în studiu cazurile de colecistectomii
practicate în maniera clasică, acestea totalizând un număr de 204, evidențiate cu
o frecvență mai mare în primii ani.

LAP LAP-CLA
300 284
244 251 262 254 256 262
250 239 233 228
220 209
200 185
171
Nr. laparoscopii

157
150

100

50 22
10 13 13 17 8 9
10 11 7 1 6 6 2 4
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 22: Repartiția pe ani a colecistectomiilor laparoscopice și a celor
convertite

Se observă o repartiție cvasiegală a cazurilor pe ani în intervalului de


studiu, cu o ușoară scădere în primul și ultimii doi ani. Numărul scăzut de
colecistectomii laparoscopice realizate în primul an poate fi justificat prin teama
chirugilor de a aborda colecistectomia printr-o metodă nouă. Laparoscopia a fost
introdusă în Clinica noastră în anul 2000, iar primele colecistectomii au fost
realizate sub îndrumarea directă a chirurgilor bucureșteni cu experiență în
tehnica celioscopică. A urmat apoi perioada de instruire a chirurgilor în centre

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 60


specializate, iar experiența dobândită este argumentată de numărul crescut și
constant al colecistectomiilor realizate de doar 4 chirurgi.
Lotul pacientilor a fost împărțit în funcție de sexul acestora: un procent de
82,36% a fost reprezentat de femei ( 2960 cazuri), iar restul de 17,64% bărbați
(634 cazuri).

Bărbaţi
634
17.64%

Femei
2960
82.36%

Figura 23: Repartiția în funcție de sexul pacienților

Procentul mare al femeilor regăsite în lotul nostru poate fi justificat de


incidența mult crescută a litiazei veziculare la acestea, comparativ cu bărbații.

29.08%

30%
23.23%
20.92%
Frecvenţa relativă

20%
13.05%
9.18%
10% 4.54%

0%
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Vârsta (ani)

Figura 24: Repatiția lotului pe grupe de vârstă


Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 61
Se observă o incidență crescută a colecistectomiilor laparoscopice la
persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 ani, incidență corelată tot cu
numărul mare de afecțiuni litiazice în acest interval de vârstă. Colecistectomia
laparoscopică s-a realizat / s-a tentat în special pentru afecțiunile litiazice ale
colecistului (3396 cazuri – 94,49%), restul de 198 cazuri (5,51%) fiind
reprezentate de colecistitele alitiazice :
• achene de colesterină- 191 cazuri
• polipi veziculari – 1 caz
• tumoră veziculară – 6 cazuri, dintre care 3 au fost neoplasme.
Dimensiunile calculilor au fost și ele studiate, având următoarea
reprezentare grafică:

50% 43.82%
38.87%
40%
Frecvenţa relativă

30%

20% 11.80%

5.31%
10%
0.17% 0.03%

0%
MICI MARI MICSTI ACHENE TUMORA POLIPI
Tip de calculi

Figura 25: Repartiția cazurilor în funcție de dimensiunile calculilor

Prin calculi mici am înțeles elemente litiazice cu diametrul mai mic de 1


cm, iar aceste cazuri au reprezentat majoritatea – 43,48% (1575 cazuri). Într-un

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 62


procent mic (11%) dintre aceste cazuri nu s-a găsit decât un singur element
litiazic.
Calculii mari au fost considerați cei al căror diametrul a depășit 1cm, aceste
cazuri reprezentând cca 38,87% (1397 cazuri). Dintre cazurile cu elemente
litiazice mari, în mai mult de jumătate a fost descoperit un singur element litiazic,
uneori inclavat infundibular sau la nivelul bursei Hartmann.

Caracteristicile căii biliare principale au fost și ele luate în considerație pe


parcursul acestui studiu, iar datele au fost extrase din protocoalele operatorii. Au
existat și cazuri în care nu se menționa nimic în legătură cu acestea și aici am
făcut apel la explorările paraclinice (ecografie).

100%
82.00%

80%
Frecvenţa relativă

60%

40%
14.55%

20% 2.53% 0.03%


0.81% 0.08%

0%
Normala Nevizua- Proces de Dilatata Arterializata Coleoc de
lizabila scleroza pasaj
Calea biliară principală

Figura26: Aspectul căii biliare principale

Analizând lotul în funcție de forma clinică si anatomopatologică a


colecistitei, am observat că în majoritatea cazurilor s-a intervenit laparoscopic
pentru o colecistită cronică – 2897 cazuri (80,61%), restul fiind reprezentate de
colecistita acută – 694 cazuri (19,31%) și neoplasm – 3 cazuri (0,08%)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 63


Neoplasm Colecistita
3 acută
0.08% 694
19.31%

Colecistita
cronică
2897
80.61%

Figura 27: Repartiția în funcție de forma anatomopatologică a colecistitei

Colecistita acută Numărul de cazuri Procent

Congestivă 528 76,08%

Flegmonoasă 124 17,86%

Gangrenoasă 42 6,05%

Tabel 1: Cazurile de colecistite acute

DA DA
42 59
1.17% 1.64%
NU
3552 NU
98.83 3535
% 98.36%

Colecistită
gangrenoasă Hidrops vezicular
Figura28: Forme anatomo-clinice ale colecistitei acute

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 64


Dintre formele anatomopatologice ale colecistitei cronice, cea
scleroatrofică a reprezentat un parametru de luat în considerație având în
vedere modificările fibroase care predispun la apariția incidentelor și accidentelor
din timpul colecistectomiei.

DA
116
3.23%

NU
3478
96.77%

Colecistită
scleroatrofică
Figura 29: Colecistita scleroatrofică
Aspectul intraoperator al regiunii pericolecistice a constituit un alt
parametru urmărit în analiza statistică a lotului nostru. Cazurile în care existența
unui proces pericolecistic a necesitat adezioliză au fost numeroase – 1269 cazuri
(35,3%), ele prelungind semnificativ timpul intervențiilor. Dintre aceste cazuri, în
82 procesul a fost atât de intens încât a impus conversia pentru a nu risca
lezarea structurilor interesate în timpul disecției laparoscopice și anume: fața
inferioară a ficatului, marele epiploon, duoden și uneori colonul transvers.

DA
1269
35.31%

NU
2325
64.69%

Pericolecistită
Figura 30: Numărul de cazuri cu proces aderențial pericolecistic
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 65
Abordul retrograd al colecistectomiei reprezintă modalitatea preferată de
chirurgii noștri, astfel încât mai mult de 90 dintre colecistectomii au fost astfel
realizate. Tehnica anterogradă, atât de recomandată de alții, am preferat să o
adoptăm în condițiile în care am întâmpinat dificultăți în identificarea structurilor
vasculo-biliare de la nivelul triunghiului Calot și pediculului hepatic, fie din cauza
remanierilor fibro-inflamatorii, fie din cauza anomaliilor.
Anterograd Bipolar
164 83
4.56% 2.31%
Incompletă
5
Retrograd 0.14%
3342
92.99%

Tip colecistectomie
Figura 31: Abordul colecistului

Colecistectomia dificilă a reprezentat un al parametru studiat, încadrarea


acestuia cuprinzând mai multe situații:
• Puseu al colecistitei acute cu debut de mai multe zile;
• Suferință de lungă durată;
• Antecedente de intervenții chirurgicale la nivelul etajului
abdominal superior;
• Asocierea altor tare organice: ciroza hepatică, pancreatita,
ulcerul duodenal, etc.;
• Aspectul ecografic al colecistului: pereți îngroșați, colecist
mulat pe calculi, plastron pericolecistic;
• Aspectul intraoperator al regiunii subhepatice: aderențe,
inflamație, proces de scleroză;
• Aspectul intraoperator al colecistului;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 66


• Proces de pediculită hepatică;

Dificile
1063
29.59%

Fără
incidente
2529
70.41%

Dificultate
Figura 32: Nr colecistectomiilor laparoscopice dificile raportat la nr total
Aproximativ 30% (1063) din totalul colecistectomiilor laparoscopice au fost
fost considerate dificile, în această formulare încadrându-se două sau mai multe
din situațiile anterior amintite, în diferite proporții. Această încadrare a
colecistectomiilor dificile este una subiectivă, în funcție de chirurgul operator. Au
existat cazuri în care o colecistectomie ce i s-a părut chirurgului operator ca fiind
dificilă, a fost considerată de un altul o intervenție ușoară. Datele au fost culese
din foile de observație și protocoalele operatorii, indiferent dacă a fost sau nu
menționat termenul de ”dificilă”.
Conversia, alături de leziunile iatrogene ale căilor biliare extrahepatice
principale au reprezentat cele mai aprofundate aspecte ale acestui studiu, fiind și
cele mai dezbătute probleme în literatura de specialitate.
Repartiția pe ani a cazurlor convertite arată o incidență cvasiegală în
primii ani și comparativ crescută față de ultima perioadă a intervalului studiat. Am
putea justifica această scădere ulterioară a numărului de cazuri convertite prin
acumularea experienței de către chirurgi, ei reușind să soluționeze laparoscopic
cazuri care altădată necesitau conversie.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 67


LAP-CLA Total
350
301
300 273 275 265
252 262 263
254 240 234
250 231 215
189
Nr. laparoscopii

200 167 173


150

100

50 10 22
13 13 17 7 8 9 1 6 6 2 4
10 11
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 33: Repartiția pe ani a cazurilor convertite

9%
8.06%
8%
Procent convertite

7%
5.99%
6% 5.16% 5.65%
5% 4.73% 4.76%
3.94%
4% 3.40%
2.92% 3.05% 2.79% 2.56%
3%
2.12%
2% 1.16%
1% 0.38%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 34:Distribuția procentuală a cazurilor de conversie

Din cele 3594 de cazuri propuse pentru colecistectomie laparoscopică,


139 (3,87%) au fost convertite. Conversia s-a datorat în special:
➢ Intensului proces aderențial pericolecistic întâlnit în 82 cazuri;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 68


➢ Diagnosticarea intraoperatorie a unei tumori hepatice sau de baza
de mezenter;
➢ Formelor acute gangrenoase și cronice scleroatrofice ale
colecistitei;
➢ Prezența echivalențelor de fistulă bilio-digestivă și bilio-biliară
nediagnosticate preoperator;
➢ Sângerărilor intraoperatorii necontrolabile prin metode de
hemostază laparoscopică;
➢ Producerii de leziuni iatrogene ale ductelor biliare extrahepatice
recunoscute intraoperator;
➢ Leziuni vasculare grave (vasele iliace stângi).

mai mult de 90
min
14% in primele30
min
23%

intre 60 - 90
min
50% intre 30 - 60
min
13%

Momentul conversiei
Figure 35: Momentul conversiei

Nu s-a respectat un interval de timp prestabilit pentru momentul


conversiei, astfel că acesta a rămas la latitudinea chirurgului operator și
observăm că în cca jumătate din cazuri decizia a fost luată după un interval de
peste 60 minute. După ce chirurgul a fost pus în fața unei colecistectomii dificile
și a încercat să rezolve cazul laparoscopic.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 69


98.24%
Laparoscopie Convertite
100% 87.32%

80%

60%

40%

12.68%
20% 1.76%

0%
C. acuta C. cronica

Figure 36: Repartiția in functie de forma anatomo-clinică a colecistitei

Efectuând testul Chi pătrat, am observat că avem de-a face cu o diferență


înalt semnificativă între laparoscopiile care s-au desfășurat normal și cele care
au necesitat conversie (p=6,51 x 10-41<0,001), colecistitele acute fiind convertite
în măsură substanțial mai mare.

Numărul conversiei a depins în mod semnificativ de forma antomo-clinică


a colecistitei. După cum putem vedea în grafic, proporția de conversii a fost de
peste 12% în colecistitele acute și numai de 1,77% de colecistitele cronice.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 70


C. acuta C. cronica

100% 82.44%

80% 63.31%

60%
36.69%

40%
17.56%

20%

0%
Laparoscopie Convertite

Figure 37: Repartiția în funcție de modalitatea de rezolvare chirugicală a formelor acută/cronică ale
colecistitei

Aceeași idee este ilustrată în graficul de mai sus, arătându-se că din


totalul conversiilor, majoritatea au fost făcute pentru formele de colecistită acută
și numai o treime pentru formele de colecistită cronică.

Varsta <50 Varsta ≥50


80% 70.50%

58.73%

60%
41.27%

40% 29.50%

20%

0%
Laparoscopie Convertite

Figure 38: Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 71


Majoritatea cazurilor convertite s-au realizat la persoane cu vârste peste
50 ani, lucru care demonstrează că riscul colecistectomiilor dificile crește odată
cu vârsta, fapt explicat prin existența unei suferințe de durată mai lungă ceea ce
presupune și existenșa unor pusee inflamatorii repetate, cauza modificărilor
morfopatologice ce creează dificultățile.

Femei Bărbaţi
100%
82.81%
71.22%
80%

60%

40% 28.78%
17.19%

20%

0%
Laparoscopie Convertite

Se observă că numărul cazurilor convertite este mai mare la femei, dar


ținem cont că majoritatea colecistectomiilor laparoscopice au fost făcute la
acestea. În acest studiu nu se verifică ideea că la sexul masculin colecistectomia
ar fi mai dificilă, conversia la aceștia fiind numai 30%, față de sexul feminin în
care procentul conversiilor ar fi de peste 60%.
Incidența bărbaților supuși conversiei a fost de 6,30%, reprezentând un
număr de 40 dintr-un total de 634 cazuri. În schimb, incidența în cazul femeilor la
care a fost necesară conversia este de 3,34%.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 72


III.COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ DIFICILĂ

Colecistectomia laparoscopică dificilă este o noțiune care a reprezentat o


variabilă dependentă de dezvoltarea abilităților chirurgilor laparoscopiști precum
și a evoluției mijloacelor tehnologice.
Astfel, “colecistectomia dificilă” reprezentată de colecistita acută
congestivă, inițial o contraindicație a chirurgiei laparoscopice, a devenit azi o
colecistectomie “obișnuită” . Abia în ultimul interval colecistectomia laparoscopică
dificilă începe să aibă o încadrare corectă, încadrare care coincide tot mai mult
cu noțiunea de colecistectomie dificilă. În concepția clasică, colecistectomia
dificilă era considerată colecistectomia care, din cauza modificărilor
morfopatologice adiacente colecistului, expune prind dificultățile generate la
incidente și accidente intraoperatorii.
În unele lucrări autorii au extins noțiunea de colecistectomie laparoscopică
dificilă la cea de intervenție dificilă introducând factori care sporesc dificultățile
colecistectomiei; astfel obezitatea, vârsta înaintată, diabetul ar reprezenta
elemente care cresc dificultățile colecistectomiei. În realitate, acești factori nu
sunt specifici colecistectomiei, ci sunt elemente care fac mai dificilă orice
intervenție; o rezecție gastrică, o colectomie, o eventrație etc. sunt mai dificile la
pacienții obezi. Din contră, colecistectomia laparoscopică (dacă nu se
încadrează în colecistectomia dificilă) la pacienții supraponderali este mai puțin
dificilă decât o colecistectomie clasică daca avem la dispoziție instrumente
adecvate(trocare,pense, etc.). De asemenea, unii autori introduc în noțiunea de
colecistectomie laparoscopică dificilă, pacienții la care întâmpinăm dificultăți în
abordarea cavității peritoneale pentru realizarea pneumoperitoneului. Astfel este
posibil ca după o abordare cu dificultăți a cavității peritoneale să avem plăcuta
surpriza a unei colecistectomii care nu pune probleme deosebite. Sigur, atunci
când se reunesc modificările morfopatologice adiacente colecistului (subhepatic
si ale parenchimului hepatic pericolecistic) cu factorii nespecifici care fac dificilă o

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 73


intervenție, atunci ne aflăm în fața unei intervenții cu dificultăți sporite în care
colecistectomia dificilă se plasează în centru acesteia.
Modul cum evoluează chirurgia laparoscopică, incluzând chirurgul,
tehnologia, anestezia etc., ne face să privim cu optimism faptul că noțiunea de
colecistectomie laparoscopică dificilă aproape se suprapune peste noțiunea de
colecistectomie clasică dificilă deoarece aproape toate gesturile din
colecistectomia clasică pot fi reproduse în chirurgia laparoscopică; în asemenea
condiții ne îndreptăm către situația ideală în care conversia ar fi destinată numai
accidentelor grave intraoperatorii.
Colecistectomia laparoscopică dificilă poate fi anticipată coroborând
factorii preoperatori cu cei descoperiți intraoperator. Dintre acesti factori amintim
: vârsta înaintată, sexul masculin, istoric de multiple episoade acute, debut de
mai mult de 10 zile într-o formă acută a colecistitei, asocierea diabetului zaharat,
antecedente chirurgicale în etajul abdominal superior, ciroza hepatică,
pancreatita sau angiocolita.
Fiecare caz ar trebui considerat dificil până în momentul în care
intervenția a fost finalizată. Nivelul de dificultate al fiecărui caz poate varia în
funcție de abilitățile și experiența chirurgului. Ceea ce pentru un chirurg începător
poate reprezenta o adevărată provocare, pentru unul cu experiență această
intervenție poate fi considerată una banală. Prezența aderențelor
intraabdominale, forma acută a colecistitei ce presupune friabilitatea pereților
veziculei biliare și important edem inflamator, forma gangrenoasă a
colecistitei,modificări fibroase la nivelul triunghiului Calot, toate acestea pot
reprezenta condiții care depăsesc capacitatea de rezolvare a unui chirurg
începător și care justifică pe deplin necesitatea acestuia de a solicita ajutor sau
de a decide conversia.(72-76)Rata de conversie a colecistectomiei laparoscopice
poate fi diminuată prin respectarea principiilor de bază ale chirurgiei și având
mereu în minte că evidențierea structurilor anatomice stă la baza unei chirurgii
fără complicații. (65,67) Disecția blândă și boantă, realizată în condiții de
siguranță, este cheia rezolvării intervenției pe cale laparoscopică.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 74


În ciuda acestor lucruri, unele situații pot reprezenta o adevărată
provocare chiar și pentru cei mai experimentați dintre chirurgi. Am încercat o
sinteză a condițiilor care plasează colecistectomia laparoscopică în categoria
intervențiilor dificile, pe baza rezultatelor descoperite în studiul lotului nostru:
➢ Criterii preoperatorii:
• Puseu acut al colecistitei cu debut de mai mult de
10 zile –45 cazuri;
• Colecistita acută – 694 cazuri
• Suferință de lungă durată, cu multiple pusee
inflamatorii - 115 cazuri;
• Intervenții chirurgicale la nivelul etajului abdominal
superior ce presupune un abord dificil al
colecistului – 76 cazuri;
• Antecedente personale patologice:
o Ciroză hepatică 23 cazuri
o pancreatită acută 8 cazuri
o ulcer duodenal 3 cazuri
o discrazii sangvine 2 cazuri
o obezitate 165 cazuri

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 75


• Aspectul ecografic al colecistului și al structurilor
din jur este foarte important pentru chirurg. El
trebuie să aibă detalii despre grosimea pereților
colecistului, statusul veziculei biliare
(destinsă/contractată), numărul și dimensiunile
calculilor, lungimea și diametrul ductului cistic,
localizarea intrahepatică a colecistului, aspectul și
diametrul căii biliare principale.(62-64) În lotul
nostru de studiu am intâlnit :
i. colecist cu pereți îngroșați și edemațiați (dublu
contur) - 544 cazuri;
ii. Calculi foarte mari sau conglomerat de calculi ce
presupune dificultate în prehensiunea și
extragerea colecistului - 798 cazuri
iii. Calcul inclavat infundibular, cu distensia marcată a
colecistului – 67 cazuri
iv. Colecist mulat pe calculi, cu pereți scleroși – 108
cazuri
v. Plastron pericolecistic – 77 cazuri
vi. Malformații ale colecistului recunoscute ecografic
– 6 cazuri

• Analize de laborator:
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 76
Leucocitoza peste 15.000 – 145 cazuri
Transaminaze crescute – 101 cazuri
➢ Dificultăți de abord : întâlnit la pacienții cu intervenții chirurgicale la
nivelul etajului abdominal superior la care se presupune existența
aderențelor – 76 cazuri
➢ Criterii intraoperatorii: videoinspecția poate evidenția:
✓ Intens proces de pericolecistită cu participarea în proporții variabile a
duodenului, colonului transvers, marelui epiploon - 1269 cazuri
✓ Prezența plastronului pericolecistic - 94 cazuri
✓ Aspectul intraoperator al veziculei biliare:
▪ cu pereți îngroșați, edemațiați/ friabili/ în tensiune – 654 cazuri
▪ colecist scleroatrofic mulat pe calculi – 116 cazuri
▪ vezicula biliară localizată parțial intrahepatic – 34 cazuri
▪ prezența bursei Hartmann locuite care stabilește raporturi intime cu
CBP - 34 cazuri
✓ proces de pediculită hepatică - 183 cazuri
✓ echivalență de fistulă bilio-biliară – 3 cazuri

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 77


MODALITĂȚI DE REZOLVARE
Profilactic : Pentru majoritatea cazurile de colecistită acută, la care debutul
suferinței a fost în urmă cu mai mult de 7 zile, s-a decis temporizarea intervenției
chirurgicale sub tratament cu antialgice, antispastice și antibiotice, cu
monitorizare permanentă. Este vorba de un procent de cca 15 %, reprezentând
un număr de 104 cazuri dintr-un număr total de 694 cazuri de colecistită acută.
La o parte dintre acestea, mai exact 18 cazuri (17 %), nu ni s-a permis
temporizarea intervenției, starea generală și locală a pacienților deteriorându-se:
reapariția febrei, frisoanelor, accentuarea durerii de la nivelul hipocondrului drept
cu apărare musculară la acest nivel. S-a impus colecistectomia de urgență,
tentată laparoscopic și finalizată în acest mod in doar 6 cazuri (33 %), restul fiind
convertite.
În celelalte 86 cazuri, temporizarea a reprezentat o soluție de succes,
intervenția chirurgicală având loc la 2-3 luni după puseul acut. Dintre acestea,
colecistectomia s-a dovedit a fi dificilă în aproape jumătate din cazuri, cu doar 10
conversii impuse de modificările fibroase de la nivelul triunghiului Calot.
În cazul pacienților cu intervenții anterioare la nivelul abdomenului
superior, în total 76 cazuri, s-a decis încă de la început realizarea
pneumoperitoneului, prin metoda deschisă, într-un procent de aproape 80 %
(61cazuri) sau prin insuflarea pneumoperitoneului prin intermediul acului Veress
introdus în hipocondrul stâng, la 2 cm sub rebordul costal, pe linia
medioclaviculară - 7 cazuri (10 %). Restul au beneficiat de insuflarea camerei de
lucru în mod obișnuit.
Videoinspecția a stabilit și de această dată pozitia următoarelor trocare,
suplimentarea acestora, dimensiunile lor în functie de instrumentarul necesar,
introducerea dispozitivelor accesorii (depărtător hepatic autostatic) – 10 cazuri.
Pacientii obezi au necesitat instrumentar adecvat, iar în cazul pacienților extrem
de slabi, cu abdomen îngust ne-am confruntat adesea cu problema plasării
trocarelor pentru a evita lupta constantă între instrumente.
Prezența aderențelor intraabdominale subhepatice întâlnită în 1269 cazuri
a impus realizarea blândă a adeziolizei, folosind intrumentar bont (canula
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 78
aspiratorului sau tamponul montat). Marginea inferioară a ficatului ne-a folosit
drept reper de identificare a colecistului aflat într-un proces aderențial important.
Disecția în apropierea acestei margini ne-a permis identificarea fundului
colecistului pe care l-am tracționat posterior cu scopul de a pune în tensiune
aderențele subcolecistice și a le secționa cât mai aproape de peretele veziculei,
menajând asfel organele învecinate. Au existat situații în care sângerarea
secundară adeziolizei a prelungit foarte mult timpul intervenției laparoscopice (cu
o medie de 45-50min) – 5 cazuri, iar în alte 2 cazuri s-a decis conversia
deoarece sursa sângerării a fost reprezentată de două vase periduodenale care
s-au retractat.

Figura39: Aderențe pericolecistice

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 79


Disecția a fost făcută ținând cont de modificările induse de stadiul
afecțiunii, dar și de procentul destul de înalt de anomalii vasculare și biliare pe
care îl cunoaștem din literatură. La nivelul triunghiului Calot, disecția s-a facut cu
mare atenție, identificând pe rând structurile importante. În condițiile existenței
bursei Hartmann, întâlnită de noi în 167 cazuri, atenția a fost sporită.

Figura40: Inflamația pediculului hepatic

A fost nevoie de tracțiunea laterală a acestei burse pentru a putea diseca în


condiții de siguranță joncțiunea infundibulo-cistică și canalul cistic de jur-împrejur.
Lucrurile nu au fost întotdeauna atât de simple. În 42 de cazuri dintre acestea
(25%), între bursă și canalul cistic, uneori și calea biliară principală, a existat
țesut inflamator scleros ce a împiedicat disecția și a impus conversia, întrucât
riscul lezării structurilor a fost foarte mare.

Figura41: Disecția elementelor ducto-vasculare ale triunghiului Calot(imagine preluată)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 80


Odată identificată joncțiunea cistico-infundibulară, disecția a continuat
spre calea biliară principală, izolând cisticul circumferențial.

Figura42: Plasarea clipurilor în raport cu CBP (imagine preluată)

Au existat 16 cazuri în care s-a descoperit un canal cistic mai dilatat, de


5-6 mm, fapt ce a condus la aplicarea ligaturii cu nod realizat intracorporeal, iar
un alt caz a prezentat o echivalență de fistulă bilio-biliară ce a impus conversia.
Identificarea structurilor vasculare și biliare de la nivelul triunghiului Calot
nu a fost întotdeauna posibilă, fie din cauza modificărilor sclero-inflamatorii, fie
din cauza prezenței aderențelor strânse între regiunea infundibulară a
colecistului sau bursa Hartmann (atunci când a fost prezentă) și duoden.
Au existat 10 cazuri (0,27%) de sindrom Mirrizi în care un calcul
voluminos s-a inclavat în regiunea infundibulocistică și a determinat compresiune
pe ductul biliar principal, expresia clinică a pacienților fiind icterul cu caracter
mecanic. În astfel de situații, în care manipularea colecistului a fost extrem de
dificilă având în vedere prezența calculului la nivelul regiunii infundibulare sau a
bursei Hartmann, s-a decis de fiecare data secționarea cu electrocauterul a
peretelui anterior al colecistului cu extragerea elementului litiazic și continuarea
disecției în condiții de siguranță, expunând foarte bine triunghiul Calot.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 81


Figura43: Secționarea colecistului și extragerea calculilor

Astfel am descoperit în 7 dintre aceste cazuri un canal cistic


defuncționalizat, diametrul acestuia fiind micșorat.
Deși în Clinica noastră colecistectomia retrogradă a reprezentat
modalitatea de abord în majoritatea cazurilor, 3342 cazuri – 92.9 %, au existat
164 cazuri (cca 4.56 %) în care s-a preferat abordul anterograd și acest lucru s-a
realizat din cauza modificărilor regiunii cisticocoledociene secundare proceselor
inflamatorii loco-regionale; colecistectomia bipolară a reprezentat cca 2.31 % (83
cazuri). În restul cazurilor ( 0,14 %) s-a practicat colecistectomie incompletă sau
subtotală, cu lăsarea pe loc a peretelui posterior al veziculei biliare și
electrocauterizarea mucoasei restante la acest nivel – mucoclaza Pribram,
deoarece modificările morfopatologice caracteristice stadiului suferinței
veziculare nu au permis realizarea colecistectomiei (colecistită gangrenoasă cu
microabcese parietale sau absența planului de disecție în patul hepatic).
Redăm în continuare cazul pacientului P.M., in vârsta de 48 ani, la care se
intervine laparoscopic în vederea unei colecistectomii. Intraoperator se
descoperă bloc aderențial pericolecistic, vezicula biliară cu pereți mult îngroșați,
edemațiați, cu un calcul voluminos inclavat infundibular, important proces de
pediculită hepatică ce face imposibilă disecția triunghiului Calot. Se decide

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 82


practicarea colecistectomiei incomplete, se extrage calculul; transcistic se
exteriorizează bilă de aspect normal; deoarece, chirurgul nu stăpânește la acea
dată tehnica suturilor intracorporeale, decide aplicarea a două clipuri cap – la –
cap pe tranșa infundibulară restantă. Evoluția postoperatorie e favorabilă. După 3
ani de la intervenția chirurgicală, pacientul revine în Clinica de Chirurgie acuzând
dureri la nivelul hipocondrului drept cu caracter colicativ, iradiere posterioară,
însoțite de stare febrilă, frisoane, vărsături. Ecografia pune în evidență un
colecist (???) cu pereți îngroșați, cu dublu contur, ce conține un element litiazic
de 1,5cm. Se decide reintervenția, de această dată clasic și se descoperă un
neocolecist, de dimensiuni reduse, având aplicate la nivelul ”neofundului”
colecistic cele două clipuri de la intervenția primară. Se practică totalizarea
colecistectomiei în condiții de siguranță, cu evoluție postoperatorie fără incidente.

Figura44: Sutură infundibulară (colecistectomie incompletă)

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Ca și incidente produse în timpul colecistectomiei dificile, am avut de-a face cu:
• imposibilitatea obținerii pneumoperitoneului din cauza procesului
aderențial periombilical. După intervenții chirurgicale anterioare la

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 83


nivelul etajului abdominal superior, procesul aderențial a adus în
contact diverse organe ce ar fi putut fi astfel lezate fie la
introducerea trocarelor, fie în tentativa de diseție a acestora. Noi
am intâlnit astfel de situații în 67 de cazuri. A fost necesară
introducerea acului Veress în hipocondrul stâng în 7 cazuri sau
introducerea trocarului optic la vedere în 61 cazuri;
• sângerare din aderențele lizate în realizarea accesului către
vezicula biliară - 52 cazuri și care au necesitat hemostază
îndelungată;
• leziuni produse la introducerea trocarelor de lucru.Am întâlnit 16
cazuri de leziuni superficiale ale parenchimului hepatic produse la
introducerea trocarului epigastric, plăgi ce au necesitat hemostaza
cu electrocauterul sau aplicarea de Gelaspon/Tachispon;
• manipularea instrumentarului de lucru a produs sângerări
superficiale din aderențele pericolecistice sau depolisarea
parenchimului hepatic ca urmare a tracțiunii exercitate asupra lor în
35 cazuri;

Figura45: Sângerare din aderențele pericolecistice

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 84


• sângerare din țesutul inflamator acut pericolecistic sau de la nivelul
triunghiului Calot – 44 cazuri, stăpânite prin electrocauterizare sau
meșaj până la finalul intervenției; sângerare/ biliragie din patul
hepatic atunci când nu există plan de disecție așa cum am întâlnit
frecvent în cazurile de colecistită cronică scleroatrofică - 68 cazuri
sau acută gangrenoasă – 22 cazuri;

Figura46: Sângerare din aderențele pericolecistice

• efracția colecistului ai cărui pereți erau extrem de friabili și


evacuarea conținutului purulent și litiazic în cavitatea abdominală –
69 cazuri;

Figura47: Efracția colecistului și exteriorizarea conținutului litiazic

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 85


• dificultăți la extragerea colecistului ai cărui pereți erau foarte mult
îngroșați și conținutul reprezentat de numeroase elemente litiazice
– 234 cazuri. A fost necesară mărirea breșei parietale în
aproximativ jumătate din cazuri. În cca 79 cazuri s-a produs
ruperea dispozitivului de extragere a colecistului (mănușa) și
elementele litiazice s-au împrăștiat în cavitatea peritoneală, fapt ce
a determinat prelungirea timpului operator.

Accidentele produse în timpul colecistectomiilor considerate dificile le vom


prezenta succint în capitolul de față întrucât ele vor fi detaliate în următoarele
capitole:
▪ un singur caz de sângerare de la nivelul feței superioare a ficatului
produsă la introducerea trocarului de lucru epigastric a necesitat
conversia, măsurile de hemostază laparoscopică nu au reușit să
stăpânească sângerarea;
▪ secționarea arterei cistice nerecunoscută intraoperator din cauza
procesului scleroinflamator care cuprindea triunghiul Calot, accident
hemoragic important ce a impus conversia în 2 cazuri;
▪ 3 cazuri de leziuni punctiforme ale CBP, una produsă de electrocauter, iar
celelalte două fără o cauză descrisă în protocolul operator și 1 caz de
leziune laterală a căii biliare principale prin smulgerea parțială a canalului
cistic de la nivelul implantării sale în coledoc; în toate cele 4 cazuri s-au
descris procese inflamatorii acute care cuprindeau vezicula biliară,
pediculul cistic și pediculul hepatic;
▪ 2 cazuri de clipare și secționare completă a CBP în condițiile unei
interpretări greșite a anatomiei modificate secundar procesului inflamator
existent la acest nivel.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 86


COMENTARII
”Siguranța salvează ” (eng. „Safety saves”) este principiul de aur în orice
intervenție chirurgicală.
Colecistectomia laparoscopică dificilă reprezintă un ansamblu de factori
care țin de pacient, de terenul de lucru, dar și de chirurg. Multitudinea de măsuri
de siguranță elaborate de-a lungul timpul ar trebui să ajute chirurgul în a lua cea
mai bună alegere în momentele dificile, atât pentru el, cât și pentru pacient.
Chirurgul trebuie să acorde importanța cuvenită tuturor acelor metode care îl vor
ghida în finalizarea intervenției fără riscuri sau să renunțe la abordul laparoscopic
de fiecare când acesta devine periculos pentru pacient. De asemenea, el trebuie
să fie familiarizat cu tehnicile de colangiografie sau ecografie intraoperatorie
atunci când dispune de astfel de mijloace, întrucât ele îi pot clarifica anatomia și-l
pot pune la adăpost de producerea unor leziuni sau îl pot ajuta să diagnosticheze
o astfel de leziune atunci când a fost produsă.(77-83)
Folosirea instrumentarului adecvat, suplimentarea trocarelor pentru o mai
bună expunere, mobilizarea și disecția sunt alte măsuri de siguranță ce pot evita
conversia inutilă. De asemenea, chirurgul trebuie să stăpânească tehnicile de
sutură și de realizare a nodurilor intracorporeale.

Figura48: Disecția boantă (canula aspiratorului) a triunghiului Calot

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 87


În cazul colecistitei acute cu intens proces aderențial pericolecistic și
pedicular, disecția boantă cu tamponul montat sau canula aspiratorului prezintă
un risc mai scăzut de lezare a elementelor în cursul identificării lor. Un câmp
curat, obținut prin lavaj aspirativ, crește rata identificării exacte a structurilor.
Adezioliza se menține în contact cu peretele colecistului, departe de organele
înconjurătoare (duoden, stomac, CBP).
Când însă disecția elementelor pediculare se dovedește a fi extrem de
dificilă, ar trebui luată în considerție realizarea colecistectomiei incomplete, cu
secționarea colecistului la nivelul infundibulului, evacuarea conținutului
biliopurulent, extragerea calculilor și asigurarea permeabilității cisticului.

Figura49: Extragerea calculilor

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 88


În funcție de abilitățile chirurgului în tehnica laparoscopică, se poate opta
pentru sutura sau ligatura colecistului restant sau se poate realiza o
colecistostomie.

Figura50: Colecistorafie/colecistostoma

Pe de altă parte, în colecistita cronică scleroatrofică lucrurile sunt cel puțin


la fel de dificile. Multiplele atacuri inflamatorii acute din antecedente au dus la
dispariția planurilor anatomice ale disecției, indiferent că vorbim de triunghiul
Calot sau de patul hepatic.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 89


Figura51: Disecția ductului cistic

Disecția colecistului în patul veziculei biliare trebuie să respecte planul de


clivaj; o disecție prea profundă poate leza parenchimul hepatic (afectat de foarte
multe ori de procesul inflamator), iar consecința va fi o sângerare deseori
semnificativă. Din contră, o disecție prea superficială în raport cu patul veziculei
biliare poate cauza perforația colecistului și extravazarea de bilă, adesea
purulentă și elemente litiazice. Nici sub raport oncologic această disecție
superficială nu este binevenită. Pe piesele extrase și examinate
anatomopatologic pot fi descoperite modificări neoplazice, iar limita de siguranță
oncologică nu a fost respectată.(71) Trebuie depus orice efort pentru a evita
răspândirea conținutului în cavitatea peritoneală întrucât acest incident crește
riscul apariției complicațiilor supurative postoperatorii.
De multe ori însă, în conditiile în care elementele litiazice devin impactate
în bursa Hartmann / regiunea infundibulo-cistică sau suntem în fața unei
colecistite cronice scleroatrofice ai cărei pereți mulează conținutul litiazic, ne
vedem puși în situația în care să alegem realizarea unei breșe în peretele
colecistului și extragerea calculilor. Se poate examina astfel lumenul cisticului,
permeabilitatea sa (exteriorizare de bilă din coledoc), aspectul bilei, prezența
microcalculilor exteriorizați odată cu bila din calea biliară principală, realizarea

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 90


unei colangiografii intraoperatorii, sau efectuarea unei colecistectomii incomplete
prin sutura/ ligatura peretelui colecistic restant.
Colecistectomia parțială sau subtotală se dovedește uneori a fi cea mai
bună soluție pentru pacient. Nu ar trebui ezitată lăsarea pe loc a peretelui
posterior al veziculei biliare în condițiile lipsei planului de disecție între colecist și
ficat într-un intens proces fibros la acest nivel. Se evită astfel sângerarea
neplăcută și deschiderea canaliculelor biliare generatoare de biliragie în
postoperator. (66,68,69,71)
Colecistectomia subtotală reprezintă o alternativă a conversiei în cazurile
de colecistectomie laparoscopică dificilă, cu o singură condiție: regiunea
infundibulo-cistică să nu fie locuită. În zilele noastre, contraindicațiile chirurgiei
laparoscopice sunt cam aceleași cu cele ale chirurgiei deschise în ceea ce
privește colecistectomia. Prin urmare, pacienții cu forme acute ale colecistitei, cu
ciroză hepatică și hipertensiune portală sau pacienții în vârstă, prezintă aceleași
riscuri. Experiența acumulată de-a lungul timpului le-a permis chirurgilor să
rezolve laparoscopic situații care altădată reprezentau o contraindicație a acestui
abord. Conversia nu reprezintă în acest caz o soluție, deoarece nu va modifica
cu nimic anatomia și modificările loco-regionale. Ceea ce este dificil de rezolvat
laparoscopic, va fi dificil de rezolvat și pe cale deschisă și de multe va fi
practicată aceeași colecistectomie subtotală, completată cu o ERCP. (70)
Managementul laparoscopic al sindromului Mirizzi, odată considerat
contraindicație, poate fi realizat cu ușurință de către un chirurg experimentat,
obișnuit cu tehnicile de sutură și ligatură intracorporeale. Fără niciun dubiu,
acesta reprezintă o adevarată provocare în prezența unei vezicule biliare
contractate, iar anatomia căilor biliare este neclară din cauza multiplelor
aderențe. Calea biliară principală, tracționată, poate fi cu ușurință interpretată
drept canal cistic și astfel riscul producerii leziunilor biliare crește.(72-76)
S-a demonstrat că disecția anterogradă a colecistului scade riscul
producerii leziunilor ducto-vasculare din sau de lângă triunghiul Calot, scade rata
de conversie oferindu-le pacienților beneficiile chirurgiei laparoscopice.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 91


IV. CONVERSIA

Am studiat un lot de 3594 pacienți propuși unei colecistectomii


laparoscopice efectuate în Clinica IV Chirurgie Generală Craiova, în perioada
2001-2015, singurul criteriu de includere fiind efectuarea sau tentativa
colecistectomiei pe cale laparoscopică. Din studiu au fost excluse cazurile la care
colecistectomia de primă intenție a fost cea clasică, acestea totalizând un număr
de 204 cazuri.
Din cele 3594 cazuri la care s-a tentat colecistectomia laparoscopică în
variantele sale anterogradă, retrogradă sau bipolară, 139 s-au soldat cu
conversia într-o operație clasică, deliberat sau de necesitate.Condițiile care au
impus conversia au fost reprezentate de modificări anatomopatologice ale
regiunii colecisto-coledociene caracteristice stadiului afecțiunii, leziunile
iatrogene sau a leziunilor coexistente, dar care nu ar fi putut fi rezolvate pe cale
laparoscopică.
Din cele 139 cazuri, 98 au fost femei cu vârste cuprinse între 21-79 ani
(media de vârsta fiind 53 ani) și 41 bărbați cu vârste cuprinse între 31-91ani (cu o
medie a vârstei de 60).
În toate cele 135 cazuri s-a tentat introducerea clasică a trocarelor:
ombilical pentru trocarul optic (10mm) - introdus după realizarea
pneumoperitoneului (97 cazuri) sau prin tehnica deschisă – open laparoscopy
(38 cazuri); în epigastru, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a liniei
mediane xifoombilicale pentru trocarul de lucru(10mm); un trocar (5mm) în
hipocondrul drept pe linia medioclaviculară la 3-4 cm sub rebordul costal; un
trocar (5mm) în flancul drept, pe linia axilară anterioară. Nu s-au utilizat trocare
accesorii. Telescopul folosit a fost cel de 30°.
În 32 cazuri, după introducerea trocarului optic și a celui epigastric s-a
constatat ca leziunea nu poate fi rezolvată laparoscopic și s-a decis convertirea
imediat sau în primele 10 minute. Condițiile care au impus aceasta abordare au
fost:

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 92


▪ intens proces aderențial pericolecistic la care participau duodenul,
colonul transvers și a căror disecție extrem de dificilă s-ar fi soldat
cu leziuni: 16cazuri;
▪ colecistită acută gangrenoasă cu abces pericolecistic și intens
proces de pediculită hepatică: 4 cazuri;
▪ colecistită cronică scleroatrofică cu proces de pediculită hepatică: 3
cazuri;
▪ echivalență de fistulă bilio-biliară sau fistulă bilio-digestivă
nediagnosticate anterior intervenției: 4 cazuri;
▪ plagă sângerândă la nivelul feței diafragmatice a lobului drept
hepatic produsă la introducerea trocarului epigastric: 1 caz;
▪ tumora hepatică segmentul VIII necunoscută anterior intervenției: 1
caz;
▪ leziune a pachetului vascular iliac stang (secționare incompletă) la
introducerea trocarului optic: 1 caz;

Exemplificăm această categorie prin descrierea detaliată a cazului


pacientei P.E., de 56 ani, la care se intervine laparoscopic în vederea unei
colecistectomii pentru litiază veziculară necomplicată. Abdomen normal
conformat, cu panicul adipos slab reprezentat, fără intervenții chirurgicale în
antecedente. Se insuflă pneumoperitoneul pe ac Veress și la introducerea
trocarului optic chirurgul pătrunde mult prea profund în cavitatea peritoneală.
Accidentul este semnalat de medicul anestezist care constată prăbușirea
imediată a tensiunii arteriale. Se introduce laparoscopul și se constată
hemoperitoneu masiv. Laparotomie de urgență. După clarificarea câmpului
operator , se constată secționarea laterală a pachetului vascular iliac stâng
(artera și vena). Este solicitat ajutor din partea unui chirurug cu vastă expriență în
chirurgia vasculară și se practică sutura vaselor. Colecistectomie clasică
anterogradă fără incidente.Evoluție postoperatorie favorabilă.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 93


▪ leziune vasculară în ligamentul gastro-colic: 1 caz;
▪ element surpriză – tumoră malignă baza mezenterului nedepistată
la explorările preoperatorii și cu simptomatologie nespecifică – 1
caz.
Mentionăm că din cele 139 conversii, în 117 cazuri aceasta s-a făcut în
mod deliberat astfel: 28 în primele 30 minute, 14 între 30 – 60 minute, 56 între 60
– 90 minute și toate cele de peste 90 minute.
Conversia de necesitate a fost făcută în 22 de cazuri, cele mai multe în
intervalul de timp 60 – 90 minute, majoritatea fiind reprezentate de leziunile
produse în timpul intervenției chirurgicale.
În primii ani rata de conversie a fost mai mare, aceasta fiind invers
proporțională cu nivelul pregătirii chirurgilor aflați la începutul chirurgiei
laparoscopice, întrucât această nouă tehnică a fost introdusă în clinica noastră în
anul 2000, odată cu achiziționarea primei truse de laparoscopie. Ulterior
performanțele chirurgilor au crescut, aceștia reușind soluționarea cazurilor dificile
de colecistectomie pe cale laparoscopică, fără înregistrearea de incidente și
accidente intraoperatorii sau complicații postoperatorii.
Anul 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nr cazuri 10 10 22 13 10 10 17 7 7 9 1 6 6 2 5
convertite

Cauzele ce au condus la convertirea intervenției laparoscopice într-una


clasică:
o 82 de cazuri introduse în lotul de studiu au prezentat intraoperator
proces aderențial pericolecistic la care participau ficatul, colecistul, duodenul,
colonul transvers și marele epliploon, în diferite proporții, iar dintre aceștia, 85%
au avut asociat și proces de pediculită hepatică ce a făcut dificilă evidențierea
elementelor vasculo-biliare;

o 21 din cazurile studiate au prezentat modificări scleroatrofice ale


colecistului și la majoritatea dintre aceștia s-a decis convertirea în primele 15

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 94


minute, colecistectomia practicându-se cu mare dificultate chiar și în varianta
clasică. În cazul a 5 pacienți din cei prezentați anterior nu s-a putut realiza
colecistectomia totală, o parte din peretele colecistului ramânând în patul hepatic
(colecistectomie incompletă);

o 3 cazuri au fost diagnosticate intraoperator cu fistulă colecisto-


duodenală și s-au soluționat prin colecistectomie și folosirea breșei duodenale
pentru a realiza fistula duodenală dirijată. Un alt caz, o echivalență de fistulă
bilio-biliară, a beneficiat pe lângă colecistectomie de drenaj transcistic al CBP,
după explorarea intraoperatorie și stabilirea permeabilității complete a acesteia;

o Cele mai multe cazuri de sângerare (14 cazuri) ce au determinat


convertirea intervenției laparoscopice într-una clasică au avut drept sursă vase
din patul hepatic al veziculei biliare, rămas crud, majoritatea necesitând
hemostază prin sutură sau peritonizare, meșaj hemostatic sau folosirea de bureți
hemostatici (Gelaspon, Tachocomb); alte 2 cazuri au rezultat în urma lezării
arterei cistice, ce odată retractată, a fost imposibil de reperat pe cale
laparoscopică. O plagă la nivelul ficatului produsă în timpul introducerii trocarului
epigastric a constituit o altă cauză de convertire, aceasta fiind soluționată prin
meșaj compresiv. Cel mai grav caz de sângerare în timpul intervenției
laparoscopice a fost cel în care, la introducerea trocarului optic, s-a produs
secționarea laterală a pachetului vascular iliac stâng, acesta necesitând
laparotomie mediană supra și subombilicală de urgență, cu sutura vaselor;

o Cazurile de leziuni ale CBP au fost reprezentate de: două cazuri de


secționare completă a acesteia confundată cu ductul cistic rezolvate prin
hepaticojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux; o leziune punctiformă a
canalului hepatic drept și două leziuni punctiforme ale hepatocoledocului,
soluționate prin drenaje ale CBP cu tuburi Kehr ale căror brațe craniale au fost
introduse pe canalul lezat și o leziune a CBP la implantarea cisticului ce a
beneficiat de coledocorafie.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 95
Timp scurs până la conversie Nr. cazurilor Procent
Conversie până în 30 min 32 cazuri 23,02%
Conversie între 30-60 min 18 cazuri 12,94%
Conversie între60-90 min 70 cazuri 50,35%
Conversie peste90 min 19 cazuri 13,66%

În primul rând precizăm ca în multe cazuri nu am găsit menționat în


protocoalele operatorii ora când s-a făcut conversia; de un real folos în acest
sens fiind protocoalele anestezice unde echipa anestezică a menționat riguros
ora când s-a renunțat la pneumoperitoneu.

În majoritatea cazurilor conversia s-a realizat până în 60 minute de la


începutul intervenției, aici înscriindu-se și cele 4 leziuni de căi biliare care au
necesitate rezolvare prin chirurgie clasică.

Cazurile în care conversia s-a realizat după 90 minute au fost


colecistectomii dificile în care după realizarea colecistectomiei, persistența unei
hemoragii ( cel mai frecvent din patul hepatic)a impus conversia după tentative
nereușite de hemostază pe cale laparoscopică.

CALEA DE ABORD - Cel mai frecvent (112 cazuri - 80,57%), conversia s-a
realizat printr-o incizie subcostală dreaptă, leziunile fiind cantonate subhepatic,
iar rezolvarea acestora s-a putut realiza fără abordarea restului cavității
peritoneale. În 27 de cazuri conversia s-a realizat printr-o laparotomie mediană
xifo-supraombilicală prelungită intraoperator.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 96


COMPLICAȚII POSTOPERATORII IMEDIATE

a) biliragie postoperatorie pasageră (1- 6 zile) 5 cazuri


b) hemoragie postoperatorie pe tubul de dren cu debit mic oprită spontan
după 48 de ore 3 cazuri
c) hemoragie postoperatorie care a necesitat reintervenție imediată având
sursă în patul hepatic 1 caz
d) fistulă anastomotică pe anastomoza bilio-digestivă rezolvată conservator
1caz
e) gastrită hemoragică tratată medicamentos 2 cazuri
f) hematom de plagă 5 cazuri
g) supurație de plagă 4 cazuri
h) pneumopatie acută 3 cazuri
i) infecție urinară 7 cazuri

COMPLICAȚII POSTOPERATORII TARDIVE


- Icterul mecanic – prin cliparea incompletă a axului biliar principal și
dezvoltarea unei stenoze inflamatorii tardive – 3 cazuri
- Litiaza reziduală a CBP – 10 cazuri care au fost ulterior rezolvate
endoscopic;
- Litiaza de bont cistic – 1 caz. De fapt acest caz reprezintă o situație cu
totul excepțională de colecistectomie incompletă cu apariția ulterioară (la
cca 3 ani) a fenomenelor inflamatorii pe neovezicula biliară dezvoltată din
bontul infundibular restant.
- Complicații induse de calculii sau clipurile restante în cavitatea
abdominală – reprezintă sursa unor complicații inflamatorii - granuloame
de corp străin, abcese, sindrom cronic dureros; dintre aceste, am avut un
singur caz în care s-a intervenit la 2 ani de la colecistectomie pentru un

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 97


abces hepatic. Intraoperator s-a constatat prezența unui calcul în
cavitatea abcesului;
- Eventrațiile postoperatorii la nivelul breșelor parietale – cu atât mai
frecvente cu cât ele reprezintă sediul unor foste supurații parietale
postoperatorii sau când breșa a fost lărgită intraoperator în vederea
soluționării unor complicații, iar repararea defectului a fost deficitară- 4
cazuri.

CONSIDERAȚII PERSONALE

CHIRURGUL- Principalul actor deoarece decizia și momentul conversiei îi


aparțin.
Tipul leziunii anatomo-patologice a colecistului care impune conversia
diferă în funcție de experiența chirurgicală laparoscopică dar și de experiența în
chirurgia deschisă a căilor biliare. Astfel, la începuturile chirurgiei laparoscopice
colecistita acută (indiferent de forma anatomo-patologică) reprezenta un element
care decidea conversia. De altfel, experiența chirurgilor în colecistectomia
laparoscopică se reflectă în scăderea procentului de conversii de la începutul
acestui tip de intervenție până în prezent.
În privința curbei de învățare, acestă noțiune se pare ca a avut o
importanță deosebită în perioada de pionierat, atunci când chirurgii experimentați
în chirurgia clasică încercau (aproape autodidact) să se adapteze chirurgiei
laparoscopice (un procent variabil, după diferite statistici, nu s-a adaptat
niciodată). Acest fapt se reflectă și în statistica noastră. Actual, când noua
generație “a crescut “și s-a format în preajma unor chirurgi deja experimentați în
acest tip de chirurgie se pare că această curbă își pierde din implicarea sa în
geneza complicațiilor, implicit în incidența conversiei. Există statistici care susțin
că incidența leziunilor de căi biliare în colecistectomia laparoscopică nu este
corelată cu așa zisa curbă de învățare.
Experiența chirurgului este și cea care “furnizează” accidentele
intraoperatorii care impun conversia. Experiența chirurgului contează și în
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 98
evaluarea unei complicații intraoperatorii: ceea ce pentru unii reprezintă un
“incident “, pentru alții reprezintă un accident.
Totodată, chirurgul trebuie să aibă maturitatea să-și evalueze competența
în rezolvarea prin conversie a unei complicații care uneori poate fi dificil de
rezolvat mai ales că uneori bruschețea și amploarea accidentului afectează
psihicul chirurgului. Leziunile iatrogene creează un sentiment de vinovație, iar în
aceste momente este un gest de maturitate să solicite ajutor unui coleg.

Conversia nu trebuie privită niciodată ca o “înfrângere”, ca un insucces.


Din contră este o dovadă de prudență, de inteligență și dedicație față de pacient.
Chirurgul care face conversia trebuie să fie experimentat în chirurgia deschisă
pentru că o colecistectomie dificilă laparoscopic va fi dificilă și după conversie; pe
de altă parte uneori conversia se face pentru leziuni biliare dificil de rezolvat,
pentru leziuni vasculare, viscerale etc. leziuni a căror reparare necesită pregătire
multidisciplinară și experiență în recunoașterea acestora.

Prin prisma acestor fapte chirurgul trebuie să-și aleagă întotdeauna o


echipă corespunzătoare și să fie dispus ori de cite ori este nevoie să-și
completeze echipa în funcție de modificările intraoperatorii. Chirurgul este cel
care, la explorarea laparoscopică, trebuie să sesizeze o leziune asociată care “a
scăpat” explorării preoperatorii și trebuie să decidă dacă poate s-o rezolve
laparoscopic sau este necesară conversia.

PACIENTUL- Există pacienți tarați, vârstnici, unii la limita indicației de


pneumoperitoneu. O colecistectomie laparoscopică de scurtă durată și
presupunând un traumatism anestezico-chirurgical este de preferat; daca însă se
insistă ( fără o corectă evaluare a teatrului operator ) și se va prelungi intervenția
laparoscopică (cu riscurile unor accidente intraoperatorii) 1-2 ore, iar apoi se
decide conversia, aceștia vor fi factorii care vor crește riscul pe un teren tarat.
Este rolul chirurgului de a anticipa aceste evoluții. Cu alte cuvinte, un moment

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 99


oportun al conversiei este decisiv în asemenea situații micșorând riscul
anestezico-chirurgical.

DOTAREA CU ECHIPAMENTE ADECVATE - Sigur că teoretic nu ar


trebui să practicăm colecistectomii laparoscopice dacă nu avem echipamente
adecvate și mai ales complete. În realitate însă nu întotdeauna dispunem de
toate mijloacele de explorare intraoperatorie(colangiografie
intraoperatorie, endoscopie intraoperatorie, ecografie intraoperatorie etc.), de
toate mijloacele de hemostază intraoperatorie laparoscopică, de echipe
pluridisciplinare etc. În concluzie sunt rare centrele în Romania în care aceste
condițiile ideale sunt îndeplinite. Sigur o întrebare pertinentă ar fi de ce practicați
colecistectomii laparoscopice dacă nu aveți toate condițiile necesare întrunite. Un
răspuns nu atât de “pertinent”, dar foarte real, ar fi că mai mult de jumatate
(probabil în jur de 70%) dintre colecistectomiile laparoscopice practicate în
Romania sunt făcute în condiții care nu sunt ideale. Dacă vom compara
rezultatele cu statistici din țări cu nivel tehnologic medical avansat atunci vom
aprecia cu siguranță meritele chirurgilor noștri .

ECHIPA CHIRURGICALĂ - Începând cu medicul operator, echipa


chirurgicală are un rol determinant în realizarea colecistectomiei laparoscopice,
toți concurând la o coordonare perfectă a gesturilor și la evitarea unor accidente
care ar putea conduce spre o conversie. Este foarte important să existe o
experiență de echipă care șablonizează, standardizează gesturile și care
gândește prompt și unitar în momentele de decizie.

ECHIPA DE ANESTEZIE - Numai din motive tehnice ea este prezentată


separat, în realitate existând o singură echipă, aceasta fiind echipa anestezico-
chirurgicală.
Fără o colaborare perfectă între anestezist și chirurg privind tipul de
intervenție, momentul operator, fără o bună relaxare, fără o monitorizare
completă și complexă a parametrilor vitali, există riscul unor complicații
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 100
intraoperatorii și deci riscul conversiei. În plus anestezistul trebuie să-și
readapteze gândirea și tipul de anestezie la amploarea și dificultățile dictate de
intervenția care urmează după conversie, iar acestea sunt în funcție de motivele
conversiei.

MOMENTUL CONVERSIEI

1 )INIȚIAL, după vizualizarea leziunii


Există cazuri în care un chirurg experimentat decide imediat după
vizualizarea leziunii că este de preferat conversia. Aici intervin înțelepciunea și
lipsa de orgoliu nejustificat ale chirurgului. De exemplu, un plastron subhepatic
care înglobează duodenul, antrul gastric, colonul trasnvers, marele epiplon etc.
Sigur poate chirurgul cu multă experiență “s-ar descurca”, dar ar expune
pacientul la riscuri, uneori cu consecințe grave.
De fapt și în chirurgia deschisă chirurgul este uneori în asemenea situații
când renunță la colecistectomie și practică într-un prim timp o colecistostomie de
necesitate urmată la distanță de colecistectomiec (de exemplu un plastron
lemnos subhepatic având în centru un empiem colecistic care fistulizează în
momentul explorării).
O altă situație în care se decide conversia, dar de această dată fără
legătură cu dificultatea colecistectomiei, este atunci când explorarea
intraoperatorie decelează o altă leziune pe care chirurgul nu o poate rezolva
laparoscopic. Aici însă vorbim de o explorare preoperatorie deficitară, explorare
care în cazul chirurgiei laparoscopice trebuie să fie mai minuțioasă și mai
completă decât în chirurgia clasică.

2) DUPĂ LEZUNI IATROGENE: CĂI BILIARE, VASE, LEZIUNI


VISCERALE
Există cazuri în care conversia are caracter de maximă urgență. Este
cazul leziunilor vasculare:artera hepatică, smulgere de artera cistică,
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 101
aortă(!), artera sau vena iliacă etc. Acestea sunt cazuri uneori dramatice în care
promptitudinea, profesionalismul și experiența echipei anestezico-chirurgicale
are de dat un examen dificil în care rezistența psihică este amplu solicitată.
Leziunile vasculare ca și cele viscerale la distanță de zona subhepatică sunt de
regulă provocate de montarea necorespunzătoare a trocarelor.

3) DUPĂ TENTATIVĂ NEREUȘITĂ DE COLECISTECTOMIE


LAPAROSCOPICĂ

Cele mai multe cazuri de conversie se înscriu în această categorie. Acum


este momentul în care chirurgul trăiește cele mai ample dileme și răscoliri de
orgoliu. Pe de-o parte conștientizează că se află în fața unei colecistectomii
dificile și o ia ca pe o provocare încercând să-și dovedească că “se poate”, pe de
altă parte este prudent încercând să nu provoace o leziune care să-l conducă la
o conversie în care va trebui să realizeze atât colecistectomia, cât și repararea
leziunii. Tot acest zbucium durează până când în sfârșit chirurgul realizează ca
este mai puțin riscantă o colecistectomie clasică și recurge la conversie.
Cât timp îi ia chirurgului până să decidă conversia? Cu siguranță cred că
ar fi o greșeală să impunem o limită de timp, dar fiecare chirurg este dator să
încerce, să fie rezonabil, să fie înțelept, să nu-și amplifice orgoliul și să renunțe la
timp, dovedind maturitate chirurgicală .

CALEA DE ABORD ÎN CONVERSIE


Atunci când conversia se face pentru o colecistectomie dificilă sau pentru
o leziune cantonată subhepatic (căi biliare, artera cistică sau hepatică, ficat,
duoden, colon ) calea de preferat este cea subcostală dreaptă. Acesta este calea
de abord care oferă spațiu și lumină generoase, elemente care permit o reparare
a leziunilor în condiții optime.
Există cazuri care prin conformație, prin natura “minimă” a complicației
permit rezolvarea și printr-o incizie mediană xifo-ombilicală branșată la dreapta

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 102


ombilicului. Aceasta este alegerea chirurgului care poate aprecia topografia
leziunii precum și conformația pacientului.
Avantajele abordului median sunt în primul rând rapiditatea realizării,
posibilitatea unei explorări complete și o lumină corespunzătoare. În acest fel,
abordul median permite o diagnosticare și rezolvare rezonabilă a leziunilor
iatrogene.

V.LEZIUNI ALE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

MATERIAL ȘI METODĂ
Analizând un număr de 3595 colecistectomii laparoscopice practicate în
Clinica IV Chirurgie Generală a Spitalului Clinic CF Craiova în perioada 2001 -
2015, ne-am îndreptat atenția asupra a 13 cazuri de leziuni ale căilor biliare
extrahepatice. Nu au fost incluse în studiu acele cazuri în care leziunile au fost
produse în timpul colecistectomiei clasice ca primă intenție sau în timpul altor
intervenții chirurgicale ale organelor învecinate (de exemplu gastrectomii,
duodenopancreatectomii).

REZULTATE
Dintre acești pacienți, 6 au fost femei și 7 bărbați, cu vârste cuprinse între
22 și 76 ani, având o medie de 51 ani.
Această cercetare include doar cazurile de leziuni apărute în timpul
colecistectomiei, indiferent dacă această intervenție a fost definitivată
laparoscopic sau s-a decis convertirea.
Am împărțit cazurile conform clasificării Strassberg – Soper și am obținut:
- Leziuni minore, corespunzătoare tipului A: 2 cazuri;
- Leziuni majore, 11 cazuri, din care 5 aparțin tipului D și 6 aparțin tipului E.
În această categorie, 6 leziuni au fost reprezentate de injurii punctiforme
ale hepatocoledocului (dintre care una a devenit leziune completă a CBP

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 103


în tentativa de a fi reparată) și 6 au reprezentat leziuni complete (secțiune
sau obstrucție) ale hepatocoledocului (una fiind cea la care ne-am referit
mai devreme).

Condițiile în care s-au produs leziunile au fost reprezentate de modificări


anatomopatologice ale colecistului, ale pediculului și viscerelor adiacente
acestuia, secundare stadiului suferinței:
- 8 cazuri de intens proces aderențial care cuprindea organele
supramezocolice: ficatul prin fața și marginea inferioară a lobului drept,
duoden, stomac, marele epiploon, colonul transvers;
- 6 cazuri de important proces de pediculită hepatică ce nu a permis
evidențierea căii biliare principale;
- 1 caz de colecistită cronică scleroatrofică, cu vezicula biliară localizată
parțial intrahepatic și pediculită hepatică;
- 1 caz de sângerare subhepatică ce a fost controlată prin trecerea unui fir
transfixiant;
În majoritatea acestor cazuri, s-au asociat mai multe modificări.

Este cunoscut faptul că formele acute și cele scleroatrofice ale colecistitei


reprezintă, poate principalii factori de risc în apariția leziunilor și acest lucru se
datorează modificărilor sclero-inflamatorii pe care le induc.
În studiul de față, ne-am axat atenția pe leziunile majore ale
hepatocoledocului produse în timpul colecistectomiei laparoscopice. Dintre
aceste leziuni, 6 au fost descoperite intraoperator. În cazurile de leziune
punctiformă sau secționare a căii biliare, recunoașterea leziunii s-a datorat
apariției bilei în câmpul operator. Au existat însă și situații în care s-a constatat
intraoperator că acea structură identificată și clipată considerată drept canal
cistic a fost de fapt hepatocoledocul tracționat.
Toate leziunile au fost făcute de chirurgi cu experiență în chirurgia
laparoscopică, depășind demult așa zisa curbă de învățare lucru care s-a vazut
și în faptul că au recunoscut leziunea intraoperator.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 104
Leziunile sunt justificate de dificultățile create de colecistectomie, fie printr-
un proces acut, fie printr-un proces scleroatrofic, fie printr-un proces de
pericolecistită după numeroase pusee de colecistită acută.
Meritul chirurgilor în recunoașterea unei leziuni punctiforme este că au
lucrat într-un câmp operator curat, exsang sau cu sângerare minimă ceea ce a
permis vizualizarea biliragiei printr-o leziune punctiformă de căi biliare, altfel
scurgerea concomitentă de bilă în cantitate mică comparativ cu cea de sânge ar
fi făcut imposibilă recunoașterea. Să nu uitam că sângerările sunt prezente
frecvent în procesele inflamatorii. Recunoașterea acestor leziuni, în condițiile
unei chirurgii neglijente, cu un câmp operator scăldat în sânge, nu ar fi fost
posibil. Probabil că o colangiografie intraoperatorie ar fi ajutat chirurgul să
depisteze topografia căilor biliare și să evite acest lucru. Dacă ar fi să căutăm o
eroare în gestul chirurgical aceasta ar fi folosirea electrocauterului în zone de
expunere a căilor biliare extrahepatice .
Modalitatea de rezolvare a acestor leziuni prin folosirea unui drenaj extern
de tip Kehr care a detensionat sau calibrat zona suturată a fost una corectă,
lucru care s-a reflectat în evoluția postoperatorie favorabilă. Este cunoscută
coledocorafia ideală din chirurgia clasică și în principiu aceasta a fost combătută
din cauza complicațiilor postoperatorii (coleperitoneu, biliragie). Rezolvarea unuia
dintre cazurile noastre, printr-o sutură, deși s-a soldat cu evoluție postoperatorie
favorabilă, nu o recomandăm. Eventual coledocorafia ideală ar trebui completată
cu papilosficterotomia endoscopică care ar proteja sutura.
Rezultatele bune înregistrate în postoperator arată importanța
recunoașterii intraoperatorii a leziunilor căilor biliare și bineînțeles importanța
conversiei.
Cazurile în care leziunea de căi biliare extrahepatice principale nu a fost
recunoscută intraopertor sunt cazurile care merită discutate mai amplu având în
vedere gravitatea acestor cazuri, dificultatea uneori a diagnosticului, faptul că
necesită o reintervenție, faptul că rezultatele sunt condiționate de momentul
operator, de gradul leziunii, de resursele chirurgului și de dotarea clinicii în care
se intenționează repararea leziunii biliare.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 105
Leziunile nerecunoscute intraoperator implică chirurgul atât prin greșeala
de nu fi recunoscut leziunea, cât și prin dificultatea rezolvării în postoperator a
acesteia, aceasta presupunând diagnosticul leziunii, alegerea momentului
operator, cât și modalitatea tehnică de rezolvare. În principiu, dacă situația
respectivă o permite, este bine să amânăm cât mai mult momentul operator,
crescând intervalul de la o reintervenție la alta. În acest sens vă prezentăm
cazurile înregistrate de noi, prezentarea acestora făcându-se mai amănunțit
decât în prima categorie.

Cazul I: Femeie, 44 ani, cu debut al suferinței în urma cu 4 ani,


numeroase colici abdominale remise sub tratament, se prezintă pentru reapariția
durerilor la nivelul hipocondrului drept, însoțite de greață și vărsături cu 12 ore
anterior internării. Clinic se constată durere și apărare musculară la nivelul
hipocondrului drept, iar ecografic se confirmă colecistita acută prin evidențierea
veziculei biliare mult marită de volum, cu pereți îngroșați, edemațiați, cu multiple
elemente litiazice mici. Se intervine chirurgical prin abord laparoscopic și se
constată intens proces aderențial subhepatic între lobul drept al ficatului, colecist
și duoden. După liza aderențelor se tentează colecistectomia retrogradă, dar din
cauza procesului de pediculită existent la acest nivel ce nu permite evidențierea
structurilor ducto-vasculare, se renunță și se încearcă abordul anterograd. Se
practică cu dificultate colecistectomia bipolară. După controlul minuțios al
hemostazei, se constată apariția bilei în câmpul operator. Vindeoinspecția
evidențiază o leziune punctiformă la nivelul hepaticului comun, probabil produsă
cu electrocauterul. Se decide conversia întrucât serviciul nostru nu dispune de
aparatura necesară pentru realizarea colangiografiei intraoperatorii sau de
rezolvare pe cale laparoscopică a leziunii. După laparotomizarea subcostală
dreaptă și lavajul aspirativ al spațiului subhepatic, se repară leziunea printr-un
drenaj Kehr al hepatocoledocului scos prin breșa produsă de electrocauter.
Evoluție postoperatorie favorabilă, cu externarea pacientei la 10 zile după
intervenție.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 106


Cazul II: Bărbat, 66 ani, internat cu diagnosticul de litiază veziculară,
confirmată ecografic; se intervine laparoscopic și se constată proces de
pericolecistită. După adezioliză, se practică cu dificultate colecistectomia în
manieră anterogradă, cu disecția cisticului până în apropiere de calea biliară
principală. Se constată plagă punctiformă la nivelul hepaticului drept prin care se
exteriorizează bilă. Se convertește intervenția și se drenează hepatocoledocul cu
tub Kehr scos prin contraincizie, unul dintre brațele tubului fiind introdus în
canalul hepatic drept, depășind cranial leziunea. Evoluție postoperatorie
favorabilă, externare la o săptămână după intervenție.

Cazul III: Un alt caz, asemănător cu cel descris anterior în privința


modificărilor descoperite intraoperator, s-a soldat cu o leziune iatrogenă
punctiformă a hepaticului comun, deasupra implantării canalului cistic. Aceeași
soluție după convertire: drenaj Kehr al ductului biliar principal. Evoluție
postoperatorie fără complicații.

Cazul IV: Femeie, 51 ani, cu suferință biliară veche, ultimul episod


debutat în urmă cu 2 zile prin dureri de intensitate crescută la nivelul
hipocondrului drept, cu frison și vărsături bilioalimentare. Se intervine chirurgical
și se constată bloc aderențial format din marele epiploon, colonul transvers,
colecist și ficat; după visceroliză se evidențiază colecist gangrenos, cu important
edem inflamator la nivelul pediculului hepatic. Se realizează cu dificultate
colecistectomie anterogradă, dar la manevra de clipare a canalului cistic disecat
până în apropiere de CBP , se produce smulgerea parțială a acestuia din
hepatocoledoc. Convertire. Chirurgul a decis soluționarea leziunii prin sutură și
patch cu un franj al marelui epiploon. Din prima zi postoperator, pacienta a
prezentat biliragie pe tuburile de dren, cca 100ml/24h, cantitate ce a scăzut
treptat în următoarele 6 zile. Externare în ziua a 12–a postoperator.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 107


Cazul V: Pacient de 76 ani, la care s-a intervenit laparoscopic și s-au
descoperit multiple aderențe pericolecistice, colecist cu pereți îngroșați,
edemațiați, conținut purulent. S-a tentat colecistectomia laparoscopică însă a fost
imposibil de a evidenția elementele vasculo-biliare de la nivelul triunghiului Calot
și CBP din cauza procesului de pediculită prezent la acest nivel și după
aproximativ 40 minute s-a convertit. S-a practicat colecistectomie anterogradă și
s-au ligaturat separat artera și ductul cistic. O disecție amănunțită a evidențiat
faptul că ductul cistic ligaturat și secționat a fost de fapt calea biliară principală și
leziunea a fost rezolvată printr-o sutură cap-la-cap, protezată pe tub Kehr tutore.
Evoluție postoperatorie fără complicații.

Cazul VI: Pacientă de 50 ani se internează cu diagnosticul de


piocolecistită acută, prezentând intraoperator intens proces de pericolecistită și
pediculită hepatică, cu disecție sângerândă a colecistului din patul hepatic. Toate
aceste modificări au dus la interpretarea greșită a anatomiei modificate în urma
proceselor inflamatorii, iar ductul biliar principal a fost eronat considerat drept
canal cistic și prin urmare secționat. Leziunea a fost recunoscută intraoperator, s-
a convertit intervenția și s-a realizat coledocojejunoanastomoză pe ansă exclusă
în Y a la Roux. Pentru sângerarea difuză din patul hepatic s-a decis mesajul
hemostatic, iar demeșarea a avut loc la 48 ore, fără incidente. Biliragie
postoperatorie redusă cantitativ, cca 100-150ml/zi, timp de 6 zile, tratată
conservator.

Restul de 5 leziuni au fost descoperite în perioada postoperatorie, când


pacienții s-au prezentat cu dureri abdominale, greață, vărsături asociate cu
apariția icterului (3 cazuri), sindrom astenic, coleperitoneu (în absența drenajului
subhepatic) sau exteriorizarea de bilă pe tubul de dren plasat subhepatic (2
cazuri).

Cazul VII: Bărbat, 45 ani, la care s-a intervenit laparoscopic în vederea


unei colecistectomii. Intraoperator s-a descoperit un colecist malformat, cudat,
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 108
parțial intrahepatic, cu pereții mulați pe elementele litiazice conținute. S-a
practicat cu dificultate colecistectomie retrogradă, fără alte evenimente notabile.
În postoperator pacientul a prezentat dureri la nivelul hipocondrului drept care au
cedat sub tratament cu antialgice. Pe tubul de dren nu s-a exteriorizat nimic,
motiv pentru care a fost suprimat în a doua zi după operație. Din cea de-a 4-a zi
postoperator, starea generală a pacientului s-a modificat, acesta a prezentat
dureri abdominale difuze, cu schiță de apărare musculară, febră 38,1°C,
frisoane, zgomote intestinale abolite. Ecografia abdominală a pus în evidență
cantitate medie de lichid intraperitoneal, iar paracentaza a stabilit natura bilioasă
a conținutului. Se reintervine în a 8- a zi, clasic, prin incizie mediană
xifoombilicală și se descoperă bilă în cantitate medie. După aspirația și lavajul
cavității peritoneale se descoperă leziune punctiformă la nivelul canalului hepatic
comun pentru care se decide drenajul cu un tub Kehr prin breșa lărgită. Pacientul
a fost externat. După 6 săptămâni, bolnavul revine în Clinica noastră prezentând
icter sclerotegumentar, scaune acolice și urini hipercrome. Ecografia arată de
această dată o dilatare importantă a hepaticului comun deasupra unui obstacol.
Se reintervine chirurgical, se descoperă dilatatie de cca 2cm a hepaticului comun
deasupra unui clip și de decide practicarea unei hepaticojejunoanastomoze pe
ansă exclusă în Y a la Roux, protezată cu tub Kehr trecut transanastomotic.

Cazul VIII: Pacientă de 62 ani, la care s-a intervenit chirurgical și s-a


practicat laparoscopic colecistectomie fără incidente intraoperatorii notate în
protocol, revine la 4 săptămâni după operație cu icter de tip obstructiv. Ecografia
a descoperit dilatație importantă acelor două canale hepatice, dar și a căilor
biliare intrahepatice; coledocul nu poate fi evidențiat ecografic. La reintervenție
se constată cliparea aproape completă a CBP cu dilatare de cca 2cm a
hepaticului comun și se decide realizarea unei hepaticojejunoanastomoze pe
ansă în Y a la Roux, protezată și de această dată cu un tub Kehr trecut
transanastomotic. Biliragie postoperatorie pe tuburile plasate subhepatic, cca
200ml/24h, timp 5 zile, tratată conservator. Externare după 3 săptămâni.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 109


Cazul IX: asemănător cu cel descris anterior, pacienta revine cu icter
mecanic la o săptămână după o colecistectomie laparoscopică aparent banală.
Se reintervine clasic, se descoperă calea biliară principală clipată cu dilatație
importantă deasupra obstacolului și se practică hepaticojejunoanastomoză pe
ansă în Y a la Roux. De această dată evoluția postoperatorie a fost favorabilă,
pacienta externându-se în ziua a 7-a p.o..

Cazul X:Cazul de față reprezintă un caz cu totul particular pentru că


reflectă greșelile pe care le poate face un chirurg cu experiență în chirurgia
clasică, dar puțin experimentat în chirurgia laparoscopică. Cazul merită prezentat
în detaliu deoarece pacientul, în ciuda unor suferințe evidente provocate de
intervenția chirurgicală, este extrem de cooperant și înțelegător, realizându-se o
relație cu totul deosebită între medic și pacient.Particularitatea cazului constă în
modalitatea cu totul originală înlesnită de prezența unui drenaj postoperator
subhepatic excelent plasat și care în mare măsura a determinat atitudinea
terapeutică. Este vorba de pacientul V.M., operat în data de 23.02.2002 pentru
colecistită acută răcită, al cărei debut a fost cu 14 zile anterior internării.
Se intervine chirurgical laparoscopic practicându-se colecistectomie
retrogradă, cazul încadrându-se într-o colecistectomie dificilă. Sângerarea din
patul hepatic obligă la conversia colecistectomiei printr-un abord subcostal. Se
practică hemoastază la nivelul patului hepatic și drenaj subhepatic cu 2 tuburi.
Imediat postoperator, pe tuburile de dren se scurge sânge în cantitate de cca
150ml/24h, fără modificări hemodinamice, considerându-se efectul unei
hemoastaze incomplete în patul hepatic.
În următoarele zile, aspectul lichidului drenat se modifică acesta sugerând
hemobilie, iar cantitatea crește progresiv la 300 - 400 ml, tinzând să fie
predominant bilios, astfel încât, începând din a 6-a zi aspectul este pur bilios și
ajunge la 700-800ml/24h. Dacă până atunci biliragia a fost interpretată ca fiind
expresia unei biliragii din patul hepatic, iar patul hepatic fiind considerat sursa
comună a sângerării și biliragiei, în momentul când aspectul devine bilios și
progresiv în creștere, se consideră sursa biliragiei ca fiind o leziune probabil de
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 110
CBP. Deoarece tuburile de dren sunt foarte bine plasate, întreaga cantitate de
bilă este preluată, fără scurgeri de bilă în cavitatea peritoneală, astfel că starea
generală a pacientului se menține relativ bună (bolnavul se alimentează, are
tranzit intestinal, iar abodmenul este suplu).
În următoarele zile, cantitatea de bilă drenată pe cele două tuburi se
menține între 800-1100ml, astfel că începând din a 11-a zi postoperator, bolnavul
este convins de necesitatea recuperării deficitelor produse de lipsa bilei
(digestive, absorbție etc.), este extrem de cooperant și acceptă să-și bea
întreaga cantitate de bilă în 4-5 reprize/24h, lucru care a permis temporizarea
momentului operator. A 14-a zi postoperator se practică o fistulocolangiografie
pe unul din tuburile de dren și se constată absența căii biliare principale,
menținându-se un mic segment de canal hepatic comun cu diametrul 0,4cm care
pleacă din hilul hepatic, cu injectarea discretă a căilor biliare intrahepatice,
elemente patologice confirmate și ecografic.
Având în vedere că nimic din starea generală a pacientului nu ne-a obligat
să intervenim, iar bontul de cale biliară principală fiind de diametru mic, cu
fenomene inflamatorii potențate de prezența bilei în jurul său, se decide
îndepărtarea momentului operator cât mai mult posibil de momentul producerii
leziunii. Tuburile subhepatice fiind ermetic izolate de cavitatea peritoneală, se
decide jenarea fluxului biliar hepatic prin creșterea presiunii în cavitatea din jurul
tuburilor, presiune care ulterior se va repercuta asupra presiunii din bontul biliar
si CBIH. În acest sens, ca primă etapă, se pensează permanent unul dintre
tuburi, drenajul este preluat de celălalt tub, iar după 7 zile tubul pensat se
suprimă. După o biliragie minimă pe orificiul fostului tub de dren, în următoarea
etapă, se șicanează drenajul biliar extern printr-o reducție care crește presiunea.
După două săptămâni, se repetă fisulocolangiografia pe tubul de dren și
se constată dilatarea bontului canalului hepatic și injectarea evidentă a CBIH
care apar dilatate, ceea ce înseamnă că acea creștere a presiunii din cavitatea
din jurul tubului pe care am realizat-o s-a repercutat asupra CBIH și bontului
hepatic. S-a continuat șicanarea drenajului extern printr-o reducție cu un
diametru și mai mic ( până la nivelul unui ac de seringă). După mai multe zile, se
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 111
reintervine chirurgical, se găsește un așa zis bont hepatic care este de fapt un
orificiu scleros cu diametrul de 1,5cm în hilul hepatic; se practică la nivelul
convergenței hepaticojejunoanastomoza pe ansă în Y a la Roux, protezată cu un
tub Kehr cu ambele brațe în cele două canale hepatice. Evoluție postoperatorie
fără complicații, pacientul se externează la 2 săptămâni, cu tubul Kehr scos după
alte două săptămâni. Timp de 15 ani, pacientul este revăzut periodic, fără
suferință de tip bilios.

Figura 52: Cazul X

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 112


Reintervenție tardivă: HEPATICOJEJUNOANASTOMOZĂ pe ansă în Y a
1200

1000

la ROUX
FISTULOCOLANGIOGRAFIE II
FISTULOCOLANGIOGRAFIE I

800

600

400
Se pensează un tub de dren

Se pensează
intermitent tubul
Se scoate un tub de dren

de dren restant

200
Realizarea unei reducții pe tubul
de dren restant

0
z11
z13
z15
z17
z19
z21
z23
z25
z27
z29
z31
z33
z35
z37
z39
z41
z43
z45
z47
z49
z51
z53
z55
z57
z59
z61
z63
z1
z3
z5
z7
z9

Particularitățile cazului: o colecistectomie dificilă din cauza faptului că


momentul operator nu a fost optim (14 zile de la debut, sub tratament cu
antibiotice, pacient cu numeroase pusee de colecistită acută în antecedente, iar

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 113


actualul puseu a făcut ca modificările morfopatologice de la nivelul triunghiului
Calot să predispună la accidente biliare. În aceste condiții, un chirurg
neexperimentat în chirurgia laparoscopică produce o leziune întinsă de CBP
confundând CBP cu cisticul. Probabil că sângerarea intraoperatorie produsă
concomitent cu leziunea biliară a mascat biliragia astfel că medicul nu a sesizat
intraoperator leziunea de CBP.

Sângerarea din patul hepartic l-a determinat să convertească intervenția


laparoscopică; a doua greșeală a chirurgului a fost că a considerat sursa
sângerării exclusiv la nivelul patului hepatic, a realizat hemostază, dar nu a
verificat intergritatea pediculului hepatic. Cu alte cuvinte leziunea de CBP nu a
fost recunoscută nici în cazul intervenției laparoscopice, nici în momentul
conversiei.

Meritul chirurgului este plasarea corectă a tuburilor de dren și să


recunoaștem, șansa ca acestea să preia întreaga cantitate de bilă și să nu oblige
la repararea leziunii biliare într-un moment nefavorabil (diametrul mic al CBP și
modificările inflamatorii locale). A fost cu totul originală modalitatea în care a fost
urmărit, gândit, explorat și rezolvat cazul. Este drept că această modalitate nu
poate fi recomandată ca modalitate uzuală de rezolvare a unei leziuni de CBP, ci
ea a fost dictată de modul în care s-a produs evoluția cazului.

O mențiune specială merită colaborarea pacientului care a dat dovadă de


multă înțelepciune și dorință de a ajuta medicul curant, reprezentând o excelentă
fațetă a relației medic-pacient.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 114


Figura53:Fistulografie în cazul pacientului prezentat drept cazul X

Cazul XI: reprezintă o leziune (secționare laterală) de cale biliară


principală diagnosticată în postoperator prin biliragia persistentă pe tubul de
dren, cca 300-400ml și vizualizată prin fistulografie. Pacientul, în vârstă de 26
ani, a solicitat externarea urmând a se prezenta într-un serviciul specializat în
chirurgia hepatobiliară. Nu avem date despre evoluția pacientului din momentul
externării din Clinica noastră.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 115


Figura54: Fistulografie la pacientul prezentat drept cazul nr. XI

COMENTARII

Leziunile iatrogene de căi biliare extrahepatice sunt accidente cu potențial


fatal dacă nu sunt recunoscute și reparate în mod adecvat. O astfel de leziune
reprezintă o provocare chiar și pentru cei mai experimentați chirurgi; cu cât
leziunea este mai sus localizată, cu atât mai mare este nevoie de îndemânare și
experiență din partea chirurgului. Constantele care dirijează rezultatele pe
termen lung ale pacienților cu leziuni de căi biliare extrahepatice sunt
reprezentate de momentul recunoașterii și modalitatea de rezolvare a acestora.
(84) Adevărata incidență a acestor leziuni nu este pe deplin descoperită întrucât
o parte din pacienții cu astfel de injurii se pierd din evidență din diverse motive.
Numai un sfert din leziuni sunt descoperite intraoperator. (85)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 116


Cele mai comune circumstanțe în care se pot produce leziuni ale căilor
biliare extrahepatice sunt reprezentate de formele acute și scleroatrofice ale
colecistitei, prin modificările scleroinflamatorii pe care le induc, procesele
aderențiale subhepatice, anomaliile vasculare și biliare nerecunoscute,
sângerarea intraoperatorie și încercarea disperată (uneori) de a o controla prin
diverse metode de hemostază, neidentificarea corectă a structurilor ducto-
vasculare, experiența chirurgului, curba de învățare. (86)
Cauza principală în producerea leziunilor de căi biliare o reprezintă o
expunere insuficientă și incorectă a triunghiului Calot și coborârea disecției
inferior de limita de siguranță. (87,88)

Figura55: Expunerea triunghiului Calot

Există în literatură noțiunea de ”Colangiografie vizuală”, a cărei tehnică


presupune tracțiunea laterală a regiunii infundibulare cu expunerea triunghiului
Calot. Se începe cu secționarea peritoneului cât mai aproape de peretele
vezicular. Printr-o disecție boantă, peritoneul și grăsimea subiacentă sunt

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 117


îndepărtate în încercarea de a evidenția calea biliară principală și joncțiunea
cistico-coledociană., obținându-se astfel „V” –ul de siguranță.

Figura56: Disecția elementelor triunghiului Calot (preluată web)

Tot printr-o disecție boantă se încearcă apoi ridicarea blândă a


peritoneului ce acoperă calea biliară principală până când este expusă porțiunea
terminală a canalului hepatic comun. Având astfel identificate ductul cistic - cu o
direcție laterală spre vezicula biliară - și canalul hepatic comun cu un traiect
ascendent și profund, se poate considera obținută imaginea de siguranță, acea
colangiografie vizuală despre care vorbește Katkhouda în numeroasele sale
articole. (87-92)
Această metodă este utilă în special în cazurile în care cisticul este scurt
sau dilatat, în care cliparea nu este posibilă. Prin urmare se poate sutura sau
ligatura canalul cistic chiar în apropiere de CBP, având-o mereu sub control
vizual. (92-95)
În ultimele decenii, tot din dorința de a elabora un plan al disecției în
condiții de siguranță și a evita producerea de leziuni ale căilor biliare
extrahepatice în timpul colecistectomiei laparoscopice, chirurgii și-au îndreptat

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 118


atenția către importanța limitei anatomice a începerii disecției. Aceasta limită
pare a fi reprezentată de incizura Rouviere, ce apare la peste 85% din pacienți.
Incizura Rouviere sau incizura hepatică dreaptă se găsește la nivelul feței
inferioare a lobului drept hepatic, având o direcție oblică antero-inferioară.
Această localizare are o importanță chirurgicală deosebită întrucât reprezintă
limita inferioară a disecției: sub limita incizurii Rouviere se găsește calea biliară
principală, iar deasupra ductul cistic și artera omonimă. Șanțul are aceeași
orientare ca și cea a ductului cistic complet disecat la nivelul triunghiului Calot.
De fapt, s-a demonstrat că tracționând vezicula biliară în timpul expunerii
triunghiului Calot, șanțul Rouviere ”indică” localizarea joncțiunii cistico -
infundibulare, reprezentând în acest fel un punct de referință în începerea
disecției. (96,97,98)

Figura57: Limita inferioară a disecției

Folosirea reperului anatomic al lui Rouviere poate deveni extrem de utilă


în condițiile unui triunghi Calot ”înghețat” așa cum se întâlnește frecvent în
colecistitele scleroatrofice sau în ciroza hepatică.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 119


Nu trebuie uitat însă că, pentru a minimaliza riscurile producerii de leziuni
asupra structurilor biliare extrahepatice, cea mai importantă condiție o reprezintă
identificarea exactă a structurilor și nicio manevră nu trebuie efectuată în absența
identificării. (97,98,99)
De asemenea s-a încercat o sistematizare a gesturilor chirurgicale din
timpul colecistectomiei laparoscopice cu scopul de a reduce incidența leziunilor
ductale:
▪ Folosirea unui telescop cu vedere (101)
laterală (30° sau 45°)
▪ Tracțiunea posterioară a fundului (101,102,103)
veziculei biliare și expunerea
triunghiului Calot
▪ Incizia peritoneului pedicular lateral de (101,104)
ganglionul cistic
▪ Disecția veziculei biliare se face în (102,104)
contact cu peretele acesteia,
păstrându-se în interiorul ferestrei
descrise între ductul cistic și artera
cistică (Triunghiul Calot)
▪ Disecția joncțiunii cistico-infundibulare (101,102,104)
către calea biliară principală
▪ Evitarea folosirii electrocauterului în (102)
apropierea CBP
▪ Folosirea incizurii Rouviere ca reper (100,105)
▪ Evitarea disecției pe partea stângă a (101)
ligamentului hepatoduodenal
▪ Folosirea de rutină a colangiografiei (103)
intraoperatorii
▪ Realizarea colecistectomiei incomplete (106,107)
în cazurile cu risc crescut (intens proces
inflamator pedicular, fibroză)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 120


Momentul rezolvării leziunilor de căi biliare principale rămâne în
continuare un subiect de discuție. Deși cele mai bune rezultate pe termen lung
par să le aibă pacienții ale căror leziuni au fost recunoscute intraoperator și
reparate în aceeași ședință, studii au demonstrat că lucrurile nu stau chiar așa.
În majoritatea cazurilor, chirurgul care a produs leziunea, deși nu are experiența
necesară, se încăpățânează să rezolve o situație care îl depășește complicând și
mai mult situația locală. În astfel de momente, sub influența stresului operator,
discernământul chirurgului este afectat și el poate lua decizii nu tocmai
favorabile. Este indicat ca în aceste situații, în care chirurgul operator este
depășit de gravitatea leziunii produse, să realizeze un minimum de gesturi astfel
încât să nu deterioreze și mai mult structurile necesare reparării ulterioare. Un
drenaj subhepatic bine plasat și transferul pacientului într-un centru specializat în
chirurgia hepatobiliară sunt gesturi salvatoare pentru pacient.
O altă dilemă în ceea ce privește momentul reparării leziunilor ductelor
biliare o reprezintă cazurile în care aceste injurii sunt descoperite în perioada
postoperatorie. Chirurgul trebuie să stabilească dacă va interveni precoce sau
tardiv în rezolvarea acestora, care sunt avantajele și dezavantajele în funcție de
tipul leziunii, localizarea, terenul pacientului, afecțiunile coexistente. Intervenția
reparatorie precoce înseamnă rezolvarea leziunii în primele 45 zile postoperator,
iar cea tardivă după acest interval de timp. Alți autori consideră că intervalul de 3
luni este cel care diferențiază repararea precoce de cea tardivă.
Există numeroase studii care au demostrat că cele mai bune rezultate le
au pacienții la care s-a intervenit tardiv în repararea leziunilor iatrogene de căi
biliare produse în timpul colecistectomiei laparoscopice. Repararea s-a facut pe
structuri sănătoase, fără fenomene inflamatorii sau remanieri fibroase. (108) și
de către un chirurg poate mai experimentat sau de același chirurg dar nesupus
traumei psihice provocate de sentimentul vinovăției.
Hepaticojejunoanastomoza pe ansă exclusă în Y a la Roux este alegerea
de prima intenție a chirurgilor în repararea leziunilor majore ale ductelor biliare și

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 121


acest lucru se datorează avantajelor sale: cea mai mică rată a complicațiilor
postoperatorii și cea mai mare rată de reușită.(109,110,111)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 122


VI. DISCUȚII

În 1882 Langenbuch a realizat prima colecistectomie, declarând că:


”vezicula biliară ar trebui scoasă nu pentru că ea conține calculi, ci pentru că ea
formează calculi”. Îndepărtarea chirurgicală a veziculei biliare a devenit astfel
standardul de aur în managementul afecțiunilor litiazice ale acesteia. Deși
colecistectomia clasică devenise tot mai putin invazivă cu un procent scăzut al
morbidității și mortalității postoperatorii, medicii și pacienții au continuat să caute
alternative ale tratamentului. Încurajați de succesul litotripsiei renale, au încercat
această abordare și în cazul afecțiunilor colecistului, însă rezultatele nu au fost
nici pe departe cele așteptate.

Realizată pentru prima dată în 1987 de Phillipe Mouret, colecistectomia


laparoscopică a devenit rapid intervenția chirurgicală de primă intenție în
patologia veziculară benignă, în special litiaza veziculară necomplicată. Acest
”gold standard” al abordării a revoluționat chirurgia colecistului. Odată cu
introducerea colecistectomiei laparoscopice, bolnavilor li s-a dat posibilitatea unui
tratament care le-a gestionat definitiv boala veziculară fără morbiditatea inciziilor
chirurgicale clasice.

Privită cu mult scepticism la început, colecistectomia laparoscopică și-a


demonstrat rapid multiplele avantajele pe care le oferă pacientului și acum este
momentul să reluăm o parte dintre acestea:
- Durerea postoperatorie descrisă de pacient este mult redusă
comparativ cu cea din abordul clasic și acest lucru se datorează în
mare parte miniinciziilor din celioscopie, absenței tracțiunii existente în
cazul suturilor clasice, durata redusă a ileusului postoperator;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 123


- Mobilizare rapidă în postoperator: pacientul se poate mobiliza la
câteva ore după intervenția chirurgicală;
- Reluarea rapidă a alimentației per os ;
- Beneficiu estetic, în special la persoanele tinere;
- Procentul scăzut al supurațiilor postoperatorii ale peretelui abdominal,
ca și al eventrațiilor postoperatorii;
- Timpul de spitalizare scăzut cu reintegrare socioprofesională rapidă a
pacientului;
- Riscul de a dezvolta aderențe postoperatorii este mic în comparație cu
intervențiile clasice.

Dar, odată cu multiplele sale avantaje, colecistectomia laparoscopică a


adus în prim plan și un procent crescut al dezavantajelor ceea ce a implicat
automat o ascensiune a procentului de incidente și accidente intraoperatorii, iar
acest fapt se datorează:
• Absenței percepției haptice;
• Imagine 2D;
• Imagine focalizată;
• Procent crescut al complicațiilor postoperatorii specifice și
nespecifice comparativ cu intervenția clasică;
• Procent mai crescut al leziunilor de căi biliare extrahepatice
principale ˃ 0,5%.

Principiile generale ale colecistectomiei laparoscopice nu diferă de cele


care au fost stabilite și îndeaproape urmate în cazul tehnicii clasice (deschise):
- Acces sigur în cavitatea abdominală;
- Asigurarea unei expuneri adecvate a câmpului operator;
- Disecție atentă și meticuloasă a structurilor vasculo-biliare, cu
menținerea hemostazei;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 124


- Cliparea / ligaturarea și secționarea elementelor se vor face
numai după atenta lor identificare.

Cele trei noțiuni, colecistectomia dificilă, conversia și leziunile de CBP sunt


noțiuni care practic domină chirurgia laparoscopică a veziculei biliare, se
intersectează și uneori se condiționează. Discuția comparativă a acestora
credem că este necesară din punct de vedere științific prin ideile pe care le
generează, dar în special din punct de vedere practic.
În acest sens vom încerca să identificăm cele mai eficiente modalități de
evitare sau rezolvare ale unei colecistectomii dificile, de limitare a incidenței
conversiilor și abordarea problemelor legate de diagnosticarea și repararea
leziunilor de CBP.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ DIFICILĂ

Colecistectomia dificilă este o noțiune binecunoscută și bine definită în


chirurgia clasică și în principiu se referă la modificările morfopatologice
subhepatice( de regulă induse de patologia biliară ) care cresc riscul incidentelor
și accidentelor în cursul unei astfel de intervenții.
Exită diferențe sau similitudini între colecistectomia laparoscopică și cea
clasică, dificile?
În principiu putem spune că o colecistectomie dificilă laparoscopic este
dificilă și în chirurgia clasică. Ceea ce putem remarca azi la un număr suficient
de ani de la începuturile colecistectomiei laparoscopice este dinamica pe care a
suferit-o noțiunea de colecistectomie laparoscopică dificilă. Astfel, inițial,
colecistita acută (chiar forma congestivă) era considerată o contraindicație pentru
chirurgia laparoscopică deoarece se considera că riscul accidentelor
intraoperatorii era sporit, ceea ce o făcea o “colecistectomie dificilă” și reprezenta
o invitație pentru conversie. Realitatea este că progresele tehnologice cuplate cu
o perfecționare a abilităților chirurgilor în chirurgia laparoscopică a redus

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 125


substanțial numărul conversiilor și un număr tot mai mare dintre adevăratele
colecistectomii dificile să fie realizate laparoscopic.
Implicarea chirurgului în noțiunea de colecistectomie laparoscopică este
esențială, dar nu putem neglija nici modul rapid în care au evoluat mijloacele
tehnologice. Când vorbim de colecistectomia laparoscopică dificilă presupunem
existența unui chirurg format, având suficientă experiență în chirurgia
laparoscopică; în caz contrar, există chirurgi (în special la începuturile
colecistectomiei laparoscopice și chirurgi încadrați în “curba de învățare”) pentru
care toate colecistectomiile erau sau sunt “dificile” și există chirurgi care pot “face
dificilă” o colecistectomie care pentru alții constituie o colecistectomie obișnuită .
Prin prisma acestor afirmații menționăm că aprecierea corectă a
procentului de colecistectomii laparoscopice dificile este grevată de faptul că
protocoalele operatorii reflectă percepția chirurgului operator și cel puțin în
statistica prezentată au operat chirurgi cu experiență diferită în chirurgia
laparoscopică, incluzând aici și chirurgii pionieri ai Clinicii, cei care au introdus
metoda după două - trei decenii de chirurgie clasică.
În fond colecistectomia laparoscopică poate fi încadrată în dificilă dacă
există dificultăți în:
1. accesarea colecistului din cauza procesului patologic inflamator
pericolecistic, proces care atinge apogeul în plastronul colecistic cu evoluție
cronică, tratat incorect cu antibiotice (doze mari, timp îndelungat, spectru larg și
asocieri necorespunzătoare).
2.accesarea cisticului, arterei cistice și a CBP, cu alte cuvinte în
expunerea triunghiului Calot din cauza procesului de scleroză martor al unor
procese inflamatorii repetate sau al unui moment chirurgical care nu este optim.
3.decolarea colecistului din patul hepatic prin absența unui plan,
consecința unui proces inflamator acut sau cronic.
4.asocierea celor trei elemente sau asocierea a două dintre ele.
Toate aceste dificultăți cresc riscul leziunilor viscerale pericolecistice, a
leziunilor de veziculă biliară, de arteră cistică, de CBP, de artera hepatică sau de
parenchim hepatic. Consecințele acestor leziuni sunt reprezentate de hemoragie
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 126
și biliragie intraoperatorie. De obicei hemoragia este mai “expresivă” și cu impact
emoțional mai mare asupra chirurgului astfel că biliragia poate fi mascată. Este
unul din momentele când riscul accidentelor intraoperatorii devine maxim și
solicită toate abilitățile și experiența chirurgului.
Revenind la întrebarea inițială, putem spune că în aceste momente un
chirurg experimentat în chirurgia laparoscopică și având la dispoziție toate
mijloacele tehnologice moderne ( imagine 3D, colangiografie intraoperatorie,
toate mijloacele de hemostaza, endoscopie cu abordul CBP etc.) poate rezolva
laparoscopic aproape toate dificultățile pe care până de curând le vedeam
rezolvate numai clasic.
Cu alte cuvinte trebuie să evaluăm preoperator dificultatea unei
colecistectomii laparoscopice, să prevenim dificultățile prin alegerea unui
moment operator optim, să evităm intraoperator riscurile unor accidente(de
exemplu colecistectomia incompletă), să ne formăm și să ne exploatăm la maxim
abilitățile chirurgicale și să avem la dispoziție mijloacele tehnice care ne permit
rezolvarea unor accidente intraoperatorii .

Am studiat un lot format din 3594 pacienți care au fost supuși unei
colecistectomii laparoscopice, indiferent de modalitatea de finalizare a
intervenției. Perioada de studiu a fost de 15 ani, între 2001-2015, iar intervențiile
au fost efectuate de chirurgi cu diferite grade de specializare (medici primari,
specialiști și rezidenți), însă pentru majoritatea, chirurgia laparoscopică în
general a reprezentat o noutate. În Clinica noastră, laparoscopia a fost introdusă
la începutul anului 2001.

Dintre cei 3594 pacienți, marea majoritatea a fost reprezentată de femei


82.36% , procent întâlnit și în literatura de specialitate. (112-116) Procentul
crescut al femeilor supuse colecistectomiei laparoscopice este corelat cu
incidența frecventă a afecțiunii litiazice veziculare la aceasta grupă.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 127


Sex Cazuri Procente

Femei 2960 82.36%

Bărbaţi 634 17.64%

Total 3594 100.00%

Cu toate acestea, genul pacienților, văzut că și factor predictiv pentru


colecistectomia dificilă, a atras atenția multor studii care au ajuns la concluzia că
majoritatea complicațiilor litiazei veziculare sunt mai frecvente la bărbați decât la
femei și că intervențiile laparoscopice convertite în clasice sunt mai des întâlnite
în această grupă. (117,118,119)
S-au considerat colecistectomii dificile acele intervenții chirurgicale ce au
prezentat preoperator factori considerați predictivi și anume (120):
▪ Vârsta înaintată
▪ Sexul masculin
▪ Istoric de multiple episoade acute
▪ Debut de mai mult de 8-10 zile al unei colecistite acute
▪ Antecedentele patologice chirurgicale în etajul abdominal superior
▪ Asocieri ale cirozei, diabetului zaharat, pancreatitei, etc.
▪ Aspectul ecografic al regiunii subhepatice: colecist cu pereți
îngroșați, în tensiune, colecție pericolecistică, calculi inclavați
infundibular.
Kama, Pruitt și Gronroos, în studiile lor, au arătat că primii patru dintre
acești parametri au fost prezenți în toate cazurile de colecistectomii dificile luate
în calcul. (121,122,123)
Din cele 3594 cazuri luate în calcul, 29,63% reprezentând 1065
colecistectomii au fost considerate dificile, în cadrul acestora întâlnindu-se unul
sau mai mulți parametri dintre cei descriși anterior.

Dificultate Cazuri Procente

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 128


Dificile 1065 29.63%
Fara incidente 2529 70.37%
Total 3594 100.00%

Formele acute au reprezentat 19,31% (694 pacienți) din totalul


colecistectomiilor, iar dintre acestea 93,9% (652 cazuri) s-au realizat pentru
colecistite acute congestive și flegmonoase.
Forma acută a colecistitei a fost mult timp considerată o contraindicație a
abordului laparoscopic din cauza remanierilor inflamatorii pe care le induce
colecistului și structurilor înconjurătoare. Au existat numeroase studii care au
încercat să demonstreze că modificările inflamatorii ale colecistului și țesuturilor
înconjurătoare reprezintă adevărate impedimente în realizarea intervenției pe
cale laparoscopică, iar riscul de producere a leziunilor iatrogene crește foarte
mult. Astăzi, lucrurile s-au schimbat și colecistita acută pune rareori probleme
chirurgului operator, chiar și celui aflat în perioada de pregătire.
Revenind la aspectul intraoperator, prezența multiplelor aderențe
pericolecistice, existența modificărilor fibroase la nivelul triunghiului Calot sau
absența planului de disecție din patul hepatic, descoperirea unui colecist scleros
sau gangrenos, ciroza hepatică cu stază și friabilitate vasculară, sunt elemente
care fac o colecistectomie să fie dificilă.
Chirurgii Clinicii IV Chirurgie Generală Craiova sunt partizanii
colecistectomiei retrograde și o practică cu succes încă de la început. Din cele
3594 colecistectomii studiate în lotul nostru, în 3342 de cazuri (92,99%) s-a
practicat ligatura primară a ductului cistic și a arterei cistice, cu decolarea
ulterioară a colecistului din patul hepatic. Au existat însă și cazuri când disecția
la nivelul triunghiului Calot s-a dovedit a fi extrem de dificilă si periculoasă, motiv
pentru care s-a decis abordarea colecistului în maniera anterogradă - 164 cazuri,
reprezentând cca 4,56%. În 83 cazuri, colecistectomia s-a practicat în maniera
bipolară, majoritatea dintre acestea fiind în final convertite. Alte 5 cazuri au
beneficiat de colecistectomie incompletă cu ligatura infundibulului cistic după
asigurarea permeabilității ductului cistic.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 129
S-a demonstrat în literatura de specialitate că realizarea colecistectomiei
în maniera anterogradă reprezintă cea mai sigură modalitate de efectuare a
ablației acestui organ, indiferent de gradul modificărilor inflamatorii care
afectează pediculul subhepatic. În era colecistectomiei efectuate pe cale
laparoscopică, această abordare anterogradă a disecției îi oferă chirurgului
oportunitatea de a evita eventualele complicații pe care le implică disecția unui
pedicul cistic inflamat, dar și posibilitatea de a rezolva un caz dificil fără a fi
necesară conversia.(157) Mulți autori au afirmat că abordarea anterogradă a
unui colecist cu intens proces inflamator la nivelul pediculului scade rata de
leziuni ale căilor biliare principale. (158,159). Mahmud și colaboratorii au afirmat
că realizarea colecistectomie în maniera anterogradă scade rata conversiei de la
5,2 la 1,2%. (150).
Gupta și colaboratorii săi raportează o scădere a ratei de conversie a
colecistectomiei laparoscopice în cazul colecistitei cronice de la 18,8 la 2,1 %
doar folosind abordul anterograd. (161).
Ainsle și ai săi colaboratori au evidențiat în studiile lor că folosirea unui
depărtător hepatic în cadrul colecistectomiei anterograde oferă multiple avantaje
în cazurile dificile deoarece deschide unghiul dintre ductul cistic și calea biliară
principală și că acest lucru a dus la rezultatele bune pe care le-au obținut:
scăderea ratei de conversie și niciun caz de leziune biliară. (162).
Yamakawa a descris un caz în care colecistectomia în maniera
anterogradă l-a ajutat să evite un caz de leziune a căii biliare în condițiile unei
anomalii de deversare a canalului cistic în canalul hepatic drept. (163) Prin
urmare, putem concluziona că majoritatea chirurgilor sunt de părere că
realizarea colecistectomiei în manieră anterogradă ar trebui folosită de principiu
și nu să fie rezervată doar cazurilor dificile.
Pe de altă parte, autori precum Dolan contraargumentează avantajele
colecistectomiei anterograde prin cele două cazuri ale sale în care s-a produs
migrarea calculilor în calea biliară principală. (164)
Inițial, rata complicaților în timpul colecistectomiei laparoscopice a fost mai
mare, dar odată cu avansarea tehnologiei și căpătarea experienței de către
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 130
chirurgi, această rată s-a stabilizat la un nivel remarcabil de 2 - 6% din
colecistectomii.

CONVERSIA

Conversia nu trebuie considerată o ”înfrâgere”, ci mai degrabă trebuie


văzută ca pe o dovadă de maturitate profesională, de prudență și dedicație față
de actul chirurgical.
Rata conversiilor în literatură este cuprinsă între 7 și 18%, deși Sakpal și
Bindra susțin un procent mai mic al acesteia: sub 5%.(170).
În studiul nostru acestă rată a fost de 3,87%, mult mai mică decât cea
descrisă în studiile de specialitate și acest lucru poate fi explicat, cel puțin parțial,
prin teama chirurgilor de a aborda laparoscopic cazurile considerate preoperator
ca fiind dificile, deoarece ei abia aflau și se familiarizau cu această tehnică.
Cursurile de perfecționare în tehnica laparoscopică ajută la scăderea ratei de
conversie a colecistectomiilor laparoscopice. (165) Această afirmație este
sutinută și de rezultatele studiului nostru în care se observă o scădere a ratei
după ce chirurgii Clinicii noastre au parcurs unul sau două stagii de pregătire în
tehnica laparoscopică.
Mai multe complicații întâlnite în colecistectomia laparoscopică privind
terenul pacientului, anestezia, accesul în cavitatea peritoneală, explorarea
chirurgicală au fost citate drept factori direct implicați în conversia intervenției.
Conversia nu trebuie privită ca un insucces, ci ea reprezintă o soluție salvatoare
atât pentru chirurg, cât mai ales pentru pacient, condiția esențială reprezentând-o
indicația corectă. Rata conversiilor și a complicațiilor asociate colecistectomiei
laparoscopice mai depinde și de gradul dificultăților în timpul actului chirurgical
reprezentate de:
• antecedente ale intervențiilor chirurgicale la nivelul etajului
abdominal superior,
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 131
• multiple episoade acute în antecedente,
• formele acută si scleroatrofică ale colecistitei,
• vârsta înaintată a pacieților,
• sexul masculin.(171,172,173).
Predicția preoperatorie a factorilor de conversie a cazurilor dificile
reprezintă un aspect important în planificarea intervenției laparoscopice. Cu
ajutorul unei predicții precise, pacienții cu risc crescut pot fi informați din timp
despre riscurile crescute ale unei astfel de intervenții, despre posibilele
complicații și modalitatea lor de rezolvare.
Instrumentarul adecvat și posibilitatea de a efectua intraoperator un
examen colangiografic pot evita conversia în anumite cazuri de anatomie neclară
a ariei pediculare. Practicarea de rutină a colangiografiei intraoperatorii
reprezintă o modalitate de a reduce riscurile producerii de leziuni ale structurilor
vasculo-biliare subhepatice importante, dar ea nu poate fi realizată în toate
centrele. De exemplu, în centru nostru nu se poate practica colangiografie
introperatorie din cauza lipsei dotării cu aparatura necesară și prin urmare niciun
caz nu a beneficiat de pe urmele acestei explorări. Kawasli A, Carol BJ și Birth
M, în studiile lor ce au inclus cazurile de leziuni ale căilor biliare principale la care
colangiografia intraoperatorie a fost efectuată, au arătat că o parte a acestor
leziuni s-a produs chiar și în prezența imaginilor colagiografice, (124,125) dar
acestea au fost eronat interpretate. Un studiu efectuat în anul 2000 de către
Capelluto E și colaboratorii pe un lot de 1050 pacienți colecistectomizați
laparoscopic la care s-a tentat colangiografia intraoperatorie și s-a reușit doar în
840 cazuri, a ajuns la concluzia că această explorare, efectuată imediat după
expunerea parțială a căilor biliare, reprezintă cel mai sigur mijloc de detectare a
anatomiei căilor biliare și de a evita producerea leziunilor; pe de altă parte,
colangiografia intraoperatorie ajută la recunoașterea precoce a leziunilor
iatrogene sau de diagnosticare a litiazei coledociene.(133)
Neavând posibilitatea unui astfel de examen, toate cazurile noastre în
care anatomia imprecisă a triunghiului Calot, fie din cauza modificărilor impuse

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 132


de stadiul suferinței, fie din cauza anomaliilor, au fost convertite. Nici toate
cazurile de sângerare intraoperatorie nu au putut fi soluționate laparoscopic din
lipsa intrumentarului adecvat.

Cele mai multe cazuri de conversie s-au realizat pentru forma acută a
colecistitei, 88 de cazuri dintr-un total de 694 (reprezentând cca 12,68%),
comparativ cu 51 cazuri din 2846 (1,76%) pentru colecistita cronică. Datele
noastre sunt în concordanță cu cele existente în literatură, dintre care Kais și
colaboratorii săi au elaborat o serie de studii care certifică această afirmație.
(166)
Există o multitudine de studii care atestă faptul că sexul masculin al
pacienților este asociat cu o rată mai crescută a conversiilor.(167,168,169). În
studiul nostru, în cazul a 41 bărbați dintr-un total de 634 - reprezentând 6,46% -
supuși unei colecistectomii laparoscopice, intervenția s-a convertit. În cazul
femeilor însă, acest procent a fost mai mic, de cca 3,31%, adică 98 dintr-un total
de 2960.
Ercan afirma în anul 2010 că rata conversiilor în lotul studiat de el a fost
de 6,4% pentru bărbați și de 4,3 în cazul femeilor, în calcul fiind luate doar
cazurile de colecistectomie laparoscopică efectuată în prezența aderențelor la
nivelul etajului abdominal superior.(174)
Georgiades, în 2008, studiind un lot de 2184 de cazuri de colecistectomie
laparoscopică pentru colecistita acută, a avut o rată a conversiilor de 6,5% la
bărbați și 4,3% la femei, iar cauza principală care a determinat conversia a fost
prezența procesului inflamator.(175) În studiul nostru, 82 cazuri (6,46%) dintr-un
total de 1269 ce au prezentat proces inflamator pericolecistic, dar și la nivelul
pediculului hepatic, au fost convertite.
Avgerinos, în studiul său din 2009 privind conversia, a prezentat
sângerarea ca factor determinant ce a impus aceasta atitudine; în cazul său rata
conversiei a fost de 2,6% (reprezentând un număr de 27 de pacienți dintr-un total
de 1046). (176) Noi am avut un total de 77 cazuri de sângerare (fie din patul
hepatic, fie din surse mai mari) dintre care 18 au impus conversia – 23,37%.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 133
Putem argumenta acest procent crescut (comparativ cu datele descoperite în
literatură) prin lipsa instrumentarului adecvat realizării hemostazei pe cale
laparoscopică.
Ghnman, în 2010, studiind un lot de 2015 colecistectomii laparoscopice, a
relatat o rată a conversiilor de 5% (101 pacienți), iar aceasta s-a datorat
dificultăților în identificarea structurilor vasculo-biliare de la nivelul triunghiului
Calot, înglobat într-un proces fibros. (177)
În lotul studiat de noi, conversia a reprezentat soluția în 6 dintre leziunile
iatrogene de căi biliare extrahepatice principale descoperite intraoperator: o
leziune punctiformă a canalului hepaticului drept și două ale canalului hepatic
comun produse cu electrocauterul, o leziune a hepatocoledocului produsă de
smulgerea ductului cistic din implantare în momentul clipării și două secționări
complete ale CBP confundate intraoperator cu ductul cistic.

LEZIUNILE IATROGENE DE CĂI BILIARE

În acest studiu, am clasificat leziunile de căi biliare extrahepatice


principale în funcție de clasificarea Strassberg – Soper și am obținut 13 leziuni: 2
leziuni minore aparținând clasei A și 11 leziuni majore aparținând claselor D și E,
reprezentând o incidență de 0,36 % din totalul de 3594 colecistectomii efectuate
laparoscopic. Aceasta valoare a incidenței se regăsește în datele din literatura de
specialitate, poate ușor mai mică decât media, iar acest lucru se datorează pe
de-o parte temerilor chirurgilor de a aborda laparoscopic o colecistectomie
presupusă dificilă și supusă per primam unei intervenții clasice, iar pe de altă
parte deciziei de conversie înainte de producerea unui accident. În literatură,
incidența leziunilor de tip A pare să se situeze în jurul valorilor de 1,1 – 2,1%, în
care mai mult de jumătate sunt datorate derapării ligaturii de pe bontul cistic, iar
restul apar ca urmare a lezării canalelor Luschka din patul hepatic al veziculei

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 134


biliare. (131,132) În studiul nostru această valoare a incidenței leziunilor de tip A
este mult scăzută: 0,05%, iar cea a leziunilor majore (tip D și E) de 0,30%.
Adevarata incidență a acestor leziuni de căi biliare extrahepatice
principale nu poate fi pe deplin evidențiată întrucât manifestările clinice ale unora
dintre acestea pot să apară chiar la mai multe luni de la producerea lor, iar
pacienții să se prezinte în centre diferite.
Cushieri a realizat un studiu implicând 7 mari centre de chirurgie
laparoscopică din Europa în care au fost implicați 20 de chirurgi . Aceștia au
realizat 1236 de colecistectomii, iar incidența leziunilor a fost raportată ca fiind de
0,33%. Într-un alt studiu realizat de această dată de The Southern Surgeons
Club pe un lot de 1518 cazuri de colecistectomii laparoscopice, incidența a fost
de 0,5%.
Ca și repartiție pe ani, în studiul de față nu s-au descoperit diferențe
majore în ceea ce privește distribuția cazurilor de leziuni. Nu s-a constatat o
incidență crescută a leziunilor biliare în primii ani, deși perioada de început a
studiului a coincis cu introducerea laparoscopiei în Clinica noastră. (126-128)
În studiile existente în literatură este evidențiată o incidență crescută (2,3-
3,4%) a acestor leziuni în primii ani de practică laparoscopică a colecistectomiei
în cazul tinerilor chirurgi, ei trecând prin acea curbă a învățării. Există o diferență
între „curba de învățare” în cazul chirurgilor cu ani de experiență în chirurgia
deschisă a căilor biliare și tinerii chirurgi care pășesc în tainele chirurgiei biliare
prin intermediul laparoscopiei. Există chirurgi, pionieri ai tehnicilor dechise,
cărora li se pare foarte grea adaptarea gândirii și gesturilor în conformitate cu o
imagine proiectată pe un monitor. Unii dintre aceștia nu au reușit să se adapteze
și realizează în continuare colecistectomia pe cale clasică. Pe de alta parte,
tinerii chirurgi deprind încă de la început această abordare chirurgicală, fără a
avea termen de comparație din tehnica deschisă, însă absența maturitatii
profesionale ii determină să greșească.
Conform acestor date, leziunile sunt considerate a fi rezultatul falsei
încrederi pe care tânărul chirurg o capătă în urma efectuării cu succes a câtorva
colecistectomii laparoscopice, a entuziasmului, a banalizării intervenției, a lipsei
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 135
de concetrare și a încăpățânării, uneori, de a finaliza intervenția fără a solicita
ajutor sau a converti. Pe de altă parte, leziunile pot apărea și la chirurgi cu
experiență în chirurgia biliară, atât clasic cât și laparoscopic ceea ce subliniază
importanța echipei care trebuie să funcționeze ca un tot unitar.
Calot, Bowder și Riggs susțin că mai mult de 50% din leziunile biliare
produse în timpul colecistectomiei laparoscopice au fost produse de chirurgi cu
foarte mulți ani de experiență , iar aceste leziuni au fost unele majore. (129,130)
Cele două cazuri de leziune biliară minoră au fost recunoscute în
postoperator prin scurgerea de bilă pe tuburile de dren plasate subhepatic. Au
fost tratate conservator, sub monitorizare ecografică în vederea decelării
colecțiilor intraperitoneale. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacienții au
fost externați în zile 5, respectiv 7 p.o..

Dintre leziunile majore ale studiului nostru, 6 au fost recunoscute


intraoperator, recunoaștere ce a impus conversia și rezolvarea cazului în aceeași
ședință. Celelalte 5 cazuri au fost identificate în perioada postoperatorie,
perioadă ce a variat de la câteva ore (hemobilie pe tuburile de dren) până la
cateva săptămâni (icter mecanic).

Momentul reparării leziunilor iatrogene de structuri biliare depinde foarte


mult de tipul leziunilor, de momentul recunoașterii, de terenul pe care s-au
produs și de experiența celui care ar urma să le repare. (134,135,136). Alegerea
momentului operator pentru rezolvarea leziunii reprezintă cheia succesului pe
termen lung. Recunoașterea și repararea în aceeași ședință operatorie cu
producerea leziunii oferă multiple avantaje dintre care amintim:
- Rezultate bune pe termen lung;
- Reduce morbiditatea, mortalitatea;
- Scade durata spitalizării. (151,152)
Există însă și cazuri în care prezența coleperitoneului determină
abstinență chirurgicală sub protecția unui drenaj subhepatic funcțional, cel puțin

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 136


o perioadă de 2-3 luni, timp în care regresează faza inflamatorie acută produsă
de prezența bilei. (153,154)
Atunci când leziunea este recunoscută intraoperator, este indicată
conversia și repararea, reducându-se astfel morbiditatea și costurile crescute pe
care le implică un astfel de caz . În acele cazuri în care chirurgul laparoscopist nu
are îndeajuns de multă experiență în repararea unor astfel de leziuni, este indicat
ca acesta să solicite ajutor chirurgical din partea unui coleg, iar dacă acest lucru
nu este posibil se recomandă plasarea unui drenaj al căii biliare principale și al
cavitații peritoneale, urmat de transferul pacientului într-o clinică specializată în
acest tip de intervenții. (136)
In lotul nostru de studiu, leziunile au fost produse de chirurgi cu vastă
experiență în chirurgia deschisă, dar care se aflau, cel puțin în primii ani studiati,
la începutul ” experienței ” laparoscopice. Toate leziunile au fost reparate în
Clinica noastră, cu excepția uneia, descoperită postoperator, în care pacientul a
solicitat externarea, urmând a se prezenta într-o clinică de profil.
F. Mihăileanu și colaboratorii afirmă că 75% dintre chirurgii care produc
leziunea iatrogenă de căi biliare încearcă să o și repare. (143). Rata de succes în
repararea acestor leziuni depinde de numărul de intervenții care au fost tentate,
dar și de cel care tentează prima reparare.
Rezultatele bune, atât imediate, cât și pe termen lung, sunt obținute atunci
când leziunea este recunoscută intraoperator. Avantajul oferit de această
recunoaștere imediată a leziunii este că repararea se va face pe țesuturi suple,
fără fibroză sau inflamație determinate de prezența bilei și/sau infecției (ex.
colecistita gangrenoasă perforată intraoperator). Dezavatajul în acest caz
rămâne faptul că nu întotdeauna vom tenta repararea leziunii pe un duct biliar de
calibru adecvat și în consecință riscul de stenozare ulterioară crește.
Pe de altă parte, cele mai bune rezultate sunt obținute în cazurile în care
repararea se face în centre specializate, iar numărul încercărilor anterioare este
cât mai mic, ceea ce presupune un ”deranj” cât mai mic în câmpul operator.
Avantajele acestei abordări asigură o rezolvare finală cu mai puține tentative
eșuate de rezolvare, reducând astfel rata complicațiilor și chiar a decesului.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 137
Fiecare milimetru din structura arborelui biliar contează, deoarece nu există nicio
garanție că pe viitor nu se va mai reinterveni pentru soluționarea unor eventuale
stenoze, localizată de această dată mai sus decât anterioara și mult mai greu de
reparat. (144,145,146,147)

Nerecunoașterea intraoperatorie a leziunii atrage după sine o multitudine


de complicații ce necesită uneori o serie de intervenții reparatorii, din ce în ce
mai greu de soluționat cu cât numărul reintervențiilor crește.

Leziunile de tip D conform clasificării Strassberg descoperite în lotul


nostru de studiu, în număr de 5, au fost recunoscute intraoperator și majoritatea
au beneficiat de conversie și drenaj Kehr al căii biliare principale, iar unul singur
a fost rezolvat printr-o coledocorafie și realizarea unui patch cu franj al marelui
epiploon. Evoluția postoperatorie a acestor pacienți a fost favorabilă, externarea
s-a făcut în mai puțin de 10 zile. Extragerea tubului Kehr s-a realizat de fiecare
dată la 4 săptămâni de la intervenție. Excepție a făcut-o însă un alt caz, în care
leziunea punctiformă de la nivelul canalului hepatic comun a fost recunoscută în
postoperator, prin apariția coleperitoneului; s-a reintervenit și s-a drenat
hepatocoledocul cu un tub Kehr. Evoluția nu a fost bună, la 5 săptămâni
reintervenindu-se, de această dată pentru apariția icterului. S-a constatat
obstacol (stenoza) la nivelul hepatocoledocului și cazul a fost soluționat printr-o
hepaticojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux, protezată pe tub Kehr
deoarece lumenul partenerului biliar nu a fost destul de dilatat. Acesta este un
caz care demonstrează suita de complicații la care este expus un pacient la care
nerecunoașterea intraoperatorie a leziunii a condus la decizia de reparare
precoce a acesteia, reparare care s-a făcut într-un mediu nu tocmai favorabil. S-
a intervenit pe o cale biliară principală cu fenomene inflamatorii, s-a practicat
coledocotomie ce a predispus ulterior la apariția stenozei.
Metode moderne precum endoscopia sau radiologia intervențională sunt
din ce în ce mai căutate, ele oferind chirurgului posibilitatea diagnosticării
postoperatorii a leziunilor, a gradului de afectare, a stării arborelui biliar restant, a
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 138
localizării injuriei, dar cel mai important: reprezintă o metodă de rezolvare în
cazul leziunilor minore. S-a demonstrat că plasarea unui stent sau realizarea
sfincterotomiei pe cale endoscopică sunt metode cu o rată de succes cuprinsă
între 89-93%; în plus, aceste metode pun pacientul la adăpost de riscurile pe
care le implică o nouă intervenție chirurgicală. (149,150). Deși am susținut
avantajele oferite de aceste metode și le-am expus pacienților, aceștia au decis
ca repararea leziunilor să se facă în centru nostru.
Rossi și Tsao, într-un studiu efectuat în anul 1994 în care au studiat
leziunile punctiforme ale căilor biliare extrahepatice principale produse în timpul
colecistectomiei laparoscopice recomandă rezolvarea acestor injurii prin plasarea
transcistică a drenjului folosind un tub subțire, deoarece inserția tubului în T
poate exacerba leziunea. (137)
Una din cauzele care au produs leziunile din categoria D a reprezentat-o
eletrocauterizarea accidentală a căii biliare principale. Potrivit lui Strasberg,
aceasta reprezintă poate cea mai frecventă cauză în producerea leziunilor (136),
iar o soluție pentru combaterea ei ar fi folosirea unui curent de putere redusă, cel
puțin în timpul disecției trigonului Calot.
În cazurile de leziuni totale ale hepatocoledocului (clipare sau secționare),
modalitatea de rezolvare preferată de noi a fost hepaticojejunoanastomoza pe
ansă în Y a la Roux pe care am practicat-o în 4 cazuri; în 2 dintre acestea am
ales să protezăm anastomoza cu un tub Kehr, cu evoluție foarte bună la distanță.
În alte două cazuri s-a practicat coledocojejunoanastomoza, respectiv coledoco-
coledocoanastomoza terminoterminală, anastomoze protezate pe tub Kehr.
Deși a existat un caz în care chirurgul a ales ca modalitate de soluționare
o anastomoză cap-la-cap a bonturilor secționate ale coledocului, anastomoză
protezată pe tub Kehr, iar pacientul a avut o evoluție postoperatorie favorabilă,
nu recomandăm de principiu această alegere. Sunt bine-cunoscute
dezavantajele unei astfel de soluții: vascularizație precară și realizarea unei
anastomoze de multe ori în tensiune, iar pe termen lung, riscul de stenozare este
foarte mare.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 139


Dacă în cazurile de leziuni minore ale arborelui biliar extrahepatic putem
opta pentru alte tehnici non-chirurgicale, în cazul leziunilor majore, singura
modalitate de rezolvare o reprezintă chirurgia. Există o multitudine de tehnici
care restabilesc fluxul bilei în tractul digestiv și fiecare a fost dezbătută în
numeroase studii care le-au prezentat atât avantajele, cât și dezavantajele.
Anastomoza hepaticojejunală în variantele sale LL, TL, TT, reprezintă cea
mai utilizată modalitate de restabilire a tranzitului biliar, deoarece ea asigură o
rata de succes de cca 93% comparativ cu alte metode. Anastomoza Hepp-
Couinaud, anastomoză pe care Bismuth o citează ca având cele mai bune
rezultate în cei 10 ani de studiu (93%) s-a dovedit a fi una sigură, de durată și
reprezintă ultima modalitate de rezolvare a cazurilor eșuate până atunci. (148)
Jarnagin și colaboratorii au elaborat 3 principii fundamentale în repararea
leziunilor obstructive ale căii biliare principale la nivelul hilului hepatic:
1) Identificarea mucoasei sănătoase la nivelul capătului biliar proximal;
2) Anastomoza biliodigestivă directă mucoasă-la-mucoasă cu fire
separate resorbabile;
3) Plasarea anastomozei în Y a la Roux la cca 70 cm proximal de
enteroenteroanastomoză. (138).
Rezultatele reparării secțiunii de cale biliară principală depind de cel puțin
3 factori:
- nivelul la care se produce secțiunea
- diametrul CBP
- gradul de ischemie al capătului proximal, (cu cauterul sau cu
unul sau mai multe clipuri).
Aceasta înseamnă că:
o leziunile se vor repara mai ușor atunci când secțiunea este
mai jos situată și mult mai dificil la nivelul hilului hepatic;
o că se vor repara mai dificil când coledocul are un diametru
mai mic și atunci se recurge la artificii;
o dacă secțiunea CBP s-a făcut sus și cu electrocauterul,
bontul nu se mai pretează unei anastomoze ceea ce
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 140
înseamnă acest bont va deveni mult mai mic după avivarea
marginilor.
În plus, o incizie anterioară longitudinală a partenerului biliar, urmată de o
anastomoză latero-laterală biliodigestivă este recomandată atunci când disecția
circumferențială a ductului biliar nu este posibilă sau este periculoasă. (135).
Jarnagin, Couinaund și Blumgart recomandă o disecție inițială a canalului
hepatic stâng prin coborârea plăcii hilare la baza segmentului IV și apoi
realizarea anastomozei biliodigestive. (138,139,140 )
Aceiași Blumgart și Strasberg consideră că o anastomoză
hepaticojejunală latero-laterală realizată printr-o incizie longitudinală a canalului
hepatic stăng are ca rezultat o anastomoză largă, minimalizează riscurile ce le
implică disecția în posterior față de ductele biliare și reduce riscul devascularizării
acestora. (135, 140). Eficacitatea acestor metode a fost demostrată prin
numeroase studii.
Utilizarea protezelor (stent-urilor) transanastomotice este recomandată de
foarte mulți chirurgi, însă nu este lipsită de controverse. Strasberg și Sutherland
recomandă folosirea acestor dispozitive în cazul în care partenerul biliar nu are
un diametru optim. (135, 141). Lewis, Cady și Rohrer consideră, pe bună
dreptate, că aceste stenturi atunci când sunt neglijate, reprezintă sursa principală
a creșterii morbidității postoperatorii prin infecția și sângerarea pe care le pot
produce. (142)
Jarnagin recomandă folosirea stent-urilor transanastomotice cel puțin în
cazurile în care reconstrucția biliară s-a făcut cu dificultate sau există riscul unei
stenoze postoperatorii sau a formării calculilor.(138)
Cum medicina în general evoluează continuu, nici ramura chirurgicală nu
a fost uitată. Pe animalele de laborator au fost realizate studii experimentale de
înlocuire parțială a hepatocoledocului cu grefă venoasă autologă sau din lama
posterioară a tecii dreptului abdominal, ale căror lumene au fost stentate cu
dispozitive biodegradabile (realizate din acid polilactat). (156,157)

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 141


VII. CONCLUZII

• Colecistectomia laparoscopică prin modul cum s-a impus și extins, prin


faptul că este ușor reproductibilă, prin modificarea indicațiilor până în
forma actuală, prin rezultatele imediate și la distanță, continuă să fie
chiar mai mult decât “gold standard”, calificativ dat inițial și pe care unii
sceptici îl considerau atunci exagerat.

• Colecistectomia laparoscopică dificilă, conversia și leziunile de CBP


continuă să reprezinte cele mai discutate probleme ale
colecistectomiei laparoscopice, dar actual s-a reușit o mai corectă
încadrare a acestor noțiuni; prin atitudinea actuală s-a redus
considerabil numărul conversiilor și se încearcă o standardizare a
modalităților de reparare a leziunilor de CBP

• Colecistectomia laparoscopică dificilă, după o perioadă de incertitudini,


apare ca o entitate bine definită și foarte apropiată de cea din chirurgia
clasică.

• Modificările morfopatologice ale colecistului și adiacente acestuia


creează premisele dificultăților, incidentelor și accidentelor din cursul
colecistectomiei laparoscopice.

• Diminuarea riscurilor colecistectomiei laparoscopice dificile se poate


realiza preoperator prin alegerea unui moment operator optim( când
este posibil), prin perfecționarea abilităților laparoscopice ale chirurgilor
și printr-o dotare cu tehnologie modernă.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 142


• Colecistectomia incompletă ( la nivelul zonei infudibulocistice sau
peretelui posterior) și colecistectomia anterogradă reprezintă soluții
tehnice prudente și valoroase pentru colecistectomia dificilă.

• Conversia rămâne deocamdată o soluție menită să suplinească


deficiențele tehnologice și abilitățile chirurgului laparoscopist.

• Momentul conversiei credem că trebuie să aparțină chirurgului


operator care este dator să-și evalueze corect potențialul.

• Este probabil ca în viitor conversia să rămînă exclusiv soluția pentru


leziunilor de CBP, aceasta în condițiile în care actual, un chirurg bine
antrenat laparoscopic și beneficiind de o dotare tehnologică
actualizată, poate reproduce aproape toate gesturile din chirurgia
clasică.

• Accidentele înregistrate în colecistectomia laparoscopică nu sunt


întotdeauna în conexiune cu o colecistectomie laparoscopică; uneori
acestea nu au legătură cu dificultatea colecistectomiei (accidentele
produse în timpul introducerii trocarelor, în timpul colecistectomiilor
“obișnuite”, malformațiilor bilio-vasculare etc.)

• Prognosticul accidentelor este condiționat de recunoașterea acestora


intraoperator, de soluția tehnică aleasă și de acuratețea gestului
reparator.

• Leziunea de CBP este cel mai specific accident din cursul


colecistectomiei; soluțiile de rezolvare sunt condiționate de amploarea
leziunii si momentul recunoașterii. Pentru leziunile punctiforme
recunoscute intraoperator, drenajul transcistic dublat de drenajul

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 143


subhepatic “de gardă” credem că este soluția de ales.Pentru secțiuni
ale CBP, anastomoza biliodigestivă (preferabil pe ansă jejunală in Y)
sau anastomoza termino-terminală a celor două capete protezată de
un tub Kehr ar reprezenta o modalitate de rezolvare.

• Momentul operator este condiționat de momentul recunoașterii leziunii.


În cazul în care leziunea nu a fost recunoscută intraoperator și este
posibil, credem că este benefic ca momentul operator- reparator să fie
cât mai la distanță de momentul producerii leziunii.

• Stentarea unei leziuni de cale biliară principală reprezintă o soluție


elegantă și eficientă atunci când există o indicație corectă privind
leziunea si momentul operatpr.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 144


VIII.BIBLIOGRAFIE

1 Hepp J, Couinaud C. L’abord et l’utilisation du canal hepatique gauche


dans les reparations de la voie biliaire principale. Presse Med
1956;64:947;
2 Papilian V. Anatomia omului, Ed. a VI-a, vol. II, Ed. Didactica și
Pedagogica, Bucuresti, 1982;
3 Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti,
2003;
4 Benson E.A., Page R.E. A practical reappraisal of the anatomy of the
extrahepatic bile ducts and arteries, Br. J. Surg, 63 (11):853-60,1976;
5 Ranga, V. Anatomia omului, Ed. Cerma, București
6 Popescu I., Tratat de chirurgie, Ed. Academiei române, București, 2009;
7 Juvara I, Setlacec D, Radulescu D, Gavrilescu S, Chirurgia căilor biliare
extrahepatice, Ed. Medicală, București, 1989;
8 Schweiger F, Shinder R – Duodenal obstruction by a gallstone (Bouveret’s
syndrome) managed by endoscope extraction: a case report and review.
Can J Gastroenterol. 1997;11(6):493-496;
9 Acalovschi M., Strategii moderne în tratamentul litiazei veziculare, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1994;
10 Febre JM, Fargot H, Domergne J, Guilon F, Balmes M, Zaragosa C,
Baumel M: Laparoscopic cholecystectomy în complicated cholelithiașis,
Surg. Endosc,8:1198-1201,1994;
11 Larson GM: Laparoscopic cholecystectomy in high-risk pacients, Surg
Endosc,7:377-379,1993;
12 Lazăr F, Duță C, Bordoș D: Colecistectomia laparoscopica dificilă,
Chirurgia, vol. 96,nr.3,pg. 269-276,2001;
13 Nicolau E: Laparoscopia în urgență, Teză de doctorat, UMF București,
2001;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 145


14 Palade R, Vașile D, Grigoriu M, Roman H, Caplan I: Colecistectomia
laparoscopica dificila, Chirurgia, Vol.92,nr.2, pg:87-92,1997;
15 Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL, Scoval WA, Graham SM, Imbebo AL:
Laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg,214:531-541,1991;
16 Anson B.J., Mc.Vay C.B. - Surgical Anatomy, WB Saunders Company,
1984 ; pg. 644 - 664.
17 Ariceta J., şi colab. - Acute cholecystitis: analyșis of the different
therapeutic approaches în General Surgery Service duringthe years 1994-
1996, An Şist SanitNavar., 20(3):319- 24, sep 1997;
18 Arvidsson D., Haglind E., Leijonmarck CE., Stromberg C. - Laparoscopy
posșible:Locul colecistectomiei laparoscopice în tratamentul colecistitei
acute 184 even în choledocolithiașis. Lakatidningen. 94,(32-33) : 2724-8,
1997, Aug;
19 Banwell PE., Hill AD., Menzies-Gou N., Darzi A. - Laparoscopic
cholecystectomy : safe and feașible în emphysematous cholecystitis.
Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 4(3): 189-91, 1994 Jun.;
20 Basso N., Pizzuto G., Surgo D., Materia A., Șillechia G., Fantini A. -
Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic
sphincterotomy în the treatment of cholecysto-choledocholithiașis.
Gastrointestinal Endoscopy, 50: 532-5, 1999, Oct.;
21 Bender JS, Zenilman ME. - Immediate laparoscopic cholecystectomy as
definitive therapy for acute cholecystitis, Surg Endosc nr.9, pag.1081-
1084, 1995.
22 Horea R: Colecistectomia laparoscopica în circumstante speciale, Ed.
Medicală Univerșitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2005;
23 Duca S.: Colecistectomia laparoscopica, Litografia UMF Cluj-Napoca,
1992;
24 Cox MR, Wilson TG, Jeans PL, Padbury RTA, Toouli J (1994) Minimizing
the risk of bile duct injury at laparoscopic cholecystectomy. World J Surg
18:422-427
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 146
25 Hunter JG (1991) Avoidance of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 162:71-76
26 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ (1995) An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopie cholecystectomy. J Am Coil Sur l80:101-
125
27 Lipsett PA, Karan JA, Yeo CJ, Tompkins RK, Cushierrei A, Rosin
DR. Gallbladder and bile duct. In: Zinner Michael J., editor. ,
ed. Abdominal Operations. 10th ed. London: Prentice Hall International,
Inc.1997:1701–1898
28 Sackier JM, Berci G, Phillips E, Carroll B, Shapiro S, Pazpartlow M. The
role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg.
1991;126:1021;
29 Soper NJ, Dunnegan DL. Routine versus selective intraoperative
cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg.
1992;16:1133;
30 Traverso LW, Hauptmann EM, Lynge DC. Routine intraoperative
cholangiography and its contribution to the selective
cholangiographer. Am J Surg. 1994;167:464;
31 Sari YS, Tunali V, Tomaoglu K, Karagöz B, Güneyi A, Karagöz I. Can bile
duct injuries be prevented? A new technique in laparoscopic
cholecystectomy. BMC Surg. 2005;5:14;
32 Mir IS, Mohsin M, Kirmani O, Majid T, Wani K, Hassan MU, et al. Is intra-
operative cholangiography necessary during laparoscopic
cholecystectomy? A multicentre rural experience from a developing world
country. World J Gastroenterol. 2007;13:4493–7;
33 Tayeb M, Raza SA, Khan MR, Azami R. Conversion from laparoscopic to
open cholecystectomy: Multivariate analysis of preoperative risk factors. J
Postgrad Med. 2005;51:234–8;
34 al Hadi FH, Chiedozi LC, Salem MM, George TV, Desouky M, Pasha SM.
Comparison of laparoscopic and open cholecystectomy at Prince
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 147
Abdulrahman Al Sudairy Hospital, Saudi Arabia. East Afr Med
J. 1998;75:536–9;
35 LIMBOSCH J.M., DRUART M.L., PUTTEMANS T., MELOT C. Guidelines
to laparoscopic management of acute cholecystitis. Acta Chir Belg
100(5):198-204; 2000
36 ELDAR S., EITAN A., BICKEL A., et al. The impact of patient delay and
physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis. Am J Surg 178(4):303-307; 1999
37 WILLSHER P.C., SANABRIA J.R., GALLINGER S., et al. Early
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a safe procedure. J
Gastrointest Surg 3(1):50-53; 1999
38 LO C.M., LIU C.L., FAN S.T., LAI E.C., WONG J. Prospective
randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy
for acute cholecystitis. Ann Surg 227(4): 461-467; 1998
39 BICKEL A., RAPPAPORT A., HAZANI E., EITAN A. Laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis performed by residents in surgery:
a risk factor for conversion to open laparotomy? J Laparoendosc Adv Surg
Tech A 8(3):137-41; 1998
40 Ganey, J.B., Johnson, Jr., P.A., Prillaman, P.E., McSwain, G.R.:
Cholecystectomy: clinical experience with a large series. Am. J. Surg.
151:352, 1986
41 Herzog,U.,Messner,P.,Sutter,M.,Tondelli,P.:Surgicaltreatmentof
cholelithiasis. Surg. Gynecol. Obstet. 175:238, 1992
42 Roslyn, G.G., Binns, G.S., Hughes, E.F.X., Saunders-Kirkwood, K.,
Zinner, M.J., Cates, J.A.: Open cholecystectomy: a contemporary analysis
of 42474 patients. Ann. Surg. 218:129, 1993
43 Delaitre,B.,Testas,P.,Dubois,F.,Mouret,P.,Nouaille,J.M.,Suc,B.,
Collet,D.:Complicationsdescholecystectomiesparvoiecoclioscopic: a
propos de 6512 observations. Chirurgie 118:92, 1992

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 148


44 Deziel, D.J., Millikan, S.G., Doolas, A., Ko, S.T., Airan, M.C.:
Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292
hospitals and analysis of 77604 cases. Am. J. Surg. 165:9, 1993
45 Moore, M.J., Bennet, C.L.: The learning curve for laparoscopic
cholecystectomy. Am. J. Surg. 170:55, 1995
46 McMahon, A.J., Baxter, J.N.: Bile duct injury and bile leakage in
laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 82:307, 1995
47 Ihasz, M., Regoli-Meréi, J., Fazekas, T., Balint, A., Zaborszky, A., Posfai,
G.: Complications of laparoscopic cholecystectomy in Hungary: a
multicenter study of 13833 patients. Eur. J. Surg. 163:267, 1997
48 Martin, R., Rossi, R.: Bile duct injuries: spectrum, mechanisms, their
prevention. Surg. Clin. North Am. 74:781, 1995
49 Horvath, K.D.: Strategies for the prevention of laparoscopic common bile
duct injuries. Surg. Endosc. 7:439, 1993
50 Lin, P., Grow, D.R.: Complications of laparoscopy: strategies for
prevention and cure. Obstet. Gynecol. 26:23, 1999
51 Richardson, M.C., Bell, G., Fullarton, G.M.: Incidence and nature of bile
duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913
cases. Br. J. Surg. 83:1356, 1996
52 Adamsen, S., Funch-Jense, P., Schulze, S., Stage, J.G., Wara, P.: Bile
duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide
series. J. Am. Coll. Surg. 184:571, 1997
53 Nair, R.G., Dunn, S., McCloy, R.F.: Progress with cholecystectomy:
improving results in England and Wales. Br. J. Surg. 84:1396, 1997
54 Vecchio, R., Ricardo, A.E., Mathis, C.R.: Bile duct injury after laparoscopic
cholecystectomy: the United States experience. Surg. Endosc. 12:315,
1998

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 149


55 Marco, C., Balaguè, Cugat, E., Hoyuela, C., Veloso, E.: How, when, and
why bile duct injury occurs: a comparison between open and laparoscopic
cholecystectomy. Surg. Endosc. 12:322, 1998
56 Flum DR, Cheadle A, Prela C, et al. Bile duct injury during
cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290:
2168–2173.
57 Calvete J, Sabater L, Camps B, et al. Bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy: myth or reality of the learning curve? Surg Endosc.
2000;14:608–611.
58 CSENDES A., NAVARRETE C., BURDILES P., YARMUCH J. - Treatment
of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:
endoscopic and surgical management - Word. Surg., 2001, 25, 10,
p.1346-1351;
59 GAZZANIGA G.H., FILAURO M., MORI I. - Surgical treatment of
iatrogenic lesions of the
proximal common bile duct - Word J. Surg., 2001, 25, 10, p.1254-1259;
60 GEROTA D., NICULIU G., POPA G. - Colangiojejunostomia pe canal
hepatic stâng, în tratmentul stenozelor cicatriciale ale cãii biliare principale
(tehnica Hepp - Couinaud) - Chirurgia (Buc.) 1996, 15, 2, p. 149-155;
61 HEPP J.- Le chirurgien devant une section freche accidentelle de la voie
biliaire principale - Med. Chir. Dig., 1981, 10, 2, p.211-217
62 Mouret P. From the first laparoscopic cholecystectomy to frontiers of
laparoscopic surgery; the future perspective. Dig Surg. 1991;8:124-125.
63 Daradkeh SS, Suwan Z, Abukhalaf M. Pre-operative ultrasonography and
prediction of technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy.
World J Surg. 1998;22:75-77.
64 Corr P, Tate JJT, Lau WY, Dawson JW, Li AKC. Preoperative ultrasound
to predict technical difficulties and complications of laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg. 1994;168(1):54-56.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 150


65 Jorgensen JO, Hunt DR. Laparoscopic cholecystectomy. A prospective
analysis of the potential causes of failure. Surg Laparosc Endosc. 1993
Feb;3(1):49-53.
66 Patel M, Smart D. Aust N Z J Surg. Laparoscopic cholecystectomy and
previous abdominal surgery: a safe technique. 1996 May;66(5):309-11
67 Palanivelu C., 2007. Art of laparoscopic surgery. Ist ed. New Delhi:
Jaypee.
68 K. Michalowski, P. C. Bornman, Professor J. E. J. Krige, P. J. Gallagher,
J. Terblanche. Laparoscopic subtotal cholecystectomy în patients with
complicated acute cholecystitis or fibrosis. Volume 85, Issue 7, pages
904–906, July 1998
69 Nadu A, Gallili Y, Soffer D, Kluger Y. J Trauma. Disruption of
cholecystoenteric fistula induced by minor blunt trauma. 1996
Nov;41(5):914-5.
70 Puia IC, Vlad L, Iancu C, Al-Hajjar N, Pop F, Bălă O, Munteanu D.
Chirurgia (Bucur). Laparoscopic cholecystectomy for porcelain
gallbladder. 2005 Mar-Apr;100(2): 187-9.
71 Polk HC Jr. carcinoma and the calcified gallbladder. Gastroenterology
1966;50: 582-5.
72 Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PMY. Predictive factors
for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J
Surg.1997;21:629-633.
73 Stasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1995;180:101-
123.
74 Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P, et al. Complications of cholecystectomy:
risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative
cholangiography. Ann Surg. 1999;229 (4):449-457.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 151


75 Jansen S, Jorgensen J, Caplehorn J, Hunt D. Pre-operative ultrasound to
predict conversion în laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc
Endosc.1997;7:121-123.
76 Santambrigo R, Montorsi M, Bianchi P, et al. Technical difficulties and
complications during laparoscopic cholecystectomy: predictive use of pre-
operative ultrasonography. World J Surg. 1996;20:978-981.
77 Chen RC, Liu MH, Tu HY, et al. The value of ultrasound measurement of
gallbladder wall thickness în predicting laparoscopic operability prior to
cholecystectomy. Clin Radiol. 1995;50 (8):570-572.
78 Kama NA, Kolongue M, Doganay M, Reis E, Atle M, Dolapiu M (2001)
Risk score conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J
Surg 181:520–525
79 Kanaan SA, Murayama KM, Merriam LT, Dawes LG, Puystowsky JB,
Reye RB, Jochl RJ (2002) Risk factor for conversion of laparoscopic to
open cholecystectomy. J Surg Res 106:20–24
80 Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, Joseph L, Uas D, Garzon J, Hinchey
EJ, Meakins JL (1994) Factors determining conversion to laparotomy în
patient undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 167:35–41
81 Rosen M, Brody F, Ponsky J (2002) Predictive factors for conversion of
laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 184:254–258
82 Ahmet Alponat, Cheng K, Bee C Koh, Andrea R, Peter MY Goh (1997)
Predictive Factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World
J Surg 21:629–633
83 Schrenk P, Woisetschlager R, Reiger R, et al. (1998) Preoperative
ultrasonography and prediction of diffi culties în laparoscopic
cholecystectomy. World J Surg 22:75–77
84 Gian Massimo Gazzaniga, M.D., Marco Filauro, M.D., Lorenzo Mori, M.D.:
Surgical Treatment of Iatrogenic Lesions of the Proximal Common Bile
Duct, World J. Surg. 25, 1254–1259, 2001

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 152


85 Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, Salminen P, Gronroos JM. Bile duct
injuries during laparoscopic cholecystectomy: primary and long-term
results from a single institution. Surg Endosc. 2007;21(7):1069-73.
86 Sváb, J., Peskova, M., Krska, Z., Gurlich, R., Kasaliky, M. - Prevention,
diagnosis and surgical treatment of injuries of the biliary tract during
laparoscopic cholecystectomy. Rozhl. Chir., 2005, 84:176.
87 N. Katkhouda, E. Mayor, R. J. Mason: Visual identification of the cystic
duct-CBD junction duringlaparoscopic cholecystectomy (visual
cholangiography). An additional step for prevention of CBD injuries, Surg
Endosc (2000) 14:88-89
88 Andren-Sandberg A, Alinder G, 8engmark S (1985) Accidental lesions of
the common bile duct at cholecystectomy: pre- and perioperative factors
of importance. Ann Surg 201:328-332
89 Carroll BJ, Birth M, Phillips EH (1998) Common bile duct injuries during
laparoseopic cholecystectomy that result în litigation. Surg Endosc
12:310-314
90 Cox MR, Wilson TG, Jeans PL, Padbury RTA, Toouli J (1994) Minimizing
the risk of bile duct injury at laparoscopic cholecystectomy. World J Surg
18:422-427
91 Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker
ME, Newman GE, Cotton PB, Meyers WC (1992) Mechanisms of major
biliary injury during Iaparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 215:i96-202
92 Hawasli A (1993) Does routine cystic duct cholangiogram during
laparoscopic cholecystectomy prevent common bile duct injury? Surg
Laparosc Endosc 3:290-295
93 Hunter JG (1991) Avoidance of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 162:71-76
94 MacFayden BV Jr, Vecchio R, Ricaxdo AE, Mathis CR (1998) Bile duct
injury after laparoscopic cholecystectomy: the United States experience.
Surg Endosc 12:315-321
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 153
95 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ (1995) An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopie cholecystectomy. J Am Coil Sur l80:101-
125
96 T.B. Hugh, M.D. Kelly, A. Mekisic Rouvière's sulcus: a useful landmark în
laparoscopic cholecystectomy, Br J Surg, 84 (9) (1997), pp. 1253-1254
97 R. Dahmane, A. Morjane, A. StarcAnatomy and surgical relevance of
Rouviere's sulcus, Scientific World Journal, 2013 (2013), p. 4,
Article Article ID 254287
98 J. Shinde, S. PanditInnovative approach to a frozen Calot's triangle during
laparoscopic cholecystectomy, Indian J Surg, 77 (6) (2015), pp. 554-557
99 S.M. Strasberg, L.M. Brunt Rationale and use of the critical view of safety
în laparoscopic cholecystectomy, J Am Coll Surg, 211 (1) (2010), pp. 132-
138
100 Hugh TB. (2002) New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury –
surgeons can learn from pilots. Surgery 132:826–835.
101 Hunter JG. (1991) Avoidance of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 162:71–76.
102 Troidl H. (1999) Disasters of endoscopic surgery and how to avoid them:
error analysis. World J Surg 23:846–855.
103 Strasberg SM, Sanabria JR, Clavien PA. (1992) Complications of
laparoscopic cholecystectomy. Can J Surg 35:275–280.
104 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. (1995) An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg
180:101–125.
105 Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. (2002) Iatrogenic bile duct
injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 72:83–
88.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 154


106 Michalowski K, Bornman PC, Krige JE, Gallagher PJ, Terblanche J.
(1998) Laparoscopic subtotal cholecystectomy în patients with
complicated acute cholecystitis or fibrosis. Br J Surg 85:904–906.
107 Strasberg SM, Gouma DJ. (2012) Extreme vasculobiliary injuries:
association with fundus-down cholecystectomy în severely inflamed
gallbladders. HPB 14:1–8.
108 Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. (2005) Long-term
results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries
following cholecystectomy. Br J Surg 92:76–82
109 Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. (1996) Incidence and nature of bile
duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913
cases. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group. Br J
Surg 83:1356–1360.
110 Russell JC, Walsh SJ, Mattie AS, Lynch JT. (1996) Bile duct injuries,
1989–1993. A statewide experience. Connecticut laparoscopic
cholecystectomy registry. Arch Surg 131:382–388.
111 Targarona EM, Marco C, Balagué C, Rodriguez J, Cugat E, Hoyuela C et
al. (1998)How, when,and why bile duct injury occurs. A comparison
between open and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 12:322–
326.
112 Deaver, J. B.: Sequelae of Biliary Tract Infection. J. A. M. A., 95: 1644,
1930.
113 Deaver, J. B. and A. P. C. Ashhurst: Surgery of the Upper Abdomen, Vol.
II: Gall-bladder, Liver, Pancreas and Spleen, p. 87. P. Blakiston's Son &
Co., Philadelphia, 1914
114 Eliason, E. L. and L. K. Ferguson: Some Results of Surgery of the Biliary
Tract. Ann. Surg., 85: 565, 1927
115 Thesbjerg SE, Harboe KM, Bardram L, Rosenberg J.: Sex differences în
laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc. 2010 Dec;24(12):3068-72.
doi: 10.1007/s00464-010-1091-1. Epub 2010 May 7
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 155
116 McMahon AJ, Russell IT, Baxter JN, et al. Laparoscopic versus
minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. Lancet.
1994;343:135–138
117 Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson
D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave,
analgesia and trauma responses. Br J Surg. 1994;81:1362–1365
118 Trondsen E, Reiertsen O, Andersen OK, Kjaersgaard P.Laparoscopic and
open cholecystectomy: a prospective, randomized study. Eur J Surg.
1993;159:217–221
119 Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, et al. Factors determining conversion
to laparotomy în patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J
Surg. 1994;167(1):35–39
120 Yol S, Kartal A, Vatansev C, Aksoy F, Toy H. Sex as a factor în
conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery. JSLS.
2006;10(3):359–363
121 Wiebke EA, Pruitt AL, Howard TJ, Jacobson LE, Broadie LE, Goulet
RJ. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: an analysis of
risk factors. Surg Endosc. 1996;10:742–745
122 Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Recs E, Atli M, Kologlu M.Risk factor
resulting în conversion of laparoscopic cholecystectomy to open
surgery. Surg Endosc. 2001;15(9):965–968
123 Gronroos JM, Hōmōlōinen MT, Karvonen J, Gullichsen R, Laine S. Is male
gender a risk for bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg. 2003;388:261–264
124 Hawasli A (1993) Does routine cystic duct cholangiogram during
laparoscopic cholecystectomy prevent common bile duct injury? Surg
Laparosc Endosc 3:290-295
125 Carroll BJ, Birth M, Phillips EH (1998) Common bile duct injuries during
laparoseopic cholecystectomy that result în litigation. Surg Endosc
12:310-314
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 156
126 Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. Laparoscopic Cholecystectomy: An
Analysis on 114005 Cases of United States Series Int Surg. 1998;83:215-
219.
127 Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Airan MC.
Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292
hospitals and an analysis of 77604 cases. Ann J Surg. 1993;165:9-14
128 Bismuth H, Lazorthes F. Les traumatisms operatoires de la voie biliare
principale. J.Chir.(Paris). 1981;(118):10:601-609.
129 Riggs T, Foshag L, Vargish T, Zimmerman B. Biliary tract injuries following
routine cholecystectomy. Am Surg. 1986;52:312-314;
130 Bowder IW, Dowling JB, Koontz KK. Litwin MS. Early Management of
Operative Injuries of the Extrahepatic Biliary Tract. Ann Surg.1987
June;649-666;
131 Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, et al. Impact of endoscopic intervențion
în 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastroint
Endosc. 2005;61:269-275
132 Tsalis KG, Christofordis EC, Dimitriadis CA, et al. Management of bile
duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.
2003;17:31-37
133 Capelluto E, Barrat C, Catheline JM, Champault G. Faut-il faire une
cholangiographie peroperatoire lors des cholecystectomies
laparoscopiques? Chirurgia (Bucur). 2000;95(2):119-26
134 Keulemans, Y.C., Bergman, J.J., de Wit, L., Rauws, E.A., Huibregtse, K.,
Tytgat, G.N., Gouma, D.J.: Improvement în the management of bile duct
injuries? J. Am. Coll. Surg. 187:246, 1998
135 Strasberg, S.M., Hertl, M., Soper, N.J.: An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg.
180:101, 1995
136 Dragomirescu, C. - Colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.),
2005, 100:402.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 157
137 Rossi, R.L., Tsao, J.I.: Biliary reconstruction. Surg. Clin. North Am.
74:825, 1994
138 Jarnagin, W.R., Blumgart, L.H.: Operative repair of bile duct injuries
involving the hepatic duct confluence. Arch. Surg. 134:769, 1999
139 Hepp, J., Couinaud, C.: L’Abord et l’utilisation du canal hepatique gauche
dans les reparations de la voie biliaire principale. Presse Med. 64:947,
1956
140 Blumgart, L.H.: Hilar and intrahepatic biliary-enteric anastomosis. în
Surgery of the liver and biliary tract., Blumgart, L.H., editor, Edinburgh,
Churchill-Livingstone, 1994, pp.1051–1067
141 Sutherland, F., Launois, B., Stanescu, M., Campion, J.P., Spiliopoulos, Y.,
Stasik, C.: A refined approach to the repair of postcholecystectomy bile
duct stricture. Arch. Surg. 134:299, 1999
142 Lewis, W.D., Cady, B., Rohrer, R.J., Jenkins, R.L., Benotti, P.N.,
McDermott, W.V.,Jr.: Avoidance of transhepatic drainage prior to
hepaticojejunostomy for obstruction of the biliary tract. Surg. Gynecol.
Obstet. 165:381, 1987
143 F. Mihãileanu, F. Zaharie, L. Mocan, C. Iancu, L. Vlad: Management of
Bile Duct Injuries Secondary to Laparoscopic and Open Cholecystectomy.
The Experience of a Single Surgical Department; Chirurgia (2012) 107:
454-460;
144 Chaudhary A, Chandra A, Negi SS, Sachdev A. Reoperative surgery for
postcholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg. 2002;19(1):22-7;
145 Manson J. Bile duct injury în the era of laparoscopic cholecystectomy (Br J
Surg 2006; 93: 158-168) Br J Surg. 2006;93(5):640; author reply 640-1.
146 . Connor S, Garden OJ. Br J Surg.: Bile duct injuryin the era of
laparoscopic cholecystectomy 2006 Feb; 93(2):158-68;
147 Moraca RJ, Lee FT, Ryan JA Jr, Traverso LW. Long-term biliary function
after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy
or hepaticojejunostomy. Arch Surg. 2002;137(8):889-93; discussion 893-4;
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 158
148 Crețu D, Sabău A, Dumitra A, Sabău D. Role of early biliary and
pancreatic decompression by minimally invasive procedure în acute
pancreatitis. Chirurgia (Bucur). 2012; 107(2):180-5;
149 Jabłonska B, Lampe P. Recontructive biliary surgery în the treatment of
iatrogenic bile duct injuries. In: Brzozowski T, editors. New advances în
the basic and clinical gastroenterology, Rijeka (Croația): InTech; 2012, p.
477-495;
150 Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, Salminen P, Gronroos JM. Bile duct
injuries during laparoscopic cholecystectomy: primary and long-term
results from a single institution. Surg Endosc. 2007;21(7):1069-73;
151 Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term outcome of
biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic
cholecystectomies. Surgery. 2007;142(4):450-7;
152 Thomson BNJ, Parks RW, Madhavan KK, Wigmore SJ, Garden OJ. Early
specialist repair of biliary injury. Br J Surg. 2006;93(2):216–220;
153 Kapoor VK. Bile duct injury repair: when? what? who? J Hepatobiliary
Pancreat Surg. 2007;14(4):476-9;
154 Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for
reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component.
J Gastrointest Surg. 2001;5(3):266-74;
155 Heistermann, H.P., Palmes, D., Stratmann, U., Hohlbach, G., Hierlemann,
H., Langer, M., Spiegel, H.U. - A new technique for reconstruction of the
common bile duct by an autologous vein graft and a biodegra-dable
endoluminal stent. PMID:16546930
156 Aydin, M., Bakir, B., Kosem, M., Kisli, E., Genccelep, M. - Biliary tract
reconstruction with autologous rectus sheath graft-an experimental study.
PMID: 16001620;
157 Hermann RE (1976): A plea for a safe technique of cholecystectomy.
Surgery 79-609-611;

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 159


158 Raj PK, Castillo G, Urban L: Laparoscopic cholecystectomy: fundus-down
approach. J Laparoendosc Adv Surg Tfegh A 2001, 11(2):95-100
159 Rosenberg J, Leinskold T: Dome down laparoscopic cholecystectomy.
Scand J Surg 2004, 93:48-51;
160 Mahmud S, Masaud M, Canna K, Nassar AHM: Fundus-first laparoscopic
cholecystectomy. Surg Endosc,2002, 16:581-584;
161 Gupta A, Agarwal PN, Kant R, Malik V: Evaluation of fundus first
laparoscopic choelecystectomy, JSLS 2004,8(3):255-258;
162 Ainsle WG, Larvin M, Martin IG: Liver retraction techniques for laparocopic
cholecystectomy. Surg endosc 2000;14:311;
163 Yamakawa T, Zhang T: A case of cystic duct drainage into the left
intrahepatic duct and the importance of laparoscopic fundus-first
cholecystectomy for the prevention of the bile duct injury. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 2006,16(2):124-127;
164 Dolan JP, Cook JW, Sheppard BC : Case report: Retained comon bile
duct stone as a consequence of a fundus-first laparoscopic
cholecystectomy; J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005,15 (3):318-321;
165 Abelson JS, Afaneh C, Rich BS, Dakin G, Zarnegar R, Fahey TJ
3rd, Pomp A:Advanced laparoscopic fellowship training decreases
conversion rates during laparoscopic cholecystectomy for acute biliary
diseases: a retrospective cohort study; Int J Surg. 2015 Jan;13:221-6;
166 Kais H, Hershkovitz Y, Abu-Snina Y, Chikman B, Halevy A.:Different
setups of laparoscopic cholecystectomy: conversion and complication
rates: a retrospective cohort study; Int J Surg. 2014 Dec;12(12):1258-61.
167 George Bazoua, MD, MSc, Michael P. Tilston, MB, BS:Male Gender
Impact on the Outcome of Laparoscopic Cholecystectomy; Scientific
paper
168 Merriam LT, Kanaan SA, Dawes LG, et al. Gangrenous cholecystitis:
analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy.
Surgery. 1999;126(4):680–685.
Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 160
169 Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, et al. Factors determining conversion
to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J
Surg. 1994;167(1):35–39.
170 Sakpal SV, Bindra SS, Chamberlain RS:Laparoscopic cholecystectomy
conversion rates two decades later; JSLS. 2010 Oct-Dec;14(4):476-483;
171 Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, Tripsianis G, Karayiannakis AJ.
Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open
cholecystectomy. Surg Endosc. 2005;19:905-9;
172 Ercan M, Bostanci EB, Ulas M, Ozer I, Ozogul Y, Seven C, et al. Effects of
previous abdominal surgery incision type on complications and conversion
rate in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2009;19:373-8;
173 Botaitis S, Polychronidis A, Pitiakoudis M, Perente S, Simopoulos C. Does
gender affect laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2008;18:157-61;
174 Ercan M, Bostanci EB, Ulas M, Ozer I, Ozogul Y, Seven C, et al. Effects of
previous abdominal surgery incision type on complications and conversion
rate in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. 2009;19:373-8;
175 Georgiades CP, Mavromatis TN, Kourlaba GC, Kapiris SA, Bairamides
EG, Spyrou AM, et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct
injury during laparoscopic cholecystectomy? Surg Endosc.
2008;22:195964;
176 Avgerinos C, Kelgiorgi D, Touloumis Z, Baltatzi L, Dervenis C. One
thousand laparoscopic cholecystectomies in a single surgical unit using
the ‘‘critical view of safety’’ technique. J Gastrointest Surg.
2009;13:498503;
177 Ghnman W, Malek J, Shebl E, Elbeshry T, Ibrahim A. Rate of conversion
and complications of laparoscopic cholecystectomy in a tertiary care
center in Saudi Arabia. Ann Saudi Med 2010;30:145-8.

Colecistectomia laparoscopică: dificultăți, incidente și accidente 161

S-ar putea să vă placă și