IRIGAREA SPAŢIULUI ENDODONTIC ÎN PERIODONTITE APICALE.

METODE DE STERILIZARE A CANALELOR RADICULARE.

MEDICAMENTE NECESARE

Lecture № 5 ROM,
4 Year,
7 Semester,
© 2021, V.Nicolaiciuc
 Distrugerea microflorei endodontice se poate
face prin două procedee:
1. Chimice, prin medicaţie endodontică, aplicată topic;
2. Fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeză şi insuflaţii
de medicamente în stare gazoasă.
Este ştiut că în gangrena pulpară tratamentul biomecanic de canal
şi spălăturile endodontice, corect conduse, reuşesc să îndepărteze
detritusurile organice necrozate şi infectate doar în canalele
principale, accesibile instrumentarului endodontic. În condiţii
tehnicilor actuale, canalele secundare şi canaliculele dentinare, iar
uneori chiar şi porţiuni din canalele principale cu malformaţii
anatomice sau curburi accentuate, rămân incomplet debridate de
acest material organic, care se constituie într-o sursă remanentă de
infecţie. Din aceasta perspectivă, în parodontitile apicale cronice
tratamentul medicamentos de canal este menit se contribuie la
distrugerea florei patogene endodontice şi la neutralizarea produşilor
de descompunere a acestor resturi organice care servesc drept mediu
de01.09.2021
cultură pentru microorganisme. V.Nicolaiciuc * 2
 Pe seama valorii tratamentului medicamentos s-au făcut
multe speculaţii, dar în momentul de faţă un lucru este cert şi
anume că reducerea masivă a microflorei din canale este
rezultatul tratamentului biomecanic riguros şi a spălăturilor
endodontice abundente.
În opinia lui Grossman medicaţia folosită în sterilizarea
canalelor radiculare infectate ar trebui să întrunească
următoarele cerinţe ideale:
Efect rapid bactericid şi fungicid;
Acţiune antibacteriană suficient de îndelungată;
Stabilitate chimică la păstrare în soluţie;
Uşurinţe introducerii pe canale;
Să nu colorează ţesuturile dure dentare sau mucoasa
gingivală;
Penetrabilitatea accentuată în ţesuturi;
Tensiune superficială mică;
Păstrarea activității în contact cu sângele plasma, secreţiile
01.09.2021purulente sau detritusurite organice;
V.Nicolaiciuc * 3
 Histocompatibitate fată de ţesuturile periapicală şi
parodontale;
Reducerea inflamaţiei periapicale;
Stimularea proceselor de vindecare periapicale;
Inactivarea ușoară în mediile de cultură;
Sa prevină sau să micșorează durerea periapicală;
Să nu influenţeze calităţii fizico-chimice ale materialului de
obturaţie de canal şi mai ales etanşeitatea obturaţiei
respective.
SCOPUL PRELUCRĂRII MEDICAMENTOASE
Sarcinile principale ale prelucrării medicamentoase în endodonţie
sunt:
• lichidarea focarului de infecţie;
• curăţirea şi formarea canalului radicular;
• obturarea completă a spaţiului canalului radicular;

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 4
 Cercetările unui şir de autori permit evidenţierea a 7 factori
importanţi, care duc la mărirea eficacităţii curăţirii şi irigării
sistemelor de canale radiculare:
1. Diagnosticul minuţios a patologiilor pulpei şi a
periodonţiului;
2. Luarea în consideraţie a stării ţesuturilor dinţilor şi
complexitatea sistemului anatomic al canalelor radiculare.
3. Înlăturarea stratului endodontic rezidual.
4. Respectarea indicaţiilor la alegerea remediilor pentru irigaţii.
5. Optimizarea componentelor active ale soluţiilor de irigare.
6. Consecutivitatea corectă a aplicării soluţiilor de irigaţie pe
parcursul preparării canalului radicular.
7. Cheltuirea obligatorie a minim 5 minute pentru irigare
înainte de efectuarea obturării.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 5
 OPTIMIZAREA SOLUŢIILOR DE IRIGARE

În 1917 Walter Hess a publicat imaginile sistemului de

canale radiculare după perfuzia acestora cu colorant Indian
ink, care au demonstrat convingător gradul înalt de varietate
şi complexitate a morfologiei canalelor radiculare, fapt care
face impsibilă, într-un şir de cazuri, curăţirea şi obturarea lor
calitativă.
De curând cercetătorul Kim a creat pe baza ilustraţiilor
Hess imagini 3D ale canalelor radiculare cu ajutorul simulării
la calculator. Analiza asistată de calculator a acestor modele a
arătat că până la 93% din canalele laterale şi 96% din
ramificaţiile deltei apicale se găsesc în regiunea ultimilor 3
mm a rădăcinii. În aşa fel, este extrem de importantă plasarea
soluţiei de irigare, într-o cantitate suficientă, până la apexul
radicular, pentru asigurarea unei curăţiri optime a canalului
radicular.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 6
 Căile posibile de sporire a eficienţei de curăţire a soluţii de
irigare sunt:
• mărirea diametrului regiunii apicale a canalului radicular;
• creşterea volumului total al soluţiei de irigare;
• plasarea soluţiei de irigare nemijlocit în regiunea apicală.
• mărirea timpului de expunere la acţiunea soluţiei de irigare
a microorganismelor şi a materiilor de descompunere tisulară,
şi activarea mecanică a soluţiilor de irigare.
Primule trei modalităţi sunt interdependente: în timpul lărgirii
părţii apicale a ca­nalului apare posibilitatea introducerii
acului seringii de irigaţie mai adânc spre apexul radicular şi a
plasării soluţiei de irigare nemijlocit în regiunea apicală a
canalului.
Utilizarea instrumentelor din nichel-titan cu o conicitate sporită
asigură uşor şi repede “formarea profundă”, care permite
introducerea acului endodontic de calibru 27 sau 30 nemijlocit în
treimea apicală chiar şi a dinţilor cu canale curbate.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 7
 În ceea ce priveşte tipul cel mai potrivit de ace, noi
recomandăm acele cu vârf rotunjit şi sudat, cu localizarea
laterală a orificiului, pentru profilaxia ajungerii soluţiei de
irigaţie în ţesuturile periapicale.

Fig.1. Ace flexibile subţiri: A - cu gaură laterală; Б,В - cu

deschidere periapicală.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 8
 Seringile cu soluţia de irigaţie în mod ideal trebuie să fie
păstrate la o tempe­ratură de 37°C într-un electrotermostat
special: “Siringe warmer” (Vista-Dental®) sau “Appli-Vac
System” (Vista-Dental®), care permite folosirea până la 6
tipuri de soluţii de irigare, prin comutarea simplă de la unul la
altul cu ajutorul butoanelor de pe pistolul de irigare. Pentru
canalele curbe poate fi recomandată folosirea acelor flexibile
din nichel–titan (Vista-Dental®).

Fig.2. Ace de irigare cu cu gaură laterală

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 9
 Acele insulinice (prea scurte), acele pentru anestezie (prea
ascuţite) sau acele seringilor obişnuite (prea groase) nu se
recomandă de folosit.
Când soluţia se găseşte în treimea apicală a
canalului, este nevoie de a-l activa cu un file
ultrasonic. Pot fi folosite aparate ultrasonice, care
asigură plasarea nemijlocită a NaOCl sau EDTA în
canal cu ajutorul piesei de mână sau prin simpla
umplere a canalului cu o soluţie de irigare, apoi se
introduce fileul ultrasonic şi este ţinut un timp
oarecare în regim de lucru, până când soluţia nu
devine tulbure, aspect ce ne indică la necesitatea
de a o împrospăta.

Fig.3. Ace de irigare cu cu gaură laterală promovează intrarea

lichidului de irigare pe pereții canalului rădăcinii, ceea ce
împiedică intrarea lichidului în țesutul periapical
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 10
 Nu este pe deplin înteles mecanismul de activare a soluţiei cu
ultrasunet: se consideră drept componente importante
generarea fluxurilor acustice turbulente, procesul de cavitare
(formarea unor microbule), amestecarea mecanică şi
încălzirea soluţiei.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 11
 CONSECUTIVITATEA IRIGĂRII ÎN TIMPUL PREPARĂRII
CANALULUI RADICULAR
1. Înlăturarea tavanului camerei pulpare şi folosirea irigării în jet,
cu apă sau hipoclorura de sodiu, pentru înlăturarea resturilor
pulpare şi depistarea orificiilor de intrare ale canalelor
radiculare.
2. Începerea prelucrării instrumentale a lumenului canalar, alternând-o
doar cu hipoclorura de sodiu.
3. Ajungând la rezecarea dentinei, umplem lumenul canalar cu
materialul Glyde.
4. Continuăm prelucrarea instrumentală până ce Glyde nu devine
tulbure şi vâscos.
5. Clătim canalul cu hipoclorura de sodiu până la încetarea formării
spumei.
6. Finalizăm prelucrarea instrumentală, controlând ca să rămână
canalul tot timpul umplut cu Glyde, şi spălând canalul cu hipoclorit
de sodiu după fiecare 3-4 instrumente.
7. Canalele infectate trebuie irigate
01.09.2021 alternant
V.Nicolaiciuc * cu NaOCl şi clorhexidină.
12
 IRIGAREA ÎNAINTE DE OBTURARE
Înainte de obturare ne rămâne ultima şansă de înlăturat
stratul “Smear Layer” şi de dezinfectat sistemul de canale
radiculare. De obicei, pentru acest scop se recomandă
combinarea utilizării soluţiei de hipoclorit de sodiu cu EDTA, sau cu
acid citric. Eficacitatea irigaţiei finale depinde de proprietăţile chimice
şi de concentraţia soluţiei, precum şi de volumul total al soluţiilor, şi
lungimea perioadei de expunere a lor în canal.
Se recomandă următoarea consecutivitate:
De irigat canalul şi cavitatea dintelui cu 8-10 ml. de soluţie EDTA de
10-15%, activând soluţia cu fileuri ultrasonice.
De irigat cu 10 ml. de hipoclorit de sodiu de 5%.
De irigat cu apă distilată.
De uscat canalul cu ajutorul unor conuri sterile de hârtie, şi de
obturat.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 13
 LAVAJUL ENDODONTIC
După Zehnder, soluţia de lavaj (irigantul) ideală ar trebui să fie:
netoxică;
necaustică pentru ţesuturile parodontale,
cu potenţial redus alergic,
cu un spectru antibacterian cât mai larg,
să inactiveze endotoxinele,
să dizolve resturile necrotice,
să prevină formarea de detritus dentinar sau, odată ce s-a
format, să fie capabil să îl dizolve.
Au fost propuse multe soluţii pentru lavaj fără a se ajunge la
cea ideală până în prezent. Cel mai frecvent folosiţi iriganţi sunt:
hipocloritul de sodiu;
gluconatul de clorhexidină;
acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA);
acidul citric;
MTAD - amestec de tetraciclină şi soluţie dezinfectantă.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 14
 În literatură, se ridică suspiciunea cum că microbiocenoza
existentă în cazul retratamentelor ar fi mai rezistentă la
antiseptice decât cea găsită în infecţiile primare. în realitate,
infecţiile primare, refractare la tratament, ca şi cele
persistente după tratamentul endodontic sunt toate de tip
biofilm.
Compoziţia lor microbiană este dictată de factori locali mai
mult decât de istoricul tratamentului. în plus, rezistenţa la
factorii antimicrobieni este cel mai probabil similară. Aspectul
cel mai dificil în dezinfectarea sistemului endodontic este - de
fapt - obţinerea accesului la zonele infectate.
Alterările de natură iatrogenă în anatomia canalului împiedică
la rândul lor difuzarea dezinfectantului la aceste zone-ţintă. în
consecinţă, curăţarea sistemului endodontic de materiale şi
crearea unei geometrii interne care poate fi adecvat
dezinfectată ar trebui să constituie obiectivele principale.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 15
 în retratamente dezinfecţia poate fi similară tehnicii
tratamentului primar. Cu toate acestea, timpul este factorul
crucial care asigură în retratamente certitudinea succesului.
De aceea, unii autori sunt de părere că o abordare în multiple
şedinţe este preferabilă în cazurile mai complexe pentru a se
asigura certitudinea dezinfecţiei complete.
APA

Apa se caracterizează printr-o înaltă biocompatibilitate şi un preţ

redus. Aceas­ta o face destul de utilă pentru irigarea mecanică în jet cu
spălarea mecanică a bacteriilor prin flux recurent de fluid.
Cu părere de rău, irigarea simplă a canalului cu apă nu asigură
sterilizarea completă a sistemului de canale radiculare sau înlăturarea
stratului “Smear Layer”, care s-a format în timpul prelucrării
instrumentale.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 16
 Cu toate acestea, considerăm irigarea în jet de apă a
canalelor radiculare, drept un component important al
procesului de curăţire şi formare a canalelor radiculare, care
asigură îndepărtarea fragmentelor mari de ţesuturi, spălarea
materialelor obturatorii provizorii din canal, dar deasemenea
poate fi folosită pentru irigarea zonei periapicale în cazul
scoaterii după apex a soluţiei de hipoclorit de sodiu. Pentru
folosirea tuturor avantajelor ale spălării în jet noi
recomandăm folosirea irigatorului chirurgical Stropko,
preferabil cu un ac plastic subţire, pentru micşorarea
presiunii apei şi a aerului.

HIPOCLORITUL DE SODIU
Hipocloritul de sodiu (NaOCl) a fost mult timp folosit în
medicină ca un agent antimicrobian sigur. El a fost introdus în
endodonţie de Coolidge în 1919.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 17
 Concentraţia antimicrobiană eficientă este între 0,5 - 5,25%.
Variantele comerciale cum ar fi înălbitorul folosit în menaj
prezintă o concentraţie de 4 ± 0,5%. Soluţiile sunt frecvent
foarte alcaline, hipertonice şi extrem de iritante, iar uneori se
preferă diluţia cu 0,5% bicarbonat de sodiu înaintea folosirii
ca irigant endodontic. Această diluţie reduce pH-ul fără a
afecta proprietăţile bactericide.

La concentraţii crescute trebuie precauţii suplimentare pentru

a evita extruzia substanţei în ţesuturile periapicale cu
accidentele ulterioare.

Fig.4. Gel „Белодез” pentru prelucrarea antiseptică

01.09.2021 canalului radicular
V.Nicolaiciuc * 18
 Volumul de irigant ce poate fi
plasat în canalul radicular este
mic şi poate fi rapid inactivat, de
aceea înlocuirea şi agitarea
permanentă este necesară pentru
o eficienţă maximă.
Soluţia de hipoclorit de sodiu
îndeplineşte o serie din criteriile
menţionate pentru irigantul ideal,
deoarece deţine:
•un spectru antimicrobian larg;
•capacitate de inactivare a
endotoxinelor;
•capacitatea de a dizolva
Fig.5. Hipocloritul de
ţesuturile organice şi componenta
sodiu „Chloran” 5.25%
organică a detritusului dentinar.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 19
 s-a discutat posibilitatea diminuării concentraţiei pentru
scăderea citotoxicităţii, unele studii susţin scăderea eficienţei
în dizolvarea ţesuturilor şi a efectului antimicrobian. Din
aceste motive, efectul inflamator şi citotoxic încurajează
cercetările în găsirea unei alternative fără aceste
inconveniente majore.
în ciuda dezavantajelor, această soluţie rămâne cea
mai frecvent utilizată în tratamentul endodontic aşa cum
demonstrează studii efectuate pe un număr mare de
respondenţi, în principal specialişti endodonţi 94% în
Australia şi 97% în America.
Irigaţia doar cu hipoclorit de sodiu va lăsa detritus
dentinar remanent (smear layer) în interiorul sistemului
endodontic, de aceea în continuare este indicată irigarea cu o
soluţie chelatoare aproximativ 3 minute.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 20
 APĂ OXIGENATĂ

Apa oxigenată este folosită pe larg în calitate de soluţie

pentru irigarea canalelor radiculare în alternare cu NaOCl,
datorită efectului spumigen de scurtă durată, dar manifest, la
amestecarea substanţelor respective, ce contribuie la
spălarea mecanică a resturilor de ţesuturi şi a
microorganismelor din canal.
După Grossman, avantajele utilizării combinate a NaOCl şi
H2O2 sunt:
• formarea spumei;
• efectul solvent al NaOCl;
• efectul dezinfectant al ambelor soluţii;
• efectul de înălbire al ambelor soluţii.
Interacţiunea dintre NaOCl şi apa oxigenată se descrie clasic
prin următoarea reacţie:

NaOCl + Н2O2 -> NaCl + Н2O + 2O2

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 21
 Fig.6. Apă oxigenată 3%

Unii autori (de ex., Shiozawa)

insistă că reacţia este mult mai
complexă, şi duce la formarea a
două tipuri de oxigen activ “ROS” :
a radicalului anion superoxid (O2)
şi a radicalului de hidroxil (OH).
Ambii “ROS” sunt activi şi
demonstrează un efect
antibacterian manifest faţă de
tulpinile de Streptococcus şi de
Staphylococcus aureus, decât apa
oxigenată pură. Dar radicalii activi
“ROS” pot provoca iritarea
ţesuturilor periapicale;

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 22
 în legatură cu această se recomandă clătirea canalului
radicu­lar cu apă distilată curată înainte de obturare. O
al­ternativă acceptabilă a Н2O2 este Glyd (Dentsply-
Maillefer®). Glyd reprezintă un gel transparent, care conţine
EDTA de 15% şi peroxid de carbamid pe bază de metilceluloză
hidrosolubilă. Alternarea Glyde şi a soluţiei de hipoclorit de
sodiu asigură un efect accentuat şi îndelungat de formare a
spumei, precum şi o acţiune bactericidă, în timp ce EDTA de
15% asigură un efect de dizolvare a resturilor mineralizate. În
afară de aceasta, Glyde poseda proprietăţi de lubrifiere şi
înălbire.
Singura restricţie în folosirea Glyde este o uşoară tendinţă spre
curăţirea insuficientă a treimi apicale a canalului radicular, după cum
noi am demonstrat în una din ultimile cercetări. Pentru înlăturarea
completă a particulelor contaminante menţionate (nu este până la
capăt clar, dacă sunt ele resturile gelului sau un amestec de gel cu
“Smear layer”) este necesară folosirea unei forme lichide de EDTA,
activate cu file-urile ultrasonice. V.Nicolaiciuc *
01.09.2021 23
 EDTA

EDTA-ul (acidul etilendiaminotetraacetic) este foarte

important datorită proprietăţilor sale chelatoare care permit
îndepărtarea detritusului dentinar remanent, prin
solubilizarea componentei sale anorganice.
Incapacitatea altor soluţii de a dizolva sau
dizolvarea doar a componentei organice a
detritusului dentinar au condus la introducerea
soluţiei de acid etilendiaminotetraacetic în
protocolul de irigare endodontică.

Fig.7. Stratul microscopic de rumeguş dentinar

într-un canal radicular după prelu­crare
mecanică
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 24
 Acesta se foloseşte ca agent chelator pentru
avantajul îndepărtării componentei anorganice
a detritusului dentinar remanent. 80% din
membrii Asociaţiei Endodontice Americane
folosesc soluţia de EDTA alături de hipoclorura
de sodiu în protocolul de irigare.
Fig.8. Strat gros de rumeguş şi
aşchii dentinare (grosimea până
la 50 µk)

Fig.9. Pereţii curăţiţi ai unui

canal

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 25
 Detritusul dentinar remanent (smear layer) este un strat
amorf iregular aderent alcătuit din componentă organică şi
anorganică cum sunt procesele odontoblastice,
microorganisme, ţesut pulpar şi matrice anor­ganică din
dentină.

Fig.10. Suprafeţele pereţilor unui

canal până la şi după prelucrare

Poate să aibă o grosime de la 2µk

(micrometre = micron) aderent de dentină,
putând avea şi rolul de rezervor pentru
microorganisme. Mai mult, împiedică
acţiunea antimicrobiană a iriganţilor deoarece
blochează penetrarea acestora în canaliculele
dentinare
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 26
 S-a demonstrat, de asemenea, că substanţele chelatoare au
efect de interferenţă cu coeziunea biofilmului bacterian,
astfel având efect indirect asupra microorganismelor.
Afinitatea pentru ionii de metale grele distruge legătura
interbacteriană din interiorul biofilmului.
De asemenea, EDTA-ul previne creşterea
fungilor posibil datorită alterării la
nivelul formării peretelui celular, efect
care s-a presupus a fi valabil şi în cazul
bacteriilor gram-negative.

Nygaard-0stby a introdus EDTA-ul cu rol

Fig.11. ENDOSAL - sol. de înmuiere a dentinei pentru o uşurare
Pentru irigarea canalului a preparaţiei. Consecutiv cercetărilor
radicular (EDTA) ulterioare s-a con­stat că această soluţie
are capacitatea de demineralizare pe o
adâncime de 20-50 µk.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 27
 Fig.12. Lubricanţ: RC-
Prep; Endogel Glyde;
capsule de o singură
folosinţe Glyde

în retratamentele endodontice EDTA-ul prezintă un efect redus

de dizolvare a majorităţii sigilanţilor, dar exercitarea rolului chelator
determină dizolvarea componentelor anorganice, uşurând îndepărtarea
mecanică a obturaţiei.
Se poate utiliza sub formă de gel sau soluţie apoasă 17%. S-a
constatat că alternarea soluţiei în secvenţa EDTA-hipoclorura de sodiu-
EDTA este mai eficientă în îndepărtarea detritusului dentinar remanent
decât secvenţa hipoclorura de sodiu-EDTA-hipoclorura de sodiu care, în
plus, poate determina eroziuni dentinare.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 28
 SOLUŢII IODURATE

Prin prezenţa iodului din soluţia de iodură de potasiu, aceasta

a fost indicată ca irigant datorită sensibilităţii E. faecalis la
acţiunea sa. Un contact irigant-dentină de 10 minute a
soluţiei a împiedicat creşterea bacteriei respective în
condiţiile unei dentine infectate. în practică, se foloseşte o
concentraţie de 5% iodură în iodura de potasiu, sub formă de
soluţie Churchill.
Soluţia Churchill:
iod 16,5 g
iodură de potasiu 3,5 g
apă distilată 20 g
etanol 90% 60 g.

Fig.13A. Soluţii
iodurate
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 29
 Prezenţa detritusului dentinar remanent poate scădea
eficienţa irigantului, de aceea este preferabilă irigarea după
îndepărtarea detri­tusului dentinar. Există pacienţi alergici la
iod; de aceea, anamneza tre­buie foarte bine condusă.
DIGLUCONATUL DE CLORHEXIDINĂ
(CHX)
Eficienţa digluconatului de
clorhexidină ca şi soluţie de lavaj
endodontic a fost nu de mult
reevaluată. El prezintă un spectru larg şi
toxicitate redusă. Digluconatul de
clorhexidină are o abilitate crescută de
aderare la cristalele de hidroxiapatită
din dentină. Astfel, s-a ajuns la
Fig.13B. Soluţii introducerea gluconatului de
iodurate clorhexidină în endodonţie.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 30
 Clorhexidină (CHX) este folosită mai ales în
retratamente atât ca irigant, cât şi ca medicament intracanalar
(pansameni endodonţie anti­septic). De asemenea, CHX 2%
este mai puţin toxică decât hipocloritul de sodiu 0,5%.
Ceea ce reprezintă însă un dezavantaj al soluţiei de
CHX, este incapacitatea acesteia de a dizolva ţesuturile,
precum şi ineficienţa în îndepărtarea detritusului dentinar
remanent.
Gelul de CHX 2% folosit de Ferraz într-un studiu in vitro
ar duce la canale mult mai bine debridate comparativ cu 5,25%
hipoclorit de sodiu şi 2% CHX lichid. Acest lucru pare să survină
ca o consecinţă a lubrifierii pe care o conferă în timpul
tratamentului mecanic, aspect ce contracarează inabilitatea sa
de a dizolva ţesuturile pulpare.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 31
 Totuşi incapacitatea de a dizolva resturile pulpare şi
detritusul dentinar de pe pereţii interni ai canalului este un
inconvenient. De aceea, combinarea CHX cu hipocloritul de
sodiu este varianta optimă pentru a întruni aceste cerinţe. O
combinaţie eficientă este între CHX 2% şi NaOCI 2,5% dovedită
ca fiind mult mai eficace decât fiecare soluţie separat.
Ca medicaţie intracanalară pare a fi mai eficientă în
retratamente. decât hidroxidul de calciu, efectul său antimicrobian
depăşindu-l pe cel al hipocloritului de sodiu, mai ales în privinţa E.
faecalis.
Soluţiile de irigare cu concentraţia de 0,5% de CHX s-au
dovedit mai eficiente împotriva C. albicans decât hidroxidul de calciu,
hipocloritul de sodiu 0,5% - 5% şi soluţia iodo-iodurată 2%.
Soluţia de CHX 2% pare să rămână activă în canaliculele dentinare
până la 12 săptămâni. Dametto et al au demonstrat că gelul sau
soluţia de CHX 2% sunt mai eficace decât hipocloritul de sodiu 5,25%
în prevenirea creşterii £ faecalis timp de 7 zile după tratamentul
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 32
chemo- mecanic
 S-a încercat combinarea hidroxidului de calciu
cu clorhexidină, pentru potenţarea efectului
antimicrobian împotriva £ faecalis. Deşi CHX creşte pH-
ul hidroxidului de calciu în primele două zile, totuşi s-a
constatat că hidroxidul de calciu scade puterea
antibacteriană a CHX prin interacţiunea chimică dintre
cele două prin competiţia dintre încărcătura pozitivă a
CHX şi a ionilor de calciu pentru situsurile de legare
(grupările fosfat încărcate negativ) de pe peretele
celular bacterian.
Aşadar, pudra de hidroxid de calciu spatulată cu
CHX lichid inactivează parţial capacitatea
Fig.14. antimicrobiană imediată a CHX, precum şi eficienţa
Soluţie de asupra £ faecalis. Waltimo a constatat o eficienţă mai
CHX 2% mare a 0,05% CHX împotriva C. albicans decât a
hidroxidului de calciu pur. Combinaţia celor două a fost
mai puţin eficientă pe C. albicans decât CHX în
01.09.2021 concentraţie de 0,05%
V.Nicolaiciucpură.
* 33
 în cazurile de reluare a tratamentului endodontic,
clorhexidină este frecvent menţionată ca o alternativă pentru
hipocloritul de sodiu. Trebuie luat în consideraţie însă faptul
că nici clorhexidină nu are rol chelator, nu dizolvă ţesutul
necrotic şi la concentraţia 2,5% este semnificativ mai puţin
eficientă decât hipocloritul de sodiu la aceeaşi concentraţie.
Fără îndoială, clorhexidină este eficientă în irigaţia finală când
pereţii canalului sunt deja debridaţi.
într-un studiu condus de Dutner privind frecvenţa
utilizării dife­ritelor soluţii în protocolul de irigare s-a
constatat că 56% din membrii Asociaţiei de Endodonţie
Americană folosesc în mod curent această soluţie în
tratamentul endodontic.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 34
 MTAD

Este o soluţie recent apărută ce conţine tetraciclină,

acid acetic şi detergent. Prezintă avantaje prin capacitatea de
eliminare a £ faecalis şi îndepărtarea în acelaşi timp a
detritusului dentinar remanent.
Este capabilă să îndepărteze atât componenta
organică, cât şi anorganică a detritusului neavând efecte
nocive asupra dentinei spre deosebire de combinaţia 5,25%
hipoclorit de sodiu şi 17% EDTA.
Producătorul recomandă irigarea finală pentru 5
minute. La ora actuală, este încă o soluţie cercetată asupra
eficienţei terapeutice.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 35
 ACIDUL CITRIC

Soluţia de acid citric se găseşte sub diferite

concentraţii. Are o eficienţă maximă chelatoare la pH = 1,2.
Concentraţiile crescute de 25- 50% au o eficienţă mai mare
comparativ cu EDTA-ul. Totuşi aciditatea foarte crescută îl face
iritant în aceste concentraţii. Concentraţia de 10% este cea
mai folosită în practică, având un pH aproape neutru.

Fig.15. Acid citric

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 36
 TEHNICI ŞI PROTOCOALE DE LAVAJ

Înainte de a fi ajuns la lungimea de lucru este

important să se folosească un ac de irigaţie scurt de 27 Ga.
Acesta va furniza mai mult irigant la nivelul canalului şi astfel
mai mult material va fi îndepărtat.
De îndată ce s-a ajuns la lungimea de lucru şi canalul
este adecvat lărgit, un ac de irigaţie cu fereastră de siguranţă
poate fi introdus pe întreaga lungime de lucru. Acest lucru
este extrem de important pentru ca irigantul să nu treacă în
periapex.
Aşadar prepararea zonei apicale este un aspect
important. Astfel, în cazuri de retratament, canalele sunt
lărgite suficient prin încercarea de îndepărtare a materialului
de obturaţie la o dimensiune ce permite plasarea acului de
irigaţie în zona dorită.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 37
 Irigarea zonei apicale prezintă o importanţă
covârşitoare în tratamentul oricărei forme de parodontită
apicală deoarece aceea este zona unde infecţia întâlneşte
sistemul de apărare al gazdei.
Activarea ultrasonică pasivă a irigantului (PUI - passive
ultrasonic irrigation) se referă la utilizarea unei anse
ultrasonice în vederea agitării soluţiei existente în canal şi nu
pentru a fi eficientă mecanic pe pereţii radiculari. Mecanismul
constă într-un proces de cavitaţie ce determină creşterea
temperaturii locale a microspaţiului plin de bule de lichid de
lavaj.
Dat fiind efectul superior al hipocloritului de sodiu
comparativ cu al altor iriganţi, importanţa ca acesta să ajungă
în zona apicală nu trebuie subestimată. Folosirea activării
sonice şi ultrasonice a irigantului a câştigat popularitate
demonstrându-se prin activarea termică şi mecanică a soluţiei
o certă eficientizare în irigare.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 38
Trebuie însă atenţie sporită în utilizarea lor împreună cu solvenţii deoarece aceştia sunt
inflamabili şi pot produce accidente. Creşterea temperaturii chelatorilor cu ajutorul unei
anse ultrasonice nu prezintă un avantaj deoarece chelatorii prezintă temperaturi constante
la 01.09.2021
care acţionează optim. V.Nicolaiciuc * 39
 CLASIFICAŢIA SURSELOR MEDICAMENTOASE PENTRU
PRELUCRAREA CANALELOR
Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate
Oxigenul atomic
contribuie la
Preparate
Soluţie de apă oxigenată cu­răţirea mecanică a
Nespecifice ce con­ţin
de 3% etc. canalului, dis­pune de
oxigen
proprietăţi bactericidă
şi hemostatică
• Soluţie de cloramină
de 1-2 % ;
Solubilizează masele
• Soluţie de clorhexidină
necrotizate, exercită o
Preparate digluconat de 0,2 % ;
acţiune bactericidă
ce con­ţin • Soluţie de hipoclorit de
asu­pra bacteriilor
clor sodiu de 3–5 %;
Gram+ şi Gram -,
• Soluţie de parcan de
ciuperci şi virusuri
3%;
• proposol СНХ
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 40
 Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate

Preparate ce Soluţie de iodinol

Exercită o
conţin iod de 1 % — compus acţiune
complex de iod cubactericidă,
fungicidă,
alcool polivinilic
accelerează
regenerarea
ţesuturilor
Preparate • Soluţie de Posedă un
nitro­furanice furacilină de 0,5 % ; spectru larg
• Soluţie de furagină de acţiune,
de 0,1% acţionează
antiexsudativ

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 41
 Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate

Compuşi Soluţie de Exercită o acţiune

cuater­nari decamină de 0,1 bactericidă contra
de amoniu % microorganismelor
sporogene,
blastomicetelor
Soluţie de Dimexid, Exercită o acţiune
20 % Dimetilsulfooxid antiseptică,
DMSO an­tiinflamatoare,
analgetică,
bacteriostatică,
fungicidă

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 42
 Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate
Enzime Chemopsină, Exercită o acţiune
proteolitice tripsină, antiinflamatoare,
chemotripsină decongestivă,
disociază masele
necrotizate, diluează
secreţii vâscoase, în
special forme
proteolitice
imobilizate, ce
păstrează activitatea
de la 3 până la 6 zile
Ortofen Ortofen Exercită o acţiune
antiinflamatoare
puternică

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 43
 Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate
Antiseptice • Soluţie Exercită o
de origine alcoolică de acţiune
vegetală neoimanină de antimicrobian
1%; ă asupra
• Soluţie streptococilor
alcoolică de anaerobi şi
clorofilipt de 1%; aerobi, şi
• Soluţie asupra
alcoolică de stafilococilor
salvină de 1%;
• pojarniţă;
• frunze de
eucalipt;
• salvie

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 44
 Grup Tipuri de Denumire Acţiune
preparate
Specifice Antibiotice şi Trihopol Remedii
combinaţiile antibacteriene
lor cu enzime
prote­olitice
Specifice Complexoane soluţii, geluri
EDTA, acid
citric, acid
propionic

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 45
 DEZINFECTIA LASER A CANALELOR RADICULARE

După debridarea şi lărgirea convenţională chemomecanică a

cana­lelor radiculare se recomandă ameliorarea dezinfecţiei
prin iradiere laser şi terapie fotodinamică.
Principalul microorganism cu care se confruntă tratamentul
anti­septic contemporan al canalelor infectate este E. faecalis,
care populează de regulă canalele deja tratate şi obturate,
rezistând acţiunii celui mai bun agent de larg spectru
antimicrobian în uz (hidroxidul de clciu), graţie numeroşilor
săi factori de virulenţă, exprimaţi prin:
pompa de protoni;
capacitatea de rezistenţă timp îndelungat la inaniţie;
inhibare sintezei de citokine de către limfocitele Th-1 şi Th-
2;
cuplarea la colagenul dentinar;
rezistenţa la Ca(OH)2;
01.09.2021invadarea canaliculelor dentinare.
V.Nicolaiciuc * 46
 Efectul antiseptic al laserilor capătă un rol cu atât mai
semnificativ întrucât sunt capabili să elimine şi specii
microbiene rezistente, precum £ faecalis. La fel de importantă
în dezinfectarea canalelor radiculare este şi efectul de
potenţare a acţiunii antiseptice a soluţiei de hipoclorit de sodiu
care este mai activ pe £ faecalis decât Ca(OH)2.
S-a constatat capacitatea bactericidă la laserii C02,
Nd:YAG (mai ales având o sondă subţire), XeCI (lungime de
undă 308 nm), laser cu diodă (lungime de undă 810 nm), şi
toate laserele cu Erbiu, inclusiv Er:YAG (lungime de undă 2,64
pm2 şi Er, Cr:YSGG (lungime de undă 2.790 nm). La putere
mare, toate-au efect bactericid, depinzând de fiecare laser.
Laserul Nd:YAG, la puterea de 1,5 W, reduce £ faecalis cu 98%,
iar cel Er, Cr:YSGG cu 96%, comparativ cu sterilizarea de 100%
realizată de lavajul cu NaOCI 2,5%.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 47
 Efectul bactericid la laserul Nd:YAG se exercită în dentină pe o
distanţă de peste 1 mm, fSră efecte biologic nocive, întrucât
temperatura tisulară locală nu creşte cu mai mult de 8°C. Din
păcate, nu realizează o sterilizare completă nici la puterea de
4,5 W (timp de 1 minut).
Se pare că există riscul de contaminare (diseminare a infecţiei
din canal la pacient şi echipa medicală) prin fum, ceea ce recomandă o
utilizare simultană a unei puternice pompe de vacuum. Se ridică şi
problema lezării parodonţiului de suport, ştiind că pragul de
supra­vieţuire al osului este de 47°C timp 1 min.
S-a constatat că nu apar efecte adverse la parametrii adecvaţi,
în schimb, laserul Nd:YAG a dat anchiloză, cementoliză şi remodelare
osoasă majoră când s-au folosit parametrii excesivi (3W, 25 pps/30s).
Reducerea riscului de încălzire apare la laserii ce acţionează în
principiul la Q-switched la puls de nanosec. De asemenea, la laserii
Ho:YAG după utilizarea în canalul radicular la putere sub 1 W şi energie
totală 58 J (Dj), cu frecvenţa de 5 Hz, temperatura nu creşte cu mai
mult01.09.2021
de 2,2°C. V.Nicolaiciuc * 48
 ULTRASUNETELE

Se pot folosi în endodonţie în scop imagistic, diagnostic şi

tera­peutic.
Indicaţii imagistice:
Combinând imaginea ultrasonică în timp real cu codificarea
color a frecvenţei Doppler, tehnica imagistică ultrasonică CPD
(color power Doppler) ar permite diagnosticul ecografic în
parodontitele apicale cronice şi - implicit - monitorizarea post-
terapeutică:
•granulomul apical (conţinut ecogen sau mixt, contur difuz,
prezenţa vaselor sanguine);
•chistul apical (cavitate bine conturată cu pereţi osoşi
compacţi, transonică, fără vascularizare internă).
Indicaţii diagnostice:
•activarea focarelor de infecţie periradiculare latente în
cazurile de suspiciune de boală de focar.
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 49
 Indicaţii terapeutice:
infecţii acute periosoase (aplicaţii externe);
 accidente de erupţie a molarilor de minte (aplicaţii
externe);
 parodontitele apicale acute (aplicaţii externe);
degajarea şi extragerea instrumentelor endodontice
fracturate în canalele radiculare, sub microscop endodontic;
pregătirea modernă a cavităţii retrograde în rezecţiile
apicale;
lavajul ultrasonic pasiv al canalelor radiculare PUI (passive
ultra- sonic irrigation), efectuat prin agitarea pasivă
ultrasonică în interiorul canalelor radiculare a soluţiei de
hipoclorit de sodiu, după terminarea etapei de lărgire a
canalelor, în vederea completării dezinfecţiei din cursul
tratamentului chemomecanic.

01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 50
01.09.2021 V.Nicolaiciuc * 51