ARSURILE

Definiţie
Arsura este o boală chirurgicală gravă, care apare ca rezultat al acţiunii căldurii asupra
ţesuturilor.
 Este una din cele mai mutilante agresiuni şi poate fi produsă prin acţiunea unor agenţi termici,
chimic, electrici sau radiaţii.
 Boala afectează întregul organism prin amploarea şi modul evoluţiei, determinând apariţia
mai multor sindroame:
- sindromul hipoxic anemic postagresional
- sindromul dismetabolic
- sindromul infecţios şi de prăbuşire a imunităţii
- sindromul de denutriţie gravă şi prelungită
 Local arsura determină o necroză de întindere şi profunzime direct proporţională cu natura şi
temperatura agentului vulnerant, timpul de contact, calitatea tegumentului afectat, rapiditatea
instituirii tratamentului corect.
 Gravitatea şi profunzimea leziunilor este direct proporţională cu durata de contact dintre
agentul etiologic şi ţesuturi.

Leziunea locală de arsură

 Este o necroză de coagulare a proteinelor tisulare, începe de la 46 °C şi este reversibilă până
la 50-60 °C dacă timpul de expunere este limitat.
 Escara instalată instantaneu are două tipuri lezionale: caramelizarea la o temperatură de 800-
1000 °C şi calcinarea care apare la temperaturi extreme de 2000-2500°C (arc voltaic,
explozie)
 Alterarea structurii proteinelor în urma necrozei de coagulare face ca escara să devină un corp
străin pe care organismul tinde să-l elimine. Timpul de eliminare este dependent de
profunzimea leziunii şi de calitatea tratamentului local. Eliminarea spontană şi tardivă a
escarei favorizează infecţia locală cu apariţia toxemiei şi septicemiei. De asemenea, prin
escare au loc pierderi importante de substanţe, cu efect nefavorabil asupra economiei
 organismului. Pentru 1% suprafaţă arsă se pierd zilnic 4 ml H2O, 2-3 grame de proteine
si 1% din eritrocitele circulante.

Determinarea suprafeţei arse

 Regula cifrei 9 s-a impus ca o metodă suficient de exactă şi eficient de aplicat:
- capul şi gâtul - 9%
- fiecare membru toracic - 9%
- fiecare membru pelvin - 18%
- fiecare faţă a trunchiului - 18%
- organele genitale şi regiunea perineală - 1%
 Pentru leziunile parcelare de arsură se va aprecia suprafaţa comparativ cu mâna pacientului,
care reprezintă 1% suprafaţă corporală. Suprafeţele mici de arsură se vor exprima precis, în
cm2.
Profunzimea arsurii
 Profunzimea arsurii se apreciază în grade de arsură. Există exprimări in 3, 4, 6 grade de
profunzime. La noi în ţară se practică exprimarea în 4 grade de arsură.
 Leziunea de arsură este o leziune dinamică, influenţată de factori individuali şi generali şi,
deşi este necesară aprecierea profunzimii leziunii la internare, aprecierea corectă se face în
ziua a 9-a de evoluţie a bolii.
Leziunile de gradul I
- Leziunea este cantonată în epiderm, nu este o necroză tisulară ci numai o modificare
reversibilă a stucturii celulare şi a proteinelor; coexistă modificări de dinamică
vasculară (vasodilataţie, hiperpermeabilitate, stază, edem); clinic prezintă eritem,
edem, durere, prurit şi se vindecă normal în două trei zile fără sechele.
Leziunile de gradul II
- Sunt cantonate la nivelul epidermului, modificările de dinamică vasculară sunt mai
accentuate, apare un exudat care clivează stratul bazal de straturile supraiacente,
formând o flictenă cu lichid serocitrin. Stratul bazal nu este afectat, straturile
celulare superficiale ale epidermului sunt necrozate datorită gradientului termic, şi
datorită întreruperii legăturilor cu stratul profund prin apariţia flictenei. Clinic, flictena
 prezintă un lichid serocitrin, apare durerea, pruritul şi edemul, iar la decaparea
flictenei, dermul apare roz şi este foarte dureros. Vindecarea se face în 9-10 zile
lăsând pentru o scurtă perioadă de timp o coloraţie mai roză a tegumentului.
Leziunile de gradul III
- Este afectat dermul în grade variabile şi se instalează o necroză completă a
epidermului şi parţială a dermului. Aspectul escarei poate fi în mozaic, derm
sângerând, sau derm nesângerând (escara albă). Leziunile de gradul III se pot
aprofunda uşor în condiţiile unui tratament general şi local inadecvat, dar se pot şi
vindeca spontan, prin regenerare epitelială pe baza rezervelor epiteliale din
profunzimea dermului. La acest tip de leziuni, de obicei rămân cicatrici. Clinic se
constată flictene cu conţinut serosanguinolent, sub care prezintă escara mozaic
(când patul vascular dermic nu este complet afectat), sau escara albă, elastică,
hidratată, lucioasă, hipo sau anestezică.
Leziunile de grad IV
- Interesează epidermul şi dermul în totalitate, cu distrugerea tuturor rezervelor
epiteliale.
- Escara este uscată, constrictivă, nedureroasă, retractată, rigidă. Se poate elimina
spontan după 16-20 de zile, sau poate fi excizată. Vindecarea prin epitelizare
marginală este dificilă, lasă întotdeauna sechele cicatriceale. Dacă leziunea depăşeşte
5 cm diametru este preferabilă grefarea.

Suprafaţa arsurii reprezintă un element de prognostic imediat, iar profunzimea arsurii este
element foarte important de prognostic tardiv. Indicele prognostic (IP) este o evaluare a
prognosticului bolnavului ars.
IP= (Gr I x %S) + (Gr II x %S ) + ( Gr III x %S ) + (Gr IV x %S)
IP calculat după formula de mai sus nu oferă decât o apreciere relativ vagă a prognosticului real
al bolnavului cu arsuri importante. IP se referă la un bolnav adult, tânăr, fără antecedente
patologice:
Semnificaţia IP:
0 – 40 = prognostic bun
50 – 80 = apar complicaţii în 50% din cazuri
80-100 = complicaţiile sunt majore
100 – 140 = toate cazurile evoluează cu complicaţii
140 – 180 = decese în 50% din cazuri
peste 200 = deces în toate cazurile
IP se referă la persoane adulte aflate la momentul accidentului în stare de sănătate, motiv pentru
care s-a definit şi indicele prognostic corectat (IPC) care ţine cont de vârstă, sex, teren,
circumstanţele accidentului, timpul scurs de la producerea accidentului până la instituirea
tratamentului adecvat. Arsura are o evoluţie dinamică şi poate fi împărţită în următoarele stadii:
- Stadiul 1: zilele 1-3 = perioada şocului postcombustional
- Stadiul 2: zilele 4-21 = perioada metaagresională, dismetabolică
- Stadiul 3: zilele 22-60 = perioada chirurgicală
- Stadiul 4: peste 2 luni = perioada şocului cronic
Din punct de vedere fiziopatologic în arsuri ne confruntăm cu: pierderi şi dislocări
hidroelectrolitice, hipovolemie, anemie, hipoxie, alterări hemoreologice, acidoză, tulburările
metabolismelor proteic şi glucidic, tulburări respiratorii, tulburări în sfera digestivă, a rinichiului,
cordului şi a vaselor.

Tratamentul arsurilor
 Arsurile simple (Gr I-II) extinse pe suprafeţe mici, pot fi tratate de către medicul de familie;
 Arsurile de gradul III – IV, sau arsurile de suprafaţă mare (peste 10 % suprafaţă corporală)
necesită tratament de specialitate (chirurgie plastică, unităţi de arşi). Acestea pot fi tratate în
regim de ambulator, sau necesită internare. În principiu, necesită spitalizare următoarele
cazuri: suprafaţa corporală arsă peste 10%, electrocuţiile şi arsurile prin flamă electrică,
suprafeţe mici la persoane în vârstă, copii, taraţi, arsurile perineului şi extremităţilor
indiferent de suprafaţă, arsuri profunde, limitate, ce beneficiază de excizie şi grefare precoce,
arsuri pe suprafaţă mică situate pe zone funcţionale sau estetice, arsurile chimice.
 În cadrul tratamentului local includem examenul clinic general şi local, profilaxia anti-
tetanică, recoltarea de analize , însămânţări bacteriologice de pe tegumente şi mucoase,
efectuarea unei băi generale, cateterismul venos periferic sau central, sonda gastrică, sonda
urinară, în unele cazuri traheostomie sau intubaţie orotraheală, oxigenoterapia, prelucrarea
arsurii (acest ultim punct necesitând în unele situaţii anestezie generală).
 Variantele de tratament local
- În cadrul tratamentului clasic se asistă epitelizarea spontană controlată a leziunilor de
grad II si III, detersia controlată a escarelor de gradul IV în principiu până în ziua 21,
urmată de acoperirea defectelor cu homo sau autogrefe. Tratamentul modern al
arsurilor beneficiază de tehnicile de excizie şi grefare precoce, dar şi de o execuţie
corectă a tratamentului chirurgical şi a celui general (efectuat de preferinţă de un
specialist în terapie intensivă). În cadrul tratamentului chirurgical se pot efectua la
nevoie, incizii de decompresiune în cazul arsurilor circulare de cel puţin grad II / III
situate pe segmente, regiune cervicală, torace, abdomen.
 După videcarea chirurgicală a arsurilor un pacient ars necesită în continuare tratamente
complexe de recuperare, fizio-kineto-terapie, corecţia cicatricilor patologice, în special a
acelora care determină deficite funcţionale.
ARSURILE ELECTRICE
 Sunt reprezentate prin două entităţi; arsura prin flamă electrică şi electrocuţia. Bolnavul este
adesea un politraumatizat, necesitând cooperarea unor echipe complexe. Arsura prin flamă
electrică este provocată de temperatura de 2000-2500 °C şi crează frecvent escare profunde.
Electocuţia defineşte acele leziuni apărute în urma pasajului curentului electric prin ţesuturi,
iar degajarea de caldură este consecinţa efectului Joule.
 Pe lângă degajare termică, pasajul curentului electric determină tulburări ale funcţiilor
electrice ale membranelor celulare, cu implicaţii în funcţiile SNC şi ale cordului. Leziunile
sunt mai grave la nivelul extremităţilor.
 Tratamentul electrocutatului implică: degajarea din focar, măsuri de resuscitare cardiacă,
intervenţii chirurgicale (necrectomii largi şi degajare circulatorie) reanimarea şi terapie
intensivă. Excizia – grefarea precoce îşi găseşte aici cea mai bună indicaţie. Electrocutatul
este cel mai frecvent un mare mutilat şi de multe ori tratamentul reparator trebuie amânat
până la 7-8 luni.
ARSURILE CHIMICE
 Sunt definite ca rezultatul interacţiunii unei substanţe chimice cu ţesuturile, în urma cărora se
degajă căldură. Gravitatea evoluţiei locale depinde de următorii factori:
- concentraţia substanţei
- durata contactului
 - penetrabilitatea substanţei
- modul de acţiune local şi general
 Acizii slabi provoacă arsuri care nu deshidratează pielea, permiţând difuziunea substanţei.
Escarele sunt mai puţin uscate, fără limită precisă, cu un aspect similar unui placard
inflamator, edemaţiat. Cauza principală este acţiunea chimic-necrozantă. Frecvent apar
fenomene de resorbţie sistemică (acid oxalic, carbolic), evoluţia este lentă cu tendinţă de
supuraţie.
 Acizii tari deshidratează ţesuturile, determină o escară uscată, albă. Cauza principală este
căldura degajată. Prezintă resorbţie sistemică (acid picric, fosforic). Evoluţia este mai rapidă.
 Arsurile provocate de baze tari, prezintă degajare exotermă intensă cu efect deshidratant.
Fixează leziunea limitând distrugerile.
 Bazele slabe prezintă o reacţie exotermă mai redusă şi nu fixează leziunile. Ambele tipuri de
baze determină o evoluţie torpidă, cu dezvoltarea lentă a escarelor prin lichefierea lor şi
suprainfectare. Este preferabil ca aceste tipuri de leziuni să fie operate precoce.