SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERITONITELOR

PERITONEUL
 este cea mai extinsă seroasă din organism (1,7-2 m2)
 peritoneul parietal şi visceral, realizează o cavitate virtuală, în care, în mod normal se găsesc
75-100 ml lichid seros (= funcţia secretorie  favorizează alunecarea unor viscere şi
mobilitatea lor)
 lichidul peritoneal este bogat în proteine şi celule fagocitare (= funcţia de apărare; ea este
maximă la adulţi şi mult diminuată la bătrâni şi copii)
 în anumite condiţii patologice, cavitatea peritoneală devine reală, prin acumularea unor
secreţii: puroi, sânge, ascită
 transudat (ascită)
- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod pasiv
- cauza: modificări hemodinamice locale (creşte presiunea în sistemul port şi cav
inferior)
- lichidul are o compoziţie asemănătoare plasmei sanguine
 exudat
- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod activ
- cauza: vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare
- lichidul e bogat în fibrină, mucus şi elemente celulare
- apare în sindromul de iritaţie peritoneală
 peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasă şi tactilă mult mai mare decât
peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acestă proprietate se bazează
explorarea clinică în sindromul de iritaţie peritoneală)
 peritoneul are şi o mare capacitate de cicatrizare, fapt demonstrat prin formarea unor cicatrici
suple, funcţionale în urma suturilor sau anastomozelor digestive
DEFINIŢIE
Peritonita este definită ca o reacţie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a
agresiunii septice.
CLASIFICARE
1. După calea de pătrundere
  peritonite primitive
- seroasa peritoneală este inoculată de la distanţă
- sursa infecţiei e reprezentată de un focar situat la distanţă de peritoneu
- sunt rare (sub 5%)
- sunt monobacteriene
 peritonite secundare
- seroasa peritoneală este inoculată prin distrugerea integrităţii tractului digestiv
(proces patologic intraabdominal)
- sunt cele mai frecvente (95%)
- sunt pluribacteriene
- reprezintă adevăratele peritonite chirugicale
2. După evoluţie
 acute
 cronice
3. După agentul cauzal
 aseptice (chimice)
- inflamaţia nu este de natură bacteriană, ci chimică, iritativă (HCl, săruri biliare,
fermenţi pancreatici)
 septice (bacteriene)
Principalele boli cauzatoare de peritonită bacteriană sunt:
- apendicita acută
- ulcerul gastric şi duodenal perforat
- salpingita acută
- colecistita acută
- pancreatita acută
Cele mai frecvente bacterii identificate în peritonite, sunt:
- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
- aerobi gram negativi (Enterococi)
- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
- fungi (Candida)
4. După extensia procesului inflamator
  peritonite generalizate (difuze)
- procesul inflamator se extinde la întreaga seroasă peritoneală
 peritonite localizate
- inflamaţia se localizează doar la o parte a cavităţii peritoneale
SIMPTOMATOLOGIE
1. Semne funcţionale
 Durerea
- simptomul cel mai constant, care atrage atenţia asupra cavităţii abdominale
- se vor preciza următoarele caractere ale durerii:
 debutul
 sediul
 evoluţia
 iradierea
 paroxismele
- se zice că bolnavul arătând cu degetul locul dureros, „arată şi sediul perforaţiei“
- caracteristici ale durerii:
 durerea poate fi violentă, apărută brusc, în plină stare de sănătate aparentă,
asemănătoare cu o „lovitură de pumnal“ - caracteristică perforaţiei ulceroase
 alteori, durerea este de intensitate crescută progresiv, însoţită de febră şi
vărsături - perforaţie apendiculară
 durerea poate fi estompată, acompaniată de febră, răspândită difuz în tot
abdomenul - peritonită de cauză ginecologică, sau cea apărută la bolnavi
denutriţi, cu reactivitate scăzută
 durerea poate fi camuflată de o plagă operatorie, bolnavul confundând-o cu
durerea provocată de aceasta - în peritonitele postoperatorii
 debutul în epigastru al durerii, violent, sugerează ulcerul gastric sau duodenal
perforat
 debutul în hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute
 durerea, în scurt timp de la apariţie, are tendinţă de generalizare în tot
abdomenul
  alteori durerea poate iradia în umărul drept sau stâng, spre zona interscapulară
- în cazul iritării peritoneului subdiafragmatic
 durerea este exacerbată de mişcările bolnavului, obligându-l să ia diferite
poziţii antalgice
 Vărsăturile
- nu caracterizează peritonitele în faza de debut, dar totuşi sunt prezente
- la început sunt alimentare, apoi bilioase (prin mecanism „reflex“); în fazele
tardive, sunt fecaloide (prin mecanism „paralitic“)
- duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor şi astfel la accentuarea şocului
toxic

 Oprirea tranzitului intestinal (fecal şi gazos)

- încetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizează peritonita difuză
- sunt însă forme care evoluează cu falsă diaree, la copii sau în cazul peritonitelor
primitive (streptococice, pneumococice)
 Sughiţul
- este un semn tardiv şi grav
- apare prin iritarea nervului frenic
- este agravat şi de staza gastrică la bolnavii incorect aspiraţi
2. Simptome obiective
 Inspecţie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participă la mişcările respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidenţiază relieful muşchilor drepţi abdominali
- tusea este dureroasă („semnul tusei“), sau imposibilă
 Palpare
- durerea provocată
 sediul dureros maxim, sugerează locul de debut al iritaţiei peritoneale
 semnul BLUMBERG - decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, după o
palpare blândă, profundă, poate fi dureroasă
- apărarea musculară
 marchează debutul iritaţiei peritoneale
  reprezintă contractura voluntară a muşchilor drepţi abdominali, ca răspuns la
palpare
 apărarea musculară poate fi învinsă printr-o palpare blândă şi progresivă
(semnul OUDARD)
- contractura musculară
 reprezintă cel mai constant şi sigur semn al peritonitei
 este o contractură involuntară şi neprovocată a musculaturii abdominale, care
are următoarele caracteristici: dureroasă, tonică permanentă şi invincibilă
 „În toată patologia nu pare să fie un semn atât de util, de decisiv, de
indispensabil şi salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei
zile“ - MONDOR
 poate fi localizată unilateral şi atunci deplasează uşor ombilicul de aceeaşi
parte (semnul COTIN-MEYER)
 atunci când este generalizată, dă aspectul clasic de „abdomen de lemn“.
 poate fi mascată de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor
 trebuie diferenţiată de falsa contractură a fricoşilor, simulanţilor sau
psihopaţilor (dispare atunci când sustragem atenţia pacientului de la actul
palpării)
 Percuţia
- este dureroasă în dreptul focarului de infecţie (semnul MANDEL, sau semnul
rezonatorului)
- se asociază cu hiperestezie cutanată (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate
 Auscultaţia
- evidenţiază în fazele avansate „liniştea abdominală“
 Tuşeul rectal sau vaginal
- informaţii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)
- informaţii asupra coexistenţei unui proces inflamator genital
3. Semne clinice generale
 Febra
 - în general mare (38°C-39°C), are o evoluţie în platou, sau prezintă o creştere
progresivă
- o temperatură normală, nu exclude peritonita
„Să reţii că la o temperatură de 37°C un bolnav poate să aibă peritonită, este un
mare pas“ MONDOR
- lipsa creşterii temperaturii poate apare la vârstnici sau taraţi
 Frisoanele
- mici şi repetate, în general
- frison solemn, în peritonitele primitive
 Pulsul
- lipsa concordanţei dintre puls şi temperatură, este un semn de mare gravitate
(„crus medicorum“)
 Tensiunea arterială
- scade atunci când se instalează starea de şoc
 Dispneea şi respiraţia superficială
- respiraţia este scurtă şi rapidă iar ochii bolnavului sunt strălucitori
 Faciesul peritoneal
- faţă palidă-pământie acoperită de sudori reci, nas ascuţit, ochi înfundaţi în orbite,
cearcăne albastre, bărbie proeminentă, bătăi ale aripilor nazale
EXAMINĂRI PARACLINICE
 Examenul radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse în „mozaic“
lichid peritoneal