Psihologia clinica a pacientului cu diabet, aspecte psihopatologice si psihiatrice la pacientul diabetic psiholog clinician Dorina Dragos

Psihologia clinica a pacientului cu diabet, aspecte psihopatologice si psihiatrice

la pacientul diabetic

Structura cursului:

1.Delimitari conceptuale : Psihologia clinica, Psihologia sanatatii

clinice( Psihosomatica) . Boala si componentele ei. Clasisicarea maladiilor in functie
de componentele bolilor.

2.Aspecte psihologice in diabet.

Perioadele de distres crescut: Debutul , aparitia complicatiilor, Stresul cronic.
Factori etiologici ai distresului emotional
Personalitatea diabeticului
Tulburarile emotionale
Tulburarile la nivel cognitiv
Tulburarile de comportament alimentar
3. Personalitatea diabeticului

Experienta medicala a dovedit ca modelul linear de explicare a bolilor nu este

exhaustiv. Actual se foloseste modelul pluriafctorial, epistemologic derivat din
conceptul de om ca entitate holistica, si care sa cuprinda : dimensiunea biologica,
psihologica si sociala.Pentru ca diabetul este o boala cronica si necesiota o ingrijire
multidimensionala sa ajuns la un consens ca tratamentul acestuia trebuie asigurat de o
echipa multidisciplinara.

I.Delimitari conceptuale

Psihologia clinica este stiinta care studiaza mecanismele psihologice implicate in

starea de sanatate si boala. Cand ne referim la o patologie somatica , atunci
psihologia clinica se mai numeste psihologia sanatatii clinice (clinical healyh
psychology) sau medicina comportamentala ( behavioural medicin) domeniu care
intr-o formulare mai veche era denumit psihosomatica. In raport cu medicina care
vizeaza aspectul curativ si profilactic al bolilor , psihologia clinica isi aduce aportul
in reliefarea factorilor psihologici implicati in aceste procese .
Abordarea clinica respecta urmatoarele coordonate : diferente individuale
(personalitate, nivel de dezvoltare , varsta) si culturale ( conceptele de sanatate si
bola fiind puternic influentate cultural).
Boala nu este reductibila la caracterul ei strict medical. Fiind suferinta , ea
presupune o anumita traire si o anumita atitudine subiectiva din partea bolnavului
care intereseaza intrega personalitate. Suferinta nu este niciodata izolata sau singulara
.Ea este comunicata de bolnav in scopul gasirii unei intelegeri si a unor remedii ale
acesteia.Comunicarea suferintei inaugureaza actul terapeutic sau medical. Ea
stabileste intalnirea dintre medic si bolnav.Din aceste considerente suferinta nu este
echivalenta cu boala. Suferinta este situatia traita de bolnav ca o stare particulara
proprie . Boala este rezultatul medicalizarii suferintei de catre medic . Suferinta este
interioara , pe cand boala este suferinta exteriorizata, obiectivata. Pe aceste
considerente trebuie sa distingem dincolo de aspectul pur medical al bolii si aspectul
psihologic.

Boala presupune mai multe componente( pt detalii Bolosiu 1990) :

- tablou clinic( semiologia) ,
-agenti sau factori etiologici si
reactii de raspuns ale organismului la actiunea acestora

.Clasificarea bolilor in functie de tabloul clinic si mecanismele etiopatogenetice(David 2003),

Semne si simptome Predominant psihologice Predominant somatice
Mecanisme
etiopatogenetice
Predominant psihologice Tulburari psihice clasice Tulburari psihosomatice
Tulburari somatoforme
Predominant somatice Tulburari psihice datorate Tulburari somatice clasice
unor confitii medicale sau
consumului de substante
Astfel abordarea terapeutica
 a tulburarilor predominant psihologice ca simptomatologie si etiologie necesita
tratamente psihologice, tratamentele medicamentoase sunt doar simptomatice si
nu vizeaza cauza tabloului clinic
 Tuburarile de etiologie somatica si cu semiologie psihica se trateaza in primul
rand medical. (rolul psihologului este aici in diagnosticul diferential).
 Tulburarile cu tablou clinic dominant somatic si cu mecanisme etiopatogenetic
predominant somatic constituie nucleul medicinei traditionale, in acest caz
tratamentele psihologice sunt doar simptomatice adjuvante celor medicale.
 Tulburarile ale caror tablou clinic implica semne si simptome somatice dar
mecanismele etiopatogenetice sunt predominant psihologice sunt o provocare
pentru medici si psihologi.
Aspecte psihologice , psihopatologice si psihiatrice la pacientul cu diabet

Diabetul afecteaza calitatea vietii pacientului si starea de bine.Cererile legate de

tratament si stil de viata, neplacerile inerente, complicatiile, sunt factori de distres
atat pentru pacientul diabetic cat si pentru apropiatii lui. Pentru a ajuta pacinetul sa
faca fata cu sucess pe termen lung bolii echipa trebuie sa tina seama de statusul
cognitiv si emotional, stil de viata, nivel cultural, reteauna de suport social si
financiar .
Asa cum spuneam distresul emotional este mai crescut la debut si la aparitia
complicatiilor ,iar cronicitaea bolii este un factor de vulnerabilizare emotionala.Alti
factori de distres ar fi: nesiguranta legata de evolutia bolii, sentimentele de
culpabilitate in legatura cu nerespectarea palnului de tratament, sentimentul de
neajutorare si incompetenta in legatura cu boala, frica de viitoarele complicatii,
pierderea unor aspiratii si vise , necesitatea unei permanente atentii si schimbari in
stilul de viata datorita diabetului.
Debutul bolii provoaca un travaliu emotional asemanator celui de doliu. Apar astfel
urmatoarele reactii:
-socul initial care poate merge de la surpriza pana la angoasa.( panica) Diabetul fiind
resimtit ca o amentiare catastrofala.
-negarea , care este un mecanism de aparare impotriva angoasei. Realitatea fiind
resimtita prea amenintatoare, este refulata de catre Eu. Pacientul se comporta de o
maniera detasata, banalizeaza boala si nu respecta tartamentul , desi este interesat
de informatii in legatura cu diabetul, el nu le pune in aplicare pentru ca el nu il
percepe ca pe o problema “ a lui”
 revolta se afla pe o scara mai sus in evolutia procesului de adaptare pentru ca
presupune o cota de intelegere a situatie si identificarea ca fiind persoana cu
diabet. Revolta , ostilitatea nu este bine privita uneori pentru ca pacientul aflat in
acest stadiu este agresiv sau pasiv agresiv , starea lui fiind de fapt tot o modalitate
de lupta contra anxietatii, si nedreptatii pe care el o simte fata de atingerea bolii. O
constrangere si mai mare din partea medicului nu face decat sa intatreasca aceasta
reactie.
 Negocierea .Etapa ce se manifesta comportamental prin tentative de manipulare a
medicul , de negociere tratamentului, este o etapa superioara pentru ca se petrece
la un njivel mai ridicat de comprehensiune a cerintelor si obiectivelor
managemetului. Excluderea oricarei negocieri este defavorabila pentru economia
pacientului si pentru complianta la tratement dar si pentru relatia terapeutica.
 Tristetea , diferita de depresia clinica , este o emotie stenica, care mobilizeaza
individul, pentru ca acum se identifica problema , se cauta solutii, variante
realiste, repozitionari si reamenajari motivationale .
 Acceptarea . Este stadiul in care pacientul reuseste sa accepte boala si sa o
integreze fara a se identifica cu ea.. este o etapa in care echilibrul psihoemotional
este restabilit iar asteptarile expectatiile sunt in concordanta cu potentialul
individual.
Traseul poate fi si altul, in sensul ca unii pacienti pot trece de la negare la
 resemnare care induce un stil de coping pasiv . Asa numitii “bolnavi buni”,
nerevendicativi , care au o imagine doar negativa a evolutiei bolii si de cele mai
multe ori o si programeaza inconstient asa. Pacientul nu este independent in
managementul bolii , nu iau decizii singur nici cele care depind de el. Ei nu lupta
cu boala , nu incearca sa o controleze ci se lasa controlati de ea.
 Pseudoacceptarea se refera la asa numitii pacienti cu “moral de otel” . Este o
negare voluntara prin care ei refuza constient sa se simta cu diabet.Nu recunosc a
fi bolnavi si disimuleaza boala , in sepcial in anturajul lor socioprofesional . Isi
cunosc de obicei bine tratamentul , dar daca survin comlicatii , refuza sa admita
aceasta realitate , pe care o suporta fara sa o recunoasca. Ei se comporta ca si cum
boala ar fi cev exterior lor care nu ii afecteaza. La polul opus al resemnatilor
acesti bolnavi fac totul dupa capul lor.
Cum sa reactionam?
 In fata socului initial nu este util sa bombardam pacientul cu prea multe
informatii , pe care actual nu poate sa le proceseze. Este mai convenabil sa fie
ajutat sa se regaseasca in noua lui situatie , sustinandu-l si incurajandu-l . In ceea
ce priveste informatiile necesare acestea trebuie adaptate fiecarui bolnav evitand
atat banalizarile cat si punerile in garda autoritare.
 In fata negarii , sa incercam sa determinam driverul, “motorul” angoasei, care
poate fi imaginea unui diabet invalidant de exemplu .Informatii pozitive,
incurajatoare dar niciodata banalizante pot avea un efect favorabil.
 In fata revoiltei < in masura in care medicul realizeaza ca agresivitatea se
adreseaza de fapt bolii , ar putea-o considera ca un semn ca bolnavul se
mobilizeaza pentru a iesi din neputinta pe care o simte. Descoperirea resurselor
de adaptare interne si externe ( impreuna cu psihologul si asistentul social) este
cheia dezamorsarii acestei rezistente la schimbare.
 In fata negocierii . Nu este recomandata nici o atitudine prea rigida dar nici una
prea permisiva.Este preferabila o atitudine calma si ferma in ceea ce priveste
limitele cerintelor si criteriilor de tratament. Pacientul poate incerca o startegie
prin care exploateaza cele mai mici diferente de opinie intre medici .
 In fata acceptarii , trebuie motivat pacientul sa pastreze o atitudine activa si sa I
se reaminteasca de complicatii.
 In fata resemnarii este uitila “injonctiunea paradoxala” adica oglindirea
comportamentului pacientului:” va simtiti atat de neputincios in fata diabetului
dumneavoastra incat nu mai faceti nimic si veti sfarsi prin a va pierde piciorul”si
se recomanda strategia de motivare a pacientului.
 In fata pseudoacceptarii este recomandat ca medicul sa arate interes fata de
pacient si viata sa ( dificultati profesionale, familiale) dar cu atentie pentru ca
acesti pacienti pot dezvolta o mare dependenta.

 Corelate psihologice importante in complianta la tratament: motivatia,

reprezentarea subiectiva a bolii, stilul de coping, resursele interne si reteaua de
suprt social ( externe)
Tulburarile afective in diabet. Probleme psihiatrice.

Depresia este o afectiune psihica caracterizata printr-o perturbare a echilibrului

emotional si diminuare considerabila a calitatii vietii pe o perioda de cel putin 2
saptamani. Depresia este caracterizata printr-o stare de tristete subiectiva care nu
poate fi depasita cu ajutorul celor apropiati.Ea este acompaniata de sentimente de
inutilitate , de disperare, lipsa sperantei si bucuriei de a trai. De asemenea apar
modificari ale apetitului si ritmului nictemeral.Depresia este asadar “un minus” o
depletie energetica , care la pacientul cu diabet este sustinuta de insusi caracterul bolii
de fond. tulburarea metabolismului energetic, justificand inca odata concomitenta
celor 2 afectiuni.
Stresul cronic din diabet, precum si unele tulburari metabolice (toxicitatea glucozei)
sunt principalii factori care fac ca rata tulburarilor anxioase si depresive sa fie
crescuta in populatia cu diabet.Desi inca nu este clarificat daca depresia este o stare
precedena instalarii diabetului ( un exemplu ar fi aparitia unor tulburari afective-
bulimie-obezitate-afectarea receptorilor periferici ai glucozei-diabet) sau toxicitatea
glucozei predispune la depresie sau alte mecanisme centrale implicate in depresie.
Depistarea depresiei la pacienti este importanta prin faptul ca netratatrea ei afecteaza
complianta la tratament si evolutia bolii, concomitent cu alterarea calitatii vietii.
Uneori depresia se poate ascunde dupa noncomplianta( fiind subclinica sau
nesesizabila decat de specialisti) semnalmentele fiind explicite la alte nivele de
manifestare ( ex somatizare, iritabilitatea la copii sau cum am mai spus
noncomplianta).

Tulburarile din spectru anxios pot merge de la anxietatea generalizata la atacuri de

panica sau fobii . Frica de hipoglicemie sau de ace. Tulburaile obsesiv complusive
sunt la fel de prezente Atunci cand se observa aparitia acestor tipuri de tulburari este
indicata sesizarea unui specialist psiholog clinician sau psihiatru.
Registrul intensitatii acestor tulburari poate de asemenea sa fie de la usor la sever in
ultimul caz interventia psihiatrica este inerenta.
Scopul este prevenirea deteriorarii controlului metabolic prin reducerea incapacitatii
pacientului de a se autoingriji.De asemenea si in cazul tulburarilor depresive poate
aparea confuzia intre noncomplianta si evitarea anxiogena ( de ex evitatea injectiei
cu insulina datorata fricii) Frica de hipoglicemie poate detremina pacientul sa
mentina glicemii crescute, afectand astfel echilibrul metabolic pe termen lung si
aparitia precoce a complicatiilor. Si in acest caz se pot face negocieri in ceea ce
priveste nivelul glicemiei in sensul ca o glicemie de 100 poata sa fie mai putin
anxiogena decat o glicemie de 80 pentru un pacient cu aceasta tulburare si ea sa se
inscrie in limitele acceptabile de control metabolic;.
Tulburarile comportamentului alimentar
TCA paternuri persisitente de comportament sau atitudini nesanatoase fata de hrana
datorate( la un prim nivel) unei imagine corporale distorsionate sau fricii de a lua
in greutate
Criterii de diagnostic DSM IV ( Manualul de diagnostic al tulburarilor mentale si de
comportament APA)
Anorexia nervoasa AN
1.greutate corporala mai putin cu 15 % fata de greutatea normala BMImai mic decat
17
2.teama intensa de a creste in greutate
3.distorsiuni ale imaginii corporale
4.absenta a cel putin trei cicluri menstruale consecutive
5. atacuri bulimice repetate ( numai pentru subtipul bulimic al AN)
Bulimia nervoasa BN
1.Episoade bulimice repetate, cel putin 2/saptamana timp de cel putin 3 luni
2. pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare
3.comportamente compensatorii repetate in vederea prevenirii cresterii ponderale
( vomitisme, abuz laxative si diuretice , medicamente, exercitii fizice)
4.autoevaluare afectata de forma si greutatea corporala

(TCA). Anorexia si bulimia percum si TCA nespecificate au o incidenta de 13% in

randul adolescentelor cu diabet, conform studiilor. Chiar si in absenta TCA , o
tulburarea a imaginii corporale este prezenta la aceasta categorie de paciente.In cazul
pacientelor cu diabet pe langa comportamentele compensatorii mentionate mai sus ,
acestea detin si un alt instrument fata de controlul greutatii si anume omiterea
insulinei cu riscul hiperglicemiei .In cazuri mai rare cand controlul greutatii se face
prin reducerea aportului alimentar pot aparea situatii severe de hipoglicemie. Acestea
au un impact devastator asupra pacientelor cu diabet, retinopatia diabetica si
nefropatia fiind complicatii precoce la aceste paciente . De ex comlicatiile renale
sunt extrem de frecvente chiar si la pacientele cu TCA nondiabetice prin infarct renal
sau nefropatia hipokaliemica si cresterea ureei plasmatice.

Tulburarile nivelului cognitiv

La nivel cognitiv metaanalizele studiilor releva o deteriorare a proceselor
modulatorii ale functiilor cognitive rspectiv selectivitatea si flexibilitatea atentiei ,
distractibilitatea in cazul sarcinilor cognitive complexe, scaderea vitezei de procesare
informationala, scaderea capactatii memoriei de lucru.
O alta complicatie neuropsihiatrica este deterioarea cognitiva , care in legatura cu
severitatea diabetului , vechimea si echilibrarea metabolica pe termen lung poate
,merge de la deteriorari cognitive usoare pana la dementa . Deteriorarile cognitive
usoare si incipiente siunt decelabile doar prin teste neuropsihologice sau proiective.
EEG a evidentiat de asemenea deteriorari ale potentialelor centrilor nervosi vizuali si
auditivi.
In ceea ce priveste personalitatea diabeticului , desi nu s-a descoperit o
personalitate tipica , s-au descris diferite tipuri de trasaturi in functie de debutul
instalarii diabetului ( apud Serban ,2002) cei cu diabet instalat la maturitate prezinta
trasaturi depresive iar cei cu debut juvenil prezinta trasaturi ego-distonice
( schizoide) cu detasare sau negarea problemelor in momentele de tensiune. La
ambele categorii de varsta apare o sensibilitatea crescuta la frustrare si scaderea
tolerantei la frustrare, precum si caracteristici dependente .