Rezoluție LOC REZERVAT PENTRU ÎNREGISTRARE

CERERE
adresată Serviciului Județean Cluj al Arhivelor Naționale

Subsemnatul (a) ____________________________________________________________________, cu

domiciliul în localitatea ______________________ str. ____________________________________________ Nr.
______, bl._____, sc.____, ap.____, jud. _____________________, tel. ___________________________ având
BI/CI, seria _____ nr. __/__/__/__/__/__,
solicit prin prezenta eliberarea unei copii/ a unui extras conform cu originalul actului care demonstrează:

împroprietărirea
exproprierea
situația proprietății conform Registrului agricol/fișei cadastrale
altă situație:

pentru:
Numitul/numita (nume și prenume)
Adresa (localitate, nr. vechi de casă)
Perioada solicitată

Solicit acest act pentru a-mi servi la ________________________________________

Anexez următoarele copii: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

continuare pe verso

F-031
Solicit să primesc răspunsul: (menționați: la sediul SJAN Cluj sau indicați adresa unde doriți răspunsul
prin Poștă): _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Data: _____________________ Semnătura______________

DECLARAŢIE

Subsemnatul _____________________________________________, declar pe proria răspundere ca am

întocmit această cerere și solicit actul în calitate de (titular al actului, persoană îndreptațită,
reprezentant legal) ____________________________________, cunoscând prevederile art. 326 din
Noul Cod Penal referitoare la falsul în declarații.

Data: _____________________ Semnătura______________

Se completează la ridicarea răspunsului:

Am primit răspunsul.

Numele și prenumele: ______________________________

BI/CI, seria _____ nr. __/__/__/__/__/__,

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/__/

Data: _____________________ Semnătura______________

În temeiul art. 6 alin. (1) lit. c) din Regulamentul general privind protecţia datelor nr. 679/2016, privind
prelucrarea datele dumneavoastră cu caracter personal sunt prelucrate de către Arhivele Naţionale ale României.