ENTREVISTA A LOS PADRES O TUTOR.

Fecha de aplicación:
_____________
Entrevistador:
__________________

FICHA DE INDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:

____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________ Edad cronológica:
________________
Lugar de nacimiento:
____________________________________________________________
Dirección:
____________________________________________________________________
_______________________________________________________ Tel.:
_________________
Nombre de la escuela:
___________________________________________________________
Nombre del profesor:
___________________________________________________________
Grado que cursa: _______________________ Lateralidad:
__________________
Peso: ________________________________ Estatura:
___________________
Grupo Sanguíneo: __________________________________ Religión:
____________________
Derecho habiente:
______________________________________________________________

DESCRIPCION DEL NIÑO

¿Cuál es el problema por el que es solicitado el servicio?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________
¿A partir de cuando se presentó este problema?
______________________________________________________________________
_______
¿Qué ha intentado para resolver el problema?
______________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________
 ¿Qué es lo que más le gusta de su hijo?
_______________________________________________________
¿Qué es lo que le desagrada de su hijo?
_______________________________________________________

NIVEL AFECTIVO

Su hijo es:
Si No ¿Cuándo?
Nervioso ( ) ( )
Tímido ( ) ( )
Sentiment ( ) ( )
al
Distraído ( ) ( )
Agresivo ( ) ( )
Ansioso ( ) ( )
Amable ( ) ( )
Otros:
____________________________________________

NIVEL VERBAL

Cuando se habla o pregunta algo a su hijo este es:

Renuente al contestar ( ) Muy claro en sus
respuestas ( )
Silencioso ( ) Tartamudea
( )
Habla mucho ( ) Es repetitivo
( )
NIVEL FÍSICO

¿Cómo considera la apariencia personal de su hijo: aseado ( )

no aseado ( )
Tiene:
Malformaciones si ( ) No ( ) ¿cuáles?
__________________________________________
Posturas inadecuadas si ( ) No ( ) ¿cuáles?
__________________________________________

DATOS GENERALES DE LA FAMILIA

Padre Madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estado civil
Escolaridad
Domicilio
Ocupación
Lugar de
trabajo
Salario
Horario
Estado de
salud

Composición de la familia con la que vive (omitir a los padres)

Nombres Eda Parente Escolarid Ocupación
d sco ad

DATOS DE LA CASA QUE HABITAN

La casa en la que viven es: Propia ( ) Prestada ( )
Rentada ( )
¿Cuántos cuartos tiene? (incluyendo baño y cocina) :
_____________________________________________
Cuenta con los servicios de:
Agua potable ( ) estufa ( ) luz eléctrica ( ) pavimento
( ) Otros: ____________________

El tipo de construcción de la casa es: Permanente ( ) Provisional

( ) especificar: _______________
¿Con cuántas habitaciones cuenta la casa para dormir?
___________________________________________
¿Cuántas personas y quiénes duermen en el cuarto con el niño?
_____________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuántas personas y quiénes duermen en la cama con el niño?
______________________________________
______________________________________________________________________
__________________

PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN EN LA FAMILIA

SI N ¿Quién? ¿Cuál? Con qué

O frecuencia
Lenguaje
Audición
Visión
Motores
Rendimiento
académico
Alcoholismo
Drogadicción
Tabaquismo
Retraso mental
Enfermedad
mental
Problemas
emocionales
Epilepsias
Alergias
Otro

HISTORIA DE NACIMIENTO

Número de embarazos anteriores al niño:

______________________________________________________
El embarazo fue deseado: __________ Fue el género deseado:
___________________________________
Hubo abortos previos: ____________ Entre qué hijos y cuál fue la
atención recibida: ________________
______________________________________________________________________
__________________
El parto fue en: Hospital ( ) Casa ( ) otro:
_______________________________________
El niño lloró inmediatamente al nacer: Sí ( ) No ( )
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Cuál fue el peso y talla del bebé al nacer?
_____________________________________________________
Se observó alguna lesión: Sí ( ) No ( ) cuál:
______________________________
El tipo de alimentación fue: pecho ( ) Biberón: ( ) otro:
______________________________
¿A qué edad ocurrió el destete? _________ ¿Por qué?
________________________________________

CONDICIONES PRENATALES SI NO Observaciones

Se planeó el embarazo
Hubo complicaciones durante
el embarazo
Enfermedad de la madre
Accidentes de la madre
 Uso de medicamentos
Problemas emocionales
Aplicación de rayos x
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
El embarazo tuvo duración
normal
CONDICIONES PERINATALES
Parto normal
Hubo complicación en el parto
El niño permaneció en
incubadora

HISTORIA DE SALUD

ENFERMEDADES A QUE ATENCIÓN RECIBIDA

EDAD
Poliomelitis
Sarampión
Anemia
Síndrome ictérico (cuando
están amarillos)
Varicela
Paperas
Cardiopatías
Hepatitis
Meningitis
Parasitosis (tipo)
Deficiencias auditivas (tipo)
Deficiencias visuales (tipo)
Deficiencias motoras (tipo)
Amigdalitis frecuentes
Accidentes (especificar)
Tifoidea
Alergias
otros

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? Sí ( ) No ( ) ¿A

qué edad? ______________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Temperaturas mayores a 40º? Sí ( ) No ( )
¿A qué edad? ______________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Convulsiones? Sí ( ) No ( ) ¿A
qué edad? ______________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Golpes en la cabeza? Sí ( ) No ( ) ¿A
qué edad? ______________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Fracturas? Sí ( ) No ( ) ¿A
qué edad? ______________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Cuál es el estado actual de salud del niño y por qué?
______________________________________________________________________
_________________
¿Con qué frecuencia lo lleva al médico?
______________________________________________________________________
_________________
¿Se ha sometido el niño a algún examen neurológico y por qué?
______________________________________________________________________
_________________
Fecha del examen: ______________________ Institución:
_________________________________
Resultados:
______________________________________________________________________
_______
¿En dónde recibe atención médica?
IMSS ( ) Salubridad ( )
UNAM ( )
Centro de salud ( ) Médico particular ( )
Seguro popular ( )

VISIÓN

El niño usa lentes: Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?

_________________________________________
¿Desde cuándo utiliza lentes?
_______________________________________________________________
¿El niño se acerca mucho a los libros o a la TV?
________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

A qué edad el niño:

Sostuvo la cabeza ___________________ Logró ponerse de pie
solo __________________________
Se sentó solo ______________________ Caminó solo
____________________________________
Gateó ___________________________
Su sonrisa fue espontánea
__________________________________________________________________
¿Puede comer solo y por qué?
_______________________________________________________________
¿Cómo es su habilidad manual?
______________________________________________________________
¿Tropieza o cae con facilidad?
_______________________________________________________________
¿Presenta algún problema motor?
____________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad trató el niño de darse a entender con palabras? (+ ó – 11

meses) __________________________
¿A qué edad dijo sus primeras palabras? (+ ó – 12 meses)
_________________________________________
¿A qué edad se le entendió claramente? (+ ó – 3 años)
___________________________________________
Cómo es la lenguaje: Normal ( ) Telegráfico ( ) Ecolálico (
) Jerga ( )

Sí No
¿Se comprende lo que habla el niño? ( ) ( )
¿Tiene coherencia su discurso? ( ) ( )
¿Presenta algún problema de lenguaje? ( ) ( ) ¿Cuál?
______________________________________
¿Considera usted que l niño escucha bien?
_____________________________________________________
¿Ha tenido infecciones en los oídos, y a qué edad?
______________________________________________
¿Se queja de dolor en los oídos?
_____________________________________________________________
¿Qué hace usted cuando esto ocurre?
_________________________________________________________
EXPLORACIÓN CONDUCTUAL

Horario de sueño: de: __________________ PM a

_________________ PM
¿Necesita algo especial para dormirse?
________________________________________________________
¿Se mueve, habla y/o llora mientras duerme?
___________________________________________________
¿Despierta con frecuencia?
_________________________________________________________________
¿Hay algo que le cause miedo al niño?
________________________________________________________
Horario de alimentos:
Desayuno: _____________________ Comida: ______________________
Cena: __________________
¿Tiene el niño apetito en la actualidad?
________________________________________________________
¿Acepta todo tipo de alimentos?
_____________________________________________________________
¿Qué alimentos rechaza?
___________________________________________________________________
¿Qué hace usted cuando no quiere comer?
_____________________________________________________

Hábitos de aseo personal que ya domina el niño:

Control de esfínteres ( ) Peinarse ( )
diurno
Control de esfínteres ( ) Lavarse la cara ( )
nocturno
Control de esfínteres ( ) Lavarse las ( )
total manos
Vestirse ( ) Lavarse los ( )
dientes
Desvestirse ( ) Bañarse ( )
Elegir su ropa ( ) Asearse la ( )
nariz
Tender su cama ( ) Ordenar sus ( )
cosas

Hábitos de conducta que presenta el niño:

Chuparse el dedo ( ) Movimientos rítmicos de ( )

la cabeza
Chuparse el cabello ( ) Movimientos rítmicos del ( )
cuerpo
Dificultades para ( ) Enuresis (orina) ( )
dormir
Comerse las uñas ( ) Ecopresis ( heces fecales) ( )
Morder o chupar el ( ) Tics ( )
lápiz
Morder o chuparse los ( ) Otros:
labios ______________________________

Cosas que con mayor frecuencia conversan con el niño:

Padre:
______________________________________________________________________
____________
Madre:
______________________________________________________________________
___________
Hermanos:
______________________________________________________________________
________
Otros familiares:
______________________________________________________________________
____
¿Coopera el niño con los trabajos familiares? ____________ ¿De qué
manera? ________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Qué premios y recompensas utilizan para que el niño presente la
conducta deseada? ___________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Es utilizada la misma recompensa por los dos padres?
___________________________________________
Le ha proporcionado al niño información acerca de:
Origen del la vida: _________________ ¿Cuál?
______________________________________________
La muerte: _______________________ ¿Cuál?
______________________________________________
El sexo: _________________________ ¿Cuál?
______________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES

¿A qué edad comenzó a avisar?

______________________________________________________________
¿Qué procedimiento se siguió para que avisara?
_________________________________________________
¿Cómo se le corregía cuando no avisaba a tiempo?
_______________________________________________
¿Moja actualmente la cama por las noches?
____________________________________________________
¿Qué hace usted cuando esto sucede?
_________________________________________________________

DESARROLLO SOCIAL

¿Cómo es la relación del niño con su ambiente social? (incluir todas

las personas con quien vive el niño, indicando el parentesco).
Buen Mala Regul Nul ¿Por qué?
a ar a
Mamá
Papá
Hermanos
¿Cuántos amigos tienen el niño y quiénes son?
__________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Con quién se relaciona mejor el niño?
Niños de su edad ( ) Niños mayores que él ( ) Niños
menores que él ( ) Adultos ( )
¿Cuáles son sus juegos y juguetes favoritos?
____________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Con quién se identifica el niño?
_____________________________________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Con cuál de sus hermanos se lleva mejor?
_____________________________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________

¿Con cuál de sus hermanos pelea o discute con mayor frecuencia?

__________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Qué es lo que espera el padre del niño?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Qué es lo que espera la madre del niño?
______________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Quién impone la autoridad en el niño?
________________________________________________________
¿Considera que hay favoritismo hacia algún (os) miembro (s) de su
familia? __________________________
¿Con quienes y por qué?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Con quién se relaciona el niño en forma más cercana?
___________________________________________
 ______________________________________________________________________
__________________
¿Qué otros parientes influyen o han influido en la educación del niño?
_______________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Discuten los padres con frecuencia y por qué?
_________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Llegan a los golpes?
______________________________________________________________________
¿De qué tipo?
______________________________________________________________________
______
¿Cómo afecta esto al niño?
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuál es la opinión de la madre acerca de su esposo?
_____________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuál es la opinión del padre acerca de su esposa?
_______________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Qué opinan los padres acerca del problema del niño?
____________________________________________
______________________________________________________________________
__________________

Tiempo que dedican los padres o responsables al niño (tiempo

efectivo)
Todo el Mañana Tarde Noche Fin de Nunca
día semana
Padre
Madre

Actividades que con más frecuencia realiza la familia (especificar

dónde, cuándo, qué y con quién)
SI NO
Paseos ( ) ( )
Visitas ( ) ( )
familiares
Actividades ( ) ( )
rutinarias
otros ( ) ( )

¿Cómo se acostumbra corregir la conducta del niño? (Especificar

conducta y con qué frecuencia: golpes, regaños, sobornos, amenazas,
explicaciones, otros)

¿Cómo reacciona el niño a esto?

______________________________________________________________________
__________________
¿Cuáles son los sentimientos de los padres cuando propician alguna
corrección?
______________________________________________________________________
__________________

¿Ante cuáles tipos de correcciones responde efectivamente el niño?

______________________________________________________________________
__________________
¿Los usa por igual la madre y el padre?
________________________________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Qué valores cree que son los más importantes? ¿Por qué?
________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Qué valores son enseñados en la casa?
_______________________________________________________
¿Cuál valor considera usted que hace falta en su familia?
__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cómo es la relación de la familia con…?
Parientes paternos Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Nula (
)
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________
__________________
Parientes Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Nula (
maternos )
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________
__________________
Vecinos Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Nula (
)
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________
__________________

Describa detalladamente las actividades que realiza el niño en un día

completo de descanso

¿Tiene usted algún problema específico con el niño?

______________________________________________________________________
__________________
¿Cuál considera usted que sea el mayor problema del niño en:
La casa
______________________________________________________________________
___________
La escuela
______________________________________________________________________
_________
En otros
lugares_______________________________________________________________
____________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cómo le gustaría que fuera su hijo?
__________________________________________________________

ESTA PARTE SE CONTESTA SOLO EN CASO DE QUE EL (LA)

ESPOSO (A) NO SEA EL (LA) PADRE (MADRE).

¿Qué edad tenía el niño cuando usted comenzó a vivir con su actual
pareja? __________________________
¿El niño sabe que no es su verdadero (a) padre (madre)?
__________________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
 ¿Cómo es la relación del niño con su padrastro (madrastra)?
_______________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Cuánto tiempo pasa su actual pareja con el niño?
_______________________________________________
¿Cómo reaccionó su hijo cuando se enteró de que su actual pareja no
es su padre (madre)?
______________________________________________________________________
__________________
¿Actualmente, qué piensa el niño de esta situación?
______________________________________________________________________
__________________
¿Cree usted que esta situación le ha afectado al niño y por qué?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________

DESARROLLO SEXUAL

¿A qué edad se dio cuanta su hijo de que es niño (a)?

_____________________________________________
¿Se identifica el niño con su género?
__________________________________________________________
¿En qué lo ha notado?
_____________________________________________________________________
¿Le ha preguntado acerca del origen de los niños?
_______________________________________________
¿Cuál ha sido su respuesta?
_________________________________________________________________
¿El niño (a) toca o juega con sus genitales?
_____________________________________________________
¿Qué tan frecuente es?
_____________________________________________________________________
¿Cuál es la reacción de usted cuando el niño (a) hace esto?
________________________________________
______________________________________________________________________
__________________

HISTORIA ESCOLAR
SI NO ¿A qué edad?
¿Fue a la ( ) ( )
guardería?
¿Fue al ( ) ( )
preescolar?
¿A Qué edad ingresó a la primaria?
___________________________________________________________
¿Están de acuerdo ambos padres de que el niño asista a la escuela?
¿Por qué? _________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Le gusta al niño asistir a la escuela? ¿Por qué?
_________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Acostumbra hacer su tarea sin que se lo ordenen?
_______________________________________________
¿Qué hace para que haga la tarea?
____________________________________________________________
¿Quién le ayuda a hacer la tarea?
_____________________________________________________________
¿El niño ha reprobado algún año escolar?
______________________________________________________
¿Por qué?
______________________________________________________________________
_________
¿Cuál fue su reacción?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Ha tenido que cambiar de escuela? ¿Por qué?
__________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuándo fue?
______________________________________________________________________
______
¿Cuál es su opinión acerca de maestro (a) del niño?
______________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuál es la opinión que tiene el maestro acerca de niño?
__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Cuál es la opinión que tiene el niño acerca de su maestro?
________________________________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Tiene quejas de la conducta del niño en la escuela?
_____________________________________________
¿De qué tipo?
______________________________________________________________________
______
 ¿Desde cuándo?
______________________________________________________________________
____
¿Cuáles son las relaciones de su hijo con sus compañeros de la
escuela? ¿Por qué? _____________________
______________________________________________________________________
__________________
¿Participa su hijo en las actividades sociales de la escuela? ¿Por qué?
______________________________________________________________________
__________________
¿Conoce alguna inhabilidad en el niño que pueda disminuir su
capacidad escolar? ______________________
¿Cuál?
______________________________________________________________________
____________

¿Presenta problemas en:

SI NO ¿Cuáles?
Lectura ( ) ( )
Escritura ( ) ( )
Matemáticas ( ) ( )
Educación física ( ) ( )
Otras:
______________________________________________________________________
____________

¿El niño tiene en casa materiales como:

Libros (especificar cuales)
__________________________________________________________________
Diccionarios (especificar cuales)
_____________________________________________________________
Videos (especificar cuales)
_________________________________________________________________
Otros (especificar cuales)
___________________________________________________________________
¿Cuál es su promedio de calificaciones durante los años anteriores?
_________________________________
______________________________________________________________________
__________________

*********************************************

¿Desea hacer algún otro comentario con respecto a la problemática

del niño en la escuela o con su maestro?

¿Hay algo que hayamos omitido?

_______________________________________________________________
¿Hay algo mas que pueda ayudarnos a entender mejor a su niño o a
su familia? __________________________
______________________________________________________________________
____________________
¿Qué es lo que espera de mí como Psicólogo?
____________________________________________________

Observaciones clínicas:

Pre-diagnóstico:

Situación del paciente y próximas acciones:

Fecha de ingreso: _______________________ Núm. de

expediente:_____________________