DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele __ ___Savin __ ___ __ _Prenumele__ ___Petru__ __ __ _

Vârsta _40____ __ _Sexul __ _ __ __Masculin___

Membrii familiei _ Soția,2 copii

Locul de muncă _Șomer____ _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __

Domiciliul _ s.Scorțeni r-nul Telenești

Condiţiile de trai__Bune___

Situaţia familiară __căsătorit Telefonul _068774573__

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __ 06_____ luna _ _ 05_____ anul __ 2021___ _ora 10:00

Denumirea secţiei _Terapie____ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _

Data externării __12.05.2021

DIAGNOSTICUL MEDICAL

___ Bronhopneumo nie cu evoluție lentă,fără stadializare bine delimitată.________ _______

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Tusea cauzată de bronhopneumonia manifestată prin dureri toracice,eliminări de spută și disconfort.

2. Hipertermie cauzată de proces infecțios manifestată prin febră 38,7, cefalee, frisoane.
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic_ ___ Pinar Daniela __ __Asistenta medicală _Tacu Daniel__________

infermiera __ _Rotari Olga_______ __ __ __ __ __ __ _

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
Bolnavul a acuzat:progresarea treptată a sindromului astenic,scăderea capacității de muncă,f ebra de
38,7 ^C,frisoane,tuse, dispnee și junghi toracic.
B) DATE OBIECTIVE

Tegumentele palide, pe limbă depuneri neînsemnate, cianoză,tahipnee. La auscultație se deter mină o

respirație diminuată,bronșică,raluri uscate.pulsul-90b/min, TA 120/80 mmHg, FR 25 resp/minut__ _
 PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundamentală Obiectivul Evaluarea Semnătura
perturbată îngrijirilor periodică a/m
Probleme
Etiologie Semne (S)
de Autonome Delegate
(E) manifestări
sănăta
te (P)
Nevoia de a Tusea Bronhopneu -Dispnee, Pacientul să-și -Asigur o Administrez După 24 h Zgîrvaci
respira și a avea o monie -expectorații normalizeze poziție expectorante tusea se
bună circulație muco- respirația și de a comodă :tab.Mucalti ameliorează.
purulente cu combate pacientului, n 1 pastilă de
sputa de durerile -La nevoie 3 ori/zi,
culoare ruginie, toracice. ofer -TAB.
-dureri scuipătoarea Nemisulit
toracice. -asigur 200mg.
poziție
comodă care
ar diminua
durerile
toracice.
-Ofer lichide
călduțe.
-efectuez
tapotamentu
l toracic.
 Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
fundamentală Obiectivul Evaluarea Semnătura
perturbată îngrijirilor periodică a/m
Probleme
Etiologie Semne (S)
de Autonome Delegate
(E) manifestări
sănăta
te (P)
Nevoia de a Hipertermie Proces Febră 38,7 -Pacientul să își -Asigur un -Administrez -Începând cu a Zgîrvaci
menține infecțios Cefalee, restabilească microclimat medicamente 4-a zi,valorile
temperatura Frisoane. temperature favorabil conform febrei au început
corpului în corpului în pentru pacient, indicației să scadă
limitele normale. limitele -Ofer lichide medicului:Par considerabil.
fiziologice. pentru acetamol,
compensarea -Execut masaj
pierderilor prin cu scop
transpirații. curativ,
-În cazul -În cazul când
frisoanelor,încă febra nu
lzesc pacientul, scade,se
-Schimb indică
lenjeria de corp tratament
și de pat dacă fizioterapeutic
transpiră .
pacientul.
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale Evaluarea

Data Semnătura
periodică
R PS T TA Eliminări Igiena
personală
06.05 25 90 38,7 120/80 1,2L/24h Igiena zilnică R,PS,T,TA au Zgîrvaci
depășit limitele
normale.
07.05 22 87 37,5 120/80 1,3l/24h Igiena Normalizarea Zgîrvaci
cavității treptată a
bucale,igienta parametrilor vitali.
corporală
totală.
08.05 19 83 37,5 120/80 1,3l/24h Igiena Îmbunătățirea Zgîrvaci
părului,igiena treptată a valorilor
cavității parametrilor vitali.
bucale,toaleta
intima.

09.05 17 77 36,7 120/80 1,4l/24h Igiena Parametrii vitali în Zgîrvaci

corporală limitele normale.
totală,igiena
cavității
bucale.

10.05 16 75 36,6 120/80 1,5l/24h Igiena Parametrii vitali Zgîrvaci

cavității sunt în normă.
bucale,igiena
părului,igiena
intima.
 Funcţiile vitale Evaluarea
Data Semnătura
periodică
R PS T TA Eliminări Igiena
personală
11.05 16 71 36,6 120/80 1,5l/24h Igiena Parametrii vitali Zgîrvaci
corporalătotală,i în limitele
giena cavității normale
bucale
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Parametrii vitali ai pacientului și-au recăpătat valorile normale,astfel:TA-120/80
mHg,FR-16/min,debitul urinar este adecvat-peste 1,5l/24h.Temperatura corpului a
scăzut până la limita normală-36,6^C.Tusea este diminuată,sputa este
normală.Respirația a devenit normală,dispneea nu persistă,Starea generală
îmbunătățită,durerea toracică ușor slăbită.Tegumentele și -au căpătat aspectul
normal,a dispărut cianoza și descuamarea.__________________ ___

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
1.Asigur area condițiilor de microclimat la do miciliu._ _______ _______ _______ _
2.Cons umarea unei cantități suplimentar e de lichid ,cu scopul recuperării pier derilor prin
febră,transpirații. _______ _______ _____ _______ _______ _______
3.Alimentație hidrozaharată în perioada febrilă.____ _______ _______ _______ _
4.Evitarea cons umului de alcool,a grăsimilor și a tutunului._____ _______ _______ _
5.Cu scopul combaterii durerilor toracice,să se efectueze tapotamentul toracic._ _______ _
6.Să se efectueze la domiciliu masajul cu scop curativ.____ _______ _______ ______
7.În caz de hipertermie să respecte repaosul la pat. _ _______ _______ _______ __
8.Atunci cand se ridică febra,să se aplice pe capul pacientului comprese reci.__ _______ __
9.Prin diureză se pierd lichidele,iar dacă nu vor fi înlocuite,efectiv pacientul se va
deshidrata.___
10. Pacientul trebuie să îți supravegheze funcțiile v itale: să măsoare temperatura,pulsul,TA,iar o _
dată ce o bservă schimbări,este bine să apeleze la medic,pentru a preveni evoluția unei boli. ___

Semnătura as.med __ Pinar______ __