217. Anatomia chirurgicală ale inelului şi canalului ombilical la copil şi adult.

Inelul ombilical este spaţiul din peretele abdominal lăsat liber în perioada intrauterină pentru a
permite trecerea canalelor care leagă fătul cu organele extraembrio-fetale.
Inelul ombilical începe să se contureze în jurul săptămânii a 10- a, după reducerea herniei fiziologice a
ansei intestinale primitive mijlocii. În perioada fetală el este străbătut de vena ombilicală stângă, de
canalul omfalo-enteric, de artera şi vena vitelină, de cele două artere ombilicale şi de uracă (fig.11.30).

Începând cu prima lună de viaţă postnatală, copilul, adolescentul şi adultul prezintă un inel
fibros ombilical la formarea căruia participă şi ligamentele ombilicale mediale (arterele ombilicale
obliterate) şi ligamentul ombilical median (uraca). Ligamentul rotund (vena ombilicală stângă obliterată)
naşte din marginea inferioară a inelului ombilical pe faţa lui posterioară şi urcă spre ficat în baza
ligamentului falciform. Cicatricea ombilicală este poziţionată deasupra liniei bispinoase sub forma unei
depresiuni care are un mamelon central (cicatricea cordonului) şi un şanţ ombilical între mamelon şi
marginea cutanată a ombilicului.

Stratigrafia regiunii ombilicale cuprinde pielea, ţesutul celular subcutanat, inelul ombilical, fascia
ombilicală, care acoperă în mod variabil faţa profundă a inelului ombilical şi peritoneul parietal anterior.
Am văzut că fascia ombilicală Richet poate acoperi în totalitate inelul ombilical, poate acoperi doar
partea lui superioară lăsând un spaţiu inferior, poate acoperi doar partea lui inferioară lăsând un spaţiu
liber superior sau poate lipsi în totalitate. Aceste spaţii creează intrarea în câte un canal, numit de Richet
canalul ombilical, prin care pot hernia porţiuni din omentul mare sau anse. Canalul este delimitat dorsal
de fascia ombilicală, iar ventral de faţa profundă a inelului ombilical. În funcţie de existenţa şi dispoziţia
fasciei ombilicale Richet, distingem hernii ombilicale directe, în care fascia ombilicală lipseşte sau are
textură slabă (fig.11.31- A) şi hernii ombilicale indirecte de tip superior sau inferior, după cum este
deschiderea canalului ombilical (fig.11.31 - B, C). Toate aceste hernii proemină prin cicatricea ombilicală.
În cura chirurgicală a acestor hernii, după tratarea conţinutului şi închiderea sacului herniar se repară
peretele aponevrotic, cele mai folosite procedee fiind cel al dublului plan aponevrotic (procedeul
închiderii "în redingotă" al lui Mayo - Judd) sau procedeul aloplastic cu plasă sintetică (fig.11.32).
 Hernia ombilicală: (legătura cu cnalalul + inelul ombilical – deci anatomia chirurgicală)

Anestezia: Sol, novocaină 0,25-0,5% (în caz de hernii extinse – e indicată anestezia intratraheală
+ miorelaxante, e posibilă anestezia peridurală)

Incizii:
verticală mediană cu ocolirtea ombelicului din stânga .
circulară în direcție transversală prin excizia ombelicului .
semicirculară, ocolind ombelicul din partea de jos .

Tehnica operatorie:
Incizia pielii + ț. Adipos pana la linia alba a abdomenului si peretii anteriori ai tecilor celor 2 muschi
drepti abdominali .
In incizia verticală lamboul se separă de la stânga spre dreapta impreuna cu ombelicul
Se abordă sacul herinial până la col . Important este separarea vcirculară a sacului hernial , format de
marginea aponeurotică densă a inelului ombelical . Sacul herneal decolat se diseacă , conținutul se
reduce în cav. Abdominală , iar el se rezectă la o distanță de 1-1,5 cm de marginea inelului .Dacă colul
sacului hernial e îngust se aplică ligatura transfixiantă. La orificiile herniale mari , peritoneul se suturează
cu fir continuu din catgut.

Procedee deplastie a inelului ombilical:

La îndepărtarea sacului hernial , în dep. De metodă de plastie , inelul ombelical se incizează vertical sau
transversal .

La procedeul plastiei după Mayo – inelul ombelical se incizează în direcție transversală și în sus ,
traversând peretele anterior a m . drept abdominal. Suturarea aponeurozei incizate la nivelul inelului
herniar se efectuează în mod dublu . Se aplică sutura ,,în U,, cu fire de mătase sau capron , lamboul
superior al aponeurozei se ridică în sus , și prin el trecem un ac cu fir de mătase din anterior în posterior
la o distanță de 1,5 cm de margine . la fel străpungem lamboul inferiro la o dist. De 0,5 cm de margien
trecem cu acul în direcție transversală și din nou străpungemn lamboul inferior, apoi cel superior -
ultimul din posterior spre anterior. Fibrele se stâng și se leagă , în așa mod are loc depălasarea lamboului
inferior sub cel superior , formând aponeuroză dublă . se aplică 3-6 suturi ,,în U ,,. Marginea inerioară a
lamboului superior se fixează de cel inferior cu fire separate.

Alte metode:

 Diakonov-Mayo-Sapjenko
 N.I.Napalkov
 A.A. Șalimov
 I.I.Grekov
(toate celelate metode sunt explc la pag 228 manualul Chirurgie operatorie )

Hernia ombilicală se formează în primele 2 luni după naștere . Lipsa complicațiilor condiționează
intervenția chirurgicală după 3 ani . Pînă la 3 ani se utilizează un emplastru cu pansament . Indice pt
intervenția chirurgicală în hernia ombilicală la copii servește subțierea pielii ombilicului , reliefarea
raidă , uneori hernia stranguilată .În hernia ombilicală mică se realizeaază procedeul Lexer . Denudarea
și separarea sacului hernial se realizaează prin incizia longitudinală sau ovală a pielii țesutului celular
subcutanat , colul se separă de inelul ombilical . Sacul hernbial se diseacă , viscerele se reduc ăn
cavitatea abdomenului , se li ligaturează și apoi se îndepărtează după metoda obișnuită. Bontul hernial
se introduce în cavitatea abdominală , se aplică sutura în bursă pe aponeuroza liniei albe .

Cea mai simplă metodă de plastie este procedura Spitzi . Incizia pielii în formă semiovală se
efectuează la baza proeminenței herniare . După tualeta satucului herniar m plastia se efectuiază
aplicând 3-4 fire separate de mătase trecute prin aponeuroză . Fundul sacului herniar , aderat cu pielea ,
parțial se extripează . Ombelicul se păstrează . Pentra a restabili ombilicul înfundat , se aplică suturi fine
care fixează butonul sacului herniar cu aponeuroza liniei albe . La copii de vârstă preșcolară și școlară
plastia se efectuiază după metode pentru cei vârstnici. Copii suportă herniile strangualate ale peretelui
abdominal antero-lat. Mai ușor , doarece elasticiatea inelului herniar este mai mare .

218. Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatica după Couinaud.

Indicații:
-leziuni deschise/ închise ale ficatului
-Plăgi prin arme de foc
-Etapa finală în rezecția ficatului
Poziția bolnavului :
Decubit dorsal , la nivelul vetebrelor Txi-Txii se arangează un pilier de cauciuc, e posbilă poziția
culcat pe flancul stâng la fel cu pilierul de cauciuc sub el .
Anestezia:
Narcoză intratraheală, suplimenter se utilizează neuroleptanalgenzia
Tehnica operatorie:
Plăgi penetrate/nepenetrate abdominale cu leziuni ale ficatului – frecvent se practică
laparatomia medianp superioară , în caz de revizie a lobului drept se secționează și ligamentul
falciform . Laparatomia medianp superioară se poate completa cu o incizia trasvewrsală în
dreapta sau stânga.
În caz de traume vaste ale ficatului se practică calea de acces toracoabdominală . Utilizarea
metodelor actuale de anestezie , combinate cu miorelaxante condiț. Necesitatea de a renunța
la incizii suplimentare .
După laparatomie se efectuiază hemostaza , înlăturăm cheagurile de sânge , porțiunile lezate
ale ficatului , în mod obligatoriu se efectuiază tualeta chirurgicală a plăgii ficatului , în acest sens
se incizează econom marginile plăgii , înlăturăm țesutul traumtizat , ținând cont că el
regenerează bine . Hemostaza în plagă se efectuiază prin ligaturarea vaselor aplicând suturi și
tamponament biologic . Scurgerea bilei se efectuiază prin ligat. Căilor intrahepatice .
Leziuni mari ale lobului hepatic necesită rezecția , în caz de traumatisme marginale – rezecția
conică . Deci : tratamentul primar al ficatului lezat constă în rezecția țesutului neviabil , inclusiv
rezecția ficatului .
Hemostaza certă se obține prin apropierea și suturarea marginilor plăgii . Se disting suturi
ordinare și speciale . Suturile cu fibre separate se practică mai frecvent utilizând ace rotunde și
curbe. Se străpunge parenchimul la distanșa de 2-3 cm de marginea plăgii traversând grosimea
ei . Plaga se coase cu catgut . Parenchimul ficatului ușor se rupe , de firele aplicate de aceea pe
margina organului se aranjează o fîșie din epiplon sau un lambou din ligam. Falciform. Kuznețov
și Penski au propus o suturp specială cu ac bont și fire duble . Firele punctelor de suturi în formă
de lanț traversează parechimul comprimând vasele porțiunii lezate . Hemostaza se realizează, în
afara plăgii folosinfd trombina uscată ,buretele hemostatic , tifonul hemostatic, se util .
tampoane biologice compuse din plasma sângelui de la donator sau fibrinogen uscat cu adaos
de remedii hemostatice și antiseptice .
După tualeta chirurgicală a ficatului , se introduc tuburiu de dren , nu se recomandpă
tamponarea plăgii , deoarece ea nu asigură hemostaza parenchimului, deci apar hemoragii
secundare , infecțioase , sepsis.
Rezecția ficatului :
Indicații:
-leziunile ficatului
-hemangiomul (tumora vasculară benignă)
-tumoarea primară
-tumorile metastatice
-abcesele multiple
-litiaza hepatică
Poziția bolnavului :
Decubit dorsal , sau clcat pe flancul stâng cu pilerul sub el
Anestezia :
Narcoză intratraheală, suplimenter se utilizează neuroleptanalgenzia
Tehnica:
Se practică laparatomia medială superioară –la rezecția lobului stâng. Lobul drept se rezectă
practicând laparatomnia mediană superioară – sau calea de acces transrectală din dreapta,
prelungită săre arcada costală până în spațiul intercostal VIII incizând parțal și diafragmul .

Variante de rezecție : marginală ,segmentară, lobulară.

Rezecția segmentară – rezecția lobilor ficatului ăn formă conică , corespunzător limitelor
anatomice ale segmentelor după Kuino. Parenchimul ficatului în limitele afectate se sututrează
cu catgut , aplicând suturi speciale sau cu fire separate păstrând între ele distanăța de 1 cm . La
legarea nodurilor , ultimile fire rup parenchimul ficatului reținându-se pe vase mari și căile
biliare . Marginile plăgii se unesc prin suturi ,,în U,,.

219. Raportul organelor abdominale cu peritoneul, desen-schemă în plan

sagital. Recesele și bursele cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în
apariția herniilor interne.
Viscere intraperitoneale (acoperite de peritoneul visceral din toate partile )- stomacul , partea
superioara a duodenului , intestinul subtire , apendicile vermiform , colonul tranvers, colonul
sigmoid, partea supraampulară a intestinului rect , splina. – organele respective așezate ăn așa
mod posedp mobilitate maximă – nivelul căreia depinde de lungimea ligamentelor sau
mezourilor.
Mezoperitoneal (învelite de foița viscerală a peritoneului din 3 părți) – partea ascendentă a
duaodenului , flexura duodenojejunală, , cecul , colonul ascendent, descendent , ampula
intestinului rect , ficatul , vizica biliară . – mobil . viscerilor ăn așa mod este extreb de lim
Extraperitoneal –(acoperite parțial sau sit. În afara peritoneului )- portiunea descendenta si
orizontală a duodenului , pancreasul , partea distala a rectului.

Burse:
Omentală – spațiu îngust , posterior de micul epiplon , stomac
Hepatică – înconjoară lobul drept al ficatului
Pregastrică – anterior de stomac
Recesurile:
Recesul duodenojejunal – locul de trcecere a duodenului în jejun
Recesul iliocecal superior- între peretele superior al ilionului și peretele medial al cecului
Recesul iliocecal inferior – între peretele inferior al ilionului și marginea internă a cecului , mai
jos de confluența ilionului cu cecul
Recesul retrocecal – depresiune în peritoneul parietal
Hernie – herniile abdominale reprezintă exteriorizarea totală sau parțială a unuia sau mai
multotor viscere din cavitatea peritoneală la nivelul unor zne slabe ale peretelui abdominal ,
preexistente anatomic cu foița parietală a abdomenului .
Clasic avem:
a) poarta de hernie (defectul parietal, traiectul anatomic )
b) sacul herniar (învelișurile herniei )
c) conținutul herniei (organul herniar)
Hernii interne – sunt hernii în care viscerele nu se exteriorizează ,ele pătrund în spații
anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca și continuității seroasei
peritoneale , exemplu: fosete peritoneale , , hiatusuri , inele , plici ,ligamente etc.
Hernii interne:
 Hernioa recessus duodenojejunalis
 Hernia bursae omentlis
 Hernia recessus intersigmoidei
 H. Foraminis epiploicis
 H. Recessus iliocecalis sup./inf./retrocecalis
 H. Diafragmalis
 H. Defectului mezinteric (postoperator/posttraumatic)

220. Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul Treitz,

procedeul de identificare a lui.
Flexura duodenojejunală- (Porțiunea ascendentă a duodenului urcă pe partea stângă a aortei, până
la nivelul marginii superioare a celei de-a doua vertebre lombare, unde se rotește brusc înainte pentru a
trrce îni jejun, formând flexura duodenojejunală.).

Recesul duodenojejunal – locul de trcecere a duodenului în jejun Deci hernia care se formează
în recesul diodenojejunal poartă denumirea de paradudenală sau hernia Treitz ,care este o
hernie internă , cauzată de strangularea intestinului în recesul Treitz , cu ieșirea sacului în
spațiul retroperitoneal . Pacieții ăn anamneza acestei hernii prezintă constipație persistentă .
Deosebim hernie de dreaptra sau de stânga, mai des . Conținutul include câteva anse sau tot
intestinul subțire . Clinic se manifestă prin ocluzie intestinală înaltp sau poate fi stabilită
intraoperator sau la necropise. Cel mai dolor loc corespunde sacului herniar . Strangularea se
sfârșește la poziționarea bolnavului pe partea dreaptă . În poziție verticală durearea se
accentuiază.
Mușchiul suspensor al duodenului , leagă joncțiunea dintre duoden , jejun și flexura
duodenojojunală către țesutului conjunctiv din jurul arterei mezenterice superioare si arterei celiace.
Acestu mușchi este deasemenea cunoscut sub denumirea de ligamentul Treitz, el lărgește
unghiul flexurii duodenojejunal, permițând mișcarea conținutului intestinal.

Ligamentul lui Treitz cuprinde două părți:

mușchi accesoriu, cunoscut și sub numele de Hilfsmuskel 1
trece de la crucia dreaptă a diafragmei la țesutul conjunctiv care înconjoară artera celiacă
compus din țesut muscular osos
mușchiul suspensor al duodenului
coboară de la țesutul conjunctiv al arterei celiace la flexura duodenojejunală, între pancreas și
vena renală stângă
aceasta este partea care suspendă flexura duodenojejunală
compus din mușchi netezi

Pliul duodenojejunal conține vena mezenterică inferioară și delimitează cavitatea duodenală

superioară.
221. Topografia intestinului cec şi apendicelui vermiform, poziţia apendecelui
faţă de cec, raportul cu peritoneul, vascularizarea, inervaţia, recesele. Noțiune
de apendiceectomie.
Cecul – partea inițială a intestinului gros , prezintă o extindere ăn for,ă de sac de 5-6 cm și
diamentrul de 7-7,5 cm . Este situat în fosa iliacă dreaptă, cuprinde spațiul de jos în sus până la
trecerea ilionului în cec . Anterior cecul e acoperit de marele epiplon , în liopsa lui se află lipit de
peretele abdominal anterolateral , iar marginea internp cu uterul . Posterior cecul e situat pe
mușchiul iliopsoas.
În topografiacecului , sunt posibile variații individeuale de formă , , volum , raport cu
peritoneul . Frcvent inițialul cecului este acoperit de peritoneu din toate părțile , pe când partea
superioară e situată mezoperitoneal .
De la peretele posteromedial alș cecului , inferior de locul de trecere ailionului în cec , se
separă apendicile vermiform ,. El prezintă un tub cu diametrul de 5-8 cm și lungime de 5-15cm .
Forma lui variază poate semănp cu un lăstar, mai rar are formp conică cu schimbări
neînsemnate în volum pe parcurs . Lumenul apendicelui vermiform comunică cu cel al cecului
printr-un orificiu . Cu vârsta lumenul apendicelui se obliterează parțial sau total Apendicele
vermiform posedă un mezou propriu care îl fixează de cec și de porțiunea terminală a ilionului .
Apendcele e situat în fosa iliacă dreaptă ,vârful e orientat în jos și stânga , în afară de poziția
descendentă apendicele poate avea un sediu medial , de-a lungul porțiounii terminale a
ilionului . Lateral- în canalul lateral drept ; anterior – paralele peretelui anterior al cecului ;
retorocecal –în țesutul celular retroperitoneal și sub ficat.
Raportul cu peritoneul :
Cecul – mezoperitoneal
Ap. Vermiform – intraperitoneal
Vascularizația:
a. mezinterică superioară , d3e la care pornește a. iliocecală care la rândul ei se ramifică spre
porțiunea terminală a ilionului , apendice și cec .
Sistemul venos – vena mesiterică superioară (vena apendiculară )
Inervația: plexul mezinteric superior (plex vegetativ) / inervația parasimptică – remurile nervilor
vagi și splanhtnici pelvini.
Recesele:
Recesul iliocecal superior- între peretele superior al ilionului și peretele medial al cecului
Recesul iliocecal inferior – între peretele inferior al ilionului și marginea internă a cecului , mai
jos de confluența ilionului cu cecul
Recesul retrocecal – depresiune în peritoneul parietal
Apendicectomia reprezintă intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează apendicele în situația în
care acesta prezintă inflamație, evitând astfel complicațiile (peritonită sau abcesul abdominal).
indicații: (motoda chirurgicală este explicată la pag 262 cartea de chirurgie)

 Criza acută/cronică de apendicită

 Tumori
 Chisturi ale apendicelui / mezoului
222. Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală,
vascularizaţia, inervaţia.
Stratul superficial :
 Pielea – elastrică , mobilă
 Țesutul subcutanat adipos –
 Lamela superficială a fasciei suoerficiale
 Lamela profundă a fasciei superficiale
 Fascia proprie a m. oblic abdomical extern
 Mușchiul oblic abdominal extern
 Stratul fascial inermuscular
 Mușchiul oblic abdominal intern
 Stratul fascial inermuscular
 M. transvers abdominal
 Fascia mușchului transvers
 Stratul adipos peritoneal
 Peritoneul parietal
Vascularizația:
5 artere intercostale inferioare – originea din aorta toracică
Ramurile anterioare ale celor 4 a. lombare – care se anastom. Cu ram. A. epig inf.
sistemul venos:
Venele lombare
venele toracoepigastrice
Inervația:
6 nervi intercostali inferiori
n. iliohipogastric/ilioinghinal(50/50)

223. Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele,

importanţa practică.
Bursa hepatică – înconjoară lobul drept al ficatului
delimitări:
suoerior – de diafragm
posteriro –o porțiune a ligamentului coronarian
din stânga- lig. Falciform
inferiro – de ficat
Poirțiunea bursei hepatice cvare e sitaută între fața posterioară a lobului drept al ficatului ,
diafragm și lig. Coronarian – se num spațiu subdiafragmatic – el comunică direct cu canalaul
lateral drept al etajului inferiro al cav. Abdominale
Exudatul din fosa iliacă dreaptă poate difuza ăn spațiul subd. Drrept și ca urmare cauza abces
subdiafragmatic .
Bursa pregastrică- e situată anterior de stomac .
delimitări:
Superior : diafragm / lobul stâng al ficatului
Posteriror – micul epiplon + peretele anterior al stomacului
anterior- de peretele anterior al abdomenului
din stânga- nu posedă limită bine modelată
din dreapta – bursa hepatică prin lig. Falciform+rotund al ficatului .
Între fața superioară a lobului stâng al ficatului ți diafragm se situizaă o fisură (spațiul
subdiafragm. Stâng)-
Procesele purulente pot evolua în spațiul subdiafrgm. Stâng și au tendința de a difuza printre
lobul stâng al ficatului și stomac în jos spre colonul transvers sau în stânga spre splină ori sacul
ei orb , care ste delimitat de ligfam. Frenolienal , gastrolienal , frenocolic stâng .

224. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de

acces.
Bursa omentală – prezintă un spațiu îngust de dimensiuni considerabile care se situiază în fond
posterior de micul epiplon , stomac și este cel mai izolat spațiu al cav. Peritoneale. Pătrunderea
în bursa mentală e posibilă numai prin orificiul epiploic , delimitat :
Anterior: de ligamentul hepatoduodenal
Suoerior : de lobul caudat al ficatului
Inferior : de partea superioară a duodenului
Posterior: de foița parietală a peritoneului care acoperă vena cavă inferiaoră
Lateral de ligamentul : care se întinde de la marginea posterioară a ficatului până la rinichiul
drept
Peretele anterior al b. Omentale: e format de micul epiplon , de peretele posteriro al
stomacului și de ligamentul gastrocolic , care prezintă portțiunea inițială a omentului mare ,
situat între stomac și colonul transvers. Omentul mare e constituit din ligamentele :
hepatoduodenal , hepatogastric situate la dreapta spre stânga.
Peretele inferiro al bursei omentale – e constituit de colonul transvers cu mezoul său .
Superior – e delimitată de lobul caudat al ficatului și parțial de diafragm
Peretele posterior- prezintă foița parietală peritoneală
Pătrunderea în bursa omentală se realizează prin orificiul epiploic sau hiatul Winslow , are
sediul aproape de hilul hgepatic , cu diametrul de 3-4 cm . În absenața aderențelor permite
ihntruducerea liberă a 1 sau 2 degete . În caz de adrerențe orificiul e acoperit și bursa capătăun
aspect izolat . La hemostază provizorie , în caz de operație la ficat , vasele situate în lighametul
hepato-duaodenal se comprimă cu 2 degete ale miinii stângi , trecând cu degetul indicator prin
orificiu epiploic , posterior de elementele anatomice ale acestui ligament.
Importanța clinică: în bursa omentală se poate acumula conăținutul gastric în caz de ulcerul
perforant al stomacului , pot evolu diverse purulențe ca urmare a proceselor inflamatorii a
pancreasului , sau după complicații postoperatorii ale ulcerelșor cgastrice sau duodenale .

225. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare.

Noțiune de hernioplastie.
Hernie prin alunecare – (hernia inguinalis labentes) – se întâlnește rar , ți se caracterizează
ăprin eșirre organului prin ieșirea organului prin porțile herniale și alunecarea peritoneului de
sub organul pe care îl acoperă . Ca urmare peretele sacului este reprezentat prin peretele
organului .
 Vezicale (supravezicale , hernioa supravesicalis )
-primară exrtravesicală
-secundară paraperitoneală
 Cecale
-primară exrtravesicală
-secundară paraperitoneală
 Ale organelor genitale feminine
-congenitale
-dobândite
Hernioplastie- etapă a intervenției chirurgicale care are drept scop întărirea, refacerea ,
plastia cu lichidarea zonei slabe la niuvelul peretelui cav. Abdominale , preexistente
anatomic sau a apărute în urma altor consecințe.

226. Anatomia chirurgicală a segmentației hepatice. Importanţa practică.

Varintele de rezecție: marginală , segmentară, lobulară
Rezecția marginală: Se poractică suturi in formp de ,,U,, sau suturile Kuzențov—Penski pe linia
preventivă de rezecția a ficatului . A.A. Șalimov recomandă a comporima ficatul cu miinile sau
pense moi , mai sus de suturile aplicate , pentru a evita hem0oragia din vasele necomprimate
de sututri . lateral cu 0,5 cm suturile aplicate se secționează cu bisturiul porșiunea traumată a
ficatului. Vasele mari și cailie biliare se ligatureaza . pe plagta nu se recomanda de a aplica
retele bandeleete din mase plastice , fascii epiplon, fiindca sub ele e posibila acumularea de
sange si a bilei . In plaga se introduc tuburi de dren .
Rezecția segmentară – rezecția lobilor ficatului ăn formă conică , corespunzător limitelor
anatomice ale segmentelor după Kuino. Parenchimul ficatului în limitele afectate se sututrează
cu catgut , aplicând suturi speciale sau cu fire separate păstrând între ele distanăța de 1 cm . La
legarea nodurilor , ultimile fire rup parenchimul ficatului reținându-se pe vase mari și căile
biliare . Marginile plăgii se unesc prin suturi ,,în U,,.
Rezecția lobulară a ficatului – se efectuiaza mobilizarea lobului corespunzator La izolarea
lobului stang e necesar a inciza ligamentele : rotund, falciform , triunghiului stang si
hepatogastric. Mobilizarea lobului drept e mai complicata , se sectioneaza ligamrntul
triunghiular drept , separam ficatul de diafragm pana la vena cava inferioara . Lobul drept se
trece în stânga cu prudență pentru a nu leza glanda suprarenală dreaptă și vasele ei , venele
hepatice care se varsă în vena cavă inferioară.
(mai detaliat pag 251 cartea de chirurgie)

227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi

inervaţia, importanţa practică. Noțiune de gastrostomă.
E situat in etajul superior al cav. Abdominale . poziotia lui variaza in dependenta de
gradul de plenitudine, de varsta, forma abdomenului , particularitatile individuale . Cea mai
mare parte a stomacului e situata in hipocondriul stang , cea mai mica in regfiunea epigastrica .
Axa lunga a stomacului e situata de la stanga spre dreapta , de sus in jos , putin din posterior in
anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stanga de coloana vertebrala ,
posteriro de cartilajul coastei a XII, la o distanta de 2-3cm de la linia mediana anterioara . Din
posterior , orificiul de intrare se proiecteaza la stanga de fata laterala a corpului vertebrei Txi.
Locul de iesire din stomac sau pilorul se determina la 2-3 cm in drepata de linia mediana , la
nivelul cartilajul coastei VIII. Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei Txii sau L1
Ligamentul hepatogastric- constă din două foițe peritoneale , separate printr-o lamă subțire de
țesut celular adipos .
Ligamentul frenoesofagian – e situat intre diafragm , esofag si portiunea cardiacă a stomacului
Ligamentul gastrofrenic – se form. In urma traversării peritoneului parietal de pe diafragm pe
peretele anterior al fundului si partial pe partea cardiaca a stomacului , devenind foita viscerala.
Ligamentul gastrolienal –intre splina si curba mare a stomacului
Ligamentul gastrocolic- intre curbura amre a stomacului si colonul tranvers
Ligamentul gastropancreatic-are atitudine catre asa numitele lig. Profunde ale stomacului . Lig
se constituie la trecerea peritoneului de pe margina superioara a pancreasului pe peretele
posterior al corpului, portiunii cardiace si fundului stomacului.
Ligam. Piloropancreatic- intre portiunea pilorica si partea dreapta a corpului pancreasului .
Vascularizatia:
sistemul trunchiului celiac
Artera gastrica stanga de la trunchiul celiac ,
Artera gastrica stanga
A. gastroepiploica stanga/dreapta
Arterele gastrice scurte
Venele:
V. gastrica satnga/dr.
V. gastroepiploica dr/st
Inervația:
portiunile simpatice/parasimpatice ale sistem. Nerv. Vegetativ (pag 203-204 mai detailat)
Gastrostomă: fistula gastrica artificiala realizata cu scopul de alimentare a bolnavului in caz de
impos. De alimentare princavitatea bucala . (pag 237)

228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa practică.

Delimitări:
Anterior: de ligamentul hepatoduodenal
Suoerior : de lobul caudat al ficatului
Inferior : de partea superioară a duodenului
Posterior: de foița parietală a peritoneului care acoperă vena cavă inferiaoră
Lateral de ligamentul : care se întinde de la marginea posterioară a ficatului până la rinichiul
drept
Pătrunderea în bursa omentală se realizează prin orificiul epiploic sau hiatul Winslow , are
sediul aproape de hilul hgepatic , cu diametrul de 3-4 cm . În absenața aderențelor permite
ihntruducerea liberă a 1 sau 2 degete . Ăn caz de adrerențe orificiul e acoperit și bursa capătăun
aspect izolat . La hemostază provizorie , în caz de operație la ficat , vasele situate în lighametul
hepato-duaodenal se comprimă cu 2 degete ale miinii stângi , trecând cu degetul indicator prin
orificiu epiploic , posterior de elementele anatomice ale acestui ligament.

229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate.

Noțiune de herniotomie.
Situația in care un viscer abdominal este este impins printr-un orificiu al peretelui ,
datorita cresterii bruste a presiunii intraabdominale intr-un sac herniar . La nivelul coletului
viscerul respectiv este mentinut si compromis in functia si nutritia sa , ceea ce antreneaza rapid
ischemia si infarctizarea organului . , aceste complic. Apar in 8-20% din toate herniile . aprox 6%
din totalitatea herniilor ajung la strangulare , 2-4% din herniile inghinale , 25-30% din herniie
femurale,3-5% din herniile ombilicale. Strangularea e mai frecventă la barbati . Hernia inghinala
stranguilata este ca mai intalnita .Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei . (pag 93
Suman –abdomenul)
Herniotomie- etapă a interventiei chirurgicale pentru lichidarea herniei care include:
 Evidențierea herniei
 Deschiderea sacului
 Ruperea continutului herniar in cav peritoneala
 Excizia sacului hernial – herniotomia propriuzisă.

230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa practică.

Bursa omentală – prezintă un spațiu îngust de dimensiuni considerabile care se situiază în fond
posterior de micul epiplon , stomac și este cel mai izolat spațiu al cav. Peritoneale. Pătrunderea
în bursa mentală e posibilă numai prin orificiul epiploic , delimitat :
Anterior: de ligamentul hepatoduodenal
Suoerior : de lobul caudat al ficatului
Inferior : de partea superioară a duodenului
Posterior: de foița parietală a peritoneului care acoperă vena cavă inferiaoră
Lateral de ligamentul : care se întinde de la marginea posterioară a ficatului până la rinichiul
drept
Peretele anterior al b. Omentale: e format de micul epiplon , de peretele posteriro al
stomacului și de ligamentul gastrocolic , care prezintă portțiunea inițială a omentului mare ,
situat între stomac și colonul transvers. Omentul mare e constituit din ligamentele :
hepatoduodenal , hepatogastric situate la dreapta spre stânga.
Peretele inferiro al bursei omentale – e constituit de colonul transvers cu mezoul său .
Superior – e delimitată de lobul caudat al ficatului și parțial de diafragm
Peretele posterior- prezintă foița parietală peritoneală
Pătrunderea în bursa omentală se realizează prin orificiul epiploic sau hiatul Winslow , are
sediul aproape de hilul hgepatic , cu diametrul de 3-4 cm . În absenața aderențelor permite
ihntruducerea liberă a 1 sau 2 degete . În caz de adrerențe orificiul e acoperit și bursa capătăun
aspect izolat . La hemostază provizorie , în caz de operație la ficat , vasele situate în lighametul
hepato-duaodenal se comprimă cu 2 degete ale miinii stângi , trecând cu degetul indicator prin
orificiu epiploic , posterior de elementele anatomice ale acestui ligament.
Importanța clinică: în bursa omentală se poate acumula conăținutul gastric în caz de ulcerul
perforant al stomacului , pot evolu diverse purulențe ca urmare a proceselor inflamatorii a
pancreasului , sau după complicații postoperatorii ale ulcerelșor cgastrice sau duodenale .

231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă

scăzută. Noțiune de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei albe.
1. Pielea
2. Tesutul subcutanat adipos
3. Lamela superficiala a fasciei superficiale
4. Fascia proprie a muschiului oblic abdominal extern
5. Peretele anterior a tecii muschiului drept abdominal – format din aponeuroza m. Oblic
extern- integral , si ½ din aponeuroza m. Oblic intern
6. M. Drept abdominal
7. Peretele posterior a tecii m. Drept abdominal – format din ½ aponeuroza m. Oblic
intern si integral din foita m. Transvers abdominal
8. Fascia m. Transvers
9. Stratul adipos peritoneal
10. Peritoneul parietal (p 41 mai multe detalii – Suman abdomenul )
Între fibrele aponeurotice ale linei albe se pot afla fisuri , care favorizează producereaherniilor .
Herniile liniiei albe:
 Juxtaombilicale (hernia paraumbelicalis)
 Subombilicale (hernia hypogastrica)
 Epigasrale (hernia epigastrică ,xifoide)

plastie: etapă a intervenției chirurgicale care are drept scop întărirea, refacerea , plastia cu
lichidarea zonei slabe la niuvelul peretelui cav. Abdominale , preexistente anatomic sau a
apărute în urma altor consecințe.

232. Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele

canalului inghinal. Importanța practică.
Plica ombelicală mediană – cordon fibros median impar , reliefat de peritoeul parietal care ,
provine din obliterarea alantoidei si se intinde de-a lungul liniei albe de la varfulvizicii urinare
spre ombelic
Plica ombelicala medială- relieful a două cordoane fibroase rezultate din obliterarea
aa.umbelicale fetale tapetate de peritoneul parietal, dispuse pe de-o parte si de alta a liniei
mediane .
Plica ombilicală laterală – repr. Relieful a. epigastrice inferioare tapetate de peritoneul parietal .
(Pag 73- Suman Abdomenul)
În spațiul dintre plicile peritoneale , în vecinătatea canalului inghinal se form . niste fosete.
Foseta supravezicală între plica ombilicală medialnă și medială.
Foseta inghinală medială – se formează între plica medială și cea laterală .
Foseta inghinală laterală – se consideră ăn afara plicii ombilicale laterale , în dreptul inelului
inghina profund .

Fosetele inghnale prezintă insemn. Practică, deoarece prin ele se produc herniile inghinale.
Dacă herniile inghinale se prod. Prin foseta inghinală medială – se num hernii inghinale directe.
Prin foseta inghinală laterală – corespunde inelului inghinal profund- hernii inghinale oblice se
num .
Prin foseta supravezicală- se produc extrem de rar
(pag 191-192 cartea chirugie )

233. Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale critice.

Colonul ascendent- superior de frenulum valval ileocecalis ajungand pana la ajunge pana in
regiunea hipocondriului drept.
Lungimea colon. Ascendent la varstnici 18-20 cm .
Locul de trecerere a cecului in colon e situat la nivelul L4, ]n pozi’ie mezoperitoneal e tapetat de
peritoneu si din parti , peretele posterior ramanand neacoperit.. 3-4 % colonbul ascendent e
situat intraperitoneal . Daca colonul ascendent poseda mezou el este mobil .
Flexura dreapta a colonului e situata in hipocondriul drept . Scheletotopic se afla la nivelul L2,
insa se poate deplasa cu o vertebra mai sus sau mai jos . Portiunea flexurii , lipsita de
peritoneu , ajunge pana la 4-5cm.

Colonul transvers – inițial e situat in hipocondriul drept , travewrseaza zona epigastrica

descindând în regiunea ombelicală și apoi se rifică în hipocondriul stang , trreacand in flexura
stanga . scheleto si sintopia colonului transvers variaza si depind de continutul din intestin,
plenitudiunea organelor vecine , de gen , varsta si dezvoltarea individuala . . Stabila se poate
considera numai limita de fixare a mezoului intestinului de peretele posterior al abdomenului .
Din dreapta linia de insertie traverseaza iniţial partea descendentă a duodenului, apoi cea
superioară, mijlocie sau inferioară. Mai frecvent linia traversează porţiunea mijlocie. Acelaşi
traseu al liniei mezoului trece pe faţa anterioară a capului pancreasului, unde mai frecvent tra-
vcrsează mijlocul lui.
Apoi linia de inserţie se deplasează de-a lungul marginii inferioare a capului glandei, la 1-2 cm
mai jos de coadă și Intersectează porţiunea mijlocie a rinichiului sting. Mai rar ea trece prin polii
superior sau inferior ai rinichilor. Colonul transvers e situat intraperitoneal. Lungimea rădăcinii
mezoului constituie In mijlociu 15 cm, lungimea mezoului variază de la 5 la 25cm.
Sunt cazuri cind iniţialul sau partea terminală a cotonului transvers, la limita cu flexura dreaptă
sau stingă, este acoperită mczoperitoneal: lăţimea bande- letet lipsită dc peritoneu fiind de 1-4
cm. Ligamentul esenţial de fixare a Intestinului e cel gas- trocolic (llg. gasrrocoUcum). Din
ligamentele suplimentare neconstante e necesar de menţionat ligamentele hepatocolic ţi
vezicocoiic.
Flexura stingă a colonului transvers (flexura coli sinistra)) e situată In hipocondrul sting.
Scheletotoplc, se determină posterior la nivelul vertebrei L, anterior - la nivelul cartilajelor
coastelor VIU ţi IX. Flexura stingă posterior e In raport cu rinichiul sting, superior ţi In stingă - cu
splina, mai profund posterior - cu coada pancreasului, anterior - cu corpul stomacului. Dese¬ori
ea se află intraperitoneal, In 25% cazuri - mczoperitoneal, lăţimea bandeletel fără peritoneu
fiind de 2-4 cm. Ligamentul constant al flexurii e cel frenocolic sting (lig. phrenicocolicum si-
nistrum). El se evidenţiază bine ţi delimitează canalul lateral sting dc spaţiul subdiafragmatic
sting.
Colonul descendent (colon descendent). Are sediul In regiunea laterală stingă a etajului in-
ferior al cavităţii abdominale. Srhrlrtntnpw. ocupă spaţiul dintre vertebrele L- LV sau L2 și L4.
Anterior colonul descendent e adiacent cu ansele intestinului subţire și marele epiploon.
Posterior de colon se află ţesuturile paracolon și retroperitoneal, mai profund muţchii ileopsoas
și pătrat lombar, posterior și puţin medial - rinichiul ţi ureteral sting.
Colonul descendent dese¬ori e adiacent cu peritoneul - mezoperitoneal, mai rar posedă
mezou cu sediul intrapentoneaL Lungimea zonei, lipsită de peritoneu, e In medie de 11-15 cm,
lăţimea de 2-5 cm.
Colonul slgmold (colon sigmoideum) e situat In regiunea inghinală stingă ţi parţial In cea
pubiană, se poate deplasa,de asemenea,In bazinul mic- Scheletotopic, colonul Începe la nivelul
vertebrelor Liv-Lv șl se termină la Sn-Sm. Existenţa mezoului bine dezvoltat explică mobilita¬tea
evidentă a colonului sigmoid, In sus ţi In jos, deseori In dreapta plnă la proiecţia cecului șl a
colonului ascendent. Mobilitatea lui poate admite confundări senoese ţi greşeli operatorii pe
organele situate în fosa Ulacă dreaptă. Raportul colonului sigmoid cu viscerele cavităţii abdomi
nule este inconstant: anterior colonul e acoperit de ansele intestinului subţire ţi marele
epiploon, posterior - rădăcina mezoului colonului sigmoid c lipită de muşchiul psoas mare, la
nivelul vertebrei L IV—L V el intersectează ureteral sting. Foarte rar (IR cazuri) colonul sigmoid e
tapetat mezoperitoneal.
Vascularizaţia intestinului gros e asigurată de două vase magistrale ce pornesc din aorta
abdominală - arterele mezenterice superioară ţi inferioară (aa. mesenterico superior el inferior)
(fig. 113). De la artera mezenterică superioară se separă artera iliocolică, care, la rândul ei, se
ramifică spre porţiunea terminală a ilionului, apendice și cec.
A doua ramură de la artera mezenterică superioară îndreptată spre colon e artera colică
dreaptă (a. co¬lica dextra). La rlndul său, ea se divizează In: ramura descendentă care se
anastomozează cu cea ascendentă dc la artera llcocollcă şt cea ascendentă care se
anastomozează cu ramura descen¬dentă a arterei colice medii (a. colica media), a treia ramură
originară din artera mezenterică superioară.
Ramurile secundare ale arterei colice medii vascularizează colonul transvers plnă la flexura
colică stingă. De la artera mezenterică inferioară încep artera colică stingă (a. colica sinistra),
arterele sigmoide (aa sigmoideae) și artera rec tal ă superioară (a. rectalis superior), care se
deplasează spre rect. Artera colică stingă, cu dispoziţia spre unghiul splenic, se divizează In
ramurile ascendentă și descendentă. Cea ascendentă se anastomozează cu ramura stingă a
arterei colice medii.
Sistemul venos- venele insotesc arterele omonime si ramurile lor.
Sursele enervației simpatice ale colonului sunt plexurile – mezinteric superior / inferior , aortic
abdominal , hipogfastric superior / inferior
Inervatia parasimpatica – e realizata de ramurile nervilor vagi si splanhtnici pelvini.
Zonele arteriael critice: ?

234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și noțiuni de operații pe

splină.

Etajul supramezocolic denumit și etaj tracoabdominal face referire la porțiunea

delimitată dintre diafragmă și colonul transvers şi mezocolonul transvers. Este ocupat în
mare parte de ficat, dar conține și splina, pancreasul, esofagul, stomacul și orizontalșa si
descendenta a duodenului.

Splina constituie un organ impar, limfoid, scheletotopic cu sediul în hipocondrul sting

în¬tre coastele IX şi XI.
 Superior se limitează cu faţa inferioară a diafragmului, alipită cu faţa exter¬nă convexă
de porţiunea costală a lui, posterior - cu porţiunea lombară a diafragmului, cu rini¬chiul stîng şi
glanda lui suprarenală,
inferior - cu coada pancreasului şi unghiul stîng al colonu¬lui transvers, faţa internă a ei -
cu fundul stomacului. Splina adesea e comparată cu bobul de cafea, deci forma şi dimensiunile
ei sînt foarte varia¬te. Are o lungime medie de 12 cm, diametrul de 7-8 cm, grosimea 3-4 cm,
greutatea 150-200 g. Pe faţa viscerală a splinei e situat hilul (hilus lienis) - locul de pătrundere în
ea a vaselor şi ner¬vilor. Dintre toate organele parenchimatoase ale cavităţii abdominale, splina
e cea mai mobilă.
Din hilul lienal pornesc două ligamente: gastrolienal, îndreptat spre curbura mare a
stomacului, şi frenolienal, care se deplasează spre porţiunea lombară a diafragmului. Ambele
ligamente prezintă o continuare reciprocă şi provin din mezoul dorsal. Mai rar coada
pancreasului e legată cu splina prin ligamentul nestatornic (lig. pancreaticolienale). Partea
anterioară a splinei e situată pe ligamentul frenocolic stîng, care leagă diafragmul cu unghiul
stîng al colonului transvers, se evidenţiază şi ligamentul nestatornic lienorenal care reprezintă
un repliu al peritoneului ce leagă splina cu rinichiul stîng. Splina este acoperită integral de
peritoneu.
Sub învelişul seros al ei se află ţesut conjunctiv, care conţine numeroase fibre de ţesut
elastic, fapt ce duce la extinderea relativ uşoară a ei în caz de pletoră.
Vascularizația splinei e realizată de artera lienală - ramură a trunchiului celiac. Artera
trece în stînga de-a lungul marginii superioare a pancreasului, trimite ramuri pancreatice. La
nivelul hilului splenic, de la artera lienală se desprind ramuri scurte spre stomac şi artera gastro-
epiploică stîngă. Uneori aceste artere pornesc din regiunea hilului de la ramurile arterei lienale.
Vena lienală are un diametru de două ori mai mare decît artera şi e situată, frecvent, mai
inferior.
Traversînd de la stînga la dreapta pe parcursul feţei posterioare a pancreasului, vena
lienală se contopeşte posterior de capul pancreasului cu vena mezenterică superioară,
constituind trunchiul principal al venei porte.
Circulaţia limfatică eferentă se efectuează în ganglionii limfatici regionari de ordinul 1,
situaţi în jurul hilului splenic (nodi lymphatici splenici). Ganglionii limfatici regionali de ordi¬nul
2 reprezintă ganglionii celiaci situaţi în jurul rădăcinii trunchiului celiac.
La inervația splinei participă plexurile: celiac, diafragmatic stîng, suprarenal stîng.
Ramurile care încep de la plexurile sus-numite formează, la rîndul lor, plexul nervos splenic în
jurul arterei lienale.
Splenectomia- intervenție chirurgicală cu scopul înlăturării splinei .
Indicații:

 Leziuni complicate
 Cand aplicarea suturilor e imposibila
 Icterul hemolitic
 Chisturile (detalii pag 255 manual chirurgie)
 235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu
alte regiuni.

Se află între peritoneu și fascia parietală pelviană, care acoperă m. Levator ani. În
această regiune la bărbați se află prostata , porțiunile pelviene ale ureterelor ,
extraperitoneale ale vizicii urinare , ale rectului veziculelor seminale , porțiunile pelviene
ale canalelor deferente și ampulele lor .
La femei aici se găsesc aceleași porțiuni ale ureterelor , vizicii urinare și rectului ca și la
bărbați, colul uterin , porțiunea pelviană a vaginului . Organele situate în porțiunea
subperitoneală a bazinului mic sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv celular.

Arterele : iliacă internă- principala arteră , pornește de la a. Iliacă comună .

Ramurile parietale a a. Iliece interne : a. Iliolombară, a. Sacrale laterale .. a. Obturatorie.
A. Gluteala superioară , a. Gluteala inferioara .

Ramurile viscerale ale a. Iliece interne:

-a. Ombilicală
-a. Vezicală inf.
-a. Uterină
-a. Rectală medie
-a. Vaginală

Venele: Ram. Parietale ale a. Iliece interne sunt insotite de una , mai des de 2 vene
omonime. Ramurile viscerale formează în jurul organelor plexuri venoase bine
pronunțate.
Există plexul bvvenos al vizicii urinare , al prostatei , al uterului , al vaginului si al intest.
rect .

Nervii: Plexul sacral se află pe m. Piriform si este format de ram. Anter.ale nervilor
spinali IV,V lombari si I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare , n. Gluteus
superior , inferiro , n, cutaneus femoris posterior , n ischiaticus., n rușinos .
Organele bazinului mic se enervează de la ganglionii sacrali ai trunchiului
simăpatic de nervii sacrali II,III,IV, care asigură enervația parasimpatică .

Spațiile celulare : Țesutul celular al b. Mic desparte organele aflate în el de pereții

bazinului , înconjoară organele baznului , plasându-se între ele ți tecile fasciale din jurul
lor .
În porțiunile laterale ale bazinului mic , între foițele fasciei pelviene sunt situate spațiile laterale
de ț. Celular.În țesutul celular al acestor spații se află vasele iliace comune și vasele iliece
interne , ganglionii limfatici , plexurile nervoase , ureterele canalelel deferente. Țesutul celular
însoțește vasele și nervii care se îndreaptă spre organele micului bazin , și în regiunile vecine ,
ca rezultat deci contribuie la răspândirea colecțiilor purulente fuzate în săațiile celulare
viscerale ale micului bazin , in regiunea fisiera prin orificiile supra/infrapiriform si apoi prin
traiectul nervului sciatic pe suprafata posterioara a femurului , prin canalul obturator in tesutul
celular al straturilor profunde ale suprafetei ant. A femurului .
Spatiul celular situiat in jurul v. Urinare , consta din 2 spatii – prevezical/retrovezical
Spatiul retrocecal – intre intestinul rect cu fascia lui si osul sacral
Spațiul parametral – bazinul feminin , în jurul colului uterin si trece in țesutul celular inclus între
foițelșe ligamentului lat al uterului .

236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal

propriu-zis. Căile de acces spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi,
uretere, drenarea în caz de flegmon).

Procesele inflamatorii pot fi localizate între foile fasciale în diferite straturi ale țesutului
retroperitoneal. În funcție de topografie, acestea au denumirile corespunzătoare - paranefrit,
parakolit și altele. Etiologic, aceste procese pot fi primare (traume, leziuni tisulare în timpul
intervenției chirurgicale etc.) sau secundare (infecție de la un alt focar prin hematogen sau
contact).
Răspândirea procesului purulent în spațiile celulare indicate are o serie de caracteristici.

1. Nu numai că este afectată fibra din jurul organului corespunzător (capsula de grăsime),
dar rămâne posibilitatea scurgerilor de-a lungul foilor fasciale în spațiile celulare ale
altor organe aparținând aceluiași sistem anatomic. Deci, cu paranefrita, o răspândire
descendentă a procesului purulent este posibilă secvențial către țesutul peri-ureteric și
peri-vezicular; cu paracolită, este posibilă o răspândire în formă de U a întregului colon.
2. Un proces purulent în spațiul retroperitoneal, de regulă, nu depășește stratul
corespunzător, delimitat de foile fasciale (țesut retroperitoneal, peri-renal sau peri-
colic).
3. Răspândirea puroiului este posibilă atât în direcția descendentă sub influența gravitației,
cât și în direcția ascendentă ca urmare a acțiunii de aspirație a diafragmei.

Și țesutul spațiului abdominal, stratificat de fascia, în următoarele elemente anatomice:

1) partea abdominală a aortei descendente cu ramurile sale,
2) vena cavă inferioară cu afluenții săi;
Despre secțiunile inițiale ale azigoilor și venelor semi-împerecheate,
4) ganglionii limfatici și partea abdominală a canalului toracic, trunchiurile lombare;
5) rinichi cu uretere;
6) glandele suprarenale;
7) pancreasul;
8) Trunchi simpatic lombar ,
9) plexurile nervoase.
Căi de acces la rinichi și uretere:
 Pentru descoperirea rinichilor și ureterelor mai frecvent sunt utilizate inciziile Fiodorov,
Bergmann-Israel

Incizia Fiodorov- începe de la punctul de iserție a coastei XII cu m. Erector spinae in directie
oblic transversala spre ombelic , pana la marginea laterala a. M . rect abdominal
Incizura bergmann-Israel – acces spre rinichi si ureter aproape pe tot parcursul lui . Incizia
incepe la mijlocul coastei XII si e dusa oblic in inainte in directia crestei iliace , neajungand la
ea cu 3-4 cm . (datalii pag 279 chirurgie)

237. Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor vasculonervoase.

Importanța practică.

Santul obbturator al pubisului + membrana obturatoare+ muschiul obturator intern

Contine:vasele si nervii omonimi
238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. Noțiune de
puncție a recesului Duglas.

Regiunea perineului feminin este alcatuit din 2 portiuni : urogenitala si anala. Diferentele de
sex In structura perineului se referă la regiunea urogenitală. în vestibulul vaginului e situat
bulbul vestibulului (bulbus vestibuli), care se Împarte în două porţiuni pare, situate la baza a
11 or genitale mici. O jumătate de bulb aminteşte după structură corpul cavernos şi este
alcă- uit intr-o membrană subţire fibroasă, pe care o înconjoară o reţea venoasă deasă.
Bulbul vestibulului concreşte cu fascia inferioară a diafragmului urogenital, acoperindu-se
cu muşchi bulbospongioşi (mm. bulbospongiosus) Ultimii cu fibrele lor cuprind clitorisul,
uretra şi orificiul vaginal. Posterior de fiecare jumătate a bulbului sînt situate glandele
vestibulare mari
(gl. vestibulares majores). încă mai posterior, în direcţie transversală, merg doi muşchi
transver¬sali superficiali ai perineului.

Pe linia mediană, în locul ei de intersecţie cu linia biischiatică, converg aponevrozele

peri- neului şi se inserează 8 muşchi: bulbospongios, sfincterul extern anal, doi muşchi
ridicători ai anusului, doi muşchi transversali superficiali ai perineului şi doi muşchi
transversali profunzi ai perineului (analogie cu perineul masculin). Acest loc se numeşte
centrul tendinos al perineului (centrum tendineum perinei). Ginecologii îl
numesc corp perineal (corpus penneaksj, care este un loc de sprijin al vaginului. Perineul
obstetrician este spaţiul dintre frenul labiilor genitale mici si anus. Porţiunea anală a
perineului feminin este analogică cu petineul masculin.

Puncția recesului Douglas:

Puncţiâ cavităţii abdominale prin fundul de sac vaginal.

Indicații: cu scopul precizării diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.
Poziţia bolnavei - pe spate, cu membrele inferioare flectate şi rotate extern în articu¬laţia
coxofemurală şi a genunchiului.
Anestezia - narcoză de scurtă durată sau anestezie locală infiltrativă.

Tehnica operatorie. Cu speculele vaginale se desfac pereţii vaginului şi cu pense „tire-balle”

se fixează buza posterioară a orificiului uterin.
Speculele vaginale se înlătură, colul uterin se deplasează în partea simfizei pubiene. Puncţia
se efectuează cu acul lung în mijlocul distanţei între vîrful porţiunii posterioare a fomixului
vaginal şi colul uterin. lntroducînd acul la o adîncime de 2-3 cm paralel cu axa pelviană, se
fixează o seringă de ac şi se aspiră conţi¬nutul. Dacă nu este conţinut, acul se scoate puţin şi
se mişcă într-o parte. Acul se introduce lent, concomitent aspirlnd conţinutul.

239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele, importanţa

practică. Anestezia pudentală, indicații, tehnica executării.

Canalul rușinos/pudental sau Alcok – este format din duplicatura fasciei obturatorului intern
(pag 365 cartea de chirurgie)

Anestezia pudentală - Anestezia pudendală, cunoscută și sub numele de bloc pudendal sau
bloc de șa, este o formă de anestezie locală utilizată în mod obișnuit în practica obstetricii
pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii bebelușului prin forceps. Blocul nervului
pudendal previne leșinul în timpul livrării forcepsului, care era obișnuit înainte ca utilizarea
blocului nervului pudendal să fie disponibilă.
Anestezia este produsă prin blocarea nervilor pudendali în apropierea coloanei vertebrale
ischiale a bazinului.
Coloana vertebrală ischială separă foramina sciatică mai mare și mai mică la ieșirea
pelvisului osos.
Blocul pudendal își primește numele deoarece un anestezic local, cum ar fi lidocaina sau
cloroprocaina, este injectat în canalul pudendal unde se află nervul pudendal. Acest lucru
permite ameliorarea rapidă a durerii perineului, vulvei și vaginului. Un bloc pudendal este
administrat de obicei în a doua etapă a travaliului chiar înainte de nașterea copilului.

Indicații:
Ameliorează durerea din jurul vaginului și rectului, pe măsură ce bebelușul coboară pe
canalul de naștere.
De asemenea, este util chiar înainte de o epiziotomie.
Lidocaina este de obicei preferată pentru un bloc pudendal, deoarece are o durată mai
lungă decât cloroprocaina, care durează de obicei mai puțin de o oră.
Tehnica efectuării:

240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul

retroperitoneal. Noțiune de simpatectomie.
Trunchiurile simpatice încep la nivelul exobazei craniului cu ganglionul cervical superior,
descind bilateral de coloana vertebrală și, apropiindu-se treptat unul de altul, se termină la
nivelul primei vertebre coccigiene (Co1) cu ganglionul impar.
PORȚIUNEA CERVICALĂ a lanțului simpatic
include:
 3 perechi de ganglioni: superiori, medii și inferiori,
 localizați anterior de apofizele transversale ale vertebrelor
respective,
 posterior de arterele carotide,
 pe mușchii profunzi ai gâtului,
 sub foița prevertebrală a fasciei cervicale.
În unele cazuri numărul lor poate atinge cifra 6, însă mai frecvent se întâlnesc 2 ganglioni
cervicali.

Sunt preentate de plexurile celiac si solar , ale arterelor mezinterice sup/inf. , renale , si
plexurile aortic abdominal si hipogastric superior . La formarea acestor plexuri participa n.
splanhtnicus major din ganglionii VI-IX ai trunchiului simpatic si n. splanchniccus minor – X-
XI . mai participa si ramurile ale nervilor vagi , pelvieni si sacrali splanchnici. Cel mai mare
plex e cel celiac . (pag 277 – cartea de chirurgie )