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CONSULTORIO PSICOLÓGICO

Lic. Jesús Dodero


Información general para consulta psicológica
Fecha: _____________________
Quien realizó la referencia :
__________________________________________________________
Motivo de la consulta:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________
Genero: ( ) Masculino ( ) Femenino
Fecha de nacimiento: _________________________________
Edad: ___ Domicilio:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________
Datos del Progenitor
Nombre: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: __________________
Escolaridad: ________________________________
Profesión u Oficio: ___________________________________________________
Estado Civil: _______________________________
Datos de la Progenitora
Nombre: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: __________________
Escolaridad: ________________________________
Profesión u Oficio: ___________________________________________________
Estado Civil: _______________________________

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OTROS MIEMBROS QUE COMPONEN EL GRUPO FAMILIAR

Nombre y Apellidos Parentesco Edad Estado Civil Escolaridad Ocupación


1
2
3
4
5

Amigos más cercanos:


____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Animales y mascotas:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

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- Pasatiempos / diversiones de la familia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

- Religión que profesan: ______________________________


- Condiciones de la casa:
______________________________________________
- Servicios básicos: ( ) luz ( ) agua ( ) teléfono ( ) TV cable

HISTORIA DE LA PAREJA DE LOS PROGENITORES / PADRES


Como se conocieron:
__________________________________________________
Tiempo del noviazgo:
_________________________________________________
Cuando deciden casarse: _____________________________________________
Como se llevan actualmente:
__________________________________________
Viven juntos: _________________________________________________________
Conflictos: ___________________________________________________________
Cual es el hijo preferido del padre: ________________
madre: ________________
Hijos adoptivos: ________________

Existencia de matrimonios previos: ___________________________________


Problemas con el ex conyugue:
_______________________________________
Problemas de separación o
divorcio:___________________________________

Ausencia de algunos padres en el hogar: _________________


Motivo: ______________________________________________________________

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II. MOTIVO DE CONSULTA
En que consiste la situación que le genera la sensación de su
problema ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hace cuanto se presenta esta situación ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cómo se detectó esta situación – problema ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
De qué forma ha afectado esta situación a su núcleo núcleo familiar ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
De qué forma ha afectado esta situación la vida académica o de
relaciones sociales de usted?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Han tratado de solucionar esta situación? De que forma?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. HISTORIA GENERAL


DE SER POSIBLE SE HARÁ NECESARIO QUE SE INDAGE CON SUS
PROGENITORES O FAMILIARES CERCANOS ACERCA DE ALGUNOS DE
LOS PUNTOS QUE SON REQUERIDOS EN LA SIGUIENTE PARTE. PUEDE
DEJARSE SIN RESPONDER ALGUNAS DE LAS QUE NO SE OBTENGA LA
INFORMACIÓN SUFICIENTE O LA QUE SE DESEE OMITIR PERO A LO
CUAL SE NECESITA LO MARQUE CON UN ATERISCO
Embarazo fue planeado / deseado / accidental

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Actitud que se sabe acerca de cómo se recibió la noticia del embarazo
- Madre:
______________________________________________________________
- Padre:
______________________________________________________________

Actitud durante el embarazo


- Madre:
______________________________________________________________
- Padre:
______________________________________________________________

Querían hombre / mujer / sin preferencia

Intentos de aborto o abortos antes de este embarazo: _______________


Motivo: ___________________________________________
Meses: ____________________________________________

Usted fue el embarazo número: _______________

Problemas emocionales / disgustos / susto sufridos por la madre: en


qué mes ___________
Accidentes / caídas / golpes / perdidas de conocimiento: mes
___________
Enfermedades : varicela / convulsiones / desnutrición / otros:
____________________________________________________________
Hemorragias / tendencias a perder el bebé: mes ________________
Achaques muy fuertes: mes ___________
Rayos X: mes ___________ Medicamentos: mes _________

PARTO
- Donde fue: ____________________
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- Atendido por: medico ( ) Partera ( )
- Duración del parto: ___________________
- Meses de embarazo: __________________
- Peso al nacer: ________________
- Tamaño al nacer: ______________
- Problemas respiratorios al nacer: ____________________
- Lloró inmediatamente: ___________________
- Color de la piel: rosado / amarillenta / morado
- Parto normal / cesárea / forceps / parto inducido
- La madre estuvo acompañada durante el parto: ______________
- Después del parto el niño o la madre tuvo que ser hospitalizado:
Motivo: ___________________
Tiempo: ___________________
- Reacción de la madre ante el 1º contacto con usted:
___________________________________________________
- Reacción del padre ante el 1º contacto con usted:
___________________________________________________

LACTANCIA
- Recibió amamantamiento por su madre: ________________
- Tiempo que se le dió de mamar: ______________
- Problemas al amamantar:
________________________________________________________________
- Horarios de alimentación: ______________________________________
- Qué sustituyó al pecho:
_________________________________________
- Problemas emocionales de la madre durante la lactancia:
________________________________________________________________

Edad en la que ocurrió el destete


- Del pecho: _______ reacción del niño
- Del chupón: ________ reacción del niño
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- De la chupeta: ________ reacción del niño

Como se relata fue la aceptación de usted como niño(a) en el cambio


de alimentación de líquidos a sólidos (donde se exige masticación)

Actitud, reacción y elaboración ante el destete de:


- Madre: ______________
- Padre: ______________

DESARROLLO MOTOR
- De recién nacido, cuanto se movía:
__________________________________
- Cuando sostuvo la cabeza:
__________________________________________
- Cuando se sentó solo: ____________________________________
- Cuando gateó: __________________________________
- Cuando caminó sin asistencia: ___________________________
- Se caía con frecuencia: _________________________
- Reacción de los padres ante las caídas:
______________________________
- Reacción de l niño (a) ante las caídas:
_______________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE


- Cuando emitió los primeros sonidos:
_________________________________
- Cuando las primeras palabras:
_______________________________________
- Ha presentado problemas de lenguaje:
_______________________________
- Tartamudeo: ____________________

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- Problemas orgánicos asociados:
_____________________________________

DENTICIÓN / SALIDA DE DIENTES


- Edad en que le salieron los primeros dientes: _______________________
- Edad de la segunda dentición: _____________________________________
- Reacción ante la caída de los dientes:

_____________________________________________________________________

ESFÍNTERES
- Control de la vejiga diurna / nocturna
- Control anal diurno / nocturno
- Frecuencia con que orina: ____________________
- Problemas de estreñimiento ___________________ diarreas
_____________

SUEÑO – Infancia
- Cómo dormía: _____________________
- Donde dormía: ____________________
- Con quien dormía: _________________
- Conducta de los padres ante el llanto nocturno:
______________________________________________________________________

SUEÑO - Actualmente
-Tranquilo / Inquieto: habla, patea, llora, se levanta, terrores
nocturnos, sonambulismo.
- Horas de dormir: __________________
- Donde duerme: _____________________
- Con quien duerme: _____________________________

APETITO
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- Adecuado, excesivo, desganado
- Horario de las comidas
- Alimentos que le caen mal: ___________________________________
- Alimentos que no le gustan: __________________________________
- Tipo de sangre: ________________________

SALUD GENERAL DURANTE LA INFANCIA


- Vacunas: _____________________________________
- Ha sido hospitalizado (a): Motivo _________________________
Edad ______________
- Accidentes, caídas, fracturas:
__________________________________
- Perdida del conocimiento: ______________________________________
- Ataques o convulsiones:
________________________________________

ENFERMEDADES/ PADECIMIENTOS MARCAR CON UNA “X” Y HACER


UNA PEQUEÑA DESCRIPCIÓN DE CADA UNA QUE SE MARQUE:
- Diabetes
- Amigdalitis (glándulas)
- Meningitis
- Neumonía
- Asma
- Dolores de cabeza
- Epilepsia
- Resfríos frecuentes
- Problemas:
estomacales,
cardiacos,
respiratorios,
visuales,
auditivos,
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musculares.
- Tratamiento en los últimos 12 meses

- Toma algún medicamento

- Tolera el ejercicio físico normal

- Algún defecto físico

ANTECEDENTES FAMILIARES (padres, abuelos, tíos, hermanos)


Familiares con problemas de:
• Lenguaje
• Aprendizaje
• Conducta
• Mentales
• Alérgicos
• Diabéticos
• Asmáticos
• Alcohólicos
• Drogadictos
• Cáncer

Salud de los padres / hermanos


______________________________________________________________________
Algún miembro de la familia fallecido: ___________
Motivo: _______________________

Parientes significativos fallecidos: ___________________________________

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ACTIVIDADES LÚDICAS (JUEGO) DESCRIBA CÓMO SE DESARROLLA
ESTE ESPACIO EN SU VIDA:

- En su tiempo de ocio prefiere estar en solitario / interactuando


por medios electrónicos/ uso de otro tipo de objetos para el
esparcimiento / con amigos / con animales

- Lugares que frecuenta para el esparcimiento

- Prefiere personas mayores / menores para interactuar

- Prefiere personas de su mismo sexo / o diferente

- cosas preferida para tener en esos momentos de salida

- Frecuencia con ve TV

- Programas preferidos

RELACIONES INTERPERSONALES DESCRIBA CÓMO SE RELACIONA EN


LOS SIGUIENTES LUGARES:

- Casa

- Vecindarios

- Familia extensa

- Desconocidos

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SEXUALIDAD
- Masturbación: Edad de inicio
Frecuencia Donde Con quien
Actitud de los padres: _____________________________________________

- Juegos sexuales: Edad de inicio __________________


Frecuencia
Donde Con quién

- Dudas sexuales: Motivo: ____________________


Edad de de inicio: ______________________
Qué preguntó:
_____________________________________
A quien le preguntó:
____________________________________
Reacción propia: __________________________________________________
Reacción de los padres si han sabido acerca de
esto:___________________
_______________

Expectativas de los padres respecto a usted:


______________________________________________________________________
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Palabras que podría usar para describirse a sí miso(a):


______________________________________________________________________
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