Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Claudicação Intermitente:
do Tratamento Clínico ao Intervencionista
Daniel Mendes Pinto1,2,3, Ari Mandil1,3
RESUMO
A claudicação intermitente é a apresentação clínica mais
comum da doença arterial periférica. A abordagem principal
desta condição é o tratamento da aterosclerose sistêmica,
baseado na modificação de fatores de risco, controle medica-
mentoso e exercícios físicos. Uma minoria de pacientes
necessita de tratamento invasivo, entretanto, a maior parte
destes pode ser tratada com técnicas percutâneas. Várias
são as opções de tratamento endovascular, dependendo da
anatomia da lesão. O tratamento cirúrgico é reservado
para uma pequena parte de pacientes com doença ateros-
clerótica difusa. Neste artigo, os autores revisam o tratamento
clínico e as opções de tratamento invasivo atualmente
disponíveis.
DESCRITORES: Claudicação intermitente. Angioplastia trans-
luminal percutânea coronária. Doenças vasculares.
A
doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a
manifestação mais comum da doença ateroscle-
rótica sistêmica1. Presume-se que 16% da popula-
ção com mais de 55 anos é portadora da doença
aterosclerótica periférica2. O diagnóstico da aterosclerose
sistêmica pode ser feito precocemente com o exame
minucioso das artérias dos membros inferiores. A mor-
talidade é seis vezes maior nos pacientes com doença
arterial obstrutiva periférica. Quanto mais grave os
sintomas, maior é a mortalidade, porém estudos demons-
traram que a mortalidade em dez anos é maior também
nos pacientes com DAOP assintomática.
Claudicação intermitente é definida como dor nas
pernas desencadeada pelo exercício e aliviada com
repouso3. Trata-se da apresentação clínica mais comum
da DAOP, que apresenta graus variados, conforme a
intensidade da obstrução arterial4 (Quadro 1). Aproxi-
1
Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG.
2
Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
3
Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG.
Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200. Belo
Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730. E-mail: amandil@uol.com.br
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006
AriMandil.p65 261
Artigo de Revisão
SUMMARY
Intermittent Claudication:
from Clinical to the Interventional Treatment
Intermittent claudication is the most common feature of
peripheral arterial disease. Core treatment of this condition
includes the treatment of systemic atherosclerosis - based
on risk factor modification -, pharmacotherapy and exercise
rehabilitation. A minority of patients will need invasive
procedures, most of them by percutaneous techniques. The
several options for endovascular procedures are dependent
on lesion anatomy. Surgical treatment is reserved for a
small number of patients with diffuse atherosclerotic disease.
In this article, the authors review clinical treatment and the
different options for invasive treatment available.
DESCRIPTORS: Intermittent claudication. Angioplasty, trans-
luminal, percutaneous coronary. Vascular diseases.
madamente um terço dos pacientes com DAOP apresen-
tam claudicação5. A DAOP ocorre em quatro estágios
clínicos: assintomáticos, claudicação intermitente, dor
isquêmica em repouso e presença de lesão trófica.
Esses dois últimos (dor em repouso e/ou lesão trófica)
configuram quadro de isquemia crítica dos membros
inferiores, o que indica que, na maioria das vezes,
algo deve ser feito para melhora da perfusão em membros
inferiores, pois o risco de uma amputação é iminente6.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da claudicação e da DAOP é feito
pela avaliação clínica e por métodos não invasivos. A
dor desencadeada pela deambulação ocorre em locais
dependentes do sítio de obstrução arterial. Oclusão
das artérias ilíacas leva a dor em glúteos e em coxa.
Lesões da artéria femoral superficial, que é a artéria
mais acometida pela doença arterial periférica, levam
à claudicação de panturrilha. Trata-se de dor de forte
intensidade, bem localizada na musculatura posterior
da perna, com rápido alívio após a cessação da deam-
bulação. Ateromatose de múltiplos segmentos leva a
dor difusa nos membros inferiores. Com alguma freqüên-
cia, um paciente com DAOP grave pode não se queixar
261
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
QUADRO 1
Classificação da doença arterial
obstrutiva periférica4
Fontaine Rutherford
Estágio Quadro clínico Grau Quadro clínico
I Assintomático 0 Assintomático
II Claudicante 1 Claudicante leve
III Dor em repouso 2 Claudicante moderado
IV Úlcera ou 3 Claudicante grave
gangrena
4 Dor em repouso
5 Perda tecidual menor
6 Perda tecidual maior
de dor à deambulação, porque outras condições limitam
sua atividade física.
Para estudos populacionais, o diagnóstico da clau-
dicação pode ser feito com uso de questionários, como
o de Rose, de 1962, e sua versão atualizada – questio-
nário de Edimburgo7. Entretanto, os resultados destes
questionários variam dependendo de características
como a idade e a ocupação do paciente5.
É freqüente a dificuldade diagnóstica com dor
devido à compressão de raízes nervosas lombares ou
à insuficiência venosa crônica. Falso-positivos de até
44% podem ocorrer com a anamnese isolada8.
A parte mais importante do exame físico para
confirmação da DAOP é a palpação de pulsos perifé-
ricos. Devem ser palpados os pulsos das artérias femorais,
poplíteos, tibial posterior e pediosa. Importante ressal-
tar que em até 12% das vezes o pulso pedioso não
é palpável8. Na prática clínica diária, a palpação de
pulsos periféricos é a chave para o diagnóstico, pois
exclui a DAOP com alto grau de certeza e identifica
o grupo que necessitará da avaliação não invasiva. O
próximo importante passo do exame físico é a medi-
ção das pressões de tornozelo, com cálculo do índice
tornozelo/braço.
ÍNDICE TORNOZELO/BRAÇO
As medidas de pressão de tornozelo fazem parte
do exame do paciente com DAOP e suspeito de clau-
dicação. São feitas medidas de pressão da artéria tibial
posterior atrás do maléolo medial e da artéria pediosa,
no dorso do pé. Para isso, utiliza-se o aparelho de
Doppler-ultra-som portátil. Trata-se de aparelho de fácil
uso, de baixo custo, as medidas são indolores e de
alta reprodutibilidade, o que torna o método de uso
disseminado. Outras técnicas de avaliação quantitativa
da circulação arterial podem ser mais acuradas para
indicação de revascularização dos membros inferiores,
como a pletismografia de hálux e a medida transcutânea
262
AriMandil.p65 262
da tensão de oxigênio, entretanto, não são de uso fácil
e disponíveis como o Doppler portátil.
O índice tornozelo/braço (ITB) é calculado com a
divisão da maior pressão no tornozelo pela pressão
braquial. Valores de 0,90 a 1,30 são considerados
normais. Pacientes com claudicação têm ITB em torno
de 0,50, com dor isquêmica em repouso, em torno de
0,20 a 0,30 e valores menores que 0,20 estão associa-
dos a úlceras isquêmicas9. Importante ressaltar, porém,
que valores menores que 0,90 (ou seja, próximos da
normalidade) indicam presença de DAOP com sensibi-
lidade e especificidade acima de 95% e, mesmo que
assintomáticos, devem ser tratados agressivamente para
prevenção de eventos cardiovasculares (infarto agudo
do miocárdio, angina instável e acidente vascular cere-
bral). Pressões aumentadas nas artérias tibiais podem
ocorrer em pacientes diabéticos e nefropatas, o que
leva a índices falsamente elevados. Quando comparado
com a arteriografia, o ITB apresenta sensibilidade de
95% para diagnóstico de lesões obstrutivas nas artérias
de membros inferiores e é quase 100% específico
para identificar indivíduos saudáveis10. Pacientes com
pressão de tornozelo acima de 100 mmHg têm mais
de 80% de chance de cicatrização das úlceras isquêmicas
nos pés11. Pacientes com ITB abaixo de 0,40 têm risco
relativo de morte por doenças cardiovasculares de 3,35,
comparados com aqueles com ITB acima de 0,851.
O diagnóstico da claudicação é preciso quando
se associa a história clínica, a palpação de pulsos
periféricos e a medida do ITB.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
COM CLAUDICAÇÃO
A evolução dos pacientes com claudicação é benig-
na em sua maioria. De cada 100 pacientes, 75 estabi-
lizam ou melhoram os sintomas, mesmo que ocorra
deterioração do quadro angiográfico12. A estabilização
dos sintomas ocorre pelo desenvolvimento de circula-
ção colateral, por adaptação metabólica do músculo
isquêmico e aumento da densidade capilar. Dos pacientes
com claudicação, 25% pioram o quadro, aproximada-
mente 5% necessitarão de alguma intervenção cirúrgi-
ca ou endovascular e 2% evoluem para amputação
em 5 anos5,11 (Figura 1). Os objetivos do tratamento da
claudicação são melhorar os sintomas, a capacidade
de deambulação e a qualidade de vida.
TRATAMENTO CLÍNICO
O principal problema do paciente claudicante não
é a limitação à deambulação. Claudicação intermiten-
te tem 30% de mortalidade em 5 anos, e risco de 2
a 4 vezes maior de óbito por complicações cardiovas-
culares em comparação à população não claudicante13.
A prioridade, portanto, é o tratamento para modifica-
ção dos fatores de risco de progressão da aterosclerose.
Vários estudos mostram que pacientes com DAOP são
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Figura 1 - Evolução do paciente claudicante em 5 anos 5,13.
subtratados em relação ao uso de drogas antilipidêmicas
e antiplaquetárias, em relação aos com doença coro-
nariana14. Os fatores de risco para DAOP, em ordem
de importância, são: tabagismo, obesidade, diabetes
mellitus, hipertensão familiar, hiperlipidemia, hipertensão
arterial e trombofilias.
Como observado acima, a grande maioria dos
pacientes tem evolução benigna quanto aos sintomas
de claudicação. Portanto, o tratamento é eminentemente
clínico. Menos de um quarto dos pacientes necessitarão
de alguma espécie de intervenção. Os objetivos do
tratamento da claudicação são a prevenção de eventos
cardiovasculares, melhorar os sintomas, a capacidade
de deambulação e a qualidade de vida.
O tratamento principal do claudicante é um progra-
ma de exercício físico formal. O exercício físico super-
visionado leva ao aumento médio da distância de
marcha de 179 metros15. Os melhores resultados reque-
rem motivação dos pacientes, o que é uma limitação,
como assim o é para a interrupção do hábito de fumar.
Apesar da interrupção do tabagismo reduzir a chance
de progressão para isquemia crítica, não está certo se
leva à melhora da claudicação. Dados de uma meta-
nálise mostraram que, parando de fumar, os pacientes
não aumentaram a distância de marcha15.
Os pacientes com DAOP, que freqüentemente
cursam com doença coronariana ou cerebral, benefi-
ciam-se do uso de drogas hipolipemiantes, com a
recomendação atual de manter o colesterol LDL abaixo
de 100 mg/dl e triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl16.
Estatinas são recomendadas como drogas iniciais. O
ácido nicotínico é uma opção para redução de trigli-
cerídeos em pacientes com dificuldade de controle da
glicemia, com a vantagem de elevar os níveis séricos
de colesterol HDL17.
AriMandil.p65 263
Antagonistas beta-adrenérgicos podem levar à piora
dos sintomas da claudicação, especialmente em graus
avançados. Apesar de ocorrer piora da dor com uso
de betabloqueadores não seletivos, vários estudos mos-
tram que não há redução da distância de marcha com
esses medicamentos18. O uso dos betabloqueadores
seletivos é seguro nos pacientes com claudicação leve
a moderada, porém, pode agravar a dor isquêmica em
repouso19. O uso de inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA) nos pacientes com DAOP tem
a vantagem de reduzir os eventos cardiovasculares.
Pacientes com DAOP beneficiam-se do uso de ramipril,
porém não há diferença significativa em relação ao
grupo de pacientes sem doença arterial periférica20.
Apesar da análise do subgrupo de pacientes clau-
dicantes do estudo Antiplatelet Trialist’s Collaboration21
mostrar uma redução de 18% de morte devido a causas
vasculares nos pacientes recebendo aspirina, esta redu-
ção não foi estatisticamente significativa. Embora não
seja indicada para tratamento específico da doença
arterial periférica, a aspirina, mesmo em doses de 75
a 325 mg/dl, reduz o risco de morte por causas vascu-
lares, aumenta a patência de enxertos arteriais e da
angioplastia periférica22. O uso de ticlopidina é dificul-
tado pela incidência em 2,3% dos pacientes de trom-
bocitopenia e neutropenia. O clopidogrel tem menos
efeitos hematológicos que a ticlopidina.
Dados do subgrupo de pacientes com doença
arterial periférica do estudo CAPRIE mostraram que a
redução de morte por eventos cardiovasculares foi
significativamente menor quando em uso de clopidogrel
em relação à aspirina (redução de 8,7%, p =0,04)20. A
associação de clopidogrel e aspirina é usada por um
período variável de 2 meses a 1 ano, em pacientes
submetidos à angioplastia de membros inferiores.
O controle da glicemia, dos níveis de colesterol
LDL e triglicerídeos e o uso de antiagregantes (aspirina
ou clopidogrel) fazem parte do tratamento do claudi-
cante, no entanto, visam mais à redução dos eventos
cardiovasculares fatais que ao tratamento específico
da claudicação.
DROGAS PARA TRATAMENTO
DA CLAUDICAÇÃO
A pentoxifilina é uma metilxantina que altera a defor-
mabilidade das hemácias por meio de alterações estrutu-
rais nos microtúbulos. Apesar de ser a primeira droga
liberada para uso em claudicantes, não mostrou ser supe-
rior ao placebo para o aumento da distância de deam-
bulação23. O pouco efeito na melhora da claudicação
faz com que não haja indicação para seu uso corriqueiro.
O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase-3, au-
menta o AMP cíclico intracelular, inibe a agregação pla-
quetária e é um inibidor in vitro da célula muscular lisa.
Apesar disso, o mecanismo pelo qual o cilostazol aumen-
ta a tolerância à deambulação é desconhecido24. Vários
trabalhos randomizados mostram o cilostazol superior ao
263
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
placebo e à pentoxifilina para aumento da distância de
marcha e redução da dor à deambulação25. O principal
efeito colateral é a cefaléia, que pode afetar um terço dos
pacientes em uso de 100 mg duas vezes ao dia25. Assim
como a milrinona, outro inibidor da fosfodiesterase-3,
deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca.
É o medicamento de escolha para tratamento com obje-
tivo de melhora da distância de deambulação.
O uso de outros medicamentos para tratamento
da claudicação não se mostrou eficaz, incluindo os
vasodilatadores, anticoagulantes, buflomedil, naftidrofuril
e ginko biloba24,25.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA
CLAUDICAÇÃO
O tratamento invasivo para claudicação, seja por
via endovascular, ou por cirurgia convencional, é indi-
cado somente numa minoria de pacientes, especialmente
naqueles que não houve melhora com exercício físico.
Desde a primeira intervenção descrita por Dotter e
Judkins, em 196426, várias modalidades de tratamento
podem ser utilizadas, desde a angioplastia isolada com
balão, uso de stents metálicos e endopróteses a mé-
todos de intervenção ainda de aplicabilidade limitada,
como aterótomos periféricos, laser e crioplastia.
O resultado da angioplastia com ou sem uso de
stents é variável, conforme a localização da lesão e
sua morfologia. Doença aterosclerótica difusa, com
vários níveis de estenoses/obstruções desde a aorta
até os membros inferiores, seguramente é melhor tratada
com cirurgia. Por outro lado, lesões curtas ou segmen-
tares apresentam resultado a longo prazo satisfatório
com tratamento percutâneo. Lesões no território aorto-
ilíaco apresentam excelente patência a longo prazo,
comparável, em algumas situações, à cirurgia. Lesões
abaixo do ligamento inguinal têm patência menor que
as de ilíacas. No território infrapoplíteo, o tratamento
endovascular habitualmente é reservado para o salva-
mento de membro, não usado para tratamento da
claudicação devido à baixa perviedade.
TRATAMENTO DAS LESÕES AORTO-ILÍACAS
No território aorto-ilíaco, a maioria dos casos pode
ser tratada por via endovascular com bons resultados
a longo prazo. O TASC – Transatlantic Inter-Society
Consensus – é um documento de consenso publicado
em 2000, no qual é descrita a classificação das lesões
ateroscleróticas periféricas, conforme utilizada hoje (Qua-
dro 2)5. Lesões curtas, abaixo de 5 cm de extensão
(TASC A e B), são de tratamento preferencial por via
endovascular. Para lesões TASC C ainda não há certeza
sobre qual a opção mais eficaz. Lesões TASC D (oclusões
longas em segmento aorto-ilíaco) apresentam maior pervie-
dade com tratamento cirúrgico, apesar de inúmeras
publicações mostrarem benefício na abordagem percutânea
em pacientes de alto risco cirúrgico. A definição da
264
AriMandil.p65 264
conduta deve levar em conta as comorbidades dos
pacientes, o risco operatório e a expectativa de vida.
O sucesso técnico para as estenoses é próximo a
100% e, para as oclusões, em torno de 80 a 85%5,27.
Para angioplastia isolada com balão das artérias ilíacas,
a patência é próxima a 80%, em 1 ano e 60%, em 5
anos28. O resultado com uso de stents tem se mostrado
melhor, com patência de 72%, em cinco anos para
estenoses e de 64%, em 3 anos para oclusões29,30 (Figu-
ras 2 e 3). Os resultados da angioplastia foram compa-
rados pelo grupo TASC com os resultados cirúrgicos
obtidos de uma metanálise da literatura sobre o bypass
aorto-bifemoral de 1970 a 1996, que mostra patência
de 91%, em 5 anos e mortalidade de 3,3%31. O grupo
concluiu que apesar da maior perviedade, a cirurgia
deve ser usada para tratamento da claudicação somen-
te quando outras formas de tratamento medicamentoso
não tiveram sucesso (recomendação 371 – TASC)5. De
maneira geral, o benefício com a cirurgia é menor no
claudicante leve a moderado, portanto, o tratamento
endovascular é de escolha neste subgrupo de pacientes.
A angioplastia tem sido comparada com programas
de exercício físico, com objetivo de definir qual melhor
opção para melhora da capacidade funcional e da qualida-
de de vida. Em estudo publicado recentemente, compa-
rando artigos de 1980 a 2003 com grupos de pacientes
submetidos à fisioterapia supervisionada e à angioplastia,
os autores concluíram que ambos os tratamentos melho-
ram a qualidade de vida, porém a capacidade funcional
de deambulação é significativamente maior naqueles sub-
metidos à angioplastia32. Esses dados mostram a tendên-
cia atual de complementação das opções terapêuticas e
não somente indicar a angioplastia ilíaca quando o pacien-
te não tem melhora com o tratamento conservador33.
A taxa de complicações geral após angioplastia
QUADRO 2
Classificação TASC de lesões ilíacas5
TASC A
• lesões focais < 3 cm
TASC B
• estenose entre 3 e 10 cm extensão
• lesão bilateral < 5 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum
TASC C
• estenose bilateral entre 5 e 10 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca externa
• oclusão bilateral da artéria ilíaca comum
TASC D
• estenose ilíaco-femoral > 10 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum e da
artéria ilíaca externa unilateral
• oclusão bilateral da artéria ilíaca externa
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.

Figura 2 - Tratamento de estenose da artéria ilíaca externa esquerda (lesão TASC A) com angioplastia isolada com balão.

Figura 3 - Oclusão bilateral das artérias ilíacas comuns (lesão TASC C) tratada com angioplastia com implante de stents.

de ilíacas é de 8,1%, sendo 2,7% de complicações
maiores28. As complicações mais comuns estão relacio-
nadas ao acesso vascular: hematomas (2,9%), oclusão
aguda (1,9%), embolização (1,6%) e pseudo-aneurismas
(0,5%), com mortalidade média de 0,2%28,33.
TRATAMENTO DAS LESÕES FÊMORO-POPLÍTEAS
A artéria femoral superficial é a artéria periférica
mais comumente acometida pela doença aterosclerótica.
É submetida a forças de tração longitudinal e transversal
causadas pelos grupos musculares da coxa, caracterís-
ticas que não se encontram em outros segmentos arteriais.
Irriga um território de alta resistência periférica, por
vezes com escoamento ruim pelas artérias tibiais, pois
é comum o acometimento aterosclerótico concomitante
dessas artérias (Figura 4).
Essas características fazem com que o segmento
fêmoro-poplíteo seja hoje o “calcanhar-de-aquiles” dos

265

AriMandil.p65 265 11/7/2006, 18:51

 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Figura 4 - Forças exercidas sobre a artéria femoral superficial.
intervencionalistas. Inúmeros métodos podem ser usados
para tratamento dessas lesões, porém nenhum provou
ser eficaz para evitar a reestenose tardia. Os stents
auto-expansíveis de nitinol apresentam características
de conformabilidade com a artéria femoral e a poplí-
tea, com suporte para as forças de tração, consistindo
na melhor opção atual para tratamento percutâneo.
Entretanto, para as lesões curtas, provavelmente qual-
Figura 5 - Tratamento de oclusão da artéria femoral superficial com angioplastia e implante de stent.
266
AriMandil.p65 266
quer método pode ser usado, pois os resultados não
diferem muito.
Para lesões difusas e longas, o bypass fêmoro-
poplíteo é a melhor opção. É opinião de vários autores
que para lesões de até 5 cm de extensão, o tratamento
endovascular é efetivo e oferece resultados satisfatórios,
considerando sua menor morbidade34.
Com o desenvolvimento de stents auto-expansíveis
de nitinol, o tratamento percutâneo tem sido cada vez
mais usado como primeira opção35,36. Apesar da menor
perviedade a longo prazo em relação às ilíacas, pacientes
com lesões fêmoro-poplíteas têm maior probabilidade
de apresentarem comorbidade coronariana e ateros-
clerose em múltiplos níveis36. Taxas de perviedade de
85%, em 1 ano e de 68%, em 3 anos, são alcançadas
com os stents de nitinol37. Desta forma, lesões fêmoro-
poplíteas curtas, de até 5 cm de extensão, são tratadas
inicialmente por via endovascular, reservando a cirur-
gia para os casos de insucesso nas recanalizações e
obstruções longas (Figura 5). Além disso, várias publica-
ções mostram que o resultado clínico como alívio dos
sintomas e a cicatrização das feridas é maior que as
taxas de perviedade38,39. Não é raro encontrar pacientes
com reestenose da artéria femoral que permanecem
sem sintomas. Portanto, a perviedade não deve ser a
única medida de resultado do tratamento, mas também
o alívio dos sintomas e a morbidade a longo prazo.
O Quadro 3 sumariza as opções de tratamento
endovascular para as lesões fêmoro-poplíteas.
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.

QUADRO 3
Opções de tratamento endovascular para lesões fêmoro-poplíteas
Tipo de procedimento Como funciona Melhor indicação Resultados
Angioplastia Fratura da placa Lesões focais; lesões Patência primária de 61%, em 1 ano, 51%,
intraluminal aterosclerótica e na linha articular do em 3 anos e 48%, em 5 anos; para esteno-
com balão dilatação do lúmen joelho; reestonoses ses curtas, o resultado é semelhante ao uso
arterial intra-stent de stents; para oclusões, a perviedade é mui-
to baixa, sendo indicado uso de stents40
Angioplastia Angioplastia realizada Lesões longas ou que Taxas variáveis de sucesso nas recanaliza-
subintimal com balão fora do ultrapassam a linha ções extraluminais (13 a 24% de insucesso
lúmen da artéria, no articular do joelho técnico) e patência primária em 1 ano de
espaço subintimal 33 a 74%41
Angioplastia com Lâminas longitudinais Estenoses de anasto- Resultados semelhantes à angioplastia com
cutting balloon causam fratura e moses de bypass; balão, porém com menor necessidade de
dissecção ordenada da reestenose intra-stent uso de stents; séries com número reduzido
placa aterosclerótica de casos42
Stents auto- Malha de nitinol com Lesões longas e Resultados de 1 ano são próximos ao
expansíveis de força para manter o oclusões bypass com veia safena (patência primária
nitinol lúmen aberto e com de 85%), porém sofrem queda acentuada
elasticidade radial e nos próximos anos, com patência primária
axial de 68%, em 2 anos43
Stents revestidos Stents de nitinol Lesões longas e Resultados não foram superiores ao stent de
com drogas revestidos com oclusões nitinol não-revestidos devido à inesperada
rapamicina elevada patência primária desses stents (7%
de reestenose em 6 meses)44
Stents recobertos Endoprótese tubular de Múltiplas estenoses Endoprótese de PTFE (Viabahn®) apresenta
(endopróteses) PTFE ou Dacron, ou oclusões longas patência semelhante ao bypass com pró-
montadas sob esquele- teses, com patência de 74% em 2 anos45
to de nitinol ou de aço
Crioplastia Balão de angioplastia Estenoses longas ou Resultados similares à angioplastia com
que esfria a placa; a na linha articular do balão, porém sem dados a longo prazo46
temperatura de -10°C joelho
leva à apoptose da
célula muscular lisa,
teoricamente reduzindo
a chance de reestenose
Aterectomia O aterótomo SilverHawk Lesões ostiais ou Patência em 6 meses superior à angioplastia
(FoxHollow Technolo- difusas; reestenose com balão para lesões difusas, porém com
gies) é o único projeta- intra-stent reduzido número de casos e não há dados
do para circulação peri- a longo prazo47
férica, com lâminas cir-
culares que retiram
fragmentos da placa
aterosclerótica
Laser Excimer laser que usa Lesões difusas nas Estudos PELA e LACI não mostraram maior
efeito da luz de laser artérias tibiais; reeste- perviedade em relação à angioplastia com
para ablação da placa nose intra-stent balão, porém com maiores taxas de
recanalização de artérias tibiais48
Cirurgia Derivações feitas com Lesões difusas ou Patência primária de 75% e secundária de
enxertos venosos ou oclusões longas 81%, em 5 anos; taxas de infecção de ferida
próteses de 8 a 19%49

267

AriMandil.p65 267 11/7/2006, 18:51

 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CLAUDICAÇÃO
A cirurgia raramente é necessária para o tratamento
da claudicação. Como visto anteriormente, somente uma
pequena porcentagem necessitará de tratamento cirúrgico.
No claudicante, o tratamento da aterosclerose sistêmica
é prioritário ao das lesões periféricas. Ocasionalmente,
se o exercício físico supervisionado, associado ao uso
de cilostazol e estatinas, não funciona ou é rejeitado
pelo paciente, este pode ser encaminhado para realiza-
ção de exames de imagem para avaliar a possibilidade
de angioplastia periférica. Se esta não é possível, devi-
do à anatomia das lesões, a cirurgia é a opção.
Derivações arteriais infra-inguinais com uso de
enxerto venoso ou protético são feitas com menor
morbidade que procedimentos no segmento aorto-
ilíaco, que necessitam de incisões abdominais. Entretan-
to, os procedimentos proximais, especialmente aque-
les com necessidade de pinçamento da aorta, têm
maior morbidade, as revascularizações distais normal-
mente são feitas em pacientes diabéticos e/ou com
aterosclerose avançada, cujo risco cirúrgico é alto.
Taxas de perviedade de até 80%, em 10 anos, são
atingidas com o bypass aorto-bifemoral32.
Quando o acometimento das artérias tibiais é pe-
queno, ou seja, há um run-off adequado, o bypass
fêmoro-poplíteo apresenta altas taxas de patência. Entre-
tanto, como exposto anteriormente, deve ser indicada
somente quando não há melhora com outras modali-
dades de tratamento conservador ou mesmo endovas-
cular. Derivações para artérias infrapoplíteas são rara-
mente justificadas para o tratamento da claudicação e
são reservadas para o salvamento de membros.
CONCLUSÃO
O tratamento do paciente com claudicação deve
ser focado na modificação de fatores de risco, terapia
antiplaquetária, antilipidêmica, uso do cilostazol e exer-
cício físico monitorizado. Para os pacientes que não
melhoram ou não seguem as medidas conservadoras,
o tratamento endovascular pode ser feito como primeira
opção na maioria das vezes. O tratamento endovascular
no segmento aorto-ilíaco apresenta perviedade próxi-
ma à da cirurgia, porém com grande impacto na redu-
ção da morbidade. Existem inúmeras opções para trata-
mento no segmento fêmoro-poplíteo, sendo que nenhu-
ma resolveu ainda o problema da reestenose tardia.
Entretanto, como as co-morbidades cardiovasculares
são comuns neste subgrupo de pacientes, o tratamento
percutâneo tem sido feito como primeira escolha em
vários centros, pois o resultado clínico (alívio dos
sintomas) tende a exceder as taxas de patência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mohler ER 3rd. Peripheral arterial disease: identification and
implications. Arch Intern Med 2003;163:2306-14.
2. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement
268
AriMandil.p65 268
DL et al. Critical issues in peripheral arterial disease detec-
tion and management: a call to action. Arch Intern Med
2003;163:884-92.
3. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. World
Health Organization monograph series. No. 56. Geneva:
World Health Organization;1968. p.1-188.
4. Lastoria S, Maffei FHA. Aterosclerose obliterante periférica:
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico e diagnóstico.
In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA, eds.
Doenças vasculares periféricas. Rio de Janeiro:MEDSI;2002.
p.1007-24.
5. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral
arterial disease (PAD). J Vasc Surg 2000;31:S1-296.
6. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM,
Ahn S et al. Recommended standards for reports dealing with
lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;
26:517-38.
7. Leng GC, Fowker FG. The Edinburgh claudication questionnai-
re: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for
use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:
1101-9.
8. Marinelli MR, Beach KW, Glass MJ, Primozich JF, Strandness
DE Jr. Non-invasive testing vs. clinical evaluation of arterial
disease: a prospective study. JAMA 1979;241:2031-4.
9. van Bellen B. Doppler ultra-som, índice de pressão e prova
de esforço na avaliação das doenças arteriais. In: Maffei FHA,
Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA, eds. Doenças vasculares
periféricas. Rio de Janeiro: MEDSI;2002. p.319-27.
10. Laing S, Greenhalgh RM. The detection and progression of
asymptomatic peripheral arterial disease. Br J Surg 1983;70:
628-30.
11. Imparato AM, Kim GE, Davidson T, Crowley JG. Intermittent
claudication: its natural course. Surgery 1975;78:795-9.
12. Jelnes R, Gaardsting O, Hougaard Jensen K, Baekgaard N,
Tonnesen KH, Schroeder T. Fate in intermittent claudication:
outcome and risk factors. Br Med J 1986;293:1137-40.
13. CAPRIE Stering Committee. A randomised, blinded, trial of
clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic
events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.
14. McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atheroscle-
rotic risk factors are less intensively treated in patients with
peripheral arterial disease than in patients with coronary
artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15.
15. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi
R, Prandoni P. Treatment of intermittent claudication with
physical training, smoking cessation, pentoxifylline or nafronyl:
a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
16. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease
and claudication. N Engl J Med 2001;344:1608-21.
17. Elam MB, Hunninghake DB, Davis KB, Garg R, Johnson C,
Egan D et al. Effect of niacin on lipid and lipoprotein levels
and glycemic control in patients with diabetes and periphe-
ral arterial disease: the ADMIT study: a randomized trial.
JAMA 2000;284:1263-70.
18. Racak K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not
worsen intermittent claudication in subjects with peripheral
arterial disease: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76.
19. Heintzen MP, Strauer BE. Peripheral vascular effects of beta-
blockers. Eur Heart J 1994;15(Suppl C):2-7.
20. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G.
Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril,
on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl
J Med 2000;342:145-53.
11/7/2006, 18:51
 Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
21. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet
therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction, and
stroke by prolonged anti-platelet therapy in various catego-
ries of patients. BMJ 1994;308:81-106.
22. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet
therapy. II. Maintenance of vascular graft of arterial patency
by antiplatelet therapy. BMJ 1994;308:159-68.
23. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, Hobson RW 2nd, Martin JD,
Bortey EB et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline
for treating intermittent claudication. Am J Med 2000;109:
523-30.
24. Tsuchikane E, Fukuhara A, Kobayashi T, Kirino M, Yamasaki
K, Kobayashi T et al. Impact of cilostazol on restenosis after
percutaneous coronary balloon angioplasty. Circulation 1999;
100:21-6.
25. Beebe HG, Dawson DL, Cutker BS, Herd JA, Strandness DE
Jr, Bortey EB et al. A new pharmacological treatment for
intermittent claudication: results of a randomized, multi-
center trial. Arch Intern Med 1999;159:2041-50.
26. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic
obstructions: description of a new technique and a prelimi-
nary report of its application. Circulation 1964;30:654-70.
27. Bates MC, Aburahma AF. An update on endovascular therapy
of the lower extremities. J Endovasc Ther 2004;11(Suppl II):
II-107-27.
28. Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon
angioplasty. Radiology 1993;186:207-12.
29. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. Long-term outcomes and
predictors of iliac angioplasty with selective stenting. J Vasc
Surg 2005;42:466-75.
30. Vallabhaneni SR, Bjorses K, Malina M, Dias NV, Sonesson
B, Ivancev K. Endovascular management of isolated infrarenal
aortic occlusive disease is safe and effective in selected
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:307-10.
31. De Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts
for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg
1997;26:558-69.
32. Spronk S, Bosch JL, Veen HF, den Hoed PT, Hunink MG.
Intermittent claudication: functional capacity and quality of
life after exercise training or percutaneous transluminal angio-
plasty – systematic review. Radiology 2005;235:833-42.
33. Galaria II, Davies MG. Percutaneous transluminal revascula-
rization for iliac occlusive disease: long-term outcomes in
TransAtlantic Inter-Society Consensus A and B lesions. Ann
Vasc Surg 2005;19:352-60.
34. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR,
McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in
patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;
326:381-6.
35. Surowiec SM, Davies MG, Eberly SW, Rhodes JM, Illig KA,
Shortell CK et al. Percutaneous angioplasty and stenting of
the superficial femoral artery. J Vasc Surg 2005;41:269-78.
36. Faglia E, Dalla Paola L, Clerici G, Clerissi J, Graziani L,
Fusaro M et al. Peripheral angioplasty as the first-choice
revascularization procedure in diabetic patients with critical
AriMandil.p65 269
limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients
hospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2005;29:620-7.
37. Black JH 3rd, LaMuraglia GM, Kwolek CJ, Brewster DC,
Watkins MT, Cambria RP. Contemporary results of angioplasty-
based infrainguinal percutaneous interventions. J Vasc Surg
2005;42:932-9.
38. Trocciola SM, Chaer R, Dayal R, Lin SC, Kumar N, Rhee J
et al. Comparison of results in endovascular interventions for
infrainguinal lesions: claudication versus critical limb ischemia.
Ann Surg 2005;71:474-9.
39. Krankenberg H, Sorge I, Zeller T, Tubler T. Percutaneous
transluminal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients
with intermittent claudication: acute and one-year results.
Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:12-7.
40. Tetteroo E, van der Graf Y, Bosch JL, van Endelen AD,
Hunink MG, Eikelboom BC et al. Randomised comparison
of primary stent placement versus primary angioplasty follo-
wed by selective stent placement in patients with iliac-artery
occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Lan-
cet 1998;351:1153-9.
41. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EZ, Cage D, Leung DA,
Angle JF et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-
retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanaliza-
tion to treat chronic critical limb ischemia. J Vasc Interv
Radiol 2005;16:37-44.
42. Engelke C, Morgan RA, Belli AM. Cutting balloon percutaneous
transluminal angioplasty for salvage of lower limb arterial
bypass grafts: feasibility. Radiology 2002;223:106-14.
43. Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, Graham AM. Effica-
cious use of nitinol stents in the femoral and popliteal
arteries. J Vasc Surg 2003;38:1178-84.
44. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek
A et al. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstruc-
tive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II Trial.
J Vasc Interv Radiol 2005;16:331-8.
45. Jahnke T, Andresen R, Muller-Hulsbech S, Schafer FK, Voschage
G, Heller M et al. Hemobahn stent-grafts for treatment of
femoropopliteal arterial obstructions: midterm results of a
prospective trial. J Vasc Interv Radiol 2003;14:41-51.
46. Laird J, Jaff MR, Biamino G, McNamara T, Scheinert D,
Zetterlund P et al. Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal
arterial disease: results of a prospective, multicenter registry.
J Vasc Interv Radiol 2005;16:1067-73.
47. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, Frank U, Burgelin K,
Amantea P et al. Percutaneous peripheral atherectomy of
femoropopliteal stenoses using a new-generation device: six-
month results from a single-center experience. J Endovasc
Ther 2004;11:676-85.
48. Gray BH, Laird JR, Ansel GM, Shuck JW. Complex endovas-
cular treatment for critical limb ischemia in poor surgical
candidates: a pilot study. J Endovasc Ther 2002;9:599-604.
49. Hunink MG, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, de
Vries J, Harrington DP. Revascularization for femoropopliteal
disease. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA
1995;274:165-71.
269
11/7/2006, 18:51