Evaluare socială

I. Date generale despre copil

Numele Prenumele
Data nașterii Locul nașterii
Domiciliul
Instituția de învățănânt:
Clasa:

II. Date despre familia copilului (părinți, frați, surori) și reprezentenții legali

Mama: Tata:
Data nașterii: Data nașterii:
Domiciliul: Domiciliul:
Locul de muncă: Locul de muncă:
Frați/ surori:
1.
2.
Informații relevante:

Reprezentantul legal:
Data nașterii:
Domiciliul:
Locul de muncă:

III. Date privind istoria personală a copilului (descriere succintă

Date relevante privind familia extinsă:

Traseul instituțional (dacă a fost școlarizat în alte instituții)

Instituția de Denumirea Perioada școlarizării
învățămînt instituției
De la: Pînă la:
Actuală:

Precedente:

IV. Evaluarea situației socio-economice a familiei (descriere succintă)

Date relevante despre climatul familial, relațiile dintre membrii familiei:

Date relevante despre resursele familiei, situația economică, locuința:

Concluzii și recomandări:

Evaluarea socială a fost realizată de:

Asistentul social comunitar:

Dirigintele:

Data evaluăriii sociale:

 Referință

Serviciul Asistență Psihopedagogică

De la _______________________________localitatea_______________________________
Numele, prenumele copilului ___________________________________________________
Numele și prenumele mamei _______________________________________ a. n. ________
Ocupația __________________________________
Numele și prenumele tatălui _______________________________________ a. n. _________
Numele și prenumele tutorelui _____________________________________ a. n. _________
Traseul educațional:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de învățare:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de dezvoltare (emoționale, motrice, cognitive, verbale, etc)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de comportament:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de ordin social:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Diagnoza medicală:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Acordul părinților
___________________________________Semnătura___________________
Numele, prenumele
Data întocmirii referinței: ___________________________________
Pesoana care a completat referința:
_____________________Semnătura___________________