proteínas de diferentes pesos moleculares y
tamaños, algunas hormonas son chiquitas y
Retomemos algunas cosas de la vez pasada.
Tenemos la nefrona y los procesos de
transporte.
Tenemos la arteriola aferente, los capilares,
la arteriola eferente (sale) capsula de
bowman y los túbulos (sistema tubular):
contorneados proximales, asa de Henle
gruesa delgada, descendente ascendente,
contorneados distales y colector (cañería
mayor).
Los procesos básicos que se dan aquí, están
dados, básicamente, por la filtración que
depende de:
• Diámetro de los poros (relacionado con el
tamaño de las partículas).
• Presión hidrostática capilar.
• Presión hidrostática del glomérulo.
• La presión hidrostática depende del flujo
(si cierro la válvula llevo liquido y
después se equilibran las presiones
hidrostáticas y chao.)
• Presión osmótica capilar.
• Presión osmótica en el glomérulo.
Aclaración: El flujo sanguíneo se modifica
por la resistencia vascular.
• El tamaño de la partícula vs. El tamaño
del poro. Algunos usan el peso
molecular como un indicador, el peso
molecular no necesariamente tiene que
ver con la forma de la partícula, entonces
puedo tener un partícula de bajo peso
pero que tiene una forma extraña y no
cabe por el poro o tiene que buscar un
acomodo y la disposibilidad baja, el paso
es bajo.
Algunos dicen que es el tamaño: partículas
menores de 7 nm pasan y por encima de 7
nm difícilmente pasan. Pero Vander les dice
No, Pesos moleculares por debajo de 7
kilodalton pasan libremente y entre 7 y 60
kilodalton pasan con dificultad con mucha
dificultad y por encima de eso no pasa nada,
no cabe. Eso es importante porque hay
algunos péptidos pequeños y pasan, pero
algunas proteínas grandes como la albúmina
50kd (que es relativamente grande) pasan
con mucha dificultad y para efectos prácticos,
al revisar un parcial de orina lo que se va a
encontrar es prácticamente cero, es del
orden de 100 miligramos lo que usted vota en
un día, distribuido en todo lo que usted vota
casi no se detecta por los métodos
convencionales que hacen en los parciales
de orina. Parte de esa proteínas, inclusive las
que se pueden filtrar, pueden ser
reabsorbidas por endocitosis, entonces
todavía con mayor razón en un examen de
orina lo que debe haber de proteínas es cero.
Algunos han llamado TRAZAS, eso fue un
man que uso un método en el laboratorio que
mide las cositas chiquitas, pero no debe
haber proteínas.
Carga de la molécula a pesar de que no
está relacionado con el proceso
estrictamente esquemático o de filtración
sino que ya es un proceso relacionado con
difusión, la carga eléctrica de la partícula
vs. La carga eléctrica de la membrana,
entonces parece que las sialoproteínas que
están en la membrana
GLOMERULOCAPILAR tienen un predominio
de carga neta negativo, eso quiere decir que
las proteínas que tienen un predominio de
carga neta negativa no pasan con facilidad
porque son rechazadas y pasarían
predominantemente las que tengan carga
neta POSOTIVA. Entonces la carga es un
aspecto importante, en la albúmina parece
que predominan las cargas negativas, así
que esa tiene dos cosas en contra: las
cargas y el tamaño por lo cual no debería
pasar con facilidad por esa membrana.
Si miramos la presión hidrostática capilar y la
presión hidrostática glomerular ¿cual de las
dos usted esperaría que fuera mayor para
que se diera la filtración? Rta: la capilar. Una
vez usted filtra, usted acumula agua en el
glomérulo pero como tiene un sistema de
cañerías y eso debe seguir circulando,
siempre debe haber un delta de presión
hidrostática a favor del paso del capilar hacia
el glomérulo, a no ser que haya una
obstrucción: si a usted se le tapa la cañería
por ejemplo por un cálculo renal usted filtrara
y llegara un momento en el que la presión
hidrostática en tal lugar , como no circula,
llega a ser igual a la presión hidrostática del
otro lado y no hay filtración. Puede ser dado
por un calculo, un tumor o una malformación
congénita que produzca una obstrucción
distal por lo que la presión hidrostática
glomerular es muy alta y por lo menos en
esa nefrona no hay filtrado.
Dentro de las presiones osmóticas,¿qué
componentes sanguíneos son los que mas
aportan a la presión osmótica? :
• Sodio.
• Proteínas.
Lo anterior son de las cosas que mas
aportan a la presión osmótica.
Y esa presión osmótica por ejemplo LA
CAPILAR ¿hacia donde favorece el
movimiento del agua? Rta: No favorece
hacia el glomérulo, porque si usted tiene una
alta concentración de solutos dentro de su
sangre, eso promueve el movimiento de
agua hacia dentro del capilar, entonces la
presión osmótica capilar SE OPONE a la
filtración, mientras que la presión osmótica
que haya dentro del glomérulo FAVORECE a
la filtración, solo que la osmolaridad del
glomérulo en el mejor de los casos es igual a
la osmolaridad sanguínea, porque al fin y al
cabo es filtrado de lo que viene del capilar,
así que en el caso extremo bien extremo,
sería igual a la osmolaridad plasmática y no
es así, porque usted lo que filtra de la sangre
es parte del soluto entonces, la osmolaridad
del glomérulo siempre debe estar un poco
por debajo de la sanguínea porque usted no
pasa todos los solutos, entonces los solutos
se quedan dentro del capilar y usted filtro
agua y a media que avanza la sangre la
concentración de partículas aumenta y eso
favorece la reabsorción de agua, así que la
presión osmótica en el glomérulo es la que
favorecería la salida (filtración) de agua pero
en realidad en lo que contribuye es mínimo o
cero en realidad porque el delta de presión
osmótica generalmente favorece a la
retención de agua dentro del capilar. Es
decir, la presión osmótica capilar suele ser
mayor que la presión osmótica en el
glomérulo por lo tanto se retiene mas agua
de lo que se filtra.
Imagínese un caso en el que la persona
tenga un defecto en la presión osmótica
capilar, como en la DESHIDRATACION
(sudar cuando se juega mucho) y se pierde
mas agua que soluto, aumentando la
osmolaridad (también se pierde sodio pero
mas agua que soluto) por lo que la filtración
para, No hay mas filtración. Si la persona
perdió agua, la osmolaridad capilar aumento
entonces, se retiene agua y no se filtra por lo
que a esto se le llama mecanismo de
regulación del volumen sanguíneo, usted
no orina mas y retiene el agua. Es el
ejemplo más simple. En el cuarto piso del
hospital hay niños hinchados y desnutridos.
Entonces hay dos tipo de Desnutrición “una
tiene un nombre raro como Kwashriorkor .o
algo así” es el caso de un joven que tiene
un desnutrición acompañada de un
componente de perdida proteica muy
importante o de de falta de proteínas;
entonces ese muchacho tiene muy poca
proteína sanguínea y si tiene poca proteína
sanguínea la osmolaridad plasmática es
BAJA, luego entonces si la osmolaridad
plasmática es baja la filtración AUMENTA y
el pelao podría votar mucha agua, pero no
solo vota mucha agua a nivel renal sino que
en todos los tejidos, porque el intercambio
de liquido capilar también depende de
presión hidrostática y de presión osmótica
así que el chino pierde agua vascular facilito
y el agua se va para el tejido y queda en el
espacio intersticial entonces es un
muchacho edematizado (m. Aumento
patológico del líquido intersticial. Produce
hinchazón localizada o difusa, resultante del
acúmulo del componente extravascular del
líquido extracelular en un determinado
órgano o tejido. La causa del edema suele
ser un aumento en la presión hidrostática
capilar (p. ej., edemas por insuficiencia o
compresión venosa, por insuficiencia
cardiaca, etc.), por una disminución en la
presión coloidosmótica por bajo contenido en
proteínas (p. ej., edemas relacionados con
nefropatías) o por un incremento en la
permeabilidad capilar (p. ej., edemas debidos
al contacto con irritantes o sustancias
tóxicas). El edema es más pronunciado en
las partes más declives y donde el tejido
subcutáneo es más laxo), con mucho liquido
en el tejido y con una tendencia a la
deshidratación importante.
Si usted tuviera un defecto en los POROS, se
rompe la membrana por ejemplo y aumenta
la permeabilidad se verán los SINDROMES
NEFROTICOS (Pérdida urinaria masiva de
proteínas séricas normales, en cuantía
superior a 3,5 g en 24 horas-Normal
1.8gr/día en adultos o 40 mg/hora/m2 en
niños, asociado de forma secundaria a
hipoalbuminemia, edemas,
hipercolesterolemia, lipiduria, reducción de la
diuresis y sed. La clave fundamental radica
en la alteración de la barrera de filtración
glomerular (permeabilidad), que permite el
paso intenso de proteínas a la orina. Está
causada por enfermedades glomerulares,
bien primarias o primitivas (glomerulonefritis
de cambios mínimos, glomerulonefritis
segmentaria focal, glomerulonefritis
membranosa, etc.), o secundarias (diabetes
mellitus, amiloidosis, lupus eritematoso
sistémico, asociado a tumores sólidos y otras
enfermedades multisistémicas, metabólicas o
infecciosas. La causa más frecuente en el
niño es la glomerulonefritis por cambios
mínimos, y en el adulto la diabetes mellitus y
la glomerulonefritis membranosa. Las
complicaciones principales consisten en
infecciones y trombosis venosa) por ejemplo,
en el que por tales daños se aumenta la
permeabilidad y se pierde todo, proteína,
etc., todo lo que usted quiera. Entonces la
osmolaridad ya juega un papel importante en
el glomérulo o mejor dicho se pierde la
función de la osmolaridad sanguínea, y por lo
tanto no se retienen líquidos.
¿De que depende el flujo sanguíneo
renal?
El flujo sanguíneo renal es lo que le entre y le
sale al riñón. Depende de:
• Del Gasto cardiaco.
• Presión Arterial Sistémica = RVP * GC
Lo anterior corresponde a las fuerzas
IMPULSORAS. Los dos hacen parte del
componente de las fuerzas impulsoras
sanguíneas a través del Riñón. Pero esto
depende de la resistencia en el riñón.
Entonces no importa todos los circuitos que
yo tenga, si estoy hablando de entrada y
salida yo puedo reducir todos los circuitos en
paralelo en una serie en últimas, así que
cualquier cambio en el diámetro ya sea de
la arteriola aferente o bien de la eferente
modifica el flujo sanguíneo renal total.
Entonces no importa si yo hago
vasoconstricción de la una o de la otra, la
resistencia aumentó para efecto del paso
de la sangre y aumentó de manera
proporcional a la reducción o disminución
del diámetro vascular. El problema ahora
está, en cual es el efecto de este cambio de
la resistencia en la filtración glomerular, acá
si es otra historia, porque la filtración
glomerular si depende de cual de las
arteriolas es la que cambia su diámetro, pero
para el flujo sanguíneo renal no importa cual
sea es un aumento en la resistencia en la
mitad del camino por lo tanto el flujo
sanguíneo se modifica por ese cambio de
resistencia, pero entonces si es importante,
es decir, el flujo sanguíneo de manera global
es importante porque depende de cuanta
sangre se aporte y así veré función renal.
En la filtración glomerular, si yo tengo una
vasoconstricción en la arteriola eferente
donde será mayor la presión, aquí en A o
aquí en E? En A toda la vida, porque si
encuentro un obstáculo ahí, toda la sangre se
me va a acumular y tiene que vencer la
resistencia para pasar entonces usted
AUMENTA LA PRESION DE ENTRADA y
eso debería aumentar la filtración. Por el
contrario si usted reduce la arteriola
AFERENTE la presión en el glomérulo
DISMINUYE como dicen los libros, la presión
incrementa CORRIENTE ARRIBA pero
disminuye CORRIENTE ABAJO. Entonces la
taza de filtración debería modificarse; y no
importa si es la aferente o la eferente, el flujo
sanguíneo renal se modificó en las
mismas proporciones. Para él si las otras
variables permanecen estables, le da lo
mismo si es la arteriola aferente o la eferente
el flujo cambia igual, en las mismas
proporciones, pero para la filtración
glomerular no es lo mismo ella si depende de
donde esté la vasoconstricción, si es a nivel
proximal (aferente) o si es a nivel distal
(eferente).
Dentro de un rango de presiones arteriales,
lo que se modifica de la taza de filtración es
muy poco. Esto tiene que ver con los
mecanismos reguladores o sea esto es
solamente en términos de flujo, esto es, de
hemodinámica. REGULACION
TUBULOGLOMERULAR O
GLOMERULOTUBULAR con lo que se
garantiza que la taza de filtración
permanezca estable a pesar de que la
presión arterial, por ejemplo, aumente. Se
mantiene estable, pero no tan estable, si
cambia, cambia poco pero sí cambia,
comparado con rangos de presión que son
incompatibles con la vida (por ejemplo de
180- conde ha visto hasta 200. eso depende
del animal)
Una filtración retrograda seria que del
glomérulo pasara al capilar, para eso debería
haber una presión mayor dentro del
glomérulo pero no debe ser por mucho
tiempo porque que tanto debe haber mas
presión dentro del glomérulo que dentro del
capilar si además en el glomérulo tu tienes
un escape, y en todos los flujos pasa lo
mismo que en el flujo de corriente eléctrica,
el flujo prefiere o se va por el sitio de menor
resistencia. Así que si tengo un túbulo
grande y una membrana, la posibilidad de
que se me devuelva es muy mínima, aunque
no se descarta, habría que medirla, pero
debe ser mínima, esto no creo que sea fácil
de encontrar.
OK. Entonces depende de la regulación de
estas arteriolas, no es lo mismo para la
filtración glomerular tener vasoconstricción
aferente que tener vasoconstricción
eferente, el efecto sobre la filtración es
contraria en los dos casos. Los libros dicen
que no es solo la vasoconstricción sino es la
vasodilatación. Eso es la misma cosa, ya que
tener una vasodilatación en la arteriola
eferente eso equivale a tener una
vasoconstricción en la arteriola aferente,
entonces es mas o menos la misma cosa. El
análisis es el mismo. ¿QUÉ REGULA ESO?
No solamente el sistema simpático regula
eso, sino también el sistema RENINA Y
ANGIOTENSINA ALDOSTERONA, mejor
dicho la renina básicamente es la que
produce cambios esenciales en el sistema
en la contracción de la célula, cambios en las
superficies de intercambio. La forma de medir
el flujo sanguíneo renal, los libros le dicen
que lo puede medir como convencionalmente
se mide en cualquier órgano, por las leyes
de Fick (La velocidad de difusión a través de
una membrana es directamente proporcional
al gradiente de concentración de la sustancia
a ambos lados de la misma e inversamente
proporcional al grosor de la membrana),
entonces usted dice, si tengo una sustancia
que entra por aquí y tengo una sustancia que
sale por acá y algo le debe pasa por acá
entonces yo debo saber cuanto se me
escapó para considerarlo -quiero medir que
tan rápido la sangre pasa o que tanto de
sangre pasa- entonces eso no se puede
descartar, recuerden que yo tengo que medir
cuanto se eliminó y al mismo tiempo
entonces, cual es la diferencia entre la arteria
y la vena, entonces lo filtrado dividido por
la diferencia arteriovenosa le permite a
uno tener una idea del flujo sanguíneo
renal efectivo, efectivo en el sentido de
que es lo que participa en el proceso de
filtración. Entonces uno tendría el flujo
sanguíneo renal que sería, flujo de orina
multiplicado por la concentración de x en
orina dividido entre la diferencia
arteriovenosa de esas sustancia. Esto da
una idea de cual es el flujo sanguíneo renal,
pero habíamos mencionado que la
proporción de plasma que usted tiene es del
59% (59% de su sangre es plasma) entonces
usted puede hacer esa conversión, si usted
tiene el flujo sanguíneo renal y usted quiere
hablar de flujo plasmático que en realidad
es lo que se filtra entonces usted tiene que
corregirlo por el hematocrito (que es 41)
entonces digamos que da 600… si 600
equivale al 100% entonces 100 menos el
hematocrito (59%) = a plasma, entonces
usted podría deducir cual es el flujo
plasmático efectivo renal a partir de una
medida de esas. Eso es un camello porque si
usted quisiera hacerlo, tendría que medir
entonces en las arterias renales y en las
venas de salida tendría que medir la
concentración de lo que usted quiera.
Entonces la gente utiliza una sustancia que
se elimina prácticamente toda en una
pasada. Si las concentraciones de la
sustancia son bajitas, hay que buscar una
que tenga las propiedades que habíamos
mencionado la vez pasada para la filtración,
una sustancia que no sea toxica que no se
metabolice, que no se deposite, que no se
sintetice en el cuerpo, pero aquí además
que se elimine lo mas rápido que se pueda;
entonces no solamente me interesa que sea
solo filtración sino que se filtre y se secrete
porque yo quiero es que lo limpie de un solo
totazo, entonces se usa el
PARAAMINOHIPURATO PAH que si usted lo
suministra en concentraciones bajas en sus
pacientes se elimina en un solo viajes, en
una sola pasada prácticamente todo, la
gente dice que como el 90% depende de la
concentración que usted le meta al paciente;
porque el paraaminohipurato además de
filtrarse se secreta, es decir, lo captan las
células y lo botan por otro mecanismo de
transporte. Entonces la depuración de
PARAAMINOHIPURATO se utiliza como un
indicador del flujo plasmático renal efectivo.
¿COMO ES LA FORMULA DE
DEPURACION? Es la cantidad de lo que
usted vota en orina dividido entre la
concentración plasmática. Entonces volumen
de orina: por ejemplo mililitros por minutos,
multiplicado por la concentración en orina del
paraaminohipurato (mg/ml) dividido por la
concentración en el plasma del
paraaminohipurato mg/min. Esta es la
formula de depuración para todas las
depuraciones. Si usted elimina a usted le
queda ml/min. Usted tiene el flujo renal a
partir de la depuración del
paraaminohipurato, entonces lo utilizan como
casi un estándar: depuración del
paraaminohipurato para medir flujo
sanguíneo y la depuración de creatinina que
habíamos visto la vez pasada o la de inulina.
Habíamos dicho que si se quería medir la
taza de filtración glomerular o como dicen
sus libros la velocidad de filtración
glomerular, entonces usted utiliza también
una depuración, que es la depuración de
inulina que es un carbohidrato TOXICO,
produce reacciones alérgicas violentas, se
elimina por filtración y no por otros
mecanismos, es decir no hay secreción, no
hay reabsorción, no se metaboliza en las
células renales ni en las hepáticas ni en
ninguna parte. Es una vaina que parece que
entra y sale, y sale por filtración. Entonces
utilizar la depuración de inulina, nos da una
idea del proceso de filtración, porque
solamente pasa por filtración. Entonces
depuración de paraaminohipurato para el
flujo sanguíneo (FLUJO PLASMATICO
RENAL), mientras que la depuración de
inulina: volumen de orina ml/min orinados,
por la concentración en orina de la inulina
dividido por la concentración plasmática de
inulina, esto da la TAZA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR. Hay gente que construye
índices con estas dos cosas, entonces si
usted pone la taza de filtración glomerular,
sobre el flujo plasmático renal, se utiliza para
ver cual es la respuesta renal o para estudiar
los mecanismos reguladores dependientes
del flujo sanguíneo. Entonces que pasa
cuando la persona cambio de posición? Que
paso cuando se le subió la presión arterial?
Miden esas dos cosas para saber que efecto
hay sobre esa taza o esa razón.
El libro de vander insiste en un concepto que
parece muy tonto, hay partículas que se
filtran libremente, que significa libremente?:
No quiere decir que se filtre todo, sino que
pase fácilmente por los huecos. Pero si pasa
fácilmente por los huecos ¿Cuál es la
máxima cantidad que usted puede filtrar en
una pasada? ¿Hasta donde debería estar la
concentración en orina? Hasta que se iguale
a lo que hay en plasma. Entonces una forma
de medir la cantidad filtrada, lo que usted
encuentra aquí en la cápsula de bowman es
multiplicar entonces: la taza de filtración
glomerular por la concentración plasmática
ARTERIAL de la sustancia; porque como se
define DEPURACIÓN? (sus unidades son
mililitro por minutos o por hora) por ejemplo
depuración de inulina es: cuantos mililitros de
sangre usted limpia de esa sustancia en la
unidad de tiempo. Entonces si usted dice que
la taza de filtración glomerular es de 125
ml/min usted esta diciendo que usted limpia
la sangre/plasma de inulina a una velocidad
de 125 mililitros por minuto, entonces si esa
es la velocidad con la que usted esta
limpiando la sangre pues esa es la velocidad
con la que usted está eliminando la inulina
(125 por min) pero entonces la pregunta es
CUANTO HABIA DE INULINA EN SANGRE?
Porque si yo limpio 125 ml en un minuto
¿cuanto se excreto? es decir qué cantidad,
cuantos miligramos de inulina? Yo tengo que
saber cuanto había en cada mililitro de
sangre. Si usted me dice que en la sangre
había 2mg de inulina por mililitro entonces
cuanto elimine de inulina? 250. Es decir yo
tenia en sangre arterial 2mg por ml y de esa
sangre que tenia 2mg/ml yo limpie 125 ml de
sangre, entonces (125 x 2). Entonces la
forma de calcular la cantidad eliminada de
una sustancia X, entonces lo filtrado de X, la
cantidad filtrada es multiplicar la Taza de
filtración glomerular por la concentración de
la sustancia en sangre arterial. Hay algunas
sustancia que se mantiene relativamente
estables en las arterias y en las venas, no
son las que se metabolizan o sea no es la
glucosa por ejemplo que va a una por sangre
arterial pero la cogen las células y se la
chupan y mucho menos entra a sangre
venosa porque la consumen las células, pero
si usted esta utilizando sustancias como la
creatinina por ejemplo la creatinina va a
tener el mismo valor en sangre arterial
que en sangre venosa, por eso algunos
aceptan hacer la medida de creatinina en
sangre venosa y le da una idea aproximada
de cuanto ha eliminado de creatinina pero lo
ideal seria medir en sangre arterial.
No se olvide de esta formulita. Si usted
entiende que es la depuración y usted
entiende que la depuración de inulina es lo
mismo que la taza de filtración glomerular, el
gol estándar para la filtración glomerular es la
depuración de inulina. Que la gente acepte la
depuración de creatinina, porque es más fácil
de hacer y es muy parecida es otra cosa.
Entonces si usted no tiene otra alternativa
(en la clínica casi no se tiene acceso a
inulina) entonces usted hace una depuración
de creatinina y así tiene una idea de la taza
de filtración glomerular. Entonces si usted lo
que necesita es saber cuanto se ha
excretado de algo, entonces lo que debe
saber es cuanto es la TAZA DE
FILTRACION GLOMERULAR (primero eso) y
esta taza significa cuantos mililitros por
minuto se filtran en ese riñón. Y depuración
de inulina, que es la taza de filtración
glomerular, significa cuantos mililitros de
sangre relimpian por unidad de tiempo de
inulina, que es lo mismo que la cantidad de
líquido filtrado, para la inulina es lo mismo. Si
esto es el indicador de cuanto se filtra en su
riñón 125ml/min y yo tengo una depuración
de una sustancia “P” (plomo- metales
pesados) y yo hago depuración de plomo y
la depuración de plomo me da me da
menor que la depuración de inulina usted
que dice de los mecanismo de transporte
del plomo a nivel renal? O que dice que es
lo que le esta pasando al plomo en el riñón?
Supongamos este señor me de 50ml/min y la
depuración de inulina que es lo mismo que la
taza de filtración glomerular media 125ml/min
¿que diría usted? Yo no puedo decir que
pasó mas difícil la membrana, yo lo único
que puedo decir es que la sangre la estoy
limpiando de inulina a una velocidad de
125ml/min y en cambio estoy limpiando la
sangre de plomo a una velocidad de
50ml/min. Entonces es mucho más difícil
limpiar la sangre de plomo que de inulina.
¿La pregunta ahora es por qué? Podría ser
que el plomo no cabe por los poros, o que el
plomo no va en plasma el plomo va metido
dentro de las células ya que tiene un buen
componente dentro de los glóbulos rojos así
que cuando pasa por el riñón ¿Cómo carajos
se va a filtrar si va dentro de la célula?, pero
tiene otra opción, la otra opción es que este
loco se filtre y alguien en el sistema de
tubulos lo recoja y lo este retirando. Por
ejemplo depuración de glucosa para una
persona que no sea diabética saben cuales
la depuración de glucosa? Cero, entonces
una posibilidad es que se reabsorba toda y la
otra es que no se filtre.
Depurar es limpiar, entonces depuración de
inulina es limpiar la sangre de inulina y que
es lo mismo de cuanto se esta filtrando en el
glomérulo de inulina. Por razones del diseño
metodológico la inulina tiene unas
características, que solo se filtra entonces
solo sirve para medir filtración glomerular.
Pero depuración de cualquier sustancia usted
la puede calcular y si le da cero significa
como hecho concreto que no se excretó,
entonces puede ser posible que se filtre y
que se secrete pero se reabsorbió todo y no
aparece nada en la orina y por eso le da
cero. Y si la depuración de la sustancia le da
por encima de la de inulina significa que
ustedes por lo menos filtra lo mas probable
es que además secreta sustancias entonces
que debe ser mas lata la depuración de
inulina? O la depuración de
paraaminohipurato? La de paraaminohipurato
no tiene pierde. Si el tipo secreta además de
filtrar usted va a encontrar mayor cantidad de
de la sustancia en orina, entonces el
numerador sube este cociente sube.
Entonces si la depuración de una sustancia
es mayor que la depuración de inulina usted
piensa que probablemente se utiliza varios
mecanismos para su excreción final (filtración
y probablemente secreción).
Bueno entonces volvemos nuevamente a
este punto, si usted tiene una taza de
filtración glomerular y usted sabe que el riñón
esta filtrando 125ml/min -filtra la sangre en
general 125ml/min esa es su velocidad de
filtración, entonces si yo estoy limpiando la
sangre a esa velocidad, yo quiero saber
cuanto se me elimina de una sustancia X, o
sea cuanto se puede filtrar, asumiendo que la
sustancia sea filtrable. Entonces yo miro
cuanto hay en sangre de esa sustancia; si a
mi me dicen que la concentración en sangre
de una sustancia X es 5mg/ml ¿cuanto se va
a eliminar en mg de esa sustancia en el
riñón? Se filtran 625—Entonces yo voy a
eliminar (limpiar) 625 miligramos en un
minuto.
Nota: Los libros dicen que la depuración de
paraaminohipurato está alrededor del 90%,
pero si la concentración de
paraaminohipurato filtrada es bajita se
elimina casi el 100%... Así que el
paraaminohipurato no se reabsorbe.
Entonces ¿la depuración de
paraaminohipurato será mayor o menor que
la de inulina y creatinina? Será muchas
veces MAYOR acuérdese que creatinina e
inulina son casi sinónimos. Se usan para
medir la taza de filtración glomerular, pero si
me preguntas cual es el gol estándar, cual es
la prueba recomendada para filtración es la
INULINA. Entonces una vez filtrado aquí si
es una sustancia que se filtra libremente, si
yo tengo en sangre arterial, si yo tuviera
200mg/dl de glucosa, ¿cuantos miligramos
de glucosa se filtraran por minuto? Este es
mi valor de glucosa en sangre arterial.
Juguemos con 125. Yo les voy a poner a
ustedes en el previo, valores de inulina en
orina y valores de inulina en plasma y
ustedes van a tener que calcular la taza de
filtración. Estos ejercicios hay que hacerlos
muchachos yo les tengo que insistir en eso,
renal es muy bonito pero muy dispendioso o
usted lo practica o se le olvida mañana y
renal mas que cualquier otro capitulo yo le
recomiendo que lea de libro, tiene
muchísimos detalles que además de
interesante es muy importante en medicina
clínica, usted lea de libro.
El resultado entonces es 250mg/min, ya que
hay que pasar los 150 ml/min de la taza de
filtración glomerular a decilitros que en lo que
se encuentra la concentración de glucosa
para lo que dividimos en 100 y eso nos da
1.25. Si esto lo multiplico por 200mg/dl me da
250.
Entonces mire lo que le estoy diciendo esto
fue lo que usted filtro, esto no quiere decir
que es lo que está filtrando. Eso es la
cantidad de miligramos por minuto que una
persona filtró. Y será que usted algún día
podrá tener 200mg/dl en su sangre, cómase
un tarro de arequipe haber. Ustedes tiene un
pico de glucosa que regula de inmediato por
la insulina, pero se dispara la glucosa y yo le
estoy hablando de glucosa arterial además,
ojo. Si usted tiene glucosa arterial en 200,
usted en la sangre venosa que es donde le
hacen la prueba de glucemia, es mayor o
menor? Es menor, por que? Porque la
sangre retiro un montón de glucosa,
Entonces aparece el concepto de transporte
máximo, eso fue lo que usted filtro 200mg/dl
por minuto de glucosa, pero la glucosa una
vez filtrada en el sistema tubular hay un
montón de transportadores que captan la
glucosa, si yo tengo 500 transportadores y
me sueltan 250 molécula de glucosa las
absorben completito, si tengo 500
transportadores y me sueltan 500 moléculas
de glucosa me absorbe todo pero si tengo
501 moléculas de glucosa hay una que se
vuela. Entonces no es lo mismo hablar del
transporte máximo que seria como la
concentración en la orina que es capaz de
saturar a los transportadores. Ese es el
transporte máximo TM El cual es la
cantidad de sustrato que debe haber en el
filtrado para saturar el 100% de los
transportadores de una determinada
molécula por minuto. Ese TM varia entre 300
y 380 mg/min en orina porque estamos
hablando del transporte máximo en orina,
entonces aquí se tiene la glucosa ya filtrada
y ese señor debe ser reabsorbido por esos
acarreadores, entonces estamos hablando
de esa capacidad de saturación de estos
acarreadores, entonces cual es la
concentración que debe haber aquí en la
orina que satura a estos acarreadores. Y eso
es diferente a lo que usted quiere saber que
es el umbral renal para una determinada
sustancia, entonces el umbral renal es cual
es la concentración que debe haber en
sangre para que se cumpla o se alcance el
transporte máximo. No es lo mismo pero es
casi lo mismo. El TM se refiere a la
saturación directamente de los receptores
pero el umbral renal tiene que ver es con
lo que hay en sangre, es un dato anterior a
este, porque es que lo que yo voy a
encontrar de esa glucosa en orina va a
depender de que tanto se filtre, entonces a
mi me interesa saber en el paciente un dato
periférico o sea de sangre, así que el umbral
renal es cuanto de glucosa debe haber en
sangre para que se de el transporte máximo
en el riñón.
Entonces suponga usted que el TM de la
glucosa está en 300mg/ml, ¿cual es el
umbral renal de la glucosa? Si la taza de cuanto se filtra… Entonces para una
filtración es de 125ml/min. La cantidad de sustancia que se filtra libremente se
sustancia que se filtra es igual a la taza de cumple que, para cualquiera es la misma
filtración glomerular multiplicado por la cosa, averigüe cuanto hay de sustancia
concentración plasmática en sangre arterial. arterial y cual es la taza de filtración
Es lo que se tiene planteado. Así si glomerular y lo multiplica listo eso es lo
300mg/min es el TM significa que para que que se debe filtrar si es una sustancia
se saturen los transportadores yo tengo que que se filtra libremente, No Es Valido para
tener 300 en el riñón es decir esa es la una sustancia que no se filtra libremente.
cantidad de glucosa que debe haberse
filtrado para que se alcance el TM. Entonces Sialoproteína f. Glucoproteína que cuenta
esa cantidad de glucosa es el resultado de en su estructura con el ácido siálico y se
cual es la taza de filtración y cual es la encuentra formando parte de elementos y
concentración que había en sangre y es el membranas celulares.
resultado de multiplicar esas dos cosas.
Entonces tengo que ponerle 125ml/min
multiplicado por la concentración plasmática
(que no tengo la mas remota idea de cual es
y que es lo que voy a averiguar) y que se que
todo es igual a 300 (TM) entonces es solo
despejar y eso da 2.4mg/ml de glucosa en
sangre arterial y usted le informan la
glucemia en decilitros así que divídalo en 100
y da una glicemia de 240 mg/dl en sangre
arterial. Eso equivale en sangre venosa más
o menos a 200mg/dl en sangre venosa.
Entonces el umbral renal para la glucosa o
sea para que le aparezca GLUCOSURIA
(glucosa en orina) excretada usted tiene que
tener en sangre venosa o en sangre arterial
directamente desorden de 240mg/dl que
equivale mas o menos a unos 200 en
sangre venosa. Es decir un diabético solo
presentaría glucosuria (f. Presencia de
glucosa en la orina. Es típica, en ocasiones
con niveles muy altos, de la diabetes
mellitas) después de que su nivel de
glucemia en sangre venosa este por arriba
de 200, es decir ese man ya estaba mal,
cuando ya le aparezca en orina tenga la
certeza de que la tiene por encima de 200, y
ese es el mensaje practico para los
diabéticos. Es relación no es tan lineal
porque esta en juego el hecho de que hay
que ver si los transportadores son afines a la
glucosa y además esta compite con otros
azucares. Entonces TM es la concentración a
al cual se puede saturar el transporte y tiene
que ser dado en miligramos por minuto.
Mientras que el umbral renal es cuanto tiene
que haber en sangre para que halle en el
filtrado la concentración del TM.
Ustedes deben calcular por su cuenta que
cantidad de sodio se debe filtrar por
minuto, no cuál es el TM del sodio, solo