2 a “yi COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI BUCURESTI ay ‘tr, Saledmilor ar. 5, sector 2, 020721, Bucuresti bra Bank, ROZ7 BREL 0700 0202 6RO? 1001 (OF 17024551 Banca Transiivania RO'3 BTRL 0430 1202 48S 78XX tel: +4021.210.12.53 fax: #4021,210.12.54 :: www.emsb ro: office@emsb 10 Nr Inegistrare. Cerere de avizare a certificatulu de membru Ne Registru unic al medicilor stomatologi |O 7 59 29 9 5 Certificat de membru CMSR seria DB _Subsemnatul/Subsemnata ae Nume _Buaou rea Nume anterior Prenume MARYS Cuct art 7 Pee Solicit avizarea certficatului de membru in baza prevederilor Titlului Xl din Legea nr. 95/2006 privind reforma in = ee SORNELIU AMARIEI Coed aoe va fj Re ZzUNIVERSITATEA .OVIDIUS" DIN CONSTANTA FACUUTATEA DE MEDICINA DENTARA DIPLOMA Ea. BUR DULEA MARIUS. LAN. rticipat la Congresul national cu participare internationala NTE MULTIDISCIPLINARE {N MEDICINA™ : DENTARA : desfasurai rioada 16 - 18 Mai 2019 la Constanta yaw? Presedintele CMD Cofistanta Presedintele Congresulut joj! Prof. Univ. Dr, Aureliana Caraiane! cD re de Educatie Medicala Continua: 24Polita Seria G Nr 000506118 ASIGURAREA DE RASPUNDERE CIVILA JEmis& do SA-R CITY INSURANCE S.A. [Adrosa: Telefon tax Agena: BUZAU [Buzau, be Uni BLA7D, ap, jd Burau 0238, 432,800/ 0238.701,508 Agent / Broker: CONSULTANT A A- BROKER DE pa TANT Uiizator: CONSULTANT WEB BUZAU CiInocuiste potta seria Gn = ‘CRetnnoios polta sora G, ar — Asiguat: (nume, prenume/denumire, CNP/Ged fecal, wr. Ot Reg. Com. adres, telefon, Ta) BURDULEA MARIUS LUGIAN, 1870600134171, sr. MIDIEI 22, BL MS, sc. Aap. 18, NAVODARI, Conslarta, 726562600 Contac (demon senne cod es. eg. Of Rel Comer! Bled perso es cen BURDULEA MARIUS LUCIAN, 1870809134171, str. MIDIEI 22, bl M3, Sc. A, ap. "8, NAVODAR, Contartn 6726800609 |Cbiectul de actvtate / Specticul activtati/profesia exercial: CABINET STOMATOLOGIC / Medic dentist /Acoperire teritoralé/ Adresa de destasurare a aciviai: ROMANIA ipl rspunder Lita de raspundereasguratl rin pli Frangizi po everiment Perireaga peroadt do asigurae | Pe fiecare venient ‘Raspundere civil profesional 37.000 EUR 37/000 EUR Personal medical (Malpraxs) [Ciauza daune morale ‘Sita: 9250 EUR : Prima de asigurave:27 EUR Modan de plata Baintogral Cin rato asi Monjuni specie: Pevioada de asigurare: 12 unk ee a 671172020 pana a 1512081 [La prezenta se anexeaza urmaloarele documento care fac parte inlegrarta din pol ‘aoe Prezenta poli a fost intocmité la data de 19/11/2020 in 2 exemple, avind acooasi valabiate judi [Am primit un exemplar orginal al contracts do asigurare gi prin plata INTERMEDIAR, ASIGURATOR primel de asigurare prevaizutd In prezenta Pott de asigurare/Anexi tal (ume, pronume, sermatura | (eume, prenume, semnatura aceasta, delar cf sunt de acord cu incheierea contractuui de cemiten) emit). asigurare In aoeeto condi. Declar o& am luatla cunogtings dospro | CONSULTANT AA-BROKER | Societaten de Asigurare - taptulc& Societatea de Asigurare Reasigurae City Insurance S.A. in DE ‘Reasigurare CITY INSURANCE. [conformitate cu prevederielegale In igoare,colecteaza g prelucreaza dato cu caracter personal scopurleprlucri, temeist juridical prelucrari, durataprolucri, destinatarldatelor cu caracter [personal colecate, dropurleindviduale, modalitie de exerctare a dreptuior precum si informafile legate de scopul secundar al A process findu-mi prazentao in cuprineul Oferei de asigurare, parte Intogranté a coniractuli de asigurare nv ‘CONTRACTANT / ASIGURAT (eume, prenume, semnatura) BURDULEA MARIUS LUCIAN a a Bucurest, administrata tn sistom dualit, cu sedul socal In sir. Emanod Porumbars, ne. 93-95, partr, elt, 2, 4 si 5, sector 1, 3 ROMANIA; Tal. 004. 021- 231.00 54) 231.00.79/ 2391.00.90 Fax: 231.04.42; hipziwww ciyinsurance.0; e-mal: ofice@cityinsurance.10; ‘Avot de Aiortatea do Supaveghere Francia RA 00/10.04 2008; CUt 10392742; Rog Com. 0180/1966; Captal socal subatis {1 vareat: 99.284.350 LEI; Numar de invegistaro In Registul de Evident a Prokerflor de Dato cu Caracter Personal: 4110; Cod ‘3157000DZXPVOVWEDS!9 £622.01-13.01.1/8 Rev.2 in 25.05.2018Zea Seem one ese ‘Anexa la polta G / 000298053, dn 060872019 ‘4:1,7 in legaturd cu acte medicale prestato de cate Asigurat sub inluenta bautuloralcoolice, drogurior¢narcoticelor sau altorsubstanje ingerate Ind ori ecompatte cece edie 4.4.8 in legatura cu orice act fieenforst pce hit prepusi li. 449 logic sth medial, st ic, Gaeeari soa rbec eset tl escola pos destinate | 44.40 Tn ph oe ace mete cca nto pei ecco, inclsiv in legiturd cu operate de provocare ‘a sterlitati, eo ertzar nto ssau avert sau conraepfe, precum gi orce daune ance de consecni, rena Jn dstgurarea 4.1.11 in legatura cu orice operate medicala efectuaté sub stare de anestezie generalé, practicaté de ‘de medicul stomatolog sau chirurgul ‘stomatolog, Gaceple fcind stuale in care asamenea procedur sunt efectuate nepal cu fee i acredtare In acest sen, sub ‘supravegherea unui 4442 Togo ir rir we rtd dice a cin 4.1.13 in legtturé cu tratamenie, procedur, cere sa pea pen car pace rl Sau reprezeta cesta automa ‘sau nu gi-au exprimat consimtamantul. Aceasta excudere nu se apc in cazul in cre interventia se efectueazd pentru salvarea vii pacienubi. 4.1.14 cauzate de orice produs destinat implant sau inject in corpul umn, confndnd sllcon ch, sold sau get Int-o membrana sau alt tip de invelig, incuzénd, fd alte itr, implant marae sau const sicon Shi sau gel desinat irjectri directs In test; aceasta ‘excludere Se referd gia respect inves, acoperémant sau recent. iniferent dn ce material este fBcut 41.15 pentru orice everimente provocate intenonat de pacint (de exemplu, dar nu iat la: everimente provocate prin autor, Incercare de sinucdere sau 4.1.46 produse de contamina radioactive, radia de orice fel, cmpuri magnetic si electromagnetic generate de aparaurauttzatl Ih cadrul ‘actului medical. ae ie MOR EE ee ee acunea substanjeortoxice sau a narctielr. 48 Tea Teta fi SSRs Paes Sapo ers ml ple xp pln dau SGT lat la cunogtin n cad activi sale 4.1.49 in legaturd cu faptele culpable svargite In acta profesionalé desfurats dup data de suspendare a Asiguratuiti dn profesie sau Incotare a desfigurii actvtifi profesionale, dn rice motv. 4.120 ca urmare a une hot judecstorest,sentinje arbitral pronuniate,Ineleger amiable la cares ajuns Inte par, nt n care este mn ‘vigoae legisiaja S.U.A. sau a Canadel on legit cu rice reprezentart @ Asguratuh svat n SULA, Canada sau in rice tara In care ste In vigoare legisaia §.U.A. sau a Canadel 5, LIMITA GEOGRAFICA ‘5.1 Asigurarea oste valabilé pe tentorul Roméniei. 6. FRANSIZE 6.1. Contractul de asigurare se inchele far aplicarea fransize. La prezentele Conditi Speciale se aplic’ toate prevederie din Condijile Generale privind asigurarea de Rspundere Civil in misura In care nu contravin acestora Prezentele condi fac parte integranté din contractl de asigurare ASIGURAT, (cum, prenume, somata) £822.01-13.04.1/0801 Rev.3 dn 26.05.2018 SAAR CITY INSURANCE 8.4,a ee, Consultant AA Broker de Asigurare-Reasigurare Nr. ORC /anul: $40/13254/2011 CLE: 16722432 Sediul: Str.Maica Alexandra nr.5 Judetul: SECTORUL 1 Data: 13.14.2020 14:18 CHITANTA Seria CAA nr, 0135710 ‘Am primit dela BURDULEA MARIUS LUCIAN Nr. ord. reg. com /an = Cir / CNP = Adresa_jud. Constanta, NAVODARI, str. MIDIEI 22, bl. M3, sc. A, ap. 18, Cod Postal 905700 Suma de 131,45 RON adica unasutatreizecisiunuleisipatruzecisicincibani reprezentand plata integrala a politei cu seria G nr 506118, asiguratorul Cityinsurance Contr Loh 82/001, gw, 22720188 OM FP Ne 26942015 ‘Silom da sara wrumerclare asx ypsonal Je via, aan rxpomabales asia Asigurat ‘BURDULEA MARIUS LUCIANaiikarance Polita Seria G Nr 000330750 ASIGURAREA DE RASPUNDERE CIVILA [Erica de SAVR_CITY INSURANCE SA Adress: releton tax | Avon: BUZAU Buzau, te Unie b.17D, ap, od Buz ose 432 880/0238-701:588 [Agent Broker: CONSULTANT AA BROKER DE [otizstor CONSULTANT WEB BUZAU | ASIGURARE-REASIGURARE [Cllnicuiese pla seria Gr. [Cietnnoiegte pola seria Gr. = ‘Asura: (nue, prenumeldenumire, GNPIced fiscal rv. Ot Reg. Com. adres, tleon ax) 'BURDULEA MARIUS LUCIAN, 1670800134171, st. MIDIEI22. BLM, s. A ap. 18. NAVODARI, Constanta, 0726562599, ‘Gonwactant (donumreainume a prenume, cod fecal, r inrep OF Reps Comeruls/ Bcod persona. adresa,tetfon ax) [BURDULEA MARIUS LUCIAN, 1870808194171, st MIDIEI22. bl MS, sc. A, ap. 18, NAVODARI, Constanta, 0726562639, [Cbieca de activate Specifeu actvat / protesia exortats [CABINET STOMATOLOGIC / Mocs dents [pcoperrewetonialt/Adrosa do dostasurare a acti: ROMANIA Teens i de pS aS POE Fagin ect Fetnressnporoadhe ssinzare | Pefoseevnient Faspunders cvs proenionl 37.00 EUR 37.00 EUR econ mec! fran) [Gaur mine role Sian oO EUR Pri aire: 27ER ei ea rea Ci aa Nenpur spec Poa do ag 2a [om erie pnaia TVA ‘La prezerta se anexeaza vmatoarle document care fac parte integra dn poli: Conait Generale, Conti speciice, Ceree -Chestonar = Prezenta poll a fost noon la data do 15/1/2019 in exemplar, avind acooasivalabltate ic, [Am primi un exemplar orginal l contract do asigurare pin pala INTERMEDIAR ‘ASIGURATOR primol Jo esigurere prevazuth in prezenta Pola de asgurare/Anexa la (rume, prenume, somata | (ume, prnume, sermatura aceasta, declarc8 sunt do aco u Incheiorea conractuhs Jo ‘enter ‘emitont) lasiurae in acest condi. Deir c& am hata cunogini despre | CONSULTANT AA-BROKER | Societatea de Asigurae ~ tap c& Sacetatoa de Asgurare Reasigrare Cty Insurance S.A. n De Reasigurare CITY INSURANCE contrite cu prevedere legal n vigare,coloctoarA ASIGURARE-REASIGURARE SA. prekureaza date cu cractr personal; scopurie preter temetul [jn al preucrri rata prlurar, destnaart datbor cu cractr personal colecate, crepe ixivedusle, modaltagle do exerctare a |Srepturdr procum sitemap legate de scopul secundar al provesai find prezenat in copinsul Oerei de asigurare, pate Ww e Sociotateadminsirat in sistom dualt, cy sedi social in str. Emanol Porumbary, rr. 99:95, pare, 1, 2, 4 si 5, socio 1, Bucwrst, ROMANIA: Tol. 004-021. 231,00.54/ 251.00.78 251.00.90 Fax: 231.0442; htpitwew.ctyinsurance.o; e-mal: offco@ctyinsurance ‘Autrizai de Autoratoa de Supraveghere Financlara, RA.008/0,04.2003; CUI 10382742; Reg. Com.n.)409150/1998; Capa social subscrs 47 irs 93.204.360 LEL Numdr do Ivogiare fn Rogstad do Eveorth a Pokxririor do Dato ou Camcter Porsnal: 4110; Cod LE 1570000zxPvaVWEDS'9 LESAN AR SERN £22.01-19,01.1 Rev.2 in 25.05.2018 RR LE REA REIEEE asCONSULTANT A.A.- BROKER DE ASIGURARE SRL. Nr. O.R.C/anul: 440/13254/2011 LF. : 16722432 Sediul: str.Maica Alexandra nr.5 Judetul: SECTORUL 1 Data: 15.11.2019 12:31 CHITANTA Seria CAA nr, 0099352 Am primit dela BURDULEA MARIUS LUCIAN Nr. ord. reg. com /an = CIE / CNP = Adresa_jud. Constanta, NAVODARI, str. MIDIEI 22, bl. M3, sc. A, ap. 18, Cod Postal 905700 Suma de 128,71 RON adica_unasutadouazecisiopticisisaptezecisiunubani reprezentand plata integrala a politei cu seria G nr 330750, asiguratorul Cityinsurance cod 1441 Conor Logi. 62/199, Lape 2272015 OM FP Nr 263472015 ‘Sater ge raerore w numero asennad te af 9 essensabeltoa sos. Asigurat ‘BURDULEA MARIUS LUCIAN saleswe OF en mee Adeverints Subscrisa/Subserisul_ = PIKTOTKEMT _& (denumire unitate), cy sediul tn (localitateay) “BUCULESTI (bd, str, intr, alee ey BH - Qui Mace me OP Ca Lex _P_ap,_ 0.2 juserfsecror__, Ne CROLL inregistratd in Registrul Comertului sub nc. Y\\d | 925 [2S0! 2605 in Registrul unc al cabinetelor medicale sub mo 26V 9S emis de Direia de sindtate publick BUGLPESTC ta data de 12 OF 20 (Sioa unic de tnrepistrare/cod fiscal bee te ie O72. CPS. DEP _ email punct delucru’ situatin Serie — ars (bd, str, inte, ae ae ae aes rector oe, peorameat pin Dioen. Yanda bu ao " functia de bet oe prin prezenta ci d-na/d-ra/d-nul dr. Sn WUC cod numeric personal Sho vie isoar’/Cla desfiisurat efectiv si legal activitatea de stomatologie {in cadrul unitatii in calitate de:Tlsalariat/Cl titular"/O asociat®, pe durati: de ta data de [GOP POF ja determiners, in perioada {in baza:Alcontractului individual de munci/Q documentului de exercitare a profesiei/O contractului de. “ioe ee eS 1 BAC Lewd fn calitate de reprezentant al unititii", deciar pe propria raspundere ci datele mentionate in prezentul document sunt conforme cu realitateasi cd detin autorizarea necesara pentru eliberarea prezentei. Se elibereazé prezenta pentru afi depus la Colegiul Medicilor Stomatolog! Bucuresti ‘in situatia in care medicul stomatolog solictant gi desfSsoar’ activitates in cadrul unui punct de lucru. "Se anexeazé certifcatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale eiberat de directia de sindtate publics. ‘Racin earcare potas 2015 06° OSB[Hoss MINISTERUL SANATATI—. DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A MUNICIPIULUI BUCURESTI ‘aves ed asec 2 Bucur = Romania Ste wow pba) ema bash ish Bao 10002 250 2 10) Fax 1 2520820, ‘Bout Ave Aone euraxo2} 262 8069, Tet 821 2527978 MATA; eal BBSAPD 0 Certificat Supliment nr.1 la Certificatul de Inregistrare '9349/12.07.2019 Secietatea Comercial BDTOPDENT S.R.L. ne. de inmatriculare 740/925/25.01.2006, cod unic de Tnregistrare 17041730 este Thregistrata in = Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea a II-a sub numarul de identificare 964537 Sediul lucrativ anulat: Localitatea Bucuresti, B-dul 1 Mai nr.25, Bloc C6, Scara 1, 2,Sector 6 Sediul lucrativ nou: Localitatea Bucuresti, B-dul 1 Mai nr.25, Bloc C6, Sector 6 Totalfir: €abidete/ unituri dentare: 2 My tor) Executiv Or, Cristina PELINSISSIES CHERCR ORE ECRO SuSE SESES CH ROMANIA OFICIUL NATIONAL AL REGISTRULUICOMERTULUI MINISTERUL JUSTITIEI _. OFICIUL REGISTRULUI COMERTULUI DEPE LANGA TRIBUNALUL BUCURESTI CERTIFICAT DE INREGISTRARE — “Sediu socal Bucuresti Sector 6, dul 1 Mal, Nr. 25, loc C6, Scare taj, Ap. sentir Unit opens UD SD ve straech eb cat costomn itt Seria BNr. 3678504 STieiie hee tie tions Nieiie cient