BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

1. DEFINIŢIE
• Sindromul diareic, defineşte emisiunea frecventă de fecale, de consistenţă redusă, abundente (peste 300g/zi), cu
aspect patologic (apos, mucos, purulent sau grunjos, muco-pio-sangvinolent, sau steatoreic), la care se asociază şi
alte manifestări clinice digestive sau extradigestive.
2. CLASIFICARE
După mecanismul patogenic
• neinflamatorii şi neinvazive: bacterii (vibrionul holeric, Escherichia coli enterotoxigen, Clostridium
perfringens, Bacillus cereus, Aeromonas, stafilococul auriu, etc), virusuri (rotavirusuri, calicivirusuri,
coronavirusuri, enterovirusuri), paraziţi (giardia, Crypto-sporidium).
• Caracteristicile acestor tipuri de diaree: sunt consecinţa acţiunii enterotoxinei asupra epiteliului mucoasei
intestinale, microorganismele rămân la suprafaţa celulelor epiteliale, fără a penetra în intestin, diareea este
apoasă, voluminoasă, fără leucocite şi determină rapid deshidratări severe.
• invazive: bacterii (Shigella, E.coli enteroinvaziv, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni), paraziţi
(Entamoeba histolitica).
• Se caracterizează prin: invadarea mucoasei intestinale, cu multiplicare locală şi leziuni destructive, cu scaune
reduse cantitativ, muco-pio-sangvinolente, tenesme, dureri abdominale.
• penetrante ale mucoasei, produse de : Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica.
• Se caracterizează prin: penetrarea mucoasei intestinale, multiplicare în formaţiunile limfatice şi ale sistemului
reticuloendotelial, uneori absenţa diareei, dar cu febră ridicată şi bacteriemie, care impun antibioterapie.
După etiologie, pot fi produse de: bacterii, virusuri, fungi sau mixte.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

• Afecţiunea evoluează endemic, sporadic, sau în focare, mai ales în colectivităţi.
• Incidenţa BDA, la noi în ţară a fost în anul 1998 de 354,13/100.000 locuitori şi de 168,37/100.000 loc., în vestul
ţării, valori care s-au menţinut relativ constante în ultimii ani, dar care nu reflectă situaţia reală, datorită
nedeclarării tuturor cazurilor. Aceste boli apar mai frecvent în sezonul cald al anului.
4. DIAGNOSTIC POZITIV
4.1. DIAGNOSTIC CLINIC
• Principalele sindroame clinice în infecţiile digestive sunt:
• Sindrom digestiv dispeptic: inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri abdominale, scaune diareice;
• Sindrom febril: constant în infecţiile sistemice, frecvent în enterocolitele de model invaziv, rar sau
absent în diareile neinvazive.
• Sindrom acut de deshidratare: sete, uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor, facies teros cu ochii
înfundaţi în orbite, nas ascuţit, turgor cutanat diminuat cu pliu cutanat leneş sau persistent. Poate evolua spre şoc
hipovolemic şi insuficienţă renală acută cu oligurie până la anurie, retenţie azotată;
• Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice: astenie musculară, adinamie, crampe musculare, tulburări
de ritm cardiac datorat pierderilor de K-Ca;
• Sindrom nervos: cefalee, somnolenţă, adinamie, meningism. 
•
4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
• La toţi bolnavii cu boala diareică acută se recomandă căutarea leucocitelor în scaun.
A. În cazul în care PMN sunt absente
• La pacienţii care prezintă scaune diareice apoase, cu un debut sub 4 zile, sau in cazul toxinfecţiilor
alimentare cu debut de câteva ore prin greţuri, vărsături, nu se face coprocultura.
• La pacienţii cu boală diareică mai lungă de 4 zile, la copii din centre de minori, adulţi din spitale cronice,
călătorii recente, infecţie HIV, diagnosticul se face etapizat:
• în prima etapa se face examenul coproparazitologic şi coprocultura. Dacă acestea sunt negative:
• se fac investigaţii pentru determinarea etiologiei virale. Dacă şi acestea sunt negative:
• se efectuează coprocultura pe mediul Sabouraud,
• se investighează cauze extrainfecţioase.
B. În cazul în care PMN sunt prezente
• Se efectuează coproculturi repetate;
• dacă sunt negative se investighează bacteriile cu creştere dificilă pe mediile de cultură;
• La toate cazurile cu semne clinice de deshidratare se efectuează: ionograma serică, ASTRUP, creatinina,
ureea, glicemia, hemoleucograma.
4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE
Factorii epidemiologici principali
1.       Sursa de infecţie
• umană: bolnavul cu formă tipică şi atipică de boală, infectaţii inaparent, purtătorii
• extraumană reprezentată de animale peridomestice, mai rar sălbatice şi de alimente contaminate
de origine animală.
2.       Transmiterea, prin mecanism fecal-oral
• prin contact direct cu bolnavul
• prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate
• prin consum de apă sau alimente contaminate (fructe de mare, peşte)
• prin transport pasiv de către vectori (muşte)
3.       Receptivitate
• General

4.       Imunitate
• - în general de scurtă durată, cu unele excepţii (febra tifoidă)
Factorii epidemiologici secundari
• - naturali de mediu: hipertermia, inundaţiile
• - economico-sociali: igiena precară, aglomeraţiile, turismul
• - biologici: înmulţirea muştelor, a gândacilor, rozătoarelor
Măsurile de profilaxie vor fi dezbătute la fiecare boală în parte.

5. TRATAMENT
La pacienţii care prezintă scaune diareice apoase, cu un debut sub 4 zile, sau in cazul toxiinfecţiilor alimentare,
tratamentul constă din :
• reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică,
• Smecta, flonivin, ultralevure.
La pacienţii cu boală diareică mai lungă de 4 zile, la copiii din centre de minori, adulţii din spitale cronice,
călătorii recente, infecţie HIV, tratamentul constă în:
• Smecta sau un antiseptic intestinal (Saprosan).
• Tratament etiotrop în funcţie de agentul patogen identificat, după testarea chimiosensibilităţii
• Tratament de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică la toate cazurile care-l necesită.

D. Shigelloza - Dizenteria bacilara

Definitie
• Dizenteria este o infectie specific umana, acuta sau/ si cronica, foarte contagioasa, produsa de infectie cu
germeni din genul Shigella. Se caracterizeaza prin lezarea preponderenta a colonului distal, se manifesta
clinic prin fenomene toxice generale (febra, indispozitie, cefalee) si colita (durere abdominala, scaun
diareic, frecvent, peste 3 în zi, sarac, cu mucus si striuri de sânge).
 
Epidemiologie
• Sursa de infectie este bolnavul si purtatorul de germeni. Transmiterea se face prin mecanism fecal-oral,
pe cale habitualâ, hidrica si alimentara. Se înregistreaza în toate anotimpurile anului cu ascensiune în
sezonul cald. Receptivitatea este generala, dar maxima la copii.
Forme clinice
• - Forma tipica: incubatia este scurta, de la l - 3 pâna la 7 zile, începe cu manifestari digestive, la care se
asociaza în scurt timp semne generale, urmeaza o evolutie de tip autolimitant.
• - Formele fruste (usoare) ajung pâna la 40% din cazuri, apar cu manifestari de enterocolite simple
(„purtate pe picioare"), care se vindeca rapid, spontan si de regula nu se diagnosticheaza, datorita carui
fapt ele constutuie o parte importanta a rezervorului de infectie.
 • - Formele atipice sunt rare de la 1 pâna la 20%, ele simuleaza toxiinfectii alimentare, dar comporta
acelasi risc epidemiogen ramânând nediagnosticate.
• - Formele severe, toxice sunt pasibile de complicatii si letalitate de 5 - 10%.
Sistemul afectat: digestiv.
• Incidenta - incidenta reala depaseste cu mult cifrele înregistrate de morbiditate în lume datorita formelor
atipice si cu evolutie subclinica, care ramân de obicei nedescifrate. Incidenta medie anuala este de 6
infectii cu Shigella la 100 000 locuitori cu ascensiuni periodice în timpul endemiilor: 9-10 cazuri la 100
000 locuitori. Unele statistici estimeaza ca din o suta de cazuri diareice, cca 40 sunt generate de sighele.
10-20% din cazurile de diaree la copii sunt de origine dizenteriana
• Predominare de vârsta - în functie de vârsta se înregistreaza variatii importante. Mai frecvent se
îmbolnavesc copiii (cu vârste de la 6 luni pâna la 5 ani) si batrânii, mai ales cei institutionalizati
(gradinite de copii, scoli, azile, case de sanatate, spitale de cronici si psihopati).
• Predominare de sex: N/I.
•  
Semne si simtome
• - debut acut (incubatia fiind de 3-7 zile);
• - frison, febra de 38- 39°C pe 2- 3 si mai multe zile;
• - semne de intoxicatie: voma unica sau repetata, cefalee, indispozitie;
• - dureri abdominale sub forma de crampe localizate în hipoabdomen, mai frecvent pe stânga, greata,
voma repetata (în formele gastroenterice si gastroenterocolitice);
• - tenesme (dureri rectalc cu iradiere sacrala în timpul actului de defecare si timp de 3 - 5 min. dupa el);
• - scaun lichid frecvent (10-25 ori pe zi) - în cantitate redusa, cu aspect de „pireu de cartofi", cu amestec
de mucus si striuri de sânge, mai târziu purulent;
• - scaune false. 

Semne obiective
• - limba saburala;
• - sensibilitate abdominala mai accentuata în fosa iliaca stânga (palpator: sigmoid spastic si intolerant);
• - cecul destins si dureros la apasare;
• - jena în regiunea epigastrica;
• - adesea hepatomegalie, semne de afectare a pancreasului.
•  
Cauze - agentii patogeni sunt bacterii Gram-negative: Shigella dizenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei,
Shigella boydii.
Diagnosticul - se stabileste în baza acuzelor caracteristice, anamnezei epidemiologice, semnelor clinice
obiective, a scaunelor relevante si a rezultatelor examinarilor bacteriologice.
Diagnostic diferential - toxiinfectiile alimentare, salmoneloza, holera, protozoarele intestinale: giardiaza
(lambliaza), amibiaza, balantidiaza.

Investigatii de laborator
• - Izolarea germenilor prin coproculturi.
• - Examenul bacteriologic al maselor vomitate si al fecalelor.
• - Coprologia: fecalele contin mucus si striuri de sânge, multe leucocite, eritrocite, absenta de detritus.
• - Hemoleucograma cu modificari specifice: leucocitoza neutrofilica, anemie, azotemie parenterala sau
acidoza hipereloremica.
•  
Schimbari morfologice
• Leziunile mucoasei colonului prezinta ulceratii extinse ale epiteliului de suprafata (si numai uneori
depasesc muscularis mucoza) cu exudat constând din celule colonice descuamate, leucocite
polimorfonueleare si eritrocite, ce se poate constitui în microabcese, hiperemie si diapedeza în corion. In
zonele sever atacate ulceratiile seamana cu pseudomembranele. În regiunile criptelor se observa o
pierdere marcata de mucus si activitate mitotica crescuta ca raspuns la pierderea celulelor colonice de
 suprafata. Lamina propria este edematiata si hemoragica, infiltrata cu neutrofile si plasmocite. Se poate
observa si edemul celulelor endoteliale din capilare si venule.
• In formele cronice are loc diminuarea numarului de glande si hiperplazia colagenica.
• Investigatii instrumentale - rectoromanoscopie: semne de inflamatie ale colonului distal
(proctosigmoidita catarala în forme usoare sau cataral-hemoragica, eroziva, ulceroasa si fibrinoasa în
forme grave).
• Masuri generale - izolarea pacientului pe toata perioada de tratament: în formele usoare si moderate la
domiciliu, în formele grave - spitalizare.
• Regim - repausul la pat se respecta pentru toata perioada febrila si ulterior doar în formele severe cu
deshidratare sau toxicoza. 
Dieta
• Pentru primele 12-24 ore bolnavii primesc numai lichide îmbogatite cu electroliti (supa de zarzavat
sarata, zeama de orez, apa minerala, sifon, ceai de menta, suc de morcov) pentru combaterea
deshidratarii, apoi se adaoga pesmeti, orez, legume fierte, brânza proaspata de vaci. Ulterior, la o buna
toleranta, se trece la iaurt, carne tocata si fiarta (dupa ameliorarea scaunului), oua pana la diversificarea
treptata spre alimentatie normala.
• Pentru toata perioada bolii pâna la vindecare completa se vor exclude din ratie: fructele si legumele
crude, varza, salata de vinete, fasolea, cartofi sub orice forma, afumaturile, ciocolata.

Educatia pacientului - pacientul si membrii familiei trebuiesc vor fi instruiti pentru a respecta regulile igienice
si a preveni contaminarea celor din jur, precum si despre necesitatea regimului dietetic pe parcursul bolii.
Supravegherea - izolarea convalescentului pâna la asanarea intestinului, 3 analize negative la examinare
bacteriologica. Supravegherea pacientului dupa externare timp de o luna prevede respectarea regulilor igieno-
sanitare. 
Profilaxie
• Pacientii spitalizati trebuie îngrijiti cu precautie pentru a asigura îndepartarea în siguranta a excretiilor si
lenjeriei infectate. Personalul medical trebuie sa respecte strict igiena mâinilor si a instrumentelor
medicale (stetofonendoscoapele, tensiometrele etc., dupa fiecare contact cu o persoana infectata).
• Copiii din cresa trebuie izolati acasa pe perioada clinica a maladiei si trebuie asigurate coproculturile
negative înainte de reîntoarcerea în grup.
• Persoanele care manevreaza alimentele trebuie de asemenea sa aiba culturi negative pentru a li se
permite reîntoarcerea la lucru. 
Complicatii posibile
• În formele severe: - neurotoxicoza si edem cerebral la copii; toxicoza cu exicoza; soc infectios - toxic;
hemoragie intestinala; perforatie intestinala, peritonita; paraproctita; disbacterioza colonica; infectii ale
cailor urinare; megacolon toxic; sindrom hemolitic - uremie.
• Complicatii secundare leziunilor intestinale cronice: sindrom de malabsorbtie pâna la atrepsie la copii si
casexie la adulti.
• Complicatii la distanta dupa vindecarea aparenta: colite cronice; dispepsii rebele; artrita reactiva prin
mecanism imunologic; (sindromul Fiessinger - Reiter - Leroy, care nu este specifica (poate aparea si
dupa alte infectii).
Prognosticul si evolutia
• Boala are de obicei o evolutie benigna, autolimitata, dar cu risc de portaj de germeni pe o perioada
variabila dupa vindecare. Uneori boala poate evolua în forme severe sau toxice (la adulti) chiar letale,
doar în cazul dizenteriei cu Shigella dizenteriae. Exista posibilitatea evolutiei catre forme cronice sau
recidivante de boala în 3 - 4 % dintre cazurile netratate.
Factori legati de vârsta
• Pediatrici - la sugari si copii mici au fost descrise forme severe, în care se poate ajunge rapid la
deshidratare importanta si care au o letalitate între 5 si 10%.
• Geriatrici - la pacientii în vârsta dozele de antibiotice se cer corelate cu functia renala precum si de
apanajul morbid - suferinte cardiace, hepatice sau renale (unele preparate pot avea actiune nefrotoxica
sau hepatotoxica).
 E. Botulismul
Definitie
• Este o toxiinfectie alimentara severa, determinata de bacilul botulinic si toxina lui, prin ingestia unor
alimente, mai ales, care contin toxina, si caracterizata clinic prin afectarea sistemului nervos si tubului
digestiv.
• Sunt afectati atât adultii, cât si copiii
 
Etiologie
• Agentul botulismului este Clostridium botulinum - un bacil strict anaerob, având doua forme -vegetativa
si sporulata. Sporii sunt extrem de rezistenti la factorii chimici si fizici: ei rezista la fierbere obisnuita,
pentru distrugere fiind necesare peste 5-6 ore pentru ai distruge. Sporii botulinici sunt distrusi prin
autoclavare la 120°C timp de 15-30 minute. Forma vegetativa în conditii anaerobe elimina una din cele
mai puternice toxine bacterio-microbiene. Sunt cunoscute 7 tipuri de clostridii botulinice
(A,B,C,D,E,F,G). În RM botulismul este determinat de tipurile A,B si E, mai frecvent tipul B (65-70%).
Botulotoxina este termolabila si la fierbere este distrusa peste 10-15 minute. 

Epidemiologie
• Sursa de infectie o constituie animalele domestice si salbatice, mai ales erbivorele, mai rar animalele
poichiloterme (pesti, crustacee, moluste), în intestinele carora se acumuleaza C. botulinum, excretat apoi
cu fecalele în mediul extern, unde va persista în stare sporulata. Trecerea sporilor în stare vegetativa pe
substraturi organice în conditii anaerobe, în special la temperaturi de 22-37°C, este însotita de
acumularea germenilor si toxinelor lor. Omul se contamineaza ca si în alte toxiinfectii alimentare, prin
produsele alimentare.
• Mai frecvent botulismul apare dupa ingestia unor preparate din carne (jamboane, costita, salam, cighiri)
si a ciupercelor conservate în conditii casnice, fara prelucrarea termica corecta. Omul se mai poate
molipsi prin rosii, vinete, ardei, cirese, visine, piersice, caise si alte fructe si legume conservate în
conditii casnice; peste sarat, afumat ori conservat în conditii casnice. Produsele alimentare conservate
sub actiunea toxinei botulinice nu-si schimba gustul, culoarea si mirosul. Uneori conservele, mai ales
cele din carne, ce contin toxina botulinica, se pot bomba, în salamuri, carnea afumata, pestele preparate
în conditii casnice toxina botulinica se poate acumula sub forma de focare, de aceea nu se îmbolnavesc
toti cei, ce au consumat acelasi produs, ci numai persoanele carora le-a nimerit bucata infectata.
• Cazurile de botulism se înregistreaza mai frecvent primavara (aprilie, mai) când se utilizeaza mai des
produsele conservate.

Tabloul clinic
• Incubatia dureaza de la 2 ore pâna la 14 zile (mai frecvent 6-24 ore). Debutul este acut, cu tulburari
digestive: greata, voma, dureri abdominale paroxistice, urmate de o diaree moderata, substituita peste un
timp scurt de constipatic tenace. De obicei tulburarile gastrointestinale sunt discrete (sau chiar absente).
Bolnavii mai prezinta acuze de slabiciune generala progresiva, cefalee, ameteli, uscaciune în cavitatea
bucala, însotita de o sete chinuitoare. Dupa 6-24 ore de la debut (uneori fiind primele simptomc) apar
dereglari oftalmologice: diplopie, vedere neclara, ptoza, strabism, midriaza, nistagm, lectura caracterelor
tipografice obisnuite este dificila sau imposibila (pareza acomodatiei). Concomitent apar semne de
afectare a nervului glosofaringian: tulburari de deglutitie, initial doar pentru alimente solide, apoi totala,
vocea devine ragusita, cu un tembru nazal, ori dispare complet (afonie).
• Alteori, apar paralizii ale diferitor grupuri de muschi (gât, membre), iar în formele grave apar paralizii
ale muschilor respiratorii si insuficienta respiratorie.
• Alte semne, care pot asocia boala, sunt diminuarea tuturor secretiilor: lacrimale (ochii uscati, fotofobie),
salivare (gura uscata, sete intensa), nazale, sudorale, digestive.
 
Botulismul infantil
 • Apare mai ales în primele 6 luni de viata, având ca prim simptom constipatia, urmata de paralizii ale
nervilor cranieni: ptoza palpebrala, oftalmoplegic, paralizia deglutitiei. Ulterior paralizia se extinde la
muschii trunchiului cu insuficienta respiratorie acuta.

Diagnosticul diferential
• - Alte toxiinfectii alimentare;
• - Boli neurologice (sindromul Guillain-Barre, miastenia grava, accident hemoragic cerebral etc.);
• - Alte intoxicatii (ciuperci, metanol, metilotoxina, atropina etc.);
• - Polineurita difterica;
• - Poliomielita.
 
Diagnosticul de laborator
• Consta în izolarea toxinei sau agentului botulinic din materialele prelevate de la bolnav (sânge, mase
vomitive, ape de lavaj gastric), precum si din produsele alimentare. Este important a determina nu numai
prezenta toxinei si microbului, ci si tipul lor, pentru a confirma diagnosticul clinic si a institui un
tratament corect.

Profilaxie
• - Nu se recomanda conservarea în conditii casnice a produselor din carne si peste, întrucât actiunea
termica nu depaseste 100°C;
• - Fructele si legumele utilizate în conservare trebuie sa fie proaspete bine spalate, si se va respecta
regimul termic (fierberea timp de 30-60 minute) si cel de pastrare la temperatura mai joasa de +10°C;
• - Nu se recomanda a conserva în conditii casnice ciuperci, marar, leustean, patrunjel, morcov, sfecla,
deoarece se spala greu de tarâna, care poate contine bacili botulinici;
• - Produsele conservate în conditii casnice înainte de utilizare trebuie prelucrate termic prin fierbere timp
de 15-20 minute.