Sunteți pe pagina 1din 38

Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce

captusesc suprafata colului .


Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor
sferei genitale la femei – cca. 86,6 dintre cancerele genitale
sunt cancere de col uterin.
Fiziopatologie
Endocolul este alcatuit din epiteliu glandular
subtire,secretor.Exocolul este format din epiteliu scuamos
stratificat,mai ingrosat.Cele doua se intalnesc la nivelul
jonctiunii squamo-columnare. Sub influenta estrogenilor,epiteliu
glandular este impins afara spre exocol si ca raspuns al ph-ului
scazut,se produc metaplazii scuamoase in zona de
transformare ZT. ZT se gaseste deobicei exocervical la femeile
de varsta reproductiva dar tinde se ascensioneze endocervical
la femeile aflate in postmenopauza. Fiind o zona cu activitate
mitotica,ZT este vulnerabila la modificarile neoplastice
determinate de infectia persistenta cu HPV.
Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin:
• -  femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani);
• -  parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; 

-  numar mare de avorturi; 

-  nivel socio-economic precar; 

-  boli cu transmitere sexuala-Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza,
gonoreea
•  -infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human 

Papyloma virus)
• -Citomegalovirusul

-  ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; 

-  scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive 

(pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).
• -Metode contraceptive locale neadecvate – cu acţiune chimică sau cu acţiune
generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de
carcinomatoză.
• -Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductivi să fie
implicaţi în geneza cancerului de col.
Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt:
-  Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze
beta, raze gamma, raze ultraviolet. 

-  Substanţele chimice (cancerogeneză chimică)
-  Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).
Histopatologie
Cancerele colului uterin sunt, în proporţie covârşitoare, cancere epiteliale :

- epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului.


Se întâlnesc trei forme:


-cheratinizate ; 

-necheratinizate cu celule mari ; 

-necheratinizate cu celule mici. 

-adenocarcinoame :până la 10% din cancerele colului uterin 


Forme macroscopice : 

exofitică (burjonată) ; endofitică (infiltrativă) ; ulcerativa ; infiltrativ-burjonantă. 

In cancerul de col uterin
celulele suferă modificări
progresive :
- displazie (stare de
precancer)
-  carcinom in situ (cancer
preinvaziv)
- carcinom invaziv 

Tumorile colului uterin pot fi:
1. Tumori benigne (conditii de precancer) :
2. hiperplazia microglandulară, polipul cervical,
papilomul colului 

uterin, leiomiomul colului uterin. 


3. Tumorile maligne – displaziile colului uterin,


carcinomul invaziv, adenocarcinomul. 


Hiperplazia microglandulară
Hiperplazia microglandulară a mucoasei
endocervicală este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaţiei.

Diagnosticul se pune pe baza examenului
biopsic.

Polipul cervical
Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă,
pediculată. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă
foarte scăzută înainte de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la
multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câţiva
milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură
fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi
hipermenoree ca semne ce atenţionează bolnava.
In cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea tumorală în
canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii
infecţioase se administrează antibiotice.
Displazia colului uterin
Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.

Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidenţiate prin colposcopie
sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma
celulară normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave.
Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu
este un test diagnostic de fineţe, el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau
ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui
carcinom in situ preexistent. Tumora devine periculoasă. Invazia precoce poate apărea în mai
multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele
cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.

Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al
colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează uşor la
atingere.

Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local
vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:

85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.

5% adenocarcinoame.

7-8% tumori mixte şi glandulare.

Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.
Adenocarcinomul
Reprezintă 5% din cancerele cervicale.

Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub formă
ulcerată, papilară sau polipoidă. Tumorile rămân neobservate
clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face
pe suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei.
Cancerul cervical produce moartea prin uremie – rezultată
din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau
hemoragie.
Simptome
-  sângerare vaginală 

-  metroragii (mai ales in menopauza)

-  menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei 

-  săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică 

-  dureri la contactul sexual (deobicei semn tardiv)

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul
testului Papanicolau.
In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel:
-metroragia este cu sange rosu
-leucoreea este abundenta,fetida sau purulenta

-  apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange 

-  survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara 

-  comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula
vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul
tesuturilor alaturate. 

- Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)
Leucoreea
Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni ginecologice.
Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecţii, apare
mai frecvent sub formă de hidroree.
Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un
polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar
întâlnită. Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate
poate ajunge la 1l / 24 ore.
Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.
Tulburări urinare
Polakiuria -Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un procent destul
de ridicat 55-60%. – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al unor micţiuni mai
frecvente sau câteodată al micţiunilor imperioase.
Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual şi rareori ia
aspectul de retenţie acută.
Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor şi


limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat şi manifestări frecvente
în cazul recidivelor.

Hemoragiile masive şi apariţia uremiei

Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Stadializarea FIGO Caracteristici

carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv –


S0 tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral nedepăşind
membrana bazală.


cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit


S1 membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul
colului
tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de
S2 peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de
treimea inferioară. 


• carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3


S3 inferioară a vaginului şi/sau prezenţa
hidronefrozei sau rinichi nefuncţional. 

• tumora s-a extins dincolo de peretele
S4 pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii
urinare sau a rectului. 

Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule
nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine
diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.
In funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate carcinoamele
cervicale pot fi clasificate în patru grade:
Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate. 

Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate. 

Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate. 

Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.
Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor
si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot
identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului, rinichilor,
intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase.
Ca metode neinvazive de diagnostic:

Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de cariotipuri.


Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacţiei imunologice a leziunilor


incipiente, dar şi cu scop terapeutic – imunoterapie precoce a cancerului.


Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acidă,


dehidrogenaza succinică) pune în evidenţă modificările enzimatice şi leziunile
invazive.

Markeri tumorali : 

- Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase
(normale).

- Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer
cu markeri tumorali normali
- Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali 

- Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului
Examene paraclinice:

Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone iod- negative(datorită zonei
lipsită de epiteliu).

Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.

Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare şi
colorare in vivo.

Examenul citologic – examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul
biopsic (histologic).

Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V .
Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.
Testul Papanicolau
-  celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop 

-  poate detecta anomalii celulare epiteliale 

-  celule atipice 

-  leziuni intraepiteliale
!!!Frotiul PAP are 5 clase: 1-benign; 2-inflamator; 3-atipie usoara/moderata;
4-atipie severa,carcinom in situ; 5-carcinom invaziv
Altele: RMN,USG tridimensional,TC(pentru evaluarea stadiului de cancer)
• 

Aspect colposcopic
anormal
Diagnosticul în stadiul O (TIS)
În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana
bazală este intactă.
Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie ginecologică
sistematică şi screening-ul citologic poate atrage atenţia asupra unui proces
anormal.
Diagnostic si stadii

Diagnosticul in stadiul 1
Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depăşind epiteliul
cervical şi invadând ţesuturile subiacente, fără a depăşi însă colul uterin.
La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie dură, col
neregulat, friabil şi sângerând.
În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-
o depăşire minimă a membrane bazale.

Simptomatologia clinică:
Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul sexual
sau canula de irigaţie.
Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii şi de
localizarea acesteia ( endo sau exocervicală).
În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o
mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul
înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la examenul
cu histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată
de hemoragie.
Examenul paraclinic şi de laborator:

Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este iod-negativ.
Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare
gălbuie.

Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V.

Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenţial:
În forma exocervicală ulcerată: exocervicita, şancrul sifilitic, herpesul, ulceraţia micotică.
În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferenţiată de sarcina
incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale.

Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ):

Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând
în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.

Simptomatologia clinică:
Metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul inferior
al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II metroragia este
spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident.

Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.
În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanţă
intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.
În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital
provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea colului
şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a vaginului.
În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele se observă pe una din
buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roşiatică
acoperită de cheaguri sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul
al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din
cauza infiltraţiei parametrelor.
Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)
Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în
procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia acestora pe pereţii
excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici pelvini
(iliaci int. şi ext.).
Simptomatologia clinică: 

În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu
valvele arată absenţa unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul
devine un organ fix.

În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este
ocupată de o formaţiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a
pierdut mobilitatea în toate sensurile.


Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)
Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la
organele vecine şi producând metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub
digestiv, sistem osos.
La simptomele bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei
neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate.

Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii
intravaginale a colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o
formaţiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază
existenţa unui bloc fix care înglobează toate organele pelvine.

Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la
procesul neoplazic. Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.




 Diagnosticul diferential in CCU
În cazul cancerului exocervical:
 În cazul cancerului endocervical:
-  Sângerarea uterină disfuncţională 

Leziuni ulcerative: -  Sarcina cervicală. 

-  Cervicite acute sau cronice. 

-  Ulceraţii după boli transmise 

-  TBC cervical 

-  Endometrită 

- Actinomicoza 

Leziuni vegetante: 

-  Polip cervical 

-  Polip placentar 

-  Polip fibroid endocavitar. 

Leziuni infiltrative: 

-  Miom cervical
-Chist cervical
Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de:
-  Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile existente. 

-  Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală
menţinută şi menopauza.
INDICATIILE TERAPEUTICE ÎN RAPORT CU STADIALITATEA SUNT
URMĂTOARELE:
Carcinom microinvaziv = în funcţie de profunzimea invaziei stromale se
practică: la femei tinere conizaţia sau histerectomia totală simplă;
Stadiile I şi II (stadii curabile):

- curieterapie, urmată de o pauză de 4-6 săptămâni;

- colpohisterectomie lărgită cu limfadenectomie şi anexectomie;

- iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare, după o altă
pauză de 4-6 săptămâni (metastazări ganglionare identificate prin
examenul histopatologic al pieselor operatorii);
Stadiile III şi IV:
- iradiere externă;

- iradiere intracavitară;

- eventual chimioterapie;

- eventual intervenţii chirurgicale paliative = derivaţii urinare sau
intestinale;

• 


Tratament cu citostatice şi chimioterapice 



Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul
vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical. 

În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer.

Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan,
IOB-82. Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.

Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.

De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult mai bune decât 

monochimioterapia.

Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament paleativ adresat
cancerelor 

avansate, de obicei în asociere cu hormonoterapie. Principalele citostatice
utilizate sunt: 

- Ciclofosfamida. - Girostanul.

- 5-Fluorouracilul - Metothrexatul. 

- Vincristina.

Tratamentul in sarcina a CCU:
-in carcinoamele cu invazie limitata(3-5 mm
in profunzime) se accepta sarcina pana la
termen,fara riscul progresiei accelerate a
neoplaziei.La termen se practica operatia
cezariana,continuand cu histerectomia
largita cu limfadenectomie.
-daca varsta gestationala este mai mica de
10 saptamani in momentul depistarii unui
cancer invaziv al colului uterin,tratamentul
va fi initiat fara nici o intarziere.Se va
practica iradierea externa a pelvisului
survenind si avortul spontan.
Dupa 26-28 saptamani,daca pacienta isi doreste copilul
asumandu-si orice risc se va amana tratamentul nu mai
mult de 4-12 saptamani.Cand fatal este matur se va face
cezariana, ulterior histerectomie radicala cu
limfadenectomie si dupa 4 sapt radioterapie.
Cand cancerul de col este dépistat la termen,pacienta
va naste pe cale naturala si se va aplica radioterapia
dupa 4 saptamani de la nastere.
Clasificarea R
Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi notată
cu simbolul R. Această notaţie se aplică tuturor tumorilor
ginecologice.
-  Rx - nu se poate preciza prezenţa tumorii reziduale 

-  R0 - fără tumoră reziduală 

-  R1 - tumoră reziduală microscopică 

-  R2 - tumoră reziduală macroscopică 

• Tratament profilactic

Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate


stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau
displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale
periodice clinice şi paraclinice, citologia vaginală având un rol
major.

Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali.
Multumesc pentru atentie!

Goncear Felicia gr 1611

S-ar putea să vă placă și