Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

1 - Tabel nominal cuprinzand Persoanele asigurate /


Annex 1 - Table with Insured persons

Anexa 1 la Polita nr. / Annex 1 at Policy no.: 21112965


Persoanele asigurate / Insured persons
Nr. Numele si prenumele Asiguratului / CNP / Semnatura
Crt./ Name of Insured PIN Asiguratului/
Crt. no. Signature
1 MAN COSMIN VIOREL 1810720314022
2 MAN IOANA ELIZA 2830711204093
3 MAN NATALIA 6100730125833

ASIGURATOR/ INSURER, INTERMEDIAR/ INSURANCE AGENT, ASIGURAT/ CONTRACTANT/


(denumire, semnatura, stampila/ (nume, prenume/denumire, semnatura, stampila/ INSURED/CONTRACTING PARTY,
name, signature, stamp) name, signature, stamp) (nume, prenume/denumire, semnatura, stampila/
name, signature, stamp)

Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. Cod unic alocat de CSA:


MAN COSMIN VIOREL
1

Emisa de/Issued by: Prezenta Polita este achizitionata on-line si a fost achitata prin transferul nr. 1624039250 la data de 18-06-2021
18-06-2021
Data :

182000_CC_ET_01_13052015

GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16, J40/12276/2006; CUI 18892336;
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania Capital social subscris si varsat 32.710.210 lei,
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98 Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
www.gothaer.ro RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara.
online.gothaer.ro Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88. Pag 1 / 1

S-ar putea să vă placă și