Tratamentele endodontice, deşi au realizat în ultimul timp progrese nu reușesc

întoddeauna să rezolve complicaţiile cariei dentare. În aceste situaţii este necesar,

pentru a se crea condiţiile necesare unei vindecări complete, cu restructurarea
reparatorie osoasă şi cu recuperarea morfofuncţională a dintelui, asocierea
tratamentelor endodontice cu metodele chirurgicale, atât în procesele acute cât şi în
cele cronice.
Se folosesc următoarele metode chirurgicale:
A.Osteotomia transmaxilară (drenajul periapical transosos sau transmaxilar);
B. Chiuretajul periapical;
C. Rezecţia apicală;
D. Amputaţia radiculară.

Osteotomia transmaxilară
Realizează un drenaj al regiunii apicale pe cale transosoasă, fapt pentru care
mai este numită şi drenaj apical transosos. Constă în trepanarea tablei osoase
vestibulare în dreptul apexului incriminat şi drenarea colecţiei supurate periapicale
pe această cale.
Indicaţii:
a. Principala indicaţie, ca intervenţie de urgenţă, este reprezentată de
parodontita apicală acută supurată, când nu se reuşeşte depăşirea pe cale endodontală
a apexului în vederea drenajului.
b. În gangrenele complicate, cu secreţie persistentă chiar după tratamente
îndelungate, urmărindu-se crearea unei fistule terapeutice care să facă posibilă
aseptizarea canalului şi obturaţia sa.
În principiu intervenţia se poate efectua la toate grupele de dinţi, dar cu
dificultate la molarii superiori din cauza vecinătăţii sinusului, și la premolarii şi
molarii inferiori din cauza grosimii tablei vestibulare şi a raporturilor cu gaura
mentonieră şi canalul mandibular.
Evoluţie postoperatorie
Prin evacuarea colecţiei endoosoase, durerile ca şi fenomenele inflamatorii
locale şi generale remisionează spectaculos de repede.
Accidente intraoperatorii
Se poate discuta despre pătrunderea frezei în direcţie greşită și astfel aceasta nu
ajunge la colecţia periapicală, producându-se leziuni ale dinţilor vecini, nervului
alveolar, sinusului maxilar. Aceste accidente se evită printr-un reperaj corect şi prin
conducerea atentă a trepanaţiei. [12]

Chiuretajul periapical
Constituie o metodă de completare a tratamentului endodontic. Imaginată de
Roy (1909), această tehnică constă în descoperirea vârfului rădăcinii dentare şi
înlăturarea elementelor patologice din jurul său.
Indicaţii. În general această metodă se aplică în procese apicale şi periapicale
cronice:
 după obturaţiile cu depăşire, unde pasta în exces produce fenomene de intoleranţă
concretizate prin dureri violente, inflamaţie, tulburări de sensibilitate ( hipo-,
para- sau anestezii);
 în osteite periapicale, cementite necrotice, parodontite reziduale, cu alte cuvinte
în toate procesele inflamatorii periapicale care, deşi tratate corect şi cu obturaţie
completă, nu se opresc din evoluţie, persistând un factor cronic cu tendinţă la
exacerbarea fenomenelor inflamatorii.
Metoda este condiţionată de efectuarea preoperatorie a tratamentului
endodontic cu obturaţie completă a canalului; optim cu aproximativ 24-48 de ore
înainte.
Examenul radiografic este indispensabil pentru a se verifica corectitudinea
obturaţiei, întinderea leziunii periapicale şi gradul de depăşire cu substanţă de
obturaţie.
Fenomenele inflamatorii şi durerile se remit rapid, plaga închizându-se după
aproximativ 7 zile. Capacitatea funcţională a dintelui se reface în 2-3 săptămâni, prin
formarea treptată a ţesutului osos de neoformaţie ce înlocuieşte ţesutul fibro-
conjunctiv organizat în jurul apexului, imediat postoperator. [12]

Rezecţia apicală
Rezecţia apicală este o intervenţia chirurgicală conservatoare, care presupune
extirparea porţiunii apicale a rădăcinii şi înlăturarea focarului infecţios periapical,
pentru a se putea executa o obturaţie corectă, sub control vizual direct al canalelor
radiculare.
Prin îndepărtarea focarului apical şi periapical se creează condiţiile favorabile
refacerii ţesutului osos, evitându-se manevra de extracţie dentară.
 Indicaţii
Rezecţia apicală se practică la dinţii întregi sau la nivelul unor rădăcini solide,
atunci când procesele apicale pe care le prezintă nu pot fi eradicate prin diverse
tratamente endodontice.
Ca principiu general, în evaluarea indicaţiei, trebuie luat în considerare ca prin
rezecţie să nu se înlăture mai mult de 1/3 din rădăcină, astfel ca restul de 2/3
remanente să asigure o implantare rezonabilă dintelui respectiv. De asemenea,
parodonţiul marginal trebuie să fie integru.
Teoretic, rezecţia apicală s-ar putea efectua la toate grupele de dinţi.
Practic însă, din cauza poziţiei anatomice, nu toţi dinţii pot beneficia în aceeaşi
măsură, de această metodă.
Astfel:
la nivelul arcadei superioare :
• incisivii, caninii si premolarii sunt în ordine cei mai indicaţi, cu menţiunea că
premolarul I, având două rădăcini şi sinusul maxilar în imediata vecinătate,
comportă o atenţie deosebită.
• la molarii I şi II se poate face rezecţia pe rădăcinile vestibulare.
• la molarul III - nu se practică.
la nivelul arcadei inferioare :
• cei mai indicaţi sunt incisivii şi caninii
• premolarul I şi II prezintă dificultăţi din cauza vecinătăţii cu gaura mentonieră.
• tabla osoasă externă poate fi groasă, rapoartele strânse cu canalul mandibular
si accesul dificil fac ca la molarii inferiori rezecţia să se practice cu totul excepţional.
Fie că aparţin arcadei superioare sau inferioare, dinţii anterior indicaţi pot fi
operaţi în următoarele situaţii, care ţin, de fapt, de starea locală şi patologică a
dinţilor.
1. Procese patologice periapicale.
2. Obstacole care împiedică tratamentul canalicular.
3. Eşecuri ale tratamentului endodontic.
4. Leziuni traumatice radiculare.

1. Procese patologice periapicale

a. parodontită apicală cronică granulomatoasă, granulomul epitelial şi
granulomul chistic, constituie cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiei apicale. Chiar
dacă s-a reuşit obturaţia corectă de canal, aceste leziuni, nu retrocedează decât dacă
sunt înlăturate chirurgical.
b. chisturile radiculare mici şi mijlocii în care extinderea cavităţii chistice este
limitată, rădăcina rămânând implantată în ţesut osos integru pe o lungime suficientă.
c. osteita periapicală cronică, ce se evidenţiază clinic prin secreţie persistentă
pe canale (canale umede), ce nu cedează după tratamente endodontice prelungite şi
declanşează fenomene de parodontită apicală acută la orice tentativă de sigilare
canaliculară.
d. infecţia cronică a vârfului rădăcinii. În aceste cazuri apexul este îmbibat cu
germeni ca un burete, tratamentul local şi general neinfluenţând evoluţia afecţiunii.
Spre deosebire de osul necrotic sechestrat care se separă şi se elimină spontan,
apexul necrotic nici nu se resoarbe şi nici nu se autosepară, fapt pentru care se
impune înlăturarea lui chirurgicală.

2. Obstacole care împiedică tratamentul canalicular

a. anomalii anatomice, care nu permit cateterismul şi tratamentul canalului
radicular principal până la apex (rădăcini curbate, canale înguste).
b. obstacole pe canale
• procese de dentinită;
• calculii dentinari;
• obturaţiilor vechi de canal cu paste dure;
• ace (Kerr, tire-nerf) rupte în canal;
• dispozitive corono-radiculare a căror îndepărtare ar duce la fracturarea
rădăcinii.

3. Eşuarea tratamentului endodotic

Eşecurile pot fi datorate chiar leziunilor periapicale sau unor deficienţe de
tehnică. Cauzele eşecurilor sunt determinate de:
a. parodontitele apicale cronice, care întreţin canale umede, nefiind posibilă
realizarea obturaţiei.
b. obturaţii incomplete de canal, ce nu pot fi îndepărtate pentru refacerea lor
corectă.
c. căi false produse la nivelul rădăcinii în timpul tratamentului mecanic al
canalelor. Dacă perforaţia este în 1/3 apicală, rezecţia apexului permite conservarea
dintelui.
 d. reconstituiri corono-radiculare aplicate pe dinţi cu obturaţii incomplete de
canal, şi a căror îndepărtare pentru un tratament corect, ar duce la compromiterea
rezistenţei dintelui.
e. granuloame reziduale ce persistă şi după tratamentul endodontic, procesul
periapical constituind în permanenţă un focar de infecţie.

4. Fracturile radiculare
În fracturile 1/3 apicale, rezecţia apicală cu înlăturarea porţiunii fracturate şi
obturaţia canalului fac posibilă conservarea dintelui. Această intervenţie este
posibilă în special la dinţii frontali şi premolari, cu condiţia ca porţiunea de rădăcină
restantă să prezinte o implantare necompromisă de existenţa unei fracturi a
procesului alveolar şi să nu existe complicaţii septice osoase (osteită, osteomielită în
focarul de fractură).

Contraindicaţii
• în distrucţii mari sau rezorbţii întinse ale osului alveolar prin procese cronice
periapicale.
• în procese de alveololiză avansată cu mobilitate dentară accentuată datorită
parodontopatiilor marginale.
• distracţii întinse corono-radiculare prin carie sau traumatice.

Contraindicaţii locale de moment:

• stomatite ulceroase sau necrotice
• supuraţii acute: parodontită apicală acută, osteită, abcese, etc. În aceste situaţii
intervenţia se amână până la remiterea fenomenelor acute. În parodontitele apicale
acute după remiterea inflamaţiei este recomandat să se aștepte un interval de 14-21
de zile până la intervenţie.

Contraindicaţii generale de moment:

• pacienti cu tare;
• în stările febrile;
• la diabeticii decompensaţi;
• în perioada menstruală;
• în primele două luni şi ultima lună de sarcină.
 Contraindicaţiile generale absolute sunt legate de:
• tuberculoza evolutivă;
• hemofilia;
• nefritele cronice;
• osteoporoza senilă;
• cardiopatiile decompensate.

În finalul acestor contraindicaţii reiterăm condiţia de bază ca după rezecţie să

rămână cel puţin 2/3 din rădăcină, implantată în os sănătos, cu un parodonţiu integru.
[12]

Pregătiri preoperatorii
• pregătiri generale
• pregătiri locale
Pregătirile generale se adresează deficienţelor depistate prin examenul clinic şi
investigaţiile de laborator.
Pregătirile locale vizează pregătirea cavităţii orale şi pregătirea dintelui pe care
se intervine.
Pregătirea cavităţii bucale constă în: detartraj, obturaţia provizorie a cariilor,
extracţia resturilor radiculare în special cele situate în vecinătatea dintelui asupra
căruia se va interveni, toate aceste măsuri având ca scop scăderea septicităţii de la
nivelul acestei regiuni.
Din definiţia şi indicaţiile rezecției apare ca un timp esenţial în această
intervenţie obturaţia de canal corectă.
Obturaţia se poate face fie preoperator fie intraoperator direct.
Obturaţia preoperatorie preferată de unii autori, deoarece scurtează intervenţia
chirurgicală propriu-zisă, care se poate practica imediat, sau la un interval de 24-48
de ore.
Obturaţia intraoperatorie - este cea mai recomandată, deoarece se poate efectua
sub control vizual direct, după o pregătire minuţioasă a canalelor. În cazul în care
accesul direct pe canal este împiedicat, se poate recurge la obturaţia retrogradă
intraoperatorie, această soluţie trebuie însă privită ca o metodă de necesitate.
 Obturaţia retrogradă trebuie considerată ca un procedeu de necesitate indicat
în cazul în care nu se poate practica obturaţia directă, accesul pe canale fiind
împiedicat din următoarele motive :
• obturaţii de canale vechi din materiale dure ce nu pot fi îndepărtate;
• dispozitive corono-radiculare, a căror îndepărtare ar putea compromite
integritatea rădăcinii;
• ace de tratament rupte în canal şi fără posibilitatea de a fi extrase, etc.
Intervenţia constă în crearea unei cavităţi retentive la capătul terminal al
canalului, după rezecţia vârfului rădăcinii şi obturarea acesteia cu un material
rezistent care să nu fie rezorbit şi în acelaşi timp să fie bine tolerat de ţesuturi.
Evoluţie postoperatorie
Evoluţia postoperatorie nu prezintă în mod obişnuit aspecte deosebite, edemul
regional atingând maximul după 24-48 de ore şi dispărând după 2-3 zile. Durerile
postoperatorii sunt moderate şi se combat prin analgezicele obişnuite. Plaga va fi
controlată din 2 în 2 zile, drenându-se printre firele de sutură hematomul care uneori
se formează. Cicatrizarea este de obicei completă, în a 6-a, a 7-a zi, putându-se
scoate firele de sutură.

Accidente intraoperatorii
In timpul intervenţiei se pot produce următoarele accidente:
a. hemoragia spongioasei
Atitudinea - se spală plaga cu apă oxigenată şi se aplică un tampon sau bureți
cu substanţe hemostatice.
b. deschiderea sinusului maxilar se poate produce în rezecţiile apicale ale
dinţilor parasinusali (premolari şi molarii superiori).
c. lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier
Este un accident ce se poate produce în timpul rezecţiei apicale la nivelul
premolarilor inferiori, survenind fie la incizie fie în timpul decolării sau trepanaţiei
osoase
d. lezarea apexurilor dinților vecini;
e. material de obturație rămas în câmpul operator;
f. pătrunderea cu instrumentarul în fosele nazale sau canalul mandibular.

Rezultatele rezecţiei apicale

 Rezultatele sunt în marea majoritate a cazurilor foarte bune. Pe măsura
dispariţiei senzaţiei de durere la atingerea dintelui, funcția masticatorie este reluată
progresiv.
Refacerea osoasă radiologic, devine evidentă încă după 3 luni şi este completă
după aproximativ 6-12 luni.
În unele cazuri, pe radiografii poate apărea o imagine clară, de formă rotundă
sau semilunară în jurul rădăcinii " umbrele persistente a lui Hammer " (Hammer-
Held). Această imagine nu are semnificaţie patologică, nereprezentând semnele unei
recidive, ci imaginea cicatrizării fibroase care substituie depunerea osului, dar care
realizează o vindecare tot asa de bună ca şi refacerea osoasă.

Complicații
Se datoresc fie indicaţiei operatorii greşite fie unor greşeli de tehnică.
Indicaţii operatorii greşite
a. parodontopatii marginale cu atrofie osoasă întinsă şi pungi supurate;
b. procese patologice periapicale întinse evolutive-supurative, chisturi
voluminoase care nu permit păstrarea rădăcinii implantate în os.
Defecte de tehnică
a. obturaţia incompletă, neetanşă, obturaţia incorectă realizată într-un canal
insuficient sau necorespunzător pregătit;
b. chiuretaj insuficient al focarului periapical;
c. rezecţia apexiană insuficientă sau prea extinsă;
d. însămânţarea plăgii osoase dintr-un focar parodontal de la un dinte vecin;
e. încălzirea excesivă a osului prin frezaj, cu necroză consecutivă.
În aceste cazuri, apar complicaţii supurative, procese osteitice, fistule,
mobilizarea dinţilor. În raport cu starea locală şi generală a bolnavului şi cu datele
radiografice se va reinterveni sau se va recurge la extracţia dintelui.

Complicaţii postoperatorii:
• hemoragie postoperatorie;
• edem sau hematom;
• mobilitate excesivă a dintelui;
• necroza osului;
• fractura rădăcinii;
• tulburări de sensibilitate. [12]
 Tipuri lambouri utilizate pentru rezecția apicală:
 lamboul semilunar;
 lamboul în L;
 lamboul în L intrasulcular;
 lamboul trapezoidal;
 lamboul trapezoidal intrasulcular.

Principii în realizarea lambourilor:

 incizia este una fermă, dintr-o singură bucată, până la planul osos, liniară;
 incizia nu se plasează niciodată în dreptul viitoare geode osoase;
 inciziile de descărcare sunt plasate între proeminențele radiculare ale dinților;
 baza lamboului este întotdeauna mai lată decât vârful acestuia pentru a nu
compromite vascularizația sa. [13]

Figura 3.1. Lamboul semilunar

[29]

Figura 3.2. Lamboul

triunghiular (L) intrasulcular
[29]
 Figura 3.3. Lamboul trapezoidal
intrasulcular [29]

Figura 3.4. Lamboul trapezoidal

[29]

Amputaţia radiculară
Este o tehnică se adresează numai molarilor - unde imposibilitatea tratamentului
eficient al unei din rădăcini ar indica extracţia. Dar prin această manoperă, este
posibilă conservarea dintelui.
Intervenţia este recomandată la molarii superiori şi în special la primul molar
fiind vizate fie una din rădăcinile vestibulare, fie cea palatinală.
De asemenea în cazul în care cele două rădăcini nu fac corp comun, această
tehnică se poate aplica şi la primii doi molari inferiori, îndepărtându-se fie rădăcina
mezială, fie cea distală.
Condiţia obligatorie pentru succes, este ca rădăcina sau rădăcinile restante să
poată fi tratate corect şi să aibă un parodonţiu integru, pentru a asigura dintelui o
implantare solidă.

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

 CAPITOLUL 6

CHIRURGIA IMPLANTARĂ
 Profesia stomatologică a cunoscut progrese extraordinare în privința terapiilor
de restaurare dentară care sunt eficiente, eficiente și previzibile.
Tehnicile, materialele, instrumentele și știința au evoluat pentru a oferi
pacientului ocazia de a se bucura de o viață dentară sănătoasă și funcțională. În ciuda
tuturor acestor descoperiri și oportunități, există încă o populație semnificativă de
pacienți care sunt parțial sau total edentați. Implanturile dentare au un rezultat
extrem de predictibi și reprezintă mijloace eficiente de înlocuire a dinților.
Pacientul edentatul parțial poate primi acum înlocuirea unui singur dinte sau
a mai multor dinți prin restaurări implanto-protetice și se poate bucura de restaurarea
funcțiilor pe care le aveau cu dinții lor naturali.
Pacientul edentat total nu mai trebuie să trăiască cu o funcție compromisă și
cu încrederea redusă așa cum erau purtătorii tradiționali de proteze totale.
Implanturile dentare pot oferi confortul, funcția și încrederea pacientului, prin
diverse mijloace de restaurare protetică.
Tratamentul cu succes al implantului dentar depinde de o abordare coordonată
și de combinarea planificării atente a tratamentului, cu tehnica chirurgicală
meticuloasă și cu refacerea protetică precisă. Echipa tipică de implantologie este
compusă dintr-un chirurg instruit, care plasează implantul sau implanturile, un
protetician instruit, care proiectează și plasează restaurarea protetică și de un
tehnician de laborator cu experiență, care creează piesa respectivă.
Intenția acestui capitol este de a prezenta conceptele și tehnicile ajutătoare în
implantologia dentară în vederea refacerii suportului osos, care vor oferi
clinicianului o bază solidă pentru participarea la tratamentele implanto-protetice.
În multe cazuri, zonele care trebuie restabilite cu implanturi dentare au
insuficient os pentru plasarea implantului.
Pierderile osoase pot apărea din multiple cauze:
 Resorbția osoasă postextracțională;
 Diverse boli parodontale;
 Defecte posttraumatisme;
 Anomalii anatomice;
 Diverse malformații;
 Pneumatizarea sinusurilor;
  Îndepărtarea leziunilor patologice.
Cea mai incriminată este resorbția osoasă apărută în urma extracțiilor dentare.
Ca și frecvență, aceasta se desfășoară mai rapid la maxilar și mai lent la mandibulă.
În aceste cazuri discutate anterior, oferta osoasă va trebui mărită pentru a
oferi un sprijin adecvat pentru plasarea implantului. Aceasta trebuie să fie de
minim 8-10 mm în sens vertical, și aproximativ 5,5 mm în sens orizontal. De
asemenea, un factor foarte important este reprezentat de densitatea osoasă.
De regulă, procesul de atrofie este mai accentuat către versantul vestibular al
crestei edentate, astfel micșorându-se treptat dimensiunea transversală. [13]
Defectele osoase ale crestei alveolare sunt clasificate astfel:
 Clasa A: aspect normal;
 Clasa B: atrofie orizontală;
 Clasa C: atrofie verticală și orizontală;
 Clasa D: atrofia inclusiv a osului bazal.
Examinarea ofertei osoase trebuie efectuată atât în context clinic, precum și
imagistic, dar și pe modele de studiu.
Mai multe surse potențiale de material de grefă pot fi luate în considerare,
în funcție de volumul și configurația defectului. [28]
Grefele autologe
Osul autogen poate fi recoltat din mai multe zone anatomice. Intraoral, osul
poate fi recoltat din simfiza mandibulară, ramul mandibular sau tuberozitățile
maxilare. Osul din tuberozitate este, în mare, spongios, iar în zona mandibulară,
cortical. Simfiza mentonieră oferă cea mai bună sursă intraorală pentru un volum
rezonabil de os cortical și spongios.
Atunci când este nevoie de mai mult os pentru anumite situații, cum ar fi
mandibule atrofice sau de sinusuri mărite bilateral, trebuie luată în considerare o
sursă extraorală de recoltare a osului autogen.
Cel mai obișnuit loc de recoltare este creasta iliacă anterioară. Alte situsuri
sunt reprezentate de tibie, fibulă și calvarie.[28]
Allogrefele
Grefele osoase allogene sunt obținute din cadavre și sunt procesate astfel
încât să fie sterile și cu un potențial scăzut de răspuns imun. Procesul de sterilizare
distruge natura osteoinductivă a grefei. Cu toate acestea, grefa oferă o matrice, care
va permite osteoconducția. Incorporarea osoasă, urmată de remodelare și resorbție,
apar în faza de vindecare. Avantajele materialului allogen includ evitarea unui situs
donor suplimentar, disponibilitate nelimitată și faptul că pacienților li se poate
efectua acest tip de procedură într-un cadru ambulatoriu. Dezavantajul este că o
cantitate semnificativă de os grefat este resorbită, ceea ce duce la un volum mult
mai mic de os discponibil pentru plasarea implantului.[29]
Xenogrefele
Acestea sunt derivate din porțiunea anorganică a oaselor recoltate dintr-o
specie care este genetic diferită de primitorul grefei. Cea mai comună sursă de
xenogrefe este osul bovin. Avantajele și dezavantajele sunt similare cu cele ale
allogrefelor, inclusiv resorbția postgrefare semnificativă.
Grefele alloplastice (sintetice)
Sunt reprezentate de materiale artificiale, obținute sintetic, de tipul fosfatului
tricalcic, hidroxiapatitei, bioceramici. Ca și avantaje, se pot enumera disponibilitate
nelimitată, manipulare ușoară, absența resorbției, ceea ce duce la un volum
constant în timpul vindecării, precum și înglobarea unor inductori ai creșterii
osoase. În ceea ce privește dezavantajele, se regăsesc posibilitatea de respingere a
grefei, dar și faptul că ele nu se transformă niciodată în țesut osos. [28]
Adiția și augmentarea
Adiția sau augmentarea osoasă a maxilarelor atrofice edentate cu os autogen
din coastă a fost descrisă pentru prima dată de Terry și colab. în 1984. Adiția de tip
onlay a oaselor maxilare este indicată în principal în prezența resorbției severe a
osului alveolar are ca rezultat absența unei creste alveolare clinice și a formei
adecvate a bolții palatine. Manopera se realizează de obicei prin utilizarea unei
combinații de os autogen (blocuri corticospongioase sau particule de măduvă), os
alogene și BMP (utilizare în afara etichetei), adesea conținute într-un anumit tip de
plasă sau tavă. Când sunt utilizate blocuri de os corticospongios, acestea pot fi fixate
pe maxilar cu șuruburi mici, eliminând mobilitatea și scăzând resorbția. Particule de
os spongioase sunt apoi ambalate în jurul grefelor pentru a îmbunătăți conturul.
Implanturile poate fi plasat în momentul adiției în unele cazuri, dar inserarea lor este
deseori întârziată pentru a permite vindecarea inițială a osului grefat.[28]
Sinus lift
Reabilitarea maxilei folosind implanturi este adesea problematică din cauza
extinderii sinusului maxilar în zona de creastă alveolară. În multe cazuri,
dimensiunea și configurația reală a maxilei este satisfăcătoare în ceea ce privește
înălțimea și lățimea crestei alveolare. Cu toate acestea, extinderea sinusurilor
maxilare în creasta alveolară poate preveni împiedica implanturilor în partea
posterioară din zona maxilară din cauza unui suport osos insuficient. Ridicarea
sinusurilor este o procedură de mărire osoasă care plasează materialul grefei în
interiorul cavității sinusale, dar extern fațaă de membrană și mărește sprijinul osos
în zona crestei alveolare. Când sunt necesari doar câțiva milimetri de mărire în
conjuncție cu plasarea simultană a implantului, un sinus lift intern este eficient.
Această procedură se bazează pe lipsa densității descoperite în os spongios maxilar.
Forajul inițial este utilizat pentru localizarea angulației și poziția implantului
planificat. Adâncimea este forată doar pînă la podeaua sinusului. Apoi este folosit
osteotomul pentru a mări site-ul progresiv. Osteotomul este cupat la capăt și
comprimă pereții locului osteotomiei; de asemenea, răzuiește osul din lateralele
neoalveolei, împingându-l înainte. Osul podelei sinusului este împins
în sus, ridicând membrana sinusală și depunând osul din pereții laterali și vârful
osteotomiei în zona de sub membrană. După ridicarea membranei sinusale,
materialul grefei este plasat în porțiunea inferioară a sinusului, dedesubt și extern
față de membrana sinusului. Ca grefă se pot folosi os alogen, autogen, xenogen,
BMP sau combinația acestor materiale.
Perforarea membranei sinusale poate apărea în timpul acestei manopere.
Perforările sunt de obicei acoperite cu o membrană de colagen resorbabilă. Aceste
măsuri permit plasarea materialului grefei cu protecție împotriva unei comunicări
sinusale directe. Dacă este oferta de os este insuficientă pentru a asigura stabilitatea
inițială a implantului, grefei i se oferă ca timp de vindecare 3 până la 6 luni, după
care are loc plasarea implantului. Dacă este disponibil suficient os pentru a obține
un implant inițial stabilitate (de obicei 4-5 mm), apoi plasarea implantului poate fi
realizată simultan cu sinus liftul. Această procedură poate fi efectuată în
ambulatoriu. Pe perioada vindecării pacientul poate purta o proteză mobilă ca și
lucrare provizorie. Când este nevoie de o creștere osoasă mai mare, este necesară p
abordare deschisă a sinusului. În această tehnică se face o deschidere în peretele
antero-lateral al sinusului maxilar, după calcule în prealabil pe CBCT, pentru a
localiza situsul de grefat. Se descoperă membrana sinusală care este elevată cu niște
instrumente speciale, cu o formă aparte, denumite decolatoarea de membraă
sinusale. Dupa liftingul membranei, se grefează zona respectivă cu materialul decis,
apoi se practică sutura.[28,29]
Splitul de creastă
 Traumatisme, defecte congenitale și rezecția proceselor patologice osoase
adesea creează un defect osos inadecvat pentru reconstrucție imediată cu implanturi.
Defecte considerabile ale țesuturilor moi, inclusiv pierderea gingivală atașată,
țesutul keratinizat sau mucoasa, însoțesc frecvent discrepanța osoasă. Osteogeneza
de distracție a fost utilizată pentru că poate sa corecteze aceste deficiențe alveolare.
Osteogeneza de distracție implică crearea unei osteotomii în creasta alveolară. Un
aparat este apoi înșurubat direct în segmentele osoase. După o inițială perioada de
latență de 5 până la 7 zile, aparatul este activat treptat la separația segmentelor osoase
la aproximativ 1 mm pe zi. Tensiunea treptată plasată pe interfața osoasă distractivă
produce formarea osoasă continuă. În plus, țesut adiacent, inclusiv mucoasa și gingia
atașate, se vor extinde și se vor adapta la acest grad de tensiune. Deoarece adaptarea
și geneza țesuturilor implică o varietate de tipuri de țesuturi pe lângă os, acest
concept ar trebui să includă și termenul histiogeneză de distracție. Segmentul distras
și noul osul generat (denumit regenerat) este lăsat să se vindece timp de 3 până la 4
luni. Apoi aparatul de distracție este îndepărtat și se inseră implanturile dentare.[29]
Implanturi speciale
Implanturile zigomatice au apărut datorită implicațiilor pneumatizării
sinusului maxilar și a posibilelor necesități de adiție discutate mai devreme în acest
capitol. Există unele situații în care grefarea podelei sinusale poate să nu fie fezabilă.
Astfel de cazuri pot include pacienți cu probleme de sănătate sau indivizi care sunt
reticenți în a face un plan de tratament chirugical necesitând intervenții chirurgicale
multiple și timpi de tratament prelungiți. În aceste cazuri, se poate lua în considerare
utilizarea unui implant zigomatic. Implantul a fost dezvoltat inițial la începutul
anilor ’90 de către profesoruld Brånemark, cu mai multe modificări ulterioare.
Implanturile sunt extrem de lungi, cuprinse între 35 și 55 mm. Implanturile sunt
plasate intraoral, cu expunere la nivelul crestei alveolare precum. După ce membrana
este reflectată, implantul traversează sinusul maxilar, cu vârful angajat în corpul
zigomaticului și hexul extern accesoriu la nivelul primului molar sau al celui de-al
doilea premolar. Porțiunea implantului încorporat este doar medial la creasta
alveolară iar în osul zigomatic prezintă osteointegrare similară cu alte implanturi.
Implanturile zigomatice posterioare sunt de obicei combinate cu patru implanturi
anterioare, toate susținând o proteză fixă.
Implanturile extraorale sunt aplicate pentru regiunea maxilofacială,
proteticienii și chirurgii extinzând utilizarea titanului la zona extraorală. Se
obișnuiesc acum implanturi suplimentare care ancorează piese protetice care
 înlocuiesc urechile, ochii și nasul pentru pacienții cu defecte care rezultă din condiții
congenitale, traume sau alte afecțiuni patologice.[30]

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

 CAPITOLUL 5

CHIRURGIA PREPROTETICĂ
 CHIRURGIA PREPROTETICĂ OSOASĂ

Alveoloplastia
Este procedeul prin care odată cu conservarea substratului osos se efectuează o
remodelare şi o reconturare a crestei alveolare pentru a se obţine o suprafaţă capabilă
pentru protezare corectă, acoperită de o mucoasă normală.

Alveoloplastia în extracţiile singulare

Alveoloplastia în extracţiile singulare se adresează atât dinţilor neextruzaţi cât
mai ales celor extruzaţi, la care, odată îndepărtat dintele, este necesară rezecţia
modelantă a osului, care să permită realizarea spaţiului necesar pentru aplicarea
viitoarei proteze.
Problemele cele mai mari le pun dinţii posteriori izolaţi, în extruzie, odată cu
osul şi substratul mucos care sunt nevoite să se dezvolte în exces pentru a putea
menţine dintele pe arcadă, situaţiile cele mai dificile întâlnite fiind cele din
vecinătatea sinusului maxilar ce poate fi deschis accidental.
Intervenţia presupune o incizie eliptică în jurul alveolei, urmată de rezecţia
proeminenţelor osoase de la nivelul crestei alveolare cu pensa ciupitoare de os şi
nivelarea cu chiureta; lambourile mucoperiostale se reaplică pe patul osos şi se
suturează cu fire separate.

Alveoloplastia în extracţiile multiple

Alveoloplastia conservatoare urmăreşte o regularizare minimă a osului alveolar
şi o bună acoperire a acestuia cu mucoperiost. O separare a periostului de os
accelerează resorbţia acestuia din urmă, iar când este pe o suprafaţă mare dă
disconfort postoperator şi dificultăţi de adaptare a protezei.
Intervenţia se efectuează imediat după extracţia dentară, când se procedează la
netezirea marginilor osoase ascuţite şi decolarea lambourilor mucoperiostice atât de
pe versantul vestibular cât şi de pe cel lingual, urmate de sutura lor.
 Excesiva mobilitate a lambourilor de părţi moi poate duce la eliminarea sanţului
vestibular şi la migrarea lamboului bucal odată cu sutura. Marginile mucoasei în
exces se rezecă dar numai după ce lambourile au acoperit alveola.

Alveoloplastia secundară (tardivă), este necesară uneori pentru a repara

deficienţele ce rămân după o extracţie chirurgicală sau apar în urma resorbţiei şi
atrofiei neregulate, inegale.
Această situaţie necesită abordarea substratului osos printr-o plagă chirurgicală
plasată pe creasta alveolară spre versantul lingual, decolarea mucoperiostului,
examinarea patului osos şi regularizarea acestuia cu pensa ciupitoare de os şi
chiureta, sutura necesitând mare atenţie pentru a evita mobilizarea lambourilor
periosteomucoase de pe cele două versante cu diminuarea adâncimii şanţurilor
periosoase. [4,6,12]

Creasta alveolară subţire poate căpăta clinic aspectul unei adevărate

alveoloprotruzii în regiunea frontală, mai ales la cazurile cu edentaţii terminale
neprotezate. Protezarea în aceste condiţii nu este posibilă decât după rezecţia
modelantă a crestei alveolare pătruzate.
Intervenţia se efectuează prin incizie longitudinală pe zona afectată, urmată de
decolarea lambourilor mucoperiostice atât de pe versantul vestibular cât şi de pe cel
palatinal şi rezecţia cu pensa ciupitoare de os a porţiunii proeminente, căutând a se
conserva cât mai mult din porţiunea palatinală. Excesul de mucoasă se excizează
pentru a se putea reaplica cât mai intim pe os. Cicatrizarea plăgii poate fi dirijată tot
prin protezare. [6,12]

Torusurile palatine sunt formaţiuni osoase situate median în bolta palatină,

acoperite cu mucoasă normală, nedureroase, care împiedică prin poziţia şi
dezvoltarea lor atât în sens vertical cât şi longitudinal, adaptarea unei proteze (Figura
5.1, 5.2, 5.3).
Figura 5.1. Rezecția torusului palatin. [30]

Figura 5.2. Incizia. [29]

 Figura 5.3. Evidențierea torusului palatin. [29]

Torusurile mandibulare se definesc drept formaţiuni osoase unice sau multiple,

ce apar de obicei bilateral pe faţa linguală a crestei alveolare, în regiunea premolară-
molară, de regulă după vârsta de 60 de ani. [4,12]
Tulburările funcţionale pe care le determină depind de localizarea şi de mărimea
formaţiunii dar şi de percepţia pacientului, care solicită examinarea specialistului
doar când bănuieşte prezenţa unor tumori.
Acestea se pot descoperi şi accidental, în cursul unor manevre de extracţie
dentară îngreunate de prezenţa lor sau în cadrul unei amprentări în vederea protezării
(Figura 5.4, 5.5).

Figura 5.4. Rezecția torusului mandibular. [30]

 Figura 5.5. Torusuri mandibulare. [29]

Situarea găurii mentoniere pe creasta alveolară împreună cu nervii omonimi,

presupune o atrofie marcată a crestei alveolare şi se întâlneşte la vechii purtători de
proteză, care reuşesc prin coordonarea musculaturii limbii şi a obrazului să menţină
stabilitatea protezei dar nu suportă durerea provocată de presiunea exercitată de şaua
protezei pe nervul mentonier (Figura 5.6).
O eventuală înălţare a crestei ar comprima mai departe nervul, aşa încât se
impune coborârea găurii mentoniere şi a nervului. [4,12]

Figura 5.6. Situarea găurii mentoniere pe creasta alveolară. [30]

CHIRURGIA PREPROTETICĂ A ȚESUTULUI MOALE

Mucoasa subţire
 Mucoasa subţire este aderentă la os, ţesutul dermic de amortizare este
insuficient, circulaţia sanghină este deficitară la nivelul său şi este expusă la
decubitusuri prin presiunea protezei.
Etiologia acesteia este dată de:
• extracţii traumatice;
• denudări osoase ample postextracţional sau posttraumatic. [4]

Creasta balantă
Apare ca urmare a acţiunii iritative prelungite a protezelor cu stabilitate
deficitară care, prin repartizare inegală a presiunilor şi prin mişcări verticale şi
orizontale exagerate provoacă resorbţia crestei alveolare, și proliferarea gingivală.
Asocierea acestor două aspecte în special în zona frontală dă aspectul de
"creastă gingivală balantă".
Tratamentul constă în abordarea leziunii sub anestezie locoregională,
circumscrierea acesteia prin două incizii paralele ce converg la capete şi excizie.
Urmează apoi sutura marginilor plăgii rezultate şi aplicarea protezei corectate prin
rebazare. [6]

Fibromatoza tuberozitară
Are și o etiologie congenitală, dar poate fi şi consecinţa neprotezării îndelungate
a regiunii respective.
Evoluţia leziunii se face în sens vertical cât şi în plan transversal.
Intervenţia chirurgicală se face sub anestezie loco-regională la tuberozitate şi
gaura palatină mare, diferenţiat (Figura 5.9, 5.10):
• în fibromatozele descendente se fac două incizii vestibular şi palatinal care se
unesc în "V" pe creasta alveolară înscriind formaţiunea fibromatoasă care se
excizează (Figura 5.7, 5.8);
• în fibromatozele transversale se fac două incizii curbe ce se unesc la
extremităţi, excizându-se mucoasa cu ţesutul fibromatos până la periost, asociată cu
decăptuşirea lambourilor vestibular şi palatinal. [4,12]
 Figura 5.7. Rezecția în V tuberozitară. [30]

Figura 5.8. Incizia tuberozitară pentru excizie în V. [28]

 Figura 5.9. Excizia formațiunii fibromatoase tuberozitare. [28]

Figura 5.10. Sutura. [28]

Hiperplaziile gingivale
Aceste pot fi unice sau multiple, apar sub formă de franjuri pe gingivomucoasa
vestibulară inferioară sau superioară, mai rar pe cea linguală, formând adevărate
pseudotumori vegetante, instalate în urma iritaţiilor cronice provocată de marginile
tăioase ale unor proteze vechi, neechilibrate, fiind percepute însă de către bolnavi ca
un factor de stabilizare a protezei prin umplerea spaţiului gol şi favorizarea adeziunii
acesteia.
Intervenția chirurgicală variază în funcţie de extensia şi localizarea leziunilor:
• leziunile reduse unice sau multiple se excizează în bloc prin incizie în „felie
de portocală” care circumscrie leziunea, sau se abordează fiecare în parte;
 • leziunile masive pseudotumorale şi cele situate pe coama crestei alveolare lasă
defecte ce trebuiesc acoperite prin lambouri mucoase obţinute din
decăptuşirea mucoasei lezionale, care se decolează şi se mobilizează la defect.
Piesele excizate se examinează histopatologic ţinând cont de potenţialul
degenerativ malign. [12]

Hiperplazia fibromucoasei palatine

Apare în urma iritaţiei cronice dată de proteză, sau pur şi simplu în urma lipsei
de igienă la vechii purtători de proteză.
Apar ca leziuni ulceroproliferative pe bolta palatină, confundate frecvent cu
candidozele de proteză, au o evoluţie oligosimptomatică şi potenţial degenerativ
malign.
Extirparea leziunii se face sub anestezie loco-regională, plaga protejându-se cu
meşe iodoformate, susţinute de proteză, vindecarea făcându-se prin epitelizare
secundară. [12]

Deficienţele frenurilor
Frenurile labial şi lingual sunt structuri fibroconjunctive acoperite de mucoasa
orală, fără rol funcţional decât cel mult în sens negativ, de limitare uneori aproape
completă a mişcărilor limbii (anchiloglosie) sau de a îngreuna adaptarea unei proteze
maxilare. Sunt descrise trei metode de corectare a deficienţelor frenurilor:
frenotomia, frenectomia şi frenoplastia.

1. Frenotomia se efectuează la frenurile scurte şi subţiri.

Tehnica: sub anestezie locală prin infiltraţie, frenul este pus în tensiune prin
ridicarea în sus a limbii, apoi se secţionează transversal cu bisturiul sau cu foarfeca
la jumătatea sa. Pentru dirijarea cicatrizării, plaga se acoperă cu un rulou iodoformat.
Nu necesită sutură. [12]

2. Frenectomia este indicată la frenurile hipertrofice îngroşate şi semnifică

excizarea acestora.
Tehnica:
• anestezie locală prin infiltraţie;
• etalarea frenului prin depărtarea buzei superioare sau prin ridicarea limbii;
 •
frenul se prinde cu o pensă hemostatică, apoi se practică o incizie-excizie
eliptică ce circumscrie porţiunea hipertrofică;
• se efectuează sutura longitudinală cu atenţie la plasarea primului fir care dă
adâncimea viitoare a vestibulului sau a şanţului sublingual; în acest scop mulţi
autori recomandă ancorarea acestui fir la periost (Figura 5.11). [6,12]

Figura 5.11. Frenectomia frenului buzei superioare. [30]

Frenoplastia este metoda de elecţie în cazul frenurilor foarte scurte, când prin
simpla frenotomie nu s-ar obţine adâncimea suficientă a şanţurilor.
Tehnica: se efectuează sub anestezie loco-regională prin infiltraţie, descriindu-
se patru procedee chirurgicale:
a. incizia transversală a frenului şi sutura longitudinală;
b. incizie-excizie romboidală şi sutura longitudinală;
 c. incizie în "V" cu vârful la nivelul inserţiei pe creastă şi sutura în "Y" prin
împingerea vârfului lamboului spre fundul de sac;
d. plastia în "Z"care constă în translarea celor două lambouri triunghiulare între
ele şi alungirea consecutivă a frenului (Figura 5.12). [4,12]

Figura 5.12. Frenoplastia în Z. [30]

Bridele vestibulare şi paralinguale

Sunt procese fibromucoase consecutive extracţiilor laborioase, intervenţiilor
chirurgicale, arsurilor, traumatismelor şi pot îmbrăca aspecte diferite de la bride
subţiri la adevărate aderenţe între obraji şi limbă, pe de o parte, şi crestele alveolare,
pe de altă parte.
Intervenţia chirurgicală urmăreşte refacerea şanţurilor periosoase.
Tehnica este adaptată la tipul de leziune:
• bridele mici şi subţiri se secţionează transversal, cu sau fără sutură
longitudinală şi se dirijează vindecarea cu rulouri iodoformate;
• bridele groase, retractile, se incizează transversal, se practică decăptuşirea cu
excizia ţesutului fibros şi sutura longitudinală;
 • în cazul bridelor subţiri şi scurte se recomandă plastia în "Z" ca şi la
frenoplastie. [4,12]

Îngustarea zonei de mucoasă fixă

Constă în reducerea sau anularea şanţurilor vestibulare prin inserţia mucoasei
mobile cât mai aproape de coama crestei alveolare fie datorită atrofiei maxilare
marcate în urma parodontopatiilor marginale, fie datorită pierderii precoce a dinţilor
sau inserţiei musculare aproape de coama crestei atrofiate (geniogloşi,
geniohioidieni, milohioidieni, buccinatori).
Intervenţia chirurgicală urmăreşte extinderea suprafeţei osoase acoperită cu
mucoasă fixă cheratinizată, cu rezilienţă normală şi adâncirea şanţurilor periosoase.
Tehnicile folosite sunt următoarele:
1. Plastia şanţurilor periosoase (metoda Kazanjian);
2. Plastia submucoasă a şanţurilor vestibulare (operaţia Obwegesser);
3. Plastia şanţurilor paralinguale prin dezinserţia muşchiului milohioidian
(metoda Trauner);
4. Plastia şanţurilor perituberozitare (operaţia Celesnik). [12]

Plastia şanţurilor periosoase

Plastia şanţurilor periosoase (metoda Kazanjian) se efectuează când inserţia
mucoasei mobile se face pe creasta alveolară, iar sanţurile vestibulare sunt sterşe.
O condiţie necesară este ca atrofia osoasă să nu fie prea accentuată, astfel ca
deplasarea inserţiilor mucoasei în jos să dea relief convenabil crestei alveolare.
Tehnica: - anestezie tronculară periferică.
• Timpul I -Incizie în mucoasa mobilă labio-jugală la 1,5 cm de limita de inserţie
a mucoasei fixe, respectând periostul;
• Timpul II - se decolează mucoasa şi se împinge către marginea bazilară (la
mandibulă) sau cât mai sus (la maxilar);
• Timpul III - se suturează la periost marginile lambourilor de mucoasă în
profunzimea şanţului nou creat. [12]

CHIRURGIA PREPROTETICĂ A CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT

PARȚIAL

Condiţiile necesare unui stâlp de punte

 Pentru ca un dinte să poată fi folosit ca stâlp de punte sau ca mijloc de ancorare
a unei proteze mobilizate, trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
• bună implantare - reprezentată printr-o rădăcină suficient de lungă;
• să nu prezinte mortificări sau procese patologice periapicale;
• coroană corespunzătoare care să permită paralelizarea şi inserarea unei lucrări
protetice;
• parodonţiu marginal corespunzător.
În cazul dinţilor devitali, canalele radiculare trebuie corect tratate prin metodele
conservatoare sau cu ajutorul unei metode chirurgicale ajutătoare terapiei
endodontice. [4,12]
Calitatea parodonţiului marginal, dacă este cazul, poate fi îmbunătăţită prin
tratamente antiinflamatoare şi chiar prin intervenţii chirurgicale.
Intervenţiile chirurgicale preprotetice în edentaţiile parţiale sunt indicate în:
• extruzii alveo-dentare în bloc, cu dezechilibru ocluzo-articular la care după
examenul modelelor de studiu se constată că refacerea planului de ocluzie necesită
coronoplastie (scurtarea în sens apical a coroanei dintelui). Consecutiv acestei
preparaţii proprotetice, în vederea inserării viitorului element de agregare este
necesară o alungire a coroanei clinice care se obţine printr-o gingivectomie circulară
"în coleretă";
• infradenţia sau oligodonţia cu dinţi incomplet erupţi cu porţiunea coronară
scurtă sau dinţi cu un volum al coroanei mai mic; în aceste situaţii, pentru a asigura
retenţia viitoarei lucrări protetice, este necesară alungirea coroanei clinice;
• dinţi puternic abrazaţi la care suprafaţa de abraziune este în apropierea
coletului;
• resturi radiculare situate la marginea gingivală care au însă substanţa dentinară
dură suficientă şi rădăcina lungă. [6,12]
Pentru a obţine o coroană clinică favorabilă aplicării unui dispozitiv protetic
(coroană de înveliş, reconstituire corono-radiculară) se pot practica două intervenţii
chirurgicale:
• gingivectomia simplă;
• gingivectomia asociată cu rezecţia osoasă la nivelul marginii libere a alveolei
dintelui respectiv (alveolectomia circulară parţială). [4,12]

Gingivectomia simplă
 Gingivectomia, în scopul măririi coroanei clinice a dintelui, se deosebeşte de
gingivectomia din tratamentul parodontopatiilor.
Intervenţia se efectuează de obicei pe dinţi fără procese distrofice ale
parodonţiului marginal care mărginesc o breşă edentată; ei pot avea sau nu dinţi
vecini.
Dacă prin această tehnică, după îndepărtarea gingiei, se constată că
dimensiunea verticală a coroanei este totuşi insuficientă, ea mai poate fi mărită prin
rezecţie osoasă marginală (alveolectomie circulară). [4,12]

Alveolectomia circulară parţială

Tehnica decurge la început la fel ca la gingivectomia simplă apreciindu-se
înălţimea coroanei dintelui, descoperindu-se cât mai bine marginea liberă a pereţilor
alveolari. Cu o daltă mică şi bine ascuţită sau cu instrumentar rotativ cu răcire sau
ultrasunete se rezecă marginea liberă a alveolei în jurul dintelui, mărindu-se în felul
acesta înălţimea coroanei. Dacă dintele are vecini, rezecţia se opreşte vestibular şi
oral în dreptul septului osos intermediar; piesa protetică va fi modelată în funcţie de
conturul osos la distanţă mică de suprafaţa sângerândă, pentru a permite gingiei, prin
cicatrizarea secundară, să se interpună între coroană şi os (Figura 5.13). [12]
 Figura 5.13. Alungirea coronară. [29]

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

 Extracţia dentară este definită ca fiind o intervenţie de necesitate prin care se
îndepărtează de pe arcadă un dinte ce provoacă şi întreţine procese patologice locale,
regionale sau generale, care nu pot fi suprimate prin tratament stomatologic
conservator.
Extracția unui dinte combină principiile chirurgiei și fizica mecanică
elementară. Când aceste principii sunt aplicat corect, un dinte poate fi de obicei scos
din procesul alveolar, chiar de către cineva fără o forță mare sau fără forță sau cu
sechele remanente.

Istoria procedurii
Extracțiile simple reprezintă un pilon al chirurgiei orale și maxilo-faciale.
Prima mențiune despre extracția dinților a fost găsită în scrierile lui Hipocrate, iar
procedura a fost descrisă de Celsus în secolul I d.Hr. În secolul al XVIII-lea a fost
publicată prima descriere a instrumentelor de extracție. [1 -
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319] În timpurile moderne,
tehnicile dentare avansate permit conservarea dinților. Stomatologia preventivă a
oferit medicilor cunoștințele și instrumentele necesare pentru a terapia conservativă.
Cu toate acestea, mulți pacienți necesită extracții de rutină și conservarea osului
pentru implanturile dentare. Extracția de bază include utilizarea unui instrumentar
specific pentru a efectua tehnici simple de luxație, expansiune osoasă și extracția cu
cleștele. Acest capitol prezintă instrumentele de bază utilizate pentru extracții
simple, tehnicile chirurgicale pentru extracția dinților în diferite zone ale cavității
orale și conservarea osului pentru tratamentele ulterioare.

Rezultatul unei extracţii dentare este o plagă alveolară deschisă în cavitatea

orală a cărei prezenţă impune medicului o atitudine bine condusă, astfel încât să
asigure evoluţia acesteia fără complicaţii, cicatrizare rapidă şi obținerea unui câmp
protetic corespunzător. Modificările generale postextracţionale au fost relatate de
Dan Theodorescu ca fiind o adevărată boală traumatică şi constau în:
• ascensiuni termice de 0,8 - 1,5 grade;
• V.S.H. accelerat cu 2-4 mm/oră;
 • leucocitoză 10.000 - 20.000 /mmc;
• modificări cardiovasculare - puls şi tensiune.[4]

INDICAȚIILE EXTRACȚIEI DENTARE

Este important să se ia în considerare starea generală de sănătate a pacientului în
timpul anamnezei de la consultația inițială. Pe lângă înțelegerea mecanicii
îndepărtării dinților, medicul trebuie să fie conștient de starea psihologică,
fiziologică și patologică a pacientului. Nici un aspect al extracției simple a dinților
nu este mai important decât examinarea atentă preoperatorie a pacientului. Aceasta
include un istoric medical actualizat, orice teste de laborator indicate, examen fizic,
examen oral și radiografii dentare. Este important mai întâi să se încerce conservarea
dintelui prin tratamente de restaurare, endodontice și parodontale. [2 -
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319

Doar dacă terapia inițială eșuează, dintele trebuie extras. [34 -

https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319

Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari

Sunt mai puține ca număr față de cele ale dinților permanenți. De asemenea,
trebuie luat în calcul faptul că sunt necesare anumite precauții, ținând seama de unele
dificultăți în ceea ce privește decizia de tratament prin extracţie înainte de perioada
de exfoliere fiziologică.
 dinţii cu rizaliza terminată şi mobilitate accentuată (Figura 2.1);
 dinţii temporari care prezintă carii complicate, sau gangrenă și care întreţin
procese septice locale sau generale (Figura 2.2);
 dinţii temporari care persistă pe arcadă peste perioada normală de erupţie a
dinţilor definitivi, și constituie astfel un obstacol în calea acestora. Excepţie fac
cazurile în care mugurii dentari permanenţi lipsesc sau este prezentă incluzia
 osoasă, când dinţii temporari urmează a fi păstraţi cât mai mult timp (Figura
2.3). [4]
Figura 2.1. Aspect radiologic al unui
dinte temporar cu rizaliza la nivelul
rădăcinii. [8]

Figura 2.2. Aspect clinic al unui dinte

temporar cu proces carios profund. [9]

Figura 2.3. Aspect radiologic al unui

canin maxilar temporar prezent pe
arcadă peste perioada normală de
erupție. [10]

Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi

Indicaţiile majore ale extracţiei dentare sunt reprezentate de complicaţiile
proceselor carioase, precum și de patologia apicală, cea parodontală marginală, dar
nu trebuiesc excluse nici traumatismele dento-alveolare. Aceste indicaţii nu sunt însă
absolute, dat fiind faptul că, în diferite situaţii, aceeaşi afecţiune poate beneficia de
terapie conservatoare sau, dimpotrivă, de tratament radical.

 În funcție de patologia dento-parodontală:

o Dinți cu distrucții întinse coronare și/sau radiculare, care nu mai pot
beneficia de tratament conservator sau protetic, mai ales dacă distrucția
este situată subgingival;
o Dinți cu parodontite apicale cronice, care nu mai pot fi tratați endodontic
sau conservator (rezecție apicală);
o Dinți care au determinat complicații supurative, care nu indicație de
tratament conservator sau endodontic;
o Dinți care au determinat complicații supurative grave (abcese de lojă,
flegmoane);
o Dinți care au cauzat procese supurative la nivelul sinusurilor maxilare, sau
le întrețin;
o Dinți dinţi cu procese parodontale marginale cronice, cu mobilitate
accentuată, rezorbţie osoasă avansată şi pungi gingivale adânci, imposibil
de tratat chirurgical;
o Dinţi care au provocat osteomielite sau sunt implantaţi în sechestre osoase;
o Dinţi care întreţin procese infecţioase ganglionare acute sau cronice;
o Dinţi care prezintă leziuni periapicale sau parodontale marginale cu
manifestări la distanţă în cadrul bolii de focar.
 În funcție de anomalii dento-maxilare (este nevoie de o indicație stabilită de
medicul ortodont):
o Dinți incluși, poziționați astfel încât nu pot erupe;
o Dinți erupți sau incluși care determină înghesuiri;
o Dinți erupți sau incluși care se interpun redresării ortodontice a celorlalți
dinți;
o Dinţi în malpoziţie, imposibil de aliniat prin mijloace ortodontice;
o Dinți supranumerari;
o Extracții în scop ortodontic.
 În funcție de patologia traumatică oro-maxilo-facială:
o Dinţi cu fracturi irecuperabili prin nici un tratament odontal sau protetic;
 o Dinți cu fracturi radiculare oblice, longitudinale, sau transversale în
treimea medie sau cervicală;
o Dinţi din focarele de fractură ale oaselor maxilare, care împiedică
reducerea fragmentelor în poziție corectă sau întreţin procese supurative;
o Dinți luxați în urma traumatismelor.
 În cadrul tratamentului preprotetic:
o Dinți aflați în extruzie, egresie sau cu axul de implantare deviat, care nu
permit efectuarea unui tratament protetic corect;
o Un singur dinte ramas pe arcada dentară care nu va permite adaptarea
marginală corectă a protezei.
 În funcție de prezența unei patologii pseudotumorale sau tumorale:
o Dinţi în malpoziţie care determină leziuni traumatice mucoase;
o Dinţi care provoacă iritaţii cronice locale, favorizând apariția unor leziuni
inflamatorii hiperplazice
o Dinți vecini sau cuprinși într-un proces tumoral;
o Dinți care au suferit transformări chistice sau tumorale.
 În funcție de prezența unor anumite situații speciale:
o Asanarea focarelor infecțioase din cavitatea orală, premergător unei
intervenții chirurgicale majore sau radioterapiei;
o Lipsa posibilităților de deplasare ale pacientului în vederea efectuării unui
tratament conservator (pacienți tarați, foarte în vârstă, cu handicap psihic
sau motor sau asociate). [11,12,13]

Figura 2.4. Aspect clinic al unei

distrucții coronare întinse [14]
Figura 2.5. Aspect radiologic al unui
dinte cu un proces infecțios periapical,
care nu mai poate fi conservat. [15]

Figura 2.6. Aspect clinic al unui dinte

cu patologie parodontală marginală.
[16]

Figura 2.7. Aspect radiologic al unui

dinte cu fractură în treimea cervicală.
[17]

Figura 2.8. Aspect clinic al unui dinte

care întreține un abces.
 Figura 2.9. Aspect clinic al unui molar
de minte care întreține un proces de
pericoronarită. [18]

Figura 2.10. Aspect radiologic al unui

molar care cauzează un chist radicular.
[19]

CONTRAINDICAȚIILE EXTRACȚIEI DENTARE

Sunt puţine situaţiile care reprezintă o contraindicaţie absolută pentru
extracţia dentară. În caz de necesitate, extracţia dentară se practică în orice afecţiune,
însă în aceste situaţii pregătirea pacientului este necesară pentru a preveni
complicaţii serioase sau pentru a obţine o vindecare completă a plăgii.

Contraindicații absolute:
 Infarctul miocardic sau cerebral mai recent de 6 luni;
 Leucemia acută.

Contraindicații relative:
 Contraindicaţii locale:
o Infecţii acute de tip celulită, mai ales când pacientul prezintă semne
manifeste de toxemie. Extracţia în plin proces supurativ - „la cald” se
efectuează doar în cazul când, prin îndepărtarea dintelui, se creează o
cale de drenaj eficientă;
o Prezența de abcese dentare, de lojă sau flegmoane. Este imperios
necesar drenajul colecției purulente si antibioterapie înaintea extracției
dentare;
o Pericoronarita acută care necesită tratament conservator mai mult decât
oricare altă infecţie datorită florei bacteriene mixte de la acest nivel.
Riscul este mai mare datorită căii directe de comunicare a molarului de
minte cu lojile profunde ale gâtului şi pentru că extracţia acestui dinte
presupune de multe ori o procedură laborioasă;
o Stomatita acută, afte, cheilite, herpes, candidoze;
o Afecţiunile maligne în care dintele este implantat. Aceasta îşi va
accelerează evoluţia;
o Oasele maxilare care vor fi sau sunt supuse iradierii terapeutice.
Acestea pot dezvolta osteoradionecroza în urma extracţiei dentare, prin
deficit de irigaţie sanguină. Afecţiunea este extrem de dureroasă şi
poate fi chiar fatală (Kruger, 1969);
o Sinuzitele acute maxilare rinogene. Acestea impun temporizarea
extracţiei molarilor şi premolarilor superiori pentru a evita
supraadăugarea factorului infecţios dento-alveolar peste cel deja
existent. [11,12,13]

Figura 2.11. Aftoza orală.

 Figura 2.12. Abces palatinal.

Figura 2.13. Flegmon al planșeului

oral.

 Contraindicaţii generale
Orice afecţiune sistemică poate complica sau poate fi complicată de către
extracţia dentară. Astfel, contraindicaţii relative sunt:
o Sindroamele hemoragipare (hemofilia A si hemofilia B) contraindică
extracţiile dentare până la corectarea cât mai aproape de normal a
 tulburărilor de hemostază fiind de preferat ca intervenţia să se desfăşoare în
condiţii de spitalizare;
o Patologie cardio-vasculară:
a) Cardiopatii cu risc major (proteze valvulare, cardiopatii congenitale
cianogene, endocardita infecţioasă) permit efectuarea de tratamente ce nu afectează
camera pulpară şi doar lucrări protetice supragingivale;
b) Cardiopatiile cu risc (valvulopatii compensate, cardiopatii congenitale
necianogene, cardiopatii obstructive) permit efectuarea de extracţii ce nu pot fi
amânate, dar numai sub protecţie de antibiotic;
c) Cardiopatiile fără risc deosebit (cardiopatii ischemice, purtători de peace-
maker) presupun reevaluarea medicației anticoagulante (Trombostop, Sintrom)
(conform schemei prescrise de către medicul cardiolog), antibioterapie
preextracțional şi anestezie care nu modifică tensiunea arterială. Medicul stomatolog
NU impune nici o modificare asupra medicației anticoagulante, deoarece nu este de
competența sa. Valoarea INR necesară efectuării unei manopere de chirurgie orală
trebuie sa fie sub 1.5. Sutura alveolară este obligatorie. De asemenea, poate fi utilizat
un burete impregnat cu substanșe hemostatice, plasat intraalveolar.
La pacienţii cărora li se vor aplica proteze valvulare sau transplante de organ, li
se vor păstra doar dinţii cu pulpa normală sau cei cu tratament endodontic perfect de
peste 1 an şi parodonţiul intact. Pentru ceilalţi, se impune extracţia cu 15 zile înainte
de intervenţia chirurgicală.
În toate cazurile care necesită antibioprofilaxie, se recomandă administrarea de
Amoxicilină 2 g, în doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor, conform
protocolului AHA din 2007.;
d) Pacienții cunoscuți cu hipertensiune arterială necesită administrarea unui
anestezic fără vasoconstrictor, și reducerea stressului legat de manoperă;
o Leucemiile cronice necesită control riguros al hemostazei şi antibioterapie
de protecţie;
o Diabetul permite efectuarea extracţiei după scăderea glicemiei şi sub
protecţie de antibiotice. Se contraindică administrarea adrenalinei care
creşte glicemia. Valoare glicemiei trebuie sa fie sub 180mg/dl sau valoare
HbA1c sub 7%. De asemenea, este pacientul trebuie să fie compensat, fără
complicații, cu control metabolic. Complicațiile care pot să apară sunt de
tipul unei vindecări deficitare sau hemoragii postextracționale;
o Nefropatiile impun precauţii atât în ceea ce priveşte anestezia (când
afecţiunea se însoţeşte de creşterea valorilor tensiunii arteriale) cât şi în ceea
ce priveşte hemostaza (la hemodializaţi) dar şi riscul infecţios;
o Afecţiunile hepatice pot genera hemoragii postextracţionale prin dereglarea
sintezei de protrombină, fibrinogen şi vitamina K, iar hepatita epidemică
impune măsuri de igienă şi asepsie riguroasă;
o In etilismul cronic, pe lângă riscul infecţios, tulburările de comportament
ale pacientului pot îngreuna sau împiedica desfăşurarea actului chirurgical;
o Corticoterapia îndelungată afectează capacitatea de apărare a organismului
faţă de factorii infecţioşi. Astfel se diminuează rezistenţa la stress-ul
operator. În criza addisoniană, riscul poate fi fatal;
o Iradierile terapeutice din sfera oro-maxilo-facială, determină modificări pe
plan loco-regional dar şi sistemice. Sunt afectate hemostaza şi capacitatea
de apărare a organismului. Complicaţiile generate de aceste iradieri
(radiomucozita şi osteoradionecroza) contraindică orice extracţie dentară;
o Terapia citostatică, prin efectul său inhibitor asupra leucocitelor şi
trombocitelor, alterează hemostaza şi capacitatea de apărare generală a
organismului;
o Pacienţii aflaţi sub terapie imunosupresoare pentru efectuarea unei grefe de
organ ridică probleme de aceeaşi natură în privinţa sângerării şi a riscului
infecţios;
o Sarcina. Primele 3 luni şi ultimele 2 luni de sarcină sunt perioadele de timp
care trebuiesc evitate pentru efectuarea extracţiilor, evitând astfel
bacteriemia tranzitorie și riscul de naştere prematură;
o Bolnavii epileptici necesită consult neurologic înainte de intervenţie;
o Afecţiuni neuropsihice care necesită atenţie deosebită din partea
terapeutului sunt senilitatea, nevrozele şi psihozele. Se va solicita consult
neuropsihiatric;
o Astmul bronșic, fie extrinsec, intrinsec sau indus de stress, efort ori
medicamente (AINS), necesită măsuri de urgenţă prezente în cabinet:
oxigen, aerosoli spray (isoproterenol, metaproterenol) şi adrenalină;
o Pacienții care fac abuz de medicamente, în special de sedative. La astfel de
pacienţi se constată ineficienţa antialgicelor în dozele uzuale, necesitând
creşterea dozei; de asemenea, ei continuă să solicite medicului antialgice şi
 după perioada dureroasă postoperatorie obişnuită. Se recomandă evitarea pe
cât posibil a administrării de narcotice;
o SIDA (AIDS), generată de retrovirusul HIV (HTLV III/ LAV). Acesta atacă
limfocitele T4 având ca rezultat imunosupresia, este definită clinic de
următoarele elemente: pneumonia cu Pneumocistis carinii, sarcom Kaposi,
transpiraţii nocturne, febră, pierderi în greutate şi oboseală. Transmiterea
infecţiei se face prin sânge sau salivă, impunând măsuri de profilaxie și
terapeutice suplimentare;
o Tratamentul cronic cu bifosfonați (Fosamax, Zometa, Bonviva). Acestea sunt
administrate pentru reducerea riscului de osteoporoză și pentru tratamentul
metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genitală. Însă, extracția
dentară, ca și orice altă intervenție chirurgicală osoasă de la nivelul
maxilarelor, sunt contraindicate. Datorită modificărilor pe care bifosfonații le
induc la nivelul oaselor maxilare, riscul de osteomielită sau osteonecroză este
crescut. [12,13]
PREGĂTIRI PREEXTRACȚIONALE

Primul factor care trebuie examinat în evaluarea preoperatorie este măsura în

care pacientul poate deschide gura. Orice limitare de deschidere poate compromite
capacitatea medicului de a efectua anestezia locală sau de a efectua o extracție de
rutină. Cele mai probabil cauze sunt trismul asociat cu infecția din jurul mușchilor
masticatori, disfuncția articulației temporomandibulare (ATM) și fibroza musculara.
Locația și poziția dintelui care urmează să fie extras ar trebui examinată pe arcadă.
Un dinte corect aliniat are un acces normal pentru plasarea elevatoarelor și a
cleștilor. Dinții înghesuiți sau malpoziționați pot prezenta dificultăți în poziționarea
instrumentelor utilizate de obicei pentru extracție. Când accesul este o problemă,
poate fi necesar alt instrumentar sau poate fi indicată o abordare chirurgicală.

Stabilitatea dintelui pe arcadă este strâns legată de integritatea osului alveolar,

ligamentului periodontal şi structurilor gingivale.
Factorii care decid complexitatea unei extracții dentare sunt:
 forma dintelui de extras;
 forma şi dispoziţia rădăcinilor;
 anomalii radiculare;
 gradului de distrucţie coronară;
 structura osului alveolar;
 grosimea şi rezistenţa tablelor osoase;
 raporturile de vecinătate ale dintelui de extras cu formațiunile anatomice din
jurul său (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular, vase şi nervi
regionali);
 inervaţia dintelui respectiv în scop anestezic;
 modificări patologice loco-regionale date de leziunea ce necesită extracţie
dentară şi modificările structurii osoase date de procese patologice generale
(osteoporoză, afecţiuni paratiroidiene).
 Toate aceste informaţii decelate atât la examenul clinic cât şi la cel imagistic
permit medicului o evaluare cât mai exactă a cazului şi alegerea celei mai
potrivite tehnici.

Examinarea radiografică a dinților pentru îndepărtare

Este esențială efectuarea de radiografii adecvate pentru orice dinte de extras. În
general, radiografiile periapicale oferă cele mai exacte și detaliate informații privind
dintele, rădăcinile acestuia, și țesutul înconjurător deși cele mai utilizate sunt
radiografiile panoramice.

Relația cu structurile vitale

Atunci când se efectuează extracții ale molarilor maxilari, este esențial să se
cunoască raportul cu podeaua sinusului maxilar. Dacă există doar un strat subțire de
os între sinusul și rădăcinile dinților, potențialul de perforație a sinusului maxilar în
timpul extracției crește. Astfel planul de tratament chirurgical poate fi modificat într-
o tehnică chirurgicală deschisă, cu separarea rădăcinilor. Canalul alveolar inferior
poate aproxima rădăcinile molari mandibulari. Deși îndepărtarea unui dinte erupt
rareori afectează canalul alveolar inferior, dacă un dinte afectat trebuie eliminat, este
important ca relația dintre rădăcini și canal să fie evaluată. O astfel de extracție poate
duce la lezarea canalului și provoacă leziuni în consecință ale nervului alveolar
inferior. Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) - imaginile sunt
adesea utile în aceste circumstanțe.
Configurarea rădăcinilor
Evaluarea radiografică a dintelui care trebuie extras probabil contribuie cel mai mult
la determinarea dificultății extracţie. Primul factor de evaluat este numărul de
rădăcini ale dintelui de extras. Majoritatea dinților au numărul tipic de rădăcini, caz
în care planul chirurgical poate fi realizat în metoda obișnuită; dar unii dinți au un
număr anormal de rădăcini. Dacă numărul rădăcinilor este cunoscut înainte de
extracția dintelui, modificarea planului poate preveni fractura oricărei rădăcini
suplimentare. Medicul trebuie să cunoască curbura rădăcinilor și gradul de
divergență al acestora pentru a planifica corect procedura de extracție.
Starea osului înconjurător
Examinarea atentă a radiografiei periapicale indică densitatea osului care înconjoară
dintele de extras. Osul care este mai radiotransparent este probabil să fie mai puțin
dens, ceea ce face ca extracția mai ușoară. Dacă osul pare radiografic opac (indicând
densitate crescută), cu dovezi de condensare, osteită sau alte procese asemănătoare
sclerozei, extracția va fi mai dificilă.
De asemenea, la nivelul osului din jur trebuie examinate cu atenție dovezi ale
oricărei patologii apicale. Dinții cu pulpa gangrenata pot avea radiotransparente
periapicale care reprezintă granuloame sau chisturi. Conștientizarea prezenței unor
astfel de leziuni este importantă deoarece aceste leziuni trebuie îndepărtate în
momentul intervenției chirurgicale .

Pregătirea generală a bolnavului presupune înainte de orice tratamentul

stărilor patologice (enumerate deja) şi echilibrarea stării generale a acestuia. Se va
evita efectuarea intervenţiei în stări de oboseală, surmenaj, debilitate şi se vor
respecta câteva reguli generale:
 dialogul cu pacientul despre necesitatea efectuării actului operator, dar și despre
eventualele accidente, complicații sau urmări fiziologice ce pot apărea
postextracțional;
 pregătirea instrumentarului în absenţa pacientului;
 administrarea premedicaţiei la copii, anxioşi sau labili psihic.
Pregătirea cavităţii orale are drept scop evitarea infectării plăgii
postextracţionale prin următoarele măsuri:
a. lavajul cavităţii orale cu soluţii antiseptice: clorhexidină 4%;
b. curăţirea depozitelor moi cu tampoane îmbibate în apă oxigenată sau
clorhexidină;
c. îndepărtarea depozitelor de tartru;
d. curăţirea cavităţilor carioase şi acoperirea cu pansamente provizorii;
e. badijonajul cu colutorii la nivelul leziunilor mucoase inflamatorii.
Poziţia bolnavului trebuie să fie cât mai confortabilă, bine sprijinit de spătar, cu
capul pe tetieră, îndepărtându-i-se vestimentaţia care i-ar putea bloca respiraţia sau
circulaţia.
 Pentru arcada maxilară unitul se va ridica mai sus cu spătarul şi tetiera înclinată
înapoi, astfel încât capul bolnavului să fie în extensie uşoară.
Pentru arcada mandibulară, fotoliul se coboară, tetiera se fixează în prelungirea
spătarului, cu capul fixat în poziţie verticală sau în flexie uşoară.
Când se foloseşte anestezia generală, pacientul este așezat în decubit dorsal pe
masa de operaţie, intubaţia oro sau nazo-traheală fiind o necesitate în orice
intervenţie în cavitatea orală. De preferat, în cadrul unei intervenții de chirurgie
orală, este intubația nazo-traheală. [12]
!!! Manoperele stomatologice sau de chirurgie orală efectuate cu anestezie
generală, se efectuează în unități dotate corespunzător protocoalelor de Anestezie si
Terapie Intensiva. Manopera în sine de anestezie generală este efectuat de un medic
cu grad minim de specialist A.T.I. Acelorași reguli se supun și orice forme de sedare
(intravenoasă sau inhalatorie). În competențele legale ale medicului stomatolog, sunt
cuprinse doar tehnicile de anestezie loco-regională de la nivelul cavității orale.

Figura 2.14. Poziţia pacientului şi a medicului

Pregătirea operatorului. Poziţia operatorului

 Intervenţiile de chirurgie orală necesită echipamentul de minimă protecţie:
mănuşi, mască, ochelari. Când intervenţia are o amploare mai mare, presupunând
chiar osteotomia, se recomandă purtarea de halat si mănuşi sterile.

Figura 2.15. Fixarea instrumentarului şi protejarea părţilor moi

în vederea extracţiei dentare

Regula general acceptată este ca operatorul să fie situat în dreapta şi puţin în

faţa pacientului. Dacă medicul este stângaci, ar trebui să lucreze în poziția de la 1 la
5. Dacă medicul este dreptaci, ar trebui să lucreze în poziția de la 7 la 11.
[https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319] Pentru anumite grupe de dinţi
sunt recomandate poziţii speciale, asigurând confortul medicului:
• pentru dinţii arcadei superioare, pentru dinţii hemiarcadei inferioare stângi şi
pentru dinţii frontali inferiori se va aşeza cât mai în faţa pacientului;
• pentru dinţii posteriori ai hemiarcadei inferioare drepte medicul se va aşeza la
dreapta şi puţin înapoia pacientului.
 Cu mâna dreaptă se ţin instrumentele care se fixează foarte bine în podul palmei
pentru a nu derapa. Mâna stângă este folosită la îndepărtarea şi protejarea părților
moi, pentru ghidarea fălcilor cleştelui, pentru fixarea maxilarului respectiv, pentru
controlarea presiunilor aplicate pe dinţi. [12]

Rolul mâinii opuse

În timp ce utilizați cleștele și elevatoarele pentru luxarea și extracția dinților, este important ca
mâna opusă a medicului să joace un rol activ în procedură. Pentru operatorul dreptaci, mâna
stângă are o varietate de funcții. Mâna stângă este responsabilă pentru reflectarea țesuturilor moi
a obrajilor, a buzelor și a limbii pentru a oferi o vizualizare adecvată a zona chirurgicale. Mâna
stângă ajută la protejarea altor dinți de clește, în cazul în care se eliberează brusc din priza
dintelui. Mâna stânga și, uneori, brațul, ajută la stabilizarea capului pacientului în timpul
procedurii de extracție. În unele situații, forțe mai mari sunt necesare pentru a expansiona osul
alveolar; de aceea a pacientului capul necesită asistență activă pentru a fi menținut constant.
Mâna opusă joacă un rol important în susținerea și stabilizarea maxilarului atunci când se extrag
dinții mandibulari. Mâna opusă este adesea necesară pentru a preveni traumele asupra ATM. Nu
în cele din urmă, mâna opusă susține procesul alveolar și oferă operatorului informații tactile
referitoare la expansiunea procesului alveolar în perioada luxației. În unele situații, este imposibil
să acționeze mâna opusă toate aceste funcții în același timp, astfel încât medicul necesită o
asistentă pentru a ajuta cu unele dintre funcții.
Rolul asistentului în timpul extracției
Pentru a obține un rezultat de succes în orice procedură chirurgicală, este util să ai un asistent
priceput. În timpul extracției, asistentul joacă o varietate de roluri importante care contribuie la
realizarea unei experiențe chirurgicale atraumatice pentru pacient. Asistentul ajută medicul să
vizualizeze și să accesez zona operativă retragând țesutul moale al obrajilor și al limbii astfel
încât medicul să poate avea o vedere neobstrucționată a câmpului chirurgical. Chiar în timpul
unei extracții închise, asistentul poate retrage țesutul moale astfel încât medicul să poată aplica
instrumentele. O altă activitate majoră a asistentului este de a aspira sângele, saliva și soluțiile de
irigare utilizate în timpul procedurii chirurgicale. Acest lucru împiedică acumularea fluidelor și
face adecvată vizualizarea câmpului chirurgical posibil. De asemenea, aspirarea este important
pentru confortul pacientului, deoarece majoritatea pacienților sunt incapabili de a tolera orice
acumulare de sânge sau alte fluide la baza gâtului. În timpul extracției, asistentul ar trebui să
ajute și la protecția dinților arcadei opuse, ceea ce este deosebit de important atunci când se
practică extracția dinților mandibulari posteriori. Asistentul trebuie să țină un vârf de aspirație
sau un deget la nivelul dinților maxilarului pentru a-i proteja de o lovitură neașteptată. În timpul
extracției dinților mandibulari, asistentul poate joacă un rol important prin sprijinirea mandibulei
în timpul aplicarea forțelor de extracție. Un medic care folosește mâna pentru a reflecta țesutul
moale s-ar putea să nu poată susține mandibula. Dacă este cazul, asistentul joacă un rol important
în stabilizarea mandibulei pentru a preveni disconfortul ATM. Asistentul oferă, de asemenea,
sprijin psihologic și emoțional pentru pacient, ajutând la ameliorarea anxietății pacientului în
timpul administrării anesteziei și al manoperei chirurgicale. Asistentul este important în
câștigarea încrederii și cooperarea pacientului prin utilizarea unui limbaj pozitiv și a unui contact
fizic cu pacientul în timpul pregătirii și efectuării intervenției chirurgicale. Asistentul ar trebui să
evite comentariile ocazionale, neobișnuite, care pot crește anxietatea pacienților și să le
diminueze cooperarea.

INSTRUMENTARUL

Elevatoarele şi cleştii sunt considerate instrumente complementare. Extracţia

dentară începe de obicei cu elevatorul; acesta poate fi folosit pentru verificarea
anesteziei, sindestomiei, dilatarea alveolei, evaluarea gradului de mobilitate dentară,
separarea rădăcinilor, dislocarea resturilor radiculare.

Figura 2.16. Părţile componente ale unui elevator [20]

Elevatoarele au trei porţiuni: partea activă numită şi lamă, tija şi mânerul.

Forma lor diferă în funcţie de arcada căreia i se adresează şi de modul de aplicare a
acestora. Lama poate fi în continuarea mânerului (elevator drept), iar sau poate să
formeze un unghi cu mânerul (elevator curb). Elevatoarele curbe sunt pereche, fețele
lor privindu-se în oglindă.

Multe tipuri diferite de elevatoare au aplicații specifice pentru extracția dinților

și a rădăcinilor acestora. Cel mai comun elevator este cel drept.
Fața concavă a lamei este așezată spre dintele sau rădăcina de extras; latura
convexă este în contact cu osul alveolar. Nu se așează partea convexă a elevatorului
pe un dinte adiacent. Deoarece acesta acționează ca o pârghie, punctul de sprijin
trebuie să fie împotriva osului pentru a nu disloca un dinte adiacent. Instrumentul
este ținut în palma mâinii cu degetul arătător extins de-a lungul axului său pentru a
controla forțele aplicate dintelui. Fără utilizarea acestei tehnici, elevatorul poate
aluneca și deteriora țesuturile adiacente. Rotirea în jurul axei lungi a instrumentului
poate realiza subluxația și mobilizarea dinților și a rădăcinilor pentru extracție. Pe
măsură ce dintele sau rădăcina începe să se mobilizeze, aplicarea unei poziții mai
apicale și interproximale poate optimiza mobilizarea ulterioară.

Astfel se disting :
 elevatoare pentru arcada maxilară:
o elevatorul în jgheab;
o elevatorul "în flacără";
o elevatorul "în baionetă".

Figura 2.17. Elevatoare pentru arcada maxilară [21]

  elevatoare pentru arcada mandibulară:
o elevatoare cu cioc lateral lung şi efilat (pereche);
elevatoare cu cioc lateral scurt - Cryer (pereche); Acesta este util mai ales atunci
când rămâne o singură rădăcină a unui molar mandibular în osul alveolar. Un
elevator Cryer este plasat apical în soclul rădăcinii goale, iar punctul lamei este rotit
spre rădăcina reziduală. Această acțiune îndepărtează osul intraradicular și deseori
forțează rădăcina rămasă pe verticală din priză.

o elevatoare Potts - (pereche);

o elevatoare Bary (pereche);
o elevatorul "picior de ciută";
o elevatorul "limba de crap" - Lecluse.

Figura 2.18. Elevatoare pentru arcada mandibulară [22]

Figura 2.19. Elevatoare Barry [23]

Figura 2.20. Elevatoare Cryer [24]

 Figura 2.21. Elevator Lecluse [25]

Se descriu două moduri de aplicare a elevatoarelor:

 aplicarea paralelă, folosită în mod obişnuit atât în mânuirea elevatoarelor
drepte cât şi a celor recurbate şi constând în aplicarea lamei paralel cu
suprafaţa rădăcinii, în vederea trasmiterii controlate a forţei;
 aplicarea perpendiculară (verticală), folosită în mânuirea elevatoarelor
drepte sau Lecluse, prin aplicarea lamei în spaţiul mezial interproximal, într-
un plan perpendicular pe dintele de extras.
În fiecare din aceste situaţii elevatorul acţionează fie ca o pârghie de gradul I,
fie ca o pârghie de gradul II.
 Figura 2.22 Tipuri de pârghii

Tehnicile menționate mai sus sunt importante pentru medicii care efectuează
extracția de bază, dar trebuie subliniat faptul că elevatoarele nu trebuie utilizate în
toate situațiile. Spre exemplu în cazul unui molar maxilar fracturat, forța apicală
aplicată cu un elevator poate împinge rădăcina în sinusul maxilar. În schimb,
rădăcina trebuie recuperată chirurgical, cu îndepărtarea osului interradicular pentru
un acces mai bun, limitând în același timp presiunea apicală.

Sindesmotoamele sunt instrumente folosite pentru secţionarea ligamentului

circular şi a ligamementelor profunde, prin introducerea lor între gingie şi dinte şi
apoi între dinte şi alveolă. Sunt asemănătoare elevatoarelor, fiind constituite dintr-o
lamă subţire şi ascuţită, o tijă şi un mâner. Lama poate fi dreaptă sau poate fi îndoită
în "unghi drept" pentru arcada inferioară.
 Figura 2.23. Sindesmotom [26]

Cleştii. Extracţia cu cleştele se face în urma aplicării unei forţe controlate asupra
dintelui, din care să rezulte dilatarea alveolară şi luxaţia lui, iar apoi prin tracţiune în
axul dintelui, extracţia (Hooley şi Whitacre).

O gamă largă de clești a fost dezvoltată pentru aplicații chirurgicale specifice,

dar principiul de bază a rămas constant. Majoritatea extracțiilor dentare pot fi
efectuate folosind un număr limitat de instrumente. [6 -
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319
 Cleștii de extracție dentară sunt utilizați în principal pentru a cuprinde un dinte
și a aplica o forță care îi oferă medicului o pârghie imposibil de realizat fără utilizarea
unui astfel de instrument.

Cleştii sunt alcătuiți din trei părţi:

 partea activă (lamele sau fălcile);
 mânerul;
 articulaţia.

Lamele cleștilor de extracție sunt concepute pentru a cuprinde suprafețele

vestibulare și orale ale dintelui. Forma concavă a lamelor permite medicului să
aplice suprafața maximă a lamelor pe dinte, distribuind uniform forțele și oferind
astfel un grad mai mare de control. Când țineți cleștele, cu cât este mai mare distanța
de la articulație, cu atât este mai mare forța de la nivelul părții active. Acest lucru
are ca rezultat un control mai bun al dintelui, iar cleștele este mai puțin probabil să
derapeze. Vârful părții active este îndreptat într-o direcție apicală în axa lung al
dintelui. Toți cleștii de extracție pot fi văzuți ca modificări ale acestui design de bază.
Un sortiment de clești cu lame și mânere a fost conceput pentru dinți specifici, pentru
a permite medicului să realizeze cea mai adecvată adaptare și pentru a facilita
controlul forțelor aplicate la nivelul dintelui.

Folosirea cleştilor în vederea extracţiei dentare este indicată atât pentru

îndepărtarea dinţilor cu coroana integră cât şi a rădăcinilor. Astfel, fălcile cleştilor
sunt modelate în funcţie de forma anatomică a dintelui pentru a permite o cât mai
bună adaptare la nivelul coletului dentar.
Cleştii pentru dinţii permanenţi ai arcadei superioare au fălcile, de regulă, în
prelungirea mânerului şi sunt adaptaţi fiecărei grupe de dinţi.
• cleşti pentru incisivi şi canin, cu fălcile late şi egale aflate în prelungirea
braţelor;
• cleşte pentru premolari, cu fălcile în unghi obtuz faţă de mâner, cu distanţa
între fălci mai mare decât la cei pentru incisivi şi cu vârful fălcilor bombat;
• doi cleşti pentru molari (drept şi stâng), cu fălcile în unghi obtuz faţă de mâner,
mari, lăţite, cu faţa internă concavă, şi prevăzute cu un pinten pe marginea
 fălcii care se aplică vestibular, pinten ce se insinuează între rădăcinile disto-
vestibulară şi mezio- vestibulară.
• cleşte în "baionetă" pentru molarul de minte superior, fară pinteni, cu două
curburi între mâner şi fălci, care realizează paralelismul între axul fălcilor şi
axul mânerului, permiţând aplicarea în axul dintelui;
• cleşte în "baioneta" pentru rădăcini, cu fălcile drepte unite şi vârful ascuţit.

Figura 2.24. Clește pentru incisivi si canini maxilari [27]

a b c

Figura 2.25. Clești pentru premolari (a) și molari 1 si 2 (b, c) maxilari [27]
 Figura 2.26. Clește pentru Figura 2.27. Clește pentru
molari de minte maxilari [27] resturi radiculare maxilare [27]

Cleşti utilizați pentru dinţii permanenţi ai arcadei inferioare au fălcile îndoite la

aproape 90 de grade faţă de mâner şi se împart pe grupe de dinţi astfel:
• cleşte pentru incisivi, îndoit pe muchie, cu fălcile în unghi drept, ascuţite la
vârf şi apropiate;
• cleşte pentru canini şi premolari, îndoit pe muchie în unghi mai mare de 90
degrade, cu fălci mai late şi mai distanţate;
• cleşte pentru molari cu pinteni pe ambele fălci-îndoiţi pe muchie, care se
aplică perpendicular pe arcadă, şi îndoiţi pe lat, care se aplică în lungul
arcadei. Fălcile acestor cleşti sunt puternice, lăţite, concave pe faţa internă,
îndoite în unghi drept sau uşor obtuz faţă de mâner;
• cleşte pentru molarul de minte inferior îndoit pe lat în unghi drept, cu fălci
scurte, lăţite, fără pinteni;
• cleşti pentru rădăcini îndoiţi pe lat sau pe muchie, în unghi drept, cu fălci
ascuţite, unite la vârf.
 Figura 2.28. Clește pentru incisivi mandibulari [27]

a b c
Figura 2.29. Clești pentru molari mandibulari (a,b) și pentru rădăcini (c) [27]

Cleşti pentru dinţii temporari:

• pentru arcada superioară:
- cleşte drept pentru incisivi şi canini;
- cleşte uşor îndoit pentru molari;
• pentru arcada inferioară:
- cleşte pentru incisivi şi canini;
- cleşte pentru molari.
 Figura 2.30. Cleşti pentru dinţii temporari [27]

Instrumentarul utilizat în chirurgia orală:

• trusa stomatologică: pensa, oglinda, sonda;
• clește ciupitor de os-pentru rezecţia septurilor şi regularizarea osului alveolar,
sau pentru rezecţia peretelui alveolar în vederea descoperirii rădăcinilor;
• chiurete pentru îndepărtarea eschilelor osoase, netezirea marginilor alveolare
şi îndepărtarea ţesutului osteitic şi de granulaţie din alveole; pentru arcada superioară
sunt drepte, iar pentru cea inferioară curbe;
• depărtătoare de părţi moi labio-jugale - cu fereastră,
- cu cioc Langenbeck;

• mâner de bisturiu – necesar pentru crearea unui lambou;

• pense hemostatice;
• decolatoare – pentru decolarea mucoperiostului;
• material de sutură – pentru reacolarea lambourilor create;
• forfecuțe de plastie.

Multe proceduri chirurgicale încep cu o incizie. Instrumentul pentru incizii este

bisturiul, care este compus dintr-un mâner și o unei lamă sterilă, foarte ascuțită.
Bisturiele sunt disponibile ca instrumente de unică folosință cu mânere din plastic și
lame fixe sau mânere de bisturiu la care se pot atașa lame de unică folosință. Cel mai
des utilizat mâner pentru chirurgia orală este mânerul nr. 3. Vârful mânerului
bisturiului este configurat pentru o varietate de lame de bisturiu de diferite forme
care sunt introduse pe fanta mânerului.
Cea mai frecvent utilizată lamă de bisturiu pentru chirurgia intraorală este
lama nr. 15. Lama este mică și este folosită pentru a face
incizii în jurul dinților și în țesuturile moi.
Alte lame utilizate în mod obișnuit
pentru chirurgia intraorală sunt lamele nr. 11 și nr. 12.
Lama nr. 11 este o lamă ascuțită, care este utilizată în principal pentru
a face mici incizii prin înjunghiere în ceea ce privește incizia unui abces.
Lama cu cârlig nr. 12 este utilă pentru
procedurile în care se fac incizii pe fețele posterioare
a dinților sau în zona tuberozității maxilare.

Decolarea mucoperiostului se face cel mai frecvent cu decolatorul periostal nr. 9

Molt. Acest instrument are un capăt ascuțit, și un capăt mai larg, rotunjit. Capătul
ascuțit este utilizat pentru a începe reflecția periostală și pentru a reflecta papilele
dentare dintre dinți, în timp ce capătul larg și rotunjit este folosit pentru a continua
reflectarea lamboului de pe os.

Accesul și vizibilitatea bune sunt esențiale pentru efectuarea unei intervenții

chirurgicale excelente. O varietate de depărtătoare au fost concepute special pentru
retragerea obrajilor, a limbii și a lambourilor mucoperiostale pentru a oferi acces și
vizibilitate în timpul intervenției chirurgicale. Depărtătoarele sunt, de asemenea,
utilizate pentru protejarea țesutui moale de instrumentele de tăiere ascuțite. Cele mai
populare două retractoare pentru obraz sunt Austin și Minnesota.

Instrumentul cel mai frecvent utilizat pentru îndepărtarea osului chirurgia

dentoalveolară este cleștele ciupitor de os sau rongeur. Acest instrument are lame
ascuțite care sunt strânse împreună de mânere, tăind
sau ciupind din os. Aceste instrumente au un mecanism de revenire încorporat astfel
încât, atunci când presiunea mâinii este eliberată, instrumentul se redeschide. Acest
lucru permite medicului să facă repetate acțiuni de tăiere a oaselor fără a redeschide
manual instrumentul.
 Netezirea finală a osului înainte de finalizarea intervenției chirurgicale este de
obicei efectuat cu o pila osoasa mica (Fig. 7.16A). Pila de os este de obicei un
instrument cu două capete cu capete unul mic și unul mare.

Chiureta este un instrument utilizat la îndepărtarea țesuturilor moi din cavitățile

osoase. Cea folosită în mod obișnuit pentru chirurgia orală este un instrument dublu
unghiular. Utilizarea sa principală este îndepărtarea granuloamelor sau a chisturilor
mici din leziuni periapicale, dar chiureta poate fi, de asemenea, folosită pentru
îndepărtarea unor cantități mici de resturi de țesut de granulare de pe un dinte.
Chiuretele mai mari sunt disponibile pentru îndepărtarea țesuturilor moi din cavități
osoase mai mari, cum ar fi chisturile. Rețineți că o chiuretă periapicală este distinct
diferită ca design și funcție de chiureta parodontală.

Odată finalizată o procedură chirurgicală, lamboul mucoperiostal este readus la

poziția inițială și menținut pe loc de suturi. Pensa port-ac este instrumentul folosit
pentru a efectua suturile.
Aceasta este un instrument cu mâner cu blocare și un cioc scurt, contondent. Pentru
plasarea intraorală a suturilor, se recomandă port-acul de 15 cm. Aspectul ciocului
este hașurat încrucișat pentru a permite o priză eficientă a acului de sutură.

Acul utilizat pentru închiderea plăgilor mucoasei bucale este de obicei mic sub
formă de semicerc sau trei optimi - cerc. Acele de sutură vin într-o mare varietate de
forme. Vârfurile acelor de sutură fie sunt conice fie au vârfuri triunghiulare. Un ac
triunghiular va trece prin mucoperiost mai ușor decât un ac conic.

Sunt disponibile multe tipuri de materiale de sutură. Materialele sunt clasificate

după diametru, resorbabilitate și dacă sunt monofilament sau polilament.
Dimensiunea suturii se referă la diametrul său și este desemnată de o serie de zerouri.
Diametrul cel mai frecvent utilizat la suturare a mucoasei bucale este de 3-0 (000).
Dimensiunile mai mici sunt desemnate cu mai multe zerouri, de exemplu 4-0, 5-0,
și 6-0.

Figura 2.31. Chiuretă curbă [27]

 Figura 2.32. Decolatoare [27]

Figura 2.33. Clește ciupitor de os [27]

Figura 2.34. Forfecuță de plastie [27]

Figura 2.35. Pilă de os [27]

 Figura 2.36. Pensă port-ac [27]

Figura 2.37. Depărtător Minnesota [27]

Anestezia pentru extracţia dentară trebuie să ţină cont de următorii factori:

vârsta, starea generală a pacientului, situaţia dintelui şi starea acestuia, numărul de
extracţii necesare, condiţiile şi posibilităţile de desfăşurare a actului chirurgical.
Metoda de elecţie este anestezia loco-regională cu diferitele sale variante de
execuţie în funcţie de condiţiile oferite: anestezie plexală, anestezie tronculară
periferică.
Anestezia generală are indicaţii stricte în cazul copiilor sub 7 ani, care nu
cooperează, pacienţilor alergici la anestezicele locale, cu deficienţe neuropsihice şi
neuromotorii, când exista riscul diseminării unei infecţii sau când sunt necesare
extracţii multiple din cadrane dentoalveolare diferite. [12]

TEHNICA DE EXTRACȚIE CU CLEȘTII

Indicaţii:
• dinţi cu porţiune coronară suficient de rezistentă pentru a permite aplicarea
corectă la colet şi pentru a asigura o priză eficientă;
• rădăcini dentare cu porţiune extraalveolară suficient de rezistentă şi de
proeminentă;
 • rădăcini dentare situate la limita peretelui alveolar, dar la care osul permie
crearea unui şanţ periradicular (cu o freză sau cu elevatorul) în care să
poată fi insiuate fălcile cleştelui.
Timpii extracției:
 sindesmotomia - presupune secţionarea ligamentului circular al dintelui, fapt
ce permite insinuarea mai profundă subgingival a fălcilor cleştelui.
Instrumentarul folosit în acest scop este fie unul special - sindesmotoamele-
cu parte activă mai subţire şi mai ascuţită decât a elevatoarelor, fie chiar
elevatoarele adecvate dintelui respectiv. Instrumentarul respectiv se introduce
în jurul coletului, de-a lungul rădăcinii, separând cât mai profund gingia de
dinte şi, parţial, ligamentul alveolodentar. Sindesmotomia profundă
(Chompret) constă în secţionarea ligamentului alveolodentar în totalitate,
lama instrumentului pătrunzând până aproape de apex (manevră riscantă, de
altfel, lama sindesmotomului putându-se rupe); [12]
 dilatarea osului alveolar se realizează progresiv prin ruperea ligamentelor
alveolo-dentare şi mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inseră
în spaţiul parodontal şi, folosind principiile pârghiilor, creează progresiv un
spaţiu între dinte şi alveolă, atât prin dilatarea osului, cât şi prin luxarea
dintelui. Elevatorul este inserat în spaţiul intermediar perpendicular pe dinte
şi rotat apoi spre dintele de extras producând în acelaşi moment şi o
expansiune a osului alveolar; [13]
 aplicarea cleştelui - se face în axul de implantare a dintelui, pentru arcada
superioară, în funcţie de poziţia dintelui, mânerul cleştelui fiind poziţionat fie
în prelungirea axului de implantare (la dinţii frontali) fie paralel cu acesta (la
molari). Se aplica mai întâi falca ce acţionează oral unde vizibilitatea este
redusă şi apoi cea care acţionează vestibular, căutând să se împingă cât mai
profund fălcile între dinte şi gingie, iar la dinţii pluriradiculari pintenii să se
insinueze între rădăcini. O priză corectă dă operatorului senzaţia că dintele
face corp comun cu cleştele. În caz contrar, deraparea cleştelui şi accidentele
consecutive acesteia pot complica extracţia; [12]
 luxaţia dintelui - mişcări de basculare vestibulo-orale şi, eventual, prin
mişcări de rotaţie. Bascularea vestibulo-orală se face progresiv, amplitudinea
mişcărilor crescând pe măsură ce dintele se mobilizează. Astfel ea va fi mai
mare spre vestibular la dinţii arcadei superioare cu excepţia primului molar,
 şi la cei ai arcadei inferioare cu excepţia molarilor; pentru extracţia molarului
1 superior mişcările de basculare vor fi mai ample spre oral; pentru extracţia
molarilor inferiori mişcările de basculare vor avea aceeaşi amplitudine pe
ambii versanți, tablele osoase având grosimea aproape egal[. Mişcările de
rotaţie se fac prin răsucirea dintelui în axul său de implantare şi sunt indicate
la monoradicularii cu rădăcini drepte. La dinții cu rădăcini recurbate şi la
pluriradiculari fiind contraindicate; [12]
 extracţia propriu-zisă - după mobilizarea dintelui prin luxaţie, acesta capătă
joc liber în alveolă, la mişcările de basculare şi rotaţie adăugându-se
tracţiunea în ax, până când dintele este scos din alveolă. Se insistă în direcţia
în care amplitudinea mobilităţii este mai mare, adică în sensul în care osul
cedează mai uşor. Tracţiunea în ax se face lent, progresiv cu mişcări
controlate, evitând lovirea antagoniştilor. [12]

Figura 2.38. Sindesmotomia

 Figura 2.39. Aplicarea cleştelui

Figura 2.40. Tracţiunea în ax şi extracţia dintelui

 Tehnici specifice de extracţie

Extracţia incisivilor superiori

Anatomie:
• incisivi centrali - rădăcini de 12-13 mm lungime, formă conică-rotunjită,
orientată distopalatinal;
• os spongios, cu tablă vestibulară mai subţire ca cea palatinală;
• incisivii laterali - rădăcina mai subţire, lungime asemănătoare cu incisivii
centrali, aplatizată meziodistal, orientată distopalatinal mai accentuat decât
centralul; poate prezenta o strangulare la colet şi o curbură orientată distal.
• os alveolar spongios, cu tabla vestibulară mai groasă ca cea palatinală datorită
orientării rădăcinii.
Poziţia pacientului şi a operatorului:
• capul pacientului la nivelul umărului operatorului, în uşoară extensie, orientat
înainte sau uşor spre dreapta, cu gura larg deschisă;
• operatorul stă în dreapta şi în faţa pacientului.
Anestezia:
• plexală prin infiltraţie submucoasă, depăşind linia mediană şi interesarea
anastomozelor de partea opusă şi anestezia fibromucoasei la gaura incisivă.
• tronculară periferică la ambele găuri infraorbitare şi la gaura incisivă bilateral.
Instrumentar:
• sindesmotoame drepte;
• elevatoare drepte "în jgheab" sau „în flacără”;
• cleşte pentru incisivii superiori.
Tehnica
• indexul de la mâna stângă îndepărtează buza superioară, fixând în acelaşi timp
vestibular creasta alveolară în dreptul dintelui;
• policele se aplică palatinat fixând de asemenea creasta alveolară:
• sindesmotomia se face cu sindesmotomul sau cu elevatorul;
• cleştele se aplică mai întâi cu falca palatinală, apoi cu cea vestibulară, cât mai
profund sub gingie;
• luxaţia incisivilor centrali se face prin mişcare de basculare lentă vestibulo-
palatinală, insistând mai mult vestibular, şi prin mişcările de rotaţie în ax;
• luxaţia incisivilor laterali, se face tot prin basculare vestibulo-palatinală, dar
insistând palatinal şi evitând în schimb mişcările de rotaţie în ax;
• tracţiunea în axul dintelui, adică mezio-vestibular, definitivează extracția.
[12,13,28]

Figura 2.41. Extracția incisivilor superiori [28]

Extracţia caninului superior
Anatomie:
• cea mai lungă rădăcină (17,5 mm), conică, cu şanţ longitudinal pe feţele
aproximale, curbură apicală orientată vestibular sau distal; rar apex bifid sau
două rădăcini;
• os alveolar-spongios proeminent vestibular - bosa canină care se cere
menajată pentru a nu modifica fizionomia pacientului.

Poziţia pacientului şi a operatorului:

• capul pacientului se află la aceeaşi înălţime ca şi în cazul extracţiei incisivilor
dar poziţia sa diferă.
• pentru caninul din dreapta capul este aşezat drept.
• pentru caninul stâng capul se roteşte către dreapta.
• operatorul aşezat la dreapta şi în faţa pacientului.
Anestezia:
• plexală prin infiltraţie submucoasă vestibulară asociată cu anestezia
fibromucoasei la gaura incisivă sau infiltrație submucoasă palatinală;
 • tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la gaura incisivă pentru
fibromucoasă.
Instrumentar:
• sindesmotoame drepte;
• elevatoare drepte "în jgheab" sau "în flacără";
• cleşte drept pentru canini superiori.
Tehnica:
• indexul şi policele fixează creasta alveolară în dreptul rădăcinii caninului;
• sindesmotomia se face cu sindesmotomul sau cu elevatorul;
• se aplică cleştele prin insinuarea fălcilor cât mai profund;
• luxaţia prin basculare vestibulo-orală, insistând vestibular;
• rotaţia în ax se face cu prudenţă şi cu amplitudine mică;
• tracţiune în ax lent şi controlat. [12,13,28]

Figura 2.42. Extracția caninilor superiori [28]

Extracţia premolarilor superiori
Anatomie.
• primul premolar prezintă două rădăcini(vestibular şi palatinal), subţiri,
efilate, divergente, în 70-75% din cazuri, sau o singură rădăcină aplatizaă
meziodistal cu şanţ longitudinal pe feţele aproximale, uneori fiind bifide,
de 11-12 mm lungime;
 • al doilea premolar are o singură rădăcină de 13 mm, aplatizată meziodistal,
cu şanţ longitudinal pe feţele aproximale, recurbată disto-palatinal şi
uneori, bifurcată;
• osul alveolar este spongios, cu tabla vestibulară mai subţire şi mai
proeminentă când rădăcinile PM1 sunt divergente;
• sinusul maxilar are rapoarte de vecinătate imediată cu PM2 şi uneori chiar
cu PM1.
Poziţia pacientului şi a operatorului este aceeaşi ca în cazul extracţiei
caninilor superiori.
Anestezia:
• plexala prin infiltraţie vestibulară asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul
dintelui;
• tronculară periferică la gaura infraorbitară, ia tuberozitate, iar pentru bolta
palatină, la gaura palatină mare şi la gaura incisivă.
Instrumentar:
• sindesmotoame drepte;
• elevatoare drepte „în jgheab”;
• cleşti pentru premolar (cu fălci uşor curbate făcând unghi obtuz cu mânerul).
Tehnica:
• între index şi police se prinde procesul alveolar în dreptul dintelui de extras
(policele se aplică vestibular în extracţiile de pe partea dreaptă şi palatinal în cele de
pe partea stângă);
• decolarea gingiei cu sindesmotomul sau cu elevatorul;
• aplicarea cleştelui se face întâi cu falca palatinală;
• luxaţia se face prin basculare vestibulo-orală, insistând vestibular; se
contraindică mişcările de rotaţie, cu excepţia extracţiei PM2 când apexul acestuia nu
este bifid. [12,13,28]
Figura 2.43. Extracția primilor premolari maxilari [28]
 Figura 2.44. Extracția premolarilor 2 maxilari [28]

Extracţia molarilor 1 și 2 superiori

Anatomie:
• Ml si M2 sunt dinţi voluminoşi cu trei rădăcini frecvent divergente.
• 2 rădăcini vestibulare turtite meziodistal, mai subţiri şi mai scurte;
• 1 rădăcină palatinală mai lungă, mai groasă, mai puternică;
• osul este spongios şi prezintă o îngroşare în dreptul Ml -creasta zigomato-
alveolară - care îngreunează atât anestezia cât şi extracţia;
• sinusul maxilar este în relaţii strânse cu apexurile molarilor pe care le
coafează, uneori mucoasa însinuându-se între rădăcinile dentare.
Poziţia pacientului şi a operatorului:
• capul pacientului în uşoară extensie rotat uşor spre stânga pentru dinţii din
partea dreaptă şi rotat spre dreapta pentru dinţii de pe partea opusă (gura
deschisă moderat);
• operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa pacientului.
Anestezia tronculară periferică la tuberozitate completată cu o infiltraţie
vestibulară în dreptul rădăcinii meziale asociată cu anestezia fibromucoasei la gaura
palatină mare sau infiltrație palatinală.
Instrumentar:
• sindesmotoame drepte;
• elevatoare drepte "în jgheab"sau "în flacără"sau "în baionetă";
• cleşti de molar superior prevăzuţi cu pinten pe falca ce se aplică vestibular,
deci câte unul pentru fiecare arcadă.
Tehnica:
• procesul alveolar se prinde între police şi index la fel ca în cazul extracţiei
premolarilor îndepărtându-se şi părţile moi labio-geniene;
• sindesmotomia se efectuează cu sindesmotomul sau cu elevatorul, pentru faţa
distală fiind folosite elevatoarele "în baionetă";
• cleştele se aplică mai întâi cu falca palatinală, apoi cu cea vestibulară al cărei
pinten se insinuează între rădăcini;
• luxaţia se începe cu mişcări de basculare vestibulo-palatinală de amplitudine
egală în ambele sensuri, accentuându-se, apoi mişcările către vestibular, cu
 excepţia situaţiei când creasta zigomato-alveolară este joasă (până la marginea
liberă a alveolei) când se va insista palatinal;
• tracţiunea în ax se face lent, controlat;
• se contraindică mişcările de rotaţie. [12,13,28]

Figura 2.45. Extracția molarilor 1 și 2 maxilari [28]

Extracţia molarului de minte superior

Anatomie
• M3 este mai mic decât ceilalţi doi molari prezentând anomalii de formă şi de
poziţie, rădăcinile putând fi sudate sau multiple, recurbate diferit;
• osul este spongios cu porozităţi mari, prezentând riscul provocării de fracturi
ale tuberozităţii maxilare.
 Poziţia pacientului şi a operatorului: este similară cu cea pentru extracţia
celorlalţi molari superiori.
Anestezia: tronculară periferică la tuberozitatea maxilară asociată cu anestezia
fibromucoasei la gaura palatină mare sau infiltrație palatinală.
Instrumentar:
• elevatoare drepte "în jgheab" sau "în flacără";
• elevatoare "în baionetă";
• cleşti pentru extracţia molarilor de minte superiori "în baionetă".

Tehnica:
• se efectuează după investigare radiologică prealabilă datorită varietăţilor de
formă si orientare ale coroanei şi rădăcinilor;
• gura este întredeschisă pentru a nu tensiona părţile moi şi a nu coborî
coronoida prea mult;
• indexul şi policele prind arcada ca şi în cazul extracţiei celorlalţi molari;
• sindesmotomia se efectuează cu elevatorul "în baionetă", evitând insinuarea
prea profund pe faţa mezială şi mişcările de basculare distală pentru a nu
fractura tuberozitatea;
• cleştele se aplică sub control vizual şi palpatoriu;
• luxaţia se face prin basculare vestibulo-palatinală, mai accentuată vestibular,
asociind şi tracţiunea lentă, sau, se insistă în direcţia în care osul cedează mai
uşor în cazul variaţiilor anatomice. [12,13,28]

Extracţia incisivilor si caninilor inferiori

Anatomie:
• incisivii inferiori sunt cei mai mici dinţi, cu rădăcini drepte, subţiri, aplatizate
mezio-distal, de aproximativ 12 mm lungime pentru central şi 12,5 mm pentru
lateral care poate avea apexul uşor distalizat;
• caninul inferior are rădăcina de 15 mm, cu şanţ pe feţele aproximate, cu apex
drept, rar înclinat distal sau bifid;
• osul este spongios, cu corticala subţire pe ambele versante, care se îngroaşă
pe măsură ce coboară spre bazilară.
Poziţia pacientului şi a operatorului:
 • unitul se aşează drept cu tetiera în prelungirea spătarului, capul este în
rectitudine, la nivelul cotului operatorului, gura este larg deschisă;
• operatorul se plasează în dreapta şi în faţa pacientului sau în dreapta şi în
spatele acestuia.
Anestezia:
• plexală prin infiltraţie vestibulară şi linguală;
• tronculară periferică la spina Spix;
•tronculară periferică la gaura mentonieră şi infiltraţia mucoasei versantului
lingual;
• pentru extracţia incisivului central se efectuează fie una din anesteziile
tronculare bilateral fie se completează anestezia cu infiltraţie plexală efectuată
transfrenular de cealaltă parte a liniei mediane.

Instrumentar:
• sindesmotoame cu lama îndoită în "unghi drept";
• elevatoare pereche cu cioc lateral;
• cleşti îndoiţi pe muchie, cu fălcile în unghi drept şi apropiate pentru incisivi,
iar pentru canini cu fălci puternice, mai depărtate şi îndoite într-un unghi uşor
obtuz faţă de mâner.
Tehnica
Fixarea arcadei dentare se face diferenţiat în funcţie de dintele de extras şi de
poziţia operatorului:
• pentru grupul incisiv şi pentru caninul din dreapta, operatorul se plasează în
dreapta şi în spatele pacientului, înconjurând cu braţul stâng capul acestuia, iar cu
policele situat lingual şi indexul vestibular fixează creasta alveolară, celelalte degete
prinzând marginea bazilară;
• dacă pentru extracţia incisivilor, operatorul se aşează în dreapta şi în faţa
pacientului, atunci el va fixa creasta alveolară cu indexul lingual şi policele
vestibular, celelalte degete plasându-se sub marginea bazilară (menton);
• pentru extracţia caninului din stânga, medicul se situează în drepta şi în faţa
bolnavului, menţinând creasta alveolară între medius (plasat lingual) şi index (plasat
vestibular), policele aflându-se sub marginea bazilară.
• sindesmotomia se efectuează cu sindesmotoamele sau cu elevatoarele;
• aplicarea cleştelui se face cât mai profund, la colet;
•luxaţia se efectuează prin basculare vestibulo-linguală, insistând vestibular;
 • mişcările de rotaţie sunt contraindicate la incisivi existând riscul luxării
dinţilor vecini (frontalii fiind de regulă dinţi înghesuiţi) şi sunt permise la canini dacă
au rădăcini drepte;
• tracţiunea se efectuează incizal şi vestibular. [12,13,28]

Figura 2.46. Extracția incisivilor inferiori [28]

Extracţia premolarilor inferiori
Anatomie:
• sunt dinţi monoradiculari cu rădăcini lungi, puternice de 14,8 mm (PM1)
respectiv 15,5 mm (PM2), cu şanţ longitudinal pe feţele aproximale (PM1),
putând prezenta fie apex bifid (PM1), fie două rădăcini(PM2);
• corticala osoasă este groasă pe ambele versante, osul alveolar este compact;
• gaura mentonieră se află situată între apexurile alveolare şi inferior de acestea.
Poziţia pacientului şi a operatorului este aceeaşi ca în cazul extracţiei
caninului.
Anestezia:
• tronculară periferică la spina Spix completată cu infiltraţie vestibulară la
nervul bucal pentru PM2;
• pentru PM1, anestezia tronculară periferică la gaura mentonieră, asociată cu
infiltraţie pe versantul lingual al gingivomucoasei.
Instrumentar:
• sindesmotoame cu lama îndoită în unghi drept;
• elevatoare pereche cu cioc lateral;
• cleşte de premolari inferiori îndoit pe muchie în unghi obtuz, cu fălci
puternice.
Tehnica:
 • creasta alveolară se fixează diferit în funcţie de hemiarcadă:
• pentru cea dreaptă cu indexul plasat vestibular şi policele lingual, celelalte
degete prinzând marginea bazilară (operatorul fiind în dreapta şi în spatele
pacientului);
• pentru hemiarcada stângă operatorul stă în dreapta şi în faţa pacientului, cu
mediusul lingual, indexul vestibular şi policele sub marginea bazilară;
• sindesmotomia se face cu sindesmotomul sau cu elevatorul pereche;
• aplicarea cleştelui se face întâi cu falca linguală şi apoi cu cea vestibulară;
• luxaţia se face prin mişcări de basculare vestibulară uşor accentuate către
vestibular;
• tracţiunea se face în sus şi vestibular, iar pentru PM2 şi uşor distal dacă
rădăcina este recurbată astfel;
• la PMl se pot asocia mişcări de rotaţie în ax când rădăcina este dreaptă.
[12,13,28]

Figura 2.47. Extracția premolarilor inferiori [28]

Extracţia primilor doi molari inferiori

Anatomie:
• sunt dinţi cu coroana voluminoasă, cu câte două rădăcini lungi de 13,3 mm
(Ml) respectiv 12 mm (M2), turtite meziodistal, cu câte un şanţ longitudinal
 pe feţele aproximale, având direcţia convergentă ("rădăcini barate") sau
divergentă;
• osul alveolar este compact, cu table osoase îngroşate pe cele două versante
prin prezenţa liniilor oblice externă şi internă, în dreptul lui M2 tabla linguală
fiind mai subţire ca cea vestibulară;
• canalul mandibular trece pe sub alveola molarilor inferiori.
Poziţia pacientului şi a medicului:
• unitul coborât, cu capul pacientului în rectitudine, la nivelul cotului
operatorului;
• în faţa şi în dreapta pacientului pentru extracţia molarilor de pe hemiarcada
stângă cu cleşti îndoiţi pe muchie şi a celor de pe hemiarcada dreaptă când
se folosesc cleşti îndoiţi pe lat;
• la dreapta şi în spatele pacientului pentru extracţia molarilor de pe partea
dreaptă cu cleşti îndoiţi pe muchie.
Anestezia: tronculară periferică la spina Spix pentru nervii, alveolar inferior şi
lingual completată cu infiltraţia pentru prinderea filetelor nervului bucal sau
infiltraţia trunchiului acestui din urmă nerv.
Instrumentar:
• sindesmotoame curbe;
• elevatoare curbe cu cioc lateral lung şi efilat, pereche;
• cleşti pentru extracţia molarilor inferiori, cu fălcile îndoite fie pe lat fie pe
muchie, prevăzute cu pinteni fiecare dintre ele.
Tehnica:
• pentru molarii din stânga, creasta alveolară se fixează cu mediusul lingual,
indexul vestibular şi policele sub marginea bazilară;
• pentru molarii din dreapta, braţul stâng al operatorului (plasat în dreapta şi în
spatele pacientului), înconjoară capul acestuia, policele se plasează lingual,
indexul vestibular, celelalte trei degete fixează marginea bazilară;
• sindesmotomia se face cu sindesmotoamele sau cu elevatoarele pereche din
poziţie anterior-dreapta;
• aplicarea cleştelui începe cu falca linguală apoi cu cea vestibulară, prin
insinuarea fălcilor cât mai profund inter-radicular;
• luxaţia se face prin mişcări de basculare vestibulo-linguale, alveola dilatându-
se greoi, pentru M2 se insistă pe versantul lingual, pe când la Ml mişcările
trebuie să aibă amplitudine egală pe ambele versante. [12,13,28]
 Figura 2.48. Extracția molarilor 1 și 2 inferiori [28]

Extracţia molarilor de minte inferiori

Anatomie:
• dintele cu cea mai mare varietate de formă şi poziţie anatomică: coroana mai
mică decât Ml şi M2, rădăcini unite, două sau multiple, dispuse în direcţii
diferite cu curburi diferite;
• osul este compact, dens, dur, în special la nivelul platoului retromolar;
• canalul mandibular se află în apropierea rădăcinilor M3.
Poziţia pacientului şi a operatorului:
• în dreapta şi în faţa bolnavului când se foloseşte cleştele îndoit pe lat sau când
pentru extracţia M3 stâng se foloseşte elevatorul Lecluse;
• în dreapta şi în spatele pacientului pentru extracţia cu elevatorul Lecluse a M3
drept.
Anestezia: tronculară periferică la spina Spix asociată cu infiltraţia locală a
nervului bucal.
Instrumentar:
• sindesmotoame curbe;
• elevatoare cu cioc lateral lung şi efilat, pereche;
• elevator Lecluse ("limbă de crap");
• elevator drept "în jgheab” sau "în flacără";
• cleşte pentru molari de minte inferiori îndoit pe lat fără pinteni.
Tehnica:
Extracţia M3 se efectuează numai după examen clinic şi radiologic
complet!
a) Tehnica extracţiei cu cleştele:
• se efectuează când rădăcinile sunt verticale sau
divergente sau, dacă sunt orientate distal, lipseşte M2 de pe arcadă;
 • arcada se fixează cu degetele mâinii stângi ca şi în cazul
extracţiei Ml sau M2;
• sindesmotomia se face cu sindesmotoamele sau cu
elevatoarele pereche cu cioc lateral;
• cleştele se introduce paralel cu arcada;
• luxaţia face prin basculare vestibulo-orală prin mişcări de supinaţie-pronaţie,
insistând lingual;
• extracţia se efectuează prin tracţiune în ax asociată cu înclinare linguală.
b) Tehnica extracţiei cu elevatorul Lecluse ("limbă de crap"):
• se efectuează când M3 are coroana integră şi rezistentă, rădăcini recurbate
distal, iar Ml şi M2 sunt prezenţi pe arcadă cu coroane integre şi parodonţiu
sănătos;
• mânerul elevatorului este bine fixat în palmă, indexul fiind aplicat de-a lungul
tijei;
• lancea elevatorului se insinuează transversal în spaţiul interdentar, sub punctul
de contact, cu faţa plană către molarul de minte;
• prin mişcări de tatonare (pronaţie-supinaţie) şi rotaţie în ax, elevatorul se
angajează progresiv între cei doi molari, faţa convexă alunecând pe M2 iar
cea plană mobilizându-l pe M3 ;
• uneori, deşi M3 este mobilizat şi scos parţial din alveolă, extracţia nu poate fi
desăvârşită decât cu cleştele sau cu un elevator cu cioc lateral. [12,13,28]

Extracţia rădăcinilor dentare

Prezenţa rădăcinilor dentare rămase pe arcada dentară reprezintă consecinţa
distrucţiei dentare prin carie, traumatism sau fractură iatrogenă în cursul unei
tentative de extracţie, îndepărtarea lor fiind obligatorie pentru a preveni apariţia de
procese septice, iritative sau tumorale cât şi pentru a conforma un câmp protetic
corespunzător.
Extracţia rădăcinilor dentare se poate efectua cu cleştele, cu elevatoarele sau
prin alveolotomie.

A. Extracţia cu cleştele
Indicaţii:
 1. rădăcina prezintă o porţiune extraalveolară proeminentă, cu pereţi rezistenţi,
care permit aplicarea cleştelui;
2. rădăcina dentară se găseşte la nivelul marginii libere a alveolei, iar osul
alveolar permite crearea unui şanţ periradicular cu ajutorul frezei sau
elevatorului, suficient pentru ca fălcile cleştelui să se poată insinua şi să
realizeze o bună priză.
Poziţia pacientului şi a operatorului: sunt asemănătoare cu cele descrise pentru
extracţia dinţilor integri.
Anestezia: aceeaşi ca la dinţii integri.
Instrumentar:
• pentru maxilar:
- elevatoare drepte "în jgheab", "în flacără", "în baionetă";
- cleşti drepţi sau "în baionetă" cu fălci subţiri, apropiate;
- cleşti indicaţi pentru extracţia dinţilor integri respectivi-dacă rădăcina
proemină peste marginea alveolei.
• pentru mandibulă:
- elevatoare cudate, pereche;
- cleşti îndoiţi pe lat sau pe muchie, cu fălci apropiate, de dimensiuni diferite.
Tehnica:
La pluriradiculari este indicat să se folosească cleştele indicat pentru extracţia
dinţilor integri pentru a putea folosi pintenii ce se insinuează interradicular.
Când rădăcina se află la marginea liberă a alveolei şi osul este rezistent, se
forează un şanţ periradicular, cu freza sau cu elevatorul, suficient de adânc
pentru a permite introducerea fălcilor cleştelui.

• arcada se fixează cu degetele ca în cazul extracţiei dinţilor integri;

• sindesmotomia se efectuează cu sindesmotomul sau cu elevatoarele:
• cleştele se aplică mai întâi cu falca orală, căutând a se insinua cât mai profund
intraalveolar;
• se controlează priza cleştelui înainte de a se începe luxaţia, evitând fractura
radiculară;
• luxaţia se face prin basculare vestibulo-orală, insistând în direcţia în care osul
cedează mai uşor;
• tracţiunea în ax se efectuează când rădăcina a fost mobilizată suficient. [12,28]

Figura 2.49. Extracţia rădăcinilor cu cleştele după realizarea unui şanţ

periradicular

Figura 2.50. Extracţia rădăcinilor cu cleştele

Extracţia – rezecţie preconizată de Witzel
Constă în îndepărtarea rădăcinii dentare împreună cu o porţiune din
peretele alveolar respectiv.
 Figura 2.51. Extracţia -rezecţie (Witzel) [28]

Este o metodă "de necesitate" şi se efectuează pentru extracţia resturilor

radiculare la maxilar în următoarele situaţii:
1. când există un grad de alveoloprotruzie;
2. când pereţii alveolari sunt subţiri şi nu pot oferi sprijin elevatorului,
cleştele nu poate face priză iar rădăcina se află sub marginea alveolei.
Tehnica:
• se decolează gingia şi se descoperă tabla osoasă atât vestibular cât şi palatinal,
în dreptul dintelui, pe o lungime corespunzătoare rădăcinii;
• se aplică cleştele prinzând între fălci osul în lungul rădăcinii;
• se strâng fălcile şi se efectuează mişcările de basculare, în cursul cărora tablele
osoase cedează;
• tablele osoase fracturate solidatre cu rădăcina între fălcile cleştelui sunt
îndepărtate cu aceasta ;
• se recomandă sacrificiul minim de tablă palatinală pentru stabilitatea viitoarei
proteze mobile;
• marginile osoase se netezesc cu pensa ciupitoare de os sau cu chiureta
• fibromucoasa şi gingivomucoasa se aplică peste defectul osos şi se menţin
prin sutură sau pansament compresiv. [12,28]
B.Extracţia cu elevatoarele
Indicaţii:
• rădăcina este situată sub nivelul marginii libere a alveolei şi nu permite
aplicarea cleştelui;
• rădăcina nu prezintă deformări sau procese patologice de hipercementoză ce
impun alveolotomia.
Instrumentar:
• pentru maxilar:- elevatoare drepte sau cudate "în baionetă", cu porţiunea
activă "în jgheab" sau "în flacără";
• pentru mandibulă:- elevatoare pereche cu cioc lateral lung sau scurt (Cryer)
sau Potts sau elevatoare "picior de ciută".
Poziţia pacientului şi a operatorului: aceeaşi ca pentru fiecare dinte integru în
parte.
Anestezia: plexală sau tronculară periferică.
Tehnica presupune doi timpi:
• aplicarea elevatorului;
• luxaţia rădăcinii.
În funcţie de punctul de sprijin al elevatorului, operatorul va aplica o forţă de
tracţiune sau de împingere pentru a disloca restul radicular. Punctul de sprijin poate
fi plasat în alveolă pe locul de contact al muchiei elevatorului cu osul septal astfel
ca rădăcina să fie mobilizată de vârful instrumentului, sau poate fi plasat la vârful
elevatorului, muchia acestuia fiind cea care mobilizează rădăcina.
Aplicarea elevatorului:
• mâna stângă depărtează părţile moi şi fixează alveola;
• mânerul elevatorului se fixează în palmă, iar indexul se aplică pe tija acestuia;
• lama elevatorului se aplică cu faţa concavă spre rădăcină;
• se decolează mai întâi inserţia gingivală şi ligamenrul circular;
• se insinuează lama în alveolă prin mişcări de împingere, presiune şi rotaţie.
• când vârful elevatorului a pătruns suficient de adânc, se efectuează mişcări de
basculare şi de rotaţie, punctul de sprijin diferind;
• pe măsură ce rădăcina este dislocată şi mobilizată spre marginea alveolei,
elevatorul se insinuează mai profund şi rădăcina este enucleată ca un "sâmbure
dintr-o coajă" (Burlibaşa);
• nu se sprijină elevatorul pe dinţii vecini pentru a nu-i luxa. [12,28]
 Figura 2.52. Extracţia rădăcinilor cu elevatorul

Extracţia resturilor radiculare mici situate profund în alveolă:

a) dacă resturile radiculare sunt vizibile şi nu prezintă curburi, se încearcă
extracţia cu elevatoare cu lama fină sau cu lingurile Black lungi, putându-se
crea în prealabil, cu freza sau dalta fină, şanţuri în peretele alveolar pentru a
fixa vârful elevatorului;
b) restul alveolar se rezecă cu pensa ciupitoare de os, dalta sau freza sau, cele
subţiri, cu elevatorul, dacă acestea maschează rădăcinile;
c) dacă o rădăcină a fost extrasă, se rezecă septul osos prin alveola goală şi apoi
se intervine asupra celeilalte ;
d) instrumentarul special constă în pense fine ce pot fi introduse până în fundul
alveolei şi insimate între os şi apexul radicular-pense Williams. [12,28]
 Figura 2.53. Pensa Williams cu vârf drept şi cu vârf recurbat

Figura 2.54. Extracţia cu elevatoare cu lama fină sau cu lingurile Black lungi
[28]

Extracţia cu separarea rădăcinilor

Indicaţii:
• molarii cu rădăcini divergente, când distanţa între apexuri este mai mare ca
deschiderea alveolei;
• molarii cu rădăcini convergente, cu vârfuri aproape unite, cu un sept osos între
ele (rădăcini "barate").
1. La molarii cu coroana integră:
- superiori:
• se constată radiologie care este rădăcina cu anomalii (mai frecvent
vestibulare);
• se decolează gingia profund, descoperind şanţul ce separă cele două rădăcini
vestibulare;
• se secţionează orizontal cu freza rădăcina vestibulară, curbată cât mai aproape
de marginea liberă a alveolei, sub podeaua camerei pulpare ;
• coroana şi celelalte rădăcini se extrag în bloc cu cleştele;
• rădăcina restantă se extrage cu cleştele sau cu elevatoarele.
b) - inferiori:
• examen radiologie prealabil pentru decelarea rădăcinii cu anomalii;
• se decolează gingia de pe colet;
• se secţionează rădăcina cu anomalii, cu o freză cilindrică, imediat sub podeaua
camerei pulpare;
• coroana şi rădăcina aderentă de aceasta se extrage cu cleştele;
• rădăcina restantă se extrage cu cleştele sau cu elevatoarele.

2. La molarii cu coroana fracturată:

• se efectuează examen radiologic prealabil;
• se reperează orificiile canalelor radiculare în raport cu care se orientează liniile
de secţiune;
• se secţionează podeaua camerei pulpare între rădăcinile respective, după care
se face extracţia fiecăreia în parte;
• la molarii inferiori se face secţiunea transversală vestibulo-linguală;
• la molarii superiori secţiunea se face în „T” sau „Y”: o secţiune longitudinală
mezio-distală ce separă rădăcina palatinală de rădăcinile vestivulare şi o
secţiune transversală incompletă ce separă rădăcinile vestibulare între ele;
• cu freza sferică sau cilindrică se realizează un şanţ, separaţia desăvârşindu-se
cu dăltiţa sau cu elevatorul, iar extracţia propriu-zisă efectuându-se cu cleştele
sau cu elevatorul. [12,28]
 Figura 2.55. Extracţia separație la molarii superiori [28]

Figura 2.56. Extracţia separație la molarii inferiori [28]

C. Extracţia prin alveolotomie

Definiţie: Alveolotomia este procedeul chirurgical prin care extracţia
rădăcinilor dentare se efectuează după descoperirea lor prin trepanaţia tablei osoase
vestibulare sau prin rezecţia unei porţiuni din pereţii osoşi alveolari (Burlibaşa,
1988).
Corect executată, extracţia prin alveolotomie este mult mai puţin traumatizantă
decât o extracţie laborioasă practicată cu elevatoarele sau cu cleştii (Burlibaşa,1994).

Indicaţii:
• rădăcini rămase intraalveolar ce nu pot fi extrase cu cleştii sau cu elevatoarele;
• fracturi radiculare iatrogene;
• rădăcini dificil de vizualizat datorită profunzimii sau hemoragiei;
• resturi radiculare rămase profund intraosos după extracţii vechi;
• rădăcini situate sub punţi dentare;
• rădăcini din zone unde breşa s-a îngustat prin migrarea dinţilor vecini;
• rădăcini foarte recurbate ce se pot fractura;
• rădăcini deformate "în limbă de clopot" la nivel apical prin procese de
hipercementoză;
• rădăcini deformate de procese tumorale (cementoame, odontoame);
• rădăcini sudate la peretele alveolar- anchiloze dento-alveolare;
• resturi radiculare cu carii profunde;
• rădăcini situate în vecinătatea pdelei sinusale;
• granulom intern intraradicular.
Investigaţii:
• examenul radiologic obligatoriu pentru a preciza forma, structura, poziţia şi
raporturile restului radicular, osului alveolar şi a dinţilor vecini:
• pentru localizarea resturilor situate profund intraosos se folosesc grătare din
sârmă mulate pe creasta alveolară.
Anestezia: tronculară periferică, aceeaşi ca pentru extracţia dinţilor integri.
Instrumentar: bisturiu, decolatoare, răzuşe, depărtătoare cu fereastră şi
Langenbeck, pense anatomice şi chirurgicale, dălţi drepte şi curbe, ciocan, pense
Gouge-ciupitoare de os, freze sferice şi cilindrice, chiurete, elevatoare, portac şi
material de sutură.
Tehnica:
a) alveolotomia cu lambou;
b) procedeul Cyrzinsky-Honig
a) Alveolotomia cu lambou
Incizia
 • trapezoidală - incizie orientată pe festonul gingival şi două incizii vertical
oblice de o parte şi de cealaltă a alveolei care evită secţionarea papilelor
gingivale, întinse până la mucoasa mobilă;
• în „L” - incizie orizontală pe marginea alveolei şi incizie verticală la limita
mezială a alveolei, cu respectarea, papilei gingivale;
• curbă - la limita între mucoasa fixă şi mobilă, cu concavitatea spre festonul
gingival.
Incizia este fermă, interesează mucoasa şi periostul în acelaşi timp.
Decolarea: se face cu decolatoare fine, expunând peretele alveolar în dreptul
rădăcinii doar atât cât este necesar; lambourile decolate se tracţionează cu
decolatorul Langenbeck.
Trepanarea osului se face diferenţiat, în funcţie de mărimea rădăcinii şi de
profunzimea la care aceasta se găseşte:
1. Rezecţia marginală parţială a peretelui vestibular al alveolei:
• este indicată în situaţia în care resturile radiculare ajung până la marginea
liberă a alveolei şi nu prezintă deformări apicale;
• rezectia se face din aproape în aproape până când se eliberează o porţiune
radiculară suficientă pentru a permite luxaţia cu elevatorul;
• se folosesc dalta si ciocanul sau freze sferice cu turaţie lentă şi răcire cu ser
fiziologic.

2. Rezecţia totală a peretelui vestibular al alveolei:

• se indică la rădăcinile - deformate la apex;
- cu anchiloză dentoalveolară;
- fragile datorită cariilor profunde.
• se efectuează cu dalta şi ciocanul, cu freza sferică, sau cu pensa ciupitoare de
os;
• la mandibulă se preferă efectuarea cu freza a unor serii de orificii la 2 mm
distanţă care apoi se unesc cu dalta, îndepărtând în bloc peretele alveolar.
3. Alveolotomia apicală (rezectia parţială a peretelui alveolar vestibular la
nivelul apexului) indicată pentru extracţia:
• resturilor radiculare mici rămase profund după extracţii vechi;
• rădăcinilor aflate sub punţi dentare.
• cu dalta sau cu freza se realizează o fereastră osoasă care descoperă rădăcina
şi apoi se lărgeşte până se pot insinua elevatoarele, restul radicular fiind
îndepărtat prin această fereastră.
Luxaţia
- se efectuează cu elevatorul adecvat;
- se evită - deschiderea sinusului maxilar;
- deschiderea canalului mandibular;
- lezarea mănunchiului vasculonervos.
Sutura:
• se netezesc margile osoase şi septurile cu pensa ciupitoare de os;
• se aplică lamboul mucoperiostic peste întreaga plagă, la nevoie efectuându-
se decolarea şi mobilizarea acestuia;
• sutura se face cu fire separate neresorbabile;
• peste lambou se aplică pansament iodoformat uşor compresiv 24-48 de ore
sau ciment parodontal;
• osul rămas descoperit se acoperă cu meşă iodoformată menţinută prin
legătură de sutură în "8" sau cu o placă de protecţie.

Figura 2.57. Alveolotomie cu rezecție totală a corticalei [28]

b) Procedeul Cyrzinsky-Honig
Indicaţii:- rest radicular mic rămas în profunzimea alveolei după o
extracţie recentă, alveola fiind liberă şi deschisă.
Este o manevră oarbă cu aplicabilitate redusă.
Anestezia:- aceeaşi ca în cazul extracţiei dinţilor integri.
Instrumentar:- aceeaşi ca în alveolotomia cu lambou.
Incizia:- curbă, parcimonioasă, la nivelul restului radicular restant.
Decolarea:- se face sub formă de lambou mucoperiostal, care este
 tracţionat cu depărtătorul sau cu un fir tractor.
Trepanarea:
• se face sub forma unei "ferestre" în dreptul restului radicular;
• se folosesc freza sferică sau dalta si ciocanul;
• "fereastra" se lărgeşte suficient pentru a permite accesul unui elevator.
Luxaţia:
• se efectuează cu elevatorul prin orificiul "fereastră";
• fragmentul radicular se împinge de la apex către gura alveolei;
• se chiuretează ţesutul de granulaţie.
Sutura:
• se face după netezirea marginilor osoase şi aplicarea peste orificiu a
lamboului mucoperiostal;
• se foloseşte material de sutură neresorbabil, iar sutura se face cu fire
separate;
• alveolea se suturează dacă condiţiile locale o permit;
• plăgile se protejează cu pansament iodofomat.
Precauţii: manevra fiind „oarbă”, impune manevre atente pentru a nu leza
structurile vecine (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular, buchet mentonier).
[11,12,28]

Figura 2.58 Procedeul Cyrzinsky - Honig

D. Extracţia alveoloplastică
Este procedeul chirurgical prin care se urmăreşte, după îndepărtarea dintelui
din alveolă, dirijarea procesului de cicatrizare în vederea obţinerii unei creste
alveolare bine conformate, acoperită complet cu mucoasă, respectând două principii:
 • regularizarea minuţioasă a marginilor osoase ale septurilor interdentare şi
interradiculare;
• sutura marginilor gingivomucoasei.
Toate acestea se fac pentru un scopul bine definit: protezarea imediată sau cel
puţin precoce (Burlibaşa, 1994).
Indicaţii:
• în extracţiile singulare atât la dinţii neextruzaţi cât mai ales la dinţii
extruzaţi când se impune rezecţia modelantă a osului postextracţional;
• în extracţiile multiple care, efectuate în şedinţe separate, ar genera o creastă
alveolară neregulată, cu mucoasa improprie pentru protezare.
Tehnica alveoloplastiei în extracţiile multiple:
• incizie liniară de-a lungul marginii libere a gingiei, atât pe versantul oral
cât şi pe cel vestibular, cu excizia elementelor patologice;
• decolarea mucoperiostului cu decolatorul fin;
• extracţia dentară se începe distal, cu elevatorul sau cu cleştele, evitând
fractura dentară sau alveolară;
• dacă condiţiile locale o impun, se efectuează alveolotomia.
• rezecţia cu pensa, ciupitoare de os a septurilor interdentare şi
interradiculare şi a marginilor proeminente ale pereţilor alveolari,
menajând corticala;
• regularizarea crestei cu frezele de os la turaţie lentă;
• netezirea osului cu chiurete;
• controlul palpatoriu cu pulpa degetului;
• se efectuează hemostaza;
• se aplică lambourile fără a lăsa nici o porţiune osoasă descoperită;
• se suturează cu fire separate neresorbabile. [11,12,28]

Extracţia dinţilor temporari - particularități

Anestezia:
 • generală, prin intubaţie orotraheală;
• locoregională, ca în cazul extracţiei dinţilor permanenţi;
• locală de contact: - prin pulverizare;
- prin badijonare.
Poziţia copilului:
• decubit dorsal când se foloseşte anestezia generală;
• aşezat în fotoliul stomatologic, în aceeaşi poziţie ca şi adultul, atunci când
folosim anestezia loco-regională și acesta coopereaza;
• dacă acesta nu cooperează, însoțitorul se va așeza primul apoi va ține în
brațe copilul. Palma stângă va fi plasată pe fruntea copilului, brațul drept
peste brațele și toracele acestuia, iar picioarele copilului vor fi prinse între
picioarele însoțitorului.
Tehnica:
• manoperele sunt aceleaşi ca în situaţia extracţiei unui dinte permanent, însă
se efectuează, cu multă grijă şi blândeţe pentru a nu leza foliculii dentari
permanenţi;
• sindesmotomia poate fi chiar evitată;
• elevatoarele se folosesc cu mare grijă, îndeosebi pentru extracţia
rădăcinilor sau dinţilor multiradiculari, când se insinuează între rădăcini,
pentru a nu leza sacul folicular al dintelui permanent. Este de preferat chiar
evitarea utilizării lor;
• fălcile cleştelui se aplică la colet imediat sub marginea gingivală, evitând
împingerea lor sub gingie, către sacul folicular;
• examenul radiologic se efectuează în prealabil ori de câte ori există
suspiciuni în privinţa rapoartelor între rădăcinile dinţilor temporari şi
dinţilor permanenţi (ca de exemplu rădăcinile să înconjoare coroana
acestora din urmă). [11,12]
Vindecarea plăgii postextractionale

Presupune un proces de remaniere osoasă şi de proliferare gingivală, ce va

acoperi alveola goală restantă, întins pe o perioadă de câteva luni şi împărţit în 5
stadii care se întrepătrund.
Stadiile vindecării unei plăgi postextractionale necomplicate:
I. Formarea cheagului endoalveolar din sângele vaselor periodontale şi apicale
rupte, constituind o barieră biologică împotriva mediului septic bucal; în paralel în
primele 24-48 de ore se dezvoltă un infiltrat inflamator în ţesuturile vecine,
manifestat prin hiperemie, exudat plasmatic, infiltrat leucocitar şi macrofagic.
II. Proliferarea fibroblaştilor şi a celulelor endoteliale vasculare, se petrece în
zilele a doua şi a treia postextracţional, şi are drept rezultat formarea ţesutului de
granulaţie, care, în 7 zile înlocuieşte complet cheagul sanguin.
Chiuretajul alveolar întârzie formarea vaselor de neoformaţie şi implicit
transformările celulare şi metabolice de la acest nivel.
Tot în acest stadiu începe şi procesul de resorbţie osteoclazică la nivelul crestei
alveolare.
III. Înlocuirea ţesutului de granulaţie cu ţesut conjunctiv imatur, în zilele 3-12
zile de la extracţie.
Apar primele trabecule osoase în fundul alveolei.
Continuă activitatea osteoclazică la marginea alveolei.
Din ziua a patra ţesutul epitelial de la marginea alveolei îşi începe proliferarea,
în 25-35 de zile acoperind complet alveola.
IV. Începe din ziua a 35-a, când volumul alveolei s-a redus deja cu 1/3.
Constă în umplerea alveolei cu ţesut fibros tânăr concomitent cu
proliferarea ţesutului osos imatur.
V. Remanierea osoasă secundară la nivelul alveolei. Durează 5-6 luni.
Se concretizează prin micşorarea reliefului procesului alveolar cu până la 1/3
din lungimea rădăcinii extrase, în condiţiile unei vindecări normale. [12]

Factorii care influenţează vindecarea plăgii alveolare:

- locali:
• plagă alveolară delabrantă;
• decolări întinse ale gingivomucoasei;
 • persistenţa de septuri sau eschile osoase;
• procese septice endoalveolare;
• resturi radiculare endoalveolare;
- generali:
• vârsta;
• sarcina;
• hipoproteinemie;
• diabetul;
• hipovitaminozele C şi D;
• corticoterapia. [4,6,12]

Recomandări către pacienţi:

1. timp de 12 ore este interzisă clătirea gurii;
2. să nu sugă plaga alveolară după îndepărtarea tamponamentului 12 ore;
3. să nu mestece gumă 24 de ore;
4. să nu fumeze 24 de ore;
5. să nu consume alimente tari 24-48 de ore;
6. să nu consume alimente fierbinţi și să nu îşi aplice pe faţă căldură în
regiunea adiacentă alveolei, putând astfel determina vasodilataţie cu
hemoragie consecutivă;
7. să nu consume alcool 24 de ore - efect vasodilatator;
8. să evite eforturile fizice în primele 48 de ore;
9. să urmeze tratamentul medicamentos indicat de terapeut;
10. să aplice comprese reci pe faţă în regiunea adiacentă extracţiei dentare
în primele ore postextracţionale;
11. să doarmă cu capul mai ridicat pentru a controla înghiţirea;
12. igiena normală a cavităţii bucale,inclusiv spălatul pe dinţi se reia a doua
zi, evitând lezarea sau atingerea plăgii elveolare şi clătirea puternică a
gurii. [12]

Reacţii postextracţionale considerate “normale”:

 dureri la locul de puncţie anestezică- cedează în primele două zile sub

analgezice uzuale;
  dureri la nivelul alveolei - când rămân porţiuni osoase descoperite- cedează
după 3-6 zile când osul denudat se acoperă cu ţesut de granulaţie;
 edemul părtilor moi perimaxilare poate persista 48-72 de ore în funcţie de
amploarea intervenţiei;
 echimoze perimaxilare datorate sufuziunilor sanghine în urma decolării
gingivomucoasei intenţionat sau accidental, persistă 6-10 zile până la
resorbţia completă, schimbându-şi culoarea în funcţie de compuşii de
degradare ai hemoglobinei;
 trismus uşor sau moderat. [12]

Evitarea și gestionarea complicațiilor intraoperatorii

După ce extracția dintelui a fost finalizată, trebuie acordată atenție locului de
extracție pentru îndepăartarea de orice resturi, eschile libere sau ascuțite de os, țesut
de granulație sau altă patologie. Infecțiile postoperatorii, sângerările și edemul sunt
rare, dar posibile. 19 O cauză comună a infecției postoperatorii este reacția de corp
străin la fragmente osoase sau resturi rămase în locul de extracție sau deplasate sub
țesutul gingival. 20 S-a demonstrat că o doză preoperatorie de antibiotice poate
reduce infecția postoperatorie, durerea. 21 Clătirea gurii cu clorhexidină a scăzut, de
asemenea, incidența alveolitei postoperatorii. 22 Țesutul de granulație rezidual este
un alt motiv pentru sângerări minore postoperatorii. 23 Chiuretajul și lavajul alveolei
postextracționale sunt efectuate pentru a reduce astfel de complicați.

https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319

Considerații postoperatorii
Evenimentele postoperatorii trebuie discutate cu toți pacienții .Calitatea vieții
pacientului poate fi perturbată în ceea ce privește modificarea dietei, deschiderea
gurii și vorbirea, chiar și cu extracții nechirurgicale. 24 Majoritatea recomandă o
dietă cu o consistență scăzută după aceste proceduri. Ridicarea capului poate reduce
disconfortul asociat cu edemul. Aplicarea de gheață inițial postoperator nu s-a
dovedit eficientă în reducerea tumefacției. 25 Majoritatea pacienților necesită
medicamente prescrise pentru durere. Ar trebui discutată posibilitatea stării de
greață, din cauza acestor medicamente. Hemostaza trebuie obținută înainte de
plecarea pacientului; informații suplimentare despre măsurile hemostatice sunt
furnizate în mod curent pacientului în instrucțiunile scrise de externare. La pacienții
cu sângerări persistente trebuie inițiat un tratament medicamentos adecvat.

https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9781455753284000107?scrollTo=%23hl0000319

Extracția dentară la copii

Indicațiile pentru extracții pentru copii sunt la fel ca cele pentru pacienții adulți:
disctrucșii majore, patologie apicală, fracturi de coroane sau rădăcini, retenție
prelungită a dinților primari din cauza resorbției necorespunzătoare a rădăcinii sau a
anchilozei, dințil supranumerari. Medicul dentist trebuie să aibă o înțelegere a
creșterii și dezvoltării copilului, pentru a evalua și diagnostica situațiile care vor fi
întâlnite. De exemplu, medicul dentist ar trebui să cunoască tiparele de erupție ale
dinților primari și permanenți. Erupția întârziată, mai ales atunci când este
asimetrică, este frecvent un indiciu al unei anomalii.

Radiografiile dinților care trebuiesc extrași sunt de primă importanță. Medicul

dentist trebuie să observe dimensiunea și conturul rădăcinilor primare, cantitatea și
tipul resorbției, relația rădăcinilor cu dinții succedanți și gradul de boală (Fig. 29-7).

Extracția simplă la pacientul pediatric necesită modificări minime față de cea

utilizată la adult. Conceptele care pot determina o ușoară modificare includ
următoarele: (1) medicul dentist trebuie să fie conștient de apropierea dintelui de
foioase de dintele succedant și (2) rădăcinile dinților termporari nerezorbite vor fi
lungi, subțiri și potențial divergente.
Pacientul trebuie poziționat corespunzător pentru procedura chirurgicală. Pentru
extracția unui dinte maxilar, pacientul este poziționat în scaunul dentar astfel încât
planul ocluzal maxilar să fie la un unghi între 60 ° și 90 ° față de podea. Pentru
extracția unui dinte mandibular, pacientul este poziționat în scaunul dentar astfel
încât planul ocluzal mandibular să fie paralel cu podeaua. Înălțimea scaunului
trebuie să fie astfel încât gura pacientului să fie la sau puțin sub nivelul cotului
dentistului. Cotul brațului dominant al medicului ar trebui să fie împotriva corpului
său. Atunci când intervenția chirurgicală se efectuează în cabinetul stomatologic pe
un scaun, pacientul este de obicei semisupin, mai degrabă decât în complet decubit.
Pacienții sunt, în general, mai reclinați pentru extracțiile dinților maxilari. Există
un avantaj ca pacientul sedat să fie poziționat mai vertical și să nu fie complet
culcat. Coastele pacientului pediatric sunt înclinate mai mult orizontal în raport cu
coloana vertebrală, iar mușchii accesorii sunt mai puțin dezvoltați, rezultând o
expansiune toracică mai puțin eficientă și o dependență mai mare de respirația
diafragmatică. Respirația diafragmatică este compromisă atunci când pacientul este
în decubit dorsal; astfel menținerea unei poziții mai verticale este favorabilă
respirator, în special la pacientul sedat.

Primul pas în extracția unui dinte este separarea atașamentului de țesut moale de
zona cervicală a dintelui. Acest lucru se realizează cel mai frecvent cu un
decolator. Fața concavă a instrumentului este orientată spre dinte. Folosind o
mișcare de răsucire, dentistul ridică papilele. Vârful decolatorului este apoi
alunecat prin sulcus de-a lungul creastei osului alveolar, separând complet
atașamentul bucal de țesut moale de dinte. La fel se poate face și asupra teritoriului
lingual sau palatal al dintelui. Dacă se reflectă un lambou, capătul larg și rotunjit al
instrumentului poate fi folosit la împingere (partea concavă a instrumentului
împotriva osului) sau la mișcarea de tracțiune (instrumentul mai perpendicular pe
os cu fața concavă a instrumentului orientată spre direcția mișcării ) pentru a
reflecta lamboul mucoperiostal cu grosime completă.

Extracția unui dinte este un exercițiu de administrare a unei forțe controlate într-un
mod lent și deliberat pentru a expanda alveola și a detașa ligamentele parodontale,
astfel încât dintele să poată fi îndepărtat atraumatic din maxilar. Al doilea pas în
extracția unui dinte este să folosiți un elevator dentar pentru a luxa dintele. Cel mai
frecvent se folosește un elevator drept (Fig. 29-9); are o parte concavă care este
plasată spre dintele luxat. Lamele sunt disponibile în diferite dimensiuni, iar
marginile lor pot fi zimțate pentru a se aplica mai bine pe dintel. Separarea și
reflectarea papilelor dentare facilitează amplasarea elevatorului astfel încât acesta
să se sprijine pe alveolă. Elevatorul este introdus inițial perpendicular pe dinte în
planul axial. Elevatorulu este apoi rotit astfel încât porțiunea lamei care se sprijină
pe alveolă acționează ca un punct de sprijin și porțiunea coronară a lamei se rotește
spre dintele extras. Această acțiune dilată alveola, detașează ligamentul parodontal
și oferă mobilitatea inițială a rădăcinii. Gradul de mobilitate nu trebuie să fie mare
pentru a beneficia de elevator. Într-adevăr, mișcarea limitată poate fi realizată
numai atunci când există dinți adiacenți. Forța excesivă poate fractura dintele de
extras, transformând o extracție simplă și închisă într-o extracție deschisă sau poate
deteriora dinții adiacenți sau restaurările.

Ultimul pas în extracția unui dinte este îndepărtarea dintelui cu un clește, care
trebuie selectat corespunzător. Cleștii sunt disponibili în dimensiuni mai mici
pentru pacientul pediatric (Fig. 29-10). Principiile de bază în selectarea cleștilor
sunt următoarele:

1. Ciocurile cleștilor ar trebui să se adapteze la suprafața rădăcinii dintelui.

2. Ciocurile cleștelui, atunci când sunt poziționate și cuplate cu dintele, trebuie să
fie paralele cu axa lungă a dintelui.
3. Dimensiunea ciocurilor cleștelui trebuie să fie suficient de mică pentru a nu se
aplica și pe dinții adiacenți în timpul luxației și îndepărtării dintelui. Ciocurile
cleștelui trebuie plasați sub țesutul moale separat și reflectat, iar dintele prins ferm.

Prima forță aplicată de dentist atunci când folosește cleștele este direcționată
apical. Forța direcționată apical poziționează centrul de rotație cât mai aproape de
vârful rădăcinii dintelui. Cu cât centrul de rotație este mai apical și cu cât este mai
aproape de vârful dintelui, cu atât treimea apicală a rădăcinii este mai puțin supusă
mișcării de translație și cu atât mai puțin probabil va apărea o fractură în treimea
apicală a rădăcinii. Forța direcționată apical distruge și ligamentele parodontale.
Cu această forță menținută, dintele este luxat spre vestibular și lingual / palatinal.
Luxația este lentă. Mișcarea este într-o direcție și apoi oprită, iar alveola este lăsată
să se extindă înainte ca mișcarea să înceapă în direcția opusă. Cu fiecare mișcare
deliberată, forța crește, extinzând alveola. Mișcările rapide și sacadate sunt
ineficiente și nu sunt recomandate. Forțele de rotație pot fi aplicate pentru
rădăcinile care sunt conice (dinți anteriori, premolari mandibulari, premolari
secundari maxilari). Mâna opusă a dentistului poate fi așezată astfel încât degetul
arătător sau degetul mare să fie poziționat fie pe versantul vestibulat și / sau lingual
/ palatal al alveolei și astfel încât medicul să poată simți expansiunea alveolei. În
cele din urmă, odată ce alveola este suficient de extinsă și ligamentul parodontal
este întrerupt, se aplică ușoare forțe de tracțiune coronariană și dintele este
îndepărtat.

Un vârf de rădăcină dintr-un dinte temporar se poate fractura în timpul procedurii;

medicul dentist ar trebui să încerce să îl îndepărteze. Utilizarea corectă a unui
elevator facilitează îndepărtarea vârfului rădăcinii. Cu toate acestea, dacă medicul
dentist consideră că încercarea de a îndepărta vârful rădăcinii prezintă un risc
semnificativ pentru dintele adiacent sau sucesiv, atunci vârful rădăcinii reziduale
trebuie lăsat în os. De obicei, aceste resturi de rădăcină nu provoacă sechele. În
cele din urmă, acestea se pot resorbi sau migra spre gingie și pot deveni expuse
odată cu erupția dintelui permanent. Ar trebui obținută o radiografie post-
operatorie, iar părintele copilului ar trebui informat. Informarea părintelui înainte
de extracție și obținerea unui consimțământ scris care enumeră diferitele
complicații potențiale evită să prezinte complicația ca un accident puțin probabil și
neașteptat al intervenției chirurgicale și percepția unui tratament de „calitate
slabă”.

Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare

Accidente intraoperatorii
Hemoragia
Sângerarea este, poate, cea mai de temut complicaţie, fiind percepută atât de
către medic cât şi de către pacient ca un accident ce poate pune viaţa în pericol.
Sunt frecvent întâlnite tulburările de coagulare din afecţiunile hepatice, ciroza
alcoolică, terapia cu anticoagulante sau persoanele ce urmează tratament în doze
mari cu Aspirină sau AINS. Atitudinea cea mai corectă ar consta în contactarea
medicului terapeut înaintea începerii tratamentului, intenţie dificil de realizat adesea,
făcând ca medicul stomatolog să se mulţumească cu testele de laborator care
confirmă existenţa unui dezechilibru în mecanismul de coagulare.
Cauza cea mai frecventă a hemoragiei intraoperatorii este secţionarea vaselor
sanguine. O bună cunoaştere a anatomiei locale fereşte pe operator de neplăcerile
provocate de umplerea câmpului operator cu sânge şi diminuarea vizibilităţii şi
accesului la locul intervenţiei.
Regiunile cu risc crescut sunt palatul cu artera palatină mare, vestibulul
inferior în regiunea molară-vecină cu artera facială, marginea anterioară a ramului
ascendent mandibular unde aceasta este încrucişată de artera bucală, vestibulul
inferior în regiunea premolară unde îşi are originea mănunchiul vasculonervos
mentonier. Risc hemoragic mai pot prezenta hemangioamele şi anevrismele
arteriovenoase.
În general orice plagă accidentală de dimensiuni mari este potenţial
periculoasă prin cantitatea de sânge care se poate pierde la acest nivel. Primul gest
indicat într-o hemoragie intraoperatorie este compresiunea. Aceasta se efectuează
prin presiune digitală directă atunci când există plan osos subiacent sau cu ajutorul
unei comprese. De obicei compresiunea este suficientă pentru a controla hemoragia.
Supravegherea ulterioară a pacientului se decide de către terapeut în funcţie de starea
fizică şi psihică a pacientului, cantitatea de sânge pierdut şi timpul necesar efectuării
hemostazei.

Leziuni dentare:
• fractura coroanei sau rădăcinii: poate avea cauze dentare (distrucţii
coronaradiculare, dinţi devitalizaţi, hipo/hipercalcificaţi, rădăcini convergente sau
divergente "în baionetă", hipercementoză, anchiloză dentoalveolară) sau defecţiuni
de tehnică (cleşte nepotrivit, priză incorectă, manevre brutale). Impune ca gest
terapeutic alveolotomia.
• luxaţia dinţilor vecini:
- este cauzată mai frecvent de aplicarea greşită a elevatoralui (în special „limbă de
crap”) sau a cleştelui;
- în luxaţiile totale se practică devitalizarea şi replantarea;
- în subluxaţii se urmăreşte vitalitatea 2 săptămâni şi în caz de răspuns negativ se
practică extirparea conţinutului camerei pulpare.
• fractura dinţilor vecini sau antagonişti:
- se produce cel mai frecvent prin deraparea cleştelui;
- în fracturile longitudinale se recomandă extracţia;
- în fracturile radiculare transversale atitudinea este diferită în funcţie de sediu
(extracţie sau tratament conservator);
- în fracturile, coronare se reface coroana cu sau fără pulpectomie.
• smulgerea sau lezarea mugurilor dentari:
- apare în urma prizei profunde a cleştelui sau când rădăcinile molarilor temporari
nu sunt resorbite;
- se procedează la separarea rădăcinilor sau când smulgerea a fost efectuată, la
replantarea mugurelui şi urmărirea lui 4-5 zile, existând riscul unei supuraţii
foliculare;
- la deschiderea accidentală a unui sac folicular se procedează la sutura plăgii, sau,
în caz de necroză, la extracţie.

Leziuni osoase:
• fracturi ale procesului alveolar:
- sunt considerate minore atunci când un fragment osos alveolar rămâne ataşat la
rădăcină, şi majore, când interesează tuberozitatea maxilară sau podeaua sinusului;
- fracturile minore se produc pe versantul vestibular la, maxilar şi în regiunea
frontală a mandibulei şi pe versantul lingual la molarii de minte inferiori;
- fragmentele detaşate complet se înlătură, se netezesc marginile şi se suturează
marginile mucoase;
- fragmentele ataşate prin periost se reduc în poziţia iniţială iar mucoasa se suturează;
• fractura de tuberozitate- fractură majoră- se produce prin luxarea distală cu
elevatoarele a M3 superior, fiind acompaniată de obicei de hemoragie abundentă:
- fragmentele mici, detaşate, se înlătură, suturând mucoasa peste plagă;
- fragmentele mari se reduc, apoi se suturează mucoasa acoperitoare peste.
• fractura mandibulei:
- se produce prin folosirea elevatorului Lecluse fără indicaţie, în extracţia dinţilor
incluşi, când există procese patologice intraosoase sau prin folosirea de manopere
intempestive;
- se continuă extracţia dintelui, se suturează plaga şi se aplică un tratament de
imobilizare de urgență apoi se îndrumă pacientul într-un serviciu de chirurgie
OMF.
• luxaţia mandibulei:
 - presupune un grad de laxitate capsulo-ligamentară sau o manevră exagerată de
deschidere a gurii cu sau fără tracţiunea mandibulei înainte;
- reducerea luxaţiei se face imediat şi se aplică un aparat de imobilizare provizorie
(frondă mentonieră, bandaj mento-cefalic) pentru câteva zile.

Leziuni sinusale:
- sunt generate pe de o parte de condiţiile anatomice (rapoarte strânse ale
podelei sinusale cu PM2, Ml şi M2 superiori, cu sau fără existenţa unui
diverticul sinusal între rădăcinile dentare), pe de o altă parte de existenţa unor
procese resorbtive periradiculare, şi în ultimă instanţă, de alegerea unei tehnici
incorecte în vederea extracției.
- deschidrea accidentală a cavităţii sinusale, clinic poate fi trădată de o
hemoragie nazală (epistaxis), de o hemoragie alveolară abundentă cu sânge
aerat, confirmarea fiind bazată pe explorarea cu stiletul butonat, cu ajutorul
căruia la palpare nu se mai percepe fundul alveolei. Se contraindică manevra
Valsalva care poate mări leziunile mucoasei sinusale şi poate infecta sinusul
cu floră nazală! După ce pacientul a fost informat de accidentul produs, se
procedează la efectuarea toaletei plăgii, la rezecţia marginilor osoase în exces,
în aşa fel încât plaga gingivoalveolară să poată fi acoperită cu lambouri de
vecinătate alunecate şi suturate. Se prescriu antibiotice cu spectru de acţiune
pe flora antronazală (cefalosporine şi chinolone din generaţia a II-a şi a III-a)
antiseptice şi descongestionante nazale şi AINS pentru combaterea edemului
şi durerii. Se recomandă pacientului să nu strănute, să nu tuşească, să nu sufle
nasul.

Deplasări accidentale ale rădăcinilor şi dinţilor în spaţiile învecinate

 deplasările dinţilor sau rădăcinilor dentare în podeaua nazală sunt rare şi se
întâlnesc la extracţia frontalilor superiori, în general pe fondul unui proces
inflamator sau tumoral preexistent (osteomielită, chist, pericoronarită,
paradontopatie marginală), al unui traumatism dentoalveolar cu intruzii dentare
sau în anomalii de formă şi poziţie a grupului dentar menţionat. Este de preferat
ca într-o atare situaţie pacientul să fie spitalizat rapid într-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-facială;
 împingerea în fosa infratemporală a molarilor sau resturilor radiculare ale
acestora, fie retrotuberozitar, fie pterigomandibular;
 deplasarea accidentală a fragmentelor dentare în planşeul bucal sau în loja
submandibulară impun investigaţii radiologice precise (radiografii axiale de
planşeu oral, radiografii de profil pentru mandibulă, CBCT) în vederea localizării
exacte a restului radicular care va fi îndepărtat prin intervenţie chirurgicală.
 împingerea în canalul mandibular priveşte exclusiv molarii inferiori, mai ales
M3 cu frecvente anomalii de formă şi de poziţie, şi survine în general în cursul
odontectomiilor sau tentativelor de extracţie a acestor dinţi aflaţi în incluzie
osoasă sau mucoasă sau în poziţie ectopică.

Leziuni ale părţilor moi

Mai frecvent întâlnite sunt plăgile, abraziunile, arsurile şi emfizemul
subcutanat.
 arsurile şi abraziunile datorate mânuirii neglijente a pieselor de mână, și a
instrumentarului rotativ cu atingerea zonelor anesteziate. Când aceste
leziuni sunt superficiale, se recomandă aplicarea locală a unui unguent cu
antibiotic şi antiinflamator steroidian, pentru câteve zile.
 plăgile sunt leziunile cele mai frecvente la nivelul părţilor moi, putând afecta
practic toate structurile cavităţii orale în general prin deraparea elevatoarelor.
Odată produse, impun efectuarea rapidă a hemostazei, toaleta minuţioasă şi
sutura cu fire neresorbabile;
 plăgile delabrante, care denudează osul, necesită tratament special, constând
în regularizarea marginilor osoase în exces, excizia franjurilor şi a marginilor
devitale, alunecarea de lambouri de vecinătate, fără a produce tensiune pe
acestea, şi sutura;
 plăgile fibromucoasei palatine, atunci când sunt marginale, nu pun probleme
de hemostază. Însă când interesează artera palatină, efectuarea hemostazei
chirurgicale devine o urgenţă imediată. Ligatura arterei se face distal de plagă
trecând acul prin fibromucoasă până la planul osos, de o parte şi de alta a
şanţului palatin şi înnodând firul peste mucoasă.
 plăgile limbii sau planşeului oral, sunt produse prin deraparea instrumentelor
manuale sau rotative și pot fi urmate de hemoragii importante prin lezarea
vaselor de la acest nivel, generând hematoame disecante ce pot duce la asfixie
prin comprimarea căilor respiratorii superioare. Antibioticele cu spectru larg
sau asocierea lor şi hemostaticele reprezintă medicaţia de strictă necesitate.
Leziuni ale nervilor
 nervul alveolar inferior este posibil să fie lezat în cursul manevrelor de
extracţie a unui molar de minte inferior inclus sau erupt sau în cursul extracţiei
rădăcinilor acestuia, prin compresiunea sa în canalul mandibular, prin agăţare
cu elevatorul sau cu chiureta, declanşând astfel o durere vie iradiată în
hemicraniu. Dacă nervul este secţionat se instalează anestezia în teritoriul
situat sub leziune.
 nervul mentonier este expus traumatismelor în cursul extracţiei premolarilor
inferiori şi inciziei mucoase sau trepanării osoase pentru alveolotomia
aceloraşi dinţi. La edentaţii cu atrofie de creastă, nervul se află superficial
submucos, crescând astfel riscul lezării sale în cursul manevrelor efectuate în
regiune.
 nervul lingual este interesat în fracturile peretelui lingual la extracţia M3
inferiori, la acest nivel aflându-se superficial submucos
Când leziunea nervoasă nu presupune şi secţionarea acestuia, tratamentul
antiinflamator şi antialgic, vitaminoterapia B şi fizioterapia sunt suficiente după
efectuarea decompresiunii trunchiului nervos.

Uneori, reluarea sensibilităţii poate să dureze de la 2 la 6 luni, după acest

interval şansele de recuperare se micșorează considerabil. Când secţionarea nervului
s-a produs, reanastomazarea sau grefarea se poate efectua doar într-un serviciu de
microchirurgie dotat special.

Alte accidente:
 înghiţirea corpilor străini se produce prin declanşarea reflexului de
deglutiţie când aceştia au ajuns în orofaringe, fiind astfel deplasaţi în esofag
şi mai departe în tubul digestiv, la eliminarea lor contribuind regimul
alimentar bogat în fibre vegetale sau laxativele.
 fracturarea instrumentelor este favorizată de gradul avansat de uzură al
acestora, sau de manevrele brutale ale operatorului, iar îndepărtarea
fragmentelor retenţionate în alveolă, sinus maxilar, fose nazale, canal
mandibular sau părţi moi poate impune prezenţa unui chirurg maxilo-facial
şi chiar a unui anestezist-reanimator. [4,6,12,13]
 Complicaţii postoperatorii

Hemoragia postextracțională
Sângerările din alveolă sunt normale în primele 12-24 de ore de la extracţie.
Aplicarea unui tamponament compresiv supraalveolar este cea mai simplă metdoă
pentru formarea unui cheag stabil intraalveolar.
În mod normal extracţia dentară este urmată de o sângerare de 15-20 minute,
timp necesar formării cheagului alveolar.
Persistenţa sângerării peste acest interval este întreţinută de unul din următorii
factori:
 Nerespectarea recomandărilor făcute de medic după extracţie, cu
mobilizarea şi liza cheagului;
 Vasodilataţia secundară administrării vasocontrictorului (adrenalină);
 Leziuni osoase sau ale părţilor moi, profunde sau întinse;
 Iritaţia neurovasculară dată de eschile sau fragmente osoase;
 Anomalii vasculare intraalveolare (angioame, anevrisme);
 Procese patologice inflamatorii bogate în vase de neoformaţie, care nu au
fost îndepărtate din alveolă odată cu dintele (țesut de granulație).
Când originea sângerării este în peretele alveolar, în alveolă se pot introduce
bureţi de colagen cu substanțe hemostatice.
În sângerările marginale se netezesc pereţii alveolari cu chiureta sau ciupitorul
de os, se aplică intim mucoasa pe alveolă şi se suturează.
Hematoamele sunt definite ca extravazări sanghine care coagulează interstiţial
formând o masă semisolidă după ce au fuzat subfascial sau subperiostal de la locul
de producere a sângerării.
Hematoamele incipiente pot drenate sau aspirate, cel mai frecvent însă este de
preferat să se aştepte resorbţia acestora în zilele următoare, sub protecţia unui
antibiotic cu spectru larg, sângele fiind cunoscut ca cel mai bun mediu de cultură
pentru germeni.
Hemoragia postextracţională tardivă, poate fi spontană (la hemofilici în
special) sau provocată. Apare la câteva zile de la extracţie şi se manifestă prin
alterarea stării generale, cu semne de anemie acută, la examenul local constatându-
se un cheag alveolar vegetant, gelatinos, cu aspect de "ciupercă" fără tendinţă la
retracţie, din el scurgându-se sânge. Atitudinea chirurgicală este de maximă urgenţă,
procedându-se la toaleta cavităţii orale şi a plăgii alveolare pentru a stabili locul
sângerării.
Durerea
Controlul durerii postoperatorii depinde de o dozare adecvată şi de o
administrare corectă a antialgicelor. Durerea se poate manifesta sub diferite forme
şi poate avea intensităţi diferite postextracţional.
Edemul
Reprezintă un răspuns tisular la injurii indiferent de natura lor: termică, fizică
sau chirurgicală. Reacţia edematoasă este puternic individualizată, la aceeaşi traumă
suferită, doi subiecţi nu răspund cu acelaşi grad de deformare tisulară. Aplicarea
locală a compreselor reci în primele 24 de ore de la intervenţie poate fi benefică,
limitând extensia deformării tisulare.
Unii autori recomandă folosirea AINS în primele 2-3 zile postoperator, atât
pentru controlul durerii cât şi al edemului. În funcţie de amploarea şi localizarea
intervenţiei deformarea dată de edern persistă până la 7-10 zile, timp necesar
deschiderii anastomozelor sanghine şi limfatice şi apariţiei neovaselor la nivelul
zonei de traumă.

Alveolita postextracţională
Etiopatogenie:
 tulburările vasomatorii generate de traumatismul operator, care dau pe cale
reflexă prin acţiunea asupra filetelor nervoase, un spasm vascular;
 vasoconstricţia prelungită şi intensă dată de adrenalină, generând tulburări
metabolice la nivelul osului alveolar.
Cauze locale:
• traumatismul alveolar din extracţiile laborioase sau incomplete sau
traumatisme (fracturi alveolare);
• substanţele introduse în alveolă ce joacă rol de corp străin împiedicând
formarea cheagului;
• factori infecţioşi - fie preexistenţi periapical, fie generaţi prin nerespectarea
condiţiilor de asepsie sau de pregătire locală prealabilă;
• cauze ce ţin de pacient, începând cu starea generală a acestuia, tarele
organice existente şi terminând cu nerespectarea indicaţiilor date de
medicul stomatolog.
 Anatomo-patologic se descriu două forme de alveolita:
a. alveolita umedă
• margini alveolare turgescente, tumefiate, cu stază vasculară gingivală;
• cheag endoalveolar murdar, cu depozite purulente;
• ţesut de granulatie endoalveolar, sângerând;
• eschile osoase;
• pereţi alveolari înmuiaţi;
• periost îngroşat, dureros la palpare.
b. alveolita uscată:
• gingie palidă, atonă;
• alveolă goală sau cheag brun cenuşiu mic;
• pereţi alveolari albicioşi cu sechestre lameliforme detaşabile.
Evoluţie:
• chiar netratată, poate evolua spre vindecare în 2-3 săptămâni prin limitarea
proceselor necrotice endoalveolare şi eliminarea sechestrelor;
• osteomielita apare când rezistenţa organismului este serios afectată;
•apariţia supuraţiilor perimaxilare reprezintă consecinţa fie a ineficienţei
tratamentului aplicat fie a unei tare organice.
Tratament:
Profilaxia alveolitei postextracţionale presupune o acurateţe deosebită a actului
chirurgical, pentru a evita apariţia factorilor favorizanţi.
Tratamentul curativ are drept obiective:
• combaterea durerii;
• combaterea infecţiei;
• stimularea regenerării tisulare şi a cicatrizării.
Alveolita umedă:
 irigare a alveolei cu ser fiziologic sau apă oxigenată, pentru îndepărtarea
cheagului şi a fragmentelor detaşabile;
 introducerea în alveolă a unor conuri cu antibiotice (neomicină) şi xilină;
 dacă după 24 de ore nu sunt semne de ameliorare locală, sub anestezie
loco-regională, se trece la efectuarea chiuretajului alveolar, prin manevre
uşoare, După chiuretaj se contraindică aplicarea intraalveolară a
antisepticelor sau a meşelor, iar alveola se protejează cu pansament
necompresiv;
  terapia locală este susţinută de administrarea pe cale generală a
vitaminelor B1 şi C. [12,13]

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

 MANIFESTĂRI LOCALE OMF

Având în vedere că manifestările generale provocate de afecţiuni din sfera oro-

maxilo-facială vor fi detaliate pe parcursul derulării principalelor aspecte ale
patologiei acestei regiuni, considerăm utilă o succintă trecere în revistă a
modificărilor care apar la nivelul regiunii oro-maxilo-faciale, determinate de
afecţiuni generale, modificări care sunt facil de depistat încă de la primele contacte
cu bolnavul.

Modificări ale faciesului

Faciesul reuneşte modificările fizionomiei şi ale mimicii, alcătuind aspectul

particular al expresivităţii, caracteristic în unele îmbolnăviri.
Unele faciesuri sunt specifice anumitor boli:
 faciesul basedowian - exoftalmie bilaterală, fanta palpebrală larg deschisă,
privirea vie, clipire rară (semnul Stellwag), tremurătura pleoapelor (semnul
Rosenbach), pigmentare perioculară (semnul Jellinek) întregul aspect al feţei
sugerând „o spaimă îngheţată";
 facies acromegalic - mărirea capului, nasului, urechilor, buzelor
(macrocheilie), limbii (macroglosie) şi a mandibulei (macrognaţie) care
proemină „în galoş";
 faciesul din mixedem - aspect buhăit, tegumentele uscate infiltrate, palide,
cu alopecia 1/2 externe a sprâncenelor (semnul Herthoge);
 faciesul din boala Parkinson - aspect înţepenit, ca o mască datorită pierderii
mişcărilor mimicii;
 faciesul mitral sau „beaute mitrale" - întâlnit în stenoza mitrală, înroşire cu
tentă cianotică la nivelul umerilor obrajilor, buzelor, urechilor şi în centrul
mentonului, având aspectul unei feţe de păpuşă;
 facies pletoric - roşu cu teleangiectazii pe umerii obrajilor. Specific obezilor
şi hipertensivilor;
 facies vultuos - tumefiere uşoară cu tegumentul roşu aprins, specific în
ascensiuni febrile majore;
 facies diabetic - faţa cu aspect de „lună plină", de culoare roşu deschis, cu
teleangiectazii ale obrajilor - rubeoza diabetică;
  faciesul din lupusul eritematos diseminat (L.E.D.) - eritem pe dorsul
nasului şi pomeţii obrajilor - aspect de fluture. [1]

Modificări de miros ale aerului expirat

Mirosul modificat al aerului expirat poartă denumirea de halenă și poate atrage

atenţia asupra anumitor boli.
Termenii folosiți sunt de foetor ex ore pentru halena de origine bucală şi
halitoza pentru cea de cauză generală.

Foetor ex ore poate fi determinat de cauze:

 dentare (carii, igienă precară);
 mucoase (stomatite: ulceroase, ulcero-necrotice, etc.);
 salivare (flux scăzut);
 microbiene (streptococ, enterococ, colonii fuzo-spirilare).

Halitoza poate fi determinată de o cauză:

 nazo-faringiană: angine, amigdalite acute sau cronice, rinite, în special cea
ozenoasă, sinuzite, tumori nazale și sinusale;
 digestivă: afecţiuni esofagiene (stricturi, diverticuli), constipaţie, cancer
gastric, diskinezie biliară;
 bronho-pulmonară: bronşite putride, gangrenă pulmonară, abces pulmonar;
 metabolică: diabet, ciroză, insuficienţă renală.

Dintre halitozele specifice anumitor afecţiuni şi foarte cunoscute în practica

medicală, se pot enumera:
 mirosul de sudoare, întâlnit în tuberculoza pulmonară şi în reumatismul
articular acut;
 mirosul de hidrogen sulfurat din hemoragiile gastrice;
 mirosul dulceag din difterie;
 mirosul de alcool etilic din alcoolism cronic;
 mirosul de tutun, întâlnit în bronşita cronică tabagică;
 miros fecaloid din ileus.
 De asemenea, sunt foarte cunoscute halitozele din anumite situaţii extreme:
 mirosul de ficat, în coma hepatică;
 mirosul de acetonă, mere putrede, în coma diabetică;
 mirosul de urină (amoniac), în coma uremică.

Totodată, trebuie prezentată și halena „sui generis" care apare în etilismul acut
sau cronic, abuzul de tutun sau medicamentos (vitamina Bl) sau care este produsă de
consumul anumitor alimente (ouă fierte, brânză, ceapă, usturoi). [1]

Modificări la nivelul ochilor

Examinarea ochilor poate fi relevantă pentru multe afecţiuni. Ca exemple,

putem da:
 pupilele descentrate orizontal în raport cu irisul pot indica tulburări ale
aparatului digestiv şi cardiac;
 convergenţa pupilelor, pe acelaşi fond de descentrare orizontală trădează o
cardiopatie;
 cercurile oculare sau albicioase pe iris sau uneori un singur cerc gros în partea
externă a lui arată o tulburare a metabolismului celulelor cu degenerescența şi
scleroză organică, în special a aparatului cardio-vascular;
 existenţa unor papule de culoare galbenă, subcutanate, dispuse la nivelul
pleoapelor mai ales spre unghiul intern al ochiului, denumite colesteatoame
sau xantelasme, arată un exces marcat de colesterol. [1]

Modificări ale buzelor

Examenul clinic al buzelor poate releva procese morbide care au loc în

organism prin diferite semne ca modificări de culoare, prezența de eroziuni, ulceraţii,
erupţii.
Astfel, în funcție de aspect, putem observa:
 buze palide - anemie, stare lipotimică;
 buze cianotice - asfixie, insuficienţa respiratorie şi circulatorie, compresiuni pe
vena cavă superioară datorită proceselor tumorale de vecinătate, intoxicaţii
diverse;
  edemul buzelor - insuficienţa tiroidiană, edem Quincke, edem angioneurotic;
 ulceraţia buzelor - lues primar şi secundar, tuberculoză;
 herpesul buzelor - se poate întâlni în gripă, infecţii intestinale, pneumonie sau
în perioada menstruaţiei - herpes catamenial.
În timpul examinării clinice endoorale se pot depista modificări la nivelul
mucoasei (jugale, faringo-amigdaliene, limbii, gingiei), cât şi a dinţilor. [1]

Modificări la nivelul mucoasei jugale, faringo-amigdaliene şi limbii în

febrele eruptive
Modificările care pot apărea la nivelul mucoasei jugale, faringo-amigdaliene
şi limbii în febrele eruptive sunt:
 în scarlatină - roşeaţa mucoasei (eritemul scarlatinos) "ca flacăra" se
localizează la amigdalele şi istmul faringian, iar la nivelul mucoasei limbii,
prin desprinderea stratului epitelial, proeminarea papilelor linguale dă
aspectul de - limbă zmeurie (în primele 5-6 zile de la debutul bolii);
 în rujeolă apare de asemeni o hiperemie marcată pe amigdale şi istmul
faringian dar patognomonic, este semnul dat de apariţia pe mucoasa jugală
lângă ultimii molari, mai rar pe gingii, a unor micropapule albe şi albăstrui,
comparate cu grăunţele de gris presărate pe o suprafaţă congestionată. Este
semnul lui Koplik şi reprezintă un semn foarte important de diagnostic a bolii
în perioada de invazie ( a 2-a zi). [1]

Modificări la nivelul limbii

 limba saburală (încărcată) - în stările febrile prelungite;

 limba hepatică - lucioasă, uscată de culoare roşie lăcuită, se datorează
hipertensiunii portale;
 limba piloasă - la fumători, în stări febrile şi în bronhopneumopatii cronice
obstructive. Aspectul se datorează unei deficiente a descuamării mucoasei cu
hipertrofie papilară;
 limba cu mucoasă atrofică (glosita Hunter) o găsim în anemia pernicioasă,
pelagră:
 limba uscată, prăjită - în deshidratări severe, diaree, diabet;
  limba neagră - în boala Addison. [1]

Modificări ale gingiilor

 Hipertrofia gingivală se întâlneşte în intoxicaţii medicamentoase în special la

bolnavii epileptici aflaţi sub tratament cu hidantoină, dar nu trebuie uitată
prezenţa ei şi în leucemia acută;
 Gingivita eritematoasă a pubertăţii care se datorează unei reacţii exagerate a
gingiei la diferite iritaţii, produsă de dezechilibrul hormonal propriu acestei
perioade. [1]

Modificări ale dinţilor

Manifestările odontale apar ca rezultat al acţiunii unor bolilor generale ca

sifilisul, rahitismul, febrele eruptive, afecţiuni gastrointestinale atât în perioada
preeruptivă cât şi posteruptivă.

Atunci când aceşti factori intervin în perioada de autogeneză se produc

următoarele tulburări:
 în etapa proliferativă: hipoanodonţii, dinţi supranumerari, hipoplazii;
 în etapa de calcifiere: displazii;
 în etapa de erupţie: erupţia precoce, întârziată sau viciată.
La dinţii deja erupţi cele mai semnificative aspecte sunt:
 dinţii Hutchinson - se prezintă ca nişte scobituri semilunare la nivelul
incisivilor, care asociate cu surditatea labirintică şi keratita interstiţială
formează - triada Hutchinson - şi o găsim în luesul congenital;
 striaţia transversală a dinţilor - în rahitism;
 culoare brună-cenuşie a dinţilor - după tratamentul cu tetraciclină în perioada
copilăriei;
 dinţii mari (macrodonţie) sau mici (microdonţie) - expresia unor stări
distrofice sau în luesul congenital
 dinţii decoloraţi - atrag atenţia asupra unui deficit de fluor al organismului.
[1]
 Tulburări salivare

 hipersalivaţia (sialoree) fiziologică - în sarcină, lehuzie, în erupţii sau ca

reacţie de răspuns la alimente şi condimente. Patologic în: hipotiroidie, ulcerul
gastro-intestinal, ciroza hepatică, pancreatita cronică, parazitoze intestinale,
epilepsie, tabes, etc.;
 hiposalivaţia (hipo sau asialie):
- sindromul Gougerot Sjogreen;
- enterocolita acută cu deshidratare masivă;
- insuficienţa renală cronică, stări hipertermice;
- hemoragii severe, boli febrile. [1]

Tulburări ale gustului

Tulburările gustului sunt: ageuzia, hipogeuzia, parageuzia şi disgeuzia. Din

acestea se pot manifesta următoarele disgeuzii:
 gust amar în special dimineaţa la sculare în colecistită şi hepatite cronice;
 gust particular de "gură coclită" în gastritele cronice;
 gust metalic în pancreatita cronică;
 gust dulceag în intoxicaţii cu plumb sau mercur. [1]
Astfel, reiese clar că un examen clinic corect debutează încă din momentul
intrării bolnavului în cabinetul de consultație şi înainte de primele legături, care se
iniţiază prin dialog, se pot prelua relaţii asupra stării fizice generale, stării psihice.

Examenul clinic propriu-zis al unui bolnav cu afecţiuni în sfera oro-maxilo-

facială, ca şi examenul clinic al bolnavilor cu afecţiuni în orice altă zonă a corpului
cuprinde:
A. – anamneza;
B. - examenul general;
C. - examenul obiectiv loco-regional ;
D. - examene paraclinice.

ANAMNEZA
 Aceasta constă în preluarea de la bolnav, prin dialog, a tuturor informaţiilor
legate de identitatea lui, precum şi de momentul şi modul de apariţie al afecţiunii.
Încă din această primă etapă ni se poate dezvălui un bolnav reticent, timid, anxios
sau, din contră, detaşat, dispus la confesiune.
Comportamentul medicului trebuie întotdeauna să fie amabil, prevenitor,
evitând excesele de comportament sau limbaj, susceptibile de a şoca un caracter încă
necunoscut. Anamneza reprezintă o parte foarte importantă din examinarea
pacientului, deoarece pe de o parte este acomodarea bolnavului cu medicul, iar pe
de altă parte furnizează medicului informaţiile necesare elaborării unui diagnostic
corect. Bolnavul trebuie încurajat să vorbească despre suferinţa lui, în multe cazuri,
acest comportament, ajutând enorm la elucidarea diagnosticului. După precizarea
numelui, prenumelui, a vârstei și adresei, se va stabili ocupaţia care de multe ori
poate favoriza sau reprezenta originea patologiei (intoxicaţii, boli profesionale,
accidente de muncă, etc). [2]
Sunt extrem de importante antecedentele heredo-colaterale. Se pot depista
eventuale afecţiuni cum ar fi tuberculoza, sifilisul, diferite malformaţii congenitale,
disarmonii dentofaciale în istoricul familial. În mod special, în cazul copiilor cu
malformaţii congenitale, se va investiga dacă mama a contactat în primele luni de
sarcină boli cu potenţial teratogen (viroze, boli infecto-contagioase, etc.).
În legătură cu antecedentele personale, ne pot oferi informații atât cele privind
cavitatea orală cât şi cele în legătură cu patologia generală. Nu trebuie neglijată
eventuala existenţă în copilărie a obiceiurilor vicioase (suptul degetului, deglutiţia
infantilă, dormitul cu gura deschisă, etc.), mai ales când ne aflăm în faţa unor
disarmonii dento-faciale, legătura cauză-efect fiind evidentă. [3]
După acest prim contact cu bolnavul, se stabilesc motivul sau motivele care l-
au determinat să se prezinte la medic, apariția și evoluția acestora (istoricul bolii).
De cele mai multe ori, aceste motive sunt:
 durere;
 apariţia unor deformaţii, tumefacţii sau tumori;
 tulburări funcţionale asociate;
 tulburări generale asociate.
Istoricul bolii se va face în ceea ce privește modul de debut al cauzelor, ordinea
de apariţie a diferitelor simptome, succesiunea şi evoluţia lor, tratamentele eventual
aplicate și rezultatele observate. Astfel pentru durere, anamneza va fi condusă în
direcţia precizării următoarelor elemente principale:
• mediul de apariţie;
• localizare;
• caracter - spontan sau provocat;
• factori care provoacă (cald, rece, masticaţie, poziţie, etc.);
• iradiere;
• formă şi intensitate (fulgurantă, pulsatilă, lancinantă);
• tip: continuă sau intermitentă;
• durată: continuă sau în crize;
• diurnă sau nocturnă;
• fenomene asociate (hipersalivaţie, lăcrimare, congestia feţei);
• modul de reacţie la analgeticele uzuale.

Despre deformare, tumefacţie sau tumoră anamneza trebuie să lămurească,

condiţiile de apariţie (spontan sau provocat), evoluţia (lentă sau rapidă, progresivă
sau în pusee) - aceste caracteristici fiind extrem de importante pentru stabilirea
prognosticului mai ales în cazul tumorilor. Se va preciza felul formaţiunii: unică,
multiplă, fistulizată, etc.

Tulburările funcţionale locale asociate cel mai des incriminate de bolnav

interesează masticaţia, fonaţia, deglutiţia, mişcările mandibulei şi ale limbii, mimica.
Acestea, împreună cu tulburări generale asociate ca: cefalee, vertij, insomnie, febră,
adinamie, pierderea ponderală, constituie uneori motivul principal care determină
bolnavul să se prezinte la consultaţie. [4]

EXAMENUL GENERAL

Are un rol important, căutându-se în special afecţiuni care ar putea avea legătură
cu declanşarea patologiei din regiunea oro-maxilo-facială sau afecţiuni care s-ar
putea agrava prin intervenţiile terapeutice din această regiune.
Dintre aceste afecţiuni fac parte:
• boli sanguine: anemie, leucoze, sindroame hemoragice;
•boli cardio-vasculare: cardiopatii ischemice, H.T.A, endocardiopatii valvulare;
• boli hepatice;
 • boli renale ;
• endocrinopatii
• diabet;
• TBC.

Examenele de laborator fac parte din investigarea obligatorie a bolnavului,

ele fiind reclamate atât de indicaţiile examinării clinice, generale şi locale cât şi de
intervenţia terapeutică preconizată.
În mod curent se solicită următoarele probe biologice:
• hemoleucograma (hematii, leucocite, formula leucocitară, hemoglobină,
hematocrit);

Hemoleucograma completă reprezintă măsurarea următoarelor valori:

 număr de eritrocite;
 număr de leucocite;
 concentraţia de hemoglobină;
 hematocrit;
 indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară
medie (HEM), concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea
distribuţiei eritrocitare (RDW);
 număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu
(VTM) şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
 formulă leucocitară;
 +/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de
laborator, reprezentând primul pas in stabilirea statusului hematologic şi
diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea
acestor parametrii asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii
valoroase, orientând in continuare spre efectuarea altor teste specifice.
 Barbati: intre 4,32-5,72 milioane de celule/ mcL
Hematii
Femei: Intre 3,90-5,03 milioane de celule/mcL

Barbati: 135-175 grame/litru (L)

Hemoglobina
Femei: 120-155 grame/L

Barbati: 38,8-50,0%
Hematocrit
Femei: 34,9-44,5%

Leucocite 3,500 - 10,500 celule/ mcL

Trombocite 150.000 - 450.000/mcL

• timp Quick;

Timpul de protrombina (TP) sau timpul Quick evalueaza activitatea

factorilor implicati pe calea “extrinseca” si “comuna” a coagularii : F VII-
proconvertina, F X-factorul Stuart-Prower, F V-proaccelerina, F II-protrombina
si F I-fibrinogenul.
Factorii coagularii II,VII, IX, si X sunt sintetizati in ficat sub forma
inactiva, sinteza lor fiind dependenta de vitamina K. De sinteza vitaminei K
in organismul uman este responsabila flora microbiana normala care
colonizeaza colonul; astfel, valorile normale ale acestor parametri depind atat
de buna functionare a ficatului, cat si de corecta populare a colonului cu flora
microbiana.
Un timp prelungit indica deficienta unuia sau mai multor factori de coagulare (I,
II, V, VII, X) sau prezenta unui inhibitor.

• timp Howell
 Timp Howell sau timpul de recalcifiere a plasmei, măsoară coagulabilitatea
globală a sângelui, atât funcţia trombocitelor cât şi a factorilor din plasmă. În mod
normal, timpul Howell este cuprins între 60 şi 120 de secunde. Creşterea valorilor
este întâlnită în trombopenii, disfuncţii plachetare sau în tratamentul cu
anticoagulante. Timpul Howell este folosit pentru urmărirea terapiei cu heparină.

 aPTT

aPTT este un test funcţional care evaluează “calea intrinsecă” (prekalicreina,

kininogenul cu greutate moleculară mare – HK, factorii XII, XI, IX, VIII) şi
“comună” a coagulării (factorii X, V, II, I).

Valori de referinţă

– normal: <40s

• INR
Raportul normalizat international sau INR este un calcul bazat pe rezultatele
timpului de protrombina (PT), utilizat pentru monitorizarea persoanelor care sunt
tratate cu anticoagulante.
Valori normale: 0.9 – 1.1

La persoanele care nu sunt în tratament cu anticoagulante, valorile INR sunt

aproximativ 1.
Cu cât este mai mare valoarea INR coagularea se realizează mai greu și viceversa.
La persoanele care sunt în tratament cu anticoagulante, clinicianul monitorizează
valorile INR pentru stabilirea dozei de tratament..

• uree
 Ureea este principalul produs final al metabolismului aminoacizilor. Sediul
principal de formare a ureei este ficatul, dar și țesutul in curs de crestere (de exemplu,
țesutul embrionar sau tumoral) are proprietatea de a forma uree din arginină. Cea
mai mare parte a ureei este eliminată prin filtrare glomerulară, adică renal.

- o valoare scazută a ureei, de 6-8 mg/dL, se asociază frecvent cu

o stare de hiperhidratare;
- o valoare de 10-20 mg/dL indică o funcție glomerulară normală;
- creșterea ureei sanguine la 50-150 mg/dL presupune o afectare
semnificativă a funcției renale;
- o valoare marcat crescută a ureei, de 150-250 mg/dL, indică o
afectare severă a funcției glomerulare.

• creatinina

Creatinina este anhidrida creatinei și reprezintă forma sa de eliminare; se formează

în țesutul muscular. Creatina este sintetizată în ficat și după eliberare este preluată la
nivelul musculaturii în procent de 98%, Când energia musculară este solicitată
pentru nevoile proceselor metabolice, fosfocreatina este scindată pana la creatinină.
Creatinina este cel mai fix constituent azotat al sângelui, neinfluențat de majoritatea
alimentelor, de efort, ritmul circadian sau de alte constante biologice și este corelată
cu metabolismul muscular.

Valori normale:
- femei: <1 mg/dL
- bărbați: <1,2 mg/dL

Principala utilitate a determinarii creatininei serice este diagnosticarea

insuficientei renale.

• glicemia
 Glucoza este cel mai important monozaharid din sânge. Rezultă din digestia
carbohidraților și din conversia hepatica a glicogenului în glucoză. Glucoza este un
furnizor indispensabil de energie care susține activitatea celulară. Cei doi hormoni
care reglează în mod direct nivelul glucozei în sange sunt glucagonul și insulina.
Degradarea glucozei se realizează prin procesul de glicoliză. Metabolismul glucozei
poate fi alterat prin mai multe mecanisme: incapacitatea celulelor pancreatice beta
de a secreta insulină, reducerea numărului receptorilor insulinici, malabsorbția
intestinală a glucozei, incapacitatea ficatului de a metaboliza glicogenul,
modificarea concentrației hormonilor implicați în metabolismul glucozei.
Valori normale: 60-99 mg/dl.
Glicemie bazală modificată: 100-125 mg/dl.
Diabet zaharat: >= 126 mg/dl.

• ionogramă serică

Reprezintă cantitatea serică de ioni de clor, sodiu și potasiu necesari în

funcționarea organismului.

• enzime hepatice (GPT, GOT)

AST (GOT) – aspartataminotransferaza este o enzimă ce face parte din clasa

transaminazelor.
ALT (ALAT), alaninaminotransferaza sau transaminaza glutampiruvică (GTP)
este o enzimă ce face parte din clasa transferazelor. Se găsește în principal în ficat.

Dacă metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenți

infecțioși (ex. virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o creștere a valorilor
acestor enzime.
 În multe din situaţii este necesar examenul bacteriologic pentru identificarea
germenilor din flora leziunilor mucoasei orale, a canalelor şi glandelor salivare,
fistulelor. Aceste examene se vor face atât prin frotiu direct cât şi prin culturi.
Identificarea germenilor trebuie obligatoriu să fie dublată de antibiogramă pentru
deplina eficientizare a antibioterapiei care în aceste condiţii capătă calitatea de a fi
ţintită.

EXAMENUL LOCO-REGIONAL

Se va face prin mijloacele clinice obişnuite: inspecţie şi palpare, vizând ca

teritoriu faţa şi regiunile învecinate. Se împarte în examen exooral și examen
endooral. [4]

1. Examenul exooral

Inspecţia constă de fapt în descrierea vizuală a leziunilor. Se urmăreşte:

• expresia feţei;
• modificări de culoare ale tegumentelor feţei;
• deformaţii sau asimetrii ale feţei;
• prezenţa fistulelor, plăgilor sau alte leziuni tegumentare.
Aceste leziuni vor fi amplasate anatomic în funcţie de modul de împărţire pe
regiuni topografice a feţei şi gâtului, și li se va prezenta întinderea, relieful volumul
(Figura 1.1). [5]
Figura 1.1. Regiunile
topografice ale capului,
feţei şi gâtului

1.frontală;
2. parietală;
3. occipitală;
4. temporală;
5. infratemporală;
6. nazală;
7. labială;
8. mentonieră;
9. orbitară;
10. suborbitară;
11. zigomatică;
12. geniană;
13. paritideo-maseterină;
14. submandibulară;
15. trigonul carotic;
16. cervicală anterioară;
17. sternocleidomasto-
idiană;
18. supraclaviculară
19.amatrapezoidală
20. hioidiană

Palparea
Se realizează bidigital sau bimanual și întotdeauna prin comparaţie cu partea
opusă. Ea va preciza volumul leziunii, consistenţa, raporturile anatomice din
profunzime, mobilitatea sau aderenţa sa faţă de planurile superficiale, sensibilitatea
la presiune. Palparea capătă mici particularităţi legate de structura care este
analizată.
Astfel:
 pentru componenta osoasă se vor urmări contururile osoase ale maxilarului,
nasului, marginile podelei şi plafonului orbitei, peretele antero-extern al
 sinusului maxilar şi frontal, relieful orbito-sinusal al arcadei temporo-
zigomatice, relieful mandibulei şi în special cel al bazilarei. Se consemnează
eventualele discontinuităţi, înfundări, deformaţii, îngroşări, cracmente,
mobilităţi anormale a fragmentelor;
 în cazul formaţiunilor tumorale sau deformaţiilor părţilor moi sau osoase se
vor preciza: forma (regulată, boselată, infiltrativă), mărimea în milimetri sau
centimetri, consistenţa (dură, fluctuentă, renitentă, păstoasă, depresibilă),
sensibilitatea (durere la mobilizare sau presiune sau în anumite poziţii), starea
ţesuturilor adiacente (edem, infiltrare, împăstare), gradul de mobilitate al
ţesuturilor adiacente în raport cu deformaţia sau formaţiunea tumorală
(mobilă, aderentă);
 în cazul tumefacţiilor legate de un proces gangrenos, se pot depista crepitaţii
gazoase, care însă pot fi întâlnite şi în cazul emfizemului posttraumatic al
părţilor moi;
 în cazul ganglionilor se pot depista prin palpare: dimensiunile (măriţi,
nepalpabili), mobilitatea (moi, induraţi, ramoliţi, fluctuenţi), sensibilitatea
(dureroşi, nedureroşi). De asemenea trebuie specificat dacă sunt unici,
multipli, izolaţi sau în bloc.
La nivelul regiunii cervico-faciale trebuiesc controlate prin examenul palpatoriu,
următoarele grupe ganglionare care sunt tributare regiunii oro-maxilo-faciale:
• ganglionii preauriculari sau pretragieni situaţi înaintea tragusului;
• ganglionii retroauriculari;
• ganglionii genieni, situaţi în grosimea obrazului de-a lungul vaselor faciale,
se depistează prin palpare uni sau bimanuală exo-endoorală;
• ganglionii submandibulari, situaţi înăuntrul şi sub marginea bazilară - se
examinează prin aplecarea capului de partea examinată.
• ganglionul sub şi retroangulomandibular (Kutner) - se examinează prin
aplecarea capului de partea respectivă;
• ganglionii submentonieri, situaţi median în regiunea submentonieră - se
depistează prin aplecarea capului pe piept sau prin extensia forţată a capului;
• ganglionii cervicali superficiali, situaţi înaintea şi sub marginea anterioară a
muşchiului sterno-eleido-mastoidian de-a lungul marilor vase ale gâtului - se
examinează prin rotaţia capului de partea opusă;
 • ganglionii cervicali profunzi situaţi de-a lungul marginii posterioare a
muşchiului sterno-eleido-mastoidian - se examinează rotind şi aplecând capul
uşor spre partea examinată.

Tot prin palpare trebuie cercetată şi articulaţia temporo-mandibulară,

evaluându-se:
• mişcările condililor mandibulari (excursie limtată, exagerată, inexistentă);
• prezenţa de eventuale deformaţii, tumorale, inflamatorii sau traumatice,
cracmente, dureri, contracturi musculare (pterigoidiană, temporal, maseter).
Ca tehnică: palparea se face bimanual bilateral concomitent, cu bolnavul aşezat
pe scaun, sau în poziţia şezândă. Se introduce indexul în conductul auditiv extern şi
se aplică policele pretragian, invitând bolnavul să deschidă şi să închidă gura, să facă
mişcări de lateralitate, protruzie.
Pentru a încheia examenul palpatoriu exooral trebuiesc testate la presiune
punctele trigeminale (supraorbitar, suborbitar şi mentonier), de fapt ramurile
terminale ale nervilor oftalmic, maxilar şi mandibular, care se distribuie
tegumentelor din aceste zone. Este necesar să cercetăm sensibilitatea tegumentelor
de la nivelul feţei, depistând eventuale tulburări, prin înţeparea cu o sondă sau un ac,
comparativ de ambele părţi. [4,5,6]

2. Examenul endooral

Spre deosebire de examenul exooral care nu necesită, în mod obişnuit, din punct
de vedere al instrumentarului, decât cel mult, un ac şi un stilet butonat pentru
explorarea fistulelor, examenul endooral solicită un minim de instrumentar alcătuit
din:
• oglindă bucală, recomandată cea plană deoarece nu deformează imaginea;
• pensă dentară;
• spatulă bucală sau apăsător de limbă;
• stilet butonat;
• seringi şi ace de puncţie pentru explorare;
• pulpatest pentru determinarea vitalităţii pulpare.
De asemenea, este necesară o foarte bună expunere şi iluminare a cavităţii
oraale. Lumina naturală este de obicei insuficientă, și se va apela lampa scialitica a
unitului dentar, în cele mai multe cazuri. Dacă există disponibilitate, o lampă frontală
cu fascicul luminos concentrat oferă un ajutor semnificativ. Pacientul este aşezat pe
unitul dentar ridicat, cu capul sprijinit pe tetieră, aceasta fiind în extensie când se
examinează arcada superioară, bolta palatină, vestibulul superior. Atunci când
examinăm arcada inferioară, planşeul bucal, vestibulul inferior, unitul este coborât,
iar tetiera așezată vertical. [4]

Se inspectează în primul rând amplitudinea deschiderii cavității orale. Se pot

întâlni următoarele următoarele situaţii:
• deschidere normală;
• deschidere exagerată. Aceasta se datorează în special configuraţiei anatomice
a complexului condil-cavitate glenoidă şi mai puţin laxităţii ligamentare
frecvent invocată, când de fapt se produc subluxaţii;
• deschiderea limitată, fie prin contracturi, reflexă a muşchilor ridicători ai
mandibulei (trismus) însoţind, de obicei, procesele inflamatorii cantonate în
apropierea acestor muşchi, fie printr-un obstacol mecanic (constricţie).
Aceasta are la bază: leziuni cicatriceale, sclero-fibroase ale tegumentului, ale
muşchilor sau ale mucoasei din zona maseterină, pterigoidiană sau pilierilor
velari sau un blocaj coronoidian prin fractura cu înfundare a complexului
zigomatic;
• deschiderea imposibilă (ankiloza temporo-mandibulară). Articulaţia temporo-
mandibulară este practic desfiinţată prin formarea unui bloc osteoid între
elementele articulare ale mandibulei (condil) şi ale bazei craniului (cavitatea
glenoidă).
Acest bloc se poate extinde incluzând incizura sigmoidă, arcada temporo-
zigomatică şi chiar apofiza coronoidă. [4]
Examenul mucoasei orale
Se îndepărteaază buzele şi obrajii cu ajutorul oglinzii sau spatulei bucale.
Mucoasa orală are în mod normal o coloraţie roz. Se examinează întâi mucoasa fixă
la nivelul căreia se pot găsi formaţiuni tumorale, ulceraţii, eroziuni. De asemenea,
se consemnează existenţa pungilor gingivale. Se trece apoi la examinarea restului
mucoasei bucale: mucoasa labială, jugală, a şanţurilor vestibulare, a planşeului
bucal, limbii, bolţii şi vălului palatin, cea faringo-amigdaliană. [4]
Examinarea limbii
Se face cu deosebită atenție deoarece la nivelul mucoasei şi a parenchimului
lingual se pot dezvolta leziuni de o gravitate deosebită care pot fi trecute uşor cu
vederea în cazul unei examinări superficiale. Astfel limba va fi prinsă între degete
prin intermediul unei comprese sterile şi tracționată uşor către înainte, examinându-
se întâi faţa dorsală, apoi cea ventrală, insistând la nivelul reflexiei mucoasei
linguale, pe cea a planseului (şanţul pelvilingual) zonă care se evidenţiază bine prin
răsucirea uşoară a limbii de o parte şi de alta a liniei mediene. Pentru a evidenţia
eventuale leziuni diskeratozice este bine ca suprafaţa dorsală a limbii să fie curăţată
de eventualele depozite cu ajutorul unei comprese sterile. [4]
Palparea limbii se realizează bidigital. Se explorează din aproape în aproape
porţiunea liberă (marginile, vârful, zona mediană) cât şi baza ei. Existenţa de noduli,
indurări reprezintă procese patologice care trebuiesc investigate suplimentar. [5]
Examinarea orificiilor de excreţie ale glandelor salivare
Se efectuează la nivelul papilei canalului Stenon (pe mucoasa jugală în dreptul
feţei vestibulare a molarului de 12 ani superior) şi a carunculei linguale (la nivelul
planşeului bucal anterior de o parte şi de alta a plicii sublinguale) unde se găsesc
orificiile canalului Warthon. Se pot întâlni următoarele situații:
• aspect normal;
• aspect patologic - proeminenţe, edem, congestie, ulcerații.
Totodată, se evaluează saliva care se elimină prin aceste orificii și care poate
avea un aspect normal: limpede, fluidă, omogenă dar şi anormal: tulbure, purulentă
cu flocoane de fibrină. Dacă există, se apreciază și tulburările cantitative: sialoree,
hiposialie, asialie. [4]
Examinarea planseului bucal
Trebuie făcută de asemenea cu foarte mare atenţie, atât vizual mai ales în zonele
mai puţin accesibile (şanţul mandibulo-lingual), cât şi prin palpare bimanuală exo-
endobucală. Se poate evidenţia un planşeu normal, suplu, neîngroşat, dar şi anormal,
împăstat, indurat, cu prezenţa de tumori fluctuente sau dure, net delimitate sau
infiltrative.
Prin aceeaşi palpare se investighează și glandele submandibulare şi sublinguale
care se află în aceeaşi zonă. [4]
Examenul arcadelor dentare cuprinde:
 examenul de ansamblu al arcadelor;
 apelul dinţilor;
 starea dinţilor;
 starea parodonțiului.
 Examenul de ansamblu al arcadelor trebuie să evidenţieze rapoartele
dintre cele două arcade, articularea interdentară, tulburările de ocluzie, malpoziţiile.
Apelul dinţilor constă în observarea dinţilor prezenţi, a celor absenţi,
dinţilor supranumerari.
Starea dinţilor se cercetează prin: inspecţie şi palpare cu sonda dentară. Se
vor menţiona leziunile specificându-li-se:
• sediul în raport cu coroana;
• gradul de interesare a smalţului dentinei, cementului;
• profunzimea - penetrantă, nepenetrantă;
• în cazul celor penetrante se descrie leziunea pulpară secundară -
hiperemie pulpară, pulpită, gangrenă.
Se notează de asemeni distrucţiile coronare complete care lasă în loc resturi
radiculare.
Percuţia se face cu mânerul sondei, atât în axul dintelui cât și perpendicular,
modificările de tonalitate şi de sensibilitate fiind elemente importante pentru
diagnosticarea afecţiunii dintelui respectiv.
Se vor utiliza probele de vitalitate pentru a preciza starea pulpei dentare, testând
sensibilitatea fie prin agenţi termici (cald, rece), fie prin agenţi electrici (pulpatest).
Starea parodonţiului. Se examinează inserţia gingivală, prezenţa pungilor
gingivale, absenţa sau prezenţa secreţiei purulente în pungile gingivale (pioree),
retracţia gingivală, mobilitatea gingivală, prezenţa tartrului.
Toate datele obţinute în urma examinării dento-parodontale se vor consemna
folosind schema de notare internaţională a dinţilor:

DENTIŢIE DEFINITIVĂ DENTIŢIE TEMPORARĂ

18-11 | 21-28 55-51 | 61-65
48-41 | 31-38 85-81 | 71-75

[6]

EXAMENE IMAGISTICE

În majoritatea cazurilor, după efectuarea anamnezei, a examenului obiectiv şi a

examenului stării generale, pentru precizarea unui diagnostic corect, se impun o serie
de investigaţii complementare, imagistice.
 Examenul radiologic - este examenul cel mai des folosit în această specialitate,
deoarece chirurgia oro-maxilo-facială este prin excelenţă o chirurgie osoasă. Se pot
folosi diverse tipuri de radiografii, fie standard, fie în incidenţe endoorale,
retrodentare, pentru leziuni ale dinţilor, alveolelor, sau depistarea calculilor salivari
radioopaci, fie în incidenţe extraorale prin tehnici extrem de variate pentru
explorarea oaselor maxilare:
• radiografia semiaxială - Blondeau, S.A.F.;
• radiografia axială a bazei craniului (Hirtz);
• radiografia mandibulă proiecţie postero-anterioară;
• radiografia mandibulă profil sau defilată;
• radiografia pentru A.T.M. - Schuller, Parma. [5]
Ca tehnici speciale ale examenului radiologic şi radioizotopic, menţionăm:
Radiografia panoramică (pantomografia), care dă o imagine de ansamblu a
unei arcade sau a ambelor arcade dentare, pe acelaşi film.

Radiografia panoramică produce o singură imagine pentru a include arcadele

dentare maxilară și mandibulareă și structurile lor de susținere. 4 13 14 15

https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323053556000252?scrollTo=%23hl0001774

Această tehnică este similară tomografiei convenționale cu sursă de raze X și

cu film (sau detector) care se deplasează în direcții opuse, întotdeauna focalizat pe
un punct central. Această tehnică estompează toate structurile care nu sunt situate
aproape de punctul focal. Cu toate acestea, în radiografia panoramică, punctul focal
se deplasează de-a lungul unei căi curbate, urmând aproximativ curba maxilarului în
timpul expunerii. Radiografia rezultată arată întreaga mandibulă și maxilarul, în timp
ce alte structuri suprapuse sunt neclare și, prin urmare, nu ascund anatomia de
interes.

Această tehnică este extrem de eficientă în detectarea leziunilor maxilo-

mandibulare anormale și examinarea relației dintre leziuni și dinți. Cu toate acestea,
această tehnică nu poate evalua osul cortical de-a lungul suprafețelor linguale și
vestibulare ale mandibulei și nici nu poate determina relația medială sau laterală
precisă a canalului mandibular cu leziunile mandibulei sau rădăcinile dinților.. 4 13
14 15

Avantajele imaginilor panoramice includ:

• Acoperire largă a oaselor feței și a dinților

• Doză mică de radiații
• Confortul examinării pentru pacienți
• Capacitatea de a fi utilizată la pacienții incapabili să deschidă gura
• Timp scurt necesar pentru realizarea unei imagini panoramice
• Ușurința pacientului de a înțelege filmele panoramice

Dezavantajele imaginilor panoramice includ:

• Imaginile nu afișează detaliile anatomice fine disponibile pe radiografiile

intraorale periapicale
• Mărire inegală și distorsiune geometrică pe imagine
• Suprapuneri și imagini fantomă

Multe obiecte radioopace din stratul de imagine se suprapun asupra imaginii

structurilor anatomice din stratul de imagine. Acest lucru rezultă atunci când
fasciculul de raze X se proiectează printr-un obiect dens (de exemplu, un cercel,
coloana vertebrală, ramul mandibular opus sau palatul dur) care se află pe calea razei
X, dar în afara punctului focal, arcul fiind imaginat. Obiectul pare în mod obișnuit
neclar și se proiectează fie peste structurile liniei medii, ca și în cazul vertebrelor
cervicale, fie pe partea opusă a radiografiei în configurație inversă și poziționat mai
cranial decât structura reală. Aceste imagini sunt denumite imagini fantomă și pot
ascunde anatomia normală sau pot fi confundate cu patologia.

Teleradiografia - permite identificarea punctelor antropometrice pe imaginea

radiografică şi apoi calcularea unghiurilor care evidenţiază modul de dezvoltare a
 oaselor maxilare şi rapoartele existente între anumite puncte de referinţă. Chirurgia
ortodontică este dependentă total de această investigaţie.
Tomografia - convenţională simplă, face posibilă obţinerea de imagini ale unor
straturi subţiri, la profunzimi diferite (din 2 în 2 cm, din 1 în 1) care permit obținerea
de date privind, forma, sediul şi rapoartele anumitor leziuni, mai ales tumorale.
Tomografia computerizată - tomodensitometria sau scanner-ul (Cormack 1963,
Hounsfield 1971); este o tehnică de explorare cu ajutorul razelor X, care permite
reprezentarea grafică, prin reconstituire cu ajutorul unui computer, a unor secţiuni
sau planuri tomografice ale corpului. La baza acestei tehnici stă capacitatea de
absorbţie în mod diferit, a fascicolului de raze de către ţesuturi, putându-se astfel
evidenţia cu claritate structurile normale şi patologice chiar şi a celor cu densitate
foarte apropiată între ele cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie sunt
transformate de către computer fie numeric, fie într-o varietate de culori (diferite
grade de gri), o anumită culoare (ton de gri) fiind corespunzătoare unei anumite
densităţi.[7]
Tomografia computerizată cu fascicul conic. Utilizarea CT cu fascicul conic
este un fascicul de raze X în formă de con, centrat pe un senzor de raze X
bidimensional, care este rotit în jurul anatomiei de interes. 4 Se fac proiecții multiple,
oferind date digitale brute pentru reconstrucția volumului expus folosind diferiți
algoritmi. În funcție de echipament, timpii de scanare pot varia de la 15 secunde la
mai mult de 1 minut. Postprocesarea datelor primare oferă atât imagini
tridimensionale, cât și imagini bidimensionale în orice plan. Voxelul este mai mic
decât cel al CT convențional curent, iar detaliile osoase oferă rezoluție spațială mai
mare asociată cu doze mai mici de radiații.
Avantajele CT cu fascicul conic includ:
• Imagini de înaltă rezoluție ale țesuturilor dure osoase și dentare
• Doza relativ scăzută de radiație în comparație cu CT convențional
• Cost mai mic comparativ cu CT convențional

Dezavantajele CT cu fascicul conic includ:

• Imaginile nu evaluează țesutul moale
• Nu furnizează direct unitățile Hounsfield (HU) fără conversie

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com

 Erupţia dentară reprezintă procesul de migrare a dinţilor din zona osoasă în care
s-au format coroanele până la exteriorizarea acestora în cavitatea orală şi stabilirea
rapoartelor normale de ocluzie.
Erupţia dentară cuprinde trei etape:
a) etapa preeruptivă, care cuprinde mişcările dintelui din zona de formare până
sub mucoasă;
b) etapa prefuncţională, care cuprinde mişcările pe care le face dintele în
cavitatea bucală, după efracţia mucoasei şi până în momentul stabilirii raporturilor
cu antagoniştii la nivelul planului de ocluzie;
c) etapa funcţională, cea mai lungă etapă, caracterizată prin mişcări dentare care
urmăresc ca, în permanenţă, contactul cu antagoniştii să se realizeze în cele mai bune
condiţii, pentru a facilita funcţionarea aparatului masticator.
O altă împărţire a fenomenului de erupţie dentară în perioade încearcă o
sistematizare a acestuia în funcţie de procesele caracterizează o anumită etapă şi
anume:
• erupţia dinţilor temporari între lunile a 6-a şi a 30-a de la naştere;
• erupţia dinţilor permanenţi, cu excepţia molarilor de minte, ce se desfăşoară
între 6 şi 12 ani;
• erupţia molarilor de minte între 18-30 de ani. [12]
Secvenţa şi perioada normală media de erupţie a dinţilor este:

a) Dinţii temporari erup după următoarea schemă:

IC – 6-9 luni
IL – 7-10 luni
C – 16-20 luni
M1 – 12-16 luni
M2 – 23-30 luni
Trebuie reţinut că, în general, dinţii mandibulari erup înaintea celor
maxilari cu excepţia incisivilor laterali.

b) Dinţii permanenţi erup după următoarea schemă:

Mandibulă:
IC – 6-7 ani
IL – 7-8 ani
C – 9-11 ani
 PM1 – 10-12 ani
PM2 – 11-12 ani
M1 – 6-7 ani [13]
M2 – 11-13
M3 – 17-25
Maxilar
IC – 7-8 ani
IL – 8-9 ani
C – 11-12 ani
PM1 – 10-11 ani
PM2 – 10-12 ani
M1 – 6-7 ani
M2 – 12-13 ani
M3 – 17-25 ani

Anomalii ale erupţiei dentare

Anomaliile legate de erupţia dentară pot fi clasificate în patru categorii:

a) anomalii legate de vârsta la care erup dinţii;
b) anomalii legate de succesiunea erupţiei dinților;
c) anomalii legate de ritmul de erupţie al dinţilor;
d) anomalii legate de poziţia pe arcadă a dinţilor erupţi.

a. Anomalii legate de vârsta la care erup dinţii

În cazul erupţiei dinţilor temporari se constată că, copiii cu greutate mare la
naştere prezintă apariţia timpurie a incisivilor (3-5 luni). De asemenea, sexul
influenţează vârsta de apariţie, primii dinţi apărând mai devreme la băieţi. Un alt
factor important care influenţează vârsta de apariţie a dinţilor este cel matern. Astfel,
cu cât mama este mai în vârstă sau prezintă un număr mai mare de naşteri, cu atât
erupţia primilor dinţi are loc tardiv.
De asemenea, naşterile premature sunt însoţite de întârzieri în erupţia primilor
dinţi, iar în cazul unei dezvoltări somatice ulterioare normale, ritmul este compensat.
În cazul dinţilor permanenţi, variaţia momentului erupţiei dentare este chiar mai
largă decât la dinţii temporari, astfel că uneori se ajunge chiar până la modificări cu
1-2 ani a perioadei de erupţie normale. De obicei, întârzierile sunt mai frecvente
decât accelerările, iar frecvenţa lor este mai mare comparativ cu dinţii temporari.
[4,12]
Ca și factori care influenţează momentul apariţiei dinţilor permanenţi, amintim:
• sexul care se concretizează prin apariţia dinţilor permanenţi mai devreme la
fete cu 3 până la 5 luni, iar în perioada pubertăţii chiar cu 7-8 luni, cu efecte evidente
asupra momentului apariţiei premolarilor şi caninilor;
• diferenţele rasiale, astfel că la copiii africani negri dinţii permanenţi erup mai
devreme decât la copiii europeni albi, în timp ce la copiii indieni erupţia este şi mai
întârziată faţă de europeni;
• clima tropicală favorizează erupţia mai timpurie a dinţilor faţă de clima
temperată;
• urbanizarea determină o apariţie pe arcadă a dinţilor înainte de vârsta medie
considerată normală pentru grupul respectiv;
• condiţiile de viaţa modifică în acelaşi sens evoluţia erupţiei dentare ca şi
urbanizarea.

Dinţii natali şi neonatali

Reprezintă o situaţie foarte rar întâlnită, când la naştere sunt prezenţi pe arcadă
un număr de dinţi temporari (dinţi natali) sau când aceştia erup în primele 30 de zile
de viaţă extrauterină (dinţi neonatali).
Dinţii cei mai frecvent interesaţi sunt incisivii centrali maxilari. Aceşti dinţi
prezintă hipoplazii ale smalţului şi tulburări în formarea cementului, fapt ce va
determina pierderea lor rapidă de pe arcadă, rareori putând fi întâlniţi după 4-5 ani.

Erupţia prematură
Reprezintă apariţia pe arcada a unor dinţi incomplet formaţi, înainte de perioada
normală de erupţie. Se întâlneşte cu precădere la dinţii temporari.

Erupţia precoce
Presupune apariţia pe arcadă, înainte de perioada normală de erupţie, a unor
dinţi bine dezvoltaţi, cu conformaţie normală. Pe imaginile radiologice se poate
observa că procesul de calcificare şi formare a rădăciniior este mai avansat
comparativ cu vârsta cronologică a pacientului.
 Pe lângă factorii discutaţi anterior, ce intervin în variaţia vârstei de erupţie a
dinţilor, se pot menționa şi o serie de stări patologice care conduc la erupţia precoce:
hipertiroidismul, hipersecreţia hormonului de creştere hipofizar, febrele eruptive. [4]

Erupţia întârziată sau tardivă

Reprezintă forma cea mai frecventă de anomalie a erupţiei dentare. Se defineşte
ca apariţia pe arcadă a unor dinţi complet formaţi, după intervalele de timp
considerate ca medie pentru grupul dentar respectiv.
Acest fenomen poate fi generat de o serie de factori locali şi generali a căror
evidenţiere este foarte importantă în vederea unei decizii terapeutice.
Factorii locali sunt incriminaţi când fenomenul este observat la 1-2 dinţi vecini.
Dintre factorii locali ce determină erupţii întârziate se pot menţiona:
• cicatrici gingivale fibroase la nivelul rebordului alveolar;
•fibromatoza gingivală caracterizată prin prezenţa unui ţesut conjunctiv de tip
cheloid;
• hiperplazia gingivală consecutivă administrării de anticonvulsivante,
ciclosporina A, blocante ale canalelor de Ca;
• hipertrofia frenului, inserat jos;
• diverse chisturi - de erupţie, folicular, pericoronar;
• odontoame;
• adamantinoame;
• epulisul congenital;
• tumori benigne sau maligne cu localizare pe creasta alveolară sau intraosos;
• muguri dentari deviaţi, malformaţi;
• traumatisme ale dinţilor temporari care au determinat anchiloze ale acestora;
• dinţi supranumerari;
• migrarea dinţilor vecini în cazul extracţiei precoce a dinţilor temporari;
• osteoscleroza, osteodistrofia, disostoza cleido-craniană.
Factorii generali incriminaţi în întârzierea în erupţie a unui grup mai mare de
dinţi sunt:
• hipoparatiroidism;
• carențe alimentare;
• carențe vitaminice;
• trisomia21;
• rahitismul;
 • sifilisul congenital;
• hipotiroidismul;
• nanismul hipofizar.
Tratamentul acestei anomalii este necesar doar când se descoperă prezenţa unui
factor local sau general precum şi prezenţa potenţialului eruptiv al dintelui în cauză.
În cazul când apexul dintelui întârziat este închis, deci s-a terminat formarea
rădăcinii, dintele devine inclus. [12,13]

b. Anomalii legate de succesiunea de erupţie

Deşi suntem obişnuiţi cu ideea că dinţii erup într-o anumită ordine,
condiţionată genetic, totuşi cercetările pe grupuri mari populaţionale au pus în
evidenţă existenţa a peste 18 tipuri diferite de secvenţe ale erupţiei dentare.
Dinţii mandibulari erup înaintea celor maxilari cu excepţia primilor premolari
care erup mai întâi la maxilar. Există diferenţe în cadrul aceluiaşi tip, legate de sex
şi anume: la fete caninul inferior erupe înaintea primului premolar superior în timp
ce la băieţi secvenţa este inversă.
Între tulburările legate de ordinea de erupţie se pot menţiona erupţia incisivului
lateral înaintea incisivului central sau erupţia primului premolar înaintea incisivului
lateral.
Acest fenomen poate fi de asemenea determinat de factori locali şi generali
discutaţi la întârzierea în erupţie. [12]

c. Anomalii legate de ritmul de erupţie

Ritmul de erupţie reprezintă procesul de corelare a creşterii maxilarelor cu
perioadele de erupţie, normală. Astfel, în cazul unei creşteri prea rapide a oaselor
maxilare sau în cazul întârzierilor în erupţie, apar tremele şi diastemele care trădează
neconcordanţa între creşterea osoasă şi erupţia dentară.
Reversul medaliei îl reprezintă creşterea prea lentă a maxilarelor, eventual
coroborată cu erupţia precoce sau cu prezenţa unei macrodenţii, fapt ce va conduce
la înghesuire dentară.
Ambele situaţii se pot corecta în timp, ca urmare a dispariţiei factorului ce a
condus la tulburarea de ritm, dar tot aşa de bine este posibil ca afecţiunea să persiste,
determinând deficienţe estetice şi funcţionale.
 De aceea este recomandat ca mai ales în perioadele de erupţie, copiii să fie
dispensarizaţi iar eventualele tulburări care pot apare să fie depistate precoce şi
instituită terapia cea mai eficace. [12]

d. Anomalii legate de poziţia pe arcada a dinţilor erupţi

Aceste anomalii fac parte din apanajul ortodonţiei, dar este necesară prezentarea
lor succintă în acest capitol având în vedere necesitatea colaborării uneori între
chirurgul maxilo-facial şi medicul ortodont în rezolvarea unor astfel de probleme.
Malpoziţiile respectiv ectopia, rotaţia, egresiunea sunt întâlnite frecvent la
nivelul caninilor, celor de-ai doilea premolari sau ultimilor molari. Studiul atent al
imaginilor radiologice, anamneza, examenul local pot conduce la o conduită
terapeutică benefică pentru pacient.
Transpoziţia reprezintă inversarea locului pe arcadă a doi dinţi vecini.
Cel mai frecvent este întâlnită la nivelul caninului care îşi poate schimba locul
cu incisivul lateral sau primul premolar.
Heterotopia presupune prezenţa dintelui la distanţă de locul său normal de
erupţie, cum ar fi prezenţa suborbitară a caninului sau prezenţa molarului de minte
în apofiza coronoidă, în cea condiliană sau chiar la nivelul bazilarei. [12]

Tulburările erupţiei dentare

Tulburările de erupţie ale dinţilor permanenţi prezintă o frecvenţă mult mai
mică comparativ cu cele ale dinţilor temporari, iar argumente în favoarea acestei
constatări ar fi:
• prezenţa dinţilor temporari pe arcadă care menţin culoarul de erupţie pentru
dinţii permanenţi, asigurându-le acestora prin procesul de rizaliză trasee de minimă
rezistenţă. Acest argument major este întărit şi de faptul că în cazul extracţiilor
precoce ale dinţilor temporari apar mai frecvent accidente de erupţie ale dinţilor
permanenţi corespondenţi, ca şi în cazurile de incongruenţă dento-maxilară;
• un alt argument îl reprezintă stadiul de maturizare al organismului, mult mai
pregătit din punct de vedere funcţional, imunologic, reflexogen, să facă faţă
diverşilor agenţi nocivi din mediul extern.
Din aceste considerente putem spune că în majoritatea situaţiilor, erupţia
primilor 24 de dinţi permanenţi decurge fără să pună probleme deosebite medicului
sau pacientului.
 Cele mai importante probleme de erupţie la dinţii permanenţi le prezintă molarii
de minte şi în special cei inferiori. [4]

1. Accidente de erupție ale molarilor de minte inferiori

Accidentele de erupţie ale molarilor de minte inferiori sunt cele mai frecvente,
fiind prezente la grupa de vârstă între 18-30 ani. În patogenia acestor accidente de
erupţie sunt incriminate o serie de factori favorizanţi sau predispozanţi şi factori
determinanţi.
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de:
a) condiţiile filogenetice prin care, pe măsura deprinderii cu modul de viaţă
civilizat, a modificărilor comportamentelor alimentare, a dezvoltării cutiei craniene
în detrimentul maxilarelor, există tendinţa la pierderea anumitor dinţi al căror rol şi
importanţă diminuă considerabil şi implicit dispariţia spaţiului de pe arcadă necesar
erupţiei acestora;
b) condiţiile embriologice- în mod normal molarul de minte inferior erupe după
un traiect de jos în sus, dinapoi înainte, descriind o curbă cu concavitatea posterior.
Uneori, datorită unor neconcordanţe genetice, între dezvoltarea oaselor maxilare şi
morfologia dentară, apar modificări ale acestei curbe care conduc la apariţia
accidentelor de erupţie;
c) condiţiile anatomice locale:
• insuficienţa spaţiului de erupţie între faţa distală a molarului al doilea si ramul
vertical mandibular;
• oblicitatea axului de erupţie imprimată de iter dentis;
• ţesuturile osos şi gingival ale crestei alveolare structurate, dense, rezistente,
pe care molarul de minte le are de traversat în momentul când trebuie să erupă.
Factorii determinanţi sunt cei septici. Infecţia sacului folicular se poate realiza
pe trei căi:
1) direct, prin deschiderea sacului folicular în mediul septic al cavității orale;
2) de la un proces patologic de vecinătate, la nivelul molarului al doilea
(parodontită apicală, pungă parodontală, alveolită postextracţională)
3) de la distanţă, pe cale hematogenă. [4]

Elementele de anatomie topografică ale regiunii unde se desfăşoară toate aceste

evenimente sunt extrem de importante și trebuie cunoscute exact.
 Astfel, capuşonul de mucoasă care acoperă spaţiul de erupţie al molarului de
minte poate să prezinte două situaţii deosebite:
1) să fie subţire, aplicat orizontal „ca o faţă de masă” peste suprafaţa ocluzală a
molarilor de minte, caz în care se pretează la excizie şi tratament conservator;
2) să fie gros, rezistent, căzând ca o cortină, din prelungirea pilierului
amigdalian anterior peste suprafaţa ocluzală a molarului de minte, caz în care se
favorizează apariţia infecţiei precum şi întreţinerea ei.

Molarul de minte este un dinte cu morfologie foarte variată, probabil

determinată de multiplele variante locale ale spaţiului de erupţie, el prezentând 2, 3
şi chiar 4 rădăcini, de cele mai multe ori recurbate, sudate, cudate, care fac extrem
de dificilă erupţia acestuia. De asemenea, coroana sa are forme şi dimensiuni extrem
de variate.
Raporturile de vecinătate ale molarilor de minte inferiori sunt:
• superior, înapoi şi medial cu pilierul amigdalian anterior şi spaţiul latero-
faringian;
• inferior, medial şi anterior cu planşeul bucal, recesusul lojei submandibulare;
• posterior, medial şi inferior cu spaţiul pterigomandibular;
• posterior şi lateral cu loja maseterină;
• anterior şi lateral cu vestibulul bucal inferior şi loja geniană;
• anterior cu faţa distală a molarului al doilea;
• inferior cu pachetul vasculo-nervos mandibular de la nivelul canalului
mandibular. [7]

Accidente septice ale erupţiei molarilor de minte inferiori

Accidentele septice ale erupţiei molarilor de minte inferiori sunt reprezentate
de inflamaţia ţesuturilor moi pericoronare datorită, pe de o parte dintelui aflat în
erupţie, care tinde să străpungă mucoasa acoperitoare, iar pe de altă parte datorită
traumatismului ocluzal provocat de antagonişti.
În evoluţia inflamaţiei fibromucoasei poate să apară şi suprainfecţia sacului
folicular datorită deschiderii în mediul bucal, cel mai frecvent cu streptococ,
stafilococ şi fuzospirili.
 Din punct de vedere clinic şi anatomopatologic se disting trei forme de
pericoronarită:
a) Pericoronarita acută congestivă reprezintă stadiul iniţial al inflamaţiei
fibromucoasei. Clinic pacientul acuză o senzaţie de tensiune locală care se
transformă ulterior în jenă dureroasă, accentuată la masticaţie, deschiderea
gurii şi deglutiţie, durerea putând iradia otic sau în zona temporală. Starea
generală a pacientului este uşor alterată cu indispoziţie, subfebrilităţi,
inapetenţă şi tulburări ale somnului. Obiectiv, se constată o limitare antalgică
a deschiderii gurii; la inspecţie se observă tumefierea mucoasei distal de
molarul al doilea, congestia marcată a acesteia, uneori cu amprenta
antagoniştilor pe aceasta; eventual se mai poate observa o soluţie de
continuitate fibromucoasă situată cel mai adesea spre faţa distală a molarului
al doilea prin care se scurge o secreţie sero-sanghinolentă, redusă cantitativ;
prin această soluţie de continuitate se poate palpa prin intermediul unui
instrument (sondă, stilet butonat) coroana molarului de minte. Palparea
capuşonului inflamat este dureroasă. La simptomatologia locală se mai poate
adăuga hipersalivaţia.
Evoluţia pericoronaritei acute congestive este spre remisiunea spontană a
fenomenelor inflamatorii acute în cazul unui organism rezistent, cu imunitate
prezentă şi în lipsa unor germeni foarte virulenţi. De asemenea, în cazul unui
tratament corespunzător, evoluţia locală este favorabilă.
Dacă însă reactivitatea organismului este scăzută, cu deficienţe ale sistemului
imun şi în prezenţa unei flore microbiene agresive la nivelul cavităţii bucale, evoluţia
pericoronaritei acute congestive este nefavorabilă, spre suprainfecţia sacului
folicular şi apariţia pericoronaritei acute supurate.
În cazul unui tratament corect, sau dacă simptomatologia inflamatorie acută se
remite spontan, dar nu sunt îndepărtaţi factorii favorizanţi locali, evoluţia este spre
cronicizarea pericoronaritei, caracterizată prin recidive frecvente.
Tratamentul pericoronaritei acute congestive se instituie doar în urma unei
evaluări clinice şi radiologice amănunţite care ne va permite să adoptăm soluţia
terapeutică cea mai eficientă. Scopurile urmărite de tratamentul pericoronaritei
congestive sunt:
• combaterea inflamaţiei acute locale;
• îndepărtarea factorilor favorizanţi ai accidentelor de erupţie, în cazul când
considerăm că erupţia se poate desfăşura ulterior normal;
 • extracţia molarului de minte, în cazul când se ajunge la concluzia că erupţia
acestuia nu poate avea loc în condiţiile anatomice existente.
Prin urmare, tratamentul poate fi:
1) medicamentos
2) chirurgical - conservator :
- incizia şi drenajul colecţiei;
- decapuşonarea ;
- radical = extracţia .
Tratamentul medicamentos urmăreşte combaterea inflamaţiei locale şi eventual
previne suprainfecţia. Se vor practica spălaturi bucale cu soluţii slab antiseptice.
Tratamentul antibiotic local sau general în pericoronarita acută congestivă nu
este recomandat decât în cazul unor persoane tarate fizic sau imunologic şi la care
suspicionăm o evoluţie nefavorabilă spre pericoronarita acută supurată. Chiar şi
atunci, dozele vor fi cele profilactice şi nu cele uzuale utilizate în cazul infecţiilor
fruste, fapt ce va evita selecţionarea clonelor rezistente.
În cazul în care pericoronarita recunoaşte drept factor iritativ local traumatismul
ocluzal al antagoniştilor este indicată şlefuirea selectivă a cuspizilor acestora.
În cazul în care boala nu este rezolvată prin metodele de tratament
medicamentos, se va apela la metodele chirurgicale.
Tratamentul chirurgical radical se aplică în cazurile în care tratamentul
chirurgical conservator este contraindicat şi constă în extracţia dintelui după o
tehnică expusă în capitolul de incluzii dentare. [6,12]

b) Pericoronarita acută supurată poate reprezenta o complicaţie în evoluţia unei

pericoronarite acute congestive sau se poate instala rapid, chiar de la început
apărând suprainfecţia sacului folicular, fără ca perioada de congestie locală să
fi putut fi depistată clinic (perioada de pericoronarită congestivă a fost foarte
scurtă).
Clinic, pacientul prezintă dureri vii, pulsatile în zona molarului de minte, cu
iradieri diverse, otice, frontale, periamigdalian. Asociat durerii, mai apare disfagia,
limitarea deschiderii gurii şi o stare, generală alterată cu febră, insomnie, iritabilitate.
La examenul local exooral se poate constata tumefacţia zonei periangulo-
mandibulare, cu tegumente congestionate, „lucioase, cu senzaţie de edem inflamator
la palpare, ce are tendinţa la mascarea unghiului mandibular, foarte dureroasă la
palpare.
 În funcţie de virulenţa germenilor şi de stadiul afecţiunii se pot depista
adenopatii inflamatorii loco-regionale în teritoriile satelite procesului supurativ
(submandibular, latero-cervical).
La examenul endooral se constată limitarea deschiderii gurii (trismus),
congestia şi tumefierea capuşonului fibromucos cu tendinţă la extensie spre
vestibulul inferior şi ramul ascendent mandibular, iar uneori chiar spre pilierul
amigdalian anterior. Pe sub capuşonul mucos se observă scurgerea unei colecţii
purulente, galben-cenusii, în cantitate redusă. Palparea locală este foarte dureroasă
iar prin intermediul instrumentelor stomatologice putem palpa suprafaţa ocluzală a
molarului de minte.
Tratamentul urmăreşte oarecum aceeaşi schemă ca la pericoronarita acută
congestivă şi anume:
- medicamentos;
- chirurgical - conservator - incizie şi drenaj;
- decapuşonarea;
- radical = extracţia.
Tratamentul medicamentos poate stopa rareori evoluţia unei pericoronarite
acute supurate astfel că mai totdeauna este necesară intervenţia chirurgicală. Ca şi la
pericoronarita congestivă, această intervenţie urmăreşte fie realizarea inciziei şi
drenajul colecţiei purulente, în vederea remisiunii fenomenelor inflamatorii acute
locale, fie îndepărtarea factorului favorizant al accidentului de erupţie respectiv
decapuşonarea. Ambele tehnici au fost descrise la pericoronarita congestivă.
Şi în cazul pericoronaritei acute supurate, atunci când dintele nu îndeplineşte
condiţiile necesare continuării erupţiei, acesta va fi extras, dar numai după incizia
prealabilă a capuşonului şi drenajul colecţiei cu remisiunea fenomenelor inflamatorii
acute locale. În caz contrar există riscul unei diseminări în regiunile vecine cu
generarea unor abcese destul de dificil de tratat.
Trebuie reţinut că, spre deosebire de pericoronarita acută congestivă, cea
supurată nu remisionează spontan, fiind obligatorie aplicarea uneia dintre metodele
de tratament expuse.
Evoluţia pericoronaritei acute supurate este favorabilă, spre remisiunea
fenomenelor inflamatorii acute locale, în cazul când tratamentul se face la momentul
oportun şi urmăreşte metodele descrise. Atunci când terapia aplicată nu este adecvată
sau a fost aplicată prea târziu, evoluţia este nefavorabilă cu apariţia complicaţiilor.
[4,12]
 c) Pericoronarita cronică apare ca o modalitate de evoluţie a unei
pericoronarite acute congestive atunci când condiţiile locale permit erupţia în cea
mai mare parte a sa, persistând totuşi o mică porţiune de fibromucoasă placată peste
partea distală a molarului de minte (uneori chiar un singur cuspid). Sub această mică
porţiune de mucoasă se adună resturi alimentare care intră în fenomene de
descompunere şi pe care se poate grefa flora patogenă endobucală dând naştere la
episoade de pericoronarita congestivă sau chiar purulentă. Zona retentivă, fiind de
dimensiuni reduse, iar accesul către cavitatea orală fiind destul de larg, permite
drenajul spontan al acestor colecţii, fapt ce va genera remisiunea fenomenelor
inflamatorii acute locale pentru o perioadă variabilă de timp. Astfel, se explică
evoluţia pericoronaritei cronice care se face în pusee.
Tratamentul pericoronaritei cronice are drept scop extracţia molarului de minte
deoarece este evident că în condiţiile locale existente erupţia acestuia nu se poate
definitiva. [7]

Figura 4.1. Pericoronarită congestivă la nivelul dintelui 48 [29]

 Figura 4.2. Pericoronarită supurată la nivelul dintelui 48 [28]

Complicaţiile pericoronaritei
Deşi poate părea o afecţiune minoră, uşor de tratat, din studiul complicaţiilor
pe care le poate prezenta o pericoronarită, deducem gravitatea acestei boli şi
importanţa instituirii precoce a unui tratament adecvat.
Astfel se pot descrie următoarele complicaţii:
1) septice - de vecinătate;
- generale;
2) mecanice;
3) nervoase.
Complicaţiile septice loco-regionale:
a) de părţi moi
• abces vestibular;
• abces perimandibular extern;
• abces perimandibular intern submucos;
• abces buccinato-maxilar (abces migrator) care este abcesul periosos care are
drept cauză unică o pericoronarită supurată la nivelul molarului de minte inferior;
este situat la nivelul premolarilor, migrarea puroiului facându-se prin jgheabul dintre
faţa externă a mandibulei şi muşchiul buccinator;
 • abces al lojii submandibulare prin însămânţarea mai întâi a recesului acestei
loje;
• abces al lojii sublinguale;
• abces laterofaringian;
• abces maseterin;
• abcesul spaţiului pterigomandibular al lojii infratemporale;
• flegmon difuz hemifacial;
• flegmon difuz al planşeului bucal
b) osoase:
• osteită;
• osteomielită;
• osteită hipertrofiantă.
c) ganglionare:
• limfadenite acute congestive sau supurate;
• limfadenite subacute sau cronice.
Complicaţii septice la distanţă:
a) tromboflebita sinusului cavernos;
b) complicaţii pulmonare prin aspiraţie ( pneumonie, gangrena pulmonară).
Complicaţii septice generale:
a) septicemie, septicopiemie;
b) uveită;
c) nefrită;
d) endocardită. [12]
Complicaţii mecanice sunt determinate de erupţia molarului de minte în poziţii
vicioase.
a) ulceraţii jugale sau linguale;
b) rezorbţii radiculare sau coronare ale molarului al doilea;
c) deplasări dentare;
d) necroză pulpară la nivelul molarului al doilea;
e) tulburări de ocluzie;
f) basculări ale protezelor adjuncte (la pacienţi edentaţi care prezintă molarul
de minte inclus, iar în urma presiunilor exercitate de proteză precum şi datorită
atrofiei crestei alveolare, acesta devine superficial.
Complicaţii nervoase:
a) Tulburări senzitive
 - nevralgii dentare;
- nevralgii faciale;
- otalgii;
- cefalee frontală, occipitală;
- sinalgii dento-dentare sau dento-cutanate;
- hipoestezie în teritoriul nervului mentonier.
b) Tulburări motorii
- ticuri faciale;
- trismus;
- paralizie facială tranzitorie;
- paralizii oculare (midriază unilaterală). [6,12,13]

2. Accidentele de erupţie ale molarilor de minte superiori

Accidentele de erupţie ale molarilor de minte superiori, deşi mult mai rare
comparativ cu cele ale molarilor de minte inferiori, prezintă totuşi multiple aspecte
asemănătoare. Rămâne ca în continuare să punctăm doar particularităţile pe care
acestea le prezintă.
Astfel, între factorii favorizanţi ai accidentelor de erupţie ale molarilor de minte
se numără şi aspectele anatomice locale. În cazul molarilor de minte superiori există
o serie de factori anatomici care uşurează erupţia, precum şi numeroşi factori care
pot complica o erupţie normală.
Din punct de vedere structural, osul maxilar este mai spongios, deci mai uşor
de penetrat. De asemenea, fibromucoasa nu mai prezintă îngroşări sau falduri
generate de ţesuturile vecine, fapt ce vine să simplifice mecanismul de erupţie al
molarilor de minte superiori. În plus, la nivelul arcadei superioare, mucoasa este
situată cel mai decliv faţă de molar astfel că este împiedicată retenţia de resturi
alimentare şi se favorizează drenajul local.
Problema cea mai mare a molarilor de minte superiori este de cele mai multe
ori lipsa spaţiului pe arcadă, lucru ce-1 determină să erupă în poziţii vicioase,
vestibularizat, palatinizat şi uneori chiar spre posterior la nivelul tuberozităţii.
Factorii anatomici particulari ai acestei regiuni sunt reprezentaţi de:
• plexul venos pterigoidian;
• fosa infratemporală - spaţiul pterigomaxilar;
• sinusul maxilar.
 În cadrul analizei particularităţilor accidentelor de erupţie ale molarilor de
minte superiori putem menţiona că pericoronarita acută apare mult mai sporadic,
afişând un tablou clinic mult mai şters,cu trismus moderat şi simptomatologie mai
discretă.
Tratamentul pericoronaritei în cazul molarilor de minte superiori va ţine cont
de aceleaşi principii ca şi în cazul afectării omologilor inferiori.
Complicaţiile locale septice sunt mai reduse ca număr, dar ceva mai grave:
• abces lojă infratemporală;
• abces văl palatin;
• abces genian;
• abces orbită;
• sinuzita maxilară;
• osteite şi osteomielite care, prin distrucţie ososasă importantă, pot ajunge la
comunicare oro-sinusală.
Între accidentele mecanice, ulceraţia obrazului este foarte frecventă, ca urmare
a erupţiei spre vestibular. Leziunea trebuie tratată cu deosebită atenţie întrucât aceşti
factori iritativi cronici conduc adesea la apariţia leziunilor preneoplazice
(leucoplazia, lichenul plan) şi nu rareori au loc chiar transformări maligne ale
ţesuturilor sub aparenţa unor leziuni de decubit trecătoare. [12]

Incluzia dentară
Prin incluzie dentară înţelegem prezenţa unui dinte complet format şi cu sacul
folicular integru, intraosos sau submucos, după perioada normală de erupţie. Deci
un dinte a cărui formare este incompletă şi implicit mai prezintă, măcar teoretic,
posibilitatea unei erupţii în perioada de timp viitoare nu poate fi considerat inclus ci
este clasificat drept o întârziere în erupţie.
De asemenea, trebuie diferenţiată incluzia dentară de inclavarea dentară.
Inclavarea reprezintă imposibilitatea continuării erupţiei de către un dinte parţial
erupt (deci al cărui sac folicular comunică cu cavitatea bucală) datorită unui obstacol
mecanic reprezentat de obicei de dinţii vecini.
În funcţie de situarea dintelui în raport cu substratul osos incluziile se pot
clasifica:
• parţială - dinte parţial degajat osos, dar a cărui porţiune submucoasă nu
comunică cu cavitatea bucală;
• totală (completă) - dinte situat complet în structura osoasă:
 - superficial
- profund
În funcţie de numărul de dinţi incluşi se descriu:
• incluzii unice;
• incluzii multiple.
Din punct de vedere epidemiologic, frecvenţa incluziei este mai mare la dinţii
permanenţi faţă de dinţii temporari, iar în cadrul celor permanenţi frecvenţa apariţiei
acestei afecţiuni în ordine descrescătoare este:
• molari de minte inferior;
• canini superior;
• molari de minte superior;
• canini inferior;
• premolari;
• incisivi,
Incluzia molarilor I şi II este descrisă în mod excepţional, astfel că lipsa acestora
de pe arcadă trebuie să ne conducă mai degrabă la diagnosticul de anodonţie decât
la cel de incluzie. [12,13]

Etiopatogenie
În etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminaţi o serie de factori locali şi
generali care, pe de o parte determină micşorarea spaţiului de erupţie, iar pe de altă
parte reprezintă obstacole care se opun erupţiei normale. Incluziile unice sunt
determinate de obicei de factori locali în timp ce incluziile multiple sunt determinate
de factori generali. Între factorii locali implicaţi în etiopatogenia incluziei dentare
sunt menţionaţi:
a) elemente patologice aparţinând mugurelul dentar:
• mugure dentar situat prea profund în os;
• mugure dentar cu poziţie anormală, transversală faţă de direcţia de erupţie;
• deformări, malformaţii ale mugurelui dentar;
• anchiloză dento-maxilară.
b) elemente patologice aparţinând dintelui ce urmează să rămână în incluzie
• malformaţii coronare (coroane voluminoase);
• malformaţii radiculare (rădăcini recurbate, deformate, cu odontoame satelite
sau hipercementoză).
c) cauze legate de structurile vecine dintelui în erupţie:
 • persistenţa dintelui temporar pe arcadă peste limita normală de timp;
• lipsa spaţiului de erupţie datorită pierderii precoce a dintelui temporar şi
migrarea consecutivă a dinţilor vecini breşei;
• prezenţa unor dinţi supranumerari aflaţi în calea de erupţie a dintelui
permanent (dinţii "praevia");
• malpoziţii ale dinţilor vecini deja erupţi;
• prezenţa unor formaţiuni tumorale în calea de erupţie a dintelui permanent
(chist radicular al dintelui temporar, chist pericoronar al dintelui în erupţie,
odontoame, adamantinoame, fibromatoză gingivală, osteoscleroză);
• anomalii ale dezvoltării maxilarelor care conduc la lipsa spaţiului de erupţie
şi înghesuiri dentare (compresie de maxilar, micrognaţie);
•traumatisme accidentale sau intervențiile chirurgicale efectuate pentru diverse
patologii (despicături labio-maxilo-palatine, tumori benigne, osteite, osteomielite)
care pot determina după vindecare constituirea unor ţesuturi cu rezistenţă sporită ce
vor împiedica erupţia normală a dinţilor;
• iradierea în scop terapeutic la nivelul maxilarelor poate conduce la tulburări
ale erupţiei dentare soldate de multe ori cu incluzia dinţilor.
Între factorii generali, care reprezintă mai mult elemente favorizante ale
incluziei dentare, se pot menţiona:
• ereditatea, cu rol evident în cazul incluziilor multiple din disostoza cleido-
craniană, hipertrofia gingivală ereditară, nevomatoza bazocelulară, cherubism;
• disendocrinii (hipotiroidism, hipopituitarism);
• rahitism;
• sifilis;
• hipovitaminoze (D, C). [12]

Anatomie patologică
Pe lângă multiplele anomalii implicite ale mugurelui dentar sau dintelui inclus,
anomalii care au constituit factori locali determinanţi sau favorizanţi ai incluziei
dentare, trebuie reţinut că o serie de modificări întâlnite la aceşti dinţi sunt datorate
chiar procesului de incluzie. Astfel, pe lângă marea varietate a formei, sediului,
mărimii şi poziţiei dintelui inclus mai întâlnim şi modificări structurale, cu pulpă
atrofică, parodonţiu nefuncţional foarte subţire, rezorbţii periferice ale smalţului şi
dentinei. Toate aceste aspecte trebuie avute în vedere mai ales în momentul
intervenţiei chirurgicale asupra dintelui inclus când să apară multiple complicaţii
dacă aceste modificări anatomopatologice ale dintelui inclus sunt ignorate. [6]

Semnele clinice ale dinţilor incluşi

Procentul cel mai mare de diagnosticări ale incluziilor îl generează apariţia
complicaţiilor loco-regionale. Între aceste complicaţii se pot enumera:
• complicaţii mecanice;
• complicaţii septice;
• complicaţii tumorale;
• complicaţii nervoase.

Complicaţiile mecanice sunt determinate de interacţiunea dinte/dinte sau

dinte/os. Aici se pot încadra:
 Deplasări ale dinţilor pe arcadă cu vestibularizări, rotaţii, înghesuiri,
elemente care conduc la dezechilibre ocluzo-articulare şi favorizează
apariţia patologiei parodontale sau pe cea a articulaţiei temporo-
mandibulare;
 Recurbări ale rădăcinilor;
 Pulpite retrograde;
 Necroze retrograde;
 Rezorbţii radiculare.

Complicaţiile septice loco-regionale sunt foarte asemănătoare ca şi etiologie cu

accidentele de erupţie descrise anterior. Prin suprainfectarea sacului pericoronar cu
germeni proveniţi fie din cavitatea bucală direct printr-o fistulă, fie de la nivelul unor
procese patologice locale:
 abces parodontal;
 parodontită apicală;
 alveolită postextracţională.
Este evident că tabloul clinic poate îmbrăca toate aspectele studiate, de la
pericoronarita congestivă sau supurată la osteite, osteomielite, sinuzite, adenite sau
chiar supuraţii perioasoase sau ale lojilor vecine.
 O atenţie deosebită trebuie acordată fistulelor cronice, mai ales cele endoorale,
care pot să evolueze fără episoade zgomotoase lungi perioade de timp, drenajul fiind
asigurat prin acest mecanism natural.
Complicaţiile tumorale sunt reprezentate de:
 formaţiuni chistice dezvoltate pe seama sacului pericoronar (chist
dentiger sau folicular, keratochisturi);
 adamantinom;
 tumori maligne.

Figura 4.3. Ameloblastom cu punct de plecare 48 inclus. Se observă

resorbția rădăcinilor lui 47 [29]
 Figura 4.4. Chist intrasinusal cu punct de plecare 18 inclus [29]

Complicaţiile nervoase sunt cele mai variate, dar în acelaşi timp şi cele mai
puţin specifice și pot fi reprezentate de:
 tulburările de sensibilitate
 parestezii
 hipoestezii
 diverse forme de algii faciale cu iradieri variate, cu tulburări motorii
consecutive de tip trismus, ticuri, spasme, şi cu asocieri senzoriale otice
sau oculare.
Un examen radiologic cât mai detaliat este necesar pentru o abordare
terapeutică cât mai eficientă. Se vor efectua radiografii intraorale cu film
retroalveolar sau ocluzal, radiografii panoramice ale maxilarelor în prezent
tomografia computerizată de tip CBCT devenind din ce in ce mai uzitată în acest
domeniu. Se vor evalua:
• sediul şi forma coroanei;
• numărul şi forma rădăcinilor;
• poziţia dintelui faţă de tabla osoasă vestibulară sau orală;
• poziţia dintelui faţă de reperele anatomice locale (canal mandibular, sinus
maxilar, fose nazale). [7]
Tratamentul
După o examinare clinică detaliată şi un examen radiologic cât mai complet, cu
aprecierea exactă a cauzelor care au generat incluzia dentară precum şi a
consecinţelor acestui fenomen asupra dezvoltării dintelui inclus, se va alege varianta
terapeutică cea mai benefică pentru pacient, dintre următoarele:
• decapuşonarea;
• redresarea chirurgical-ortodontică;
• transplantarea;
• odontectomia.
Redresarea chirurgical-ortodontică
Redresarea chirurgical-ortodontică face parte dintre metodele conservatoare
de tratament a dinţilor incluşi. Această metodă este utilizată la persoane tinere cu
organisme sănătoase, care nu au depăşit prea mult perioada normală de erupţie a
dintelui aflat în incluzie şi se adresează cu precădere dinţilor cu rol fizionomic
important - incisivi, canini superiori. Tehnica este folosită la nivelul arcadei
superioare datorită structurii mai spongioase a maxilarului, fapt ce uşurează etapa de
tracţiune a dintelui pe arcadă.
Metoda este dificil de aplicat la molari sau premolari datorită spaţiului îngust
în care ar trebui să se desfăşoare intervenţia, la care se adaugă prezenţa în vecinătate
a unor elemente anatomice care cresc gradul de risc al intervenţiei (sinusul maxilar,
groapa zigomatică, canalul mandibular).
Metoda presupune trei etape:
a) Obținerea spaţiului necesar pe arcadă pentru plasarea dintelui inclus. Aceasta
se poate realiza fie prin extracţia dintelui temporar restant, fie prin dilatarea arcadei
dentare cu ajutorul aparatelor ortodontice. În cazuri extreme, atunci când se
consideră că redresarea dintelui inclus va avea rezultate pozitive iar dintele respectiv
va oferi unele avantaje estetice, terapeutice, funcţionale, se poate chiar opta pentru
extracția un vecin al acestuia, mai ales dacă acesta prezintă leziuni odontale avansate
sau este dificil de recuperat.
b) Descoperirea chirurgicală a dintelui inclus şi ancorarea acestuia prin diverse
dispozitive (inele ortodontice cimentate sau bracket fixat cu materiale compozite) în
vederea aplicării unei tracţiuni lente. Abordarea se va face pe cale palatinală sau
vestibulară, în funcţie de poziţionarea dintelui inclus. Se va insista asupra creării
unui tunel între creasta alveolară şi coroana dintelui inclus. Este obligatoriu ca atunci
când există obstacole în calea de erupţie ele să fie îndepărtate odată cu această
trepanare osoasă. Sacrificul osos trebuie să fie limitat şi să evite lezarea dinţilor
vecini.
c) Tracţiunea lentă se va aplica după 8-15 zile prin intermediul a diverse aparate
ortodontice având grijă să se aplice o forţă medie. [12]

Figura 4.5. Redresarea chirurgical-ortodontică a unui incisiv mandibular

inclus [30]

Figura 4.6. Descoperire pe vestibular a unui canin maxilar inclus și ancorarea

lui cu un buton ortodontic și compozit [30]
Transplantarea
Transplantarea dintelui inclus reprezintă o metodă paleativă care însă, uneori,
dă rezultate bune. Este indicată la persoane tinere cu organism sănătos şi capacitate
regenerativă bună. Tehnica vizează poziţionarea unui dinte, fie inclus, fie ectopic la
nivelul arcadei dentare utilizând o alveolă creată artificial prin foraj osos sau
oalveolă normală din care au fost extrase resturi radiculare ce nu mai puteau fi
recuperate. Alveola restantă nu trebuie să prezinte elemente patologice.
Tehnica trebuie să fie precisă şi rapidă pentru a evita contactul prelungit al
dintelui cu mediul extern. Este de preferat ca depulparea şi obturarea dintelui să se
facă înainte de transplantare pentru o mai mare siguranţă a reuşitei operaţiei.
Se va avea în vedere că alveola ce va primi transplantul dentar trebuie să
corespundă formei rădăcinii acestuia iar contactul os alveolar - dinte să fie cât mai
perfect pentru a realiza condiţii optime fixării şi integrării dintelui transplantat.
După transplantare dintele va fi imobilizat prin diverse metode pentru 4-6
săptămâni. [7]

Odontectomia
Odontectomia reprezintă metoda radicală, de îndepărtare a unui dinte inclus
căruia nu i se poate aplica nici o metodă conservatoare. În cazul descoperirii
incluziilor ca urmare a accidentelor sau complicaţiilor generate se vor trata mai întâi
acestea iar după remiterea fenomenelor acute se va practica odontectomia dinţilor
incluşi.
Întrucât există numeroase particularităţi legate de fiecare dinte în parte vom
studia în continuare tratamentul radical al dinţilor incluşi pe grupe de dinţi şi în
ordinea frecvenţei incluziei.[12]

Incluzia molarilor de minte inferiori

Aspecte anatomo-clinice. Molarii de minte inferiori sunt cel mai frecvent
afectaţi de fenomenul incluziei dentare. Acest fapt este consecinţa a numeroşi factori
studiaţi la etiopatogenia incluziei dar şi a unor factori favorizanti specifici şi anume:
vârsta la care are loc erupţia, corelată cu structura ţesutului osos pe care dintele îl are
de străbătut şi cu faptul că nu există dinte temporar corespunzător.
Variatele poziţii şi forme pe care le prezintă molarii de minte incluşi pot fi cauza
deformării mugurelui dentar dar tot aşa de bine ele pot fi cauzate de încercările de
erupţie ale acestui molar spre zonele de minimă rezistenţă fapt ce conduce la cudări
radiculare, poziţii oblice şi chiar deformări coronare.
Există numeroase clasificări ale molarilor de minte inferiori incluți. Vom dezbate
parte din acestea.

După Gregory şi Pell, incluziile molarului de minte inferior sunt clasificate în

funcţie de spaţiul existent între fața distală a molarului II şi marginea anterioară a
ramului ascendent:
• Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber faţă de marginea
anterioară a ramului mandibular;
• Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară
a ramului mandibular;
• Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul
mandibular. [12,13]

Tot Gregory şi Pell au mai realizat o clasificare în funcţie de profunzimea la

care se află dintele intraosos. Ei au descris trei clase:
• Clasa A: molarul 3 este la nivelul planului ocluzal al molarului 2 (sau uşor sub
acesta);
• Clasa B: faţa ocluzală a molarului 3 este între planul ocluzal şi linia verticală
a molarul 2;
• Clasa C: faţa ocluzală a molarului 3 este sub linia cervicală a molarul 2. [13]
 Figura 4.7. Reprezentare schematică a celor două clasificări după Pell și
Gregory [28]

O altă clasificare pe baza criteriilor clinice şi radiologice, anume cea a lui

Winter care împarte molarii incluşi după direcţia axului longitudinal al dintelui:
• cu ax vertical;
• cu ax orizontal;
• cu ax mezial;
• cu ax distal;
• cu ax vestibular;
• cu ax lingual. [12]
 Figura 4.8. Molar de minte orientat cu axul mezial [28]

Figura 4.9. Molar de minte orientat cu axul orizontal [28]

Figura 4.10. Molar de minte orientat cu axul distal [28]

Tehnica odontectomiei molarilor de minte inferiori incluşi

 Intervenţia poate fi efectuată atât într-un cabinet de chirurgie orală sau OMF cât
şi prin intermediul unei internări într-o clinică de specialitate. Este de preferat ca
atunci când condiţiile o permit (poziţia şi forma dintelui, starea pacientului,
posibilitatea monitorizării postoperatorii) să se aleagă efectuarea odontectomiei cu
anestezie locală, datorită riscurilor anestezice mult mai mici decât în cazul anesteziei
generale, a unei logistici și a unor timpi reduși, precum și a unei colaborări mult mai
bune între medic și pacient. În cazul pacienților anxioşi, labili psihic, precum şi în
cazurile când poziţia dintelui implică o intervenţie mult mai complexă, se va apela
la anestezia generală care conferă un confort operator deosebit, în aceste situații.
În cazul anesteziei locale se va utiliza anestezia la spina Spix asociată cu
infiltrarea mucoasei vestibular şi la nivelul trigonului retromolar sau eventual
tehnica de anestezie simultană Veisbrem.
Odontectomia va cuprinde următoarele etape;
1. Incizia;
2. Decolarea fibromucoasei;
3. Osteotomia;
4. Luxaţia şi extracţia dintelui inclus;
5. Controlul cavităţii osoase şi îndepărtarea elementelor patologice;
6. Sutura.
Vom analiza în continuare aceste etape, insistând acolo unde este cazul pe
particularităţile de tehnică.

Incizia
Calea cea mai frecventă de abord a odontectomiei molarilor de minte inferiori
este cea endoorală, retromolară. În mod excepţional, în cazul incluziilor ectopice se
pot folosi căile de abord exoorale, submandibulară sau retromandibulară, dar datorită
elementelor vasculonervoase specifice acestor regiuni este de preferat să evităm pe
cât posibil utilizarea lor.
Au fost descrise mai multe tipuri de incizii în cazul căii endoorale:
a) Incizia în baionetă care porneşte de la nivelul marginii anterioare a ramului
ascendent mandibular, cu un traiect uşor oblic spre lingual până la nivelul unghiului
disto-lingual ai molarului de 12 ani, apoi se continuă de-a lungul feţei distale a
acetuia, iar în dreptul unghiului disto-vestibular al molarului 2 urmează un traiect
oblic descendent spre fundul de sac vestibular inferior până în dreptul rădăcinii
distale a molarului 1. Aceasta este incizia care oferă cel mai bun câmp operator
pentru acest tip de intervenţie, și cea mai frecvent folosită.
În funcţie de localizarea dintelui inclus au fost aduse două modificări acestui
tip de incizie:
• când molarul este dispus cu coroana spre distal, incizia nu mai este oblică
de la nivelul unghiului disto-vestibular al molarului 2 ci este verticală spre
fundul de sac vestibular
• când molarul este dispus cu coroana proptită în molarul 2 sau chiar sub
rădăcinile acestuia, incizia se continuă de la nivelul unghiului de-a lungul
coletului molarului 2
b) Incizie triunghiulară la nivelul trigonului retromolar, cu excizia mucoasei
respective
c) Incizie orizontală la nivelul spaţiului retromolar.
Incizia se face astfel ca în acelaşi timp să secţionăm atât mucoasa cât şi
periostul, având în permanenţă contact cu osul mandibular.

Figura 4.11. Tipuri de lambouri utilizate în odontectomia molarului de minte

inferior inclus [30]
 Decolarea fibromucoasei şi a periostului se face prin manevre blânde,
îndreptate dinspre lingual spre vestibular, pentru a nu compromite acoperirea
defectului osos şi vindecarea ulterioară. După decolare, va rezulta un lambou care
va fi menţinut cu un depărtător cu cioc Langenbeck, descoperindu-se osul în
porţiunea retromolară şi la nivelul şanţului vestibular inferior.

Crearea accesului spre dintele inclus se realizează prin rezecţie osoasă.

Va fi nevoie în această fază să se facă o nouă evaluare a stării clinice şi a
imaginilor radiologice. Dacă ar fi să încercăm o clasificare simplistă a situaţiilor ce
se pot întâlni în acest moment al intervenţiei am avea:
Când suprafaţa ocluzală a molarului inclus este degajată total de structura
osoasă împreună cu o porţiune variabilă din rădăcină, se poate încerca o extracţie cu
cleştii si elevatoarele, ţinând cont de poziţia rădăcinilor și morofologia acestora. În
situaţia unei morfologii nefavorabile extracţiei, se va folosi instrumentar rotativ cu
răcire cu ser fiziologic pentru a rezeca din corticala osoasă în vederea degajării
coroanei, mai ales în locurile unde structura osoasă se opune luxaţiei cerute de
curbura radiculară.
Când suprafaţa ocluzală a molarului inclus este degajată parţial în porţiunea sa
mezială, dar acoperită de o lamă osoasă în porţiunea distală, se va practica rezecţia
osoasă a porţiunii distale care mai acoperă coroana şi eventual se va mai degaja
coroana în porţiunea sa vestibulară. Ulterior se va încerca luxarea dintelui şi
extracţia.
Când dintele este în incluzie osoasă totală, este nevoie de o trepanare osoasă
pentru a ajunge la coroana dintelui inclus. Trepanarea se poate face folosind
instrumentar rotativ irigat cu ser fiziologic, sau ultrasunete (piezochirurgie).
Sacrificiul osos se va face doar spre vestibular şi la nivelul spaţiului retromolar,
și niciodată nu către tabla osoasă linguală datorită complicaţiilor deosebite ce se pot
crea.
O grijă deosebită în cursul acestor manevre de rezecţie osoasă trebuie acordată
molarului 2 ale cărui rădăcini pot fi fracturate, precum şi canalului mandibular aflat
la foarte mică distanţă de locul intervenţiei.

Luxaţia şi extracţia dintelui inclus

 Coroană dentară degajată din os şi rădăcini verticale
Reprezintă cazul cel mai uşor, putând fi rezolvat prin aplicarea cleştelui şi
extracţia dintelui după manevrele cunoscute de basculare vestibulo-orale. În cazul
când cleştele nu poate fi aplicat (poziţie prea profundă, tabla osoasă linguală situată
aproape de coroană, anomalie de formă a coroanei) se va continua extracţia cu
elevatoarele cu cioc lateral sau cu elevatorul picior de ciută.

Coroana dintelui inclus bine degajată iar rădăcinile recurbate distal

În această situaţie, printr-o manevră de luxaţie spre distal, de jos în sus, se poate
obţine extracţia dintelui. Această manevră poate fi făcută cu elevatorul cu cioc
lateral, cu elevatorul limbă de crap Lecluse, sau chiar cu un elevator drept, în jgheab.
Nu este recomandată aplicarea unor forţe mai mari în scopul dilatării osoase
deoarece se poate fractura mandibula sau chiar coroana dintelui inclus.
 Figura 4.12. Fractură de mandibulă iatrogenă prin tentativa de îndepărtare a
lui 38 [28]

Coroana dentară bine degajată cu rădăcini ramificate, divergente sau

convergente
Se recomandă secționarea coroanei și a rădăcinilor cu instrumentar rotativ.
Secţionarea coroanei se face la nivelul coletului prin săparea unui şanţ vestibular. În
şanţul astfel creat se introduce vârful unui elevator şi se va acţiona ca o pană
îndepărtând complet coroana de rădăcini. Ulterior, cu ajutorul unor freze sferice se
separă cele două rădăcini, urmând o extracţie obişnuită de rădăcini cu ajutorul
elevatoarelor. Va fi extrasă mai întâi rădăcina cu condiţiile anatomice cele mai
favorabile, urmând ca apoi să ne folosim de această zonă de minimă rezistenţă
osoasă pentru extracţia celeilalte rădăcini.

Figura 4.13. Reprezentare a unei odontectomii pentru un molar de minte

inferior inclus cu rădăcini convergente [30]

Molar 3 inclus în poziţie oblică, cu coroana proptită în molarul 2

În această situație va fi nevoie de o rezecţie osoasă vestibulară pentru a
descoperi complet coroana molarului de minte până la colet. Superior va fi îndepărtat
stratul osos ce acoperă porţiunea distală a coroanei, faţa distală a dintelui precum şi
o portiune din rădăcina distală.
După ce s-a realizat această degajare se încearcă o luxare spre superior şi
posterior prin insinuarea unui elevator sub coroana molarului inclus.
De obicei, această poziţie fiind asociată şi cu orientarea distală a rădăcinilor, se
va reuşi o extracţie fără prea mari dificultăţi dacă rezecţia osoasă a fost suficientă.
 În momentul când spaţiul dintre molarul 2 şi ramul ascendent este prea mic,
dintele luxat va avea tendinţa ca în mişcarea de basculare spre posterior şi superior
să antreneze şi molarul 2, fapt ce va necesita secţionarea coroanei molarului inclus.

Molar III inclus în poziţie orizontală

Atunci când molarul este superficial, acoperit de o porţiune subţire de ţesut osos
se va practica rezecţia osoasă retromolar şi vestibular cu scopul de a degaja coroana
şi cât mai mult din rădăcini. Luxarea dintelui se poate face apoi spre superior, dacă
mişcarea sa nu este împiedicată de vecinătatea molarului 2 sau spre vestibular,
folosindu-se elevatoare drepte sau cu cioc lateral.
Dacă molarul de minte inclus este situat profund iar coroana sa are raporturi
apropiate cu molarul 2 va fi nevoie, după prealabila degajare a acesteia şi a cel puţin
1/3 din rădăcini să se separe coroana de rădacini pentra a uşura extracţia.
Uneori, după descoperirea molarului inclus şi a raporturilor acestuia cu molarul
2 se impune extracţia de necesitate şi a molarului 2.
Pentru a evita sacrificiul inutil de substanţă osoasă au fost sistematizate cazurile
când este necesară extracţia de necesitate a molarulu 2:
•când coroana molarului de minte este situată profund, în contact cu rădăcina
distală a molarului 2;
• când septul osos interdentar este complet distrus, alveola molarului 2
continuându-se cu spaţiul pericoronar al molarului de minte;
• când coroana molarului de minte se află sub rădăcinile molarului 2;
• când sacrificiul osos pentru degajarea molarului de minte ar fi prea mare
punând în pericol rezistenţa mandibulei.
În aceste cazuri se va proceda mai întâi la extracţia molarului 2, ulterior
continuând rezecţia osoasă dinspre alveola acestuia atât cât va fi necesar pentru
extracţia molarului de minte.

Molar III în incluzie oblică distală

Dificultatea acestei odontectomii constă în masa osoasă deosebit de compactă
care trebuie trepanată precum şi în spaţiul de lucru deosebit de restrâns. Incizia va fi
prelungită de-a lungul ramului ascendent atât cât să se creeze un câmp suficient la
nivelul zonei de angulaţie a mandibulei, unde va trebui ca prin procedeele de
trepanare cunoscute să se expună faţa vestibulară a coroanei dintelui inclus. Rezecţia
osoasă se va face ghidat după forma dintelui inclus.
 După degajarea vestibulară şi în regiunea trigonului retromolar se pot încerca
manevre de luxare cu elevatoare cu cioc lateral sau elevatoare drepte. De cele mai
multe ori se va apela însă la odontotomii longitudinale sau transversale pentru a
facilita extracţia.

Figura 4.14. Reprezentare a unei odontectomii pentru un molar de minte

inferior inclus oblic distal [30]

Controlul cavităţii osoase

Această etapă urmăreşte îndepărtarea de la nivelul cavităţii osoase de resturi
dentare fracturate, eschile osoase, fragmente de sac pericoronar sau alte elemente
patologice care ar împiedica o vindecare normală.
După îndepărtarea tuturor acestor elemente cu ajutorul chiuretelor alveolare se
efectuează o toaletă riguroasă a plăgii cu apă oxigenată. Ulterior, se va proceda la
regularizarea marginilor plăgii osoase cu ajutorul unei pense ciupitoare de os, astfel
încât să nu rămână ciocuri osoase care ar putea leza fibromucoasa supraiacentă.
Sutura se face cu fire nerezorbabile, căutând obținerea unei închideri cât mai
etanşe a geodei osoase rezultate în urma odontectomiei. Deasupra suturii se va utiliza
pentru o protecţie suplimentară un pansament compresiv.
Ca şi în cazul extracţiei obişnuite, nu se recomandă introducerea în alveola
molarului de minte a iodoformului sau a altor substanţe care s-ar putea opune
formării unui cheag normal.

CAZURI PARTICULARE
Sunt enumerate mai jos cazuri particulare de incluzie a molarului de minte:
  Molar III inclus în porţiunea bazilară a mandibulei
 Molar III inclus în ramul vertical
 Molar III inclus în condilul mandibular

ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Cauzele pot fi variate, majoritatea ţinând însă de medic (manevre brutale,
necorelarea datelor clinice cu cele radiologice, folosirea instrumentelor inadecvate)
dar şi generate de mişcările bruşte ale pacientului. Acestea sunt reprezentate de:
1) Plăgi ale părţilor moi endoorale, rezultate prin deraparea instrumentelor, cu
interesarea sau nu a vaselor sau nervilor aflate în zonă.;
2) Fractura rădăcinii molarului de minte inclus este favorizată de prezenţa
rădăcinilor supranumerare, efilate, cudate, cu divergenţe excesive sau cu deformări
(limbă de clopot);
3) Fractura sau luxarea molarului 2 se produce atunci când raporturile
anatomice dintre coroanele celor doi dinţi sunt foarte apropiate, determinând
transmiterea forţelor aplicate asupra dintelui inclus şi la nivelul molarului de 12 ani;
4) Fractura mandibulei apare ca o consecinţă a folosirii unor forţe prea mari,
fără o rezecţie osoasă suficientă. Cel mai frecvent acest accident apare în cazul
odontectomiei molarilor de minte incluşi profund intraosos sau situaţi la nivelul
ramului ascendent. În cazul apariţiei acestui accident se va finaliza odontectomia iar
ulterior se vor aplica tratamente adecvate tipului de fractură rezultat;
5) Luxaţia anterioară a mandibulei poate fi unilaterală sau bilaterală şi survine
în general pe un teren favorizant, factorul determinant constituindu-1 deschiderea
exagerată a gurii sau presiuni prea mari aplicate în cursul manoperei să se exercite o
fixare eficientă a mandibulei. Luxaţia va fi redusă imediat după apariţie, urmărindu-
se în continuare limitarea pe cât posibil a deschiderii gurii pacientului;
6) Deschiderea canalului mandibular se produce de obicei datorită raporturilor
anatomice ale dintelui inclus profund. În timpul odontectomiei pătrunderea în canal
este semnalată prin apariţia bruscă a unei hemoragii abundente, care va inunda plaga
operatorie. Hemostaza se va face prin aplicarea unui pansament compresiv, bureţi
de colagen cu substanțe hemostatice, sau alte metode de hemostaza locală;
7) Fracturarea versantului lingual al crestei alveolare;
 8) Lezarea nervului lingual se poate produce fie prin fractura peretelui lingual
al tablei osoase, fie prin deraparea unui instrument ascuţit şi este favorizată de poziţia
superficială a acestuia la nivelul şanţului mandibulo-lingual;
9) Împingerea dintelui inclus în spaţiul pterigomandibular sau în loja maseterină
reprezintă accidente extrem de rare, datorate neglijenţei operatorului şi mai puţin
erorilor de tehnică.

COMPLICAŢII
În cazul nerespectării în totalitate a etapelor descrise, pot apare postoperator o
serie de complicaţii începând de la simple tulburări de deglutiţie, generate de un
edem accentuat şi până la trismus, osteite sau chiar supuraţii ale lojilor vecine,
însămânţate în timpul intervenției. Clinica şi tratamentul acestor complicaţii vor fi
tratate la disciplina de infecţii oro-maxilo-faciale. [4,6,12,13]

Incluzia molarilor de minte superiori

Aspecte anatomoclinice. Este necesar de ştiut că structura spongioasă a
tuberozităţii nu opune o rezistenţă la erupţie la fel de mare ca în cazul molarilor
inferiori. Din acest motiv, în etipatogenia încluziei molarilor de minte superiori sunt
incriminaţi mai mult factori legaţi de profunzimea formării mugurelui dentar,
modificări ale formei acestuia sau malformaţii ale dintelui precum şi de prezenţa
unor obstacole în calea de erupţie.
Lipsa spaţiului de erupţie conduce mai degrabă la erupţii ectopice, cel mai
frecvent vestibular, fapt ce va atrage necesitatea extracţiei molarului respectiv
datorită leziunilor mucoase pe care le determină. De altfel, aceste considerente ne
conduc şi spre concluzia că la nivelul molarilor de minte superiori nu se pot folosi
metode de tratament conservator. [12]
Şi în cazul molarilor de minte superiori au fost propuse mai multe clasificări
clinice. Clasificarea după Pell și Gregory, utilizând sistemul ABC, este următoarea:
•clasa A - faţa ocluzală a molarului 3 superior este aproximativ la acelaşi nivel
cu faţa ocluzală a molarului 2 superior;
• clasa B - faţa ocluzală a molarului 3 este între planul ocluzal şi linia cervicală
a molarului 2;
• clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei de colet a
molarului 2 superior. [13]
 După direcţia axului longitudinal al molarului de minte, incluziile se clasifică
astfel:
- cu ax vertical;
- cu ax orizontal;
- cu ax mezial;
- cu ax distal;
- cu ax oral;
- cu ax vestibular, la care se asociază diverse poziţii ale coroanei.[12]

Figura 4.15. A – incluzie verticală; B – incluzie distală; C – incluzie mezială

[28]

Tehnica odontectomiei molarului de minte superior

Există câteva elemente care fac complexă această intervenţie. Astfel, accesul la
zona operatorie este adesea îngreunat de prezenţa molarilor 1 şi 2 pe arcadă, ca şi de
apofiza coronoidă care va pătrunde în câmpul operator la deschiderea exagerată a
gurii. Pe de altă parte, accidentele şi complicaţiile ce pot surveni sunt mai periculoase
decât la arcada inferioară.
Anestezia utilizată este cea clasică pentru o extracţie la acest nivel, cu
interceptarea filetelor alveolare postero-superioare de la nivelul tuberozităţii şi a
nervului palatin anterior.
Timpii operatori sunt:
1. Incizia;
2. Decolarea mucoperiostului;
3. Descoperirea molarului inclus;
4. Luxaţia şi extracţia dintelui;
5. Toaleta plăgii;
6. Sutura.
 Incizia trebuie adecvată sediului molarului inclus, căutând să ofere un câmp
vizual cât mai mare în vederea descoperirii şi extracţiei molarului. Astfel, în
incluziile vestibulare sunt indicate următoarele tipuri de incizii:
a) incizia în baionetă, care porneşte de la nivelul şanţului retrotuberozitar,
urmăreşte creasta alveolară până la nivelul feţei distale a molarului 2, înconjoară faţa
distală a acestuia şi se continuă oblic în vestibul spre fundul de sac superior până în
dreptul apexurilor molarului 2 sau 1; uneori, această incizie poate fi continuată
vestibular de-a lungul coletului molarului 2.

Figura 4.16. Incizia în baionetă

b) incizie curbă, cu concavitatea în jos, la limita mucoasei mobile, din dreptul

molarului II până în dreptul tuberozităţii maxilare

Figura 4.17. Incizia curbă

c) incizie în „T”, cu o linie verticală tangentă la faţa distală a molarului II şi o

ramură orizontală de-a lungul limitei mucoasei fixe
 Figura 4.18. Incizia în T

d) incizii oblice, de-a lungul tuberozităţii, paralele cu axul incluziei molarului

de minte.
În cazul orientării spre palatinal a molarului inclus se va apela la calea de abord
palatinală, caz în care incizia are formă de "L", cu un ram de-a lungul coletului
molarului II şi eventual a molarului I iar celălalt ram de-a lungul marginii posterioare
a tuberozităţii.
Decolarea fibromucoasei se va face cu un decolator fin, desprinzând atât
mucoasa fixă cât şi periostul. Această manevră trebuie făcută cu atenţie deoarece
mucoasa de la acest nivel este foarte subţire şi se poate rupe foarte uşor. Lamboul
astfel decolat va fi menţinut cu un depărtător cu cioc tip Langenbeck.
În cazul incluziei palatinale este necesar ca decolarea să se facă cu mare atenţie
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos palatin situat la mică distanţă de coletul
molarului 2. Menţinerea în poziţie a lamboului în acest caz se va face cu ajutorul
unui fir trecut prin lambou şi fixat la molarii de partea opusă.
Descoperirea molarului inclus se va face utilizând dălți, ciocanul, instrumente
rotative sau piezotomul. Se pot întâlni cazuri când după decolarea mucoperiostului
se va descoperi coroana molarului de minte degajată total sau parţial din structura
osoasă. Va fi nevoie de mici rezecții osoase, efectuate cu mare blândeţe, pentru a
permite instrumentelor de extracţie (cleşti, elevatoare) să fie aplicate.
Când incluzia este completă trebuie trepanată tabla osoasă, iar acest lucru se va
face începând de la marginea distală a molarului 2.
Trebuie acordată o atenţie deosebită plexului venos pterigoidian a cărui lezare
poate genera o hemoragie la nivelul plăgii operatorii, fapt ce va îngreuna foarte mult
continuarea intervenţiei.
În incluziile palatinale, trepanarea osoasă se va face pornind dinspre creasta
alveolară.
 Figura 4.19. Rezecţia osoasă

Luxaţia şi extracţia molarului 3 depinde foarte mult de poziţia acestuia şi de

dimensiunile breşei osoase create. Atunci când forma dintelui o impune, rezecţia
osoasă va fi continuată prin degajarea rădăcinilor atât cât va fi necesar pentru a evita
fracturarea acestora în cadrul manoperelor de luxaţie şi extracţie. În general, luxaţia
se va face prin manevre de basculare a dintelui în jos şi în afară.
Extracţia de necesitate a molarului 2 este o tehnică care se aplică atunci când
dintele inclus se află deasupra acestuia, în contact cu rădăcinile sale precum şi în
multe alte situaţii când este necesară obţinerea unui câmp operator mai bun.
Atunci când molarul 2 prezintă leziuni carioase complicate, distrucţii coronare
irecuperabile, afectări ale parodonţiului marginal, se va apela de la început la
extracţia sa pentru a simplifica manevrele de odontectomie ale molarului 3.
Toaleta plăgii va urmări îndepărtarea tuturor resturilor de ţesut patologic de la
nivelul alveolei. Se vor chiureta şi elimina eschilele osoase și resturile de sac
folicular. Se vor regulariza marginile plăgii osoase cu chiureta sau cu pensa
ciupitoare de os. Se va inspecta cavitatea după o prealabilă toaletă cu apă oxigenată
sau ser fiziologic. În cazul sângerărilor din pereții alveolei se va face o hemostază
prin compresiune. Trebuie acordată o foarte mare atenţie eventualelor deschideri ale
cavităţii sinusului maxilar.
 Sutura se face cu fire separate nerezorbabile, iar plaga va fi protejată cu un
pansament compresiv.

ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Se pot datora unor cauze locale (dinţi malformaţi, anchiloze dento-osoase,
raporturi intime cu sinusul maxilar) sau unor erori de tehnică (aplicarea de
instrumente inadecvate, folosirea forţei excesive). Acestea sunt:
1) Plăgi ale părţilor moi cu secţionarea elementelor vasculo-nervoase locale,
produse de obicei prin deraparea instrumentarului ascuţit;
2) Fracturarea rădăcinii dintelui inclus;
3) Fractura tuberozităţii maxilare se poate produce mai ales în cazul luxaţiilor
distale şi folosirii unor forţe exagerate;
4) Smulgerea tuberozităţii se poate produce în cazul unor anchiloze dento-
osoase sau în cazul folosirii unei prize incorecte cu cleştele. Se va regulariza
plaga osoasă, urmată apoi de sutura obişnuită a mucoasei.
5) Împingerea dintelui în cavitatea sinusală apare de obicei atunci când acesta
se află situat sub mucoasa sinusului maxilar. Dacă breşa osoasă ne permite
accesul către cavitatea sinusală vom încerca extracţia dintelui pe această
cale. În caz contrar, se va închide breşa bucală cât mai bine după care
extracţia dintelui se va face printr-o operaţie de cură radicală de sinus
maxilar.
6) Deschiderea cavităţii sinusului maxilar apărută după extracţia dintelui. Dacă
mucoasa este integră, după efectuarea toaletei plăgii se va sutura cât mai
etanş fibromucoasa. Dacă breşa sinusală este mare, iar mucoasa prezintă
semne de inflamaţie datorate proceselor osteitice preexistente se va continua
operaţia cu cura radicală de sinus şi plastia comunicării.
7) Împingerea molarului în spaţiul pterigomaxilar este un accident foarte grav
datorită și este de preferat ca manopera să fie continuată după ce a fost
localizat dintele prin noi examene radiologice.

COMPLICAŢII
a) Hematomul genian produs prin lezarea plexului venos pterigoidian. Se va
aplica imediat o hemostază prin compresiune, urmând ca postoperator să fie
administrate antibiotice în scop profilactic, iar local să fie aplicate comprese
reci.
 b) Supuraţii ale lojilor vecine, mai ales ale regiunii geniene sau ale fosei
infratemporale. Clinica şi tratamentul acestora vor fi prezentate la disciplina
respectivă. [4,6,12,13,28]

Incluzia caninilor superiori

Aspecte anatomo-clinice. Caninii superiori rămân cel mai frecvent în incluzie
dintre dinţii arcadei superioare, afectând cu predominenţă sexul feminin. Acest fapt
se datorează unor factori favorizanţi locali, cum ar fi:
• dimensiunile mai reduse ale arcadei superioare, la acest nivel facându-se
trecerea dinspre grupul frontal spre cel lateral;
• în cronologia erupţiei caninul erupe după incisivul lateral şi primul premolar;
• grosimea şi rezistenţa osului la acest nivel sunt mult mai mari datorită stâlpilor
de rezistenţă existenţi în această zonă.
Poziţia caninului în structura osoasă este extrem de variabilă, putându-se întâlni
incluzii verticale, orizontale, oblice, răsturnate (cu coroana în fosa nazală). De
asemenea, în raport cu tablele osoase, incluzia caninului poate fi situată mai spre
vestibular, mai spre palatinal sau oblic vestibulo-palatinal, în toată grosimea
procesului alveolar. Cel mai frecvent caz întâlnit este cel în care coroana caninului
se află în dreptul apexului incisivului lateral, iar rădăcina în dreptul premolarului.
Ca şi în celelalte cazuri se pot întâlni o serie de deformări ale tablei osoase
(vestibular sau palatinal) care indică locul incluziei. Acestea, coroborate cu
persistenţa dintelui temporar sau cu absenţa dintelui permanent pot conduce la
diagnosticul de incluzie a caninului superior. Totuşi, explorarea radiologică va fi cea
care va oferi informațiile exacte pentru elaborarea diagnosticului, a poziţiei
caninului inclus, a raporturilor sale cu rădăcinile dinţilor vecini, cu sinusul maxilar
sau cu fosa nazală.
Radiografiile folosite sunt cu film retroalveolar, panoramice, semiaxiale ale
craniului, și de asemenea, are o indicație foarte importantă investigația CBCT.
Indicaţiile odontectomiei caninilor superiori incluşi:
• dinţi în incluzie profundă intraosoasă;
• dinţi malformati sau deformaţi;
• dinţi cu ax orizontal sau oblic accentuat;
• dinţi care prezintă raporturi intime cu elemente anatomice locale (sinus
maxilar, fosa nazală, apexuri dentare);
• inexistența spaţiului pe arcadă sau a posibilității creării acestuia;
 • pacienţi edentaţi;
•dinţi care au generat complicaţii mecanice, septice, tumorale sau nervoase.
[12]
Există trei tehnici de odontectomie a caninilor superiori incluşi, diferite în
funcţie de calea de abord chirurgical:
• palatinală;
• vestibulară;
• mixtă.

Odontectomia pe cale palatinală

Este utilizată atunci când caninul este localizat spre palatinal, fapt relevat şi de
bombarea tablei osoase palatinale precum şi de examenele imagistice. Manoperele
sunt destul de dificile datorită câmpului operator redus, fiind nevoie ca pacientul să
stea cu capul în hiperextensie.

Incizia
În cazul incluziei unilaterale se pot utiliza mai multe tipuri de incizie, care diferă
după lungimea şi poziţionarea faţă de festonul gingival. Dezavantajul inciziilor de la
nivelul festonului gingival este acela că după cicatrizare pot duce la o denudare a
dinţilor cu repercursiuni negative asupra parodonţiului marginal. De aceea este
preferată incizia la 1-2 mm de marginea gingivală, incizii care evită lezarea
elementelor vasculare şi protejează inserţia epitelială.
Cele mai utilizate tipuri de incizie sunt:
- incizie paralelă cu festonul gingival la 1-2 mm, începând din dreptul molarului
de 6 ani si continuând până la linia mediană, sau trecând în partea opusă până
la nivelul caninului; este evident că la nivelul papilei interincisive se va evita
lezarea acesteia printr-o degajare spre posterior.
- incizie paralelă cu festonul gingival la 1-2 mm, începând din dreptul primului
molar şi până la linia mediană unde se prelungeşte de-a lungul suturii
intermaxilare.
- incizie în "potcoavă" din dreptul primului molar de o parte până în dreptul
primului molar contralateral, utilizată de obicei pentru incluziile bilaterale.

Decolarea fibromucoasei
 Se face cu un decolator puternic, existând unele dificultăţi datorită rezilienţei
pe care o prezintă mucoasa la acest nivel. Trebuie acordată o atenţie sporită acestei
manevre întrucât există posibilitatea sfâşierii fibromucoasei sau a lezării vaselor
palatine. Menţinerea în poziţie a lamboului se va face cu ajutorul unor fire trecute
prin capătul său şi ligaturate la molarii contralaterali.

Descoperirea dintelui inclus

Se face prin trepanare osoasă la locul prevăzut în urma examenului clinic şi
radiologic. Destul de rar există şansa ca după decolarea fibromucoasei să fie
descoperită coroana caninului mai mult sau mai puţin degajată din os. De cele mai
multe ori coroana este acoperită de o tablă osoasă subţire care este îndepărtată ușor.
Manevrele de trepanare trebuie să fie blânde, desprinzând osul în aşchii subţiri.
Când există siguranța localizării coroanei dintelui inclus se poate tenta crearea unui
capac prin utilizarea instrumentelor rotative dar este totuşi de preferat evitarea
acestora din cauza posibilității de derapare. Se mai pot folosi ultrasunetele.
După ce a fost descoperită marginea incizală sau o faţă a coroanei, rezectia
osoasă va fi continuată urmând direcţia (axul) dintelui, având ca scop degajarea pe
cât posibil a coroanei şi a unei părţi din rădăcină.
Luxaţia şi extracţia dintelui inclus se face cu ajutorul cleştelui şi al elevatoarelor
drepte sau cu cioc lateral în cazul descoperirii suficiente a coroanei. Dacă nu este
posibilă aplicarea cleştelui se vor utiliza elevatoare care prin insinuarea pe feţele
laterale ale coroanei dentare şi de-a lungul rădăcinii vor încerca să realizeze dilatarea
osului în care este fixat dintele, prin mişcări de basculare.
Manevrele de luxaţie, atât cele făcute cu cleştele cât şi cele făcute cu
elevatoarele, vor fi blânde, fără să se aplice forţe exagerate ce ar putea conduce la
fracturarea dintelui şi fără a se face sprijin pe dinţii vecini, fapt ce ar putea conduce
la luxarea sau fracturarea acestora.
În cazul când coroana caninului se află în raporturi intime cu rădăcinile
incisivilor superiori, va fi nevoie, pentru a evita lezarea acestora, practicarea unei
odontotomii cu separarea coroanei de rădăcină, urmând ca extracţia să fie facută
separat.

Toaleta plăgii va urmări ca de obicei, îndepărtarea eschilelor osoase, a resturilor

de sac pericoronar, a eventualelor elemente patologice (ţesut de granulaţie, ţesut
osteitic). Marginile plăgii osoase vor fi netezite cu o chiuretă sau cu o pensă
ciupitoare de os.
Sutura se va face cu fire separate nerezorbabile trecute prin spaţiile interdentare.
[4,6,12,13,28]

Figura 4.20. Odontectomia pe cale palatinală a caninilor incluși. A. aspect

preoperator. B. Aspect radiologic. C. Aspect intraoperator după decolarea
lamboului.

Odontectomia pe cale vestibulară

Este ceva mai uşoară datorită accesului mai bun asupra zonei şi vizibilităţii
ridicate.
 Incizia este unilaterală, iar în cazul incluziei bilaterale se vor face două incizii
de fiecare parte câte una. Au fost descrise mai multe tipuri de incizii:
• incizie la nivelul mucoasei mobile, de la incisivul central la premolarul I, cu
concavitatea în jos;
• incizie curbă între incisivul central şi premolarul I cu concavitatea în sus;
• incizie trapezoidală cu un ram orizontal paralel cu festonul gingival şi două
ramuri oblice spre fundul de sac vestibular, în cazul odontectomiei este mai utilizat
primul tip de incizie, celelalte două fiind apanajul tehnicilor conservatoare.
Decolarea fibromucoasei se va face cu un decolator fin, realizând o expunere
în sus a fosei canine iar în jos o desprindere a mucoasei fixe.
La decolarea lamboului superior trebuie avută în vedere mucoasa nazală care
poate fi lezată foarte uşor. Lamboul astfel decolat va fi menţinut cu un depărtător cu
cioc tip Langenbeck.
Lamboul inferior (mucoasa fixă) va fi menţinut depărtat printr-un fir trecut prin
capătul său şi tracţionat în jos cu o pensă.
Descoperirea dintelui inclus se face ca şi la celelalte metode cu dalta şi ciocanul
sau după crearea unei ferestre cu ajutorul instrumentelor rotative. Rezecţia osoasă
poate fi continuată şi cu pensa ciupitoare de os. Se vor urmări aceleaşi principii ale
degajării coroanei şi a porţiunii iniţiale a rădăcinii pentru a favoriza timpul următor.
Luxaţia şi extracţia dintelui inclus se vor face cu ajutorul cleştelui, dacă este
posibilă aplicarea acestuia, sau cu ajutorul elevatoarelor drepte. De obicei, nu există
posibilitatea aplicării cleştelui vestibulo-palatinal ci mezio-distal, fapt ce poate duce
la derapări foarte uşoare ale acestuia. De aceea manevrele de luxare vor fi blânde,
insistând spre vestibular.
Atunci când cleştele nu poate fi aplicat se vor folosi elevatoare insinuate pe
feţele laterale ale dintelui şi care vor încerca bascularea acestuia dinspre palat spre
vestibul.
Şi în cazul acestei tehnici, dacă dintele prezintă raporturi intime cu dinţii vecini,
şi nu poate fi dezangrenat fără o lezare a acestora se va practica odontotomia
caninului inclus.
Toaleta plăgii va elimina eschilele osoase, resturi de sac folicular sau ţesuturile
patologice existente. Se vor urmări dacă integritatea sinusului maxilar sau a foselor
nazale a fost păstrată. Marginile plăgii osoase vor fi netezite pentru a nu leza
mucoasa care va fi aplicată ulterior.
Sutura se face cu fire separate nerezorbabile.
 Odontectomia pe cale mixtă vestibulo-palatinală
Este o tehnică utilizată atunci când dintele prezintă o poziţie transversală faţă
de procesul alveolar fiind orientat cu coroana spre palat şi rădăcina vestibular sau
invers.
Tehnica este similară cu cele descrise anterior cu precizarea că mai, întâi se va
descoperi porţiunea coronară a dintelui inclus şi abia după, se va trece la
descoperirea apexului. [4,6,12,13,28]

EVOLUŢIE ŞI ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Tratamentul postoperator imediat va urmări combaterea durerilor prin
administrarea de antialgice minore, combaterea edemului (mai accentuat în
intervenţiile vestibulare) prin antiinflamatorii nesteroidiene şi comprese reci local la
nivelul buzei superioare precum şi evitarea complicaţiilor septice prin toaletă
riguroasă şi igienă bucală perfectă.
În primele zile alimentaţia va fi mai mult lichidă şi semisolidă, după care
obiceiurile alimentare se vor relua treptat pe măsura vindecării.
Firele de sutură se îndepărtează la 7-8 zile. Antibioterapia este necesară doar
dacă au existat procese septice la nivelul plăgii operatorii (osteite, chisturi
suprainfectate).[12]

ACCIDENTE INTRAOPERATORII
1) Plăgi ale părţilor moi rezultate prin deraparea instrumentelor tăioase;
2) Perforarea mucoasei nazale în decolările exagerate. Se va încerca sutura
acesteia şi tratament antiseptic nazal;
3) Luxaţia sau fracturarea dinţilor vecini în cadrul manevrelor de extracţie a
dintelui inclus;
4) Fractura procesului alveolar tot prin manevre de luxare a caninului inclus
atunci când se folosește o forţă exagerată;
5) Descoperirea apexului şi lezarea pachetului vasculonervos al dinţilor vecini,
fapt ce va necesita devitalizarea acestora şi tratament endodontic.
6) Fracturarea apexului dinţilor vecini în cazul manevrelor de rezecţie osoasă -
se va recurge la rezecţie apicală în aceeaşi şedinţă.
7) Deschiderea sinusului maxilar va fi urmată de sutură cât mai perfectă şi
dispensarizarea pacientului în vederea depistării unor eventuale sinuzite sau a unei
 comunicări oro-sinusale. Pacientul va fi instruit să nu îşi sufle nasul timp de 2-3
săptămâni iar la nivelul foselor nazale se vor aplica soluţii antiseptice timp de 7-10
zile.
8) Deschiderea fosei nazale prin tavanul cavităţii bucale se poate produce în
cadrul manevrelor de trepanare osoasă. Se va aplica lamboul palatinal în pat, la
nivelul fosei nazale se vor aplica soluţii antiseptice;
9) Împingerea dintelui în sinusul maxilar va necesita extracţia acestuia fie prin
breşa osoasă, fie prin cură de sinus.

În cazul celorlalţi dinţi ce pot rămâne în incluzie tehnica odontectomiei este în

general superpozabilă peste una dintre tehnicile descrise până acum.

O menţiune specială trebuie făcută pentru incluzia caninilor inferiori care

generează clinic tulburări de sensibilitate sau nevralgii foarte supărătoare.
Incizia în acest caz va fi curbă, cu concavitatea spre fundul de sac vestibular
pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier.[12]

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com