TRATAMENTUL TB

Introducere

Chimioterapia eficientă administrată pe o perioadă corespunzatoare de timp

reprezintă principiul de bază al tratamentului pentru toate formele de TB - pulmonară
şi extrapulmonară.
Obiectivul tratamentului antituberculos este obţinerea vindecării durabile a
bolii şi prevenirea rezistenţei la medicamente. Acest capitol descrie tratamentul TB, a
cărei etiologie este reprezentată de M. Tuberculosis care este sensibil la
medicamentele antituberculoase de linia I:
 izoniazida (INH),
 rifampicina (RMP),
 pirazinamida (PZA),
 etambutolul (EMB) şi
 Streptomicina (SM).

Bazele bacteriologice si chimioterapia de scurta durată

Medicamentele antituberculoase vizează 3 obiective:

 Prevenirea rezistenţei medicamentoase
 Precocitatea rezultatului
 Prevenirea recăderii

Eficienţa drogurilor antituberculoase de linia I în ceea ce priveşte acţiunile

mai sus menţionate este rezumată în tabelul 1, în care un efect puternic este raportat
ca 3+, iar un efect nul ca 0.

Tabel 1: Activitatea medicamentelor antituberculoase de linia I

Medicament Efectul de Rata rapidă de Efectul bactericid

rezistenţă replicare Rata lentă de Efect
replicare sterilizant
INH ++ ++ + ++
RMP ++ ++ + +++
EMB +/- +/- +/- 0
PZM 0 0 ++ +++
SM ++ +/- +/- +

Efectul de prevenire a rezistenţei este similar cu efectul bactericid asupra

organismelor în multiplicare rapidă (0 = fără efect, 3 = efectul cel mai mare, +/- =
efect mic sau fără efect).
Unul dintre obiectivele chimioterapiei eficiente este prevenirea dobândirii
rezistenţei medicamentoase. Rezistenţa dobândită apare în decursul tratamentului şi
poate fi prevenită prin utilizarea medicamentelor care elimină populaţiile
micobacteriene şi astfel nu permit dezvoltarea tulpinilor rezistente.
Cea mai bună protecţie împotriva rezistenţei dobândite este reprezentată de
utilizarea a cel puţin 2 medicamente bactericide la care microorganismul respectiv
este sensibil.

1
 Activitatea bactericidă reprezintă capacitatea medicamentului de a anihila
rapid bacteria în stadiul replicativ. Medicamentele antituberculoase de linia I cu efect
bactericid, în doze terapeutice sunt INH, RMP şi PZA. Activitatea bactericidă depinde
de diverşi factori ca de exemplu, concentraţia de oxigen.
Micobacteriile se dezvoltă şi se multiplică rapid în mediul extracelular unde
concentratia de oxigen este mare.
Medicamentele cu cea mai intensă activitate bactericidă sunt INH şi RMP,
urmate de dozele mari de EMB. PZA are o activitate redusă în populaţiile
micobacteriene extracelulare, prin urmare nu conferă protecţie împotriva dobândirii
rezistenţei. Din contră, în mediul puţin bogat în oxigen, ca cel din interiorul celulei
(ph acid) sau zonele de fibroză (ph neutru), micobacteriile se dezvoltă mai greu.
În populaţiile intracelulare, medicamentul antibacilar cu cea mai redusă
activitate bactericidă este INH, urmată în ordinea crescatoare a eficienţei de RMP şi
PZA. Dozele mici de EMB sunt bacteriostatice.
În zonele de fibroză, unde micobacteriile se dezvoltă intermitent, RMP este
singurul medicament cu activitate bactericidă.
Activitatea sterilizantă reprezintă capacitatea medicamentului de a anihila
micobacteriile semidormande, ultimele organisme viabile din interiorul gazdei. Cea
mai fidelă măsură a activităţii sterilizante este procentul de pacienţi cu cultură
negativă la 2 luni de la instituirea tratamentului şi procentul celor care prezintă
recăderi în următorii 2 ani finalizării tratamentului.
RMP şi PZA sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate sterilizantă,
INH este intermediar şi EMB este cel mai puţin eficace.

Regimurile de tratament în TB activă

Tratamentul standard utilizează regimuri intens bactericide şi de scurtă durată,

care se aplică de la început strict supraveghat şi care respectă strategia DOTS a OMS.
Tratamentul antituberculos este împărţit în două etape: faza iniţială sau
intensivă, când medicamentele se folosesc în combinaţie pentru a omorî populaţia de
M tuberculosis în replicare şi pentru a preveni dezvoltarea rezistenţei
medicamentoase, urmată de faza de continuare, când medicamentele utilizate au ca
scop anihilarea populaţiei micobacteriene cu replicare lentă sau intermitentă (Tabel
2).
În timpul fazei intensive, medicamentele se administrează zilnic. Efectul
bactericid determină conversia bacteriologică a sputei şi ameliorarea simptomelor.
În timpul fazei de continuare, când se administrează doar INH şi RMP fie
zilnic, fie de 3 ori pe săptamână, prin efectul sterilizant al tratamentului se urmăreşte
eliminarea micobacteriilor restante şi prevenirea recăderii.
În cazul regimului cu durată de 6 luni ar fi necesară prelungirea acestuia până
la 8 luni dacă boala pulmonară este cavitară sau pacientul este pozitiv în cultură la 2
luni de tratament. Orice regim care nu include INH si RMP trebuie prelungit
minimum 12 luni.

Stabilirea regimului terapeutic se face în funcţie de:

- istoricul tratamentelor anterioare (caz nou sau retratament)
- rezultatul tratamentului bacteriologic (bacilii sunt sensibili sau nu)
- forma şi extinderea bolii.

2
 Tabel 2: Regimurile de tratament antituberculos recomandate de către PNCT
2006-2011 din Romania

Regim de Forma de boala Asociere de medicamente

Tratament Faza intensivă Faza de continuare
REGIM I Cazuri noi de 2HRZE 7/7 sau 4HR
tuberculoză pulmonară 2HRZS
şi extrapulmonară M+, Obs. Frotiu
M- pozitiv la 2 luni:
3HRZE (S)
REGIM II Eşec la prim tratament 2HRZES 7/7 + 5HRE
Reluare după abandon 1HRZE 7/7
Recidivă fără
cunoaşterea ABG Necesară ABG
INDIVIDUALIZAT Rezistenţe cunoscute Asocierile medicamentoase şi durata
fazelor tratamentului se stabileşte de
către medicul specialist pneumolog în
funcţie de istoricul bolii şi rezultatele
ABG

ABG: antibiograma, M+: microscopie pozitivă, M-: microscopie negativă

EMB trebuie adăugat regimului iniţial până când testul de determinare a

sensibilităţii medicamentoase stabileşte că nu este necesar (un medicament injectabil
sau o fluoroquinolonă de generaţia a 3-a sau a 4-a pot fi utilizate atunci când EMB nu
reprezintă o opţiune) sau tratamentul iniţial se concepe pe baza modelului de
sensibilitate medicamentoasă din comunitatea respectivă. Este important ca toţi
pacienţii să fie chestionaţi în legatură cu factorii de risc pentru rezistenţa
medicamentoasă.

În concluzie:
 Regimurile de scurtă durată constau într-o fază intensivă de administrare
zilnică şi una de continuare cu administrare intermitentă de medicamente
 Regimurile care conţin INH şi RMP vor avea o durata de 6 luni
În principiu, regimurile cu durata de 6 luni se vor prelungi până la 8 luni la pacienţii
cu boală cavitară şi culturi pozitive la 2 luni de la instituirea tratamentului.

TB extrarespiratorie

Deşi mai puţin întâlnită decât TB pulmonară, TB extrapulmonară reprezintă

încă un procent important din toate cazurile de tuberculoză.
Principiile fundamentale care ghidează tratamentul TB extrapulmonare sunt
similare celor aplicate în tratamentul TB pulmonare. Rezultatele tratamentului în TB
pleurală, ganglionară, renală, abdominală, meningeală şi osoasă sunt similare celor
obţinute în TB pulmonară utilizând aceleaşi regimuri terapeutice.
În orice caz, cum tratamentul ideal în meningita TB, TB miliară sau TB a
sistemului nervos central cu complicaţii neurologice nu a fost definit exact, unele
foruri autorizate recomandă tratament de lungă durată.

3
 Responsabilitatea programului în aderenţa pacientului la tratament

Obiectivele tratamentului sunt:

(1) vindecarea bolii şi
(2) minimizarea transmiterii M. tuberculosis.

Succesul tratamentului aduce beneficii atât pacientului, cât şi comunităţii.

Din acest motiv, medicul curant are responsabilitatea de a prescrie un regim adecvat,
preferabil în 24 de ore de la diagnostic, mai ales la cazurile contagioase. Medicul sau
o asistentă medicală au responsabilitatea pentru monitorizarea răspunsului la
tratament, monitorizarea aderenţei şi evaluarea toxicităţii medicamentoase cel puţin
lunar până la finalizarea tratamentului.
Finalizarea tratamentului reprezintă principiul fundamental în controlul
tuberculozei. Succesul este mai bine garantat când abordarea pacientului este
complexă şi se adresează atât problemelor medicale cât şi celor sociale ale
pacientului. Îngrijirea pacientului presupune un plan care ia individual în considerare
fiecare pacient. În pofida disponibilităţii unor regimuri de tratament eficace, rata de
vindecare a tuberculzei nu este întotdeauna satisfăcătoare.
Cea mai importantă cauză a eşecului este reprezentată de administrarea
neregulată, intermitentă a tratamentului şi de abandonul tratamentului.
Aderenţa parţială la un regim terapeutic este o altă cauză de eşec. Când
anumite medicamente sunt întrerupte, există riscul de dobândire a rezistenţei la
acestea.

Tratamentul sub directă observaţie (DOT)

Absenţa aderenţei reprezintă cea mai frecventă cauză de eşec al tratamentului.

Suportul pacientului presupune conceperea unui plan de aderenţă care subliniază
adminstrarea strict supravegheată a tratamentului.
DOT reprezintă metoda prin care un angajat sanitar sau o altă persoană agreată
urmăreşte pacientul când acesta înghite fiecare doză, asigurându-se că va obţine
finalizarea tratamentului. Administrarea tratamentului se face în sala de tratament din
dispensarul TB, alte variante fiind: la domciliu pentru pacienţii nedeplasabili, la
medicul de familie sau, pentru cei necooperanţi, în locul în care sunt găsiţi.Dacă, în
faza iniţială, tratamentul strict supravegheat este uşurat de faptul că bolnavul se află
într-un serviciu de specialitate, administrarea strict supraveghată a fiecărei doze în
cursul fazei de continuare, ambulatorii a tratamentului ridică probleme organizatorice
mai dificile. În mod normal, ritmul intermitent de administrare a medicamentelor
reduce numărul de deplasări ale bolnavului, favorizând cooperarea acestuia.
Practic, există câteva etape ale administrării tratamentului sub directă
observare: scoaterea fişei de tratment; umplerea paharului cu apă pentru pacient;
punerea tabletelor în mâna pacientului, urmărirea acestuia când le înghite una câte una
(dacă este nevoie cu mici pauze între ele, dar trebuie luate toate odată); streptomicina
se administrează după toate celelalte medicamente orale; se înregistrează priza
administrată în fişa de tatament (cu “X” în cazul DOT, “A” în situaţia
autoadministrării şi “–“ pentru omisiune).
Au fost raportate rezultatele tratamentului prin utilizarea unor definiţii variate
ale DOT. Există şi opinii după care DOT poate fi clasificat ca modificat, standard sau
intensiv. DOT modificat se referă la administrarea strict supravegheată doar pe o

4
perioadă a tratamentului, de obicei în faza intensivă, care este urmată de
autoadministrare în faza de continuare, cu o rată de finalizare a tratamentului de 80%.
DOT standard se referă la administrarea strict supravegheată atât pe durata fazei
intensive, cât şi pe durata fazei de continuare, cu o rată de finalizare a tratamentului
de 85 %. DOT intensiv reprezintă administrarea strict supravegheată pe parcursul
celor două faze, intensivă şi de continuare, dar include şi utilizarea de stimulente, cu o
rată de finalizare a tratamentului de 90 %. Rata de finalizare prin autoadministrare
este de doar 60 %.
În plus faţă de îmbunătăţirea semnificativă a ratei de finalizare a tratamentului,
utilizarea DOT s-a dovedit a reduce dobândirea de rezistenţe la medicamente precum
şi recăderile, comparativ cu autoadministrarea. DOT se poate administra zilnic sau de
3 ori pe săptămână. Medicaţia antituberculoasă se administrează ori de câte ori este
posibil în priză unică, de preferinţă pe stomacul gol, adică la 1,5 -2 ore după masa
precedentă (de obicei micul dejun) şi minimum 1,5 ore înaintea mesei următoare.
Regimurile intermitente sunt eficiente clinic şi au aceeaşi toxicitate
medicamentoasă ca regimurile cu administrare zilnică. DOT permite identificarea
rapidă a abandonului. Toate regimurile intermitente trebuie administrate sub strictă
supraveghere. Dacă autoadmnistrarea reprezintă singura opţiune atunci se recomandă
administrarea zilnică.
DOT trebuie asigurat în urmatoarele situaţii cu prioritate:
- indivizii cu rezistenţe suspectate sau documentate
- eşec
- retratament
- utilizatori de droguri injectabile/pacienti fără adăpost
- nonaderenţa suspectată sau anterior documentată
- psihopaţii
- sputa pozitivă pentru BAAR
- infecţie HIV
- copii.

Când DOT nu este posibil în aceste circumstanţe, medicii trebuie să ia în

considerare autoadministrarea, şi utilizarea dozelor fixe combinate (ajustate în funcţie
de greutate). Combinaţiile fixe INH/RMP şi INH/RMP/PZA fac imposibilă
monoterapia şi astfel, elimină riscul potenţial de admnistrare selectivă a
medicamentelor.
Un program complet de suport terapeutic al pacientului constă într-un regim
de tratament individual şi presupune consideraţii suplimentare ce vizează
particularităţile fiecăruia - de exemplu, administrarea dozelor seara, înainte de
culcare, pentru evitarea somnolenţei diurne, suport social pentru copii, asigurarea unui
interval de timp suficient pentru răspunderea la întrebări, asigurarea unor consulturi
medicale, inclusiv prescierea de ochelari acolo unde este cazul, adăugarea de
stimulente, asistenţa la domiciliu, îndrumarea spre specialişti în condiţiile abuzului de
substante toxice, asigurarea transportului unde este posibil.

Reacţiile adverse

Recunoaşterea promptă şi managementul adecvat al reacţiilor adverse

reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Toxicitatea şi reacţiile de
hiperesensibilitate necesită întreruperea tratamentului. Este obligatoriu necesară o

5
evaluare a reacţiilor adverse şi identificarea medicamentului incriminat pentru
evitarea sistării unor medicamente de linia I.
Cele mai frecvente reacţii adverse în ordinea frecvenţei: rash, hepatită,
disconfort abdominal, trombocitopenia, flu-like syndrome, simptome vestibulare,
febră, artralgii şi simptome neuropsihice.
După unii autori, pacienţii cărora li se admnistrează un regim ce conţine SM
prezintă cea mai mare rată de reacţii adverse (până la 22%) şi cea mai mare rată de
întrerupere a admnistrării medicamentului (până la 5,3%). Regimurile care conţin
INH şi RMP prezintă cea mai mică rată de reacţii adverse (faza de continuare a
regimului standard 1).

INH (IZONIAZIDA)

Poate produce disfuncţii hepatice care pot fi de la asimptomatice, creşteri

moderate ale transaminazelor serice până la hepatita cu insuficienţă hepatică.
Incidenţa toxicităţii hepatice creşte odată cu vârsta (sub 1% până la 35 ani, creşte
după 35 ani până la 2,3% la 60 de ani ) şi cu consumul zilnic de alcool. Senzaţia “de
rău” poate fi primul semn de hepatită iminentă, iar pacienţii trebuie instruiţi să
raporteze astfel de simptome fără întârziere, pentru ca enzimle hepatice să fie
determinate. INH, ca orice alt medicament hepatotoxic (vezi RMP si PZA), trebuie
sistat când are loc creşterea transaminazelor hepatice (AST si ALT) de 5 ori limita
superioară a normalului sau când se dezvoltă icterul.
Odată identificat medicamentul incriminat, dacă pacientul este contagios, se
înlocuieşte cu un drog injectabil, o fluoroquinolonă şi/sau EMB. Când enzimele
hepatice se normalizează, tratamentul se reintroduce progresiv pentru a identifica
medicamentul incriminat. Deseori, doar unul dintre cele 3 medicamente hepatotoxice
este implicat, iar tratamentul poate fi continuat cu un regim modificat. Creşterea
moderată a transaminazelor hepatice se poate semnala la până la 10-20% dintre
pacienţi şi se remite chiar cu continuarea tratamentului. Monitorizarea de rutină nu
este necesară. Pacienţii care au o boală hepatică preexistentă, care consumă alte
hepatotoxice sau care dezvoltă disfuncţii hepatice care nu necesită întreruperea
tratamentului, trebuie sa fie monitorizati hepatic lunar sau atunci când apar simptome.
INH poate interfera cu metabolismul pirdoxinei şi poate produce astfel
neuropatii periferice şi alte reacţii semnificative (episoade psihotice). Manifestările de
nevrită periferică (arsuri, furnicături sau durere în extremităţile membrelor inferioare
de tip parestezii “ în şosetă”sau sindrom “umăr-cot dureros”constituie exemple clasice
în acest sens). Piridoxina (vitamina B6) 25 mg/zi, ar trebui asociată de rutină cu INH
la pacienţii cu diabet, insuficienţă renală, malnutriţie, infecţie HIV, abuz de substanţe
toxice sau episoade epileptice, la femeile însărcinate sau care alăptează, dat fiind
riscul crescut de apariţie a simptomelor determinate de deficitul acestei vitamine. O
doză de 25mg de piridoxină este suficientă; doze mai mari interferă cu activitatea
INH. Interacţiunea dintre INH şi fenitoină poate determina creşterea nivelului seric al
celor două droguri. În acest caz, trebuie monitorizate nivelurile serice de fenitoină, iar
doza de fenitoină trebuie ajustată corespunzator.
Alte reacţii sunt mai neobişnuite şi mai putin semnificative clinic. Pot apărea
reacţii alergice cutanate. În caz de reacţii adverse severe, administrarea de INH se
întrerupe. În cazurile cu reacţii adverse alergice cutanate moderate se continuă
admnistrarea INH în asociere cu antihistaminice.
Greaţa şi vărsăturile pot apărea pe parcursul tratamentului, asociate mai ales
regimului care conţine INH şi RMP cu administrare de două ori pe săptămână.

6
Pacienţii mai relatează oboseală, ameţeală, cefalee sau căderea moderată a părului,
ginecomastie. Pacienţii cu reacţii anterioare semnificative la INH nu ar trebui să mai
primească acest medicament.

RMP (RIFAMPICINA)
Efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent cu
rifampicină decât la tratamentul zilnic.
Reacţiile adverse majore la RMP includ hepatotoxicitatea (hepatita la 3-4%
din pacienţi), toxicitatea renală (insuficienţa renală acută), purpură trombocitopenică
şi anemie hemolitică. Printre reacţiile adverse majore se consemnează şi sindromul
respirator, constând în dispnee asociată rar cu colaps sau şoc ce necesită internare,
spitalizare de urgenţă şi reanimare. Dacă apar aceste simptome, rifampicina trebui
oprită imediat şi nu se mai administrează din nou. Reacţiile adverse majore se acceptă
că pot apărea printr-un mecanism de hipersensibilizare la RMP, cu/fără anticorpi
circulanţi anti RMP Reacţiile secundare minore la RMP includ rashul cutanat,
sindromul gripal (atacuri de febră, cefalee, mialgii severe) şi sindromul abdominal
(durere şi greaţă uneori însoţite de vomă şi mai rar diaree).Toate acestea necesită doar
tratament simptomatic nefiind necesară întreruperea tratamentului. Pacienţii care
primesc RMP trebuie avertizaţi că saliva şi urina lor vor dobândi culoarea
portocalie/roşie fără însă a avea semnificaţie clinică. Cei care poartă lentile de contact
trebuie atenţionaţi că medicamentul poate duce la colorarea permanentă a acestora
prin concentrarea medicamentului în lichidul lacrimal. Când se asociază RMP cu INH
creşte incidenţa hepatotoxicităţii, reacţiile fiind cumulative.
Deoarece RMP interferă cu activitatea enzimelor microzomale hepatice, poate
creşte clearence-ul medicamentelor metabolizate în ficat. Acestea sunt: estrogeni,
anticoagulante, anticonvulsivante, glucocorticoizi, digoxin, antiaritmice,
sulfonilureice, teofilina, ciclosporina, metadona, ketoconazol şi altele. Prin
accelerarea metabolismului estrogenilor, RMP inteferă cu eficienţa contraceptivelor
orale. Când se doreşte contracepţia, recomandarea este de a utiliza metode
alternative pentru controlul sarcinii atunci când se administrează RMP.
Abuzul de alcool favorizează hepato-toxicitate indusă de RMP (rară sau
ocazionată de utilizarea unei doze unice mari).

PZM (PIRAZINAMIDA)

PZM se poate asocia cu hepatotoxicitatea. Poate determina creşteri ale

nivelului seric de acid uric. În timp ce hiperuricemia se poate dezvolta până la 64 %
dintre pacienţi, artralgiile apar inconstant, iar guta acută este chiar rară. Artralgia nu
se corelează cu nivelul acidului uric şi nu răspunde la alopurinol. Atît artralgia cât şi
hiperuricemia pot fi diminuate prin administrarea intermitentă de Pirazinamidă.
Monitorizarea de rutina nu este indicată. PZM se mai poate asocia cu reacţii de
hipersensibilitate şi disconfort abdominal. Uneori poate produce hipertermie (cu
mecanism neclar de producere, probabil adesea cu mecanism alergic)

EMB (ETAMBUTOL)

Cel mai redutabil efect advers al administrării de EMB este nevrita optică
retrobulbară, manifestată prin scăderea acuităţii vizuale, reducerea câmpului vizual
sau absenţa perceperii culorilor şi apare de obicei după utilizare îndelungată. Această
reacţie adversă este, de obicei, întâlnită la pacienţii care primesc zilnic doze mai mari

7
de 25mg/kg, dar poate apărea şi la cei care primesc 15mg/kg/zi, dar cu funcţie renală
modificată. La pacienţii cu afectare renală şi un clereance la creatinină de 50-
100ml/min,trebuie utilizată doza de 25 mg/kgc administeată de trei ori pe săptămână.
Pacienţii trebuie avertizaţi să semnaleze cu promptitudine orice alterare a
acuităţii vizuale, iar înainte de instituirea tratamentului cu EMB trebuie îndrumaţi
către un oftalmolog pentru evaluare de specialitate. Se recomandă evaluarea lunară a
acuităţii vizuale şi determinarea prezenţei/absenţei daltonismului. Din fericire, nevrita
optică asociată administrării de EMB este reversibilă în câteva săptămâni până la
cateva luni de la întreruperea medicamentului. EMB trebuie utilizat cu precauţie la
copiii care sunt prea mici pentru a fi monitorizaţi oftalmologic, deşi studii recente
sugerează siguranţa în administrarea la copii.
Pot apărea alte reacţii adverse, ca reacţii cutanate, dureri abdominale, greţuri,
vărsături. Deoarece EMB este excretat prin rinichi, doza trebuie ajustată în
insuficienţa renală.

SM (STREPTOMICINA)

Streptomicina poate determina tulburări vestibulare sau auditive prin afectarea

perechii a VIII-a de nervi cranieni, cu ameţeli, dificultăţi de menţinere a mersului
drept, eventual nistagmus şi vărsături. Riscul creşte cu doza şi vârsta. Afectarea
auditivă se manifestă iniţial prin acufene, senzaţie de plenitudine- tensiune în ureche,
dar scăderea acuităţii auditive este rară. Doza de 1g este redusă la 0,75g la persoanele
care cântăresc mai puţin de 50 kg şi la aceia care au peste 50 de ani.
Nefrotoxicitatea (datorată nefritei tubulare) este rară. Accidental poate surveni
şoc anafilactic. O reacţie adversă minoră o contituie paresteziile periorale.

Căi alternative de administrare a medicamentelor

Tratamentul antituberculos este eficient şi cel mai des administrat pe cale

orală. Când este necesar, toate formele orale de medicamente antituberculoase pot fi
administrate pe sonda nazogastrică. Tabletele pot fi zdrobite sau se pot realiza
suspensii care permit administrarea mai accesibilă. Doar INH, RMP, aminoglicozidele
şi quinolonele sunt disponibile şi în formă injectabilă.

Dozarea concentratiei serice a medicamentelor

Există câteva situaţii clinice în care este necesară determinarea concentraţiei

serice a medicamentului antituberculos. Aceasta se întâmplă în cazurile HIV/SIDA,
multidrogrezistenţă primară sau dobândită, disfuncţie hepatică severă, disfuncţie
renală severă şi boli gastrointestinale/malabsorbţie.

8
 Situaţii speciale

Spitalizarea

Faza iniţială, intensivă a tratamentului se face de obicei în unităţile de

pneumotiziologie cu paturi (spitale, secţii) până la negativarea exameului microscopic
al sputei (până când pacientul nu mai este contagios).
Cu creşterea vârstei există riscul de a dezvolta forme de boală severe sau de a
fi necesare servicii medicale suplimentare pentru alte afecţiuni decât tuberculoza şi,
prin urmare, de a se impune spitalizarea. Pacienţii spitalizaţi cu tuberculoză trebuie să
beneficieze de toate facilităţile pe care le solicită tratamentul unei boli infecţioase şi
de izolare corespunzătoare.
Alte indicaţii de spitalizare:
 investigarea şi tratamentul unor simptome ca: febra, hemoptizia ameninţătoare
de viaţă, caşexia;
 stabilirea unui tratament corespunzător la pacienţii cu reacţii adverse
medicamentoase semnificative sau cu rezistenţă la medicamente suspectată
sau documentată.
 Condiţii socio-economice deosebite, oameni fără adăpost.
 Managementul condiţiilor medicale asociate care complică tuberculoza
(insuficienţa cardiacă congestivă, infecţia HIV, insuficienţa respiratorie)
 Reacţii adverse cunoscute la medicamentele antituberculoase.

Tuberculoza şi boala hepatică

Deoarece există un risc de hepatotoxicitate prin administrarea de INH, RMP şi

PZA, pacienţii cu boală hepatică trebuie atent monitorizaţi atunci când se hotarăşte
includerea în schema de tratament a acestor medicamente.
Pacienţii cu tuberculoză activă contagioasă sau formă ameninţătoare de viaţă
şi hepatită severă trebuie trataţi cu INH sau RMP la care se asociază EMB şi un drog
injectabil (SM) sau o quinolonă.
Schema de tratament la pacienţii cu tuberculoză fără contagiozitate şi fără
ameninţare de viaţă care asociază hepatita severă constă în administrarea unui
antituberculos injectabil, EMB şi o quinolonă.
În toate cazurile, se recomandă monitorizarea atentă a enzimelor hepatice.
Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliza hepatică (cu valori ale
transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari decât normalul) se întrerupe tratamentul
până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze scăzute 2-3 zile şi
apoi cu doza întreagă. Nu există consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Unii
autori recomandă întreruperea tratamentului anti TB până la vindecarea hepatitei, alţii
recomandă pentru faza iniţială 2HSE şi pentru faza de continuare 6-9 HE.
O abordare similară se recomandă în cazul vârstnicilor care pot prezenta un
index terapeutic relativ scăzut în ceea ce priveşte medicamentele antituberculoase.
Atitudinea va fi individualizată în funcţie de fiecare pacient. Ideea că TB
severă netratată indiferent de localizare poate fi fatală trebuie luată în mod constant în
considerare.

9
 Tuberculoza şi insuficienţa renală

INH şi RMP pot fi administrate în dozele uzuale dat fiind metabolizarea lor
predominant hepatică. Utilizarea aminoglicozidelor (SM,KM, AK) trebuie evitată la
pacienţii cu insuficienţă renală. Utilizarea EMB ar trebui evitată deoarece clearence-ul
acestui medicament scade odată cu clearence-ul renal şi predispune la dezvoltarea
reacţiilor adverse. Totuşi, dacă administrarea de EMB este necesară în condiţiile unui
pacient cu insuficienţă renală, trebuie ajustate dozele şi monitorizate concentraţiile
serice de EMB.
OMS declară că PZM în doze normale poate fi administrată în IRC şi se
recomandă ca shemă de tratament: 2 luni INH RMP PZM, urmate 4 luni de INH
RMP dept cea mai sigură alternativă.
În Normele Metodologice de Implementare a Programului Naţional de Control
al Tuberculozei 2007-2011 se recomandă, în cazul bolnavilor cu insuficienţă renală,
administrarea PZA, EMB şi SM de 3 ori pe săptămână.
La bolnavii hemodializaţi, medicaţia anti TB se administrează imediat după
şedinţa de hemodializă.

Tuberculoza şi infecţia HIV

Tratamentul antituberculos în faza intensivă se administrează zilnic, iar în faza

de continuare în ritm 3/7 chiar şi când numărul de CD4<100/ul. Asocierea terapiei
combinate retrovirale cu tratamentul antituberculos se poate complica prin: afectarea
aderenţei pacientului la politerapie, suprapunerea profilelor de reacţii adverse
determinate de medicamentele antiretrovirale, antituberculoase şi cele utilizate pentru
prevenirea infecţiilor oportuniste, interacţiuni medicamentoase şi dezvoltarea
sindromului de reconstrucţie imunologică. Conform Normelor Metodologice de
implementare a Programului Naţional de Control al Tuberculozei 2007-2011 în cazul
în care se administrează antiretrovirale care interferă cu Rifampicina, dacă este posibil
se amână iniţierea tratamentului antiretroviral, dacă nu, se vor asocia cele două
terapii, având în vedere interacţiunea dintre dintre R şi antiretrovirale; în faza de
continuare se recomandă asociere HE până la 6 luni.
Există autori care consideră că impasul ar putea fi depăşit astfel:
a) se întrerupe inhibitorul proteazic şi se utilizează antivirale alternative, de rezervă
până la încheierea chimioterapiei antituberculoase (OMS recomandă în Fourth
edition Guidelines – Treatment of tuberculosis- ca în faza de continuare a regimurilor
bazate pe rifampicină, tratamentul să se administreze, dacă este posibil, zilnic,
acceptându-se şi administrarea intermitentă ca variantă alternativă; Faza de continuare
se recomandă a avea o durată de minim 6 luni);
b) se întrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei intensive de tratament şi reîncepe
administrarea lui pe durata fazei de continuare,utilizând o schemă care nu conţine R,
cum ar fi H şi E timp de 6 luni;
c) se elimină R din schema terapeutică antituberculoasă şi se administrează
tratamentul timp de 18 luni;
d) se apelează la Indinavir ca inhibitor de protează şi se înlocueşte R cu rifabutin.
Rifabutina poate fi administrată în doza de 10-20mg/kgc/zi, în locul Rifampicinei, la
pacienţii care primesc terapie antiretrovirală.

10
 Sarcina/alăptarea

Riscul tuberculozei netratate asupra mamei şi fătului este mai mare decat al
reacţiilor adverse provocate de medicamentele antituberculoase utilizate. Este
esenţială instituirea promptă şi eficienta a terapiei antituberculoase la femeia
însărcinată. Gravida va primi şi 10-20mg piridoxină[ pe zi. Tuberculoza nu reprezintă
o indicaţie de întrerupere de sarcină.
Utilizarea INH, RMP şi EMB a fost studiată atent în administrarea în timpul
sarcinii şi s-a constat că nu prezintă risc. Utilizarea aminoglicozidelor (SM, AK, KM)
este interzisă pe perioada sarcinii datorită efectelor toxice asupra fătului, incluzând
paralizia perechii de nervi cranieni nr. VIII, surditate şi teratogeneză.
Nu există studii care sa evalueze siguranţa administrării PZM în timpul
sarcinii. Cu atât mai puţine lucruri se cunosc despre siguranţa drogurilor de linia a II-a
administrate în timpul sarcinii. Trebuie considerată administrarea acestora doar în
condiţii speciale după decizia medicului specialist cu experienta in managementul
tuberculozei.
Tratamentul la femeia însărcinată cu tuberculoză constă în administrarea de
INH, RMP şi EMB.
O mamă care primeşte tratament antituberculos poate alăpta deoarece
cantitatea mică de medicament care ajunge în laptele de mamă nu produce efecte
toxice asupra nou-născutului. Drept urmare, femeile cu bacteriologie negativă nu
trebuie descurajate să alăpteze. Trebuie subliniat că micile cantităţi de medicament
care ajung în laptele matern nu pot fi considerate echivalentul unui tratament eficient
sau profilaxia nou-nascutului.

Contracepţia orală în TB

Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală, scăzând

nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor. Obolnavă de TB, activă sexual trebuie
sfătuită să utilizeze două mijloace contrceptive dintre care unul mecanic.

Silicoza

Există studii care dovedesc că o durată a chimioterapiei de şase luni,cură

scurtă,poate fi inadecvată în silico-tuberculoză. Se recomandă un tratament cu durată
mai lungă decăt cel standardizat datorită penetrării dificile a antituberculoaselor la
nivelul parenchimului pulmonar fibrozat şi a funcţionării defectuoase a macrofagelor.
Dăcă Z nu este inclusă în faza intensivă, se recomandă ca tratamentul să fie continuat
până la 12 luni.
Diabetul zaharat

Persoanele cu diabet zaharat au risc major pentru TB. Deşi regimurile

standard pot fi administrate, trebuie reţinut faptul că R diminuă nivelele serice ale
unor hipoglicemiante orale cum ar fi compuşii sulfonilureici.

Pacientul comatos

Tratamentul standard trebuie prescris, evitându-se administrarea E,

întrucât nu poate fi monitorizată acuitatea vizuală. Se mai poate apela la următoarele

11
modalităţi de administrare: H şi R pot fi administrate amândouă sub formă de sirop;
H, R, S prin perfuzie intravenoasă; H şi S pe cale intramusculară iar Z transformată în
pudră pe sonda nazogastrică.

Corticosteroizii

Corticosteroizii pot fi administraţi în asociere cu terapia antituberculoasă

eficientă. Studii randomizate au demonstrat îmbunătăţirea supravieţuirii la pacienţii
cu meningită TB la care s-au administrat corticosteroizi.
De asemeni, în cazurile de pericardită TB la care s-au administrat
corticosteroizi s-a redus indicaţia de pericardectomie.
Pot fi utilizaţi în cazurile de tuberculoză cu insuficienţă corticosuprarenaliană,
precum şi la cei cu tuberculoză diseminată cu potenţial ameninţător de viaţă, mai ales
când se suspicionează insuficienţa corticosuprarenaliană. La pacienţii cu tuberculoză
pleurală, atât simptomele, cât şi cantitatea de lichid se remit mai repede dacă se
administrează corticosteroizi, dar nu există un beneficiu demonstrat pe termen lung.
Există studii care sugerează că prednisonul în doză de 40-80mg/zi pentru 6-12
săptămâni poate fi eficient, dar durata şi doza optime nu sunt cunoscute.

Răspunsul la tratament şi eşecul tratamentului

Pentru a monitoriza conversia sputei şi rezultatul tratamentului, toţi pacienţii

cu examen direct şi culturi pozitive trebuie evaluaţi bacteriologic la două luni de la
instituirea tratamentului. Aproximativ 80% din cazurile cu tuberculoză cu bacili
sensibili şi tratament antituberculos cu 4 medicamente antituberculoase esenţiale vor
avea sputa negativă în cultură până atunci. Dacă cultura este incă pozitivă la 2 luni,
examenul BK se va repeta în luna a 3-a de tratament, menţinerea pozitivităţii
impunând un test de sensibilitate. Pentru a declara vindecat cazul respectiv acesta
trebuie să prezinte o cultură negativă la finalizarea tratamentului şi cel puţin un
control anterior. Dacă nu se poate obţine sputa în luna a 6-a de tratament, tratamentul
este declarat terminat.
Deşi, teoretic este posibilă vindecarea tuturor cazurilor de TB sau cel puţin
finalizarea tratamentului, în practică există şi eşecuri teraputice. Cele mai frecvente
cauze sunt complianţa redusă la tratament, dezvoltarea rezistenţei la medicamente,
regimurile inadecvate (altă forma de nonaderenţă) şi rar, malabsorbţia.
Eşecul tratamentului se defineşte ca pozitivitatea culturii la 4 luni de tratament
menţinerea pozitivităţii impunând un test de sensibilitate. Dacă se identifică rezistenţa
la INH şi/sau RMP sau pacientul nu tolerează unul dintre aceste medicamente,
utilizarea medicamentelor antituberculoase de linia a II-a este întotdeauna necesară.
La pacienţii sub tratament antituberculos testele de amplificare genică pot
rămâne mult timp pozitive cu toate că examenul microscopic şi cultura din prelevate
sunt negative. Implicarea acestor observaţii în termeni de eficacitate a tratamentului
sau de reşută este necunoscută. De aceea este nerecomandabil a utiliza teste de
amplificare genică la pacienţi sub tratament antituberculos ( ATS,1997).

Standardele programului de tratament antituberculos

Regimul ideal de tratament antituberculos şi modul de administrare a

medicamentelor antituberculoase se asociază cel puţin cu următoarele:

12
  Negativarea culturilor obţinute din sputa dupa 4 luni de tratament;
 Obţinerea unui procent de retratamente sub 3 % în următorii 2 ani de la
încheierea tratamentului;
 Obţinerea unui procent de 0% de rezistenţe la medicamente;
 Echilibru cost-eficienţă (DOT reprezentând modalitatea optimă de
administrare a medicamentelor);
 Toleranţa pacientului (la <5% din pacienţi tratamentul va fi întrerupt sau
modificat din cauza reacţiilor adverse);
 Obţinerea vindecării în 90 % din cazuri (cultura negativă din spută la sfârşitul
tratamentului) sau finalizarea tratamentului (tratament complet, fără obţinerea
unei culturi la acel moment).

Regimurile de tratament şi evaluarea eficacităţii acestora se vor face conform

acestor principii.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TUBERCULOZĂ

Este recomandabil ca decizia de chirurgicalizare a cazului de tuberculoză să fie luată

în colectiv medico- chirurgical.
Indicaţia chirurgicală survine după ce au fost epuizate posibilităţile de rezolvare strict
prin chimioterapie a procesului bacilar şi poate fi luată în considerare în următoarele
situaţii:
• leziuni limitate,
• toleranţa scăzută la tratamentul individualizat,
• leziuni unilaterale active,
• spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve terapeutice,
• hemoptizii majore sau recurente,
• pneumotoraxul spontan,
• empiemul TB cu sau fără fistulă bronhopleurală.

Criterii de operabilitate:

 Rezervă funcţională pulmonară acceptabila .

 Risc chirurgical si anestezic (comorbidităţi, stare generală) acceptabil pentru a
tolera intervenţia planificată.
 Acceptul pacientului – acesta înţelege rolul chirurgiei în tratamentul complex
al bolii şi este de acord să continue tratamentul medicamentos pentru o lungă
perioadă de timp postoperator.
 Boala este suficient de localizată pentru a permite rezecţia ţesutului pulmonar
afectat (lobectomie sau pneumonectomie).
 Parenchimul pulmonar restant să conţină leziuni minime.
 În cazul chirurgiei de rezecţie, bronhosopia să evidenţieze bronhiile indemne.

Tipuri de intervenţii chirurgicale

 colapsoterapia
• toracoplastiile (de mai multe tipuri) – indicaţiile principale sunt
leziunile bilaterale, pacienţii taraţi, contraindicaţiile de chirurgie
rezecţională şi indicaţii de tip pleural: cavitate restantă

13
 •plombajul – extramusculoperiostal blocat cu bile, proteze, expandere,
etc – util mai ales la pacienţi taraţi, cu leziuni bilaterale extinse
 chirugia de rezecţie – reprezintă tipul major de intervenţie cu intenţie curativă,
propunându-şi excluderea definitivă a leziunilor
• lobectomia
• pneumonectomia
• segmentectomia sau polisegmentectomia combinată şi rezecţia atipică
– procedee nerecomandate, cu indicaţii limitate
 chirurgia pentru eliminarea complicaţiilor
• decorticarea şi pleurectomia
• toracoplastia

Componente suplimentare ale managementului TB

Prevenirea transmiterii bolii

Este important să se menţioneze faptul că managementul pacienţilor cu TB nu

presupune doar administrarea unei terapii eficiente. Se recomandă măsuri de reducere
a riscului de transmitere a infecţiei. Durata contactului este esenţială. Este necesară
educaţia pacientului, cât şi a familiei. Uneori, poate fi extinsă dincolo de familie, în
rândul colegilor de la locul de muncă.

Evaluarea după finalizarea tratamentului

Ca regulă generală, pacientul vindecat sau cu tratament încheiat nu necesită

urmărire după tratament. Posibilitatea recăderii după finalizarea tratamentului se
reduce prin utilizarea DOT. La pacienţii care au urmat regimuri necorespunzătoare
sau care au avut o aderenţă deficitară se recomandă evaluarea bianuală sau anuală
până la 3 ani. Evaluarea regulată se mai recomandă la cei cu tuberculoză poli-, multi-
sau extensiv rezistentă şi la cei cu coinfecţie HIV. Trebuie evaluat orice pacient care
relatează simptome ce sugerează recăderea, ca tusea persistentă sau febra.

Regimurile de tratament pentru infecţia TB latentă

Chimioprofilaxia sau terapia preventiva se referă la tratamentul infecţiei Tb

înainte ca aceasta sa devină activă. Conceptul de “infecţie tuberculoasă latentă”
înlocuieşte “infecţia TB”, iar tratamentul “infecţiei TB latente” este înlocuit cu
“chimioprofilaxia” sau “terapia preventivă”.
Tratamentul infecţiei TB latente sa va începe doar după excluderea TB active.
Instituirea tratamentul infecţiei TB latente atunci când există de fapt boală activă,
determină dezvoltarea rezistenţei la medicamentele antituberculoase.

Riscul de boală

Riscul de boală activă la cei cu infecţie TB variază în funcţie de perioada de

timp de la infectare, vârstă şi alţi factori. În absenţa unor factori de risc, tuberculoza se

14
poate dezvolta la până la 10 % dintre cei infectaţi, la 5% în primii 2 ani, restul de 5%
după 2 ani. La copiii mici, riscul de a dezvolta boala este invers proporţional cu
vârsta, cu un vârf al incidenţei în prima copilărie. Condiţiile imunodeprimante cresc
riscul de boală după infecţie atât la copii, cât şi la adulţi. Prin tratamentul infecţiei
latente se reduce semnificativ numărul celor care vor dezvolta boală.

Indicaţii, doze şi durata tratamentului

Tratamentul infecţiei TB latente se recomandă la persoanele cu risc crescut de

a dezvolta boala.
La copii, se recomandă INH în doze de 10mg/kg/zi până la un maxim de 300
mg/zi.
La adulţi, doza este de 5mg/kg/zi până la 300mg/zi.
Asocierea de vitamina B6 (piridoxina) 25 mg, se recomandă când se constată
o alimentaţie deficitară, alcoolism, coinfecţie HIV, sarcină, diabet sau uremie, sau altă
afecţiune sau condiţie patologică care predispune la neuropatie. Deoarece nu există
efecte adverse la doze mici de piridoxină, numeroase centre prescriu de rutină
vitamina B6 pentru prevenţia neuropatiei.
Tratamentul zilnic de 6 luni cu INH este considerat eficient. Cel mai important
element este reprezentat de numărul total de doze şi nu de continuitatea acestuia
(INH administrată zilnic pentru 6 luni reprezintă 180 doze). La adult, când un
tratament al infecţiei TB latente cu INH este justificat, este recomandabil a se realiza
o supraveghere a transaminazelor în timpul primelor luni de tratament, în particular la
persoana în vârstă, alcoolică, la femeia în post-partum, pacientul non compliant şi în
caz de asociere a altor medicamente hepatotoxice.
Administrarea de RMP zilnic timp de 4 luni se consideră o alternativă
acceptabilă cand se constată toxicitate crescută la INH, s-a realizat un contact cu un
caz cu rezistenţă la INH sau când un regim de durată mai mare nu este posibil.
La contacţii HIV negativi ai pacienţilor cu MDR-TB, în conformitate cu
Normele metodologice de implementare a PNCT în ţara noastră, se recomandă PZA
(25-30mg/kgcorp/zi) plus EMB (15-25mg/kgcorp/zi) sau PZA plus o chinolonă cu
activitate antitubercuoasă (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin). Durata
recomandată a tratamentului este de 12 luni pentru imunodeprimaţi şi cel puţin 6 luni
pentru imunocompetenţi.

Îmbunătăţirea aderenţei la tratamentul infecţiei latente

Complianţa redusă reprezintă cel mai important motiv de eşec al tratamentului

cu scop de prevenire a tuberculozei. DOT este o metoda de administrare a
medicamentelor, mai ales pentru indivizii cu risc înalt, ca de exemplu, cei coinfectaţi
cu HIV şi copiii sub 5 ani.
Un mare succes constă în dezvoltarea unei relaţii bazate pe încredere între
pacient şi furnizorul de servicii de sănătate. Se recomandă integrarea gestului de
administrare a medicamentului în activităţile de rutină zilnice, administrarea dozei de
medicament seara pentru evitarea somnolenţei diurne, program flexibil pentru
accesibilitatea pacientului, acordarea unui timp necesar adresării întrebărilor de către
pacient, rezolvarea problemelor colaterale ale pacientului (îngrijirea copiilor pe
parcursul internării, procurarea de ochelari, alte consulturi medicale), asigurarea
transportului acolo unde este nevoie.

15
 Sarcina

Tratamentul pacientelor însărcinate cu infecţie TB nu este recomandat decît

dacă exista coinfecţie HIV sau infecţia TB este recentă. Cu excepţia acestor două
situaţii, beneficiul minim al tratamentului cu INH la femeile însărcinate cu infecţie
TB se pare ca nu depăşeste riscul administrării acestor medicamente.
Tratamentul infecţiei latente trebuie considerat postpartum, după excluderea
bolii active. Nu există dovezi care să ateste riscul crescut de toxicitate hepatică la
femeile însărcinate sau postpartum, în primul an după naştere. În orice caz, femeile
însărcinate, femeile în primul an postpartum sau cele care alăptează care primesc
regimuri de tratament ce conţin INH trebuie evaluate clinic şi paraclinic pentru
monitorizarea unei potenţiale hepatite.

Managementul indivizilor expusi la infectie dupa tratamentul TB latente

În opinia unor specialişti, indivizii imunocompromişi cu risc înalt (coinfectaţi

HIV) care sunt reexpuşi şi au urmat un tratament pentru infecţia latentă trebuie să
repete chimioprofilaxia.

Monitorizarea

Se recomandă dozarea enzimelor hepatice înainte de instituirea tratamentului

cu INH şi cel puţin lunar ulterior, la cei cu boli hepatice preexistente, consum de
droguri hepatotoxice, istoric de consum abuziv de alcool sau hepatită indusă de INH
în antecedente, la femeile însărcinate sau postpartum 3 luni, după vârsta de 34 ani.
Pacientul trebuie avertizat cu privire la potenţialul risc şi trebuie instruit să semnaleze
simptome ca greaţa, anorexia, urină hipercromă sau icterul scleral. Dacă apar astfel de
simptome şi nu există acces imediat la medic trebuie să întrerupă administrarea.
Creşterile minore ale transaminazelor pe parcursul tratamentului nu reprezintă
un motiv de întrerupere a administrării doar dacă pacientul este simptomatic.
Reintroducerea INH după o prealabilă creştere a transaminazelor este de obicei
urmată de valori normale ale acestora.
Administrarea INH trebuie întreruptă daca transaminazele hepatice prezină
creşteri de 5 ori limita superioară a normalului în absenţa simptomelor sau de 3 ori
limita superioară în prezenţa simptomelor.

Managementul infecţiei TB atunci când tratamentul este refuzat, contraindicat

sau întrerupt înainte de termen

Când riscul de boală este înalt se recomandă la aceşti pacienţi evaluarea

periodică în primii 2 ani (6, 12, 24 luni) care este perioada cu cel mai înalt risc.

Incapacitatea temporară de muncă în tuberculoză

Pe perioada investigaţiilor şi tratamentului tuberculozei, pacienţii beneficiază

de concediu medical, în conformitate cu legislaţia în vigoare, după cum urmează:
a) un an, în intervalul ultimilor doi ani, pentru tuberculoza pulmonară

16
b) un an, cu drept de prelungire până la un an şi 6 luni de către medicul expert al
asigurărilor sociale, în intervalul ultimilor 2 ani pentru tuberculoza meningeală,
peritoneală şi urogenitală, inclusiv a glandelor suprarenale
c) un an şi 6 luni, în intervalul ultimilor 2 ani, pentru tuberculoza pulmonară operată
şi osteoarticulară;
d) 6 luni, cu posibilitatea de prelungire până la maximum un an, în intervalul
ultimilor 2 ani, pentru alte forme de tuberculoză extrapulmonară cu avizul medicului
expert al asigurarilor sociale.

Figura.1: Fişa de tratament a tuberculozei (sursa: “Îndrumarul de supraveghere

epidemiologică a tuberculozei şi de monitorizare a aplicării PNCT”)

17