Anamneza si

Examenul clinic in pediatrie

Sef de lucrari
Dr Viorela Nitescu
 Anamneza
• Definitie : totalitatea informatiilor obtinute de
medic de la pacient sau/si apartinatorii acestuia cu
scopul stabilirii diagnosticului
• Reprezinta prima etapa in cadrul examinarii clinice
a pacientului
• In pediatrie datele se obtin DE LA PARINTI sau
INSOTITORUL ADULT ( in exclusivitate pina la virsta
de 5 ani , dupa aceasta virsta putind fi completate
cu informatii obtinute de la copil –in special in
ceea ce priveste simptomatologia )
 Anamneza
• Este un act medical in deplinul sens al cuvintului
• Trebuie pregatita , insotita si condusa cu rigurozitate
avind un rol esential in orientarea diagnosticului ( ≥50%
in stabilirea unui diagnostic corect
• Presupune
-evidentierea elementelor esentiale ale patologiei evocate :
“ Nu gasesti decit ceea ce cauti si nu cauti decit ceea ce
gasesti”
-consultarea tuturor documentelor medicale ale copilului :
rapoarte medicale anterioare, bilete de externare , carnet
de vaccinari
 Anamneza
-atmosfera calma si dedicata in totalitate ( absenta oricarei
distrageri sau interventii exterioare -!! telefon
-prezentarea medicului : nume , prenume
-respectarea eticii si deontologiei medicale
( abtinerea de la orice comentariu reprobatoriu la adresa
medicilor consultati anterior )
-evitarea culpabilizarii familiei referitor la starea copilului in
prezenta acestuia
- atitudine permanenta din care sa reiasa importanta
acordata problemelor copilului ( Nu minimalizati
informatia
“ Ascultati mama! pina la proba contrarie informatiile ei sunt
cele adevarate . Ea isi cunoaste cel mai bine copilul “
 Anamneza
• Date administrative
-Nume , prenume , virsta, data nasterii copilului
-Adresa : domiciliu, numar de telefon al unuia
dintre parinti , adresa de email
• Motivele prezentarii sau internarii
-principalele motive care au adus copilul la
medic
-maximum 3
 Anamneza
• Istoricul bolii
-trebuie sa fie :concis , precis si faptic
-boala acuta : data , eventual ora debutului ,
tipul simptomelor , evolutia acestora , conduita
( consultat, tratament )
-boala cronica : momentul debutului , evolutia
simptomelor , internari , tratamente , notind
fiecare etapa pina la momentul actual
 Anamneza
• Antecedentele heredocolaterale
• Mama si tata : virsta, profesie , tara de origine
antecedente personale –principalele afectiuni
:hepatita , tbc, boli cronice, genetice eventual
consanghinitate
• Frati :in ordinea descrescatoare a virstei
pentru fiecare dintre ei -virsta, antecedente la
fel ca mai sus
 Anamneza
• Antecedentele personale fiziologice
-antenatale
-intranatale
-postnatale
 Antenatale -se refera la evolutia sarcinii
-gradul paritatii(se refera la nr de nasteri ) gradul gestatiei (se
refera la nr de sarcini ) , avorturi ( spontane sau provocate
-se va nota de ex : 2G 1P A1 spontan
-evolutia sarcinii : daca a fost fiziologica sau nu ( ce probleme
patologice au fost ex trombofilie , iminenta de avort etc ) , la
ce virsta a sarcinii a fost luata in evidenta , controale
efectuate, investigatii
 Anamneza
- profilaxia rahitismului si anemiei : se incepe
din ultimul trimestru de sarcina prin
administrarea
- Vitamina D3 : 500 UI/ zi
- Preparat de Fe la Hb sub 12g/dl
 Anamneza
Intranatale : se refera la :
 nasterea propriu-zisa
-locul nasterii : la domiciliu sau la maternitate
(se va specifica numele maternitatii )
-modalitatea nasterii : naturala sau cezariana ( la
cerere sau din motive medicale : ex miopia forte
, distocia de bazin etc)
 Anamneza
 Nou nascut
 RANGUL COPILULUI
 VIRSTA GESTATIONALA
nou nascut la termen : 38-42 saptamini
nou nascut prematur :≤37 saptamini
Nou nascut postmatur : ≥ 42 saptamini

 SCORUL APGAR la 1 , 5 si 10 minute

-un test are permite aprecierea globala a starii de sanatate a nou
nascutului si necesitatea instituirii manevrelor de resuscitare
-5 parametri (culoarea tegumentelor ,tonus , alura ventriculara,
frecventa respiratorie , reactivitate )
-notati de la 0-2

`
 SCORUL APGAR
Parametru 0 1 2
Tegumente Paloare sau Paloare sau cianoza Normal colorate-roz
cianoza localizata
generalizata
Tonus Hipotonie Flexia membrelor Miscari active
generalizata
Frecventa cardiaca absenta <100/min >100/min
(AV)
Frecventa respiratorie abenta Neregulata, Normala
( FR) superficiala
Reactivitate Absenta Grimasa , plins slab Plins viguros
(la aspiratie )
 Anamneza
SCORUL APGAR INTERPRETARE
• Scor Apgar la 1’ : ≥ 8 si care persista
nou nascut normal
• Scor Apgar la 1 ‘ : 4-7 si care creste rapid
suferinta la nastere moderata
necesita investigarea cauzei si supraveghere foarte
atenta in primele 24 de ore
• Scor Apgar la 1 ‘:4-7 si care persista
suferinta la nastere
se verifica daca reanimarea este corect efectuata ,
necesita transferul intr-o unitate TINN
 Anamneza
• Scor Apgar la 1’ <3 si care creste rapid
suferinta grava la nastere copil nascut in stare
de moarte aparenta care a recuperat rapid
necesita investigarea cauzei si urmarirea
riguroasa 24 de ore la TINN
• Scor Apgar la 1 ‘< 3 persistent
In ciuda unei reanimari corespunzatoare aprox
20 min presupune existenta unor leziuni
cerebrale ireversibile
 Anamneza
 GREUTATEA LA NASTERE (GN )
• GNnormala =2800-4000g ( GNmedie 3400g)
nou nascut normoponderal : GN 3000-4000g
nou nascut subponderal : GN˂3000g
nou nascut macrosom :GN>4000g
 Greutatea in functie de virsta gestationala
nou nascut cu greutate normala pentru virsta gestationala
(GN intre percentila 10-90 pe curba de crestere intrauterina
nou nascut cu greutate mica pentru virsta ( GN < percentila
10 )
nou nascut cu greutate mare pentru virsta (GN>percentila 90
 Anamneza
nou nascut cu GN mica si virsta gestationala mica
=prematur
nou nascut cu GN mica si virsta gestationala
normala =dismatur
 TALIA (T)
T normala =48-54cm (Tmedie 52 cm)
 PERIMETRUL CRANIAN (PC)
PC normal : 33-37 cm ( Pcmedie 35 cm )
 Anamneza
 FENOMENE PARTICULARE VIRSTEI NEONATALE
 Detasarea bontului cordonului ombilical
se produce intre a 5-10 a zi trcind prin fazele de
mumificare si formare a santului de eliminare la nivelul
liniei amniocutanate
 Vindecarea plagii ombilicale cu formarea cicatricii
ombilicale –dupa 14 zile
 Descuamatia fiziologica
se produce prin exfolierea stratului cornos al pielii sub
formafurfuracee sau lamelara
dureaza 7-10 zile dupa nastere
 Anamneza
 Eritemul alergic al nou-nascutului
-se manifesta la unii nou-nascuti in primele 2-3 zile de la
nastere
-eruptie polimorfa de tip urticarian , scarlatiniform,
rubeoliform care respecta palmele si plantele
-evolutia este benigna
-mecanismul este alergic in urma trecerii in singele fatului
unor cantitati crescute de albumina materna sau
medicamente administrate mamei in timpul nasterii
 Anamneza
 Febra tranzitorie
-poate aparea a 3 a zi de la nastere nelegata de un factor
patologic si datorindu-se deshidratarii
 Scaderea fiziologica in greutate
-se produce in primele 3-4 zile de la nastere
-maximum 10% din GN
-determinata de :pierderea de apa prin respiratie , eliminarea
urinii , meconiului si subalimentatia din primele zile
-revenirea la greutatea initiala se face in maximum 14 zile
-!!persistenta unei greutati inferioare GN > 14 zile de la
nastere indica o alimentatie necorespunzatoare sau un factor
patologic
 Anamneza
 Criza genitala
-se manifesta la 2-3 zile de la nastere
-tumefactia glandelor mamare cu o usoara secretie
de aspectul colostrului insotita eventual
-la fetite : scurgere serosanghinolenta din vagin sau
vulvovaginita descuamativa si edem al vulvei
-la baieti : tumefactie a penisului si scrotului
-se datoreaza actiunii hormonilor materni care mai
persista in viata extrauterina
-dispare de la sine
 Anamneza
 Icterul fiziologic
-apare in a 2a –a 3a zi de la nastere atinge max. in a
5 a zi si dispare intre a 10-14 a zi
-bilirubina : 4-12mg/dl ( !! Icter nuclear > 18mg/dl )
-se datoreaza deficitului tranzitoriu al procesului de
glicuronoconjugare cu ajutorul enzimei
glucuroniltransferazei care transforma bilirubina
neconjugata in bilirubina conjugata , deficitului de
glucoza precum si hipoproteinemiei si deficitului de
proteina Y si Z care capteaza molecula de bilirubina
la nivelul hepatocitului
 Anamneza
 Acidoza fiziologica
-poate aparea la nastere datorita hipoxiei si
hipercapniei din timpul travaliului
-Ph 7,25-7,30
-in conditii fiziologice se stabilizeaza dupa citeva
ore la 7,35-7,40
 Anamneza
 Informatii legate de alimentatie
 Antecedentele alimentare
-Alimentatia naturala : alimentatia exclusiv la sin in primele 4-
6 luni de viata
-Alimentatie artificiala : alimentatie exclusiv cu lapte praf in
primele 4-6 luni de viata
-Alimentatie mixta : alimentatia exclusiv lactata care cuprinde
atit lapte de mama cit si lapte praf in primele 4-6 luni de viata
-Diversificarea : introducerea altor alimente pe linga lapte –la
6 luni la copilul alimentat natural si la 4 luni la cel alimentat
artificial sau mixt
-Alimentatie diversificata : alimentatie care cuprinde pe linga
lapte si alimente semisolide –in primele 12 luni de viata
 Anamneza
 Regimul alimentar actual
-numarul , orarul meselor
-cantitatea per masa
-tipul de lapte si alimente pe care le primeste
 Anamneza
 PROFILAXIA RAHITISMULUI
 incepe din ultimul trimestru de sarcina : 1000 UI/ZI sau
o doza unica de 100000 UI la inceputul lunii a 7
 7 zile -2 ani : doze zinice de vitamina D3
-600-800 UI /zi la sugarul care primeste lapte praf
-800-1000UI/zi la sugarul alimentat la sin
 2ani-adolescenta doua doze stoss orale a 100.000 UI
una in noiembrie /decembrie si una in februarie
/martie sau 800 UI/zi de la 1 septembrie -30 aprilie
 Anamneza
 VACCINARI
 Vaccinuri efectuate
 Ultimul vaccin
 DEZVOLTARE PSIHOMOTORIE
 Principalele achizitii motorii si de limbaj pe etape
de virsta
 CONDITII DE VIATA
 mediul urban/rural
 tipul locuintei
 tipul de incalzire
 sursa de apa
VIRSTA VACCINUL

2-7 zile in maternitate Anamneza

-Vaccin Hepatitic B
-Vaccin BCG ( de tip Calmette Guerrin )
2 luni -Vaccin diftero-tetano-pertusis acelular –poliomielitic –
VACCINARI Haemophillus influenzae B –Hepatitic B (DTPa VPI Hib Hep B )
-Vaccin pneumococic conjugat (VPC13)
4 luni -Vaccin diftero-tetano-pertusis acelular –poliomielitic –
Haemophillus influenzae B –Hepatitic B (DTPa VPI Hib Hep B )
-Vaccin pneumococic conjugat (VPC13)

11 luni -Vaccin diftero-tetano-pertusis acelular –poliomielitic –

Haemophillus influenzae B –Hepatitic B (DTPa VPI Hib Hep B )
-Vaccin pneumococic conjugat (VPC13)

12 luni -Vaccin rujeolic –rubeolic-oreion (ROR )

5 ani -Vaccin rujeolic –rubeolic-oreion (ROR )

6a -Vaccin diftero-tetano-pertusis acelular –poliomielitic (DTPa VPI )

14 ani -Vaccin DTP pentru adulti / DTPa

 Principalele etape ale dezvoltarii
psihomotorii intre 1luna -3ani
Virsta Achizitii motorii Achizitii manuale Achizitii de Achizitii senzoriale
limbaj

2 luni Sustine capul si umerii Stringe degetul Raspuns vocal Zimbeste

stind pe burta la stimulare Urmareste cu
privirea

4 luni Sta in sezut sprijinit Se joaca cu Vocalizeaza Ride cu voce tare

Se intoarce de pe miinile
spate pe burta si
invers
6 luni Sta in sezut fara sprijin Muta un obiect Sunete scurte Recunoaste o fata
dintr-o mina in (ma-ma ) cunoscuta
cealalta

9 luni Sta in picioare sprijinit Apuca un obiect Repeta o silaba Reactioneaza la

in pensa prenumele sau
 Principalele etape ale dezvoltarii
psihomotorii intre 1luna -3ani
Virsta Achizitii Achizitii manuale Achizitii de Achizitii senzoriale
motorii limbaj

12 luni -18 luni Merge singur Incearca sa Spune 2 Se joaca cu alti copii
manince singur cuvinte
combinate
(mama-papa)
Incepe sa
spuna “nu”
2 ani Alearga Imita o linie Formuleaza Intelege instructiuni
propozitii simplae
scurte din 3
cuvinte
3 ani Urca scarile Imita un cerc Spune poezii si Se imbraca singur
alternind povestioare
picioarele scurte
 EXAMENUL CLINIC
 Observatia copilului -”Impresia de ansamblu “
• Sugarul si copilul mic pina la 5 ani se examineaza
complet dezbracat
• Copilul mare si adolescentul se examineaza
respectind intimitatea acestuia
• Se evalueaza
-comportamentul general : vivacitatea , privirea,
mimica
-interactiunea , plinsul eventual ( normal daca este
viguros si clar)
-statusul nutritional
 EXAMENUL CLINIC
Masuratorile antropometrice
 Greutatea -formule de calcul
-G 1-12luni = v+9/2 -----G= greutatea in kg
v= virsta in luni
-G 1-6 ani = 2v+9 ---------G= greutatea in Kg
v=virsta in ani
G 7-12 ani =7v-5/2--------G =greutatea in kg
v =virsta in ani
 EXAMENUL CLINIC
 Cresterea in greutate
0-12 LUNI : 750g /l in primele 4 luni, 500g/l in
urmatoarele 4 luni si 250g/l in ultimele 4luni
1-3 ani : 2,5 kg/an
3-6 ani : 2kg/an
 EXAMENUL CLINIC
 Talia
-0-24 luni se masoara in pozitie culcata folosind
centimetrul sau pediometre speciale
>24 luni se masoara in picioare folosind
pediometrele pentru adulti
-Formule de calcul
Nastere : T=52 cm
1 an :T=75 cm
2-12 ani :T=5v+ 80 sau 6v+ 77 ----T= talia in cm
v=virsta in ani
 EXAMENUL CLINIC
 Cresterea in inaltime
0-3 luni :3,5 cm/luna
3-6 luni :2 cm/luna
6-9 luni 1,5 cm/luna
9-12 luni : 1 cm/luna
1-3 ani : 1 cm/luna
3-6 ani : 3cm/an
 EXAMENUL CLINIC
 Masurarea perimetrelor
• Perimetrul cranian (PC) –se masoara pe linia
care uneste protuberanta occipitala cu
proeminetele frontale
• Perimetrul toracic (PT) –se masoara pe linia
mamelonara
• Perimetrul abdominal (PA) –se masoara pe
linia ombilicala
 EXAMENUL CLINIC
• Perimetrul cranian (PC)
-se masoara la fiecare examinare lunara in primul an , de
cel putin doua ori pe an ulterior si la orice examinare
initiala indifirent de virsta
-cresterea perimetrului cranian
0-3 luni : 2cm/luna nastere : 35 cm
3-6 luni :1 cm/luna 6 luni : 44 cm
6-9 luni :0,5cm /luna
9-12luni 0,5 cm/luna 12 luni : 47 cm
1-3 ani 3cm/an 2 ani : 50 cm
4-6 ani : 1 cm/an
- Formula de calcul 0-2 ani :PC=T/2+10±1,5 cm
-
 EXAMENUL CLINIC
 EXAMENUL TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR
 Inspectie
- normal culoarea tegumentelor : rozata
- Cutis marmorata : expunerea la frig sau expunerea cronica
la caldura radianta produce modificari vasomotorii care vor
determina un aspect patat al pielii
- Acrocianoza fiziologica la nou nascut : aspectul usor
cianotic al miinilor si picioarelor la nastere care se mentine
astfel in primele zile dupa nastere ; se mai intilneste la
sugarul mic tranzitoriu dupa expunerea la frig
- lanugo : par fin , pufos care acopera corpul in special la
nivelul umerilor si spatelui – se intilneste la nou nascut in
primele 2 saptamini de viata
 EXAMENUL CLINIC
-Pata mongoloida : zona cianotica –negricioasa
localizata la nivelul zonei lombare inferioare si
feselor determinata de pigmentarea melanica ,
intilnita la populatia caucaziana si care se
atenueaza sau dispare in prima copilarie
-hemangioame capilare : mici pete rosii
localizate la nivelul cefei, fruntii, pleoapei
superioare, buzei superioare –dispar in jurul
virstei de 1 an
 EXAMENUL CLINIC
 Palpare
• Pliul cutanat : pensarea superficiala unui pliu
de piele la nivelul peretelui lateral abdominal ;
-apreciaza gradul de hidratare
-elastic : revine aproape instantaneu –stare de
hidratare buna
-lenes : revine cu intirziere -deshidratare
moderata
-persistent : ramine citeva secunde pensat-
deshidratare severa
 EXAMENUL CLINIC
 Tesutul celular subcutanat
• Turgorul : pensarea mai profunda a tegumentului
la nivelul peretelui abdominal
-turgor ferm –normal
-turgor flasc : tesut celular subcutanat diminuat
 Sistemul ganglionar
Se palpeaza toate grupele ganglionare : cervical,
laterocervical , axilar , inghinal
-micropoliadenopatie : la sugarul sau copilul slab
fara semnificatie patologica
 EXAMENUL CLINIC
 EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR
 Inspectie
• Aspectul toracelui –la sugar toracele este rotund
cu diametrul antero-posterior egal cu diametrul
transversal .
Indexul toracic =diamtrasvers/diam antero-
posterior : 1 la nastere, 1,25 la 1 an , 1,35 la 6 ani
• Frecventa respiratorie (FR) –variaza mult in
functie de virsta si este mult mai influentata de
boala, efort sau emotii comparativ cu adultul
 EXAMENUL CLINIC
• FR in functie de virsta
nou nascut : 30-60 r/min
Sugar 20-40r/min
Copil 15-25 r/min
Adolescent 16-18r /min
• Respiratie neregulata la nou nascut si sugarul mic cu
perioade de respiratie rapida alternind cu perioade
scurte de apnee
• Respiratie de tip abdominal la sugar si copilul mic si de
aceea FR se poate determina mai usor urmarind
excursiile abdomenului , excursiile toracice fiind
minime
 EXAMENUL CLINIC
 Palpare
Prin plasarea miiini cu intreaga palma pe toracele anterior ,
posterior sau lateral in timpul plinsului la nou nascut si sugar
se poate
simti FREAMAT TACTIL
 Percutie
HIPERSONORITATE FIZIOLOGICA –nou nascut si sugar datorita
peretelui toracic foarte subtire
 Auscultatie
-Murmurul vezicular este mai bine audibil si mai aspru
comparativ cu adultul datorita grosimii peretelui toracic
-Respiratia la nou nascut si sugar este mai slaba si mai
superficiala comparativ cu copilul si adultul care au respiratie
mai adinca si mai bine audibila
 EXAMENUL CLINIC
-Plinsul poate produce respiratii suficient de
profunde pentru a putea fi bine auscultate ,
exceptie facind sugarii care tipa atit in inspir cit
si in expir
-Datorita dimensiunilor mici ale cutiei toracice si
peretelui subtire murmurul vezicular rareori va fi
abolit in totalitate ,; chiar si in caz de
pneumotoraxsau pleurezie murmurul vezicular
rareori va fi abolit complet , inregistrindu-se mai
degraba diminuarea semnificativa acestuia .
 EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL APARATULUI CARDIO-VASCULAR
 Inspectie-examinarea ariei precordiale
 Palpare
Palparea pulsului periferic
-la carotida si la femurala ( de-a lungul arcadei
crurale la jumatatea distantei intre creasta iliaca
si simfiza pubiana
-la artera radiala ( ca la adult ) –palparea
acesteia la incheietura miinii in santul radial la
copilul mai mare
 EXAMENUL CLINIC
Palparea socului apexian
-uneori la nou nascut si sugar chiar si la copilul
mic mai slab se poate observa la inspectia ariei
precordiale
-in spatiul 4 i.c sting pina la 7 ani dupa care va
cobori in spatiul 5 i.c sting ca la adult
-localizat in stinga liniei medioclaviculare pina la
4 ani , pe l.m. intre 4-6 ani apoi in dreapta l.m.c
dupa 7 ani
 EXAMENUL CLINIC
 Auscultatia
- Se face sistematic in cele 4 focare –” in X” : focarul mitral (la
apex) , focarul aortic (sp.2 i.c drept) , focarul pulmonar (sp2
sau 3 i.c sting ) si focarul tricuspidian ( zona xifoidiana)
- Zgomotele cardiace la sugar copil se aud mai puternic
datorita peretelui toracic subtire
- Aritmia respiratorie : accelerarea frecventei cardiace in
inspir si scaderea frecventei in expir este caradcteristica atit
sugarului cit si copilului si este fiziologica
- Suflul sistolic inocent ( fara substrat organic ) –suflu
holosistoli , avind gradul maxim 3/6 , audibil in toate
focarele -este fiziologic – se intilneste la 30% din pacienti
 EXAMENUL CLINIC
 Alura ventriculara si pulsul –variaza cu virsta
-nou nascut : 140-160b/minut -200 /min
in timp plinsului
-sugar 120-140b/ min -180/min in timpul
plinsului
-1-2 ani 110-120 b/min
-2-6 ani 100-110 b/min
-7-10 ani 90-100b/min
> 10 ani 80-90 b/min
 EXAMENUL CLINIC
 Masurarea tensiunii arteriale (TA)
-se face cu mansete de dimensiuni diferite
corespunzatoare virstei a.i sa fie respectata
regula ca manseta sa acopere 2/3 din brat
-valorile variaza in functie de virsta
-TAs (mmHg ) = 90 +2v
-hipoTA (mmHg ) =70+2v
 EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL ABDOMENULUI
Nu are particularitati fata de adult
EXAMENUL UROGENITAL
Fara particularitati
 EXAMENUL CLINIC
 EXAMENUL CAPULUI
Incheie examenul obiectiv
 Palparea fontanelelor
-fontanela anterioara deschisa pina 9-18 luni este situata la
intersectia dintre sutura sagitala, suturile coronale si sutura
metopica , avind forma romboidala
-fontanela posterioara –deschisa la nou-nascut este situata la
intersectia dintre sutura sagitala cu suturile lambdiide si are
forma triunghiulara
 Examenul fetei
 Examenul nasului si urechilor
 Examenul cavitatii bucale
 EXAMENUL CLINIC
EXAMENUL NEUROLOGIC
 Prezenta reflexelor arhaice
-Reflexul Morro, reflexul de mers , reflexul de
agatare
-sunt prezente la nastere disparind in jurul
virstei de 2-4 luni
-semnul Babinski pozitiv –pina la 2 ani