Patologiile chirurgicale ale toracelui

Traumatismul toracic
1. Fracturile claviculei. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de
urgenţă, principii de tratament.

Statisticile internaționale indică o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din

totalul deceselor prin politraumatisme.
Particularitățile anatomo-fiziologice ale toracelui și organele pe care acesta le adăpostește
explică gravitatea leziunilor traumatice toracic
Împreună cu abdomenul, toracele reprezintă partea cea mai expusă a organismului uman la
acțiunea agenților vulneranți. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficiența
respiratorie și/sau circulatorie acută, care reprezintă a 2-a cauză de deces la bolnavii
politraumatizați în perioada prespital și în perioada imediat internării, după leziunile
neurochirurgicale.

Traumatismul toracelui sunt din ce în ce mai frecvente şi mai grave în cadrul urgenţelor
chirurgicale.
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la
examinarea primară sunt:
         - obstrucţia cailor aeriene
         - pneumotorax sufocant
         - pneumotorax deschis
         - hemotorax masiv
         - volet costal
         - tamponada cardiacă
Principalele cauze sunt:
1. Accidente rutiere;
2. Accidente de muncă;
3. Căderi de la înălţime;
4. Agresiunile;
5. Accidente sportive.
Clasificarea: Traumatismele toracelui se clasifică:
1. Traumatisme toracice închise:
a) Cu leziuni parietale,
b) Cu leziuni endotoracice (pleură, plămâni, cord etc.);
c) Mixte.
 2. Traumatisme toracice deschise:
a) Nepenetrante;
b) Penetrante.

Fracturile claviculei: se produc:

a) direct sub acţiunea unui factor mecanic sau
b) indirect în căderi pe umăr.
Fracturile claviculei pot fi:
1. Deschise;
2. Închise.
Ele pot fi:
1. Cu deplasarea segmentelor osoase;
2. Fără deplasarea segmentelor osoase.
Fracturile claviculei fără deplasarea segmentelor osoase se caracterizează prin:
1. Dureri la nivelul fracturii;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Deformaţia nepronunţată a claviculei.
În fracturile claviculei cu deplasarea segmentelor osoase:
1. Durerile sunt mult mai pronunţate;
2. Limitarea mişcărilor braţului respectiv;
3. Membrul va fi în flexie sub unghi de 90°, susţinut de mâna sănătoasă;
4. Persistă pericolul lezării vaselor subclaviculare sau chiar a plămânului.
Asistenţa de urgenţă:
1. Degajarea victimei din focar
2. Suprimarea sindromului algic cu sol. Analghin + sol. Dimedrol, sol. Ketanol, sol.
Togesic etc.
3. În fracturi deschise se efectuează toaleta primară a plăgii, se aplică pansament
aseptic.
4. Imobilizarea de transport cu inelele Delbie sau cu mijloace improvizate ca:
centură, cordon, basma încrucişată la spate; se aplică bandajul Desault.
5. Transportarea într-o instituţie medicală specializată.
Radiologic se precizează diagnosticul.
Tratamentul:
 conservator – aplicarea aparatului ghipsat
 chirurgical – fixarea fragmentelor osoase cu broşă metalică.
 2. Fracturile coastelor. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de
urgenţă, principii de tratament.
Fracturile coastelor
Se dezvoltă în rezultatul traumei directe – loviturii cu piciorul, obiect greu, cădere
sau prin compresiunea cutiei toracice. Se disting mai multe tipuri de fracturi:
Fracturi costale pot fi:
 deschise şi
 închise;
În funcţie de gravitate:
1. Fisuri costale.
2. Fracturi complete ale unei sau mai multe coaste, care pot fi:
a) cu deplasarea fragmentelor osoase şi
b) fără deplasarea fragmentelor osoase.
În funcţie de complexitate:
1. Fracturi izolate ale coastelor.
2. Fracturi asociate cu leziuni pleurale şi pulmonare.

Manifestările clinice:
În fracturi izolate (fără lezări pleuropulmonare) – dureri acute ce se intensifică la inspiraţie,
tuse, deplasare.
La inspecţie se remarcă tumefierea ţesuturilor moi, uneori echimoze. Respiraţia devine
superficială, frecventă. În fracturi cu deplasarea fragmentelor coastei se remarcă deformare.
La palpare se depistează fragmentele osoase deplasate, crepitaţie, durere vie în punct fix
corespunzător fracturii. Dacă sunt 3-4 şi mai multe coaste fracturate la palpare se atestă
semnul clapelor unui pian. La o palpare blândă pe marginea superioară a coastei se
percepe întreruperea continuităţii coastei şi atunci trebuie de palpat mai sus ori mai jos
pentru a găsi segmentul deplasat - semnul treptelor.
În fracturi multiple cu lezarea organelor toracice - accidentatul poate fi în stare de şoc,
emfizem subcutanat în leziuni pulmonare, crepitaţie, hemoptizie, dispnee, acrocianoză,
tahicardie. Poate fi însoţit de hemotorax şi pneumotorax. Diagnosticul definitiv se apreciază
în diagnosticul radiologic.
Volet costal - fracturarea a cel puţin două sau mai multe coaste în două puncte diferite,
creând un grilaj flotant care se desprinde de peretele toracic ce se înfundă în inspiraţie şi se
exteriorizează în expiraţie, efectuând mişcări paradoxale în timpul respiraţiei (respiraţie
paradoxală):
Volet costal este un segment detaşat de restul arcului costal ce produce mişcări asincrone
respiraţiei. In rezultat se dezvoltă respiraţie paradoxală: în inspir segmentul coastelor
fracturate este atras în interior, colabând plămânul, iar la expir el se menţine la acelaşi nivel
(proieminează). Starea bolnavului este foarte gravă.
Se dezvoltă insuficienţa respiratorie acută care se manifestă prin:
• dispnee (respiraţie dificilă)
• tahipnee - polipnee (respiraţii frecvente ample)
• cianoză tegumentelor
Asistenţa de urgenţă:
1. Crearea poziţiei de securitate – semişezândă pe partea afectată;
2. Suprimarea sindromului algic: sol. Analghin + sol. Dimedrol, sol. Ketanol, sol.
Togesic etc. De către medic se poate efectua anestezia intercostală cu sol. Novocaină
1%, a/m pregăteşte şi serveşte materialele necesare;
3. Administrarea sedativelor: sol. Relanium, sol. Diazepam etc.
4. Dacă e fractură deschisă – mai întâi se aplică pansament ocluziv;
5. Imobilizarea de transport: de preferinţă se face cu benzi late din leucoplast în formă
de ţigle, aplicate în timpul expirului, paralel cu coastele; în volet costal se aplică
bandaj circular uşor compresiv numai pe perioada transportării.
6. Se aplică punga cu gheaţă;
7. Oxigenarea prin sonda nazală;
8. Spitalizarea de urgenţă în instituţie sanitară specializată.
Tratamentul:
În fracturi de coaste necomplicate - regim la pat, repaus, nu se face bandajare pentru a
preveni dezvoltarea pneumoniei. Se indică tratament curativ, gimnastica medicală
respiratorie.
În fracturi cu deplasări osoase, cu volet costal se face osteosinteza.
Dacă e depistat hemotoraxul sau pneumotoraxul se face tratament specific.

INTERNET CONDUITA DE URGENȚĂ ÎN FRACTURA COSTALĂ, VOLET COSTAL

Voletul costal = fractură costală dublă cu două linii de fractură aproximativ
paralele care interesează atât coasta supra cât şi cea subiacentă. Această fractură
dublă va favoriza mobilitatea zonei afectate cu realizarea unei mişcări respiratorii
paradoxale (în inspir zona se deplasează spre interior, iar în expir urmează o
mişcare inversă). Astfel, în zona pulmonară corespunzătoare voletului vor avea loc
modificări ventilatorii care în final vor duce la insuficienţă respiratorie şi hipoxie
secundară.
Semne clinice: respiraţia paradoxală, balansul mediastinal, respiraţie pendulară
(trecerea aerului din zona voletului în plămânul sănătos). Voletul se
desolodarizează de peretele toracic, înfundându-se în inspiraţie şi exteriorizându-se
în expiraţie şi provoacă ceea ce se numeşte"respiraţie paradoxală".
Conduita de urgență constă în:
- Formarea unei impresii generale asupra cazului;
- Securizarea ariei de la locul accidentului;
- Siguranța salvatorului;
- Verificarea stării de conștiență;
 - Poziţia semişezândă (dacă această poziţie este permisă de starea generală a
pacientului) asigură o mai bună ventilaţie pulmonară ;
- Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative (respirație, circulație, pupile,
deglutiția, micțiunea, culoarea tegumentelor, comportament);
- Oxigenoterapie;
- Abord venos periferic/central + instituirea unei perfuzii  pentru
menținerea/refacerea circulației; pentru a evita decompensarea pacientului
traumatizat (la indicația medicului);
- Administrarea unui analgezic minor per os sau i/v;
- Fixarea externă a voletului cu comprese sterile fie prin compresiune manuală, fie
cu feşi rulate (mănunchi de comprese) aplicate pe volet. Totul se fixează apoi cu
benzi de leucoplast care să prindă numai hemitoracele corespunzător;
Atenţie: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este
contraindicată, pentru că reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui
sănătos, ceea ce duce repede la insuficienţă respiratorie acută, prin reducerea
câmpului de hematoză (transformare a sângelui venos în sânge arterial prin
eliminarea bioxidului de carbon şi prin fixarea oxigenului în aerul expirat). Dacă
bandajarea este prea strânsă, poate îndrepta vârful ascuţit al coastei fracturate către
pleură, pe care o poate leza;
- Evaluarea secundară;
- Evaluarea permanentă a funcțiilor vitale și vegetative.

Plăgile toracelui. Cauzele, clasificarea, asistenţa de urgenţă.

Plăgile toracice pot fi:
1. Penetrante sau
2. Nepenetrante.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic plăgile penetrante ale toracelui pot fi produse ca urmare a
agresiunilor sau accidental. In plăgile toracice penetrante pot fi interesate oricare dintre
organele intratoracice (cord, vase mari, pulmoni, diafragma etc). Se pot clasifica în plăgi
pleuro-pulmonare şi plăgi ale organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele
respective).
Plăgile nepenetrante
Sunt produse de variaţi agenţi vulneranţi. Reprezintă lezarea peretelui toracic fără
interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plăgile superficiale. Pot fi
simple sau complexe (cu decolări şi asocieri lezionale la nivel parietal). Plăgile
nepenetrante beneficiază de tratamentul specific plăgilor superficiale. În acest context
profilaxia infecţiei şi în special a celei tetanice se impune.
Plăgile penetrante
Sunt plăgile toracice interesând pleura (parietala/ viscerala) cu sau fără afectarea celorlalte
viscere toracice (in special pulmonul).
Etiopatogenie
Plăgile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenţi vulneranţi (arme
albe, arme de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de divers, de la perforaţii simple
până la plăgi cu pierdere tisulară mare. Plăgile toracice reprezintă în medie, 30-35% din
traumatismele toracice.
Se descriu plăgi penetrante cu torace închis (după extragerea agentului vulnerant traiectul
se închide spontan datorită orientării caracteristice a musculaturii intercostale) şi plăgi
penetrante cu torace deschis la care comunicarea cu exteriorul este larga şi permanentă.
Leziunile pleuro-pulmonare în plăgile toracice pot fi:
a) pneumotoraxul,
b) hemotoraxul sau
c) asocieri ale celor două.
In cazul plăgilor toracice deschise aerul atmosferic pătrunde liber în cavitatea pleurală
determinând pneumotorax deschis cu colabarea pulmonului şi insuficienţă respiratorie
rapid progresivă. În anumite situaţii, plămânul apare la nivelul plăgii (caracteristica fiind
traumatopneea) situaţie extrem de gravă necesitând intervenţie de urgenta. Ventilaţia este
în mod sever compromisă, putând ajunge chiar la asfixie. Exista situaţii în care plaga
pleuro-pulmonara are efect de valvă (se admite efectul de valva si la nivel parietal), ceea ce
conduce la un pneumotorax sufocant.
Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent în asociere (hemopneumotorax) reprezintă
consecinţele cele mai frecvente ale plăgilor toracice penetrante.
La inspecţie
- Prezenţa plăgii (uneori cu pierdere de substanţă, ceea ce impune imediata acoperire a
acesteia). În anumite situaţii cu pierdere mare de substanţă parietală apare
traumatopneea cu insuficienţa respiratorie extrem de gravă (plămânul apare la nivelul
plăgii). 
- Cianoza.
- Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).
- Jugulare turgescente (în pneumotorax sau tamponadă cardiacă).
- În plăgile prin arme de foc se caută orificiul de ieşire
La auscultaţie: Absenţa murmurului vezicular ridică suspiciunea unui pneumotorax sau
hemotorax.
Examenul radiologic de urgenta poate evidenţia un pneumotorax sau hemotorax.
 Complicaţiile traumatismului toracic: pneumotorax, hemotorax.
Clasificarea, manifestările clinice, asistenţa de urgenţă, principiile de
tratament.
Pneumotoraxul - este acumularea de aer în cavitatea pleurală.
Pneumotoraxul poate fi:
1. Deschis;
2. Închis;
3. Sufocant (cu supapă)
Pneumotoraxul deschis - este caracteristic pentru plăgile penetrante pleuropulmonare ale
cutiei toracice în care cavitatea pleurală comunică larg şi permanent cu exteriorul. Aerul iese
şi intră liber cu un şuierat caracteristic la fiecare mişcare respiratorie. Sângele de la nivelul
plăgii este aerat şi spumos. Uneori există şi emfizem subcutanat în jurul plăgii (bule de aer
sub piele din plaga creată de coastele fracturate). Aerul acumulat comprimă plămânul (are loc
colabarea plămânului). Plămânul colabat (turtit) declanşează insuficienţă respiratorie acută
manifestată cu tuse chinuitoare şi insuficienţă cardiovasculară acută. Respiraţia este dificilă –
dispnee.
Asistenţa de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului deschis în pneumotorax închis.
Tulburările ce survin sunt atât de grave, încât se consideră că, închiderea toracelui deschis
este un act de urgenţă, tot atât de important ca şi oprirea unei hemoragii arteriale dintr-un vas
magistral.
 Aplicarea pansamentului ocluziv este un gest de maximă urgenţă. Tegumentele în jurul
plăgii se badijonează cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool etilic 70%. Plaga se acoperă cu o
compresă sterilă ce depăşeşte mărimea plăgii cu 10-15cm (care trebuie să fie fixată de
torace cu mâna pentru a nu fi aspirată în interiorul toracelui). La înălţimea inspiraţiei
peste compresă se aplică stratul impermeabil ce depăşeşte mărimea compresei: pânză
cauciucată, mănuşă de cauciuc, membrană semicauciucată a pachetului individual de
pansamente ( PIP ).
Se fixează pe torace cu benzi din tifon sau cu emplastru în formă de ţigle perpendicular
pe coaste. Uneori dacă e posibil se aplică braţul şi antebraţul peste pansament şi apoi se
fixează cu bandajul;
 Se suprimă sindromul algic, se sedează accidentatul;
 La prima ocazie se va administra oxigen umezit;
 Accidentatul se transportă de urgenţă în staţionar în poziţie semişezândă sau şezândă.

Pneumotoraxul închis - pătrunderea şi acumularea aerului în cavitatea pleurală are loc din
plămânul lezat. Ruptura plămânului poate fi din contuzie sau cu o coastă fracturată când
aşchia ei ascuţită străpunge plămânul. Poate fi şi consecinţa unei plăgi al peretelui toracic
când în momentul perforării pleurei parietale pătrunde o cantitate mică de aer. În
pneumotorax închis aerul pătruns nu comunică cu exteriorul pentru că canalul plăgii s-a
închis cu lambourile plăgii.
Asistenţa de urgenţă:
1. Crearea poziţiei semişezânde;
2. Suprimarea sindromului algic;
3. Aplicarea unui pansament aseptic pe plagă;
4. Administrarea oxigenului umezit;
5. Transportarea în staţionar.
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) – este cea mai gravă formă de pneumotorax cu pericol
vital major.
Este consecinţa plăgilor pleuropulmonare cu supapă în care aerul pătrunde progresiv
în cavitatea pleurală la inspir, dar nu poate ieşi la expir.
Cauzele:
1. Plăgile penetrante ale peretelui toracic;
2. Plăgi pleuropulmonare cu torace închis (cu fragmentele costale);
3. Din conductele aeriene (din rupturi de trahee, bronhii).
Are loc colabarea pronunţată a plămânului respectiv. Se dezvoltă o insuficienţă respiratorie
acută severă şi insuficienţă cardiovasculară.
1. Starea accidentatului se agravează foarte rapid;
2. Accidentatul ocupă o poziţie semişezândă;
3. Este anxios, acuză sete de aer;
4. Tuse chinuitoare;
5. Faţa speriată, tegumentele cianotice;
6. Hemitoracele lezat este mărit în volum, spaţiile intercostale dilatate, la percuţie se aude
sunet timpanic;
7. În formele grave se produce emfizem subcutanat gigant sub pielea gâtului, feţei cu stare
de asfixie.
Asistenţa de urgenţă: impune transformarea pneumotoraxului sufocant în pneumotorax
deschis.
1. Aplicarea unui pansament aseptic ocluziv pe plagă;
2. Introducerea a 1-2 ace în cavitatea pleurală prin spaţiul intercostal 2 pe linia
medioclaviculară sau în spaţiul 4-5 pe linia axilară posterioară - este cel mai sigur gest pe
care îl face medicul pentru scăderea presiunii intrapleurale şi reducerea deplasării
mediastinului.
3. Crearea poziţiei semişezânde;
4. Suprimarea sindromului algic, sedarea accidentatului;
5. Administrarea oxigenului umezit;
6. Transportarea de maximă urgenţă în staţionar cu monitorizarea funcţiilor vitale.
 Tratamentul:
1. După indicaţii se face intervenţia chirurgicală cu suturarea plăgii.
2. În pneumotorax închis şi cu supapă se face puncţia pleurală pentru a extrage aerul din cavitate -
se face cu un ac gros sau cu troacarul.
3. Se face drenarea cavităţii pleurale după Biulau. Drenajul Biulau – se pregăteşte dintr-un tub
steril din masă plastică. La un capăt se taie pieziş, se fac 7-8 orificii în şah, se îmbracă un inel de
cauciuc care serveşte ca obstacol în calea aerului şi ca fixator. La capătul extern este legat un
deget al mănuşii de cauciuc tăiat în 2 fîşii şi cufundat într-un vas cu sol. Fiziologică sau sol.
Furacilină. Capătul cu orificii se introduce în cavitatea
pleurală şi se fixează cu suturi pe piele. În timpul inspirului fîşiile de cauciuc se lipesc, în timpul
expirului aerul iese din cavitatea pleurală sub formă de bule de aer (drenare pasivă).
4. Se aplică şi drenarea activă prin puncţia pleurală sau cu ajutorul aparatului vacuum programat.
Hemotorax - prezenţa sângelui în cavitatea pleurală.
Cauzele:
1. Traumatismele vaselor sangvine ale plămânului, pleurei parietale provocate de fracturi costale;
2. Traumatismele vaselor mamare interne, vaselor intercostale în trauma peretelui toracic.
Cantitatea de sînge variază de la 1-5 l. Acumularea de sânge în cavitatea pleurală peste 1500ml se
consideră hemotorax masiv. La asocierea infecţiei se dezvoltă empiemul pleural.
Manifestările clinice:
1. Insuficienţă circulatorie acută: TA scăzută, Ps frecvent, stare de lipotimie, sete persistentă, faţa
anemică, cianoza labială, tegumentele palide, acoperite cu transpiraţii reci;
2. La acestea se adaugă fenomene de insuficienţă respiratorie acută din cauza pierderii volumului
circulant şi din cauza colabării plămânului: respiraţie dificilă, tuse seacă, hemotoraxul este
bombat asimetric, matitate la percuţie, lipsa murmurului vezicular la auscultaţie.
Asistenţa de urgenţă:
1. Puncţia pleurală cît mai precoce cu evacuarea sângelui revărsat, evacuarea este
urmată de introducerea antibioticelor.
2. Administrarea remediilor hemostatice.
3. Perfuzii cu substituenţii sângelui apoi transfuzii de componente ale sângelui;
4. Administrarea analgezicelor, remediilor cardiace
5. Dacă este plagă toaleta primară a plăgii, aplicarea pansamentului aseptic.
6. Aplicarea pungii cu gheaţă pe hemitoracele lezat;
7. Administrarea oxigenului umezit.
8. Spitalizarea de urgenţă.
În staţionar se aplică acelaşi tratament. Dacă sângerarea nu se opreşte se face intervenţia chirurgicală
– toracotomia cu ligatura vasului.

5. Tehnici de îngrijire a pacientului cu traumatism toracic.