ARTRITĂ REUMATOIDĂ / AR

 BOALĂ REUMATICĂ INFLAMATORIE CRONICĂ

 PATOGENIE MULTIFACTORIALĂ  sunt implicați diverși factori genetice & de mediu – dând naștere la tulburări ale răspunsului imun + inflamație articulară & lez. tisulare
 pac. dezvoltă de obicei o POLIARTRITĂ SIMETRICĂ CRONICĂ – cu inflamație sistemică

EPIDEMIOLOGIE

 distribuție globală la nivel mondial  afectează 0,5-1% din populație

 PREPONDERENȚĂ FEMININĂ – 3:1
 pe lista cauzelor de handicap la nivel global  AR este pe locul 42
 poate apărea din copilăria timpurie (este rară) – până la vârste înaintate
 CEA MAI FRECVENTĂ VÂRSTĂ DE DEBUT  30-50 ani

ETIOPATOGENEZĂ

 FACTORI GENETICI
o incidență ↑ la rudele de dragul I + concordanță ridicată între gemenii monozigoți de ≤ 15%
o > 100 locusuri  asoc. cu riscul de boală & progresia ei
o există o asoc. puternică între susceptibilitatea la AR + anumite halotipuri HLA – HLA-DR4 (apare la 50-75% dintre pac. & se corelează cu prognostic slab) + posesia
anumitor alele comune din lasa HLA-DRB1*04 (prezența ac. alele pt epitopul comun în HLA-DRB1 ↑ susceptibilitatea la AR & poate predispune la dezv. ACPA)
o citrulinare  proces care modifică antigenele & le permite să se potrivească în epitopul comun pe alele HLA
o un studiu genetic (GWAS) în AR ACPA⊕ a constatat o asoc. cu locusuri lângă HLA0DRB1 & PTPN22 – la pers. de origine europeană (ac. gene afectează prez. auto-
antigenelor (HLA-DRB1) & transducția semnalului rec. limfocitelor T (PTPN22) & țintele ACPA (PAD14))
 FACTORI DE MEDIU

n
o fumat & alte forme de stres bronșic  ↑ riscul de AR – în prez. HLA-DR4 & acționeză singeric cu HLA-DRB1 pt a ↑ riscul de a avea ACPA
o supraf. mucoase ale cavităților bucale & tractului respirator comun & intestinului  colonizate de microorganisme comensale (MICROBIOM) – modif. microbiomului pot

O
facilita dezv. imunității înnăscute & adaptative care predispune la AR (precum asoc. bolilor parodontale & modif. microbiomului intestinal cu apariția AR)
 AUTOANTICORPI
o factorii reumatoizi (FR) – autoanticorpi ce țintesc porțiunea Fc a imunoglobulinei G & se găsesc la 75-80% dintre pac. cu AR & sunt relativi specifici pt dgn AR & au

zi
valoare predictivă mică în pop. generală (spre deosebire de FR – ACPA sunt mai specifici & au sensibilitate mai mare pt dgn de AR !!!)
IMUNOLOGIE

 AR  boală sinovială – sinovita apare at. când factorii chemo-atractanți prod. în articulație recrutează cel. inflamatorii circulante

Re
 prod. în exces TNF-£ - det. de interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T & B  duce la sinovită + distrugerea articulațiilor (TNF-£ stimulează sinteza în exces de IL-6 & alte
citoine)
 înțelegerea mai bună a imunopatogeniei AR  a stimulat dezv. ter. biologice specifice
 disfuncția anumitor tipuri de cel. este SEMNIFICATIVĂ în imunopatogenia bolii
 cel. sinoviale – din sinovita reumatoidă cronică  predominant sinoviocite asem. fibroblastelor + sinoviocite asem. macrofagelor care prod. citokine pro-inflamatorii
  osteoclaste  cauzează distrugerea osului & cartilajului
 limfocite B sinoviale activate de limfocite T & de macrofagele activate de citokine  produc autoanticorpi – FR de tip IgM + IgA FR (cei mai tipici din AR) & pe măsură
ce FR leagă porțiunea Fc de IgG – dezvoltă potențial de auto-agregare & de formare a complexelor imune în membrana sinovială (acestea pot stimula apoi macrofagele prin
intermediul rec. de Fc IgG să prod. și mai multe citokine – inclusiv IL-1 + IL-8 + TNF-£ + GM-CSF + fibroblaste pt a produce IL-6)
 fibroblaste sinoviale  niveluri ↑ ale moleculelor de adeziune – VCAM-1 (molec. care susține supraviețuirea & diferențierea limfocitelor B) + DAF (factor care previne liza
cel. indusă de complement) + caderina II (care mediază interacțiunile cel.) – ac. molecule pot facilita formarea țes. limfoid ectopic în membrana sinovială
 limfocite T  pot face parte din procesul distructiv – citokina pro-inflamatorie Il-17 este prod. de un subset specific – limfocitele Th17 care produc IL-17 + 21 + 23 & TNF-£
(limfocitele T reglatoare normale sunt suprimate de TGF-β & de interleukinele prod. de macrofage + cel. dendritice – permițând limfocitelor Th17 să se dezvolte)
 antigenul declanșator care duce la inflamația auto-menținută în AR  neclar
 factorii declanșatori pt prod. de ACPA  filagrină + colagen de tip II + vimentină (colagenul de tip II poate det. artrita în modelele animale de AR)
 fumatul  potențial declanșator – în special în AR ACPA ⊕

PATOLOGIE

 sinovită multiplă & persistentă a articulațiilor / tecilor tendoanelor / burselor

 membrana sinovială normală  cuprinde un strat subțire de sinoviocite asem.
fibroblastelor & macrofagelor – dispuse într-un țes. conjunctiv lax
 în AR  membrana sinovială devine foarte îngroșată – provocând tumefacția din
jurul articulațiilor & tendoanelor – cu proliferarea membranei sinoviale în
falduri & ramificații + infiltrarea ei de către o varietate de cel.
inflamatorii (inclusiv neutrofile polimorfonucleare – care tranzitează țes. spre
lichidul articular)
 stratul superficial – care în mod normal este subțire  devine hiperplazic + îngroșat
 există proliferare vasculară marcată
 permeabilitatea ↑ a vaselor de sânge & a stratului bazal al membranei

n
sinoviale  duce la revărsat articular – conține limfocite & neutrofile
polimorfonucleare în curs de distrugere

O
 sinovita hiperplazică  se răspândește de la marginile articulare la supraf. cartilajului – ac. PANNUS sinovial
inflamat af. cartilajul subiacent prin blocarea căii sale normale de nutriție & prin ef. directe ale citokinelor asupra
condrocitelor  cartilajul devine subțiat & osul subcondral devine expus
 prod. locală de citokine & imobilizarea articulației  det. osteoporoză juxta-articulară în timpul sinovitei active

zi
 fibroblastele din sinovita proliferată ↑ - de-a lungul vaselor de sânge (între marginile sinoviale & cavitatea osoasă a
epifizei) & afectează osul  IRM a dem. că acest proces apare în primele 3-6 luni de la debutul artritei – înainte
ca eroziunile osoase juxta-articulare dgn post definite să apară pe RX & ac. lez. distructive precoce justifică util.

Re
med. antireumatice modificatoare de boală (DMARD) încă din primele 3 luni de la debutul artritei – pt. a încerca
inducerea remisiunii bolii + prevenirea formării eroziunilor care duc la o varietate de deformări
articulare & contribuie la instalarea dizabilității pe t. lung
EROZIUNE
FACTORI REUMATOIZI & ANTICORPI ANTI-PEPTIDE CITRULINATE (ACPA)

 FR  fac parte din orice clasă de imunoglobuline (IgM / IgG / IgA) – cele mai frecvente teste util. în clinică det. FR de tip IgM
 expresia AR seronegativă  at. când testele standard pt FR de tip IgM sunt persistent ⊖ - ac. pac. tind să aibă un tip mai limitat de sinovită
 FR de tip IgM  NU sunt dgn pt AR & absența lor NU exclude boala – dar sunt un factor predictiv util al prognosticului & un titru persistent ↑ în boala precoce implică o sinovită
persistent activă + mai multe lez. articulare care duc la o dizabilitate mai importantă și justifică util. precoce DMARD
 ACPA  de obicei prez. în asoc. cu FR în AR & sunt predictori mai puternici pt tranziția de la artrita inflamatorie precoce la sinovita persistentă + AR precoce (* prezența asoc. FR +
ACPA – mai specifică pt AR !!!)

TABLOU CLINIC

AFECTARE TIPICĂ

 AR se prez. de obicei (70%) – poliartrită periferică & progresivă & simetrică ce evol. pe o per. de câteva săpt. / luni la pac. 30-50 ani (deși poate apărea la orice vârstă)
 mai rar (15%)  debutul rapid se poate instala în curs de câteva zile / exploziv peste noapte – cu o afectare simetrică severă & poliarticulară (în special la vârstnici)

FACTORI CARE INDICĂ PRONOSTIC ⊖ CRITERII ACR/EULAR 2010 – PT CLASIFICARE AR (SE CLASIFICĂ AR LA ≥ 6 PUNCTE)

 vârstă înaintată CRITERIU PUNCTE

 sex feminin AFECTARE ARTICULARĂ 0-5
 afectare simetrică articulații mici 1 articulație medie / mare 0
 redoare matinală > 30 min
2-10 articulații medii / mari 1
 > 4 articulații tumefiate
 fumat 1-3 articulații mici (nu se numără artic. mari) 2
 comorbidități 4-10 articulații mici (nu se numără artic. mari) 3
 PCR > 20 g/dl > 10 articulații + cel puțin o articulație mică 5

n
 FR + ACPA ⊕
SEROLOGIE 0-3
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – AR PRECOCE
FR ⊖ + ACPA ⊖

O
0
 artrite postvirale – rubeolă / hep. B / eritrovirus FR ⊕ în titru ↓ / ACPA ⊕ în titru ↓ 2
 spondilartrită
FR ⊕ în titru mare / ACPA ⊕ în titru mare 3
 polimialgie reumatică

zi
 acutizare artroză nodulară (afectare IFP + IFD) REACTANȚI ÎN FAZĂ ACUTĂ 0-1

 în AR precoce  combinația de minim 1 articulație tumefiată timp PCR & VSH normal 0
de > 6 săpt. (în abs. unor lez. preexistente) & fără antecedente

Re
PCR / VSH anormal 1
personale / familiale de spondilartrită sau afecțiuni asociate + test
DURATA SIMPTOMELOR 0-1
ACPA ⊕ - CEL MAI BUN MOD DE A SELECTA PAC. PT UN
TRAT. PRECOCE PT A EVITA APARIȚIA LEZ. < 6 săptămâni 0
ARTICULARE (s-a dem. că ac. abordare ↓ riscul de apariție a
≥ 6 săptămâni 1
lez. & a deformărilor articulare permanente)
SIMPTOME & SEMNE DE AR PRECOCE

 durere + redoare a articul. mici ale mâinilor (MCF + IFP) & picioarelor (MTF) – acuzate de maj. pac. (artic. IFD de obicei cruțate) + carpul & coatele & umerii & genunchii &
gleznele sunt afectate
 în cele mai multe cazuri  af. multiple articulații – dar 10% dintre pac. prez. o mono-artrită a genunchiului / umărului / sdr. de tuner carpian
 tulburări de somn + oboseală - FRECVENTE

* durerea & redoarea  semnificativ mai importante în cursul dimineții !!!

 articulații calde + dureroase + prez. grad de tumefiere & există o limitare a mișcării + hipotrofie musculară locală
 deformările & manif. extra-articulare  se dezv. dacă boala NU poate fi controlată
 AR la pac. în vârstă  poate imita polimialgia reumatică
 sinovita devine evidentă pe măs. ce doza de glucocorticoizi utilizați este ↓

ALTE TIPURI DE PREZENTARE ÎN AR

 recăderi & remisiune  spontan / în urma trat. medicamentos

 boala activă – care prod. lez. articulare progresive  nec. trat. specific – pt a induce remisiunea
 TIPURI DE AFECTARE CLINICĂ
1. PALINDROMICĂ  atacuri mono-articulare palindromice durează 24-48h – 50% progresează către alte tipuri de AR
2. TRANZITORIE  boală autolimitată & durează < 12 luni & NU lasă nicio afectare permanentă a articulațiilor & este de obicei fără FR + APCA (unii dintre ac. pac. pot
avea artrită post-virală nedetectată)
3. REMISIVĂ  există o per. de câțiva ani în care artrita este activă – dar apoi se remite & lasă daune minime
4. CRONICĂ & PERSISTENTĂ  CEA MAI TIPICĂ FORMĂ – poate fi cu FR de tip IgM ⊕ / ⊖ & boala urmează o evoluție recidivantă + remitentă de-a lungul mai
multor ani (pac. cu FR + ACPA ⊕ tind să dezvolte lez. articulare mai mari & handicap pe t. lung) – toate acestea justifică un trat. mai timpuriu & mai agresiv cu ag.
modificatori ai bolii

n
5. RAPID PROGRESIVĂ  progresează în câțiva ani & duce rapid la lez. articulare severe + invaliditate – este de obicei cu FR + ACPA ⊕ & are o incidență ↑ a
complicațiilor sistemice & este dificil de tratat

O
 AR SERONEGATIVĂ  af. inițial carpul mai des decât degetele & are un model de afectare articulară mai puțin simetric & are un prognostic mai bun pe t. lung – dar unele cazuri
progresează spre handicap sever (poate fi confundată cu artropatia psoriazică – care are o distribuție similară)
 REUMATISM PALINDROMIC  rar (5%) & constă în ep. de 24-48h de mono-artrită acută – artic. devine dureroasă + tumefiată + eritematoasă (dar NU se remite complet) & ≈
50% dintre pac. dezvoltă sinovită reumatoidă cronică tipică după o per. de lungi / ani (restul se remit / continuă cu artrita episodică acută) & det. FR / ACPA prezice conversia la

zi
sinovita cronică & distructivă

COMPLICAȚII

Re
ARTRITĂ SEPTICĂ

 complicație gravă  morbiditate & mortalitate semnificativă – la pac. imunodeprimați artic. afectate pot să NU genereze semne tipice de inflamație cu febră însoțitoare (care se
regăsesc la pac. cu un sistem imunitar intact)
 tratament  antibiotice sistemice + drenaj local
AMILOIDOZĂ

 se găsește la un nr foarte mic de persoane cu AR necontrolată

 AR  CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ A AMILOIDOZEI DE TIP AA SECUNDARE
 amiloidoza  provoacă o poliartrită care seamănă cu AR în distribuție & este adesea asoc. cu sdr. de tunel carpian + noduli subcutanați

AFECTARE ARTICULARĂ (în boala constituită / at. când trat. med. precoce a fost ineficient)

ARTICULAȚIILE MÂINILOR & CARPUL

 în boala precoce  degete tumefiate & dureroase & rigide

 tenosinovita flexorilor  ↑ limitarea funcțională & poate provoca un sdr. de
tunel carpian
 lez. articulare determină
o o combinație de deviere ulnară & subluxație palmară a articulațiilor MCF  duce
la o deformare inestetică – dar funcția poate fi păstrată odată ce pac. a învățat să se
adapteze & dur. este controlată
o flexie fixă (deformare în butonieră) / hiperextensie fixă (deformare în gât de lebădă) a
articulațiilor IFP  af. funcția mâinii
o tumefacție & subluxatie dorsală a stiloidei ulnare  provoacă dureri de cap & poate
provoca ruptura tendoanelor extensilor degetelor – ceea ce duce la incapac.
folosirii degetelor 4 + 5 & nec. intervenție chir. urgentă
UMERI

 inițial  simptomele imită tendinoza calotei rotatorilor – cu sdr. de arc dureros & durere în partea sup. a brațelor pe timp de noapte
 lez. articulare suplimentare  duc la rigidizare globală – ruptura calotei rotatorilor devine mai frecventă & interferă cu activ. uzuale

n
COATE

O
 sinovita coatelor  tumefiere + deformare dureroasă în flexie fixă
 în boala constituită  capacitatea de extensie poate fi pierdută & pot apărea dif. severe de
hrănire – în special dacă se asoc. cu deformări de umăr + carp + degete

zi
PICIOARE

 tumefierea dureroasă a articulațiilor MTF

o piciorul devine mai lat & se dezvoltă o deformare de degete în ciocan

Re
o expunerea capetelor metatarsiene la pres. prin migrarea ant. a țesutului
fibro-adipos posterior provoacă durere
o ulcerele / calusul - se pot dezv. sub capetele metatarsiene & pe fața
dorsală a picioarelor
 o afectarea mediotarsiană – det. prăbușirea bolții medioplantare & pierderea
flexibilității piciorului
o glezna – se deformează frecvent în valg

GENUNCHI

 sinovita masivă + revărsatul articular al genunchiului  apar frecvent – dar răspund bine
la aspirație + injecție cu glucocorticoizi
 acumularea persistentă de lichid sinovial ↑ riscul de formare & ruptură a chistului popliteal
 în boală constituită  eroziunea cartilajului & a osului – cauzează pierderea radiografică a spațiului
articular & deteriorarea compartimentelor mediale ± laterale ± retropatelare are genunchilor
 în fcț. de tipul de afectare  genunchii pot dezv. o deformare în varus / valgus
 gonartroză sec. – frecventă
 artroplastia genunchiului  nec. pt a restabili mobilitatea + a ↓ durerea

ȘOLDURI

 afectate ocazional în AR precoce – dar mai puțin frevent decât genunchii în toate stadiile bolii
 durerea + rigiditatea – însoțite de pierderea radiologică a sp. articular & osteoporoză juxta-articulară (poate permite migrarea medială a acetabulului – protrusio acetabulae) – mai
târziu se dezvoltă coxartroză sec.
 artroplastia șoldului – poate fi nec.

COLOANĂ CERVICALĂ

 rigiditatea dureroasă a gâtului  adesea musculară – poate fi cauzată de sinovita reumatoidă care af. articulațiile sinoviale ale col. vertebrale cervicale sup. & bursele care separă
proc. odontoid de arcul ant. al atlasului și ligamentele sale de fixare  duce la distrugerea oaselor & ligamentelor + provoacă instabilitate atlanto-axială / vertebrală cervicală
superioară

n
 subluxația & proliferarea sinovială locală  pot af. măduva spinării – producând semne piramidale + senzoriale
 IRM  imagistică de primă intenție

O
 RX col. cervicale în flexie laterală & extensie a gâtului  pot obiectiva instabilitatea
 în AR constituită  dificultatea de mers care NU poate fi explicată prin boală articulară + slăbiciunea picioarelor / pierderea controlului sfincterian intestinal / urinar – pot fi cauzate
de compresia măduvei spinării (URGENȚĂ NEUROCHIRURGICALĂ !!!)

zi
 imagistica col. vertebrale în flexie & extensie  recom. la pac. cu AR înainte de interv. chir. / EDS – pt a verifica instabilitatea + a ↓ riscul de lez. medulare în timpul intubației

ALTE ARTICULAȚII  temporo-mandibulară / acromio-claviculară / sterno-claviculară / crico-aritenoidă / orice artic. sinovială

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE

 Sclerită
 Scleromalacie
 Sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
 Subluxație atlanto-axială – det. rar compresie medulară
 Splenomegalie (sdr. Felty) SLAP + UNEP + BT
 Sdr. de canal carpian
 Limfadenopatie
 Lez. de vasculită unghială
 Anemie
 Amiloidoză
 Pericardită
 Ulcere gambiere
 Neuropatie senzitivo-motoră
 Edem de glezne
 Plămâni – pleurezie / boală pulm.
interstițială / sdr. Caplan / boala căilor aeriene mici / noduli
 Bursită / noduli
 Tumefacția tecii tendonului
 Teosinovită

ȚESUTURI MOI DIN JURUL ARTICULAȚIILOR

n
 noduli reumatoizi subcutanați  fermi & intradermici & apar în general la punctele de presiune (coate / articulațiile degetelor / tendonul lui Ahile la pac. cu boală erozivă
seropozitivă) – pot fi eliminate chir. dar au tendința de a se forma din nou

O
 bursa olecraniană & alte burse  pot fi tumefiate (bursită)
 tenosinovita tendoanelor flexoare ale mâinii  poate provoca rigiditate & (ocazional) un deget în resort
 tumefierea tecii tendonului extensor în partea dorsală a pumnului  frecventă

zi
 hipotrofie musculară peri-articulară  frecventă
 miopatie indusă de glucocorticoizi – poate apărea
 osteoporoza  mai frecventă în AR care NU sunt controlate terapeutic

Re
MANIFESTĂRI NON-ARTICULARE MAI PUȚIN FRECVENTE

 PLĂMÂNI
o afectarea căilor respiratorii – de la bronșiectazie (tuse + spută) la bronșiolită obliterantă (dispnee progresivă)
o afectare pleurală – pleurezie (asimptomatică până la dispnee ușoară) + îngroșare pleurală
 o boală pulmonară interstițială – inflamație + fibroză pulmonară bazală
o noduli periferici intrapulmonari – asimptomatici dar care pot cavita (în special dacă se asoc. cu pneumoconiză – sdr. Caplan)
o leziuni infecțioase – tuberculoză la pac. cu DMARD biologice
 VASCULITĂ  rară – factorii de risc includ titruri ↑ de FR & manif. extra-articulare active în altă parte
o vasculită cutanată importantă cu necroză a pielii
o mononevrită multiplex
 CORD & VASE PERIFERICE  AR slab controlată cu PCR ↑ persistent & hipercolesterolemie este un factor de risc CV independent de factorii de risc tradiționali
(hipercolesterolemie + HTA)
o pericardită – rareori simptomatică
o endocardită & boală miocardică – rareori simptomatică (evid. postmortem în ≈ 20% din cazuri)
 SISTEM NERVOS
o neuropatii senzoriale periferice – mononevrită multiplex / neuropatie periferică simetrică (din cauza vasculitei vasa nervorum)
o neuropatii de compresie – sdr. de tunel carpian / tarsian (din cauza sinovitei)
o compresie medulară – din cauza subluxației atlanto-axiale
 OCHI
o sdr. Sjogren – xeroftalmie + xerostomie
o sclerită + episclerită – în boala severă seropozitivă (manif. ca ochi roșii dureroși)
o scleromalacia perforans – manif. rară
 RINICHI  amiloidoza care cauzează proteinurie + sdr. nefrotic + BCR – apar RAR în AR severă de lungă durată (din cauza depunerii proteinei amiloide serice A înalt stabile în
matricea intracel. a unei varietăți de organe)
 SPLINĂ & GGL. LIMFATICI & SÂNGE
o sdr. Felty – splenomegalie + neutropenie (ulcerele picioarelor & sepsisul sunt complicații posibile – HLA-DR4 se găsește la 95% dintre ac. pac., comparativ cu 50-75% dintre
pers. cu AR fără sdr. Felty)

n
o anemie – prez. aproape constant & este normocromă normocitară / se poate prod. un deficit de Fe din cauza pierderii GI de sânge urmare ingestiei de AINS / rareori anemie
hemolitică (cu t. Coombs ⊕) (* poate exista pancitopenie din cauza hipersplenismului în sdr. Felty / ca o complicație a trat. cu DMARD & trombocitoza apare în cazurile de

O
boală activă)

DIAGNOSTIC & INVESTIGAȚII

zi
dgn  caracteristici clinice descrise mai sus
 investigațiile inițiale includ
 HEMOGRAMĂ  anemie normocromă normocitară
 VSH ± CRP  ↑ proporțional cu activ. proc. inflamator & sunt utile în monitorizarea trat.

Re
 SEROLOGIE  APCA ⊕ care pot fi prez. la începutul bolii & o pot precede mulți ani – în artrita inflamatorie precoce indică probabilitatea progresiei către AR
 FR este prez. în ≈ 75-80% din cazuri
 anticorpii anti-nucleari în titru ↓ în 30% din cazuri
 RX  tumefacția țes. moi în boala precoce
  ECO + IRM  utile pt a depista sinovita + eroziunile precoce
 ASPIRAȚIA ARTICULAȚIEI  nec. dacă este prez. revărsatul sinovial – lichidul apare turbid din cauza bogăției în leucocite (într-o artic. care devine brusc dureroasă –
trebuie suspectată o artrită septică)
 ECO MUSCULOSCHELETICĂ  modalitate ft eficientă de a evidenția sinovita persistentă – at. când se decide cu privire la nec. de a iniția DMARD / pt eval. eficacității
lor
 în cazul formelor severe de boală  poate fi nec. o imagistică extinsă a articulațiilor

TRATAMENT

1. stabilire dgn clinic

2. AINS + analgezice – pt a controla simptomele
3. consultare reumatolog pt a începe DMARDs & luare în considerare metotrexat + sulfalazină + hidroxiclorochină (se pot asocia glucocorticoizi pe t. scurt)
4. solicitare consult de medicină de recuperare & oferire sfaturi generale prin intermediul unei echipe de specialiști
5. pe măsură ce apare ameliorarea simptomelor – se adaptează trat. corespunzător
6. dacă simpt. NU se ameliorează – se util. med. anti-TNF£ / alți agenți biologici

 orice pac. cu artrită persistentă  ar trebui trimis urgent la reumatolog – în cazul în care artic. mici ale mâinilor / picioarelor sunt afectate / este afectată > 1 articulație / a existat
deja o întârziere > 3 luni de la debutul simptomelor
 terapie precoce care vizează remisiunea  aplicată în primele 3 luni de la debutul simptomelor – este mai probabil să permită atingerea remisiunii susținute + ↓ ulterioară a dozei de
mdicamente
 pac. care provin din medii defavorizate social & fumătorii  prognostic mai rău
 din cauza prevalenței ↑ a riscului CV în AR  este nec. gestionarea agresivă a factorilor de risc
CV tradiționali & suprimarea activ. bolii

TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

n
 NU există trat. curativ  dar dgn. precoce + un regim intensiv de trat. la țintă cu reajustarea
periodică a schemei de trat. până la instalarea remisiunii – îmbunătățește rezultate

O
 SCOR DAS28  util. pt măs. activ. bolii în AR – prin numărarea nr. de articulații
dureroase & tumefiate în 28 de articulații ale membrelor superioare + genunchilor – se combină
aceste valori cu VSH & cu evaluarea pac. asupra stării generale de sănătate pe o scară analogică

zi
vizuală pt a genera un scor numeric
(* scor DAS > 5,1 implică o boală cu activ. înaltă & < 3,2 indică activ. ↓ a bolii & < 2,6 indică remisiune)
 pt. pac. nou dgn  trat. începe cu csDMARD (DMARD sintetice convenționale) cu acț.
lentă + glucocortioizi cu acț. rapidă (cu doză / durată limitată pt a oferi beneficii cu ef. secundare minime)

Re
 abordarea T2T  permite optimizarea + intensificarea ter. cu doze eficient de csDMARD – adesea în
combinație pt a preveni ef. dăunătoare ireversibile pe t. lung ale inflamației articulare
 pt pac. care NU reușesc să atingă activ. ↓ a bolii / remisiunea cu terapii csDMARD  se prescriu DMARD
biologice (bDMARD) – dacă eficacitatea NU este atinsă / este pierdută ulterior se indică trecerea la
un alt bDMARD
 o nouă clasă terapeutică de DMARD care inhibă kinazele intracel. Janus (JAK)  apropate în AR – tsDMARDs au biodisponibilitate orală + debut rapid al acț. + eficacitate similară
cu bDMARD

AINS & COXIBII

 cei mai mulți pac. cu AR  nec. AINS pt a calma durerea nocturnă & redoarea matinală – în + față de DMARDs
 răspunsul la AINS variază foarte mult  mai multe preparate diferite pot fi încercate timp de cel puțin 1 săpt. pt a identifica cele mai eficiente AINS
 dacă ef. sec GI sunt pronunțate / pac > 65 ani  se adaugă IPP
 pt ameliorare suplimentară  se ia ANALGEZIC SIMPLU – dacă este nec. (paracetamol / codeină/dihidrocodeină + paracetamol)

GLUCOCORTICOIZI

 util. precoce  încetinește evoluția bolii

 adm. intensive de scurtă durată în artrita precoce  NU par să oprească evoluția bolii
 glucocorticoizii sunt o cauză comună a osteoporozei sec.  prin urmare – asoc. de vit. D + bibosfonați este nec. pt a ↓ riscul de fractură la pac. la care se anticipează un trat. cu
glucocorticoizi > 3 luni
 injecții intra-articulare cu preparate semicristaline de glucocorticoizi  efect puternic – uneori de scurtă durată
 injecții intramusculare de depozit (40-120 mg metilprednisolon depozitat)  util. pt a ajuta la inducerea remisiunii în timp ce se așteaptă ca csDMARD să intre în acț. & pt a
controla puseele severe ale bolii
 glucocorticoizi pe cale orală  controlează activ. bolii – dar provoacă o serie de ef. adverse
o pac. sunt din ce în ce mai anxioși cu privire la util. glucocorticoizilor din cauza publicității ⊖ cu privire la potențialele lor ef. sec. – acest lucru trebuie discutat sincer & riscul
de a NU util. glucocorticoizii ar trebui descrise + echilibrate cu riscurile pe care le prez. med. în sine
o pac. trebuie avertizați să evite zaharurile & grăsimile saturate + să mănânce mai puțin din cauza riscului de ↑ ponderală
o pielea devine subțire + ușor lezabilă
o pac. trebuie monitoriați pt diabet + HTA

n
o formarea cataractei poate fi accelerată
o osteoporoza se poate dezvolta în decurs de 3 luni – la doze > 7,5 mg/zi – monitorizare cu osteodensitometrie + trat. cu Ca & vit. D & bifosfonați


O
regimurile intensive precoce pe t. scurt  fol. pt a ajuta la inducerea remisiunii
 foarte utili la pac. cu boală severă / care au manif. extra-articulare (vasculită)

MEDICAMENTE ANTIREUMATICE MODIFICATOARE DE BOALĂ

zi
 efectul lor nec. 2-3 luni pt a deveni evident
 ca monoterapie  csDMARD au adesea doar ef. parțial – obținând o îmbunătățire 20-50% conform criteriilor
ACR pt remisiunea bolii & pot fi util. în combinație

Re
 intervenția precoce cu csDMARD în decurs de 3 luni de la debutul bolii  îmbunătățește rez. – pot fi util.
combinații de până la 4 medicamente (glucocorticoizi + sulfasalazină + metotrexat + hidroxiclorochină)
 mai multe DMARD  CI în timpul sarcinii
 trat. eficient cu DMARD – inclusiv blocantele de TNF-£  ↓ riscul CV crescut în AR
DEFINIȚII ACR/EULAR DIN 2011 – PT REMISIUNE AR ÎN STUDII CLINICE

 nr articulații dureroase (inclusiv picioare & glezne) ≤ 1

 nr articulații tumefiate (inclusiv picioare & glezne) ≤
 PCR ≤ 1 mg/dl
 evaluare globală a pac. ≤ 1 (pe o scară analogică vizuală de 10 cm)

DMARD
MEDICAMENT DOZĂ EFECTE ADVERSE MONITORIZARE
500 mg zilnic după greață + erupții cutanate + ulcere bucale
SULFALAZINĂ (cu strat hemogramă inițială + creatinină serică & electroliți + fcț. hepatică – apoi la
masă – crescând la neutropenie ± trombocitopenie +
protector enteric) 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
2-3g zilnic biochimie hepatică anormală
7,5-10 mg – greață + ulcere bucale + diaree +
METOTREXAT (adm.
crescând până la biochimie hepatică anormală + hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
vaccin anti-pneumococic &
max 25mg săpt.  neutropenie ± trombocitopenie + IR 2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
anti-gripal anual)
oral / s.c. fibroză pulm. – rară
10-20 mg zilnic – diaree + neutropenie ± trombocitopenie
hemogramă inițial + creatinină serică & electroliți + probe hepatice – apoi la
LEFLUNOMIDĂ ocazional cu doză + biochimie hepatică anormală +
2,4,6,10 săpt. & apoi la 3 luni
inițială de încărcare alopecie + HTA

MODULATORI AI CITOKINELOR
BLOCANȚI DE TNF-£

n
s.c. 25 mg x 2
ETANERCEPT (monoterapie monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
săptămânal / 50mg

O
/ cu metotrexat) hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
săptămânal
ADALIMUMAM
s.c. 40 mg la 2 săpt.
(monoterapie / cu metotrexat) reacții la locul injectării + IC + sdr.

zi
lupus-like + infecții + reacții de
INFLIXIMAB (cu IV 3-10 mg/kg la monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
hipersensibilitate + demielinizare + sdr.
metotrexat) fiecare 4-8 săpt. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
autoimun - rar
s.c. 400 mg în săpt.

Re
CERTOLIZUMAB
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
(monoterapie / cu 0,2,4 & apoi 200 mg
hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
metotrexat0 la 2 săpt.
GOLIMUMAB s.c. lunar 50mg
 ALTE bDMARD (adm. cu metotrexat)
hTA / HTA + prurit + erupții cutanate +
RITUXIMAB IV 500-1000 mg dureri de spate + necroliză epidermică
toxică – rar
IV 10 mg/kg în zilele
1,15,30 & apoi lunar greață + vărsături + dureri de cap + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
ABATACEPT
sunt disponibile hipersensibilitate – rar hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni
preparate s.c.
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
dureri de cap + erupție cutanată +
TOCILIZUMAB IV 8 mg/kg // s.c. hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
stomatită + febră + r. anafilactice
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
s.c. 200 mg la 2 dislipidemie + neutropenie +
SARILUMAB hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++
săptămâni trombocitopenie + reacții cutanate
verificare inițială & la 3 luni a lipidelor cu repetare la discreția medicului
INHIBITORI DE JAK
anemie + tuse + dispnee + neutropenie + monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
5 mg oral de 2x per diaree + dislipidemie + oboseală + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
TOFACITINIB
zi cefalee + gastrită + HTA + reacții monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8
cutanate săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.
4 mg oral 1x per zi – dislipidemie + herper zoster + risc ↑ monitorizați conform DMARDs concomitent – dacă este monoterapie re repetă
la adulți 18-74 ani infecții + greață + dureri orofaringiene + hemograma + creatinina serică & electroliții + probe hepatice la 3-6 luni ++ apoi
BARICITINIB
trombocitoză + acnee + neutropenie + ↑ monitorizare hemogramă + creatinină serică & electroliți + probe hepatice la 4,8

n
2 mg oral 1x per zi –
la adulți ≥ 75 ani ponderală săpt. & apoi la 3 luni ++ verificare lipide la mom. inițial & după 8 săpt.

O
METOTREXAT

 medicament de bază în ter. AR



zi
CI  SARCINĂ
 istoric de screening + RX toracic + test IGRA – la pac. cu risc ridicat  ef. pt a exclude TB
 ac. folic oral  ↓ ef. sec.
 intră în acț. de obicei în 1-2 luni

Re
 mai mulți pac. rămând pe acest agent decât pe cele mai multe ale DMARD  este eficient & are relativ puține ef. sec

SULFALAZINĂ

 bine tolerată & poate fi util. pe timpul sarcinii

 ≈ 50% dintre pac. răspund în primele 3-6 luni – dar eficacitatea poate fi pierdută
HIDROXICLOROCHINĂ

 din cauza riscului de retinopatie ireversibilă cu ↑ dozei + dur. de util.  examinarea oftalmică formală inițială este recom. în decurs de 1 an de la începere trat. & este urmat de
control oftalmologic anual

LENUFLOMIDĂ

 previne prod. primidinei în limfocitele proliferante – prin blocarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenază  blocând expansiunea clonală a limfocitelor T
 timp de înjumătățire  4-28 zile
 diareea ↓ cu timpul
 debutul acțiunii  după 4 săpt. de trat. – cu unele îmbunătățiri suplimentare susținue la 2 ani
 eficientă la unii pac. care NU au răspuns la metotrexat
 CI  femei care planifică să procreeze

TERAPII BIOLOGICE

 mai scumpe decât csDARD

 încetinesc / opresc formarea eroziunlor articulare de până la 70% din pac. cu AR tratați
 starea de rău + fatigabilitatea  se îmbunătățesc semnificativ cu mai mult decât cu csDMARDs
 pierderea răspunsului clinic poate apărea în primul an de tratament & schimbarea cu alt agent
este justificată + de multe ori se reobține controlul bolii
 ratele de infecție  ↑ în special în primele câteva luni de trat. – dar frecvența acestora ↓ ulterior
 există o asociere între AR & limfomul non-Hodgkin – dar registrele NU au indicat risc ↑ de LNH
la pac. tratați cu blocanți TNF
 reactivarea TB poate apărea – dar este mai puțin frecventă cu etanercept & se recom. RX toracic pre-tratament (cu IGRA) + consultație de specialitate pt grupurile cu risc ↑  TB
trebuie tratată înainte ca acești pac. să primească bDMARD & se util. un tratament profilactic în tuberculoza latentă

n
 inf. cu virus hepatitic B & C  nec. analize de risc + monitorizare regulată a transaminazelor – dacă sunt prescrise med. anti-TNF£
 CI  IC severă

O
BLOCANȚI TNF-£

 util. după ce minim 2 csDMARD (metotrexat & sulfalazină – de obicei) au eșuat

 adm. în asoc. cu metotrexat pt a reduce pierderea eficacității din cauza formării antic. anti-medicament

zi
o ETANERCEPT – proteină de fuziune IgG1-receptor p75 de TNF£ complet umanizată & 65% dintre pac. răspund bine (unii dezvoltă reacție la locul injecției)
o ADALIMUMAB – anticorp monoclonal complet uman împotriva TNF£
o INFLIXIMAB – anticorp monoclonal împotriva TNF£ & este prescris împreună cu metotrexat pt a preveni pierderea eficacității din cauza formării anticorpilor anti-

Re
medicament
o CERTOLIZUMAB PEGOL – fragment Fab al unui anticorp monoclonal umanizat anti-TNF£ care are grupuri de polietilenglicol atașate pt a ↓ imunogenitatea + pt a
prelungi timpul de înjumătățire (probabil prez. polietilenglicolului + lipsa porțiunii Fc sunt responsabile pt transferul minim al acesteia în placentă & în laptele matern) & este
util cu/fără metotrexat pt AR activă severă
o GOLIMUMAB – anticorp monoclonal IgG1 uman împotriva TNF & se adm. prin inj. s.c. 1x pe lună pt AR severă
ALȚI AGENȚI BIOLOGICI

 RITUXIMAB  anticorp monoclonal chimeric – îndreptat împotriva rec. CD20 exprimat pe limfocitele pre-B & B mature
 prod. o îmbunătățire semnificativă a evol. AR seropozitive timp de 8 luni până la câțiva ani – at. când este util în monoterapie / în asoc. cu glucocorticoizi ±
metotrexat (această îmbunătățire clinică este asoc. cu limfopenie – interesând limfocitele B timp de 6-9 luni) & recăderea bolii este adesea însoțită de o revenire a nr. limfocitelor B
periferice + ↑ PCR
 nivelurile de imunoglobulină trebuie monitorizate – deoarece pot ↓ odată cu repetarea adm.
 se util. în principal la pac. care NU au răspuns la med. anti-TNF£
 ABATACEPT  prot. de fuziune recombinantă a CTLA4 & părții Fc a IgG care modulează selectiv activarea limfocitelor T prin blocarea costimulării
 TOCILIZUMAB & SARILUMAB  anticorpi monoclonali împotriva rec. de IL-6 7 pot fi util. cu metotrexat pt AR moderată până la severă

SCHIMBAREA TERAPIILOR DMARD & TAPERINGUL

 pac. care NU răspund inițial (non-responderi primari) / care își pierd ulterior eficacitatea (non-responderi secundari) la un bDMARD  în timp vor fi tratați cu alt bDMARD
 la pac. care pierd răspunsul la blocanții de TNF-£  este util să se măsoare niv. de med. & prez. antic. anti-medicament (AMA) neutralizanți – acolo unde este posibil
 în cazul în care nivelul de med. este terapeutic  un preparat non-anti-TNF£ este de preferat
 dacă pac. este non-responder primar / secundar la un bDMARD ulterior  procesul de schimbare al terapiei poate fi repetat de mai multe ori – trecerea la tsDMARD-uri poate fi luată
în considerare
 la pac. care obțin remisiunea susținută (> 1 an)  se încearcă ↓ dozei de DMARD / prelungirea intervalului dinre administrări

MĂSURI NON-FARMACOLOGICE

 odihnă pt artrita activă + exerciții pt a menține mobilitatea articulară & forța musculară
 ex. într-un bazin de hidroterapie  populare & eficiente
 podiatria + încălțămintea personalizată + sprijinul psihologic  oferite tuturor persoanelor cu AR

n
CHIRURGIE

 utilă în abordarea pe t. lung a trat. pac. – dar acum este MAI PUȚIN frecvent nec. pe măsură ce trat. farmacologic al bolii devine mai eficient

O
 obiective principale  profilactice – pt a preveni distrugerea articulară & deformarea
 reconstructive – pt a restabili fcț. articulară
 opțiuni chirurgicale
o sinovectomie chir.

zi
o refacerea tendoanelor
o osteotomie – pt realinierea suprafețelor portante
o fuziunea articulației – pt a stabiliza artic. deteriorare care NU sunt ușor de înlocuit

Re
o artroplastie de implant al articulațiilor mici
o artroplastii de excizie ale capetelor metatarsiene – pt a ↓ durerea metatarsiană
o artroplastie totală a umărului / cotului / carpului / șoldului / genunchiului / gleznei
 scop principal artroplastie  ↓ durere + îmbunătățire fcț. articulară & nec. o planificare atentă cu explicarea riscurilor + beneficiilor intervenției
PROGNOSTIC

 PROGNOSTIC NEGATIV – indicat de

 tablou clinic cu debut insidios AR + sex feminin + ↑ nr de articulații periferice implicate & niv. de invaliditate la debutul bolii
 analize de sânge – PCR/VSH ↑ + anemie normocromă normocitară + titruri ↑ ACPA & FR
 RX cu lez. erozive precoce (eco & IRM pot obiectiva deteriorarea cartilajului & oaselor înainte de RX convențională)
 prognosticul poate fi modificat SEMNIFICATIV  prin aplicarea unui trat. precoce cu DMARDs & strategii T2T – sub supravegherea unui expert reumatolog

n
O
zi
Re