UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.

POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANIFESTĂRI ENDOSCOPICE ÎN CIROZE

ŞI IMPACTUL CHIRURGICAL ÎN EVOLUŢIA

HIPERTENSIUNII PORTALE LA COPIL

- Teză de doctorat –

Rezumat

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,

Prof. Dr. EVELINA MORARU

DOCTORAND,

Dr. BOGDAN A. STANA

- 2011 -
 Cuprins
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
CONSIDERAŢII ANATOMICE ASUPRA SISTEMULUI PORT
1.1 ANATOMIA SISTEMULUI PORT
1.2 MICROCIRCULAŢIA HEPATICĂ
1.3 CIRCULAŢIA COLATERLĂ PORTALĂ
1.4 IMPORTANŢA FIZIOLOGICĂ A CIRCULAŢIEI PORTALE

CAPITOLUL 2
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ- REPERE DEFINITORII ŞI FIZIOPATOLOGICE
2.1. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
2.2 FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
2.2.1. CREŞTEREA REZISTENŢEI VASCULARE LA FLUX
2.2.2. CIRCULAŢIA HIPERDINAMICĂ

CAPITOLUL 3
CIROZA HEPATICĂ – CAUZĂ MAJORĂ A HIPERTENSIUNII PORTALE
3.1. DEFINIŢIE
3.2. CLASIFICARE
3.3. FIZIOPATOLOGIE

CAPITOLUL 4
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI METODE MODERNE DE INVESTIGARE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
4.1. MANIFESTARI CLINICE MAJORE
4.1.1.HEMORAGIA DIGESTIVĂ
4.1.1.1. VARICELE ESOFAGIENE
4.1.1.2. VARICELE GASTRICE
4.1.1.3. VARICELE ECTOPICE
4.1.1.4. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVĂ ŞI ECTAZIILE VASCULARE GASTRICE ANTRALE
4.1.2. SPLENOMEGALIA
4.1.3. ASCITA
4.1.4. CIRCULAŢIA COLATERALĂ
4.1.5. ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
4.1.6. SINDROMUL HEPATO-RENAL
4.1.7. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
4.2. METODE MODERNE DE INVESTIGAŢIE
4.2.1. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
4.2.2. COMPUTER TOMOGRAFIA
4.2.3. RMN
4.2.4. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
4.2.5. MĂSURAREA ENDOSCOPICĂ A PRESIUNII VARICEALE
4.2.6.MĂSURAREA DIRECTĂ SAU INDIRECTĂ A PRESIUNILOR DIN SISTEMUL VENOS PORTAL

CAPITOLUL 5
PRINCIPII MODERNE DE TRATAMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE
5.1. DIRECŢII TERAPEUTICE
5.2. STATEGII DE MANAGEMENT A HIPERTENSIUNII PORTALE
5.2.1. PROFILAXIA PRIMARĂ
5.2.2. MANAGEMENTUL EISODULUI ACUT DE SÂNGERARE
5.2.3. PROFILAXIA SECUNDARĂ
5.3. TERAPIA FARMACOLOGICĂ A HIPERTENSIUNII PORTALE
5.3.1. PROFILAXIA PRE-PRIMARĂ
5.3.2. PROFILAXIA PRIMARĂ
5.3.3. TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE
5.3.4 PROFILAXIA SECUNDARĂ
5.4. TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
5.4.1. SCLEROTERAPIA
5.4.2. LIGATURA ELASTICĂ A VARICELOR ESOFAGIENE
5.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNI PORTALE
CAPITOLUL 6
MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL

CAPITOLUL 7

7.1. MATERIAL ŞI METODE

7.2. REZULTATE
7.2.1. EPIDEMIOLOGIE
7.2.2. SIMPTOME
7.2.3. EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
7.2.4. ASPECTE ENDOSCOPICE IN CIROZA HEPATICĂ
7.2.5. INTERVENTIA CHIRURGICALĂ
7.2.6. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN ENCEFALOPATIA HEPATICĂ DIN CIROZA LA COPIL
7.2.7. EVOLUŢIE ŞI SUPRAVIEŢUIRE
7.3. DISCUŢII

CAPITOLUL 8
CONCLUZII

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
ANEXE
 Motivaţie

Ciroza hepatică la vârsta pediatrică reprezintă încă o realitate înconjurătoare

dură, atât prin problemele de diagnostic şi tratament cât şi prin ideea fatalităţii, în
imposibilitatea transplantului hepatic.
Deşi există progrese remarcabile în descifrarea mecanismelor patogenice,
cu deschiderea unor porţi terapeutice încurajatoare, dificultăţile în managementul
copilului cirotic rămân cele de ordin material, alături de imposibilitatea utilizării unor
resurse terapeutice la vârstă mică.
Ciroza hepatică reprezintă un complex simptomatic grav, determinat de
leziuni progresive şi în general ireversibile hepatice, care produc distrucţia arhitecturii
lobulare prin fibroză extinsă, regenerare nodulară şi proces necroinflamator
intermitent.
Hipertensiunea portală (HTP) reprezintă creşterea permanentă a presiunii
venei porte peste valorile normale de normal 5-10 mmHg şi reprezintă un proces
fiziopatologic subsecvent cirozei, la rândul său răspunzător pentru cascada apariţiei
complicaţiilor.
Hipertensiunea portală şi ciroza hepatică reprezintă evenimente care apar în
istoria naturală a bolilor cronice hepatice. Datorită riscurilor pe care le comportă,
ciroza hepatică reprezentând un stadiu terminal de evoluţie a bolii, diagnosticarea cât
mai precoce a acestor patologii este o necesitate imperioasă.
Complicaţiile HTP deja instalate impun evaluarea chirurgicală a pacienţilor,
în vederea splenectomiei şi a realizării şunturilor de diminuare a presiunii sanguine în
sistemul port. Intervenţia se realizează pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi pentru
câştigarea de timp în vederea realizării (optim, ideal) a transplantului hepatic, deşi
tendinţa actuală este de a temporiza cât mai mult posibil intervenţia chirurgicală.
Studiul de faţă se constituie într-o încercare de a aborda practic
complexitatea problemei, implicaţiile afective la copii şi posibilitatea evoluţiei
favorabile pe termen lung. Implicarea terapeutică a acestor aspecte şi exploatarea la
maximum a unor investigaţii ce pot fi realmente efectuate sunt doar câteva din
motivaţiile ce au stat la baza alegerii temei de studiu.
 Obiectivele studiului
• evaluarea parametrilor epidemiologici (demografici, anamnestici) şi influenţa
acestora asupra evoluţiei şi prognosticului cirozei hepatice la copii ;
• surprinderea apariţiei elementelor clinice de gravitate şi a complicaţiilor
cirozei şi semnificaţia acestora în context evolutiv;
• analiza detaliată a parametrilor biologici şi a explorărilor paraclinice
specifice acestei patologii şi variaţia acestora în evoluţia cirozei hepatice la
copii;
• stabilirea importanţei explorărilor endoscopice în ciroza hepatică,
cuantificarea elementelor specifice şi realizarea de corelaţii statistice între
acestea şi elemente clinice, biologice, evolutive;
• descrierea rolului diagnostic şi curativ al procedurilor chirurgicale
(splenectomie cu sau fără şunt porto-sistemic) şi impactul pe termen scurt şi
lung;
• formularea unor concluzii importante pentru practica curentă referitoare la
manifestările clinice, evaluarea paraclinică, tratamentul şi evoluţia
hipertensiunii portale şi a cirozei la copil.

Material şi metode
• Lotul de studiu a fost constituit dintr-un număr de 47 pacienţi monitorizaţi
prin internări în cadrul Clinicii II Pediatrie – Spitalul Clinic de Urgenţă
pentru Copii „Sf. Maria” Iaşi.
• Intervalul de urmărire a pacienţilor în studiu a fost de 7 ani, între ianuarie
2004 şi decembrie 2010.
• Criteriul principal de includere în studiu l-a constituit diagnosticul de ciroză
hepatică

Rezultate
Lotul de studiu a cuprins un număr de 47 pacienţi internaţi în Clinica II
Pediatrie Iaşi între ianuarie 2004 şi decembrie 2010.

Cei 47 pacienţi au fost urmăriţi pe parcursul a 204 internări, din care

116 retrospectiv (internări în perioada 2004-2006) şi 88 prospectiv (în intervalul
ianuarie 2007 – decembrie 2010).

Dinamica internărilor este redată în Figura 1 şi Tabelul 1.

Fig. 1. Dinamica internărilor pacienţilor cu ciroză hepatică în Clinica II Pediatrie
Iaşi.

Se observă o tendinţă descrescătoare pe ani atât a cazurilor de pacienţi

spitalizaţi pentru ciroză hepatică, dar şi a internărilor. Cele două curbe concordă,
ambele având tendinţă descrescătoare.

Fig. 2. Distribuţia numărului de pacienţi şi spitalizări pe ani.

În funcţie de mediul de provenienţă, două treimi din cazuri erau din

mediul rural, iar o treime din mediul urban.
 Urban
Rural 33.17%
66.83%

Fig. __. Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă.

S-a constatat predominanţa pacienţilor de sex masculin – 57% din

cazuri.

Fig. 9. Histograma vârstelor pacienţilor.

În ceea ce priveşte grupele de vârstă, majoritatea pacienţilor (53%) s-au înscris în

grupa de vârstă mare (14-19 ani). Grupa de vârstă mică şi cea medie au avut
aproximativ aceeaşi preponderenţă în cadrul lotului de studiu. Preponderenţa
pacienţilor cu vârste mai mari ar putea fi explicată şi din prisma faptului că în lotul de
studiu există pacienţi cu intervale mari de urmărire (7-11 ani de la diagnosticul
cirozei).

Etiologia cirozei hepatice

Etiologia cirozei hepatice la copiii din lotul studiat a fost postvirală, metabolică,
malformativă, autoimună, criptogenetică (Figura 12).
Virusurile cu tropism hepatic VHB, VHC, CMV reprezintă principalele cauze ale
hepatopatiilor soldate cu ciroză. Dintre acestea, VHB în monoinfecţie sau coinfecţie
cu VHD se detaşează ca importanţă prin argumentul epidemiologic.

Fig. 12. Etiologia cirozei.

Etiologia cirozelor hepatice la copiii din lotul studiat variază în funcţie
de grupele de vârstă, acest lucru fiind susţinut de testul de semnificaţie statistică
puternic pozitiv (P<0.0001).
10

7
Etiologie
6 VHB
VHB+VHD
VHC
Count

5 CMV
Malformativa
Wilson
4 Autoimuna
Criptogenetica
3

0
1 2 3
V_grup

Fig. 13. Etiologia cirozei în funcţie de vârstă.

Legenda: 1 = vârstă < 2 ani; 2 = vârstă 2-14 ani; 3 = vârstă 14-19 ani.
 Principalele constatări din cadrul examenului clinic la internare

Fig. __. Semne specifice regăsite la examenul clinic la internare

Încadrarea în clasa Child a cirozei

Clasificarea Child-Pugh s-a realizat pentru a determina gravitatea

cirozei hepatice şi pentru a realiza predicţii prognostice la aceşti copii.
Scorul Child este bazat pe evaluarea următorilor factori: albumina,
prezenţa ascitei, nivelul bilirubinei totale, alungirea timpului de prothrombină şi
gradul encefalopatiei.

Fig. __. Clasa Child a cirozei.

 Aspecte endoscopice în ciroza hepatică

Obiective particulare: de a evalua elementele regăsite la endoscopia

digestivă la pacienţii cu ciroză hepatică şi de a realiza corelaţii între acestea şi
parametrii clinici, biologici, evolutivi. Din cei 47 pacienţi cu ciroză hepatică urmăriţi,
endoscopia digestivă a fost efectuată la un număr de 31 pacienţi.
Această manevră a fost realizată cu scop diagnostic, în studiul de faţă
nefiind efectuate proceduri de endoscopie intervenţională (banding variceal,
scleroterapie endoscopică).
Rezultate
Endoscopia digestivă superioară şi/sau inferioară a putut fi efectuată în
condiţii optime la 31 pacienţi (66%) din cei 47 pacienţi urmăriţi. Studiul s-a realizat pe
un număr de 41 endoscopii, din care 34 endoscopii digestive superioare (EDS) şi 7
colonoscopii. Un număr de 3 pacienţi au efectuat atât EDS cât şi colonoscopie.

Fig. __. Principalele leziuni endoscopice.

Varicele esofagiene

Prezenţa varicelor esofagiene a fost regăsită la 18 pacienţi (58,06%), la

3 dintre aceştia VE apărând în evoluţie într-un interval mediu de 2 ani 4 luni. La
ceilalţi 15 pacienţi VE au fost prezente la EDS unică efectuată (11 cazuri, 35,48%) sau
la ambele examinări (4 pacienţi).
În aprecierea gradului varicelor esofagiene s-a utilizat clasificarea NIEC
în cele IV grade.
 Fig. __. Gradul varicelor esofagiene.
Gastropatia portal-hipertensivă

Severitatea leziunilor endoscopice a generat şi gradul GPH, astfel:

GPH grad I (formă medie) – mucoasă congestionată, aspect
mozaicat sau asemănător cu „pielea de şarpe”
GPH grad II (formă moderată) – congestia mucoasei, edem
(zonă de congestie ce dă aspect pătat mucoasei)
GPH grad III (severă) – eroziuni, gastrită hemoragică.
GPH formă medie a fost regăsit la 18 pacienţi, iar GPH grad II – la 8
pacienţi. Nu a fost regăsit nici un aspect de gastrită erozivă sau sângerare acută.
Aspectul de „piele de şarpe” al mucoasei gastrice, caracteristic
gastropatiei portal-hipertensive, a fost regăsit la 18 pacienţi, surprins în evoluţia
naturală a hipertensiunii portale în 5 cazuri (pacienţi care la prima examinare nu
prezentau acest aspect, dar la a doua endoscopie da).
Intervenţia chirurgicală

Evaluarea chirurgicală s-a impus în momentul apariţiei

hipersplenismului hematologic sau la apariţia complicaţiilor hemoragipare (ruperea
varicelor esofagiene, epistaxis recidivant etc.).
 Splenectomii fără şunt

43% Şunt spleno-renal clasic

39% 60% Şunt spleno-ovarian

termino-terminal
6%
Şunt spleno-suprarenal
6% stâng
6%
Şunt 1 şunt spleno-
spermatic

Aspecte histologice

Materialul de biopsie nu a fost obţinut prin puncţie biopsie hepatică,

această procedură nemaifiind utilizată la copii în intervalul de urmărire. Fragmentele
de ficat şi/sau splină au fost prelevate în timpul intervenţiilor chirurgicale. Astfel, au
fost obţinute specimene de la 14 pacienţi. Fibroza a fost cuantificată utilizând sistemul
METAVIR şi notată de la F0 (fără fibroză) la F4 (ciroză).

Fig. __. Aspectele histologice la biopsia hepatică.

 Aspecte clinico-evolutive în encefalopatia hepatică din ciroza la
copil

Fig. __. Prevalenţa EH.

Evoluţia şi supravieţuirea
Nu s-au observat diferenţe semnificative între pacienţii care au
beneficiat de splenectomie, cu sau fără şunt, şi cei care nu au suferit vreo intervenţie
chirurgicală, în sensul supravieţuirii.
Supravietuire
100

Trat_chir
fara splenectomie, fara sunt
80 splenectomie, fara sunt
splenectomie cu sunt

60

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120 140
Time
 Concluzii
1. Incidenţa pe ani a cazurilor diagnosticate cu ciroză hepatică a fost în scădere
în intervalul de timp studiat, în paralel cu scăderea numărului internărilor.
Acest lucru este explicat parţial prin introducerea din octombrie 1995 a
vaccinării obligatorii anti VHB în maternităţi şi ulterior în colectivităţi.
2. Etiologia dominantă în ciroza la copil este reprezentată de virusurile
hepatotrope în 56% din cazuri (VHB 25%, VHB+VHD 13%, CMV 13%,
VHC 6%,), urmată în ordine de cea malformativă, metabolică, autoimună. În
lotul de studiu nu a putut fi determinată etiologia cirozei în 13% din cazuri.
3. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată două vârfuri de frecvenţă: unul
la vârstă mică (< 2 ani), care au ca etiologie cauzele malformative şi evoluţia
fulminantă după infecţia congenitală cu CMV şi altul la vârsta adolescenţei,
în care evoluţia cirogenă apare în majoritatea cazurilor după un interval de
infecţie cronică cu virusuri hepatotrope sau în urma unei boli metabolice cu
răsunet hepatic.
4. Timpul de evoluţie cirogenă depinde de etiologia cirozei (virală,
malformativă, metabolică, criptogenetică) şi de vârsta la care a survenit
infecţia. Există şi o aparentă evoluţie cirogenă mai rapidă la sexul masculin
decât la sexul feminin.
5. Tabloul clinic a fost dominat de hepatomegalie, splenomegalie, astenie, icter,
ascită, circulaţie colaterală, sindrom hemoragipar. Corelaţiile statistice între
diversele aspecte clinice întâlnite, cu semnificaţie statistică fiind ascita cu
icterul, ascita cu sindromul extrapiramidal şi cu prezenţa echimozelor.
6. În sublotul de pacienţi care au beneficiat de endoscopie digestivă superioară
prezenţa varicelor esofagiene a fost regăsită la 18 pacienţi (58,06%), iar
leziuni de gastropatie portal-hipertensivă au fost regăsite la 26 pacienţi
(83,87%). Prezenţa varicelor esofagiene s-a corelat pozitiv cu aspectul de tip
tigrat al mucoasei gastrice.
7. Markerii non-invazivi de predicţie ai fibrozei hepatice (numărul
trombocitelor, indexul APRI şi indexul AAR) nu şi-au dovedit utilitate în
predicţia varicelor esofagiene.
8. Indexul APRI se corelează pozitiv însă cu leziunile histologice de fibroză
regăsite la biopsia hepatică efectuată în cadrul intervenţiei chirurgicale.
9. Au fost realizate 18 intervenţii chirurgicale în cazuri selectate, în principal
pentru apariţia fenomenelor de hipersplenism secundar. Un număr de 11
cazuri au beneficiat şi de şunt porto-sistemic.
10. Prevalenţa encefalopatiei porto-sistemice a fost de 66,6% în lotul de studiu,
din care encefalopatia minimă, detectabilă doar prin teste psihometrice, a fost
 regăsită la 48% din pacienţi. S-a cercetat şi variaţia gradului de encefalopatie
înainte şi după intervenţia chirurgicală, neobservându-se nici o îmbunătăţire
în performanţele psihice după intervenţie.
11. Analiza supravieţuirii pacienţilor nu a relevat nici o diferenţă semnificativă
statistic la pacienţii care nu au beneficiat de intervenţie chirurgicală
comparativ cu cei cu splenectomie cu sau fără şunt porto-sistemic. În aceste
condiţii se susţine ipoteza că splenectomia nu trebuie practicată de rutină, ci
doar în cazuri selectate, beneficiul pe termen lung nefiind convingător.