Sub Redacția:

Irina Eșanu

ESENȚIALUL ÎN SEMIOLOGIE ȘI
MEDICINĂ INTERNĂ
pentru studenții Facultății de Medicină Dentară
(partea I-a-Aparatul respirator)

Autori:
Irina Eșanu, Diana Luchian, Crînguța Paraschiv,
Ionela Grosu Creangă, Irina Gavril

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2019
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
EȘANU, IRINA
Esențialul în semiologie și medicină internă- pentru studenții Facultății
de Medicină Dentară, (partea I-a-Aparatul respirastor) / ed.: Irina Eșanu. -
Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2019-
3 vol
ISBN 978-606-544-648-9
Vol. 1. – 2019 - Conţine bibliografie. - ISBN 978-606-544-649-6

I. Eșanu, Irina (ed.)

xx
Referențini științifici: Prof. univ. dr. Norina Forna – U. M. F. “Gr. T. Popa”
Iaşi
Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu – U. M. F. “Gr. T.
Popa” Iaşi

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: Pericle Docan

Ilustrații: Cezara Moraru

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al

Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici
un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie

"Gr. T. Popa" Iaşi
str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
(“Semiologia este gramatica clinicii; arată peisajul când
totul e întunecat și transformă haosul simptomelor într-o
simfonie de semne”…)

Michel Foucault
 Prefață

Cursul și stagiul de medicină internă deși aparent doar

tangențiale pregătirii studenților Facultății de Medicină
Dentară este de fapt esențial racordării acestor studenți la
formarea unei gândiri medicale integrative necesare abordării
holistice a pacientului.
Dacă inițial medicina dentară era pur și simplu una dintre
specializările rezervate absolvenților Facultății de Medicină,
separarea ca specialitate distinctă încă de la începutul studiilor
universitare - benefică aprofundării pregătirii în specialitate-a
făcut ca realizarea unei culture medicale integrative
indispensabilă viitorului practician să devină o veritabilă
provocare.
Această sarcină dificilă și oarecum ingrată a revenit în
primul rând Catedrei de medicină internă, mai precis Clinicii
Medicale a Spitalului CF; să lucrezi cu acești studenți este mult
mai dificil decât cu studenții Facultății de Medicină pentru a-i
motiva, pentru a le suscita interesul, cât și pentru a comprima
noțiunile, fără a te pierde în detalii, dar și fără a eluda
esențialul.

5
 O cultură medicală generală solidă este indispensabilă
evitării erorilor profesionale, posibile în cazul ignorării
comorbidităților chiar în condițiile unei rezolvări locale
impecabile.
O asemenea carte ne propune d-na dr. Irina Eșanu
împreună cu colaboratorii săi. Atu-ul esențial al autoarei constă
în experiența didactică deosebită de a lucra cu această categorie
de studenți; această experiență se reflectă pe deplin în modul de
concepere și redactare a materialului.

Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu

6
 CUPRINS

I. ANATOMIE ......................................................................................... 11
II. SIMPTOMELE MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR ....... 14
III. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL ...................................................... 30
IV. METODE DE EXPLORARE A APARATULUI RESPIRATOR ....... 51
V. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ ...................................................... 58
VI. PNEUMONIA STAFILOCOCICᾸ ...................................................... 67
VII. PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA ........................ 69
VIII. PNEUMONIA STREPTOCOCICᾸ ..................................................... 73
IX. PNEUMONIA CU HAEMOPHILLUS INFLUENZAE ...................... 74
X. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE ........................... 75
XI. BRONṢITA ACUTᾸ ............................................................................ 84
XII. BRONṢITA CRONICᾸ ........................................................................ 85
XIII. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVᾸ CRONICᾸ ................. 86
XIV. CANCERUL BRONHO – PULMONAR ............................................. 96
XV. ASTMUL BRONSIC .......................................................................... 104
XVI. SINDROAMELE PLEURALE........................................................... 112
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 117

7
APARATUL RESPIRATOR
I. ANATOMIE

Fig.1. Aparatul respirator

 Scheletul toracic format din:

 Anterior: stern şi cartilajele condro- costale
 Lateral: 12 perechi de coaste
 Posterior: vertebrele toracice (12)

11
 Diafragmul + muşchii intercostali formează musculatura
respiratorie.

 Cavitatea pleurală dreaptă + cavitatea pleurală stângă +

mediastin = cavitatea toracică.

 Mediastinul conţine: pachetul vasculo- nervos (aorta, nervi),

traheea, ganglionii limfatici, esofagul, cordul.

 Traheea:
 Lungime: 10-11 cm.
 Situată anterior de esofag şi posterior de glanda tiroidă.
 La nivelul vertebrei toracale T4 se bifurcă şi formează
bronhia principală stângă şi bronhia principală dreaptă .

 Pleura prezintă două foiţe subţiri care tapetează plămânii.

Cele două foiţe sunt separate de o cantitate minimă de lichid
cu rol lubrifiant.

 Plămânii:
- Organe pereche, cu structură spongioasă, de formă conică cu
vârful deasupra claviculelor şi baza concavă susţinută de
diafragm.

12
- Plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu,
inferior.
- Plămânul stâng prezinta doar doi lobi: superior şi inferior.
- Funcţie: oxigenarea sângelui şi eliminarea CO2.
- În inspir profund baza ajunge la nivelul T12 şi în expir forţat
la nivelul T9.

13
 II. SIMPTOMELE MAJORE ALE APARATULUI
RESPIRATOR

1. Durerea
Este resimţită de pacient sub formă de junghi toracic, apăsare,
arsură.
Durerea poate avea ca origine:
- Peretele toracic şi coloana vertebrală
- Viscerele de la nivel intratoracic
- Zona abdominală

Tab.1. Caracterele durerii toracice

Modul de Sediul durerii Intensitatea Influenţată de
apariţie efort
1. Brusc: 1. Anterior: 1. Mică 1. Durerea
pneumonii traheo- bronşite 2. Moderată poate fi
2. Insidios: 2. Inferior: 3. Mare sub agravată de
neoplasm afectări pleurale formă de junghi efortul de tuse
bronho- 3. Apical: sau de efort
pulmonar cancer pulmonar 2. Durerea se
4. Retrosternal: poate calma in
etiologie repaus
cardiacă sau
esofagiană

14
Fig.2. Durerea de la nivelul toracelui anterior

15
 Tab.2. Cele mai frecvente cauze ale durerii toracice
CARDIACE pericardite, valvulopatii,
sindroame coronariene
PULMONARE pneumonii, pleurezii,
pneumotorax, procese
neoplazice

DIGESTIVE boala de refux- sediu retrosternal

şi caracter de arsură
ulcer, pancreatită, afecţiuni
biliare

VASCULARE patologii ale arterei aorte,

embolii pulmonare
INFECŢIOASE herpes zoster- durere unilateral
localizată pe peretele lateral al
toracelui pană la linia mediană
anterioară, insoţită de erupţie
cutanată specifică
MUSCULO- SCHELETICE artroze, artrite, crampe
musculare
durerea vertebrală acentuată de
mişcare
DUREREA SÂNULUI În procesele inflamatorii
(mastite) sau neoplazice

16
 Durerea de cauză pulmonară sau pleurală este cel mai
frecvent de intensitate mare, are debut brusc, cu accentuare în inspir,
la efortul de tuse, strănut sau la palpare.
Durerea de intensitate mică este asociată cancerului
bronhopulmonar sau bronşitelor acute.
Nu sunt însoţite de durere: astmul bronşic, emfizemul
pulmonar, bronşiectaziile, TBC pulmonar, fibroza pulmonară.

 Durerea toracică de cauz coronariană apare în angina

pectorală şi în infarctul miocardic acut.

- Criza anginoasă are localizare retrosternală, este indicată de

pacient cu toată palma, iradiază la nivel mandibular, la nivelul
membrului superior stâng, pe marginea cubitală până în
ultimele două degete, mai rar la nivel scapular. Factorii
declanşatori: efort fizic intens, stress, după un prânz abundent.
Durata este scurtă, 3- 5 minute, cedează la administrarea de
nitroglicerină sublingual sau la încetarea efortului.

- Durerea din infarctul miocardic acut este de intensitate şi

durată mare peste 30 minute, nu cedează la administrarea de
nitroglicerină.
Simptome de însoţire: greaţă, vărsături, transpiraţii profuze.

17
  Durerea din disecţia aortică este de intensitate mare şi
asociază asimetrii ale pulsului şi pierderea cunoştinţei.
 Durerea de cauză gastrointestinală: arsură + disfagie,
regurgitaţii, eructaţii.
Alimentele acide, consumul de alcool, fumatul şi
administrarea de AINS precipită durerea. Aceasta este ameliorată de
medicaţia antiacidă.

2. Dispneea
Reprezintă dificultatea în respiraţie resimţită de catre pacient
ca "lipsa de aer", aparută în condiţii de efort intens sau repaus.

Forme clinice:
o Dispneea de efort: apare sau se accentuează în timpul
efortului.
o Dispneea de repaus.
o Dispneea de decubit: apare în poziţia culcat.
o Ortopneea: poziţie şezândă la marginea patului pe care o
adoptă bolnavul pentru a facilita efortul ventilator. Este
întâlnită în afectările pulmonare şi cardiace.
o Dispneea paroxistică: crize de dispnee frecvent nocturnă
care trezesc pacientul determinându-l să se ridice şi să adopte
poziţia de ortopnee. Cauze: insuficienţa de ventricul stang,
valvulopatii (stenoza mitrală).

18
  Edemul pulmonar acut: forma cea mai severă de dispnee
cardiacă secundară creşterii bruşte a presiunii venoase
pulmonare caracterizată prin ortopnee , anxietate, expectoraţie
spumoasă alb rozie.

Stetacustic: raluri crepitante bazal bilateral, care

ascensionează pe măsură ce criza se agravează.

o Tahipneea: respiraţii cu frecvenţă mare (N: 16-18 respiraţii/

min), dar amplitudine joasă, specifică pneumoniilor,
pleureziilor, stenozei mitrale, fracturilor osoase.

o Bradipneea: < 10 respiraţii/ min.

Bradipneea cu expir prelungit: în astm bronşic, emfizem
pulmonar; este însoţită de wheezing.
Bradipneea cu inspir prelungit: însoţită de cornaj, stridor şi
tiraj costal.

Tipuri particulare:
 Respiraţia Cheyene- Stokes: creşterea amplitudinii
respiratorii până la un maxim, apoi descreşterea treptată pană
la apnee. Este prezentă în: tumori, hemoragii cerebrale,
consum de droguri.

19
 Respiraţia Kussmaul: Respiraţie în patru timpi cu secvenţa:
inspir profund- pauză- expir sacadat- pauză. Specifică
acidozelor metabolice.

 Respiraţia Biot: Respiraţie neregulată cu apnee de durată

lungă (5-30 sec). Apare în meningit , tumori cerebrale;

 Apneea: Oprirea respiraţiei.

Cauze ale dispneei:

• Boli respiratorii: patologii obstructive, afectări ale
parenchimului pulmonar, boli vasculare ocluzive pulmonare.
• Boli cardiace: valvulopatii, insuficienţ cardiacă.
• Sindroame anemice: dispnee de efort cu polipnee.
• Boli psihice: apare la persoanele nevrotice în contextul unor
stări emoţionale fără ca pacienţii să asocieze afectare
pulmonară sau cardiacă.

20
 3. Tusea

Poate fi voluntară sau un act reflex. Are rol în eliminarea

secreţiilor sau a corpilor străini de la nivelul arborelui bronşic.
 Factorii determinanţi ai tusei sunt:
- Inflamatori: pnemonii, pleurezii, otite.
- Mecanici: polen, praf, pulberi, corpi străini, formaţiuni
tumorale.
- Chimici: gaze cu potenţial iritant (amoniac, clor), compuşi ai
fumului de ţigară.
- Termici: aer cald sau rece.

 Tusea se desfăşoară în trei timpi:

o Inspirator: inspir profund
o Compresiv: închiderea glotei
o Expulziv: deschiderea glotei brusc şi expulzia aerului
cu conţinut al căilor aeriene

21
Sezonieră TUSE Metalică
Bitonală
Ragușită
Productivă
Uscată Spontană
Provocată

Matinală Secuse
Vesperală simple
Stinsă
Nocturnă Chinte de
Afonă
Continuă tuse
Zgomotoasă

Clasificare:

După prezenţa sau absenţa expectoraţiei:

- Productivă: cu eliminarea sputei; are valoare diagnostică
- Uscată: prin mecanism iritativ
După momentul apariţiei:
- Tusea matinală- «toaleta bronhiilor» in bronsiectazii , la
fumători
- Tusea vesperală: caracter nocturn în TBC pulmonară
- Tusea nocturnă: in afectarea cardiacă: insuficienţa cardiacă
stangă
- Tusea continuă: in infectiile respiratorii

22
 Dupa modul de apariţie:
- Spontană
- Provocată

După intensitate:
- Tusea stinsă: corzi vocale distruse, alterări ale stării generale
- Tusea afonă: in paralizia de corzi vocale
- Tusea zgomotoasă: in compresiunile traheo- bronsice

După ritmicitate:
- Tuse obisnuită - secuse simple
- Chinte de tuse

După tonalitate:
- Metalică: pneumotorax
- Bitonală: paralizie de nerv recurent
- Ragusită: laringita

Caracterul sezonier:
Poate fi stimulată de schimbarile de temperatură si umiditate

Tusea cronică: are durată mai mare de două saptămâni.

Specifică bronşitelor cronice este tusea cu durată de cel puţin trei
luni pe an, minim doi ani consecutiv. Este însoţită de spută cu

23
caracter mucoid care devine purulentă în cazul suprainfectarii
bacteriene, mai abundentă dimineaţa imediat după trezire (datorată
schimbării poziţiei).

 Complicaţiile tusei:
- Vărsătură.
- Sincopă secundară crizelor de tuse prelungită, datorită
scăderii întoarcerii venoase.
- Complicaţii de tip mecanic.

4. Expectoraţia

1. Cantitativ: uzual < 100 ml în 24 ore.

Moderată - specifică astmului bronşic şi bronşitei acute
Abundentă - în bronşita cronică, TBC pulmonar, cancer
pulmonar
Masivă- abces pulmonar

2. Aspectul
a. Mucoasă: albicioasă, aderentă, "spută perlată"- astm
bronşic
b. Sputa seroasă: aspect spumos- Edem pulmonar acut
c. Ruginie: în pneumonia pneumococică
d. Purulentă: galben verzuie- abces pulmonar

24
 e. Sangvinolentă: TBC pulmonar
f. Rozată- "peltea de coacaze": în cancerul pulmonar
g. Neagră: la mineri

3. Mirosul
În mod normal fară miros
Miros fetid: în bronşiectazii infectate

4. Examenul microscopic: determină celularitatea (leucocite-

în infecţii, hematii- prezente în sputele hemoptoice), celule
tumorale în cancerul bronhopulmonar, spirale Curschmann şi
cristalele Charcot Leyden specifice astmului bronşic.

5. Examenul bacteriologic: în scopul izolării unui

germene şi pentru realizarea antibiogramei (testarea
sensibilităţii bacteriene la antibiotice).

5. Vomica:
Reprezintă evacuarea bruscă pe gura şi nas a conţinutului
(puroi) unei cavităţi de la nivel pulmonar- abces- secundar unei
comunicări care se stabileşte între o bronhie şi cavitate.
Evacuarea cavităţii se poate produce dintr-o dată (vomică
masivă) sau fracţionat (vomică fracţionată).

25
 Cantitatea eliminată variază între 400- 1000 ml în vomica
masivă. Ulterior simtomatologia clinică se ameliorează.
Diagnosticul diferenţial se face cu vărsătura dar aceasta din
urmă este însoţită de greaţă, apare secundar efortului de vărsatură şi
conţine resturi alimentare.

6. Hemoptizia
Definiţie: Eliminarea prin tuse a sângelui de la nivelul
aparatului respirator →expectoraţie spumoasă de culoare roşu-
aprins, aerată.
Din punct de vedere cantitativ:
- Mică < 100 ml
- Mijlocie 100- 200 ml
- Mare 200- 500ml
- Abundentă > 500 ml

Cauze:
- Afecţiuni respiratorii: TBC, cancer pulmonar, bronşiectazie,
infarct pulmonar
- Afecţiuni cardiovasculare: afectări valvulare (stenoză mitrală
prin hipertensiune pulmonară cronică), anevrisme de aortă.
- Alte cauze: trombocitopenii, insuficienţă hepatică şi renală,
tratament anticoagulant, traumatism toracic.

26
 Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu sângerările de la
nivelul cavităţii bucale (stomatoragii- sânge neaerat, se elimina făra
efort de tuse), de la nivelul cavităţii nazale (epistaxis) şi a tractului
digestiv superior.
HEMATEMEZA= vărsătură cu sânge neaerat, negru cu
aspect de ʺzaţ de cafeaʺ; amestecat cu resturi alimentare, cheaguri de
sânge.

Tab.3. Diagnostic diferențial hemoptizie/hematemeză

Sediul Culoare Aspect
sângerării
Hemoptizie Arborele Roşu aerat Spumos
respirator
Hematemeză Tub digestiv Închis la Zaţ de cafea
superior culoare
Neaerat

Anamneza- Particularităţi
 Vârsta:
- La sugarii şi copiii mici specifice sunt infecţiile căilor aeriene
superioare: rinofaringite, traheobronşite care adesea în
evoluţia lor se complică cu bronhopneumonii.
- La tineri: TBC pulmonar, pneumonii, astm bronşic.
- La vârstnici predomină neoplasmul bronho- pulmonar,
bronhopneumopatia obstructivă cronică.

27
 Sexul:
- La femei: astmul bronşic.
- La bărbaţi: bronşita cronică, emfizemul pulmonar, cancerul
pulmonar.

 Istoricul bolii:
 Acut: pneumonii, pleurezii, embolie pulmonară,
pneumotorax.
 Insidios (subacut): TBC, cancer pulmonar, bronşită.
 Inaparent: emfizem, chist hidatic pulmonar.

 Antecedentele personale fiziologice şi patologice: bolile

infecţioase din perioada copilariei se pot complica cu
bronhopneumonie, virozele respiratorii repetate favorizează
apariţia pneumoniilor, valvulopatiile favorizează infecţii
pulmonare, diabetul zaharat agravează TBC.
 Antecedentele heredo- colaterale: Astmul bronşic,
mucoviscidoza, boala chistică pulmonară au transmitere
genetică. Confirmarea diagnosticului de TBC pulmonar,
prezintă risc de contaminare a celorlaţi membri ai unei
familii, fără ca această patologie să aibă determinism genetic.
 Condiţii de viaţă şi muncă:
o Fumatul este un factor de risc important în apariţia cancerului
bronhopulmonar, emfizemului pulmonar şi bronşitei.

28
 Se vor nota numărul de ani de fumat, numărul zilnic de
ţigarete / ţigări, dar şi intervalul de abstinenţă pentru pacienţii care
au întrerupt fumatul.
o Alimentaţia carenţială, etilismul cronic, condiţiile insalubre
de locuit favorizează apariţia infecţiilor respiratorii şi
tuberculozei pulmonare.
o Noxele de la locul de muncă, inhalarea pulberilor, umezeala,
variaţii ale temperaturii sunt responsabile de producerea
,,bolilor profesionale,, (silicoza la mineri, la agricultorii care
inhalează pulberi din paie şi fân apare ,,plămânul de
fermier,,).

29
III. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

Inspecţia
Se examinează pacientul dezbrăcat până la brâu.

Fig.3. Inspecţia feţei posterioare a toracelui

30
 Se solicită pacientului să respire normal apoi să facă mişcări
de inspir şi expir profunde
Se examinează toate feţele toracelui (anterioară, posterioară şi
cele laterale) făcându-se comparaţia între cele două hemitorace.

Fig.4. Inspecţia feţei laterale a toracelui

31
 Normal: Torace simetric
Claviculele proeminente
Schiţarea foselor sub şi supraclaviculare
Diametrul antero-posterior mai mic decât cel
transversal.

Fig.5. Structura torace normal

Frecvenţa respiratorie normală: 16- 18/ minut; inspirul mai

lung decât expirul.

Tahipneea= numărul respiraţiilor >20/ minut

Cauze: efort fizic intens, patologii pulmonare şi cardiace

Bradipnee= numărul respiraţiilor <12/ minut

32
 Cauze: coma diabetică.
Creşterea amplitudinii mişcărilor respiratorii: viroze.
Scăderea amplitudinii: pleurezie, emfizem pulmonar, fracturi
costale.
Absenţa mişcărilor respiratorii: atelectazie, pleurezie în
cantitate mare.
Bombarea toracelui în expir- în cazul emfizemului pulmonar.
Retracţia în inspire - în cancerul bronhopulmonar.

Modificări de formă ale toracelui:

1. Torace cifotic: accentuarea curburii fiziologice cu
creşterea diametrului antero- posterior.
Apare la vârstnici.

Fig.6. Torace cifotic

33
2. Torace emfizematos: în emfizemul pulmonar.
Denumit şi ʺtorace în butoiʺ, toracele emfizematos are
diametrul antero- posterior mai mare decât cel transvers,
costele orizontalizate, cu spaţii intercostale mărite, ştergerea
conturului foselor supra şi subclaviculare. Amplitudinea
mişcărilor respiratorii este redusă cu prelungirea expirului-
toracele pare blocat în inspir.

3. Torace astenic: alungit, spaţii intercostale micşorate,

coaste verticalizate, clavicule proeminente, fose supra şi
subclaviculare proeminente.fig.6.

Fig.7. Torace astenic

34
4. Torace infundibuliform: cu aspect turtit în porţiunea
inferioară.

Fig.8. Torace infundibuliform

35
5. Torace cifoscoliotic: curbura anteroposterioară,
bombarea unui hemitorace şi retracţia celuilalt.

Fig.9, 10. Torace cifoscoliotic

36
6. Torace rahitic: aspect specific al sternului- ʺîn carenăʺ-
cu prezenţa nodozităţilor de la nivelul articulaţiilor condro-
costale (ʺmătănii costaleʺ)

Fig.11. Torace rahitic

7. Torace conoid: ʺaspect în clopotʺ – porţiune inferioară

dilatată- ascită, formaţiuni tumorale abdominale.

Modificari tegumentare:
1. Cicatrici cheloide post interventii chirurgicale
2. Eruptii cutanate din bolile infectioase (zona zoster)
3. Circulatia venoasa colaterala
4. Edem in pelerina

37
 Adenopatii: supraclavicular stang - Virchow Troisier (cancer
gastric), axilar (neoplasm bronhopulmonar).

Palparea

- Se realizează simetric bilateral cu bolnavul în poziţie şezândă.

Se aplică faţa palmară a ambelor mâini pe spaţiile intercostale
de sus în jos pe cele trei feţe ale toracelui.
- Pentru identificarea zonelor dureroase, poziţiei traheei,
prezenţei unor formaţiuni toracice, a adenopatiilor, palparea
structurilor osoase, a frecăturii pleurale şi aprecierea ritmului
respirator.
- Transmiterea vibraţiilor vocale: Bolnavul este rugat să
pronunţe rar şi tare “treizeci şi trei” iar în acest timp medicul
palpează.

Fig.12. Palparea toracelui

38
Fig.13. Tehnica palpării

39
 Tab.4. Vibrațiile vocale
Accentuarea vibraţiilor 1. În procesele de condensare
pulmonară- pneumonie, TBC.
2. Prezenţa cavernelor,
bronşiectaziilor
Diminuarea vibraţiilor 1. Prezenţa secreţiilor, tumorilor,
corpilor străini de la nivelul
bronhiilor
2. Existenţa între plămân şi
peretele toracic a unui mediu
lichidian (pleurezii) sau aer
(pneumotorax)
3. Ţesut adipos în exces
Abolirea vibraţiilor vocale 1. Obstrucţie completă a
bronhiei

Percuţia
Cu bolnavul în pozitie şezândă.
Se percută faţa anterioară, feţele laterale şi faţa posterioară.
Percuţie: directă sau mediată (fiind metoda preferată).

Tehnica percuţiei digito- digitală: percutia se va incepe din

zona cea mai sonora care cea mai putin sonora iar degetul
plesimetru (degetul care se interpune intre torace si degetul
percutor) sa fie atasat ferm la peretele toracic.
Degetul mijlociu de la mâna stângă se aşează cu faţa palmară
a sa pe zona ce urmează să fie percutată, iar mediusul drept, flectat,
va lovi perpendicular falanga medie a degetului plesimetru (degetul
40
care se interpune între torace şi degetul percutor trebuie să fie ataşat
ferm la peretele toracic).
Percuţia se va repeta de 2- 3 ori. Degetul plesimetru se va
plasa la nivelul spaţiului intercostal paralel cu coastele şi niciodată
pe structurile osoase (omoplaţi, clavicula, coaste).

Fig.14. Tehnica percuţiei

41
 Fig.15. Percuţie torace

Normal: sonoritate netimpanică posterior (de la varful pana la baza

pulmonului).

Tab.5. Tipuri de sonoritate pulmonară

1. Submatitate – sonoritate diminuată

2. matitate – sonoritate abolită

3. crescută – hipersonoritate

4. sunet timpanic

42
 Diminuarea şi abolirea:
1. atunci când între plămân şi peretele toracic se interpune un
mediu care nu conţine aer: proces neoplazic, pleurezie.
2. Atunci când porţiuni de la nivelul parenchimului nu mai
conţin aer: pneumonie, atelectazie.
3. Modificări la nivelul peretelui toracic: formaţiuni
tumorale, ţesut adipos în exces.

Creşterea sonorităţii: emfizem plmonar

Timpanism: pneumotorax

Ascultaţia
Cu ajutorul stetoscopului.
Bolnavul este rugat să respire profund, ritmic cu gura
întredeschisă.
Respiraţia normală: murmur vezicular + suflu tubar.
Raportul normal inspir/ expir= 3/1

43
Fig.16. Ascultaţia pulmonară

44
Fig.17. Ascultaţia pulmonară

45
Fig.18. Ascultaţia bazelor pulmonare

46
 Tab.6. Murmurul vezicular: se ascultă pe toată aria toracică
Componenta inspiratorie Lungă
Intensă
Componenta expiratorie Scurtă
Mai puţin intensă

Tab.7. Modificările murmurului vezicular:

De intensitate Diminuat: obezitate, corpi
străini, tumori, emfizem
pulmonar.
Abolit: atelectazie, pleurezie
masivă.
Intensificat: pneumonii
De ritm Respiraţia sacadată
Modificări ale raportului Prelungirea expirului în
inspir/ expir emfizemul pulmonar

Ralurile:
Sunt secreţiile palologice de la nivelul arborelui bronşic
mobilizate de către coloana de aer.

47
 Tab.8. Clasificarea ralurilor
RALURI UMEDE (BULOASE) RALURI USCATE
(SONORE)
CREPITANTE RONFLANTE
SUBCREPITANTE SIBILANTE

Ralurile umede:

1. Ralurile crepitante:
 ca origine sunt raluri alveolare
 secundare desprinderii secreţiilor de pe pereţii alveolari
 sunt perceptibile doar în inspir
 sunt comparate cu sunetul produs de frecarea unei
şuviţe de păr lângă ureche

Sunt specifice în: pneumonii, bronhopneumonii, infarct

pulmonar.

2. Ralurile subcrepitante:
 au origine bronşică
 comparate cu spargerea bulelor de aer când se suflă cu
paiul într- un pahar cu apă
 pot fi fine, medii, groase
 sunt perceptibile atât în inspir cât şi în expir

48
  caracterul lor se modifică cu tusea
 sunt diferite de la o respiraţie la alta
 sunt specifice în: bronşitele acute şi cronice,
bronhopneumonii, TBC pulmonar.

Ralurile subcrepitante fixe (nu se modifică) sunt specifice

bronşiectaziilor.

Tab.9. Ralurile uscate:

Vibrante, sonore
Cu caracter continuu
Se produc la nivel bronhial
Audibile atât în inspir cât şi în expir:
în inspir primele se aud ronflantele apoi sibilantele
în expir se percep primele ralurile sibilante şi secundar cele
ronflante
Se modifică cu tusea
Apar în astm bronşic, bronşite.

1. Ralurile ronflante:
 apar la nivelul bronhiilor mari
 au tonalitate joasă
 sunt asemănate unui sforăit

49
 2. Ralurile sibilante:
 Apar la nivelul bronhiilor mici
 Au caracter înalt
 Sunt şuierătoare- asemănate cu ţiuitul vântului.

3. Frecătura pleurală:
- Apare în pleurezii
- Caracter uscat, discontinuu
- Nu se modifică după tuse
- Se percepe atât în inspir cât şi în expir

Tab.10. Sufluri tubare patologice

Suflu tubar Suflu Suflu amforic Suflu
patologic cavernos pleuretic
Intensitate mare Suflul tubar Tonalitate Intensitate
fiziologic isi joasa mica
Tonalitate joasa modifica
Audibil in intensitatea Rezonanta Tonalitate
special in inspir (aceasta se metalica inalta
amplifica) Perceptibil in
Specific atunci cănd Apare atunci special in
pneumoniilor, ajunge in cand diametrul expir
atelectaziei, interiorul unei cavernei este
cancerului cavitati cu rol mai mare de 6 Se asculta la
bronhopulmonar de cutie de cm limita
rezonanta: superioara a
abces lichidului din
pulmonar pleurezie
50
IV. METODE DE EXPLORARE A APARATULUI
RESPIRATOR

Metode imagistice:
1. Examenul radiologic: Permite vizualizarea localizării,
întinderii, formei şi tipului leziunii pulmonare.
Radiografia se realizează în următoarele incidenţe: faţă şi
profil.
Elemente anatomice examinate pe filmul radiografic:
- Traheea este slab vizibilă datorită aerului conţinut în
interiorul ei
- Scheletul osos: se vor examina atât coastele cât şi vertebrele
în vederea vizualizării eventualelor fracturi, leziunilor de
osteoporoză, metastazelor osoase
- Silueta cordului
- Diafragmul: linie curbă cu concavitatea în jos; diafragmul
drept fiind mai înalt decât cel stâng.
- Conturul ambilor sâni trebuie să fie vizibil la femeile adulte.
- Pleura: nu apare ca imagine radiologică.
- Ariile pulmonare: Se va analiza apexul: situat deasupra
claviculei, ambele regiuni subclaviculare, regiunile parahilare,
hilurile, bazele pulmonilor şi sinusurile costo- diafragmatice.

51
 Fig.19. RT: cifoscolioză dorso- lombară
(colecţie spital clinic CF Iaşi)

2. Examenul CT
- Identifică dimensiunile şi limitele unei formaţiuni, densitatea
ţesuturilor şi diferenţiază leziunile vasculare de cele
nevasculare.

52
 3. Rezonanţa magnetică nucleară: este puţin utilizată în
studiul leziunilor pulmonare.
4. Bronhografia: Se introduce cu ajutorul bronhoscopului o
substanţă de contrast iodată care permite vizualizarea
arborelui bronşic.
5. Scintigrafia pulmonară: Pentru analiza ventilaţiei şi
perfuziei (se administrează intravenos albumina marcată cu
Tecneţiu 99).

Metode de prelevare a probelor biologice:

1. Puncţia pleurală: în scop diagnostic (precizează existenţa
lichidului), etiologic ( precizează tipul lichidului) şi terapeutic
(permite evacuarea lichidului sau introducerea
medicamentelor).

Tab.11. Examenul macroscopic al lichidului:

Lichid seros Clar, cu nuanţa verzuie
1. Exudat: conţine albumină în
cantitate mare, bogat în
limfocite, PMN- uri
Specific în pneumonii, TBC.
2. Transudat:sărac în albumine,
limfocite, PMN-uri în
cantitate mică.
Lichid purulent Textura cremoasă, dens, galben-
verzui
Specific pleureziilor

53
Lichid hemoragic Sanghinolent
În cancerul pulmonar, pleurezia
TBC

Examenul chimic al lichidului:

Reacţia Rivalta – apreciere calitativă a conţinutului de
proteine. Se mai dozează lipidele, glucoza, amilaza.

Examenul citologic:
 Limfocite- în TBC pulmonar
 PMN- pleurezie bacteriană
 Eozinofile- boala alergică
 Celule neoplazice: în cancerul bronhopulmonar.

Examenul bacteriologic: pentru identificarea bacilului Koch.

2. Biopsia pleurală – metoda invazivă.

Cu ajutorul unui trocar se va recolta un fragment de la nivel
pleural pentru stabilirea etiologiei pleureziilor (numai în cazul în
care etiologia nu a putut fi determinată prin altă metodă de
explorare)

54
 Explorarea funcţională a aparatului respirator
Capacitatea vitală (CV): volumul maxim de aer eliminat în
cursul unei expiraţii complete care urmează unei inspiraţii forţate.
CV < 20% din valoarea teoretică se întâlneşte în pneumonii şi
obstrucţiile bronşice.
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer restant în plămâni
la finalul expiraţiei forţate.
Capacitatea pulmonară totală= CV+ VR
Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este volumul
de aer expirat în prima secundă a unei expiraţii forţate, care urmează
unei inspiraţii maxime.
Indicele Tiffeneau (raportul VEMS/CV): NORMAL > 75%.
Ventilaţia maximă/ min: volumul maxim de aer pe care
pacientul îl ventilează într-un minut.

Tab.12. Modificările probelor funcţionale:

Tulburări obstructive Scad debitele pulmonare
Specifice în astmul bronşic,
emfizemul pulmonar
Scade raportul VEMS/ CV
Scade ventilaţia maximă/ min
Creşte volumul rezidual
Tulburări restrictive Scade CV, VR, CPT
VEMS/CV- normal

55
Fig.20. Spirometrie; disfuncţie ventilatorie mixtă
(VEMS, ↓/CVF↓)

Fig.21. Spirometrie: disfuncţie ventilatorie mixtă

(VEMS, ↓/CVF↓)
56
Fig.22. Spirometrie; disfuncție ventilatorie severă
(VEMS, ↓/CVF↓)

57
V. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

 Definiţie: proces inflamator acut al parenchimului

pulmonar de natură infecţioasă.

 Etiopatogenia:
- Streptococcus pneumoniae.
- Reacţia inflamatorie apare în 4 stadii:
- Congestie
- Hepatizaţie roşie
- Hepatizaţie cenuşie
- Rezoluţie

58
 Tablou clinic:
Debutul este brusc în plină stare de sănătate aparentă
- febră 38 – 39 grade însoţită de frison "unic, solemn"
- durere sub formă de junghi toracic cu localizare la nivel
submamelonar
- dispnee
- tuse
- herpes nazo- labial
- congestia pometelui de partea afectată (semn Jaccoud)

 Examenul fizic:
- Inspecţie:diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
pe partea afectată
- Palpare: exagerarea transmiterii vibraţiilor vocale
- Percuţie: zona de matitate/submatitate
- Ascultaţie: raluri crepitante +/ - suflu tubar

 Investigaţii paraclinice:
 Examenul sângelui; sindrom inflamator nespecific
prezent- leucocitoza cu neutrofilie, valori crescute ale
VSH.
 Examenul citologic al sputei identifică mucus,
leucocite, hematii, PMN- uri, pneumococi în număr
mare.

59
 Examenul radiologic, specific, evidenţiază o opacitate
omogenă, bine delimitată la nivel lobar sau segmentar,
cu formă triunghiulară ( baza la periferie şi vârful la
hil), fără a avea caracter retractil.

Fig.23. RT:Pneumonie bazală dreaptă

(colecție spital clinic CF Iași)

60
 Fig.24. RT:Cardiomegalie.
(colecție spital clinic CF Iași)

61
 Fig.25.RT: Torace în butoi
(colecție spital clinic CF Iași)

62
Fig.26. RT: Cardiomegalie.Opacifiere sinus costodiafragmatic
stâng.
(colecție spital clinic CF Iași)

 Evoluţia: Durata pneumoniei pneumococice este între

5-12 zile, vindecarea survenind spontan cu restitutio ad
integrum. În absenţa antibioterapiei vindecarea apare la 9-15

63
 zile, sub tratament antibiotic febra dispare la 24 ore, diminuă
tusea şi junghiul toracic şi se remite sindromul de condensare
(3- 5 zile).
Criza pneumococică survine în evoluţia bolii pe parcursul celei
de a 7-a seri atunci când temperatura se normalizează, pacientul
prezintă transpiraţii profuze, poliurie şi normalizarea valorii
pulsului.
 Complicaţii:
- Locale: Pleurezia, abcesul pulmonar, fibroza
pulmonară
- La distanţă: Pericardita, endocardita, meningita,
abcesul cerebral, glomerulonefrita.

 Tratamentul:
 Profilaxia prin vaccinare antipneumococică unică fără
rapel: Prevenar şi vaccinare antigripală la pacienţii cu vârsta>
65 ani, taraţi.
 Tratamentul igieno-dietetic vizează repaosul la pat cu
administrarea alimentaţiei lichide, cu aport lichidian crescut
(3000- 4000 ml/zi) pentru a compensa pierderile prin
transpiraţie şi polipnee.
 Schema terapeutică se va adapta în funcţie de gradul de
severitate al bolii, vârsta şi comorbidităţile pacientului
precum şi după agentul etiologic al pneumoniei.

64
 Tratamentul etiologic utilizează ca antibiotic de elecţie
penicilina la care se asociază medicaţia simptomatică: antitermice
pentru combaterea febrei, antalgice pentru calmarea junghiului
toracic, codeina (în tusea seacă) şi expectorante pentru tusea
productivă.
Tratamentul este empiric pentru pacienţii cu forme uşoare sau
cu severitate medie a bolii şi fără alte complicaţii, se va institui la
domiciliu cu antibiotic pe cale orală cu aminopeniciline Ampicilina
sau macrolide: Claritromicina, Azitromicina sau Doxiciclina.
Pentru pacienţii cu forme grave se impune spitalizarea şi
iniţierea tratamentului antibiotic intravenos cu betalactamine
(cefalosporine de gen 2,3 ) şi macrolide Azitromicina.

Scor de gravitate în pneumonii:

Scorul CURB:
 Confuzie
 Uremie >20 mg/dl
 Respiraţii> 30/min
 Presiune arterială: sistolică< 90 mm Hg sau diastolică< 60
mm Hg
 Vârsta > 65 ani

Scor > 2 impune spitalizarea

65
 Fig.27. RT
(colecție spital clinic CF Iași)

66
VI. PNEUMONIA STAFILOCOCICᾸ

o Etiopatogenie: Stafilococul auriu patogen (Face parte din

flora bacteriană obişnuită, colonizând nazofaringele,
tegumentele, uneori tractul gastrointestinal).
Transmitere: Apare pe teren predispozant
 Pe cale bronhogenă: prin aspirarea secreţiilor faringiene.
 Pe cale hematogenă: de la un focar septic de la distanţă.

o Tablou clinic:
Debut insidios:
 Febra lentă, frisoane repetate
 Tuse cu expectoraţie purulentă+ striuri sangvinolente
 Dispnee cu caracter progresiv şi cianoză
 Tahicardie
 Tahipnee

o Examen clinic:
 Percuţie: zone de submatitate
 Ascultaţie: raluri crepitante sau subcrepitante.

67
o Examen paraclinic:
 Examenul sângelui: leucocitoză cu neutrofilie, scăderea
trombocitelor. Leucopenia= semn de gravitate.
 Rx: zone opace multiple, niveluri hidroaerice

o Tratament:
- În cazul stafilococului meticilino- sensibil: Oxacilina +
Gentamicina;
- În cazul alergiei la peniciline: Vancomicina.

68
VII. PNEUMONIA CU LEGIONELLA
PNEUMOPHILA

o Etiopatogenia: Legionella- cocobacil gram negativ

identificat în sistemele de răcire (aparatele de aer condiţionat).

Afectează bolnavii cronici (SIDA, pacienţi cu neoplazii).

o Tablou clinic:
 febră
 frisoane
 tuse cu expectoraţie

69
 Examen clinic:
 Ascultaţie: Raluri umede (crepitante şi subcrepitante).

o Manifestări extrapulmonare:
- Digestiv: diaree, dureri abdominale.
- Neurologic: confuzie, agitaţie, cefalee.

 Examenul paraclinic:
Rx: opacităţi nesistematizate.
 Dg. de certitudine: test de imunofluorescenţă al sputei.
 Tratament: Macrolide ( eritromicina).

70
Fig.28. RT: Pneumonie bazală dreaptă
(colecție spital clinic CF Iași)

71
Fig.29. RT: Transparență pulmonară crescută bilateral. Buton aortic
cu placard calcar. Pneumonie interstițială
(colecție spital clinic CF Iași)

72
VIII. PNEUMONIA STREPTOCOCICᾸ

 Etiopatogenie: Streptococul beta- hemolitic grup A- coc

Gram pozitiv

 Tablou clinic:
 Debut insidios sau progresiv
 Febră
 Frisoane
 Junghi toracic
 Dispnee
 Tuse cu expectoraţie mucopurulentă
 Cianoză periferică

 Examen torace:
 Percuţie: Zone de matitate sau submatitate
 Ascultaţie: raluri subcrepitante

 Examenul paraclinic:
 Examenul sputei pentru evidenţierea streptococului.
 Examenul radiologic: opacităţi pe ambele arii pulmonare,
revărsat pleural.

73
IX. PNEUMONIA CU HAEMOPHILLUS
INFLUENZAE

 Etiopatogenie: Hemophillus influenzae colonizează tractul

repirator superior dar devine patogen la pacienţii taraţi.

 Tablou clinic:
 Febră
 Tuse cu expectoraţie purulentă
 Junghi toracic
 Dispnee

 Paraclinic:
 Examenul sângelui: Sindrom inflamator prezent -valori
crescute ale VSH+ fibrinogen
 Rx torace: Opacităţi de intensitate redusă

 Complicaţii: Pleurezie purulentă, laringită, meningită,

pericardită.
 Tratament

74
X. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
PNEUMONIAE

 Etiopatogenie: Klebsiella pneumoniae este un bacil gram

negativ, aerob, saprofit al căilor respiratorii superioare la
pacienţii cu patologie respiratorie cronică, diabetici,
toxicomani, care devine patogen în condiţii de rezistenţă
scăzută a organismului.

 Tabloul clinic
 Debut brusc
 Febră fără frison
 Junghi toracic
 Tuse productivă
 Spută gelatinoasă sau hemoptoicţ verzuie sau ciocolatie
 Tahipnee
 Tahicardie
 Cianoză
 Tendinţa la colaps prin şoc toxico- septic
 Examen torace: sindrom de condensare; piopneumotorax

75
 Examenul paraclinic:
 Examenul sângelui: anemie inflamatorie, VSH+
fibrinogen- valori crescute, hepatocitoliză.
 Ex. sputa: Neutrofile şi bacili Gram –
 Ex. radiologic: opacitate masivă lobară intensă- „bloc
negru”

 Evoluţie: severă- caracter necrozant . Mortalitate 20-50%

 Tratament:
- Tratamentul de elecţie se face cu Cefalosporine de
generaţia a III a: CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA la care
se asociază GENTAMICINA.
- Tratamentul este perfuzabil şi se administrează minim
3 săptamâni, cu prelungire până la 6 săptămâni în cazul în
caz de abcedare.

76
Fig.30. RT: Fibronodul de aproximativ 7 mm în câmpul pulmonar
inferior stâng.
(colecție spital clinic CF Iași)

77
Fig.31. RT: Pulmonar normal
(colecție spital clinic CF Iași)

78
Fig.32. RT: Sechele posttuberculoză pulmonară
(colecție spital clinic CF Iași)

79
Fig.33. RT: Torace scoliotic. Emfizem pulmonar.
(colecție spital clinic CF Iași)

80
Fig.34. RT: Simfiza pleurodiafragmatică dreaptă.
Pahipleurită costo- diafragmatică dreaptă.
(colecție spital clinic CF Iași)

81
 Fig.35. RT
(colecție spital clinic CF Iași)

82
 Fig.36. RT
(colecție spital clinic CF Iași)

83
XI. BRONṢITA ACUTᾸ

Definiţie: Inflamaţia acută a mucoasei bronşice de cauză

virală, bacteriană sau chimică.

Tablou clinic:
- Debutul apare în urma expunerii la frig, umezeală şi
substanţe iritante.

2 perioade: de cruditate- 2-3 zile, febră, frisoane, durere

retrosternală, tuse seacă iritativă.
de stare: 4-5 zile, tuse cu expectoraţie
mucopurulentă. Stetacustic pulmonar: raluri
uscate pe ambele arii pulmonare.

Paraclinic:
Examenul sângelui: Sindrom inflamator (leucocitoza cu
neureofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut).
Rx torace: Aspect normal radiologic

84
XII. BRONṢITA CRONICᾸ

Tuse productivă cel puţin 3luni pe an, 2 ani consecutiv

Cauze de apariţie:
- Endogene: locale (deviaţii ale septului nazal)
- Exogene: fumatul, expunerea profesională la praf,
pulberi, infecţii microbiene repetate.

Clinic:
 tuse- mai frecventă dimineaţa la trezire "tusea
fumătorului"
 expectoraţie
 dispnee
 Febra apare doar în caz de suprainfecţie
 Inspecţie, palpare, percuîie- normale
 Ascultaţie: raluri ronflante şi sibilante pe ambele arii
pulmonare

Paraclinic:
- Rx toracic: aspect normal radiologic
- Probe ventilatorii: disfuncţie de tip obstructiv
- Examenul sputei: Flora microbiană patogenă.

85
XIII. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVᾸ
CRONICᾸ

DEFINIŢIE: Obstrucţia parţial reversibilă a fluxului de aer

cauzată de un răspuns inflamator anormal la substanţele toxice, cel
mai frecvent la fumul de ţigară.

Etiologia BPOC:
1. Factorii individuali: Deficitul de alfa- 1 antitripsină
Hiperreactivitatea bronşică
2. Factorii de mediu: Fumatul- cel mai important factor de
risc
Poluarea atmosfericş- mai ales la
muncitorii expuşi la pulberi, praf,
gaze.
3. Infecţiile virale sau bacteriene repetate.
4. Statusul socio- economic: mai frecvent la persoanele cu
un nivel social scăzut.

86
Clinic:

Fig.37. Pink puffer

87
 Fig.38. Blue bloater

Tipul A = cu predominenţa emfizemului- aspect de "pink

puffer" = gâfâitor roz
Simptomul central este dispneea, rar pusee de tuse în
exacerbările infecţioase.

88
 Fig.39. Pink puffer

- Tip constituţional: Astenic

- Gâtul pare mai scurt datorită ascensiunii sternului şi
claviculelor
- Jugulare turgescente
- Prezenţa semnului Campbell: cartilaj tiroid situat jos
- Mărirea diametrului antero- posterior al toracelui
- Coaste orizontalizate
- Mărirea spaţiilor intercostale
- Unghi epigastric obtuz
- Fosele supraclaviculare bombează în expir
- Diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale
- Expir prelungit

89
 - Murmur vezicular diminuat
- Semn Harzer prezent (perceperea pulsaţiilor ventricului
drept la nivelul epigastrului) atunci când se asociază
cordul pulmonar cronic

Paraclinic:
Spirometria: CPT este crescută, CV şi VEMS scăzute.
Examenul radiologic: hipertransparenţa câmpurilor
pulmonare, orizontalizarea coastelor, lărgirea spaţiilor intercostale,
coborârea diafragmului, silueta cardiacă verticalizată (aspect de cord
în picătură)
Gazometria: hipoxemie cu normocapnie sau hipocapnie.

Tipul B = predominant bronşitic- "blue bloater" = scrumbia

albastră- facies cianotic şi buhăit.
Simptomul dominant este tusea productivă, cu durată lungă,
asociată fumatului.
Iniţial tusea apare în perioadele cu temperaturi scăzute, apoi
se permanentizează.
Dispneea apare tardiv în evoluţia bolii atunci când obstrucţia
bronşică este semnificativă.

90
 Fig.40. Blue bloater

- Pacient frecvent obez, cianotic, somnolent cu frecvente

episoade de apnee în somn
- Sonoritate pulmonară normală sau uşor crescută
- Ascultaţie: raluri ronflante şi sibilante care se modifică
cu tusea
- Edeme periferice + galop ventricular + insuficienţa
tricuspidiană= cord pulmonar cronic

91
Gradul dispneei (scala MRC):
0. Absenţa dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic
1. Dispnee uşoară la efort fizic marcat
2. Dispnee moderată
3. Dispnee severă
4. Dispnee foarte severă, apare dupa cel mai mic efort

Semne de gravitate:
1. Tahipneea
2. Tahicardia
3. Utilizarea muşchilor respiratorii accesorii
4. Semne de hipercapnie: agitaţie psihomotorie, flapping
tremor

Paraclinic:
1. Examenul sângelui: sindrom inflamator nespecific
(leucocitoza, VSH crescut) în perioadele de exacerbare.
2. Examenul sputei: în puseele infecţioase, pentru excluderea
etiologiei tuberculoase (sputa BK).
3. Gazometria: se indică la pacienţii cu valoare a VEMS<
40% sau la cei cu semne de insuficienţă respiratorie sau
insuficienţă cardiacă dreaptă.
Gazometrie – hipoxemie.

92
4. Radiografia toracică: cord mic ("cord în picătură"),
orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale mărite,
hipertransparenţă pulmonară.
Utilă şi pentru excluderea altor patologii pulmonare.
5. Dozarea de alfa 1- antitripsină: la pacienţii tineri < 45 ani
cu antecedente heredocolaterale de BPOC
6. Spirometria- GOLDEN STANDARD- indicată la toţi
pacienţii: scăderea VEMS cât şi a CV aspect scobit al
curbei debit/ volum.
Disfuncţie respiratorie de tip obstructiv.

Fig.41. Spirometru

93
 Complicaţii: infecţii bronhopulmonare, pneumotorax spontan,
cord pulmonar cronic.

Tab.13. Stadializarea Gold

Stadiul TIP Valori
GOLD1 Uşor VEMS>= 80 % din
valoarea prezisă
GOLD 2 Moderat VEMS cu valori între
50 % şi 80 % din
valoarea prezisă
GOLD 3 Sever VEMS cu valori între
30 % şi 50 % din
valoarea prezisă
GOLD 4 Foarte sever VEMS < 30% din
valoarea prezisă

Tratament:

OBIECTIVE:
 Încetinirea progresiei bolii
 Îmbunătăţirea performanţelor fizice
 Atenuarea simptomatologiei
 Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
 Reducerea mortalităţii asociate cu BPOC

94
 Tratamentul igieno- dietetic:
Imunizare: Vaccin antipneumococic (o dată în viaţă)
Vaccin antigripal (anual)
Sevraj tabagic.
Dieta: În caz de malnutriţie dieta normoproteică,
hiperlipidică, hipoglucidică.
Obezitatea trebuie combătută- rol în disfuncţia respiratory.

Tratamentul medicamentos:

A. Bronhodilatatoare: medicaţia de elecţie, relaxează

musculatura şi ameliorează dispneea:
Se preferă administrarea pe cale inhalatorie datorită eficienţei
crescute.
BETAMIMETICE CU DURATᾸ SCURTᾸ DE ACŢIUNE:
Salbutamol
BETAMIMETICE CU DURATᾸ LUNGᾸ: Formoterol
2. Anticolinergicele: Tiotropium
3. Metilxantinele: Mofilin

B. Corticosteroizii: reduc edemul şi hipersecreţia.

În episoadele acute: Hidrocortizon hemisuccinat,
Metilprednisolon.
În perioadele intercritice: Budesonid.

95
 Se recomandă corticoizi inhalator pentru pacienţii în stadiul
III şi IV cu episoade repetitive de acutizare.

C. Mucolitice: Acetilcisteina
D. Tratament antibiotic: în perioadele de acutizare.

96
XIV. CANCERUL BRONHO - PULMONAR

Pe primul loc ca incidenţă la barbaţi.

La femei pe locul al treilea după cancerul de sân şi cel uterin.
Se asociază cu o mortalitate crescută, evoluţia tumorală fiind
foarte gravă.

Factori favorizanţi:

1. Fumatul- fumătorii prezintă risc de 20 de ori mai ridicat

decât nefumătorii ca să dezvolte boala datorită existenţei
în fumul de ţigară a unui număr mare de agenţi cu
potenţial carcinogen. Riscul de deces creşte în raport cu
numarul de ţigarete. Oprirea fumatului scade riscul de
producere al bolii.
2. Profesia- grupele profesionale expuse au risc crescut de
boală.
3. Poluarea atmosferică.
4. Ereditatea- studii recente pledează pentru agregarea
familială.
5. Sexul- mai frecvent la barbaţi.

97
 Tab.14. Clasificarea histologică a cancerului bronho- pulmonar:
Cu celule scuamoase Este dependent de consumul de
tutun
Are frecvenţă mare de aprox
30%
Cu celule mici Are caracter agresiv, cu ritm
rapid de creştere şi metastazare
Apare la fumători
Are frecvenţă de aproximativ 20
%
Adenocarcinomul Localizarea sa este cu
predilecţie periferică
Nu este dependent de fumat
Are frecvenţă de aproximativ 30
%
Cu celule mari Agresivitate medie
Poate fi rezecat chirurgical
Frecvenţă de 10%

Tabloul clinic :
Tusea: este uscată, cu caracter iritativ.
Schimbarea caracterului tusei la un vechi fumator ridică
suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar.

98
 Hemoptizia: în cantităţi mici şi repetate, cu aspect tipic de
ʺjeleu de coacazeʺ se datorează ulceraţiilor de la nivelul mucoasei
bronşice.

Dispneea: apare târziu în evoluţia bolii şi este datorată unei

obstrucţii la nivelul unei bronşii mari.

Wheeezingul indică o obstrucţie bronşică. Nu dispare după

tuse.

Sindroame:
 Infecţios acut respirator
 De supuraţie pulmoară acută
 De condensare pulmonară
 Pleural
 De compresiune mediastinală: forma particulară este
sindromul Pancoast Tobias= sindrom Claude- Bernard-
Horner + edemul braţului + nevralgia plexului brahial –
în tumorile domului pleural.

Sindrom Claude Bernard Horner- triada : mioză + ptoză

palpebrală + enoftalmie.

99
 Tab.15. Sindroame paraneoplazice în cancerul bronho-pulmonar
OSOASE DEGETE HIPOCRATICE
OSTEOARTROPATIE HIPERTROFICᾸ
ENDOCRINE HIPERCALCEMIE (HIPERSECREŢIE DE
PARATHORMON)
HIPERSECREŢIE DE ADH : sndr.
Schwartz Bartter: edem, hTA,cefalee,
hiponatremie,somnolenţă, vărsaturi.
SINDROM CUSHING
HIPOGLICEMIE
GINECOMASTIE
DIABET INSIPID
SINDROM CARCINOID
CUTANATE ACHANTOSIS NIGRICANS
DERMATOMIOZITA
RENALE SINDROM NEFROTIC
GLOMERULONEFRITA
VASCULARE TROMBOFLEBITA MIGRATORIE
(SINDROM TROUSSEAU)
HEMATOLOGICE ANEMIE
POLICITEMIE
PURPURᾸ TROMBOCITOPENICᾸ
COAGULARE INTRAVASCULARᾸ
DISEMINATᾸ
SISTEMICE SCADERE ÎN GREUTATE
ANOREXIE
CAṢEXIE
FEBRᾸ

100
 Explorarea paraclinică:
În vederea stabilirii diagnosticului de certitudine,stabilirii
tipului histologic, evaluarea extensiei şi stadializării.

Examenul sângelui: sindrom inflamator, anemie.

Examenul sputei: se decelează prezenţa celulelor neoplazice.
Rx torace:
 hil pulmonar m rit
 opacitata densă, cu contur imprecis şi prelungiri în
parenchim
 nodul solitar cu margini neregulate
 opacitate retractilă (atelectazie)
 prezenţa revarsatului pleural
 opacifiere la nivelul vârfului pulmonului
 opacitate la nivel mediastinal
 compresiune la nivel esofagian
 eroziuni costale

101
Fig.42. RT: Neoplasm bronhopulmonar

Fig.43. RT: Neoplasm bronhopulmonar

102
 Bronhoscopia: este examenul de elecţie. Permite prelevarea în
vederea biopsiei şi oferă informaţii referitoare la sediul şi extensia
locală tumorală.
Examen CT: pentru extensia tumorală la structurile de
vecinatate.
Biopsia percutană transtoracică: utilă în cazul tumorilor de la
periferia parenchimului pulmonar.

103
XV. ASTMUL BRONSIC

Fig.44. Aspectul bronhiei normale; Aspect în astmul bronsic

Definiţie: Afecţiune inflamatorie cronică a cailor aeriene

asociată unei hiperreactivităţi traheo- bronsice.

Factori extrinseci: apare la tineri, la pacienţii cu antecedente

familiale alergice, după expunerea la o serie de alergeni (păr de
animale, acarieni, fungi, polenuri)

Factori intrinseci: după 40 de ani, dupa infecţii respiratorii

repetate.

104
Factorii trigger- declanşatori ai crizei :
- Alergeni: praf, mucegai, polen, p r de animale,
detergenţi;
- Infecţioşi
- Endocrini: sarcină, tireopatii
- Efort fizic intens
- Stress psihic
- Refluxul gastroesofagian prin stimulare vagală

Evoluţia cuprinde trei faze: prodromală, dispneică şi catarală.

1. Faza prodromală/ aura astmatică: stranut, tuse seacă,
rinoree, lăcrimare, cefalee, anxietate.
2. Faza dispneică: debut violent, în special pe parcursul
nopţii. Pacientul se trezeşte cu senzatia de ʺsete de aerʺ şi ia
poziţia de ortopnee. Faţa palidă, buze cianotice, jugulare
turgeşcente, anxietate. Asociază bradipnee (FR= 12-15/
minut), inspir scurt cu expir prelungit, wheezing.

 Inspecţie: torace destins, pare blocat în inspir

 Palpare: diminuarea transmiterii vibraţilor vocale
 Percuţie: hipersonoritate
 Ascultaţie: murmur vezicular diminuat, numeroase
raluri bronşice ronflante şi sibilante diseminate pe
ambele arii pulmonare.

105
 3. Faza catarală: schimbarea caracterului tusei care initial a
fost uscată, este ulterior insoţită de expectoraţie albicioasă
(ʺsputa perlataʺ). La ascultaţie se remarcă apariţia
ʺzgomotului de porumbarʺ (raluri mixte).
4. Starea de rău astmatic= acces grav de astm cu durata >24
ore, cu evoluţie spre exitus în lipsa tratamentului. Apar
modificari la nivel cardiac, neurologic şi al gazometriei.
Pacientul devine polipneic, prezentând semne de
decompensare cardiacă dreaptă: turgescenţa jugularelor, ritm
de galop, puls paradoxal, hepatomegalie.
Cauze: infecţia bronşică, întreruperea bruscă a tratamentului
corticoid, abuz de simpaticomimetice.

Examene paraclinice:

Examenul hematologic: leucocitoză cu eozinofilie, Ig E

crescute.

Examenul sputei: spută perlată cu elemente specifice: cristale

Charcot Leyden, spirale Curshmann şi corpi Creola.

Examenul radiologic: între crize aspect normal radiologic; în

criză: transparenţa câmpurilor pulmonare, coaste orizontalizate,
diafragm coborât.

106
 Probele respiratorii: reducerea VEMS, reducerea raportului
VEMS: CV X100 - indice Tiffeneau.

Testele bronhodilatatoare: Se măsoara valoarea VEMS după

20 minute de la inhalarea bronhodilatatorului. Sugestiv pentru astm-
Creşterea >20% a VEMS.

Test de provocare cu acetilcolină (de inducere a

bronhoconstricţiei) – la pacienţii cu probe funcţionale normale, dar
cu anamneză specifică pentru astm. (VEMS <20% = test pozitiv
pentru astm).

!!! Testarea se va efectua cu prudenţă datorită riscului de

instalare a insuficienţei respiratorii acute prin bronhoconstricţie.

Explorarea alergologică: petru evidenţierea terenului atopic

prin expunerea la alergeni. Teste cutanate : prick test, reacţia
intradermică la alergeni.

107
Fig.45. Spirometrie cu reversibilitate
108
 Tab.16. Gradele de severitate ale astmului bronşic
Severitate astm Simptome Simptome VEMS/
nocturne variabilitate PEF
Intermitent < 1/ ≤ 2/lună Normal
săptămână ≥ 80%
Variabilitate <
20%
Persitent uşor >1/ > 2/lună ≥ 80%
săptămână Variabilitate <
(<1/zi) 20% - 30%
Persistent Zilnice >1/ 80-60 %
moderat folosirea săptămână Variabilitate 30%
zilnică a β
agonistilor
Persistent continuu frecvente < 60%
sever exacerbări Variabilitate>
30%

Astm Parţial Necontrolat

controlat controlat
Simptome < 2/ >2/săptămână Trei sau mai
diurne săptămână multe
Limitarea Absentă Prezentă caracteristici de
activităţii astm parţial
Simptome Absente Prezente controlat prezente
nocturne în orice
β2 agonişti la <2/săptămână >2/săptămână săptămână
nevoie
Funcţia Normală <80% din
pulmonară valoarea
prezisă

109
Exacerbări Absente minim un Un episod
episod in săptămânal
ultimul an

OBIECTIVE:

• GINA 2014
Controlul simptomelor
Prevenirea apariţiei crizelor
Funcţie respiratorie normală
Activitate fizică normală
Prevenirea apariţiei bronhoobstrucţiei
Prevenirea aparţiei cordului pulmonar cronic
Prevenirea mortalităţii

Tratamentul igieno- dietetic:

• Prevenirea expunerii la alergenul cauzal: alergeni casnici

(praf, mucegai) şi profesionali (pulberi, scame)
• Evitarea expunerii la factorii care cresc ventila ia
bronşică (fum, ceaţă, fluctuaţii ale temperaturii)
• Hiposensibilizare specifică: administrare la nivel subcutan
sau sublingual de alergen cauzal în doze mici şi
progresive

110
Tratamentul bronho- dilatator:
• BETA- ADRENERGICE
• ANTICOLINERGICE: Ipratropium
• METILXANTINELE: Teofilina, Aminofilina

Tratamentul patogenic:
• STABILIZATORI MASTOCITARI: Cromoglicat disodic
• ANTIHISTAMINICE: Ketotifen- singurul cu indicaţie în
astm
• Anticorpii anti IgE: Omalizumab
• Corticoterapia inhalatorie şi sistemică : Metilprednisolon
• Antileucotriene: Montelukast

111
XVI. SINDROAMELE PLEURALE

Durere toracică pleuretică, intensificată în inspir

Bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale
Diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul
hemitoracelui afectat
Absenţa sau diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale
Matitate la percuţie
Diminuare până la abolire a murmurului vezicular
Frecătura pleurală suflu pleuretic

Examenul lichidului pleural

• 2 tipuri majore:
- TRANSUDAT: IVS, CIROZA, SNDR. NEFROTIC
- EXSUDAT: PNEUMONIE BACTERIANA,
NEOPLASME, EMBOLIA PULMONARA, INFECŢII
VIRALE

Rx torace:
• Prima metodă folosită pentru confirmarea colecţiei
pleurale.

112
• Opacitate de intensitate supracostală omogenă,
triunghiulară, cu limita superioară concavă în sus= linia
lui DAMOISEAU
• Ṣtergerea conturului diafragmatic sau a cordului
• Lichidul devine vizibil la cantităţi > 200-300 ml pe Rx de
faţa sau in decubit lateral <100 ml în Rx profil sau
ecografic

Fig.46. RT: Pleurezie bilaterală

(colecție spital clinic CF Iași)

Pleurezie bilaterală + cardiomegalie

Biopsia pleurală:

113
 Prin puncţie transtoracică.
Pentru diferenţierea pleureziei tuberculoase de cea neoplazică.

Confirmă prezenţa lichidului

Se efectuează când grosimea lamei de lichid este de minim 10
mm
Sub anestezie locală pentru diminuarea durerii şi riscului apariţiei
sincopei vagale
Premedicaţie cu ATROPINA 1 mg i.m cu 10 min înainte de
anestezia locală

Fig.47. Tehnica puncției pleurale

114
Empiemul pleural
Prezenţa de puroi intrapleural, de tip exudat.

Primitiv- de cauză bacteriană:

 stafilococi, streptococi, pneumococi, Pseudomonas.

Secundar:
 pneumonii, abces pulmonar,TBC.
 unui proces infecţios din vecinătate.
 unui focar septic de la distanţă.
 unui traumatism toracic

115
 BIBLIOGRAFIE

1. Bates B. ,,A guide to physical examination and history

taking’’, Fith edition, J.B. Lippincot, 1991
2. Braun J, Dormann A. ,,Ghid clinic Medicină Internă’’- ediția
XI- Editura medicală 2018
3. Brukner I. ,,Semiologie medicală’’, Editura Medicală,
Bucuresti 2002
4. Esherick J. S- ,, Internal Medicine’’, Jones & Bartlett
Learning 2014
5. Georgescu D, ,,Semiologie medicala’’, Editura Națională,
București 1999
6. Gherasim L. ,,Medicina internă’’, Editura Medicală, 1995
7. Harrison- Manual de medicina- Editia a 18-a, 2014
8. Manul Merck, editia XVIII-a. Editura All
9. Mitu F. ,,Semiologie medicală’’- Aparat respirator și aparat
cardiovascular. Editura ,,Grigore T. Popa’’ Iași 2011
10. Mitu F. ,,Actualități în semiologia respiratorie și
cardiovasculară’’. Editura ,,Grigore T. Popa’’ Iași 2009
11. Mitu F. ,,Semiologie medicală generală’’. Editura ,,Grigore T.
Popa’’ Iași 2009

117
12. Netter’s Medicina Interna, Novartes, East Hanover USA,
2000
13. Pandele G. I., ,,Semiologie medicală’’, Iași 1995
14. Pandele G. I., ,,Semiologie medicală’’, vol I-II Iași 1994
15. Stanciu C. ,,Curs de semiologie medicală - Aparatul
respirator’’, Editura Junimea 2002
16. Schwartz MH. ,,Textbook of Physical diagnosis, history and
examination’’. Forth Edition, WB Saunders Comp, 2002
17. Ulmeanu V, ,, Semiologie Mdicală’’, Ed. ExPonto, Constanta
1996
18. Ungureanu G, Covic A. ,,Terapeutica medicală’’, Editura
Polirom 2014

118