Boala celiaca (numita si celiachie, intoleranta la gluten, enteropatie

glutenica, sprue celiac sau sprue nontropical) este o afectiune

inflamatorie digestiva cronica, cauzata de ingestia de gluten, ce
impiedica absorbtia nutrientilor, vitaminelor si mineralelor de catre
intestin. Se caracterizeaza printr-o sensibilitate mentinuta pe tot
parcursul vietii la  fractiunile solubile in alcool ale glutenului:
gliadinul din grau si prolaminele din orz, secara si ovaz, sensibilitate
intalnita la persoanele predispuse genetic. Dintre fractiunile
glutenului, gliadinul reprezinta cel mai toxic component. Nu este
vorba despre o alergie, ci de o boala autoimuna mediata de catre
limfocitele T, in care transglutaminaza tisulara din intestinul subtire
formeaza cu gliadinul alimentar autoantigenul propriu-zis. Deoarece
numai anumite antigene HLA leaga gliadinul si-l prezinta sistemului
imun, boala apare la purtatorii acestor antigene. Astfel se explica
caracterul familial al acestei afectiuni, inregistrandu-se o prevalenta de
10% la rudele de gradul I ale persoanelor afectate  si o concordanta a
bolii de pana la 70% la gemenii monozigoti.

Boala celiaca este destul de frecvent intalnita in populatie, in Europa

avand o prevalenta de 1:200-1:500. Femeile sunt de 2-3 ori mai
afectate decat barbatii3.

Ca si in cazul altor boli inflamatorii autoimune in patogenia bolii

celiace sunt incriminati factori genetici (prezenta anumitor antigene
HLA), incarcarea cu gluten a organismului, precum si alti factori
insuficient caracterizati care favorizeaza aparitia manifestarilor la
unele persoane cu predispozitie genetica1.

Susceptibilitatea fata de boala celiaca este conferita de anumite alele

HLA de clasa a 2-a din regiunea HLA-DQ. Astfel, cei mai multi
pacienti (90-95%) prezinta heterodimerul HLA-DQ2 codificat de
alelele DQA1*05 si DQB1*02, in timp ce ~5% prezinta heterodimerul
HLA-DQ8 codificat de alelele DQA1*03 si DQB1*0302. Majoritatea
pacientilor prezinta haplotipul DR3-DQ2 (DRB1*0301-DQA1*0501-
DQB1*0201) sau sunt heterozigoti pentru DR5-DQ7/DR7-DQ2
(DRB1*11/12-DQA1*0505-DQB1*0301/DRB1*07-DQA1*0201-
DQB1*0202). Aceasta inseamna ca molecula dimerica DQ2 alcatuita
dintr-un lant α si un lant β poate fi codificata de alele DQA1*0501 si
DQB1*0201 situate pe acelasi cromozom (configuratie cis – fig. 1A)
sau de catre alele DQA1*0505 si DQB1*0202 situate pe cromozomi
diferiti (configuratie trans – fig. 1A). Pacientii negativi pentru
DQA1*05 si DQB1*02 sunt adesea pozitivi pentru haplotipul
DRB1*04-DQA1*03- DQB1*0302 (haplotip DR4-DQ8). Molecula
DQ8 alcatuita de asemenea dintr-un lant α si un lant β este codificata
de alele situate pe acelasi cromozom (configuratie cis – fig. 1C).
Foarte rar pacientii poarta fie numai lantul α (*0501 sau *0505), fie
numai lantul β (*0201 sau *0202) al heterodimerului DQ2 (jumatate
din heterodimerul DQ2)1;4.

  

Fig.1 Formarea moleculelor DQ2 si DQ8

(Adaptare dupa Celiac Disease, Gene Reviews)

Susceptibilitatea fata de boala legata de genotipul HLA-DQ2 este

transmisa autozomal-dominant sau autozomal recesiv in functie de
genotipurile HLA predispozante ale parintilor (vezi fig. 2A).
Susceptibilitatea fata de boala legata de genotipul HLA-DQ8 este
transmisa autozomal-dominant (vezi fig. 2B).
 

 Fig. 2 Modul de transmitere a susceptibilitatii legate de DQ2 (A) si

DQ8 (B) in familiile in care unul din parinti prezinta haplotipul HLA
predispozant respectiv, iar celalalt nu prezinta acest haplotip. Varianta
HLA-DQB1*0302 este mostenita intotdeauna impreuna cu secventa
HLA-DQA1*03 ca urmare a dezechilibrului de linkaj.

(Adaptare dupa Celiac Disease, Gene Reviews)

Deoarece 30% din populatia generala prezinta una dintre alelele HLA
asociate cu boala celiaca (care codifica heterodimerii DQ2 si/sau
DQ8) si numai 3% dintre cei care prezinta unul sau ambii
heterodimeri dezvolta boala, identificarea acestor alele nu stabileste
diagnosticul ci indica numai un risc crescut. Pe de alta parte insa,
absenta oricarei alele HLA asociate cu boala celiaca exclude practic
acest diagnsotic1.
Diagnosticul de boala celiaca se confirma prin efectuarea biopsiei de
mucoasa intestinala, la care se constata modificari caracteristice
(leziuni ce variaza ca severitate, de la atrofie pana la disparitia
vilozitatilor intestinale).

Anumite boli, mai ales cele autoimune, apar la pacientii cu celiachie

de 10 ori mai frecvent decat in populatia generala. La aparitia lor
concomitenta, de multe ori celiachia este asimptomatica: dermatita
herpetiforma Duhring, deficit selectiv de Ig A, ciroza biliara primitiva,
sindrom Sjögren, diabet zaharat de tip I, sindrom Down sau Turner,
boala Crohn, colita ulceroasa, osteoporoza, tiroidita autoimuna3.

Expunerea la gluten este obligatorie pentru ca boala celiaca sa se

manifeste la persoanele cu susceptibilitate genetica. Acest fapt este
dovedit prin absenta leziunilor si simptomelor la persoanele cu boala
celiaca la care s-a instituit dieta fara gluten.

Proteinele din structura glutenului se caracterizeaza printr-un continut

crescut de prolina si glutamina care le confera o rezistenta relativa fata
de degradarea enzimatica si le permite astfel sa se mentina la
dimensiunea necesara pentru se lega de moleculele DQ2 sau DQ8 de
pe suprafata macrofagelor si de a stimula celulele T CD4+. Intr-adevar
au fost izolate din mucoasa pacientilor cu boala celiaca celule T ce
reactioneaza cu peptidele glutenului in prezenta moleculelor DQ2 sau
DQ8. Pe de alta parte celulele T izolate din mucoasa normala nu sunt
reactive fata de gluten chiar la persoanele DQ2+.

Exista argumente foarte convingatoare cu privire la rolul important al

celulelor T CD4+ din lamina propria in patogenia bolii celiace (vezi
fig.2). Deoarece celulele T sunt separate de peptidele de gluten prin
stratul epitelial, peptidele trebuie sa traverseze mucoasa, iar
mecanismul acestei translocatii este neclar. In lamina proprie
transglutaminazele tisulare actioneaza asupra peptidelor glutenului
pentru a le deamida, transformand glutaminele selectate in acid
glutamic incarcat negativ. S-a demonstrat ca peptidele de gliadin
deamidate au capacitatea de a se lega mai bine de “santul” moleculei
HLA de tip DQ2 sau DQ8 care prezinta “buzunare” incarcate pozitiv.
De fapt, celulele T CD4+ din lamina propria a mucoasei afectate
recunosc in principal peptide de gliadin deamidate. Desi exista o mare
variabilitate a secventelor peptidice specifice care activeaza celulele T
izolate de la persoane diferite, a fost identificat un “motiv“ peptidic
care poate activa un numar mare de clone de celule T izolate din
mucoasa celiaca. Acest “motiv“  poate fi relationat cu “santul” DQ2
de legare a antigenului, a carui structura cristalina este cunoscuta. S-a
estimat ca numarul proteinelor din grau, orz, secara care prezinta
“motive“ corecte de legare DQ2 sau DQ8 reprezinta doar o mica
fractiune din totalul secventelor potential prezente in aceste cereale.
Celulele T CD4+ gliadin-specifice din lamina proprie a pacientilor cu
celiachie secreta interferon gamma (INF-γ), ceea ce sugereaza ca
acestea sunt polarizate catre un fenotip efector Th1. Aceste celule
activeaza o varietate de citokine inflamatorii, metaloproteinazele
tisulare care se presupune ca genereaza leziunile histopatologice
locale. INF-γ creste permeabilitatea intestinala si faciliteaza
translocatia unui numar si mai mare de peptide, intretinand astfel un
cerc vicios. Evenimentul care declanseaza intreaga cascada nu este
inca precizat, dar infectiile gastrointestinale cu virusuri enterice au
fost de mult suspectate ca fiind un trigger crucial. Lamina proprie
contine celule T reglatoare (Tregl) dar rolul acestora in boala celiaca
este putin cunoscut2.

 Fig. 2 Patogenia bolii celiace

Transglutaminaza tisulara (tTG) a fost identificata ca fiind
autoantigenul major in boala celiaca. In conditii patologice
transglutaminaza (tTG) eliberata extracelular poate forma complexe
cu proteine (sau cu peptide rezultate din hidroliza lor) cu un continut
crescut in glutamina, ca cele din grau. Aceste complexe reprezinta
neonatigene ce pot stimula de asemenea productia de anticorpi
specifici; din punct de vedere diagnostic, anticorpii anti-tTG au o
sensibilitate si specificitate de peste 95% pentru boala celiaca3.

Recomandari pentru determinarea alelelor HLA de predispozitie  

• pacienti simptomatici cu niveluri echivoce de anticorpi anti-tTG sau

cu un rezultat neconcludent la biopsia de mucoasa intestinala;

• pacienti anterior simptomatici care au devenit asimptomatici dupa

instituirea dietei fara gluten si care nu doresc sa efectueze testul de
provocare cu gluten;

• pacienti simptomatici care nu raspund la dieta fara gluten;

• diagnosticul diferential la un pacient care prezinta simptome similare

bolii celiace;

• rudele de gradul 1 si 2 ale pacientilor cu boala celiaca;

• evaluarea pacientilor din grupele de risc amintite mai sus.

In concluzie, testul este util pentru  excluderea  unei celiachii si

identificarea pacientilor cu risc1;3.

Specimen recoltat – sange venos3.

Recipient de recoltare - vacutainer ce contine EDTA ca

anticoagulant3.

Cantitate recoltata - cat permite vacuumul3.       

Cauze de respingere a probei - folosirea heparinei ca anticoagulant;

probe coagulate sau hemolizate; probe refrigerate sau congelate3.

Stabilitate proba – 7 zile la 2-8ºC3.

Metoda – reactie de polimerizare in lant (PCR) cu detectie prin
electroforeza in gel de agaroza/tehnica Dynal SSP (primeri cu
secventa specifica); sunt determinate genotipurile HLA-DQA1 si HLA-
DQB1 pentru a detecta prezenta sau absenta alelelor asociate cu boala
celiaca HLA-DQA1*0501, HLA-DQA1*0505, HLA-DQB1*0201,
HLA-DQB1*0202 si HLA-DQB1*03023.

Interpretarea rezultatelor

Un rezultat negativ pentru alelele de predispozitie HLA DQ2 si DQ8 

exclude virtual diagnsticul de boala celiaca si indica un risc extrem de
scazut (<1%) de a dezvolta boala in cursul vietii, indiferent de dieta1;4.

Identificarea unei alele HLA predispozante la o persoana confera un

risc cumulat de 3% de a dezvolta boala celiaca.

O ruda de gradul I a unei persoane cu boala celiaca care poarta aceeasi

alela predispozanta prezinta un risc de pana la 40% de a dezvolta
boala.

Persoanele care prezinta numai genotipul HLA DQ8 au un risc mult

mai mic decat cele care prezinta doar genotipul HLA DQ2.

Nu exista o diferenta in ceea ce priveste severitatea bolii intre pacientii

care prezinta numai genotipul HLA DQ8 si cei care poarta doar
genotipul HLA DQ2.

Persoanele care prezinta ambele genotipuri HLA-DQ2 si HLA-DQ8

nu au un risc mai mare de boala in comparatie cu cele care prezinta
doar genotipul HLA DQ2; pe de alta parte, aceste persoane au o
probabilitate mai mare de a dezvolta boala fata de cele care prezinta
doar genotipul HLA DQ8.

Homozigotia fata de o alela DQB1*02 la o persoana DQ2+ confera un

risc de cinci ori mai mare pentru boala celiaca in comparatie cu restul
persoanelor DQ2+. De asemenea homozigotia fata de o alela
DQB1*02 este raportata mai frecvent la persoanele cu tablou clasic de
boala celiaca decat la cele cu manifestari atipice, precum si in cazurile
de sprue refractar sau de limfom cu celula T asociat enteropatiei
(Enteropathy-associated T-cell lymphoma = EATL).

Persoanele care prezinta numai jumatate din heterodimerul DQ2 –

numai o varianta HLA-DQA1 (*0501 sau *0505) SAU HLA-DQB1
(*0201 or *0202), dar nu ambele – pot dezvolta boala celiaca insa
riscul este foarte mic comparativ cu cei care prezinta heterodimerul
complet.

Persoanele la care s-a depistat o alela HLA predispozanta vor fi

monitorizate serologic la un interval de 3-5 ani1.

Limite si interferente

Identificarea unei alele HLA predispozante nu dovedeste existenta

bolii celiace4.

Bibliografie

1. Cara L Snyder, Danielle O Young, Peter HR Green, Annette K

Taylor. Celiac Disease. Gene Reviews, 2008. www.ncbi.nlh.gov.
Reference Type: Internet Communication.

2. Charles O. Elson III, Philip D. Smith. Immunologic Disease of the

Gastrointestinal Tract. In Clinical Immunology. Principles and
Practice, Mosby, Elsevier, Third Edition, 2008, 1106-1109.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru

utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

4. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory

Services for Health Care Organizations. Celiac-Associated HLA-DQ
Alpha 1 and DQ Beta 1 High-Resolution DNA Typing, Blood
www.mayomedicallaboratories.com. 2010. Ref Type: Internet
Communication.