Universitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: Olga Cîrstea

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P): Chicu Edgar

Diagnosticul clinic: Pneumonie acuta S7-10 pe stinga.
Insuficienta respiratorie gradul l
Diagnosticul principal: Pneumonie acuta S7-10 pe stinga
Diagnostice secundare (complicaţii):Insuficienta respiratorie
gradul l
Boli concomitente:absente

Începutul curaţiei:23.02.2016
Finisarea curaţiei:24.02.2016
Curator: Lefter Veronica, gr. M1128, anul V

1
 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Chicu Edgar
Data naşteri: 03.02.2009
Vârsta: 7 ani
Domiciliul: Chisinau, Buiucani, Alba-Iulia 89/2 ap.8
Ocupaţia: prescolar
Data şi ora spitalizării: 20.02.2016 ora 19:25
Data externării:29.02.2016
Zile pat spitalizate: 9 zile
Adus de: serviciul AMU
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie acuta
Diagnostic la internare: Pneumonie S 7-10 pe stinga. Pleurezie
exudativa. IR l.
Diagnosticul clinic la externare:

 Diagnosticul Principal : Pneumonie acuta S7-10 pe stinga

 Complicaţii : Insuficienta respiratorie gradul l

 Boli concomitente: absente

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
La momentul curatiei pacientul nu prezinta acuze, dar la momentul
internarii erau prezente:
o Tuse umeda
o Durere toracica, dispnee cu accentuare la efort fizic moderat
o Febra 38,5 grade Celsius

2
 o Cefalee, vertij, ameteli
o Slabiciune generala, apatie
o Somnolenta

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Mama copilului afirma ca acesta este bolnav de aproximativ 2
saptamini cind pentru prima oara au aparut acuzele: tuse uscata,
dispnee la efort fizic moderat. A administrat Zinat, Secrol 5 zile,
starea s-a ameliorat. A mers la gradinita. De 5 zile pina la internare
pacientul prezenta tuse umeda, febra 38,5 grade Celsius de 3 zile,
dureri retrosternale, cefalee, vertijuri, slabiciuni generale,
somnolenta, apatie, ce nu cedeaza la administrare repetata de Zinat,
Secrol. Este internat in IMSP de copii V. Ignatenco pentru investigatii
si tratament.
II. ANAMNEZA VIEŢII.
1. Date despre perioada perinatală:
-Copil născut de la sarcina a 2-a din duplex, naşterea a 2-a, a 2-a
cezariana
-Evoluţia sarcinii: toxicoza în I-ul trimestru de sarcină (greaţa, voma).
Patologii ale mamei în timpul sarcinii- absente.
-Evoluţia naşterii: la termen (38 de saptamini)
-Perioada neonatală:
o masa, lungimea coprului- 2900 g, 48 cm
o a ţipat deodată- da
o traume perinatale- absente
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

3
-Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului- prima luna a
adaugat in greutate 550 g, urmatoarele 2 luni- cite 480 g, iar la un an
avea greutatea de 9500g.
-Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei- 3 ani si 4 luni.
-Concluzii despre dezvolatrea fizică, neuro-psihică a copilului:
dezvoltarea neuro-psihica fara particularitati, este un copil
comunicabil, intra usor in contact cu copii si adultii. Frecventeaza
gradinita de 4 ani.

3. Alimentaţia copilului.
-Alimentaţie naturală pina la 8 luni.
-Diversificarea alimentaţiei- de la virsta de 6 luni cu pireuri din
legume, fructe, casuri din orez.
-Regimul alimentar actual se consdera rational. Numarul meselor pe
zi- 5, in alimentatie sunt utilizate fructe, legume, sucuri.
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Vaccinoprofilaxia conform calendarului individual. Ultimul vaccin: DT
(difterie)
5. Vitamina D: De la nastere pina la virsta de 1,5 ani cu 500 UI/zi.

6. Patologii suportate: din antecedente, copilul face viroze de 1-2 ori

pe an, cu evolutie usoara, fara complicatii. Lunar pacientul acuza
herpes labial. La virsta de 4 ani a avut varicela.
7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.
Tata- 38 ani,starea sanatatii- fără maladii cronice, factori nocivi -
absenti.
Mama- 36 ani,starea sanatatii- fara maladii cronice, factori nocivi-
absenti.
4
Pacientul acuza alergie la rosu.
8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare
9. Anamneza epidemiologică
Contactul cu oameni infectați de TBC, HIV/SIDA, hepatită neagă.

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens

objectivus) (la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului : satisfacatoare
Poziţia pacientului: activă
Conştiinţa: clară
Dispoziţia: bună
Somnul liniștit
Pofta de mâncare păstrată
Date antropometrice:
La momentul actual datele antropometrice ale copilului sunt:
Masa: 30 kg, talia: 133 cm, constitutia: normostenic.
IP= 30/25,5=1,17 (eutrofie)
IS=133/125=1,06 (eutrofie)
IN=30/28,8=1,04 (nutritie normala)
IMC=30/(1,33)2= 16,95 (masa normala)
Dupa tabelele centilice copilul se incadreaza in centilele 25-75,
dezvoltarea fizica corespunde virstei.

5
Tegumentele:
Rozpale, curate, umiditate adecvată, elasticitatea păstrată, turgorul
nu este modificat, părul – lucios, fără alopecie, unghiile – fără strii și
deformații.
Mucoasele: roz-pale, curate, fără depuneri.

Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform, de tip android, plica 1

cm, edeme absente, turgorul păstrat.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare,

corespunde vârstei, tulburări de dezvoltare musculară absente.

Sistemul osteo-articular:
Capul de forma obișnuită, deformități, sechelele post-rahitice nu se
observă.
Forma cutiei toracice obișnuită, simetrică, fără deformități. Coloană
vertebrală fără deformități.
Articulații netumefiate, indolore la mișcările active și pasive.
Sistemul ganglionar limfatic:
gangloni limfatici occipitali, retroauriculari, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posreriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitei la palpare sunt indolori, neaderenți
țesuturilor adiacente, nu sunt măriți.
Aparatul respirator:
Acuze: la momentul curatiei acuze nu prezinta
Inspecţia:
Respiraţia nazală: liberă

6
Vocea: neschimbată
Ritmul: respiraţie ritmică
Tipul respiraţiei: abdominal
Frecvența respirației: 23/minut.
Palpaţia: Cutia toracică simetrică, de conformaţie normostenică,
elasticitatea cutiei toracice păstrată, participă uniform în actul de
respirație.
Freamătul vocal se propagă uniform pe părți simetrice a cutiei
toracice.
Percuţia
Percuția topografică:
1.Limitelepulmonareapexiene Dreapta Stînga
a)anterioare 3cmsuperiordeclaviculă 3cmsuperiordeclaviculă
b)posterioare ProcesusspinosusC 7 ProcesusspinosusC 7
2.AriacîmpuluiKrőnig 4cm 4cm

Limitelepulmonareinferioared Dreapta Stînga

upăliniiletopograficeclasice
a)parasternală Coasta a V
b)medioclaviculară Coasta a VI
c)axilarăanterioară Coasta a VII Coasta a VII
d)axilarămedie Coasta a VIII Coasta a VIII
e)axilarăposterioară Coasta a IX Coasta a IX
f)scapulară Coasta a X Coasta a X
g)paravertebrală ProcesusspinosusTh XI ProcesusspinosusTh XI
Mobilitateabazeipulmonarep 5cm 5 cm
eliniaaxilarămedie
Percuţia comparativă: în zonele simetrice ale cutiei toracice sunet
clar pulmonar.
Auscultaţia: murmur vesicular pe toată aria pulmonară.
Bronhofonia: vocea se propagă uniform în părți simetrice a cutiei
toracice.

Aparatul cardiovascular:

7
Acuze: nu prezinta.
Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia:
 pulsaţia patologică a arterelor carotide – absentă
 turgescenţa venelor, reţeaua venoasă – absente
 ghebul cardiac – nu se vizualizează
 şocul cardiac – nu se vizualizează
 şocul apexian – se atestă în spațiul intercostal V cu 0,5 cm
medial de linia medioclaviculară stîngă, lăţimea 2x2 cm,
înălţimea moderată, rezistenţa moderată.
 semnul „torsului pisicii” – absent
La palpare se determină pulsul pe arterele carotide, brahiale, radiale,
femurale, poplitee, tibiale, dorsalis pedis. Pe artera radială puls
ritmic, plin, înalt, amplu, sincron, cu frecvenţa 80 b/min, deficit de
puls nu se determină.
Percuţia:
Limitelematităţiirelative
acordului
Dreaptă Stîngă Superioară
Spaţiulintercostal Spaţiulintercostal Vpestîngă, Coastaa
IVpeliniasternalădreaptă cu0,5 cm medial de III,peliniasternalăstîngă
liniamedioclavicularăstîngă
Limitelematităţiiabsolute
acordului
Dreaptă Stîngă Superioară
Spaţiulintercostal Spaţiulintercostal Coastaa
IVpeliniasternalăstîngă Vpestîngă,liniaparasternalăstîn IV,peliniasternalăstîngă
gă

Auscultaţia: zgomotele cardiace ritmice, clare, modificări de ritm nu

se determină, sufluri nu se determina, flotaţia pericardică nu se atestă.
FCC – 80 b/min.
Tensiunea arterială TA = 105/66 mmHg. TA corespunde percentilei
27-75.
Aparatul digestiv:
Acuze: nu prezintă.

8
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, curată, roz pală, istmul
faringian roz-pal, fără depuneri, amigdalele nu sunt hiperemiați și nu
sunt măriți în dimensiuni, limba roz-pală, umedă, saburată, cu
depuneri galbeni-verzui la baza limbii, fără ulceraţii, limba mobilă.
Dinţii - dentiţie de lapte, carii nu sunt prezenți

Inspecţia abdomenului: abdomenul nu este mărit, simetric participă

în actul de respirație, nebalonat, tulburări circulatorii absente,
diastaza muşchilor drepţi abdominali- absentă, starea ombilicului -
nedeformat;
Percuţia abdomenului: ascită, simptomul de balotare - absente,
determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov – 9x8x7 cm,
simptomul Mendel - negativ;
Palparea superficială a abdomenului: abdomenul moale, indolor la
palpare
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-
Strajesko: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu
suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
transvers cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Palparea ficatului- limita inferioară la nivelul rebordul costal-
nedureroasă
semnul Ortner, Murphi - negativi, punctul dureros Kehr - indolor,
palparea stomacului nu este dureroasă,
palparea splinei- nu se palpează,
palparea pancreasului - semnul Grott, punctele dureroase Dejardin,
Meyo-Robson- negative
9
semnul Shetkin-Blumberg, Rowsing – negative.
Auscultaţia: peristaltismul păstrat.

10