REFERAT

URGENȚE ABDOMINALE - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PANCREASULUI

ÎNTOCMIT DE : DOGARU NICOLAE DANIEL, 3A

Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit din doua
componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in paralel aloca intregului
organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului.

I. Anatomia pancreasului
Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui,
posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul
extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia
sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele
abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La
fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de
canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa
abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua
planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm
deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta
liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2
cm medial de linia medio-claviculara stanga.
Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens
transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai
voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza
intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5
cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod
normal. Consistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele
invecinate sa-si lase amprenta pe el.
Configuratia exterioara a pancreasului
Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai
voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre
stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in
vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang.
Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un
sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind
mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu procesul
uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se
formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare.
Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul
pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice
superioare, distal.
Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei
margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala,
despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se
distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este
strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din
etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin
intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite
forme si dimensiuni.

Structura pancreasului
Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin
dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-
vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza
incomplet lobii si lobulii pancreatici.
Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in
ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au
forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt
dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In
interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient
al canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de nivel interlobular si
apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal
Wirsung si accesor Santorini.
Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre
marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La
nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului
coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-
se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub
forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula,
canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la
acest nivel.
Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini,
care va strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la
nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul
canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand
canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden.
Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz
in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul
pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de
insule Langerhans, cu limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt
formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt
inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de
celule, mai importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B,
secretoare insulina.

Raporturile pancreasului
Se descriu in functie de partile sale componente :
Capul pancreasului
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi
conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului superior, aderenta
propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul
duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori
complet, determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului
pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind doar fata
anterioara a acestuia.
Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat,
vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice
superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si
incrucisata de radacina mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr-o portiune
supramezocolica, corespunzatoare vestibulului bursei omentale, si o portiune submezocolica,
corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic
este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea
submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale.
Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero-medial al
duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei prin
contiguitate de la segmentul biliar la pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu
arcadele vasculare pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si
portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava
inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea
stanga, se afla pilierul drept al diafragmului.
Colul pancreasului
Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si
artera hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura
strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel, uneori se formeaza artera colica
mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate
genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a
stomacului, respectiv cu portiunea sa pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei
omentale, iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior
catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest
nivel poate conduce la ascita.

Corpul pancreasului
Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.
Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc
raportul cu fata posterioara a stomacului.
Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz,
prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea
arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata
anterior de rinichiul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile
corespunzatoare si grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu
vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun splenomezenteric, care
participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. Fata posterioara
mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei
suprarenale stangi.
Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate
de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers.
Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial trece
si pe fata posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se
prelungeste si pe fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se pot simti prin
palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi.
Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea
inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului
Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta
mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce trec
pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei,
retrohilar sau poate ramane la 1-3 cm distanta de splina.

II. Fiziologia pancreasului

Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil
metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele
implicate in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si
coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule, joaca
un rol vital in initierea acestor fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza
cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.

Pancreasul exocrin
Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala
pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al pancreasului exocrin este
reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele
pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea
proceselor de digestie. Sucul pancreatic este secretat discontinuu, in functie de perioadele
alimentare, iar secretia sa, initiata la 2-3 minute de la debutul digestiei, descrie o curba
ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge
la 0 in 7-8 ore. Debitul, tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice
exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in stari de inanitie, carentiale si
avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a fost notificata
dupa supraalimentatieș
Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L / 24h.
Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante anorganice si
organice.
Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia
canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a
unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma,
devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii
cationi prezenti in sucul pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar
concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea
stimulului secretor. Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce
contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un mediu
optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.
Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare,
proteine, lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii
alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in raport cu
necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot aparea in
conditiile cand secretia este diminuata pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala.
Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul
terminal de oligopeptide.
Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele
proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a
activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica
favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor, initiate in
etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate daca
substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei.
Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi
peptidice, chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice
glandulare, al chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind
implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime
continuand procesul de digestie, chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt ce
sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.
Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in
prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.
Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale
colagenului de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei.
Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza. Aceasta
enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.
Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt
activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul
glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei
antienzime, denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In
acelasi timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de
catre tripsina. Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se
acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor
panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza secretiile enzimatice, care vor digera
pancreasul in doar cateva ore.
Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa
cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute
cantitati de amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor este prezent la
activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si
7,2.
Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a
separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si
un mediu de pH cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect activarea lipazei,
datorita proprietatii de emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact
dintre substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand
nedigerate in materiile fecale.
Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat
in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care le
scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.

Reglarea secretiei pancreasului exocrin

Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea
continutului intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex
neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si
intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si
poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul
declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza
secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma
vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei
cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei
de gastrina este realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se
activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de
suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii mediului
acid.

Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina

distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal, prin intermediul
caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si intensificata
ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Efectul stimulator al gastrinei are loc si in
conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala, ceea ce demonstreaza contributia acestui
hormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, chimul
gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, hormonal, in principal,
si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei etape se
realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de
aciditate si compozitiei chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important
in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza. Cand se
pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat
4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistochinina, peptidul
eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In
contradictie cu acestea, se consemneaza substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot
inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina.
De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel
endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele
Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor influenta activitatea
celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in
timp ce glucagonul exercita un efect inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine.
Pancreasul endocrin
Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste
si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in intreg
parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de
insulina, ce reprezinta intre 60 si 80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule
secretoare de glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate in secretia de
somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%.
Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati pe doua lanturi peptidice
unite prin doua punti disulfidice. Este sintetizata prin intermediul proinsulinei, la
nivelul celulelor B. Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic si
actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza
captarea glucozei de catre celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi
timp intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza lipogeneza,
are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica.
Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din
sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in
doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima faza in care se
secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-10 ori mai multa decat in secretia bazala. In
urmatoarele 5-10 minute se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla
si de lunga durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-
se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este reglata si
prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de vatiatiile glicemice care
stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii
glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi spre centrii parasimtici care vor
stimula secretia de insulina.
Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati
insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si
noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect stimulator
moderat.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi, secretat
de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui activitate intervine in
echilibrul glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens hiperglicemiant, cu
efect de 30-50 ori mai puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si
gluconeogeneza. De asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a
stomacului, duodenului sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic.
Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de
concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel
se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz hiperproteic
pot stimula secretia alfa-insulara de glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect
stimulator, fapt dovedit de cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in
perioadele de efort fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de
insulina si hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei,
componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de autoreglare.
Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele tipuri de fibre vegetative
fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici.
Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de celulele D si are o
durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata atat
de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor
hormoni gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta
alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea
unor hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul
pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra motilitatii intestinale,
biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP,
intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza
asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub
actiunea secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale.
Alimentele cu un continut crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt
potentiali stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic. De asemenea, secretina, peptidul
vasoactiv intestinal, polipeptidul inhibitor gastric si bombezina au influente stimulatoare.

III. Semne și simptome asociate afectiunilor pancreatice

In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa
trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele compartimente pot fi
interesate.
Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin
Sunt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului exocrin,
care se traduce printr-un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta insuficientei
totale sau partiale a secretiei pancreatice. Sindromul dispeptic pancreatic survine in afectiunile
pancreatice primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul, sau in afectiunile de
insotire, precum hepatite cronice, ciroze hepatice, colecistopatii, suferinte cronice duodenale.
Semnele clinice in fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice. Anorexia se
constata frecvent, alaturi de simptome precum greata, varsaturi, regurgitatii. De asemenea,
tulburarea tranzitului intestinal poate completa simptomatologia. In cazuri mai rare, s-a
constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat gust metalic continuu sau intermitent. In faze
mai avansate, apar simptome caracteristice, precum diareea si scaderea ponderala, cu
subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul sindroamelor pancreatice cronice au
fost notate melanodermia si, mai frecvent, tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec
pe plan secundar, alaturi de pruritul si urticaria semnalate in unele cazuri de pancreatita
cronica.
In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a pancreasului exocrin,
exista si sindromul de hiperfunctie, exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai putin
evidentiat, insa constatat clinic, functional si provocat experimental. Manifestarea acestuia a
fost remarcata in unele cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei
pancreatice si in diareile micotice. Simptomele includ hiperorexie, scadere ponderala mai
mult sau mai putin importanta, hipoglicemie probabil reflexa a insulinosecretiei.
Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin
Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in
sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism.
Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite grade, cu
hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica externa si tulburari
metabolice generale.
Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic, exprimat clinic sub
diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care dispar in general dupa ingestia
unei doze de zahar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma. Tabloul clinic al
sindromului hipoglicemic include senzatie de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa,
tulburari vizuale, migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale,
tremor, convulsii si coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul
dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual.
Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se poate
manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de hipoinsulinism si
hiperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri hipoglicemice, cat si cu
anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei insulare.

Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele invecinate

Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite structuri
anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric,
formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un element important
in semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in mod deosebit cu orarul
meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de
bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima, dupa care persista in platou timp de
cateva ore sau chiar zile, sub forma variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o
veritabila criza solara. Este localizata profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si
in umar sunt frecvent intalnite. De asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang,
cu iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in hipocondrul drept, simuland
criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens, cu evolutie
progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu evolutie
regresiva, insotind puseele dureroase.
Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale pancreasului, care
pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor pancreatice cu
generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei cave inferioare.
 IV. Evaluare – Diagnostic
Recunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati, datorita
simptomatologiei nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati
patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit atat de localizarea profunda
abdominala a glandei, ce determina ca palparea directa a acesteia sa reprezinte doar un
privilegiu chirurgical, cat si de situatia sa anatomica la confluenta hepato-bilio-duodenala,
ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa imprumute manifestari clinice caracteristice organelor
vecine respective. Astfel, s-a dezvoltat o metodologie complexa pentru explorarea functionala
si morfologica a pancreasului, cu scopul de a furniza datele necesare diagnosticului si de a
exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale organelor din vecinatate luate in calcul
inainte de definitivarea diagnosticului.
Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce permit
orientarea diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta pacientului,
existenta intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul fizic se poate
recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele descoperite prin intermediul acestor
metode nu sunt patognomonice, amplificand doar, intr-o oarecare masura, orientarea
diagnosticului catre o afectiune pancreatica.
Metodele imagistice, precum pancreatocolangiografia retrograda endoscopica,
radiografia abdominala pe gol, tomografia computerizata, rezonanta magnetica
nucleara, ecografia sau ecografia endoscopica, sunt utile in identificarea maselor tumorale,
leziunilor, chisturilor, calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot modifica
aspectul pancreasului sau sistemului canalicular. De asemenea, acestea pot oferi informatii
valoroase despre unele complicatii care apar la nivelul structurilor din vecinatatea
pancreasului. Sucul pancreatic poate fi recoltat prin aspiratie din duoden sau prin cateterizarea
papilei. 
Testele functionale, care presupun prelevarea de suc pancreatic, a unor probe de sange,
urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul functioneaza sau nu la la
parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului se asociaza cu diferite forme de
malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru determinarea albuminelor, prealbuminelor,
vitaminelor liposolubile, vitaminei B12 si antioxidantilor, precum seleniul, zincul, glutationul
si calciul, pot fi utile in evaluarea alimentatiei pacientului.
 V. Proceduri

Rezectia Whipple - presupune rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare
principale, capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si limfaticelor regionale.
Rezectia Transverso - Longmire - este o varianta a rezectie Whipple, efectuata insa cu
prezervarea pilorului.
Procedura Beger - extirparea capului pancreasului cu prezervarea duodenului.
Procedura Frey - extirparea capului pancreasului in portiunea anterioara, cu prezervarea unei
lame posterioare de parenchim pancreatic.
Pancreatectomie subtotala - extirparea pancreasului cu prezervarea unei lame de tesut
pancreatic la nivelul ansei duodenale.
Pancreatectomie totala - extirparea chirurgicala a pancreasului.
Transplant de pancreas - implantarea unui pancreas sanatos morfofunctional in locul
pancreasului explantat.