Abordarea pacientului cu diaree

Pacienții pot descrie diareea ca o creștere a frecvenței, a cantității și

o consitență mai redusă a scaunelor, asociată cu senzație imperioasă
de defecație sau incontinenţă. Gama de modele ale tranzitului
intestinal normale este largă, dar 99% din populația din societățile
occidentale prezintă modele ale defecației care variază între trei ori
pe săptămână și trei ori pe zi. Greutatea zilnică normală a scaunului
este de 100-200 g, deși indivizii cu diete bogate în fibre pot trece de
500 g pe zi.
Prezentare clinică
Istoric
Diareea poate fi acută (<3 săptămâni în durată) sau cronică (≥ 3
săptămâni).
Diareea acută se datorează de obicei unui agent infecțios, deși pot fi
implicate unele medicamente sau agenți osmotici. Pacientul ar trebui
să fie interogat despre călătorii recente, practici sexuale, ingestie de
apă de din surse nesigure, gătirea insuficientă a unor alimente
precum crustaceele sau contactul cu persoanele cu risc ridicat (ex.
centrele de zi, spitale, instituții mentale și case de bătrâni).
Caracteristicile diareei oferă indicii asupra organismului cauzal.
Diareea apoasă însoțită de greață dar dar cu durere de intensitate
mică este de obicei urmarea contaminării cu bacteriile producătoare
de toxine, în timp ce bacteriile invasive pot produce mai multă
durere și diaree cu sânge.
Virușii induc diaree apoasă în asociere cu durere, febră și vărsături
ușoare până la moderate.
Colita asociată cu antibioticele trebuie suspectată dacă
antecedentele sunt consistente.
Administrarea de medicamente noi sau utilizarea accidentală a
medicamentelor fără prescripție medicală cu efecte laxative (de ex.
antiacide care conțin magneziu) ar trebui identificate.
Diagnosticul diferențial al diareei cronice este mai extensiv. În mod
frecvent, emisia scaunelor voluminoase care nu se diminuează cu
evitarea alimentelor este asociată cu un proces secretor, în timp ce
emisia scaunelor moi, cu volum scăzut dar cu o frecvență normal,
poate fi secundară unei perturbări motorii.
Scaunele urât mirositoare, voluminoase, grăsoase sugerează
malabsorbția grăsimilor. Scaunele moi care plutesc sau se
dispersează în toaletă dar care se remit prin oprirea alimentației sunt
întâlnite la unii pacienți cu malabsorbție a carbohidraților, mai ales
dacă apar după ingerarea unor alimente specifice precum produse
lactate sau fructe.
Febra, sângerarea, durerea și pierderea în greutate ridică suspiciunea
unor leziuni ale mucoasei. Durerea severă poate fi prezentă și în
cazul bolilor pancreatice.
Incontinența pentru fecale ridică problema unei tulburări
neuropatice.
Identificarea factorilor de risc este importantă în diagnosticarea
cauzei diareei:
Diabetul și sclerodermia sunt asociate cu dismotilitatea intestinală și
suprapopularea bacteriană intestinală.
Intoleranța la căldură, palpitațiile și pierderea în greutate sugerează
o posibilă hipertiroidie, în timp flushing-ul și respirația șuierătoare
sunt raportate de unii pacienți cu sindrom carcinoid.
Diareea cronică poate fi o consecință a unor intervenții chirurgicale
abdominale, inclusiv vagotomia și colecistectomiea.
Abuzul de etanol de lungă durată afectează funcția intestinului
subțire și favorizează dezvoltarea insuficienței pancreatice exocrine.
Un istoric familial de boli diareice justifică evaluarea pentru boli
inflamatorii intestinale, boala celiacă, pancreatită ereditară, sau
neoplazie endocrină multiplă.

Examenul obiectiv
Modificări ale frecvenței pulsului ortostatic sau ale tensiunii arteriale,
scăderea turgorului pielii și deshidratarea mucoaselor indică diaree
severă și necesitatea hidratării intravenoase.
Emacierea, edemele, neuropatia periferică, cheiloza și glosita rezultă
prin malabsorbție severă.
Constatările relevante la nivelul pielii include dermatita herpetiformă
asociată cu sprue celiac, pioderma gangrenosum cu asociat cu boala
inflamatorie intestinală sau sclerodactilie în cadrul sclerodermiei.
Artrita poate complica boala inflamatorie intestinală sau boala
Whipple.
Tahicardia de repaus poate sugera hipertiroidism, în timp ce stenoza
pulmonară și insuficiența tricuspidă se întâlnesc în sindromul
carcinoid.
Neuropatia periferică sau autonomă poate sugera un diabet zaharat
sau o pseudo-obstrucție intestinală.
Constatările neuropsihiatrice sunt caracteristic bolii Whipple.
O masă abdominală palpabilă poate sugera prezența unei boli
maligne, a boliii Crohn sau a diverticulitei.
Sensibilitatea abdominală localizată poate implica o afecțiune
inflamatorie.
Examenul rectal poate ridica suspiciune pentru boala Crohn
perianală.
Reducerea tonusului sfincterian anal duce la incontinență, iar sângele
fecal ocult sau brut sugerează leziuni ale mucoasei.

Examinări paraclinice
Teste de scaun
Culturile din scaun de rutină sunt disponibile pentru detectarea
Salmonella, Shigella sau Campylobacter. Sunt necesare tehnici
speciale de cultură pentru a diagnostica E. coli enterohemoragic,
Yersinia și Plesiomonas.
Dacă se suspectează o boală parazitară, scaunul ar trebui examinat
pentru a găsi ouă și paraziți pentru Giardia, Cryptosporidium, E.
histolytica sau Strongyloides.
În cazul utilizării recente de antibiotice, scaunele trebuie examinate
pentru determinarea toxinei Clostridium difficile.
Etiologiile inflamatorii sunt caracterizate de prezența leucocitelor și
eritrocitelor în scaun.
Diareea non-inflamatoare poate fi evaluată în continuare prin
electroliții din scaun, mai exact sodiul și potasiul.
Malabsorbția este diagnosticată prin detectarea grăsimilor fecale, în
general examinată cu ajutorul testelor calitative.
Endoscopia inferioară este indicată dacă există semne de leziune a
mucoasei și chiar dacă aspectul endoscopic al colonului este normal,
ar trebui prelevate biopsii aleatorii pentru a evalua colita
colagenoasă și limfocitară.
Dacă se suspectează etiologia malabsorbției intestinului subțire, se
poate efectua endoscopie superioară pentru evaluarea unei posibile
boli celiace.
Testul respirator este, de asemenea, utilizat pentru a detecta excesul
bacterian, precum și deficitul de lactază.
Arteriografia sau imagistica prin rezonanță magnetică pot fi necesare
pentru confirmarea diagnosticului ischemiei mezenterice.
Testele Schilling ajută la distingerea bolilor intestinului subțire, de
supraaglomerarea bacteriană și boala pancreatică ca fiind cauzele
malabsorbției.
Etiologia pancreatică, inclusiv pancreatita cronică și neoplasmele
pancreatice, pot fi evaluate prin radiografie abdominală,
pancreatografie retrogradă endoscopică, ecoendoscopie.
În cazul în care avem diaree secretory, trebuie evaluată gastrina
serică, peptidul intestinal vasoactiv (VIP), serotonina, calcitonina,
histamina și prostaglandinele, nivelul de acid 5-hidroxiindoleacetic
urinar, pentru detectarea neoplaziei endocrine.
Evaluarea suplimentară cu tomografie computerizată abdominală
(CT), cu ecoendoscopie și scintigrafie se efectuează pentru
localizarea tumorii.
Diagnostic diferențial
Diareea cu volum mare de peste 200 g pe zi apare prin două
mecanisme fiziopatologice: secreția anionică crescută și absorbția
scăzută a electroliților.
 Creșterea secreției anionice poate rezulta din enterotoxine,
endogene, hormoni sau neuropeptide, mediatori inflamatori,
săruri biliare, laxative și medicamente.
 Scăderea absorbției de apă și electroliți se dezvoltă din
enterotoxine, scăderea suprafeței absorbante a mucoasei,
 accelerarea tranzitului cu timp inadecvat pentru absorbție,
funcție afectată a barierei mucoasei și ingestia de substanțe
dizolvate osmotic active slab absorbite.
Condițiile care produc diareea de volum mare sunt: leziuni osmotice,
secretorii și ale mucoasei, deși unele boli produc diaree prin mai
multe mecanisme.
Cauze de diaree de volum normal pot fi bolile anorectale,
hiperdefecare indusă hormonal sau funcțională, tulburările
intestinale în care defectele senzorimotorii intestinale modifică
percepția și tranzitul conținutulu lumenului.
Diareea osmotică
În condiții normale, majoritatea alimentelor ingerate sunt absorbite
înainte de a ajunge în colon. În multe tulburări diareice, substanțele
nutritive nedigerate nu sunt absorbate și acționează ca agenți
osmotici pentru a atrage apă liberă în lumenul intestinal.
Cea mai frecventă cauză a diareei osmotice este deficitul de lactază.
Substanțe dizolvate neabsorbite Laxative de magneziu
Sorbitol, fructoză, lactuloză

Deficitul de dizaharidază Deficitul de lactază

Boala mucoasei intestinului Boala celiacă

subțire Boala Whipple
Ischemie intestinală
Radiații intestinale

Insuficiență pancreatică Pancreatită cronică

Carcinom pancreatic
Fibroză chistică

Suprafața intestinală redusă Rezecția intestinului subțire

Malabsorbție a sărurilor biliare Rezecție ileală
Boala Crohn

Diareea secretorie
Cele mai frecvente cauze ale diareei secretorii acute sunt
enterotoxinele eliberate de către organismele infecțioase. Virușii (de
exemplu, rotavirusul, agentul Norwalk), de asemenea, acționează
prin toxine. La unii pacienți cu SIDA, diareea secretorie rezultă din
infecția cu microrganisme precum Cryptosporidium, Mycobacterium
avium complex.
Laxativele reprezintă cealaltă cauză comună a diareei secretorii.
Sindromul carcinoid se prezintă clasic cu diaree apoasă și înroșirea
feței (flushing), care sunt consecințele secretării serotoninei,
histaminei, catecolaminelor, kininelor și prostaglandinelor.
Diareea este simptomul major la 10% dintre pacienții cu gastrinom și
prezintă caracteristici atât secretorii cât și osmotice.
Supraproducerea VIP de către tumorile de tip VIP-oame produce
sindrom de diaree apoasă, hipokaliemie și aclorhidrie. Carcinomul
medular al tiroidei, care poate fi sporadic sau poate face parte din
neoplazia endocrină multiplă (MEN tip IIA), cauzează diaree
secretorie din cauza eliberării de calcitonină.
Glucagonoamele provoacă diaree ușoară, precum și erupții cutanate
caracteristice.
Laxative Bisacodyl, Senna și aloe

Medicamente Diuretice, Teofilina, Colchicină

Inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei

Toxine bacteriene Vibrio cholerae

 Escherichia coli enterotoxigenă
Staphylococcus aureus

VIP-om, Serotonina, Glucagon,

Indusă hormonal Gastrină

Rezecție ileală, Boala Crohn,

Acizii biliari Post colecistectomie

Diareea datorată leziunilor mucoasei

Condițiile care afectează mucoasa intestinului subțire sau a colonului
duc la secreția pasivă a fluidelor din epiteliile deteriorate și la
modificări ale electroliților și absorbției apei. Infecțiile acute ale
intestinului subțire care produc leziuni ale mucoasei includ yersinoza,
tuberculoza și histoplasmoza.
Leziunile cornice ale mucoasei care dtermină diareea, pot fi cauzate
de boli inflamatorii intestinale, cum ar fi Bola Crohn și colita
ulcerativă, colita ischemică și enterocolită prin radiații.
Boală inflamatorie Boala Crohn
intestinală Colită ulcerativă

Viruși (rotavirus, agent Norwalk)

Infecții acute Paraziți (Giardia)
E. coli (enteroinvaziv, enterohemoragic)
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Yersinia enterocolitica

Infecții cronice Clostridium difficile

Ischemia Ateroscleroza
Vasculită

Diareea de volum normal

Nu este neobișnuit ca pacienții cu diaree cronică să prezinte scaune
zilnice, de volum normal. Mulți dintre acești pacienți prezintă scaune
multiple, în cantități mici, de consistență normal, care sunt asociate
cu senzație de evacuare incomplete.
Cea mai frecventă cauză a diareei cronice în Statele Unite este
sindromul colonului iritabil.
Tulburări intestinale funcționale Sindromul intestinului iritabil

Endocrinopatii Hipertiroidism

Proctita

Incontinență fecală Traumatism

Hemoroizi
Fisuri anale
Fistule perianale
Neuropatie anală (diabet)

Discuție și potențiale capcane

Sindromul intestinului iritabil (SII) este cea mai frecventă etiologie a
diareei cronice în Statele Unite. La un tânăr fără simptome sau
semne de alarmă, cum ar fi sângerările gastro-intestinale manifeste
sau oculte, scăderea în greutate sau anemia, care prezintă diaree și
dureri abdominale ameliorate cu defecația cel mai probabil
diagnostic este SII cu diaree. Testele de laborator de bază pentru
evaluarea anemiei și malabsorbției, și examinarea scaunului pentru
infecția cronică sunt în general suficiente pentru a face un diagnostic
pozitiv de SII.

scaun
Istoric, examen obiectiv, teste de laborator: VSH,
scaun
Hemoleucogramă, electroliți, teste hepatice, proteine
totale, albumină, calciu,
fosfor, timpul de protrombină, tTG (Anticorpi
antitransglutaminază tisulară), HLA-DQ2 / 8

Examinarea scaunului: Ova și paraziți, toxina C. difficile,

cultură bacteriană

Prezente: Absente:
Leucocite și
tratează infecția Cauză eritrocite în scaun
cronică neinfecțioasă

Prezente: Absente: non-

Colonoscopie
inflamatorie inflamatorie

Electroliți și grăsimi

Osmotică Secretorie Malabsrobție

Managementul diareei cronice
 Restricția lactozei este indicată pentru deficitul de lactază, în
timp ce o dietă fără gluten este tratamentul adecvat pentru
boala celiacă.
 Bolile inflamatorii intestinale sunt tratate cu medicamente
antiinflamatoare specific.
 Suplimentarea cu enzimă pancreatică este indicată pentru
pancreatita cronică.
 Pentru diareea secretorie secundară neoplaziilor endocrine,
SIDA sau diabet, octreotida (analog a somatostatinei) oferă
acțiune antidiareică.
 Calcitonina parenterală a demonstrat utilitate în controlul
diareei de la VIP-oame și tumori carcinoide.
 Clonidina (agonist a α-adrenoceptorului) tratează diareea
diabetic și diareea asociată cu întreruperea opiaceelor.
 Pentru bolile care nu au un tratament specific, terapia se
bazează pe medicamente care stimulează absorbția, inhibă
secreția sau întârzie tranzitul pentru a prelungi timpul de
absorbție al fluidelor.
 Derivații opiaceelor, loperamida, difenoxilat, codeina sunt cele
mai frecvente tratamente nespecifice pentru diaree și
acționează pentru a întârzia tranzitul intestinal evocând un
model motor segmentator care favorizează absorbția crescută
a fluidelor.
 Diareea secundară intestinului iritabil poate fi controlată cu
medicamente antispastice.
Caz clinic 1
Un tânăr de 23 de ani prezintă 3 săptămâni de diaree cu sânge. El
menționează 8-10 scane zilnic care sunt apoase și asociate cu
tenesme.
Asociat, simptomele includ durere abdominală bilaterală a
cadranului inferior, oboseală și episode febrile de grad scăzut.
A slăbit 5 kg în ultimele 3 săptămâni și este inapetent.
La examenul fizic, este palid și pare obosit. Tensiunea arterială este
de 95/60 mmHg cu o FC de 96 bpm și o temperatură de 38 °C.
Prezintă membranele mucoase uscate și sensibilitate abdominală a
cadranului inferior bilateral, mai accentuată în stânga decât în
dreapta, fără apărare musculară.
Examenul rectal notabil pentru sânge roșu și scaun, cu tonus
sfincterian normal.
Nu are călătorii recente și nici istoric anterior de diaree prelungită.
Testele de laborator includ
Leucocite: 15,3 mii
Hemoglobina: 9,1 mg/dl
Număr de trombocite: 475.000
Teste hepatice, INR și amilaza sunt normale.
Testele pentru scaun relevă eritrocite și leucocite
Toxina C. difficile: negativă
Culturi bacteriene: negative
Examinarea pentru ova și paraziți: negative
CT abdominal: relevă îngroșarea peretelui colonic de la cec până la
rect, cu un diametru cecal de 12 cm.
Discuţii
Acest pacient prezintă diaree datorată unor leziuni ale mucoasei
intestinale.
După eliminarea etiologiilor infecțioase, diagnosticul cel mai probabil
este boala inflamatorie a intestinală. Constatările CT ale inflamației
pancolonice orientează către un diagnostic de colită ulcerativă.
Metoda preferată pentru evaluarea prezenței BII este endoscopia
inferioară.
Pentru un pacient cu asemenea stare general, o sigmoidoscopie
flexibilă fără pregătire prealabilă nu este adecvată pentru stabilirea
diagnosticului.
Colonoscopia poate fi periculoasă chiar și fără dovezi de megacolon
toxic, iar evaluarea gradului de boală al pacientului trebuie amânată
până când starea sa se îmbunătățește.
Caz clinic 2
O tânără de 23 de ani prezintă dureri abdominale și diaree de peste 1
an. Se plânge de mai multe episoade de scaune apoase sau moi care
apar de 1-2 ori pe săptămână.
Nu există sânge în scaun ei, dar ea descrie dureri abdominale
inferioare înainte de diaree, care se ameliorează cu defecația.
Nu a slăbit și mănâncă normal. Între episoade se simte bine, iar
simptomele nu o trezesc niciodată din somn.
Examenul fizic relevă o femeie bine dezvoltată, cu semne vitale
normale. Examenul obiectiv abdominal este remarcabil pentru
sensibilitate minoră a cadranului inferior bilateral fără apărare, fără
mase palpabile.
Testele de laborator includ o hemogramă completă normală,
electroliți, teste hepatice și amilază, albumina normale.
Testele pentru scaun sunt negative pentru celulele albe sau roșii,
pentru toxinele C. difficile, pentru ova și paraziți × 3 evaluări.

Discuţii
Acest pacient nu are dovezi de leziuni sau inflamații ale mucoasei.
Diagnosticele cele mai probabile includ sindromul intestinului iritabil
și malabsorbția glucidelor.
O strategie de management ar include regimul igineo-dietetic,
începând cu eliminarea produselor care conțin lactoză.
Dacă acest lucru ameliorează simptomatologia, tratamentul
simptomatic al intestinului iritabil predominant cu diaree, sunt
antidiareicele.
Simptomele persistente ar putea fi evaluate prin endoscopie
inferioară cu biopsii pentru evaluarea bolii inflamatorii intestinale și /
sau HLA-DQ2 / DQ8 pentru a identifica susceptibilitatea pentru boala
celiacă, însă testele normale de laborator nu reprezintă o indicație
pentru efectuarea acestora.