TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

4. Fistule si chiste congenitale ale gatului (Holcomb 2020, 1171:1181)

Chistul de canal tireoglos (CCTg)

Localizarea
1. Oriunde pe traiectul de coborâre a glandei tiroidă, dacă acest traiect nu se obliterează,
2. cel mai frecvent în dreptul sau sub nivelul osului hioid.
3. Rar, poate fi atașat de lobul piramidal tiroidian sau chiar,
4. intra-tiroidian.
5. Absența completă a migrării tiroidei are ca rezultat o glandă tiroidă linguală,
6. dezvoltată în spatele lui foramen cecum de la baza limbii,
7. la nivel cervical ne identificându-se țesut tiroidian.
8. În localizare suprahioidiană, trebuie diferențiat de un chist dermoid submentonier sau
9. de o adenopatie submentonieră.
10. Rar, aceste formațiuni pot fi localizate suprasternal.

Clinica
1. CCTg nu are niciodată o comunicare cu exteriorul, structura embrionară ne ajungând
nciodată la nivelul suprafeței externe a tegumentelor reg.cervicale.
2. Două treimi din CCTg sunt descoperite până la vârsta de 30 de ani.
3. Manifestarea inițială este a unei formațiuni la nivelul liniei mediane a gâtului, nedureroasă,
4. cel mai frecvent aderentă de osul hioid (66%),
5. fără modificări tegumentare, consistență moale, suprafață uniformă,
6. mobil cu protruzia limbii,
7. semn mai util decât mobilitatea la deglutiție, la copii.
8. Complicația – la o treime din pacienți, este reprezentată de infectarea datorită comunicării cu
cavitatea bucală,
9. iar la un sfert din pacienți se vor prezenta cu o fistulă de CCTg, realizată prin deschiderea
spontană a abcesului format sau prin incizia și drenajul acestuia.
10. Uneori, acești pacienți pot prezenta un gust fetid, datorat drenajului spontan prin foramen
cecum.

6
TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

Explorările paraclinice
1. Ecografia cervicală, cu evidențierea unui conținut solid la nivelul formațiunii,
2. cu septuri interne și neregularități ale pereților,
3. aspecte ce pot ajuta la diagnosticul diferențial cu un chist dermoid.
4. La pacienții cu semne de hipotiroidism, se recomandă teste pentru funcția tiroidiană și
explorări suplimentare,
5. fie ecografia,
6. care este destul de specifică,
7. evitând explorări cu radiații sau necesitatea sedării la copii,
8. fie, în prezența unor teste funcționale tiroidiene, antecedente sugestive, sau depistarea unei
mase solide la ecografie,
9. se recomandă o scintigrafie tiroidiană,
10. cu excluderea prezența de țesut tiroidian ectopic (la mai puțin de 1-2% din CCTg).(10)
Tratament
1. Se recomand excizia chirurgicală completă a unui CCTg, pentru prevenirea complicațiilor
infecțioase sau, foarte rar (sub 1%), a unei malignități (carcinom papilar tiroidian).
2. Operația, descrisă de Sistrunk în 1920
3. include excizia completă a chistului și a tractului până la baza limbii, cu rezecția porțiunii
centrale a corpului osului hioid.
4. A fost demonstrată existența, uneori, a unor mici tracturi care să coneteze chistul, trans-
hioidian, cu planșeul bucal, fiind necesară o rezecție largă a acestor tracturi în regiunea
suprahioidiană, pentru a evita recidive posibile în absența acestei particularități de tehnică.
5. Tehnica Sistrunk- decubit dorsal, cu ușoară hiperextensia a gâtului, incizie transversală cu
expunerea chistului și disecția acestuia în sus, spre hioid, cu excizia unui traiect tisular la
distanță de tract,
6. rezecția unui fragment din corpul hioidului, utilizând foarfecă angulată, similară cu foarfeca
Potts, sau un osteotom cu lamă laterală
7. Unii recomandă utilizarea unui dispozitiv de osteotomie cu ultrasunete, pentru a minimaliza
traumatizarea țesuturilor moi înconjurătoare
8. Excizia unui segment suprahioidian, ușurată de manevra executată de anestezist, prin
presiune cu un deget la baza limbii, după ligatura acestui tract la nivelul planșeului bucal.
9. Părțile laterale ale osului hioid nu trebuie apropiate, iar plaga se suturează în straturi
anatomice. Dacă este deschis, accidental, planșeul bucal, se suturează cu fir rezorbabil. Se
recomandă irigarea plăgii operatorii, dar drenajul plăgii este controversat ca utilitate,
rămânând la discreția chirurgului.

7
TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

10. În situația, rară, a descoperirii unei mase de țesut solid, se recomandă efectuarea de biopsie
extemporanee, pentru excluderea unei tiroide ectopice, cu excizia completă a formațiunii,
dacă există o glandă tiroidă funcțională adițională, sau păstrarea țesutului tiroidian pe loc sau
în masă musculară, dacă nu mai există alt țesut tiroidian funcțional.
Complicații
Postoperatorii.
1. Majore : Recidiva – cea mai frecventă complicație postop., rară atunci când tehnica
Sistrunk este realizată cu respectarea exciziei complete și rezecția osului hioid (2-5%)
2. Factori de risc – excizie simplă a chistului (rate de recidivă între 38-70%)(2), efracția
intraoperatorie a chistului
3. prezența unei componente cutanate secundar unei infecții
4. infecția plăgii postoperatorii, cu abces ce necesită drenaj chirurgical,
5. hematom,
6. deschiderea laringelui sau traheei,
7. paralizie de n.hipoglos,
8. hipotiroidism.
9. Minore: Seromul, dehiscența plăgii,
10. infecție localizată a plăgii operatorii, granulom de fir.
Infecția chistului sau a fistulei de canal tireoglos
1. Inițial tratamentul infecției (1), contaminarea obișnuită fiind prin cavitatea bucală
2. germenii cei mai frecvent izolați fiind Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus și
Staphylococcus epidermidis
3. fiind recomandată antibioterapie țintită.
4. Poate fi necesară puncția aspirativă
5. pentru decompresia colecției și examen bacteriologic
6. incizia și drenajul chirurgical trebuiesc evitate pe cât se poate,
7. datorită riscului de însămânțare a celulelor de CCTg și
8. creșterea riscului de recidivă
9. Dacă, totuși, incizia și drenajul chirurgical vor fi necesare, incizia va fi plasată astfel încât să
poată fi complet excizată în cursul unei operații Sistrunk
10. efectuată după rezolvarea infecției și o pauză de minim 3 luni, pentru rezoluția inflamației
țesuturilor.

VESTIGII BRANHIALE (FISTULE, SINUSURI SI CHISTE LATEROCERVICALE)

8
TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

Anomaliile fantei branhiale 2

Caracteristici anatomo-clinice:
1. Fanta branhială 2 dă naștere amigdalei palatine și fosetei amigdaliene.
2. Orificul extern al persistenței fantei br.2 ( FB2)este situat pe marginea anterioară a
mușchiului SCM, cel mai frecv.la joncțiunea 1/3 medie cu 1/3 inferioară.
3. Traiecctul FB2 străbate platisma și fascia cervicală anterioară, continuând ascendent dea
lungul tecii vaselor carotide, până în dreptul hioidului.
4. Traiectul ulterior este câtre medial, printre ramurile vaselor carotide, în spatele pântecelui
posterior a m.m.digastric și stilohioidian, dar anterior de n.hipoglos, cu capătul la nivelul
fosetei amigdaliene.
5. Deși orif.intern poate fi situat oriunde la niv.nazo- sau oro-faringelui, cel mai frecvent se află
la niv.fosetei amigdaliene.
6. Patru tipuri:
7. Tipul 1- traiect dea lungul m.SCM, fără contact cu teaca vaselor carotide.
8. Tipul 2.- cel mai frecvent, traiect profund față de SCM, dea lungul tecii v.carotide.
9. Tipul 3.- Traiect printre cele două a.a.carotide, terminându-se la nivelul în vecinătatea
faringelui.
10. Tipul 4- Traiect medial de teaca a.a.carotide și terminânduse la nivelul fosetei amigdaliene.
Particularități clinice:
1. 95% din totalul vestigiilor de fantă branhială 2, 10% bilateral.
2. Prezentare clinică – fistulă sau chist, în porțiunea inferioară a reg.cervicale anterolaterale.
3. Fiatulele mai frecvent în copilărie, cu istoric de secreție exteriorizată printr-un orificiu pe
marginea anterioară a SCM.
4. Chistele, mai frecvent manifeste între a 2a și a 5a decadă de viață, cu dezvoltare bruscă în
volum după un episod de infecție respiratorie.
5. In cursul operației pentru excizia unei persistențe de FB2, traiectul va fi urmat conform
descrierii de mai sus, cu atenție pentru a nu leza nn. spinal accesor, hipoglos sau vag.
6. Plasarea unui deget sau bujie (anestezist) la nivelul orofaringelui, va ușura identificarea
orificiului la nivelul fosetei amigdaliene.
7. Tehnica stripping, cu utilizarea unui ghid metalic, introdus prin orificiul extern și
experiorizat prin cel intern, de la nivelul fosetei amigdaliene, încă insuficient practicată
pentru evaluare.
8. Incizie cervicală convențională, ”în scară” sau
9. retroauriculară, la limita zonei piloase.

9
TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

10. Rezecția endoscopică, cu aspect cosmetic bun și rată redusă de recidivă, dar dificilă, curbă de
învățare lungă.

TORTICOLIS (T.)
Diagnostic diferențial (etiologic) torticolis congenital/dobândit, la copii:
 Congenital (1)
 Fibroză (formațiune tumorală) și scurtare SCM (2)
 Trauma obstetricală -Prezentația pelviană, alte distocii materno-fetale, incerte. (3)
 Dobândit:
 Malformații col.cervicală (hemivertebre) (4)
 Anomalii musculare oculare. (5)
 Sindrom Klippel-Feil (6)
 Afecțiune neurologică (7)
 Infecții ORL (8)
 RGE (sindrom Sandifer)(9)
 Tumoră cervicală (compresiune externă) (10)
Complicații evolutive torticolis:
 Permanentizarea atitudinii vicioase și gradul de deformare depind de
 Gravitatea afecțiunii primare,(1)
 Distribuția fibrozei (2)
 Tipul de dezvoltare a copilului (3)
 Asimetria facială și aplatizarea structurilor faciale de partea afectată.(4) Devin ireversibile
după vârsta de 12 ani (5), dar raportate rezultate bune dacă corecția chirurgicală este făcută
după vârsta de 10 ani.
 Tulburări de dezvoltare neuro-psihică (6):
 ADHD, (7)
 Tulburări de dezvoltare a coordonării,(8)
 Tulburări de libaj (9)
 Tulburări din spectrul autistic (10)
Indicații de tratament non-operator:

10
TEMATICĂ EXAMEN MEDIC SPECIALIST CHIRURGIE PEDIATRICĂ – BAREM

 90% din pacienți răspund la tratament non-operator (1)

 Cheia pentru un tratament non-operator reușit – diagnostic și inițiere kinetoterapie
precoce. (2)
 Cu cât porțiunea scurtată este mai lungă, cu atât mai accentuate asimetriile faciale și
craniene (3), dar și profunzimea țesutului cervical afectat de fibroză.(4)
 Necesitatea unui eventual tratament chirurgical este asociată cu gradul de deficit de
rotație a capului (5), vârsta mai mare la prezentare (6) și de prezența ”formațiunii
tumorale”, mai degrabă decât de fibroză fără formațiune.(7)
 Ecografia utilă nu doar cu scop diagnostic, dar și pentru determinarea indicației de
tratament operator. (8)
 Corecția completă poate fi realizată, de cele mai multe ori, prin exerciții de mișcare
și de elongație (stretching) cât mai precoce, dar și prin schimbarea poziției copilului
în pătuț. (9)
 Utilizarea injecțiilor cu toxină botulinică, la pacienți selectați, la care kinetoterapia
agresivă nu a dat rezultate aplicată timp de 6 luni, cu evitarea intervenției
chirurgicale la 74-95% din pacienți.(10)

Recomandări pentru tratamentul operator (chirurgical):

 Criteriul pentru indicația de tratament operator, după unii chirurgi, indiferent de
vârstă – dezvoltarea hemi-hipoplaziei faciale. (1)
 La copii cu T. accentuat, himi-hipoplazia apare invariabil, nu întotdeauna în
concordanță cu gradul de T. (2)
 Secționarea mușchiului poate fi făcută în orice zonă a sa (3), dar secționarea acestuia
în 1/3 mijlocie, printr-o incizie latero-cervicală (4) este cea mai simplă și cu
cicatricea cea mai acceptabilă estetic.(5)
 Prin această incizie se poate realiza secționarea fasciei cervicale superficiale, care
este frecvent în tensiune. (6)
 Intervenția chirurgicală trebuie urmată de kinetoterapie intensivă, cât mai precoce –
rotații ale gâtului în ambele direcții, extensia completă a col.cervicale (7)
 Plasarea unui colier cervical moale pentru minim 3 luni postoperator, pentru
rezultate optime.(8)
 Unii chirurgi recomandă amânarea intervenției chirurgicale până cel puțin după
vârsta de 5 ani (9), întrucât studiile au arătat rezultate mai bune, datorită unei
complianțe îmbunătățite pentru fizio (kineto)terapie și purtarea colierului cervical la
copiii mai mari. (10)

11