DISNATREMIILE

Cele mai frecvente tulburari hidro-electrolitice intalnite la pacientii spitalizati sunt tulburarile
echilbrului sodiului, respectiv hipo- si hipernatremia.
Desi continutul total de sare poate fi anormal, majoritatea disnatremiilor apar din cauza
dezechilbrului in ceea ce priveste pierderile si aportul de apa, astfel inca perturbarea echilibrului apei,
mai degraba decat a sodiului reprezinta problema.

Sodiul reprezinta cel mai abundent cation din fluidului extracelular, fiind principalul deteminant al
osmolalitatii plasmatice.
Osmolalitatea=concentratia de osmoli per kilogram de apa
Osmolaritatea=concentratia de osmoli per litru de plasma
Osmolaritatea=
Tonicitatea (confundata cu osmolalitatea)=concentratia de osmoli care nu pot depasi membranele
celulare
Concentratia de osmoli in interiorul si exteriorul celulei trebuie sa fie aceeasi, avand in vedere faptul
ca membranele celulare sunt permeabile pentru apa, avand in vedere prezenta aquaporinelor. Astfel,
acumularea de osmoli efectivi in compartimentul intracelular sau extracelular determina o forta care
va determina miscarea apei in compartimentul cu tonicitatea mai mare pentru a egaliza concentratia.
 plasma hipotonica determina miscarea apei in celule)
 plasma hipertenonica determina miscarea apei in afara celulelor)

Sodiul si glucoza=osmoli efectivi=contribuie la osmolalitate si tonicitate

Ureea=membranele sunt permeabile pentru uree=contribuie doar la osmolalitate nu si la tonicitate

Daca hipernatremie este intotdeauna un indicateor al unei plasme hiperomsolare hieprtonice,

hiponatremia poate sa apar cu tonicitate sau osmolaritate scazuta, normala sau crescuta

REGLAREA TONICITATII
1. reglarea hipofizara: prin eliberare de ADH
2. reglarea renala

1. reglarea hipofizara

1) tonicitatea plasmatica este reglata de glanda hipofizara prin secretia de ADH/arginin

vasopresina
2) in hipotalamus se sintetizeaza un pre-prohormon al ADH, clivat ulterior in ADH, neurofizina
II si copeptina
3) ADH este depozitat in hipofiza posterioara

4) Secretia de ADH este activata de 2 stimuli principali:

 Cresterea tonicitatii/osmolaritatii-stimulare osmoreceptori hipotalamici
 Scaderea volemiei (hipovolemia)-stimulare baroreceptori carotidieni
5) In momentul in care se obiectiveaza un mediu extracelular hiperton, sunt activati
osmoreceptorii hipotalamici
6) In momentul in care se obiectiveaza hipovolemia cu scaderea perfuziei periferice, sunt
activati baroreceptorii carotidieni
7) Astfel ADH se elibereaza din hipofiza posterioara in circulatia sistemica
2. reglarea renala
8) ADH/vasopresina actioneaza pe 2 receptori:
 V1-localizati la nivelul celulei musculare netede din perete vascular, generand
vasoconstrictie
 V2-localizati la nivelul tubilor colectori (la nivelul celulelor principale pol bazal-tubii
colectori au celule principale si celule intercalare), unde genereaza productia de
aquaporina 2 care migreaza si se insera la nivelul polului luminal al celulelor
tubulare:
-creste reabsorbtia de apa
-scade tonicitatea plasmatica si osmolaritate
-scade diureza
-concentreaza urina: osmolaritatea urinara reprezinta o metoda de a evalua
activitatea vasopresinei/ADH
*in mod normal tubii colectori sunt impermeabili pentru
apa, favorizand procesul de diluare a urinii
HIPONATREMIA

Valoare normala a sodiului: 135-145 mEq/L

Definitie
Hiponatremie=concentratia serica a sodiului sub 135 mEq/L
Clasificare

 în functie de momentul debutului:

acută ˂48 de ore
hiponatremie cronică ˃48 de ore
− majoritatea hiponatremiilor
− cazurile in care durata instalarii hiponatremiei nu
este cunoscuta, ar trebui tratate ca hiponatremie
cronica

 in functie de severitate
ușoară 135-130 mEq/L
moderată 129-125 mEq/L
severă ˂125 mEq/L

 in functie de osmolaritate/tonicitate

hipotonica/hipoosmolara osmolaritate: ˂275 mOsm

izotonica/izoosmolara osmolaritate: 275-295 mOsm
(pseudohiponatremia)
hipertonica/hiperosmolara osmolaritate˃295 mOsm
(hiponatremie translocationala)

 in functie de statusul volemic

hipovolemica
izovolemica
hipervolemica

De ce este importantă clasificarea in functie de durata si severitate?

1) Severitatea simptomatologiei generată de hiponatremie se coreleaza cu:

 momentul debutului
 severitate
Pe masura ce hiponatremia se dezvolta, scade osmolaritatea si tonicitatea, ceea ce inseamna ca
plasma va migra din plasma in celule determinand balonizarea acestora
 2) Acest lucru este problematic pentru creier, care este un organ aflat intr-o cutie craniana osoasa
nedistensibila
3) Astrocitele sunt cele mai sensibile celule la stresul osmotic, având mecanisme de adaptare:
 La 6-12 ore: expulzeaza potasiul si alti electroliti
 La 24-48 ore: expulzeaza substante osmotic active organice: glutamina si taurina
-in acest fel celula isi scade osmolaritatea si tonicitatea, prevenind swellingul excesiv
â
4) de regula avand in vedere consecintele corectiei rapide a hiponatremiei cronice, cazurile in care
durata instalarii hiponatremiei nu este cunoscuta, ar trebui tratate ca hiponatremie cronica

De ce este importantă clasificarea in functie tonicitate/osmolaritate?

iponatremie hipotonica merita si necesita evaluare ulterioară
iponatremie izotonic 1) reprezinta un artefact de laborator
2) masurarea Na seric se face indirect, plecand de la faptul ca plasma
contine 93% apa
3) daca plasma are o concentratie crescuta de proteine si lipide,
acestea vor scadea componenta apoasa a plasmei
4) astfel obtinem o valoare fals scazuta a sodiului
iponatremie hipertonica 1) acest fenomen este cel mai frecvent intalnit in hiperglicemie
2) hiperglicemia determina crestere osmolaritatii si tonicitatii spatiului
extracelular
3) astfel, apa va trece din celule in spatiul extracelular pentru
compensare
4) prin miscare apei va avea loc o scadere falsa a sodiului

*cu fiecare crestere de 100 mg/dL, sodiul seric scade cu 2,4 mEq/L

In hiponatremia hipotonica, se va masura osmolaritatea urinara

 daca osmolaritatea urinara este mica (sub 100 mOsm)=urina este diluata =activitatea
vasopresinei este minima=ingestia de apa, depaseste capacitatea rinichiului de a o excreta
→polidipsia primara
 daca osmolaritatea urinara este mare=urina este concentrata=a intrat in actiune vasopresina

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA

atat apa cat si sodiul sunt scazute, dar proportional, s-a pierdut mai mult sodiu decat apa
A. PIERDERI EXTRARENALE (Na urinar peste 20)
1. gastrointestinale (cea mai frecventă cauze este vărsătura cu ingestie concomitenta de apa)
2. cutanate
3. hemoragii
B. PIERDERI RENALE
 1. Diuretice (in special tiazidice)
2. Diurea osmotica (glucoza, uree, manitol)
3. Insuficienta mineralo-corticoida
4. Nefrita care pierde sare

Manifestari clinice

In hiponatremia acuta, manifestarile clinice sunt dependente de valoarea sodiului.

In hiponatremia cronica, manifestarile clinice sunt absente sau minore, pentru ca sistemul nervos are
timp sa se adapteze la statusul hipoosmolar

DIGESTIVE 1. greata
2. varsaturi
3. repulsie de apa/sete
NEUROLOGICE 1. fasciculatii musculare
(Na˂120) 2. crampe musculare
3. cefalee
4. confuzie
5. agitatie
6. delir
7. edem cerebral
8. herniere trunchi cerebral
9. coma