Ejemlo

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
MGA
Fecha: 1/04/2007
MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL
Nombre y Cargo Firma Fecha
Elaborado 08/02/2.006
Coordinadora del Sistema de
Gestión Ambiental
Revisado Director de Servicios Generales 14/02/2.006
Aprobado Director Gerente 1/04/2.007
Edición: 2 Página 1 de 18
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD MGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA Fecha: 1/04/2.007
MANUAL GESTIÓN AMBIENTAL
0. ÍNDICE
0. ÍNDICE.................................................................................................................................2
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................3
1.1. PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA............................3
1.2. DECLARACIÓN DE AUTORIDAD ................................................................................4
1.3. NORMAS PARA CONSULTA .......................................................................................4
1.4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES......................................................................................4
2. POLÍTICA AMBIENTAL HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA .................................7
3. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN DEL SGA.................................................................8
3.1. GENERALIDADES........................................................................................................8
3.2. GESTIÓN DEL MANUAL ..............................................................................................8
4. REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL...................................................9
4.1. REQUISITOS GENERALES .........................................................................................9
4.2. REQUISITOS DE LA POLÍTICA DE GESTIÓN AMBIENTAL ........................................9
4.3. PLANIFICACIÓN...........................................................................................................9
4.3.1. ASPECTOS AMBIENTALES................................................................................10
4.3.2. REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS ..............................................10
4.3.3. OBJETIVOS Y METAS. PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL ......................11
4.4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN ..........................................................................11
4.4.1. RECURSOS, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD.................11
4.4.2. COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA................................14
4.4.3. COMUNICACIÓN ................................................................................................14
4.4.4. DOCUMENTACIÓN .............................................................................................15
4.4.5. CONTROL DE DOCUMENTOS ...........................................................................15
4.4.6. CONTROL OPERACIONAL.................................................................................15
4.4.7. PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS....................................16
4.5. VERIFICACIÓN ..........................................................................................................16
4.5.1. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN ..............................................................................16
4.5.2. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO LEGAL......................................................17
4.5.3. NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA ..........17
4.5.4. CONTROL DE LOS REGISTROS........................................................................17
4.5.5. AUDITORIA INTERNA .........................................................................................17
4.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN ................................................................................18
5. HISTÓRICO DE EDICIONES.............................................................................................18
1. INTRODUCCIÓN
La Dirección del Hospital Universitario Reina Sofía (en adelante HURS) ha decidido asumir la
responsabilidad de añadir a su estilo de gestión la ética ambiental.
Como instrumento para implementar la ética ambiental, el Hospital se compromete a implantar

y mantener al día, un Sistema de Gestión Ambiental (SGA) incorporando procedimientos que
permitan mantener la mejora continua de nuestras prácticas. Este Sistema es adecuado a las
directrices marcadas a Nivel Corporativo por el Servicio Andaluz de Salud mediante el Sistema
Integral de Gestión Ambiental, SIGA SAS, del cual forma parte.
El presente Manual de Gestión Ambiental es el elemento troncal de nuestro Sistema de Gestión

Ambiental (SGA), el cual se desarrolla a partir de la Política Ambiental establecida por la Dirección.
Los criterios de actuación comprendidos en el Manual y en los distintos documentos que lo

desarrollan deben ser tomados como el referente básico presente en la ejecución de las
actividades que desarrolla el Hospital.
1.1. PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA
El HURS está ubicado en el término municipal de Córdoba, en la provincia del mismo nombre.
El complejo hospitalario se compone de varios edificios agrupados en tres centros hospitalarios,

un centro de especialidades y cuatros unidades periféricas:
 Hospital General y Hospital Materno–Infantil

 Hospital Provincial
 Hospital Los Morales
 Centro Periférico de Especialidades de Avenida de América
 Unidades periféricas:
o Club periférico de diálisis
o Unidad de salud mental y radiología (Sector Sur)
o Centro de Medicina Familiar y Comunitaria
1.2. DECLARACIÓN DE AUTORIDAD
Todo el personal que intervenga de una u otra manera en las actividades realizadas por el HURS
deberá estar bien informado de los procedimientos establecidos, los cuales habrán de aplicar.
La responsabilidad última sobre la Gestión Ambiental adoptado por el Hospital corresponde al

Director-Gerente.
Sin perjuicio de ello, la Dirección-Gerencia otorga a los diferentes representantes de la Dirección,

la autoridad necesaria para que se ponga en práctica los requisitos de este Manual.
El Representante de la Dirección-Gerencia en materia de Medio Ambiente es el Responsable de

Gestión Ambiental (RGA) y sus funciones están descritas en el apartado “Responsabilidades y
Autoridad” del Capítulo 4.4.1.2. del presente Manual de Gestión Ambiental.
1.3. NORMAS PARA CONSULTA
• La norma utilizada como referencia para la elaboración de este MGA es la Norma UNE-
EN ISO 14001:2004, "Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos con Orientación para
su Uso”.
1.4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
En la documentación del Sistema de Gestión Ambiental se han utilizado como referencia las
acepciones contenidas en:
• Norma UNE EN-ISO 14001:2004, "Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos con

Orientación para su Uso”.
• Norma UNE EN-ISO 19011:2002, "Directrices para la Auditoría de Sistemas de Gestión

de la Caldiad y/o Ambiental. ".
• Norma UNE-EN-ISO 9000:2000, "Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y

vocabulario".
• Norma UNE-EN-ISO 9001:2000, "Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos".
• Manual de Estándares de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
Estas acepciones son:
Aspecto Ambiental: Elemento de las actividades, productos o servicios de una organización

que puede interactuar con el medio ambiente.
Auditoria del Sistema Integral de Gestión Ambiental : Proceso de verificación sistemático y

documentado para obtener y evaluar objetivamente evidencias para determinar si el sistema de
Gestión Ambiental de una organización se ajusta a los criterios de auditoría del sistema de
Gestión Ambiental marcados por la organización, y para la comunicación de los resultados de

este proceso a la dirección.
Centros del SAS: se consideran centros de trabajo agrupados funcionalmente en estructuras

organizativas intermedias y autónomas (con recursos propios) que se responsabilizan de la
realización de la actividad asistencial que le es propia y en un ámbito geográfico establecido.
Se agrupan en tres categorías: Hospitales, Distritos Sanitarios y CTS.
Dirección Corporativa: estructura central y superior del SAS de la que por delegación emanan
las competencias de los Centros.
Estándar: Hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define como el

rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado.
Gestión de residuos: La recogida, el almacenamiento, el transporte, la valorización v la

eliminación de los residuos, incluida la vigilancia de estas actividades, así como la vigilancia de
los lugares de depósito o vertido después de su cierre.
Gestor de residuos: La persona o entidad, pública o privada, que realice cualesquiera de las
operaciones que componen la gestión de los residuos, sea o no el productor de los mismos.
Impacto Ambiental: Cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o beneficioso,

resultante en todo o en parte de las actividades, productos y servicios de una organización.
Medio Ambiente: Entorno en el cual una organización opera, incluyendo el aire, el agua, la
tierra, los recursos naturales, la flora, los seres humanos y sus interrelaciones. El entorno se
extiende desde el interior de la organización, hasta el exterior.
Meta Ambiental: Requisito detallado de actuación, cuantificado cuando sea posible, aplicable
a la organización o a parte de la misma, que proviene de los objetivos ambientales y que debe
establecerse y cumplirse en orden a alcanzar dichos objetivos.
No conformidad: Falta de cumplimiento de los requisitos especificados.
Objetivo Ambiental: Fin ambiental de carácter general, que tiene su origen en la Política
Ambiental que una organización se marca así misma, y que está cuantificado siempre que sea
posible.
Parte interesada: individuo o grupo relacionado o afectado por las actuaciones Medio
Ambientales de una organización.
Política Ambiental: Declaración por parte de la organización, de sus intenciones y principios

en relación con su comportamiento Medio Ambiental general, que proporciona un marco para
su actuación y para el establecimiento de sus objetivos y sus metas.
Poseedor de residuos: El productor de residuos o la persona física o jurídica que los tenga en
su poder y no tenga la condición de gestor de residuos.
Productor de residuos: Cualquier centro del SAS cuya actividad produzca residuos o efectúe
operaciones de tratamiento previo, de mezcla o de otro tipo que ocasionen un cambio de
naturaleza o de composición de esos residuos.
Programa de Gestión Ambiental: herramienta para la revisión y consecución de los objetivos

y metas ambientales de la Corporación, que incluye las responsabilidades asignadas para
alcanzar los objetivos y metas, así como los medios que se requieren y la distribución temporal
en que han de ser alcanzados.
Proveedor o suministrador: En el contexto de la norma UNE-EN-ISO 14001:1996, debe

entenderse empresa suministradora de bienes y/o servicios para el sector.
Registro: Documento que proporciona evidencia objetiva de actividades realizadas o de

resultados obtenidos.
Residuo biosanitario: residuo sanitario específico de la actividad sanitaria propiamente dicha,

potencialmente contaminado con substancias biológicas al haber estado en contacto con
pacientes o líquidos biológicos.
Residuo sanitario: el generado en centros sanitarios, incluidos los envases, y los

residuos de envases, que los contengan o los hayan contenido.
Revisión por la Dirección: Evaluación formal, por parte de la alta dirección, del estado y de la
adecuación del Sistema de Gestión en relación con la política de gestión y sus objetivos.
Sistema Integral de Gestión Ambiental (en adelante SIGA-SAS): La parte del Sistema de
Gestión que incluye la estructura organizativa, la planificación de las actividades, las
responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para
desarrollar, implantar, llevar a efecto, revisar y mantener al día las directrices Medio
Ambientales desde el punto de vista de la Corporación, esto es, desde un punto de vista global
y completo del SAS.
Sistema de Gestión Ambiental: La parte del Sistema de Gestión que incluye la estructura
organizativa, la planificación de las actividades, las responsabilidades, las prácticas, los
procedimientos, los procesos y los recursos para desarrollar, implantar, llevar a efecto, revisar y
mantener al día las directrices Medio Ambientales de la organización a nivel del HURS.
Situación de emergencia: Situación inesperada o generada como consecuencia de un fallo,

error o falta de control o prevención en el desarrollo de alguna actividad u operación cuyas
consecuencias podrían generar un impacto significativo sobre el entorno a corto, medio o largo
plazo.
2. POLÍTICA AMBIENTAL HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA
El Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba consciente de la necesidad de respetar el

medio ambiente como parte inherente a la prestación del servicio asistencial desarrollado
establece su Política Ambiental en la que engloba los principios que han de guiar el desarrollo
de nuestras actividades en consonancia con la Política Ambiental del Servicio Andaluz de
Salud. Estos principios se basan en las máximas garantías a las partes interesadas y se
plasman mediante los siguientes compromisos adquiridos:
 Documentar, implantar y mantener al día un Sistema de Gestión Ambiental,

comprobando periódicamente su eficacia, como base para la mejora continua del
comportamiento ambiental en la prestación de los servicios asistenciales. El empeño en la
prevención y control de la contaminación, la segregación de los residuos y el reciclado,
los criterios de eficiencia y ahorro de los recursos naturales utilizados, la minimización
de la contaminación atmosférica y de las aguas.
 El Cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental aplicable así como a otros

requisitos a los que el Hospital se someta y, en la medida de lo posible, adelantarse a las
disposiciones legales de futura aparición.
 Poner esta Política Ambiental a disposición del público que la requiera, los empleados, los
usuarios y el resto de partes interesadas.
 Anualmente, la Dirección Gerencia del Hospital Universitario Reina Sofía, establece los
objetivos y metas ambientales de manera que se establecen líneas de mejora ambiental en
la organización.
 Adicionalmente, el Hospital fomentará y promoverá actuaciones de investigación,

educación y formación ambientales en su área de referencia.
Fdo.: Jose Manuel Aranda Lara
Director-Gerente
3. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN DEL SGA
3.1. GENERALIDADES
El presente Manual de Gestión Ambiental tiene por objeto describir el Sistema de Gestión
Ambiental del HURS, de acuerdo a los requisitos de la Norma UNE-EN ISO 14001:2004,
“Sistemas de Gestión Ambiental. Requisitos con Orientación para su Uso”.
El Manual de Gestión Ambiental es el documento troncal del Sistema de Gestión Ambiental y su

principal función consiste en describir y establecer este Sistema, sirviendo de referencia
constante.
El ámbito de aplicación del Sistema de Gestión Ambiental es coherente con el definido a Nivel
Corporativo en el SIGA SAS siendo “La prestación de los servicios médicos-hospitalarios:
actividades asistenciales y actividades no asistenciales” llevadas a cabo en los Centros que
conforman el HURS indicados anteriormente.
3.2. GESTIÓN DEL MANUAL
La Coordinadora del Sistema de Gestión Ambiental de la Dirección de Servicios Generales del

HURS, es la encargada de la elaboración del presente Manual, el Director de Servicios
Generales el de la revisión y el Director-Gerente el de su aprobación.
La Coordinadora del Sistema de Gestión Ambiental, es responsable de la actualización de este

documento y tiene la responsabilidad de distribuirlo y archivarlo adecuadamente.
Las revisiones del presente Manual se realizarán cuando las circunstancias lo aconsejen, es
decir, siempre que se haya producido un cambio lo suficientemente importante o cuando el
número de pequeños cambios sea relevante.
El presente Manual se encuentra sujeto igualmente a lo definido en los procedimientos PGA

4.4.4. "Elaboración de la Documentación" y PGA 4.4.5. "Control de la Documentación y los
Registros".
4. REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
4.1. REQUISITOS GENERALES
El HURS tiene establecido, documentado e implantado, mantiene al día y mejora

continuamente un Sistema de Gestión Ambiental (SGA) conforme a los requisitos establecidos
en la Norma UNE-EN ISO 14001:2004 y aquellos definidos a Nivel Corporativo en el SIGA SAS.
4.2. REQUISITOS DE LA POLÍTICA DE GESTIÓN AMBIENTAL
La Política Ambiental del HURS se ajusta a los siguientes principios:
• Es apropiada a la naturaleza, e impactos Ambientales.
• Incluye un compromiso de mejora continua y de prevención de la contaminación.
• Incluye un compromiso de cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental

aplicable y otros requisitos a los que la organización subscriba.
• Proporciona el marco para establecer y revisar los objetivos y metas ambientales, con el
fin de llegar a una adecuación continua a los requisitos establecidos.
• Promueve la eficacia energética y el reciclaje.
• Establece los mecanismos para conocer y reconocer las mejoras que se produzcan.
• La Dirección-Gerencia proporciona los medios para que la Política Ambiental se

encuentre documentada, implantada, actualizada y se comunique a todos los
empleados. Así mismo se asegura el entendimiento de la misma.
• Se encuentra a disposición del público y partes interesadas.
• Es coherente con la Política Ambiental del SIGA SAS a Nivel Corporativo
4.3. PLANIFICACIÓN
La planificación se realiza con el fin de establecer el marco en el que se deben desarrollar y

establecer las actuaciones para la mejora del comportamiento ambiental del HURS. Para que
ello sea posible, el Director de Servicios Generales identifica y planifica los recursos necesarios
para cumplir las disposiciones de la de Gestión Ambiental.
Para definir los objetivos ambientales, se tendrán en cuenta cuáles son los aspectos
ambientales significativos, ya que ésta es la base de la mejora continua que se expone en la
Política Ambiental del HURS.
4.3.1. ASPECTOS AMBIENTALES
El SGA tiene establecido el procedimiento PGA 4.3.1. “Aspectos Ambientales” para la

identificación de los aspectos ambientales de los servicios y actividades que se llevan a cabo,
que puedan ser controlados y sobre los que pueda influir. Así, se determinan aquéllos que
tienen o pueden tener impactos significativos en el medio ambiente. En dicho procedimiento se
describen los mecanismos para la valoración de los aspectos, estando actualizados según la
realidad del HURS en cada momento.
El procedimiento para la identificación de aspectos ambientales tiene en cuenta, entre otras, las
siguientes posibles afecciones en el medio ambiente:
• Emisiones atmosféricas
• Vertidos a la red de saneamiento
• Gestión de residuos, en especial y teniendo en cuenta su importancia, los peligrosos y

sanitarios
• Contaminación del suelo
• Ruidos
• Consumo de materias primas y recursos naturales
Para definir los objetivos ambientales, se tendrán en cuenta cuáles son los Aspectos
Ambientales Significativos, ya que ésta es la base de la mejora continua que se expone en la
Política Ambiental del HURS.
4.3.2. REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS

Consisten en el conjunto de normativa, reglamentación y otros requisitos ambientales, que son
de aplicación al HURS y las actividades y servicios que realizan en su funcionamiento.
El HURS identifica y accede a los requisitos legales que le son de aplicación en el ámbito
europeo, nacional, autonómico, provincial y local. Para ello se tiene establecido el
procedimiento PGA 4.3.2 “Requisitos legales y otros requisitos” en el que se especifican los
medios y métodos utilizados para recoger esta información.
4.3.3. OBJETIVOS Y METAS. PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
Para establecer los objetivos se tienen en cuenta los requisitos legales ambientales y de otro
tipo, los aspectos ambientales significativos, las opciones tecnológicas y sus requisitos
financieros, operacionales y de negocio, y la opinión de los trabajadores del HURS y de las
partes interesadas en general, todo ello en equilibrio con las necesidades asistenciales.
Los objetivos y las metas ambientales son establecidos por la Dirección-Gerencia del HURS y
las distintas unidades y servicios, con la colaboración de la Coordinadora de Gestión
Ambiental, siguiendo las pautas de la Política Ambiental establecida en el HURS y el Programa
de Gestión Ambiental del SIGA SAS.
Para lograr estos objetivos y metas, el HURS establece y mantiene un Programa de Gestión
Ambiental. En dicho Programa se incluyen las responsabilidades asignadas para alcanzar los
objetivos y metas, así como los medios que se requieren y la distribución temporal en que han
de ser alcanzados.
Para determinar el grado de eficacia de la implantación y la adecuación del Sistema, La

Coordinadora de Gestión Ambiental y los responsables que pudieran estar implicados,
realizarán al menos una revisión anual de la consecución de los objetivos durante la Revisión
por la Dirección del SGA y siempre de manera coherente con la programación en el tiempo de
las metas correspondientes. El seguimiento de los objetivos se documenta y es aprobado por
La Coordinadora de Gestión Ambiental.
El Programa de Gestión Ambiental es una herramienta para la revisión y consecución de estos

objetivos. La revisión del Programa se realizará siempre que se produzcan modificaciones,
ampliaciones o se introduzcan elementos nuevos en los servicios y actividades del HURS que
puedan afectar a la Gestión Ambiental.
4.4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN
Por parte de la Dirección del HURS, se ha creado el Comité de Gestión Ambiental, cuyo
funcionamiento y composición están definidos en el PGA 4.4.1 “Funcionamiento del Comité
de Gestión Ambiental”.
4.4.1. RECURSOS, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y AUTORIDAD
Las estructuras, funciones y responsabilidades a nivel corporativo están definidas en el Manual

de Gestión Ambiental del SIGA SAS. A nivel del HURS se definen las siguientes:
Para que la implantación sea eficaz, el SGA se sostiene en los siguientes elementos:
• La plantilla del HURS, debidamente informada y organizada, de acuerdo al organigrama

establecido más adelante en este MGA.
• La adecuada distribución de las responsabilidades, quedando claramente establecidas
por los documentos del Sistema.
• Los procesos realizados de acuerdo a los procedimientos y demás documentos.
• Los recursos humanos, financieros, tecnológicos y conocimientos especializados.
En este apartado se describen las funciones y responsabilidades que, dentro de la Gestión

Ambiental, tienen la Dirección-Gerencia, La Coordinadora de Gestión Ambiental y a nivel
general, el resto de las Direcciones, Unidades y Servicios que están relacionados con la gestión
ambiental.
Dirección-Gerencia del Hospital Universitario Reina Sofía
• Fomentar el desarrollo e implantación del SGA.

• Tener la responsabilidad global sobre el comportamiento ambiental, sin menoscabo de
las responsabilidades que correspondan al resto de la organización.
• Definir la Política Ambiental del Hospital Universitario Reina Sofía y hacer que se
divulgue por el resto de la organización.
• Aprobar el Programa de Gestión Ambiental, los objetivos y metas ambientales
proporcionando los medios necesarios para su consecución.
• Aprobar el Manual de Gestión Ambiental (MGA).
• Otorgar responsabilidades en materia de gestión ambiental al resto de la organización.
• Aportar los Recursos Humanos y Materiales necesarios para el óptimo funcionamiento
del SGA.
Comité de Gestión Ambiental
El Comité de Gestión Medioambiental es el instrumento de coordinación entre las diversas

Direcciones para el funcionamiento del Sistema de Gestión Ambiental.
Las funciones del Comité de Gestión Medioambiental son las siguientes:
• Aconsejar a la Dirección-Gerencia en los temas relacionados con la Gestión Ambiental,

sobretodo en la definición de la Política Ambiental.
• Colaborar con la Dirección-Gerencia en el establecimiento de objetivos y metas
ambientales y en la definición del Programa de Gestión Ambiental (PGA).
• Asesorar a la Dirección-Gerencia en la definición de otros planes y programas, cuando
así se establece en los procedimientos del Sistema.
• Revisar el Manual de Gestión Ambiental
• Aprobar el resto de los documentos del Sistema de Gestión Ambiental
• Definir todas las actuaciones a llevar a cabo para la implantación del SGA
• Definir y aprobar los Planes (formación, difusión..)
• Identificación de otros miembros necesarios para la implantación del SGA
• Definir la programación de las auditorías del SGA.
• Y en general toda las tareas necesarias para implantar, difundir, mantener, actualizar y
por tanto velar por el buen funcionamiento del SGA
En el procedimiento general PGA-441, “Funcionamiento del Comité de Gestión Ambiental”

se describe con más detalle la composición y funcionamiento del Comité.
Representante de la Dirección en materia de Medio Ambiente.
La responsabilidad última sobre el Sistema de Gestión Ambiental adoptado por el Hospital

corresponde al Director de Servicios Generales por delegación de la Dirección Gerencia.
Sin perjuicio de ello, la Dirección de Servicios Generales otorga al Comité de Gestión Ambiental
la autoridad necesaria para que se pongan en práctica permanentemente los requisitos de este
Manual y del Sistema de Gestión Ambiental.
La Unidad de Gestión Ambiental
Coordinador del Sistema de Gestión Ambiental (Responsable de Gestión Ambiental)

• Da soporte a las distintas Áreas, Unidades y Servicios en materias relacionadas con el
Sistema de Gestión Ambiental.
• Gestionar las necesidades de formación y concienciación ambiental de toda la
organización e impulsar las acciones formativas.
• Identificar los aspectos ambientales y determinar los que deben considerarse
significativos.
• Identificar y conservar accesibles los requisitos legales y otros requisitos aplicables a los
aspectos ambientales.
• Gestionar e investigar las no conformidades y realizar el control de las acciones
correctoras.
• Proponer al Comité las actuaciones a seguir para la consecución de los objetivos
• Coordinar los trabajos y los equipos.
• Cumplir el cronograma establecido
• Detectar posibles desviaciones que pudieran surgir y proponer soluciones
• Proponer los contenidos de los documentos y estructuras del SGA
• Velar por el buen funcionamiento del SGA
• Gestionar la documentación del SGA.
• Gestionar la comunicación interna y externa en materia ambiental.
• Realizar el seguimiento del comportamiento ambiental mediante los indicadores
definidos.
El Equipo de Colaboradores del Sistema de Gestión Ambiental
• Unidad Formación: Gestionar la realización de los Planes de formación SGA

• SAC: Entrega de los planes de acogida a pacientes y canalización de las reclamaciones
SGA
• Unidad Comunicación: Mantenimiento de la Página Web SGA y comunicación-difusión
SGA
El Equipo Operativo
Llevar a cabo los planes, controles y registros definidos en los procedimientos operativos e
instrucciones
Todas las Direcciones, Unidades y Servicios

• Cooperar en la detección de las necesidades de formación ambiental de su personal.
• Seguir las condiciones que se especifiquen en la documentación del SGA a la hora de
realizar las operaciones y actividades asociadas a algunos de los aspectos ambientales
del Hospital Universitario Reina Sofía.
• Seguir las pautas especificadas ante accidentes y situaciones de emergencia.
• Detectar las no conformidades y llevar a cabo las correspondientes acciones correctoras
y preventivas.
• Cumplimentar, archivar y destruir los registros ambientales de su responsabilidad.
El organigrama del Hospital Universitario Reina Sofía es el siguiente:
4.4.2. COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA

En este apartado se definen los procedimientos y actividades que se realizan en el HURS para
identificar y satisfacer las necesidades de formación general y específica del personal cuyo
trabajo pueda producir un Impacto Ambiental significativo. Para ello el HURS tiene establecido
el procedimiento PGA - 4.4.2. "Formación, sensibilización y competencia profesional".
4.4.3. COMUNICACIÓN
El HURS ha establecido el procedimiento PGA – 4.4.3."Comunicaciones Ambientales" con el
fin de definir:
Los canales de comunicación externa tales como quejas, consultas, contactos con la
Administración y demás partes interesadas.
Y, por otro lado, aquéllos que aseguren la comunicación interna entre los diferentes niveles y
áreas del HURS, en lo que se refiere a los procesos del Sistema de Gestión Ambiental y su
eficacia.
4.4.4. DOCUMENTACIÓN
El HURS ha definido el PGA 4.4.4 “Elaboración de la documentación” en el que están

definidos los criterios de estructura y contenido a seguir para elaboración de los documentos
que conforman el SGA.
4.4.5. CONTROL DE DOCUMENTOS
El HURS establece procedimientos y actividades para controlar los documentos requeridos por
la Norma UNE-EN ISO 14001:2004 y por el propio SGA, de forma que se asegure que estén
disponibles y en vigor, en aquellos lugares donde su ausencia pueda ser perjudicial para el
funcionamiento efectivo del SGA. Para ello se ha elaborado el PGA 4.4.5. "Control de la
documentación y los registros", donde se establecen los criterios y las responsabilidades
para la elaboración, revisión, aprobación, distribución, archivo, anulación y modificación de los
documentos del SGA.
4.4.6. CONTROL OPERACIONAL
El propósito del presente apartado es identificar aquellas operaciones y actividades que están
asociadas con los aspectos ambientales significativos identificados, y definir los procedimientos
y las actuaciones para planificar dichas actividades, incluido el mantenimiento para asegurar
que se llevan a cabo de forma controlada y en las condiciones especificadas.
Las operaciones y actividades asociadas con los aspectos ambientales significativos del HURS
que deben ser controladas, son identificadas según los procedimientos siguientes:
• PGA 4.4.6.1 “Control de Aspectos Ambientales”
o PO 01 “Control de los Residuos”
o PO 02 “Control de Consumos de Recursos”
o PO 03 “Control de los Vertidos Líquidos”
o PO 04 “Control de las Emisiones Atmosféricas”
o PO 05 “Control de los Ruidos”
• PGA 4.4.6.2 “Relación con Proveedores y Contratistas”
El Hospital se asegura del correcto estado de mantenimiento de los equipos e instalaciones que
puedan provocar un impacto ambiental significativo mediante los Planes específicos existentes.
4.4.7. PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
El objeto de este apartado es describir los medios y procedimientos para identificar y responder
a accidentes potenciales y situaciones de emergencia, y para prevenir y reducir los impactos
ambientales que puedan estar asociados con ellos. Toda esta operativa queda descrita en el
PEA “Plan de Emergencias Ambientales”.
El HURS evalúa la eficacia de dichos planes mediante simulacros que serán desarrollados con
una periodicidad anual. En dichos simulacros de irán poniendo en práctica las actuaciones
definidas para algunas de las situaciones contempladas de forma que se asegure su vigencia
en un período razonable de tiempo.
4.5. VERIFICACIÓN
El propósito del presente apartado es definir los procedimientos establecidos en el HURS para
controlar y medir de forma regular las características clave de las operaciones y actividades que
pueden tener un impacto ambiental significativo.
Con dichos procedimientos queda asegurado el registro de:

• La información de seguimiento y medición del funcionamiento
• Los controles operacionales relevantes
• La conformidad con los objetivos y metas ambientales
4.5.1. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
El seguimiento y medición que se realiza, los criterios de ejecución, las responsabilidades

asociadas, los resultados de las mismas y los criterios de aceptación están identificados y son
descritos en los Procedimientos Operativos correspondientes y de manera concreta definidos
en el documento “Indicadores Ambientales” dentro del Documento Excell “Identificación y
Evaluación de Aspectos” HURS.
El HURS tiene establecidos Indicadores Ambientales, a través de los cuales controla el grado
de cumplimiento de los objetivos ambientales. Mediante el seguimiento de estos indicadores, se
comprueba que el Sistema efectivamente se basa en la mejora continua. La Coordinadora de
Gestión Ambiental junto con el Comité de Gestión Ambiental elabora estos indicadores y realiza
su seguimiento.
En el caso de detectarse alguna no conformidad como consecuencia del seguimiento y

medición, se aplica lo dispuesto en el PGA 4.5.3. “No Conformidades, Acciones Correctivas
y Preventivas”.
Las labores de seguimiento, medición e inspección serán subcontratadas a Entidades

Colaboradoras en aquellos casos en que la norma establezca este requisito, en caso contrario
será realizado por profesionales designados al efecto por el Responsable de Gestión
Ambiental siguiendo las directrices que establezca la Dirección-Gerencia del HURS.
4.5.2. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO LEGAL
La sistemática para la evaluación del cumplimiento legal queda definida en el procedimiento

PGA 4.3.2 “Requisitos legales y otros requisitos”.
4.5.3. NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA

Se entiende por no conformidad aquella desviación respecto a los requisitos especificados en
el Sistema de Gestión Ambiental. En el HURS, a través del PGA 4.5.3 “No Conformidad,
Acción Correctiva y Acción Preventiva”, están definidas las responsabilidades y autoridades
para controlar e investigar las no conformidades, llevando a cabo acciones encaminadas a la
reducción de cualquier impacto ambiental producido, así como para iniciar y completar
acciones correctivas y preventivas correspondientes.
4.5.4. CONTROL DE LOS REGISTROS

La eficacia de la implantación del SGA se demuestra a través de los diferentes registros
generados en el seguimiento del funcionamiento, en los controles operacionales relevantes, en
la formación, en la realización de auditorias y revisiones, en los informes de no conformidad,
seguimiento de objetivos, etc.
En el HURS los registros del SGA se identifican, recogen, codifican, están accesibles, se
archivan, guardan, mantienen al día y se les da un destino final o eliminan, a fin de demostrar
que su implantación y funcionamiento es adecuado y eficaz. Para ello, se ha establecido el
procedimiento PGA 4.4.5 "Control de la documentación y de los registros'', en el que se
indican las responsabilidades para dichas actuaciones.
4.5.5. AUDITORIA INTERNA
El HURS tiene establecidos los criterios para planificar y realizar las auditorias internas del
Sistema de Gestión Ambiental. Mediante la realización de auditorias internas se verifica la
eficacia del Sistema y su grado de implantación y se comprueba que cumple los requisitos de la
Norma UNE-EN-ISO 14001:2004. Esto se encuentra recogido en el procedimiento PGA 4.5.5
"Auditoria Interna".
4.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
El HURS ha definido el PGA 4.6 “Revisión por la Dirección” con el objetivo de establecer la
sistemática para que la alta dirección revise el SGA, a intervalos planificados, y se asegurar de
su conveniencia, adecuación y eficacia continua.
5. HISTÓRICO DE EDICIONES
Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados

0 03/11/2004 Edición Inicial.
1 15/02/2005 Adaptación al SIGA SAS y Norma UNE EN ISO 14001:2004.

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SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL

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Residuo biosanitario: residuo sanitario específico de la actividad sanitaria propiamente dicha,

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El Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba consciente de la necesidad de respetar el

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La Política Ambiental del HURS se ajusta a los siguientes principios:

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La planificación se realiza con el fin de establecer el marco en el que se deben desarrollar y