DECLARATIE

Subsemnatul (a) ____________________________________

domiciliat (a) ____________________________________________

salariat(a) la SC CURS SSM SRL, in cadrul punctului de lucru

_____________ avand functia de ___________declar pe propria raspundere ca ma

deplasez de la domiciliu la serviciu si invers dupa cum urmeaza:

- perpedes

- cu bicicleta

- cu mijloc auto personal

- cu mijloc auto de serviciu

- cu mijloc de transport in comun

- cu tren

- cu motocicleta

- altele

Mentionez faptul ca in timpul deplasarii parcurg urmatoarele noduri principale:

_________________________________________________________________

De asemenea specific faptul ca durata de deplasare dus/intors este de cca._____

DATA, SEMNATURA,
 DECLARATIE

Subsemnatul(a)....................................................................................................
domiciliat(a)...................................................................................................................
salariat(a) la SC CURS SSM SRL, avand functia de ......................
declar pe propria raspundere ca:

1. Am / nu am alergie la:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

2. Sunt / nu sunt suferind de boala cronica si anume:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

3. Sunt / nu sunt suferind de alte boli:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Data: Nume:
Prenume:
Semnatura: