Program de granturi mici pentru participantele proiectului Women Digital Center,

implementat de Centrul de Informații Universitare,

cu suportul financiar al Fundației Orange Moldova

FORMULAR DE APLICARE
Termen-limită: 28 iunie 2021

NU MODIFICAȚI FORMATUL!
*Rugăm să citiţi Regulamentul Concursului înainte de a completa acest formular.

I. INFORMAȚII PERSONALE

Nume / Prenume:

Data / luna / anul naşterii:

Cetăţenie:
Domiciliu:
Telefon de contact:
E-mail:

Anul în care ați beneficiat 2020 (I) 2021 (II) 2021 (integral)
Modulele 1 & 2 Modulele 3 & 4 Modulele 1-4
de instruiri în cadrul WDC:
Rugăm să bifați.

Centrul Digital WDC WDC WDC WDC WDC

Ungheni Sîngerei Cahul Bălți Comrat
care v-a instruit:
Rugăm să bifați.

Perioada în care ați Data de start Data de finalizare

participat la cursul WDC:
Rugăm să indicați data exactă.

Ocupația:
Rugăm să indicați.
student (instituție / departament)
angajat (denumirea entității / funcția)
șomer

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 Studii:
Rugăm să bifați.
medii incomplete
medii complete
superioare incomplete
superioare complete
superioare avansate

Din care grup social faceţi parte?

Puteți bifa unul sau mai multe răspunsuri.
femeie solitară
familie cu mulți copii
persoană cu dizabilități
altele:

II. PLANUL DE AFACERI

A. E X P E R I E N Ț Ă R E L E V A N T Ă

A1. Aveți experiență în afaceri?

Rugăm să bifați.

NU
DA

A2. Dacă DA, în ce domeniu?

Rugăm să bifați (cu indicarea adițională a produselor / serviciilor etc.) .

producere
servicii
domeniu agricol
altele:

A3. În prezent, aveți afacere activă?

Rugăm să bifați.

NU
DA

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 A4. Dacă NU, care este ideea Dvs. de afaceri (cu care veniți în concurs)?

Denumirea:
Domeniul:

Forma juridică pentru care se va opta:

A5. Dacă DA, care este business-ul propriu-zis?

Denumirea:
Domeniul:

Forma organizatorică:

A6. Care este valoarea totală a investiției necesare întru inițierea/realizarea sau
dezvoltarea/optimizarea business-ului:

A7. Cota de cofinanțare în cadrul proiectului investițional: materială și/sau financiară

(Notă: minim 10% din bugetul investițional total necesar!)

Descrierea:

Valoarea:

A8. Ați mai beneficiat de asistență în domeniul antreprenoriatului?

Rugăm să bifați.

NU
DA

A9. Dacă DA, scrieți detalii despre asistența primită:

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 A10. Ați mai beneficiat de granturi în cadrul altor proiecte?

Rugăm să bifați.

NU
DA

A11. Dacă DA, indicați instituția finanțatoare, programul, anul finanțării și mărimea grantului
acordat:

B. N O T A DE C O N C E P T

B1. Descrierea Afacerii

- Prezentarea generală a:
- ideii de afaceri
- a întreprinderii (după caz!): forma juridică existentă sau pentru care se va opta / scurt istoric / fondatori,
membri / capital social etc.
- Tipul de afacere vizat: profil, domeniu, localizare, resurse, oportunități etc.
- Misiunea/scopul principal şi obiectivele

B2. Descrierea Investiției

- OPȚIUNEA I: Echipament tehnologic, utilaj, instrumente de lucru și alte bunuri

și/sau

- OPȚIUNEA II: Cursuri de calificare / reprofilare sau dezvoltare profesională

Precizați care sunt echipamentele / serviciile a fi achiziționate: specificații, utilitate, inovativitate etc.
De asemenea, indicați detalii despre entitatea comercială / organizația care va presta serviciile (denumire,
localitate etc., iar pentru cazul cursurilor – inclusiv, perioada / durata)

B3. Planul de Marketing

Dezvoltați următoarele subiecte:

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 - Cine sunt clienţii Dvs.? (actuali și/sau potențiali)
- Ce produs / serviciu veţi vinde / livra şi care sunt necesităţile clienţilor, pe care le veţi satisface?
- Ce mijloace de promovare veţi alege (reclama pe Internet şi reţele sociale, ziar, materiale imprimate, vizite,
discuţii cu şi prezentări pentru potenţialii clienţi etc.)?

B4. Planul Operațional

- Descrierea activităților: organizarea procesului de producţie / echipamentele, spaţiile necesare şi dotaţiile

speciale / echipamente, dotări existente (după caz)

B5. Motivația Realizării Ideii de Afaceri

- Prezentați argumente de ce merită a fi finanţată afacerea Dvs.

- Care sunt factorii de success?

III. DECLARAȚIA DE VERIDICITATE A INFORMAȚIEI

Eu, (nume, prenume) …………..………………………..……………………, buletin de identitate: seria

……… nr. ………, certific veridicitatea informaţiei prezentate în acest formular, asumându-mi
responsabilitatea pentru aceasta.

ACCEPT, prin libera voință, prelucrarea datelor cu caracter personal, folosirea pozelor și rezultatelor
investițiilor de către Organizatorii proiectului WDC, în scopul colectării, înregistrării, stocării și verificării
datelor/informațiilor prezentate, precum și în scopuri statistice, de cercetări/studii, promovare, iar în
cazul în care dosarul meu nu va fi acceptat spre participare – în cadrul Concursului de Granturi Mici
pentru beneficiarele WDC – nu voi solicita returnarea acestuia.
Condițiile Regulamentului Concursului de Granturi în cadrul proiectului ”Women’s Digital Center” îmi
sunt cunoscute şi le accept.

Data: Semnătura:

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 ANEXA 1

PLANUL DE IMPLEMENTARE

PERIOADA DE IMPLEMENTARE
## DESCRIEREA ACTIVITĂȚII 2 august 2021 – 31 ianuarie 2022
Aug Sep Oct Noiem Dec Ian … n
1
2
3
4
5
6
7
8

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 ANEXA 2

BUGETUL TOTAL AL PROIECTULUI

*Categoriile / Liniile de buget pot fi ajustate şi/sau completate la necesitate.

Din Din
BUGET SUMAR / MDL
Valoarea
Grantul Contribuții
Totală (Personale
Proiectului
+ Altele)
I. ECHIPAMENT / UTILAJ / BUNURI
II. CURS INSTRUIRE
III. etc.
IV. etc.
V. etc.
VI. PROMOVARE / COMUNICARE
VII. etc.
VIII. etc.
TOTAL PROIECT:

Mai jos indicați bugetul detaliat, cu specificarea articolelor de investiție:

*Categoriile / Liniile de buget pot fi ajustate şi/sau completate la necesitate.

Valoarea Din Din Contribuții
BUGET DETALIAT / MDL Cantitate Preț unitar
Investiției: Grant Personale: Alte:
I. ECHIPAMENT / UTILAJ / BUNURI
1
2
3
SUBTOTAL:
II. CURS INSTRUIRE
1
2
3
SUBTOTAL:
III. etc. etc.
1
2
3
SUBTOTAL:
TOTAL:

**Pentru investițiile ineligibile din Grantul WDC: vezi Regulamentul Concursului

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 ANEXA 3

DECLARAȚIE
PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND:

Beneficierea de ajutoare bănești

&
Capacitatea de cofinanțare

Prin prezenta, SUBSEMNATA,

Nume:
Prenume:

Buletin de Identitate:

Nr.:
Seria:

Declară pe propria răspundere că investiția eligibilă pentru care este solicitată finanțarea
(parțială)

NU, nu face

DA, face

Obiectul oricărui tip de subvenție, grant în cadrul altor programe/subprograme.

Mai declară pe propria răspundere că participă cu o cotă de cofinanţare în valoare de:

____________ MDL – din bugetul investiţional total necesar pentru realizarea ideii de afaceri.

De asemenea, subsemnata declară pe propria răspundere că toate informațiile furnizate şi

consemnate în prezenta Declarație sunt corecte şi complete şi, totodată, înțelege că orice
omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor, în scopul obținerii finanțării
nerambursabile, se pedepsește conform legii.

Data: Semnătura:

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare
 ANEXA 4

DECLARAȚIE
PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND:

Lipsa restanțelor față de bugetul public național

&
Capacitatea de onorare a obligațiilor de plată

Prin prezenta, SUBSEMNATA,

Nume:
Prenume:

Administrator / Director al întreprinderii:

Denumirea completă:

Adresa juridică:

Nr. de înreg.:
Data/luna/anul înreg.:

IDNO/Cod Fiscal:

Declară pe propria răspundere că, la situația din __/__/2021 întreprinderea NU are

restanțe față de bugetul public național, inclusiv, plăți de bază, majorări de întârziere, amendă.

Mai declară pe propria răspundere că structura NU se află în procedura de insolvabilitate la

momentul înaintării ideii de afaceri.

De asemenea, se obligă să anunțe Organizatorul despre schimbările intervenite ulterior

prezentării Dosarului în concurs, asigurând informații actualizate la cele declarate mai sus.

Data: Semnătura:

Women’s Digital Center: Concurs Granturi pentru Femei 2021 – Formular de Aplicare