SUBIECTE SPCE

Rezolvare

Pacienta de 45 de ani operata in mod urgent pentru colecistita calculoasa acuta, flegmanoasa. La
examenul continutului vezicii biliare – multipli concremente mici 0,3 – 0,8 cm, bila cu sediment, tulbure.
Evolutia postoperatorie a decurs relativ obisnuit, se externeaza peste 9 zile de la interventie. Peste 14
zile pacienta este reinternata cu acuze la durei in forma de accese sub rebord costal drept, apare
icterului, urina devine intunecata, scaunul de culoare deschisa, se alatura febra.

Din tese de laborator – Bilirubina totala e 94 din contul fractiei conjugate, fermentii sunt in limita
normei. La examen ultrasonor se detesta o dilatare moderata a cailor biliare principale.

1. Ce diagnostic preventiv se presupune?

SPCE
2. Cum veti lamuri in prizma datelor dispuse?
Din anamneza: “pacienta peste 14 zile este reinternata cu acuze la durei in forma de accese
sub rebord costal drept, apare icterului, urina devine intunecata, scaunul de culoare deschisa,
se alatura febra.”
3. Ce program de investigare necesita pacienta?
În cazurile de sindrom postcolecistectomic cu icter mecanic, angiocolită, sindrom
hepatorenal, hemograma, analiza sumară a urinei, determinarea pigmenţilor biliari în
sânge şi urină, a fosfatazei alcaline, colesterolului, fosfolipidelor, analiza indicilor de
coagulare a sângelui ne vor informa despre caracterul icterului, gravitatea stării
generale a pacientului, dar mai puţin despre cauza concretă a sindromului
postcolecistectomic,Examenul bacteriologic .
Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea
arborelui biliar, tulburările fluxului biliar şi afecţiunea zonei hepato-pancreato-duodenale
sunt:
Metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masă baritată, colangio-
pancreatografia endoscopică (ERCP) şi transparietohepatică (CPT), tomografia computerizată în
regim colangiografie, fistulocolangiografia.
De menţionat, că ERCP şi CPT la bolnavii icterici şi cu angiocolită acută trebuie sa se
finalizeze cu decompresiunea căilor biliare pentru a preveni declanșarea de mai departe a
procesului septicopurulentşi a sindromului hepatorenal.
Examenul radiologic cu substanţe de contrast ne poate ajuta în stabilirea naturii şi
localizării obstacolului, prezenţei refluxului duodeno-biliar, modificărilor căilor biliare şi a
organelor învecinate;
Ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare, despre prezenţa sau lipsa colestazei,
va evidenţia tabloul unei tumori, formaţiuni chistice etc. O metodă de anvergură este
echoendoscopia, care face un scrining diagnostic detailat a papilei duodenale mari,
coledocului intramural, având o sensibilitate de diagnostic comparabilă cu cea a ERCP;
Colangiografia prin rezonanţa magnetică nucleară (CRMN) prezintă date elocvente
privind structura arborelui biliar, va defini cu scrupulenţă eventualele formaţiuni
 endoluminale (calculi, tumori), va desena un tablou unificat al structurii arborelui biliar și a
componentelor patologice. CRMN actualmente este un gold standard imagistic de diagnostic
în SPCE, furnizând detalii despre caracterul obstrucţiei biliare şi a tulburările fluxului biliar;
Metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocole-docului,
hidrodinamicii în căile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea
sondajului sau coledocoscopiei.
4. Pregatirea pacientei de investigatie cum va fi?
Bolnavul cu starea generală satisfăcătoare şi stabilă nu necesită o pregătire preoperatorie
specială.
O atenţie deosebită reprezintă bolnavii cu complicaţii grave ale obstrucţiei căilor biliare: icter
mecanic, angiocolită acută purulentă, tulburări pronunţate ale homeostazei. În menţinerea
sistemului de homeostazie rolul de bază aparţine ficatuluişi rinichilor, care asigură
detoxificareaşi eliminarea produselor metabolice din organism.
Colestaza pronunţată cu refluxul componentelor bilei în circulaţia sanguină de sistem,
acţiunea toxică a bilirubinei, acizilor biliari, toxinelor microbiene au efecte nocive asupra
hepatocitelor şi stricturilor renale. Leziunile hepatice, renale şi alte tulburări fiziopatologice
( deshidratarea prin febră, frisoane, ingestie redusă, voma, hipovolemie cu hipotensiune
prelungită) constituie un mare risc pentru dezvoltarea complicaţiilor postoperatorii:
insuficienţa hepatorenală, complicaţii septice, hemoragii din cauza tulburări mecanismelor de
coagulare.
Așadar, reieșind din cele menţionate, pregătirea preoperatorie va cuprinde următoarele
măsuri:
a). Terapia antimicrobiană se va face cu cefalosporine de ultima generaţie şi metronidazol
care combat flora microbiană aerobă şi anaerobă. Pentru profilaxia candidozei se vor utiliza
antibioticele. Antibioticii se vor selecta în funcţie de flora microbiană depistată (când este
posibil). În colangita purulentă, cauzată de obstrucţia totală a hepatocoledocului pătrunderea
antibioticilor în arborele biliar practic este blocată. Administrarea lor este binevenită pentru
tratarea şi profilaxia septicemiei, septicopiemiei, afectarea septică a altor organe. În prezenţa
drenajului biliar antibioticii se vor utiliza nu numai intramuscular, intravenos şi intraarterial,
dar şi pentru lavajintrabiliar.
b). Corecţia metabolismului hidrosalin şi acido-bazic se va efectua cu soluţii de cristaloizi.
c). Măsurile de detoxicare vot cuprinde: infuzii de reosorbitol, infuzie și diureză forţată după
indicaţii, detoxicarea extracorporală (limfoabsorbţia, plasmofereza).
d). Corecţia hipovolemiei se va realiză prin transfuzii de plasmă, albumină, dextrane cu
greutate moleculară mică, transfuzii de concentrat eritrocitar după indicaţii strict restrânse. e).
Pentru restabilirea proceselor metabolice în hepatocite, se vor administra vitamine,
hepatoprotectori, antioxidante, glucocorticosteroizi.
f). În cazurile de tulburări ale sistemului de coagulare şi CID sindrom se va proceda în felul
următor: în faza de hipercoagulare (care este de durată foarte scurtă) se vor utiliza
dezagregante, plasmă proaspătă şi heparină. În faza de hipocoagulare – transfuzii în cantităţi
suficiente de plasmă proaspăt congelată.
5. Care este diagnosticul clinic, argumentati ?
Sindrom postcolecistectomic.Coledocolitiaza complicata cu angiocolita.Icter mecanic.
 a)Sd postcolecitectomic,deoarece: a fost operata in mod urgent pentru colecistita
calculoasa acuta, flegmanoasa;la examenul continutului vezicii biliare – multipli
concremente mici 0,3 – 0,8 cm, bila cu sediment, tulbure,
b)Angiocolita,deoarece e prezenta triada Charcot:febra,durere,icter;
in urma Hemoleucogramei indică leucocitoză, cu devierea la stânga a formulei leucocitare .
Explorările biologice indică modificări caracteristice icterului colestatic: creșterea bilirubinei
peste 20 mcmoli/l, cu predominarea bilirubinei conjugate, creșterea fosfatazei alcaline și a
ᵞ-glutamiltranspeptidazei serice.
#In urma examenului bacteriologic e prezenta E.Colli.

6.Cu ce maladii necesar de a realiza diagnostic diferencial?

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmo¬na¬re, pleurale).
B. Afectiuni abdominale:
- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, into¬xi¬catii cronice cu Pb sau
alte metale grele, diverticulita sau boli infla¬ma¬torii colonice, tbc abdominal, colica ovulatorie
(Mittelschmertz), criza ta¬betica abdominala, zona zoster etc.;
- de cauza chirurgicala:
1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare pe¬rio¬dicitate în antecedente,
aparitie dupa alimentatie bogata în condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stâng
si se atenueaza la in¬gerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia tran¬sea¬za
diagnosticul.
2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polaki¬di¬surie) si modificarilor de
sediment urinar (hematurie, cristalurie); e¬cho¬grafia si radiografia simpla pot detecta calculii renali.
3. Colica apendiculara: greu de recunoscut în formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la
antispastice si antialgice obisnuite.
4. Pancreatita acuta: însoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de
aceasta; momentul declansator este acelasi (prânz copios bogat în lipide), dar durerea iradiaza "în
bara" si exista con¬trast între intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii ge¬ne¬rale) si
saracia semnelor obiective.
5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice .
7.Tactica curative mininvaziva poate fi aplicata?
In cazurile de raspuns partial sau total la tratamentul conservator si la decompresia cailor biliare,
temporizarea decompresiei mini-invazive (drenarea transcutanătranshepatică, papilosfinectomia
endoscopică cu sau fără stentarea CBP, drenajul nasobiliar Bailey) dacă este posibil de efectuat, sau a
intervenţiei chirurgicale clasice nu trebuie să depășească 24-72 de ore.
8.Cind este indicat tratamentul chirurgical classic?
Absenţă completă a răspunsului la tratamentul conservator în primele 4-6 ore dictează indicaţia de
urgenţă pentru intervenţie chirurgicală.
9.Prognostic.
In general, rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Rezultatele in sine nu sunt legate atat
de coledocotomie, cat de afectiunea care a impus aceasta interventie.

CAZ CLINIC

O bolnavă consultă medicul de familie, acuzând un sindrom, care se manifestă prin accese de dureri
surde cu iradiere dorsală în epigastru şi în hipocondrul drept, însoțite de prurită, subictericitatea
sclerelor, greţuri şi vome. Accesele apar la intervale neregulate, se prelungesc, de obicei 20–25 de ore
și încetează spontan. Cu această ocazie, bolnava a efectuat diverse tratamente medical-conservatoare
(metoclopramid, antispastice, regim alimentar), care s-au dovedit a fi ineficace la momentul examinării,
constatând progresarea icterului și apariția febrei. Din anamneză pacienta a suportat 2 ani în urmă
colecistectomie laparoscopică.

Examenul obiectiv Bolnava prezintă stare generală bună, abdomenul este suplu, slab dureros, ficatul nu
se palpează, colecistul tensionat, slab dureros la nivelul rebordului costal, S-l Ortener, Miusi-
Gheorghivski slab pozitive. Bilirubina şi enzimele hepatice (fosfataza alcalină, aminotransferazele) indică
valori moderat crescute, protrombina este de 60 %, restul indicatorilor sunt în limitele normei.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Suspectia mea este orientata spre un calcul in coledoc complicat cu colica biliara, episoade de
icter mecanic si angiocolita.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
1. sindrom, care se manifestă prin accese de dureri surde cu iradiere
dorsală în epigastru şi în hipocondrul drept, însoțite de prurită,
subictericitatea sclerelor, greţuri şi vome. Accesele apar la intervale
neregulate, se prelungesc, de obicei 20–25 de ore și încetează spontan.
2. Colecistul tensionat, slab dureros la nivelul rebordului costal, S-l
Ortener, Miusi-Gheorghivski slab pozitive.
3. . Bilirubina şi enzimele hepatice (fosfataza alcalină, aminotransferazele)
indică valori moderat crescute, protrombina este de 60 %.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Apendicita acuta cu localizare subhepatica exclusa prin ex CT si clinic prin semnul
Murphy(+);

Hepatita acuta fulminanta exclusa biochimic;

Ulcer gastric sau dudenal excluse prin tabloul clinic, ex CT;
Pancreatita acuta- amilazemie normala ex-CT nesugestiv;
Chistul hidatic exclus prin ex CT;
Tumori hepatice benigne si maligne excluse prin CT;

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Trebuie sa precizez daca pacienta mai prezinta si febra ( pentru confirmarea angiocolitei acute
ce se caracterizeaza prin triada Charcot-durere, icter si febra intermitenta).
Mai precizez daca are sau nu inapetenta, gust amar matinal, balonari postprandiale, cind apar
durerile ( dupa o masa copioasa, dupa efort fizic) si ce caracter au.
 5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.
Hemograma, analiza sumara a urinei, determinarea pigmentilor biliari in singe si urina, a
fosfatazei alacaline, colesterolul, fosfolipidele, analiza indicilor de cuagulare a singelui-ne va
informa despre caracterul icterului.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
In stabilirea unui diagnosticul de certitudine imi sunt utile urmatoarele investigatii
paraclinice:
Metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu sustanta baritata,
colangiopancreatografie endoscopica si transparietohepatica, TC in regim
colangiografic, fistulocolangiografia. Examenul radiologic cu susbt.de contrast este util
pentru a stabili natura si localizarea obstacolului, prezenta reefluxului duodeno-biliar,
madificarile caiilor biliare si a organelor invecinate.
USG- vom obtine informatii despre diametrul caiilor biliare, despre prezenta sau lipsa
colestazeei, va evidentia tabloul unei tumori daca este, diferite formatiuni chistice iarasi
daca sunt. Este o investigatie de prima linie in cazul dat.
Cea mai informative ramine a fi totusi RMN, care ne permite sa vizualizam la cel mai
inalt nivel structura arborelui biliar si a componentelor patologice.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Calcul in coledoc complicat cu colica biliara, episoade de icter mecanic si angiocolita.
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
1. Colecistectomie , asfel se solutioneaza si icterul si angiocolita.
2.  Regim alimentar ;
 Terapia perfuzională cu soluţii cristaloide sau coloidale;
 Preparate spasmolitice (platifilină, papaverină);
 Analgezice parenterale (inclusiv opioide);
 Antibiotice
 Instalarea sondei nazogastrice în cazul persistenţei greţurilor şi vomei;
 Remediile antiinflamatorii non-steroidiene (RAINS), cum ar fi
indometacina şi diclofenacul pot converti modificările inflamatorii în
colecist şi îmbunătăţi contractilitatea vezicii biliare.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Drotaverini, din foaia de prescripţie.
10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
1. Evitarea efortului fizic
2. Respectarea dietei alimentare.
3. Excluderea factorilor de risc.

3.La 2 ani de zile după colecistectomie, efectuată pentru colecistită acută calculoasă distructivă,
pacientul, un bărbat de 53 de ani, este reinternat în stare gravă, septică, cu febră, frisoane,
transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul drept, icter tegumentar.
Debutul icterului a fost după un episod de colică biliară. Concomitent cu instalarea icterului a
evoluat febra cu episoade de 37,80C.
Examenul clinic relevă: prezența icterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros la palpare
preponderent în epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie. Febră – 39,2°C.Examen laborator:
eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 18 000 mm³, devierea la stânga a formulei
leucocitare -40%. Bilirubinemia directă 300 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi transaminazele
moderat crescute de 2 ori față de normă.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

Colangită acută bacteriană cu icter mecanic
 2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Diagnostic stabilit în baza anamnezei, datelor clinice(prezența triadei Charcot- frison, icter,
febră 39,2°C), transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul
drept, icter tegumentar și celor de laborator anemie, leucocitoză cu deviere spre stinga a
formulei leucocitare, blirubinemie, transaminase crescute, scaderea protrombinei serice.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Diagnosticul diferențial cu:
Hepatita infecțioasă
Abces hepatic
Alte afecțiuni inflamatorii și infecțioase ale căilor biliare, vezicii biliare, pancreasului

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Din anamneză o descriere mai detaliată a sindromului algic(carcater, intensitate, înainte/după
masă, prezența poziției antialgice), date amanunțite despre scaun(culoare, consistență, miros,
frecvența) și informație despre(prezența sau nu a coluriei ).Toate acestea se vor efectua cu
scop de realizare a diagnosticului diferențial cu patologii gastrologice și hepatice cu
simptomatologie asemănătoare.

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.

Analiza biochimică:
Fosfataza alcalină, lactat dehidrogenaza-crescute în icter
Proteina C reactivă- crescută în infecție acută
Lipidograma- HDL scazut, trigliceride, LDL-crescute
ANA, ASMA, Ig M, IgG- pentru realizarea diagnosticului diferențial dintre colangita biliară
primară cu ce asclerozantă.

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Ecografia poate evalua gradul de dilatare a căilor biliare, aprecierea hepatomegaliei şi prezenţa
litiazei secundare.
Colangiografia endoscopică retrogradă poate evidenţia coledocul substenotic şi starea căilor
biliare suprastenotic .
Colangiografia transparietohepatică- precizează sediul stenozei, lungimea şi dilatarea bontului
biliar proximal, prezenţa sau absenţa comunicării între canalele hepatice, gradul de dilatare a
căilor biliare intrahepatice, prezenţa litiazei recidivante.
Colangiopancreatografie prin RMN

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Coledocolitiază reziduală complicată cu angiocolită acută purulentă.
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Tratament conservator cu:
Antibioticoterapie conform antibiogramei: metronidazol; cefalosporine- ceftazidim;
fluorchinolone-ciprofloxacin;
Antipiretice: paracetamol.
Antispastice: drotaverin, papaverin.
După normalizarea stării pacientului, lipsa febrei , indicatorilor sangvini se va realiza interveție
chirurgicală miniinvazivă în mod programat: include papilosfinterotomie endoscopică cu
litextracţie endoscopică a calculilor din CBP.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament - sol.Papaverini, din foaia de prescripţie.

Rp.: Sol. Clorhidrat de papaverină 2%-2ml

D.t.d. N10 in amp.
S. A se administra de 2 ori/ zi intramuscular.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.

Respectarea dietei: alimentație echilibrată, fracționată cu exluderea alimentelor grase
Excluderea maximal posibilă a factorilor de risc ai formării calculilor în vezica biliară (controlul
diabetului, masei corporale, respectarea regimului alimentar), examinarea ultrasonografică
abdominală periodică cu scopul detectării oportună a litiazei secundare a căilor biliare .
Medicul de familie indică consultaţia chirurgului după o lună de la intervenţie, apoi o dată la trei
luni pe parcursul primului an şi, ulterior, o dată pe an.