Suportul

 avansat  al  vieții  

ALS  (advanced  life  support)  
Algoritm  ERC  2010  
Ansamblu  de  măsuri  care  completează  manevrele  de  BLS  
în  vederea  restabilirii  circulației  spontane:  
—  Defibrilarea  
—  Managementul  căilor  aeriene  
—  VenIlația  mecanică  
—  Accesul  venos  
—  Monitorizarea  
—  IdenIficarea  și  tratarea  cauzelor  stopului  cardio-­‐
respirator  
Să  înţelegem  tratamentul  pacienţilor  cu:  
— fibrilaţie  ventriculară  şi  tahicardie  ventriculară  
fără  puls  (ritmuri  șocabile)  
 
— asistolă  sau  acIvitate  electrică  fără  puls  (ritmuri  
non-­‐șocabile)  
 Stopul  Cardiac  
Lovitura precordială dacă este cazul

Algoritmul BLS dacă este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determinaţi
ritmul
FV/TV Asistola/PEA
+/- Verificaţi pulsul

Defibrilaţi 360 J monofazic/ În timpul RCP

• Corectaţi cauzele reversibile
150-200 J bifazic • NU intrerupeți compresiile toracice
• Asiguraţi calea aeriană şi administrați O2
• Acces i.v. / intraosos
• Administraţi adrenalina la 3-5 min
RCP 2 min
RCP 2 min • Luaţi în considerare amiodarona, sulfat
de magneziu, agenţi alcalini

Cauze potenţial reversibile:

• Hipoxia
• Hipovolemia
• Hipo/hiperkalemia şi dezechilibrele metabolice
• Hipotermia
• Pneumotoraxul sufocant
• Tamponada cardiacă
• Toxice
• Tromboză coronariană/ pulmonară
— Indicaţii:  
 În  cazul  stopului  cardiac  
asistat  sau  monitorizat,  
dacă  nu  există  
defibrilator  
 Stop  cardiac  
Lovitura precordială dacă este cazul

Algoritmul BLS dacă este cazul

Conectarea monitorului

Determinare
a
ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV Asistola/PEA
 Determinarea
ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV

Defibrilaţi 360 j monofazic Fibrilaţie  Ventriculară/  

150-200 j bifazic Tahicardie  Ventriculară  
fără  puls  
RCP 2 min
1.  Antero-­‐lateral             2.  Antero-­‐posterior  
 
— se  îndepărtează  hainele  ude,  excesul  de  gel  și  
plasturii  transdermali  (arc  electric)    
   
— padelele  de  defibrilare  se  poziționează  la  distanță  
de  12-­‐15  cm  de  pace-­‐makerii  implantați  

— evitarea  contactului  fizic  cu  vicIma  în  momentul  

defibrilării      
— Administraţi  un  şoc  electric  extern  asincron  
(defibrilare)  
                       -­‐  360  J  monofazic  
                       -­‐  150-­‐200  J  bifazic  

— Întrerupeţi  şocurile  pentru  2  min  de  RCP  

— După  şoc  NU  verificaţi  pulsul  caroIdian  sau  ritmul  

electric  decât  la  sfârșitul  celor  2  min  de  RCP  
— Unde  monofazice              — 
    Unde  bifazice  -­‐  reducerea  
energiei  necesare    
— Precoce  -­‐  șansa  de  restabilire  a  circulației  spontane  
este  foarte  mare  și  îmbunătățește  prognosIcul  
supraviețuirii  

— Cu  trecerea  fiecărui  minut  amplitudinea  și  forma  

undelor  de  FV  se  deteriorează  rapid  (epuizarea  
rezervelor  energeIce  de  fosfat  ale  inimii)  
 
•   corectaţi  cauzele  reversibile  
•   NU  intrerupeți  compresiile  toracice  
•   asiguraţi  calea  aeriană  și  administrați  O2  
•   accesul  i.v.  /  intraosos  
•   administraţi  adrenalină  la  3-­‐5  min    
•   luaţi  în  considerare:  amiodarona,  sulfat  de  
magneziu,  agenţi  alcalinizanţi  
— Cei  4  “  H  “:  
   -­‐Hipovolemia  
   -­‐Hipoxia  
   -­‐Hipo/hiperkalemia,  alte  cauze  metabolice  
   -­‐Hipotermia  
— Cei  4  “  T  “:  
   -­‐Tamponada  cardiacă  
   -­‐Toxice  (supradoze)  
   -­‐Tromboza  coronariană,  pulmonară  
   -­‐Tension  pneumotorax  (sufocant)  
— Asiguraţi  calea  aeriană:  
— Canula  endotraheală  
— Masca  laringiană  
— Combitube  /  easytube  /  obturatorul  faringian    
 
— După  asigurarea  căilor  aeriene  nu  mai  întrerupeţi  
compresiunile  toracice  pentru  venIlaţie  
— Calea  aeriană  orofaringiană  (pipa  Guedel)  
— Nu  va  fi  uIlizată  la  pacienţii  conşIenţi  (poate  
determina  apariţia  vărsăturilor)  

— Calea  aeriană  nazofaringiană  

— Nu  va  fi  uIlizată  în  fracturile  medio-­‐faciale  
 
     
— Masca  facială   — VenIlația  pe  mască  cu  
balon  
—  Adjuvanți  pt.  căile  aeriene  –  balon  și  mască,  mască  
laringiană,  combitube,  set  pentru  IOT  retrogradă  
—  Aspirator  pentru  secreții,  sonda  Yankauer,  pensa  Magill  
—  Sonde  IOT  de  diferite  dimensiuni  și  Ipuri  (adult/copil)  +  
fixator  de  sondă  
—  Laringoscop  cu  lame  de  diferite  dimensiuni  si  becuri  de  
rezervă  
—  Ace  și  seringi  de  diferite  dimensiuni  
—  Chit  pentru  cricoIrotomie  percutană  
 
— Calea  venoasă  centrala  -­‐    dacă  există  deja    
 
— Calea  venoasă  periferică  
 
— Calea  intraosoasă  –  alternaIvă  dacă  nu  se  reușește  
abordul  venos  periferic  în  2  minute  
—  Primul  SEE,  apoi  resuscitare  2  minute  
—  Al  doilea  SEE,  apoi  resuscitare  2  minute  
—  Al  treilea  SEE,  apoi  adrenalină  1  mg  iv  și  amiodaronă  300  
mg  iv  bolus,  simultan  resuscitare  2  minute                                  
(alternaIvă  la  amiodaronă  –  lidocaină  1-­‐1,5  mg/kg)  
 
 Adrenalina  se  repetă,  câte  1  mg  iv  la  fiecare  3-­‐5  minute  
— Se  poate  repeta  ½  din  prima  doză  de  anIaritmic,  dacă  
FV  sau  TV  persistă  dupa  al  patrulea  SEE  

— Sulfat  de  magneziu  2  g  iv  (torsada  de  vârfuri)  

— Bicarbonat  de  sodiu  1M  -­‐  50  ml  în  hiperpotasemie  sau  
supradozaj  de  anIdepresive  triciclice  
 Determină
ritmul

+/- Verificaţi pulsul

Non-FV/TV

Asistolă  
AcIvitate  electrică  
RCP 2 min*
fără  puls  (PEA)  
— PrognosIcul  este  mult  mai  rezervat  
— Rata  de  supraviețuire  este  de  10-­‐15%  față  de  cei  cu  
FV  /  TV  fără  puls  
— În  final  toate  ritmurile  asociate  cu  SCR  se  
degradează  la  asistolă  
— DiagnosIcul  și  tratamentul  condițiilor  potențial  
reversibile  (cei  4”H” și  cei  4”T”)  
—  resuscitare  cardio-­‐pulmonară  
—  eliberarea  și  protejarea  căilor  aeriene  
—  oxigenare  
—  venIlație  
—  acces  venos  
—  adrenalina  1  mg  iv  la  3-­‐5  minute  
—  reevaluarea  ritmului  (la  2  min)  
—  Clorura  de  calciu  10  ml  iv  în  PEA  din  hiperpotasemie,  
hipocalcemie,  intoxicația  cu  blocanți  de  calciu  
— Fiecare  pas  din  algoritm  presupune  că  precedentul  
a  avut  succes  
— Lovitura  precordială  poate  precede  atașarea  
monitorului  și  a  defibrilatorului  
— Monitorizarea  EKG  reprezintă  legatura  dintre  
procedurile  de  BLS  și  ALS  
— Evaluarea  ritmului-­‐  în  context  clinic  
 (!  Artefacte:  mișcare,  dezlipire  electrozi)  
— Reevaluare  conInuă  
—  Se  începe  cu  5  venIlații  
—  Raport  MCE/venIlație  =  15/2  pt  2  resuscitatori  
                                                                           30/2  pt  1  resuscitator  
                     La  nou-­‐născut  raportul  este  de  3/1,  iar  resuscitarea  
începe  la  AV  <  60/min  
 
—  Energia  pt  SEE  =  4  J/kg.  Padelele  au  dimensiuni  mai  mici  
 
—  Doza  de  adrenalină  administrată  la  fiecare  3-­‐5  min  =  0,01  
mg/kg,  dar  nu  mai  puțin  de  0,1mg  la  o  administrare  
(concentrație  1:10.000  –  1  fiola  +  9ml  SF  =  0,1mg/ml)  
  
— Nou-­‐născut  =  0.5  litri  
— 0-­‐5  ani  =  1  litru  
— >5  ani  =  3  litri  
Hipotermia  
Definiție:  temp.  centrală  <  35°C    (termometru  cu  valori  
scăzute  de  ci@re  a  temperaturii)  
 
“Pacientul  nu  este  mort  până  când  nu  este  cald  și  
mort”,  cu  excepția:  
-­‐  leziuni  letale  evidente  
-­‐  corpul  este  atât  de  înghețat  că  resuscitarea  este  
imposibilă  
Hipotermia  –  căile  aeriene  și  respirația  

— O2  în  concentrație  mare,  umidificat  și  încălzit    

 (40  –  46  C)  

 
— IOT  conform  algoritmului  ALS  
Hipotermia  –  aritmii  asociate  

 
 Bradicardie  sinusală          
 Fibrilaţie  atrială                                        Temperatură  
 Fibrilaţie  ventriculară  
 Asistolie  
 Hipotermia  –  circulația  

—  Temperatură  <  30°C  –  maximum  3  încercări  de  defibrilare,  

fără  medicamente  i.v.  (doar  MCE).  
 
—  Alte  @puri  de  aritmii  se    ameliorează  spontan,  concomitent  
cu  creşterea  temperaturii  
 
—  Eficacitatea  medicamentelor  este  redusă  la  o  temperatură  
<  30°C.  Medicația  i.v.  –  doar  la  temperatură  >  30°C  
 
 
 
 Hipotermia  –  încălzirea  pacientului  

— Scoateţi  pacientul  din  mediul  rece  

— Îndepărtaţi  hainele  reci/ude  
— Preveniți  pierderea  ulterioară  de  căldură  
— Mobilizarea  poate  precipita  apariţia  aritmiilor  
— Transportaţi  pacientul    la  spital  
 
 Hipotermia  –  încălzirea    

Pasivă  
—  Pături  cu  aer  cald,  folie  izotermă,  acoperiți  capul  (căciulă)  
 
AcIvă    
—  Ven@laţie  cu  02  încalzit  şi  umidificat  
—  Fluide  calde  i.v.  (42  ºC)  
—  Lavaj  gastric,  peritoneal,  pleural  şi  al  vezicii  urinare  cu  lichide  
calde  (40  ºC)  
—  Circulaţie  extracorporeala  
Hipotermia  –  monitorizare  și  invesIgații  

—  Monitorizare  hemodinamică  con@nuă  

 
—  Analiza  repetată  a  gazelor  sangvine  
 
—  Electroliţi  –  hiperK-­‐mie  în  @mpul  încălzirii  
 
—  Funcţia  @roidiană  (vârstnici)  
 Femeia  gravidă  –  cauze  de  SCR  

—  Hemoragie  
—  Embolie  pulmonară  
—  Embolie  cu  lichid  amnio@c    
—  Desprindere  de  placentă  
—  Eclampsie  
—  Intoxicaţie    medicamentoasă  
Resuscitarea  la  femeia  gravidă  

—  Este  nevoie  de  două  persoane    

 
—  Implicarea  precoce  a  unui  obstetrician  şi  a  unui  neonatolog  
Femeia  gravidă  –  căile  aeriene  și  venIlația  
—  Risc  crescut  de  regurgitare  -­‐  presiune  cricoidiană  
(manevra  Sellik)  la  IOT    
—  Intubaţie  traheală  (dificilă):  
—   îngroşarea  gâtul  
—   edem  glo@c      
—  Ven@lație  dificilă  din  cauza:  
—  ascensionării  diafragmului  şi  limitării  mişcărilor  lui  
—  poate  fi  necesară  o  presiune  mare  de  insuflaţie  
Femeia  gravidă  –  circulația  

—  În  decubit  dorsal  compresie  pe  vena  cavă  inferioară  

—  Deplasarea  uterului:  
—  semidecubit  lateral  stâng  
—  deplasare  manuală  
—  Refacerea  volemiei  
—  Intervenţie  chirurgicală  imediată  în  caz  de  sângerare  
Femeia  gravidă  

Cezariană  de  urgenţă  în  al  3-­‐lea  trimestru  de  sarcină,  dacă  
resuscitarea  nu  are  succes  în  primele  5  minute  
 Sta@s@ca  resuscitărilor  în  prespital    
SMURD-­‐Bucureș@  
—  anul  2009  –  1110  cazuri  de  SCR  din  care  202  ROSC  
—  anul  2010  –  1690  cazuri  de  SCR  din  care  215  ROSC  
—  anul  2011  –  1346  cazuri  de  SCR  din  care  189  ROSC  

CONCLUZIE  –  18%  din  totalul  cazurilor  de  SCR  au  fost  

resuscitate  in  prespital  
Să  înţelegem  tratamentul  pacienţilor  cu:  
— fibrilaţie  ventriculară  şi  tahicardie  ventriculară  
fără  puls  (ritmuri  șocabile)  
 
— asistolă  sau  acIvitate  electrică  fără  puls  (ritmuri  
non-­‐șocabile)