INTERVENȚII COGNITIV COMPORTAMENTALE

C1.
O SCURTĂ ISTORIE A CBT
CBT-ul modern are două influențe majore:
- Terapia behavioristă, așa cum a fost dezvoltată de Wolpe
- Terapia cognitivă, dezvoltată de Beck
Terapia behavioristă a apărut ca o racție împotriva paradigmei Freudiene. Behavioriștii au căutat asociații reproductibile
între evenimente observabile, în special între stimuli (caracteristici și evenimente din mediu) și răspunsuri (reacții observabile și
măsurabile de la oameni sau animale). Astfel, terapia behavioristă a evitat speculațiile cu privire la procesele inconștiente,
motivațiile ascunse sau structurile neobservabile ale minții, ci s-a bazat în schimb pe principiile teoriei învățării pentru a modifica
reacțiile emoționale și comportamentale nedorite.
Tratamentul pentru tulburările anxioase, cunoscute drept desensibilizare sistematică, cerea clienților să își imagineze în
mod repetat stimulul ce produce teamă, practicând în timp tehnici de relaxare, pentru ca răspunsul de teamă să fie înlocuit de
un răspuns de relaxare. Ulterior, expunerea imaginară a fost înlocuită cu expunere in vivo, în viața reală.
Terapia behavioristă are două avantaje majore:
- este o terapie empirică
- este economică, durând de obicei între 6 și 12 ședințe
În anii 70 a avut loc terapia cognitivă, dintr-o disatisfacere cu privire la limitările paradigmei behavioriste, căutându-se
astfel modalități de a aduce fenomenele cognitive în psihologie și terapie, menținând totodată o abordare empirică ce să evite
orice fel de speculații nefondate.
Terapia cognitivă și terapia behavioristă au dar naștere terapiei cognitiv-comportamentale.
PRINCIPII DE BAZĂ ÎN CBT
PRINCIPIUL COGNITIV
Ideea de bază a oricărei terapii „cognitive” este că răspunsurile emoționale și comportamentale sunt puternic
influențate de cogniții (gânduri, credințe și interpretări despre sine sau despre diferite situații – în mod fundamental,
semnificația pe care o primesc evenimentele). Mai mult sau mai puțin, oamenii reacționează diferit la evenimente similare. Chiar
și evenimente evident teribile, precum diagnosticarea cu o boală terminală, nu produce aceeași stare emoțională la toată lumea:
unii pot fi complet distruși, iar alții pot fac față destul de bine. Atunci când doi oameni reacționează diferit la un eveniment este
pentru că îl văd în moduri diferite, iar dacă o persoană reacționează într-un mod ce pare neobișnuit, e pentru că aceasta are
gânduri sau credințe neobișnuite cu privire la eveniment.
Diferite cogniții dau naștere unor emoții diferite.
PRINCIPIUL BEHAVIORIST
CBT consideră comportamentul (ceea ce facem) ca fiind crucial în menținerea – sau în schimbarea – stărilor psihologice.
CBT consideră comportamentul ca având un puternic impact asupra gândurilor și emoțiilor; iar schimbarea a ceea ce faci este o
modalitate foarte puternică de a schimba ceea ce gândești sau ceea ce simți.
PRINCIPIUL CONTINUITĂȚII
CBT consideră că problemele mentale sunt niște versiuni exagerate sau extreme ale unor procese psihologice normale.
În alte cuvinte, problemele psihologice sunt la capătul unui continuum, nu într-o dimensiune complet diferită. Mai mult decât
atât, problemele psihologice se pot întâmpla oricui, nefiind o ciudățenie; iar teoria CBT se aplică în aceeași măsură terapeuților și
clienților.
PRINCIPIUL „AICI ȘI ACUM”
Focusul principal al terapiei, cel puțin în majoritatea timpului, este pe prezent, iar interesele centrale sunt procesele
actuale ce mențin problema, mai degrabă decât ceea ce a putut duce la dezvoltarea problemei cu mulți ani în urmă.
PRINCIPIUL INTERACȚIUNII
Acesta consideră că problemele ar trebui gândite ca fiind interacțiuni între diferite sisteme în interiorul persoanei și în
mediul acesteia. CBT modern identifică patru sisteme:
- cognitiv – gânduri, credințe, etc
- afectiv/emoțional – stări emoționale
- comportamental – ceea ce omul face sau spune
- fiziologic – stări corporale
Aceste sisteme interacționează între ele într-un proces de feedback comples și interacționează și cu mediul înconjurător
(nu numai mediul perceput, ci și cel social, familial, cultural și economic). Curajul ar putea fi descris ca fiind o stare în care
sistemul comportamental nu este corelat cu sistemul emoțional: deși persoana este temătoare, comportamentul ei nu este unul
de teamă.
SISTEMUL EMPIRIC
CBT consideră că ar trebui să evaluăm teoriile și tratamentele cât mai riguros posibil, utilizând dovezi științifice, mai
degrabă decât anecdote clinice. Acest lucru e foarte important
- din punct de vedere științific, pentru ca tratamentele să fie fundamentate pe teorii clar stabilite și dovedite
 - din punct de vedere etic, pentru a le putea spune oamenilor care beneficiază de un astfel de tratament că sunt șanse
foarte mari ca acesta să fie eficient
- din punct de vedere economic, pentru a ne asigura că sunt folosite resurse de sănătate mentală limitate într-o măsură
care să aducă cât mai multe beneficii
REZUMAT AL PRINCIPIILOR CBT
● Principiul cognitiv: este interpretarea a evenimentelor, nu evenimentele în sine, care sunt cruciale.
● Principiul behaviorist: ceea ce facem are o influență puternică asupra gândurilor și emoțiilor noastre.
● Principiul continuumului: problemele mentale sunt cel mai bine conceptualizate ca exagerări ale proceselor normale.
● Principiul aici și acum: este mai folositor să ne concentrăm pe procese din prezent decât din trecut.
● Principiul interacțiunii sistemelor: este folositor să ne uităm la probleme ca fiind interacțiuni între gânduri, emoții,
comportamente și fiziologie și mediul în care operează o persoană.
● Principiul empiric: este important să evaluăm atât teoriile cât și terapiile în mod empiric.
NIVELURILE COGNIȚIILOR
GÂNDURILE AUTOMATE
Acest termen este utilizat pentru a descrie un șir de gânduri pe care cu toții îl putem observa dacă îi acordăm atenție.
Acestea sunt aprecieri sau interpretări de coloratură negativă – semnificații pe care le luăm din ceea ce se întâmplă în jurul sau
în interiorul nostru.
Gândurile automate sunt considerate ca având o influență directă asupra stării de la un moment la altul, și sunt, deci,
de o foarte mare importanță în orice terapie CBT. Caracteristici:
- O persoană nu trebuie să depună efort pentru a avea gânduri automate – ele se întâmplă pur și simplu, în mod automat
și fără efort.
- Sunt gânduri specifice cu privire la evenimente sau situații specifice.
- Sunt sau pot deveni foarte ușor conștiente.
- Pot fi atât de scurte sau de frecvente, și atât de habituale încât nu sunt „auzite”
- Sunt deseori plauzibile și luate ca fiind adevărate, mai ales atunci când emoțiile sunt puternice. În cea mai mare parte a
timpului nu le chestionăm, ci le credem pur și simplu.
- Uneori pot lua forma unor imagini.
- Datorită efectului imediat asupra stărilor emoționale și accesibilității lor, gândurile automate sunt de obice abordate
devreme în terapie
CREDINȚELE CENTRALE
Credințele centrale reprezintă baza unei persoane, credințele fundamentale despre sine, despre alți oameni și despre
lume în general. Caracteristici:
● În majoritata timpului nu sunt imediat accesibile conștientului.
● Se manifestă ca declarații generale și absolute. „Sunt rău.” sau „Ceilalți nu sunt de încredere.” Spre deosebire de
gândurile automate, credințele centrale nu variază mult în timp sau în funcție de situații.
● Sunt de obicei rezultatul experiențelor din copilărie dar se pot uneori dezvolta sau schimba mai târziu în viață, de
exemplu în urma unor traume severe.
● De obicei nu sunt abordate în terapia pe termen scurt.
ASUMPȚII DISFUNCȚIONALE/CREDINȚE INTERMEDIARE
Asumpțiile disfuncționale sunt văzute ca fiind mijlocul dintre credințele centrale și gândurile automate. Ele sunt
reprezentate de „reguli de trai”, mai specifice în aplicabilitate decât credințele centrale, dar mai generale decât gândurile
automate. Deseori ele iau forma unor condiționări de tip „Dacă ... atunci ...”, sau sunt încadrate drept „ar trebui” sau „trebuie”.
„Dacă încercă mereu să le fac celorlalți pe plac atunci ei mă vor tolera, dar dacă spun ceea ce îmi doresc de fapt, mă vor
respinge.”
„Trebuie să pun întotdeauna nevoile altora mai presus de ale mele, altfel mă vor respinge.”
Caracteristici:
● La fel ca și credințele centrale, nu sunt la fel de evidente ca gândurile automate și e posibil să nu fie ușor de verbalizat.
● Sunt deseori propoziții condiționale, de tip „dacă ... atunci ...”
● Unele pot fi întărite cultural: importanța succesului sau credințele despre punerea altora pe primul loc pot fi aprobate
în unele culturi
● Ce le face disfuncționale este faptul că sunt prea rigide și supra-generalizate; astfel că sunt prea rigide pentru a face față
complicațiilor inevitabile ale vieții.
● Sunt de obicei abordate mai târziu în terapie, după ce clientul a dezvoltat câteva abilități de a lucra cu gândurile
automate.
- Gânduri automate: „Sunt plictisitor; Nu știu ce să spun; Sunt un eșec.”
 - Asumpții disfuncționale: „Dacă ajung să mă cunoască, atunci vor descoperi cât sunt de nefolositor și mă vor respinge;
Trebuie să fiu bun în tot ceea ce fac, altfel ceilalți vor vedea cât sunt de incapabil.”
- Credințe centrale: „Sunt indezirabil; sunt inutil
În ceea ce privește depresia, cognițiile caracteristice sunt reprezentate de triada cognitivă negativă, respectiv cogniții biasate cu
privire la sine, la lume și la viitor. În alte cuvinte, viziunea depresiei este că sunt rău (inutil, indezirabil, incompetent, un eșec,
etc); lumea e rea (nimic bun nu se întâmplă, viața e doar o serie de eșecuri); iar viitorul e de asemenea rău (nu numai că și eu și
lumea în care trăiesc suntem răi, dar va fi așa mereu și nimic din ce aș putea face nu va schimba asta).
În ceea ce privește anxietate, există un bias către estimarea amenințării – perceperea unui risc mai mare decât riscul real.
DOVEZILE ȘTIINȚIFICE CU PRIVIRE LA CBT
CBT este o terapie puternic susținută în majoritatea tulburărilor adulților și are dovezi empirice pentru mai multe tipuri
de probleme decât orice altă terapie. Faptul că CBT funcționează în medii controlate este întărit de dovezi consistente cu privire
la funcționarea acestei terapii în practica clinică, înafara laboratoarelor de cercetare.
CBT este în mod indubitabil un tratament eficient pentru numeroase probleme și deși există suport empiric pentru
teoria CBT, este loc pentru o explorare și o dezvoltare mai bogată.
C2.
CBT este colaborativ, structurat și activ, limitat în timp, empiric și orientat spre problemă; și adesea folosește tehnici de
decoperire ghidată, metode comportamentale, cercetări în lumea reală, sumarizări și feedback.
COLABORAREA
CBT este fundamental un proiect colaborativ între client și terapeut. Amândoi sunt participanți activi în procesul
terapeutic, cu propria expertiză: terapeutul are cunoștințe cu privire la modalitățile eficiente de a rezolva problemele, iar clietul
are expertiză în experiențierea propriilor probleme. Evidențierea rolului crucial al clientului ar trebui realizată în introducerea
terapiei. Foarte important de ținut minte este faptul că este în regulă ca terapeutul să nu aibă tot timpul toate răspunsurile.
Atunci când acesta este nesigur, poate cere clarificări, informații sau opinia clientului asupra situației. CBT încurajează
deschiderea și onestitatea între client și terapeut.
Colaborarea ar trebui să se dezvolte pe parcursul tratamentului. Încurajați clientul să ia în mod gradual un rol activ în
setarea agendei, stabilirea temei și oferirea de feedback. Faceți acest lucru fiind respectuos față de client și întărindu-i ideea că
el își va deveni propriul terapeut.
STRCUTURA ȘI ANGAJAMENTUL ACTIV
Natura structurată și orientată asupra problemei a CBT necesită ca terapeutul să lucreze în mod colaborativ cu clientul
pentru a menține structurile din timpul sesiunii. Spre exemplu, la începutul fiecărei sesiune, vom seta o agendă împreună cu
clientul și vom desfășura sesiunea de terapiei pe baza acesteia.
Terapeuții CBT sunt angajați în mod activ cu clientul și este posibil să vorbească mai mult decât în alte terapii. Cu toate
acestea, mare parte din inputul terapeutului va fi sub formă de întrebări, astfel că terapia se va desfășura sub forma unui efort
comun. În stadiile incipiente ale terapiei, conținutul acesteia va fi direcționat în mai mare măsură de terapeut, dar
responsabilitatea este preluată treptat de către client pe măsură ce progresează terapia. Spre exemplu, temele de casă e posibil
să fie stabilite de către terapeut la început, dar pe măsură ce terapia evoluează, clienții vor avea un rol mai mare în setarea
sarcinilor pentru următoarele sesiune.
LIMITAREA ÎN TIMP
CBT este văzut ca fiind o terapie foarte atractivă, în special deoarece este destul de succintă, având o durată între 6 și
20 de sesiuni. Este important să ajutăm oamenii în mod eficient, iar structura și focusul CBT contribuie la acest lucru.
Pentru problemele ușoare – până în 6 ședințe
Pentru problemele ușoare – moderate – 6 – 12 ședințe
Pentru probleme moderate până la severe sau moderate dar comorbide cu tulburări de personalitate – 12 – 20 de ședințe
Probleme severe comorbide cu tulburări de personalitate – peste 20 de ședințe
Este important a spune clienților de la bun început cu aproximate cât va dura tratamentul și a reveni asupra acestui
lucru pe parcursul terapiei. Dacă pare că terapia nu este folositoare, sau dacă progresul a ajuns într-un punct de stagnare, este
mai ușor de încheiat terapia dacă s-a stabilit această posibilitate de la bun început. Dacă clientul face progrese dar problemele
reziduale sunt încă prezente, atunci continuarea terapiei poate să fie folositoare, chiar dacă ar putea fi luate în considerare
permiterea clientului să se descurce cu aceste dificultăți în mod independent. Acest lucru este cel mai bine făcut crescând
treptat distanța dintre sesiuni, pentru ca clientul să poată avea tot mai multă resonsabilitate atunci când se confruntă cu
probleme reziduale, în timp ce au în continuare suportul terapeutului.
ABORDAREA EMPIRICĂ
Accentul în CBT se pune pe folosirea cunoștințelor empirice. Spre exemplu, este dovedit științific faptul că pierderea
părinților la o vârstă fragedă poate predispune o persoană la depresie în viața de adult, persoanele ce suferă de GAD au o
toleranță scăzută la nesiguranță iar persoanele ce suferă de depresie au o abilitate redusă de a-accesa anumite amintiri, în
special pe cele pozitive.
Ca terapeut, trebuie să fiți întotdeauna la curent cu rezultatele studiilor recente și să le folosiți pentru a vă ghida
intervențiile în cazurile individuale.
În terapia individuala CBT, clientul este de asemenea încurajat să își abordeze propriile probleme într-un mod empiric:
- gândurile și credințele sunt considerate ca fiind ipoteze de investigat
 - informațiile pot fi colectate pentru a ne testa ideile
- noi credințe pot fi formate în lumina dovezilor și apoi pot fi testate
ABORDAREA ÎNDREPTATĂ SPRE PROBLEMĂ
CBT identifică problemele ca fiind pertinente pentru client, și apoi se focusează pe rezolvarea sau reducerea acestelor.
Spre exemplu, un client ce suferă de depresie va vrea să știe cum îl afectază acest lucru și în privința căror aspecte specifice
dorește ajutor – pentru o persoană, aspectele specifice pot fi gândurile auto-critice, starea de spirit scăzută, retragerea socială,
scăderea interesului față de activitățile care îl făceau fericit, în timp ce pentru o altă persoană pot fi lipsa concentrării, somnul
deficitar și iritabilitatea.
Odată ce vor fi stabilite problemele care vor fi abordare, vor fi stabilite țeluri pentru fiecare problemă în parte iar
acestea vor reprezenta focusul principal al tratamentului.
DESCOPERIREA GHIDATĂ
Terapeutul folosește întrebarea socratică în procesul de descoperire ghidată, ajutându-l pe client să își clarifice
gândurile și credințele. Acest lucru implică întrebări construite cu grijă, care să ajute clienții să înțeleagă sensul ideosincratic al
situațiior, să creeze noi alternative de a privi lucrurile și să testeze utilitatea acestor noi perspective.
METODELE BEHAVIORSITE/COMPORTAMENTALE
Intervențiile behavioriste sunt un element necesar al CBT, multe teme incluzând sarcini și experimente
comportamentale. Acestea sunt folosite pentru a testa noi perspective rezultate din sesiunile de tratament, pentru a încuraja
învățarea și pentru a încuraja generalizarea de la sesiunile de terapie la viața de zi cu zi – unde chiar trebuie să aibă loc
schimbările.
LUCRUL ÎN LUMEA REALĂ (?)
Terapeuții CBT duc deseori terapia din cabinet în lumea reală, pentru a ajuta la realizarea sarcinilor sau pentru a realiza
experimente comportamentale. Dacă clientul încearcă un nou comportament, poate fi de ajutor ca terapeutul să fie acolo
pentru a-i oferi sprijin și încurajări.
REZUMATE ȘI FEEDBACK
CBT folosește deseori rezumatul și feedbackul în timpul sesiunilor, care este o modalitate de a rămâne la agenda de
lucru. Vă puteți opri să rezumați ideile principale aproximativ la fiecare 10 minute. Rezumatele ar trebui să includă emoțiile pe
care le-a descris clientul și semnificația pe care o are un eveniment sau o situație pentru el. Acst lucru nu ar trebui să fie o
interpretare a spuselor clientului, ci este mai bine să folosiți cât de mult posibil cuvintele lui.
Poate fi la fel de util să rugați clientul discuția spunând, de exemplu, „Poți să îmi spui care crezi că sunt ideile principale
până acum? Aș vrea să verific doar că suntem în continuare pe aceeași lungime de undă.”
MITURI DESPRE CBT
RELAȚIA TERAPEUTICĂ NU E IMPORTANTĂ ÎN CBT
Empatia și respectul necondiționat, în ceea ce privește succesul psihoterapiei, au fost descoperite ca fiind tipice pentru
terapeuți CBT și valoroase pentru clienți. Deși CBT nu vede relația terapeutică drept o unealtă majoră în terapie, aceasta
reprezintă o fundație importantă. Este recunoscut faptul că terapeutul trebuie să acorde atenție oricăror dificultăți care ar putea
apărea în relația terapeutică și trebuie să încerce să înțeleagă ce credințe ale clientului ar fi putut să le producă.
CBT ESTE MECANIC – APLICAȚI TEHNICA X PENTRU PROBLEMA Y
CBT se bazează pe un model explicit ce leagă emoțiile, comportamentele, cognițiile și fiziologia, iar acest model se află
la baza strategiilor terapeutice care funcționează în mod eficient. La nivel clinic, există adesea un model specific pentru
problemele prezentate de către client. De exemplu, pentru depresie există un model ce se focusează pe credințele negative ale
clientului asupra sinelui, a altora și a lumii.
CBT ESTE DESPRE GÂNDIREA POZITIVĂ
Acest lucru este o neînțelegere: CBT dorește să ajute clienții să își evalueze gândurile în mod realist, nu să le arate
acestora că greșesc mereu sau că lucrurile sunt mereu pozitive. Atunci când oamenii au probleme, gândirea lor tinde să fie
excesiv de negativă, însă uneori poate fi corectă.
CBT NU LUCREAZĂ CU TRECUTUL
Majoritatea sesiunilor de terapie CBT se concentrează pe „aici și acum”, deoarece mare parte din terapie este focusată
pe abordarea problemelor actuale și pe ceea ce le menține. Acest lucru nu spune că CBT nu poate lucra cu trecutul, atunci când
este necesar, și nici că neagă importanța experiențelor trecute în dezvoltarea problemelor.
CBT ESTE ADVERSARIAL
Ar trebui să doriți să vă apropiați de client într-o natură deschisă, astfel încât să înțelegeți cum este pentru el, să vedeți
problema așa cum o vede el și să îl ajutați să învețe să își chestioneze de unul singur propriile credințe. Există numeroase motive
psihologice pentru a-l încuraja, prin întrebări, să își dezvolte noi perspective pentru el însuși.
CBT NU ESTE PENTRU PROBLEME SIMPLE
CBT prezintă o abordare flexibilă și deschisă terapiei, pe care terapeuții o pot aplica pentru multe probleme psihologice,
atâta vreme cât clientul este minim de implicat în proces. În tulburările din Axa I, clienți cu probleme foarte severe și cronice au
fost ajutați de această abordare psihoterapeutică, și există tot mai multe doveiz cu privire la eficacitatea tratamentului în
tulbburările de personalitate.
CBT ESTE INTERESAT DE GÂNDURI, NU DE EMOȚII
 Majoritatea clienților vor ajutor cu stările, sentimentele sau comportamentele lor, mai degrabă decât cu gândirea
disfuncțională. Schimbarea cognitivă este un mod de a ajuta oamenii să facă schimbări în acele sisteme, dar terapia este rareori
de succes dacă se bazează strict pe discuții intelectuale ale unor gânduri abstracte.
C3.
RELAȚIA TERAPEUTICĂ DREPT FUNDAȚIA ESENȚIALĂ A TERAPIEI
O relație efectivă între terapeut și client este foarte importantă pentru tratament, existând numeroase studii care leagă
calitatea relației terapeutice de rezultatul terapeutic. Cu toate acestea, în CBT, relația terapeutică este văzută ca fiind necesară
dar nu suficientă pentru bune rezultate ale tratamentului.
Mai mult decât atât, cercetările arată că nivelul de implicare al clientului în tratament este cel mai puternic predictor al
rezultatelor. Spre exemplu, un client este mai probabil să facă bine dacă este implicat în sarcinile nerapeutice, oferă sugestii cu
privire la tratament, interacționează în mod cald și are încredere în terapeut; iar un client care își realizează în mod constant
temele de casă va avea rezultate mai bune decât unul care nu și le face. Este important totuși de subliniat că este percepția
clientului, mai degrabă decât comportamentele propriu-zise, care prezic rezultatele, în special percepția asupra empatiei.
Relația terapeutică poate fi văzută ca o variabilă foarte importantă în lucrul cu problemele clienților, deoarece oferă
oportunități de a achiziționa noi skilluri care pot fi transferate în situații din viața reală. Relația terapeutică trebuie să fie un
exemplu de relație sănătoasă.
Relația terapeutică nu este construită în termeni de „transferare”, ci este considerată drept o relație individuală.
Bordin a identificat trei componente necesare pentru o alianță de succes:
● Acordul asupra sarcinilor – ce trebuie făcut în terapie, care va fi procesul de schimbat (cognitiv, comportamental), ce
activități și sarcini vor fi folosite.
● Acordul asupra scopurilor terapiei – ce este vizat în urma terapiei atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, atât
clientul cât și terapeutul contribuind cu angajament personal în îndeplinirea scopurilor finale.
● O relație pozitivă între terapeut și client, bazată pe simpatie reciprocă, respect, încredere și angajament.
Este așadar clar faptul că o bună alianță terapeutică este necesară pentru un bun rezultat. Această alianță trebuie să fie
stabilită în primele trei sau patru sesiuni, însă trebuie avut în vedere faptul că acest lucru nu asigură rămânerea acestei relații
fixe. Astfel, calitatea relației terapeutice ar trebui să rămână un focus continuu pe întregul parcurs al tratamentului.
ROLUL TERAPEUTULUI
Unul dintre principiile de bază al CBT este acela că, ca terapeut, lucrați în mod empatic și colaborativ pentru a angaja
clientul în terapie. Abordarea generală este că funcția terapeutului este mai degrabă de ghid și mentor, decât de instructor.
Sunteți alături de client în trimp ce explorază noi opțiuni de sentimente și comportamente, iar rolul vostru este de a deschide noi
oportunități de explorare sau de a-i oferi informații care să îl ducă spre zone neexplorate anterior. Trebuie să aveți o bună
înțelegere a împrejurimilor curente pentru a face asta, așa că trebuie să adoptați curiozitate și deschidere și respect față de
credințele, emoțiile și comportamentele clientului, fără a considera că știți cum se simte sau cum gândește deja.
Acest lucru cere o chestionare activă din partea terapeutului iar tonul interacțiunii este crucial: nu trebuie să fie
acuzator sau persuasiv. Terapeutul ar trebui să prezinte un interes sincer față de perspectivele și sentimentele curente ale
clientului. Ar trebui să existe, totuși un echilibru deoarece deși pe de-o parte, terapeutul trebuie să își facă o idee cât mai clară
asupra situației clientului, acesta trebuie să păstreze un anumit grad de scepticism față de ceea ce spune clientul, deoarece este
posibil să facă erori cognitive care să distorsioneze semnificativ imaginea pe care o prezintă.
Deși rolul de ghid al terapeutului este primordial, poate fi potrivit să adoptați un rol educativ, de oferire de informații,
din când în când. Un alt rol important pentru terapeutului este de om de știință practic, oferind un model pe care clienții să îl
adopte atât în relațiile actuale, cât și în problemele viitoare. Ipotezele despre probleme și experiențe sunt testate experimental
iar apoi sunt trase noi concluzii. Adoptarea unei abordări open-minded este relevantă pe întreg parcursul terapiei, iar
importanța căutării de dovezi ce contrazic ipoteza inițială este foarte relevantă deoarece și acestea duc la noi perspective.
Natura colaborativă a relației terapeutice înseamnă că trebuie să fie o relație adult-adult, iar terapeutul este liberă să
spună „nu știu” atunci când e cazul, fără nevoia de a apărea atotștiutor. Este acceptabil ca terapeutul și clientul să rezolve
problemele împreună. Este clar că terapia cognitivă se bazează pe principiile rogersiene de căldură, empatie, sinceritate și
respect necondiționat față de client.
MODALITĂȚI DE A CONSTRUI O RELAȚIE POZITIVĂ ȘI COLABPRATIVĂ CLIENT-TERAPEUT
Principiile generale ale abordării CBT reprezintă fundația pentru construirea unei bune relații client-terapeut. Spre
exemplu:
- ascultarea atentă pentru a forma o idee cuprinzătoare asupra situației clientului
- organizarea în comun a unei agende de lucru
- sublinierea faptului că feedback-ul este binevenit
- stabilirea cu grijă a scopurilor tratamentului pentru client
toate contribuie la o alianță eficientă.
BREȘE ÎN RELATIA TERAPEUTICĂ
SEMNELE UNEI BREȘE ÎN ALIANȚA TERAPEUTICĂ
Acestea pot fi reflectate din semnalele non-verbale ale clientului în relație cu stările sale emoționale, de exemplu cu
disconfortul, furia sau lipsa de încredere; sau cu sentimentele resimțite de către terapeut. De asemenea, pot fi și semnale
exterioare – nerezolvarea temelor de acasă, exprimarea scepticismului cu privire la abordare sau niveluri crescute de
emoționalitate. Este important să avem în vedere în permanență relația client-terapeut, deocare astfel putem interveni la timp
atunci când apar diferite dificultăți.
CUM SĂ GESIONAȚI BREȘELE DIN ALIANȚĂ
Breșele pot fi legate de:
- scopurile sau sarcinile terapiei – de exemplu clientul nu intelege sau nu este de acord cu scopurile sau strategiile
utilizate în tratament
- relația client-terapeut – de exemplu clientul nu este colaborativ, nu are încredere sau nu respectă terapeutul
Cea mai bună abordare, în ceea ce privește primul caz, este rezolvarea acestor probleme abordându-le în mod direct,
de exemplu clarificând raționamentele tratamentului sau posibil schimbând abordarea.
Dacă breșa din relație pare să fie în raport cu legătura dintre terapeut și client, terapeutul trebuie să rezolve acest lucru
în interiorul relației terapeutice curente, fără a presupune că această problemă reflectă caracteristicile relațiilor interpersonale
ale cleintului. Dacă acest lucru nu dă rezultate, sau dacă formularea indică faptul că clientului îi este dificil să aibă încredere în
oricine, atunci poate fi necesar să considerați ruptura ca fiind un pattern caracteristic și să folosiți relația terapeutică pentru a-i
prezenta clientului o experiență emoțională corectivă.
Cu toate acestea, terapeutul ar trebui să ia în considerare contribuția sa la orice impas terapeutic, mai degrabă decât să
presupună că problema este mereu de partea clientului. Este foarte posibil ca relația terapeutică să fie afectată de propriile
probleme sau puncte oarbe, caz în care acest lucru trebuie discutat cu un supervizor.
Dacă impasul pare să fie legat de problemele clientului, atunci, în loc ca acest lucru să fie văzut drept o indicare a unei
slabe motivații sau ambivalențe, este mai folositor să vedeți această breșă ca pe orice altă problemă din terapie:
- revizuind formularea și raționamentul
- folosind metoda Socratică pentru a clarifica problemele
- colaborând și oferind opțiuni, dar în același timp structură, limite și ghidare
- revizuind punctele pro-contra ale schimbări vs nici o schimbare
- comunicând cu limbajul, metaforele și imaginile clienutlui
- persistând cu blândețe atunci când clientul este evitant – nu luați „nu știu” drept răspuns
- menținând o atitudine empatică și evitând blamarea sau formarea unor interpretări negative asupra comportamentului
clientului
LIMITE
Relația terapeutică este diferită de alte relații sociale iar problemele de natura limitelor trebuie să fie luate cu grijă dar
serios în vedere. Limitele tratamentului oferă o bază pentru rolurile potrivite pentru client și terapeut, incluzând componente
structurale – unde, când și cu ce preț – precum și ceea ce se întâmplă între client și terapeut. Principiile de bază:
- nevoile clientului trebuie să fie pe primul loc
- gratificarea nevoilor terapeutului (mai departe de satisfacția profesională) este exclusă în contextul terapeutic
Limitele terapeutice sunt setate în așa fel încât clientul:
- să se simtă în siguranță
- să aibă încredere că terapeutul va lucra în interesul său
- se simtă liber să împărtășească lucruri foarte personale
- să fie sigur că înțelege ceea ce spune terapeutul
În plus, terapeutul trebuie să se simtă și el în siguranță.
Următoarele instrucțiuni pot fi folositoare pentru o relație CBT potrivită:
- Abținerea de la căutarea oricăror recompense personale
- Menținerea confidențialității înafara cazurilor în care implică un risc față de siguranța clientului sau a altora
- Evaluarea efectelor unei violări a limitelor de către client. De exemplu, în loc să adoptați o regulă absolută de tipul „nu
acceptați niciodată cadouri”, considerați impactul unor asemenea comportamente pentru client și pentru relația
terapeutică.
- Luarea de decizii cu privire la limite care să minimizeze potențialul risc de a dpuna clientului.
- Neexprimarea opiniilor despre, respectiv nu interferați asupra altor aspecte din viața clientului, decât cele relevante
pentru formularea și scopurile terapiei
- Căutarea creșterii independenței și autonomiei clientului, respectiv creșterea libertății de a explora opțiunile dispoibile
MENȚINEREA LIMITELOR TERAPEUTICE
Relația terapeutului este non-reciprocă dintr-un număr de motive:
- conține autodezvăluire extensivă din partea clientului, cu aproape o lipsă totală de autoîmpărtășire din partea
terapeutului
- nevoia emoțională a clientului, comparată cu excluderea oricăror nevoi emoționale ale terapeutului
În mod evident, menținerea unor limite potrivite este în totalitate responsabilitatea terapeutului.
Uneori, este necesar să însoțiți clientul într-o serii de situații înafara cabinetului, de exemplu pentru a face un
experiment comportamental. În acest caz, este foarte important să petreceți timp discutând ce predicții vor fi testate, cum va
avea loc experimentul, etc. Acest lucru are foarte mult sens dpdv tehnic și de asemenea setează limitele pentru sesiuni, punând
accentul pe faptul că această „ieșire” este o sesiune de tratament cu un scop precis, nu un eveniment social.
TIPURI DE VIOLARE A LIMITELOR
Relațiile duale - atunci când clientul și terapeutul sunt într-o a doua relație, în adiție cu cea terapeutică: de exemplu,
sunt profesori la aceeași școală. Deși terapeuții sunt adesea sfătuiți împotriva unor asemenea relații duale, uneori sunt dificil de
evitat, de exemplu în comunitățile restrânse, în orașele mici, etc. În acest caz, existența unei relații duale este mai bună decât
lipsa completă a tratamentului.
Auto-împărtășirea este aproape întotdeauna nepotrivită în psihodinamica terapiei, dar în CBT linia este mai puțin rigidă,
deoarece acest lucru poate fi folositor dacă se au în vedere interesele clientului.
Contactul fizic non-sexual poate fi confortabil pentru unii terapeuti, care pot mângâia liniștitor un client speriat sau
neliniștit, dar acest lucru ar trebui totuși folosit doar în cazul clienților de același sex. Cu toate acestea, nu subestimați
potențialul clienților de a interpreta greșit asemenea gesturi.
Distincția dintre contactul fizic erotic și cel non-erotic este pe un continuum: nu este „totul sau nimic”. Relațiile sexuale
dintre terapeut și client sunt cele mai toxice, cu posibile efecte negative asupra indivizilor vulnerabili. Terapeuții care se
angajează în comportamente sexuale cu clienții tind să estompeze gradual limitele, mai degrabă decât să le realizeze brusc.
Astfel, este important ca terapeutul să acorde atenție oricăror schimbări graduale în limitele relației cu oricare client, și
să discute problemele cu un supervizor atunci când relația terapeutică pare să se schimbe subtil. Poate părea că nevoile
clientului pot fi cel mai bine satisfăcute printr-o relație diferită de relațiile sale tipice, dar în cazul acesta, este indicat să vă
consultați cu supervizorul pentru a vă proteja pe dvs de acuzațiile unui client prin prisma interpretarilor greșite ale motivației
terapeutice, și pe client de la un posibil abuz.
C4.
FORMULAREA ÎN CBT
Conceptualizarea de caz stă la baza oricărei terapii, fiind cel mai important aspect conceptual când vorbim de partea de
terapie. Ea cuprinde (1) o descriere a problemei curente, (2) studierea motivului și a modului pentru care s-ar fi putut dezvolta
problema, și (2) o analiză a proceselor ipotetice care ar putea menține aceste probleme.
O parte din analiza conceptualizării de caz sunt:
- conceptualizarea ajută atât clientul cât și terapeutul să înțeleagă problemele, pentru ca ceea ce pare a fi o colecție de
simptome random să devină dintr-o confuzie haotică, ceva ce are sens.
- conceptualizarea acționează ca o punte între teoriile CBT legate de dezvoltarea și menținerea problemelor și experiența
individuală a clientului. Teoriile CBT sunt realizate de obicei la nivel general: ele descriu clientul tipic care suferă de
atacuri de panică, depresie etc., și descriu procesele implicate în fiecare tulburare în termeni generali și la un oarecare
nivel abstract – cum este potrivit pentru teoriile științifice. Dar pentru a aplica aceste teorii într-un mediu clinic
individual, trebuie să mutăm aceste generalizări la experiența specifică a persoanei din fața noastră.
- Conceptualizarea oferă o raționalizare și un ghid de urmat în terapie. Dacă avem o înțelegere a proceselor ce cauzează
și mențin problemele clientului, atunci putem decide mai ușor ce intervenții ar putea fi folosite pentru depășirea
acestora.
- Conceptualizarea dă naștere unor procese de a deschide noi moduri de gândire – o parte de bază a CBT – oferindu-le
clienților un mod diferit de a-și înțelege simptomele. Mulți clienți vin la evaluarea inițială cu o viziune asupra
problemele care este fie amenințătoare, fie auto-critică, fie ambele. Procesul de construire a conceptualizării poate fi
primul pas în considerarea unor viziuni alternative a simptomelor și poate da libertate clienților să vadă diferite
modalități de a le aborda.
- Conceptualizarea poate ajuta terapeutul să înțeleagă, sau chiar să prezică, dificultăți în terapie sau în relația
terapeutică.
Deși beneficiile sunt descrise mai sus, statusul științific al conceptualizării CBT nu este încă foarte clar. În primul rând, unul dintre
rolurile formulării este a reprezenta puntea de legătură dinte teorii și experiențele unui client individual. Pe de-o parte, încercăm
întotdeauna să folosim modele CBT bazate pe dovezi și validate empiric, derivate din principii științifice, pentru a ne ajuta
clienții. Pe de altă parte, trebuie să aplicăm aceste teorii în cazul indivizilor unici cu care lucrăm, astfel că trebuie să lucrăm cu
gândurile și sentimentelor lor ideosincratice.
În al doilea rând, chiar si cele mai rigide protocoale de tratament au nevoie de individualizare: nici un manual de
tratament nu ar putea sau nu ar trebui să prescrie fiecare cuvând al terapeutului.
În final, practica clinică ne aduce în mod inevitabil clienți care nu se potrivesc protocoalelor, clienți pentru care
intervenția pe baza protocolului nu funcționează, sau clienții pentru care pur și simplu nu există nici un protocol recomandat. În
astfel de cazuri, singurul lucru pe care îl putem face – înafara de a renunța – este să construim o conceptualizare individualizată
și să ne bazăm dezvoltarea cursului terapiei pe baza acesteia.
CONCENTRAREA PE PROCESELE DE MENȚINERE
Focusul central al conceptualizării și tratamentului CBT este de obicei pe procesele actuale de menținere. Mai multe credințe
contribuie la această concentrare:
- Procesele care dau naștere unei probleme nu sunt neapărat aceleași cu procesele de menținere.
 - Este în general mai ușor să obținem dovezi clare despre procesele curente, decât despre cauzele originale, care e posibil
să se fi întâmplat cu ani în urmă.
- Este mai ușor să schimbăm procesele de menținere care au loc aici și acum, decât să schimbăm procesele de
dezvoltare, care prin definiție au avut loc în trecut.
Astfel, focusul central CBT, în majoritatea timpului, tinde să fie asupra „aici și acum”, iar focusul principal al evaluării și al
formulării de caz tinde să fie același.
Analogie: dacă vrei să stingi un foc, este mai bine să abordezi ceea ce îl menține – căldură, oxigen, combustibil – decât
să te uiți la chibritul care l-a aprins.
Vorbim despre ceea ce este de obicei focusul principal al CBT, nu despre ceea ce este întotdeauna singurul focus. Sunt
mai multe motive pentru care istoria dezvoltării problemelor poate fi importantă.
- Informația despre trecut este esențială dacă o persoană va răspunde la întrebarea „Cum am ajuns aici?”, ceea ce este
deseori important pentru clienți.
- Poate fi folositor pentru a identifica cauzele originale în scopul prevenirii refuncționării acelor sisteme de operare în
viitor.
- Sunt anumite probleme în care o parte importantă a problemei este foarte bazată în trecut (PTSD)
PROCESUL DE EVALUARE
Terapeutul încearcă în mod constant să dea sens informațiilor provenite de la client și să construiască idei provizorii
despre ce procese ar putea fi importante în conceptualizare. Evaluarea ulterioară vizează apoi testarea acestor ipoteze. Dacă
dovezi suplimentare par să susțină ipoteza, acestea pot deveni parte a conceptualizări; dacă nu, atunci ipoteza va trebui
modificată și vor fi căutate dovezi suplimentare.
DESCRIEREA PROBLEMEI
Primul pas este dezvoltarea unei descrieri sub forma unei liste de probleme. Rețineți că o problemă în acest sens nu
este o etichetă de diagnostic. Termeni precum „depresie” sau „anxietate socială” pot fi o prescurtare utilă, dar nu sunt suficienți
în sine pentru scopurile noastre. Trebuie să fim mai specifici și să împărțim problemele de prezentare și etichetele de diagnostic
în patru „sisteme”, constând din:
- cogniții - cuvinte sau imagini care trec prin mintea clientului atunci când are probleme. „Ce îți trece prin minte când ...?”
(pentru exemplu „... te simți anxios” sau „... te simți trist”). De asemenea, poate fi util să căutați schimbări de emoție în
timpul unei sesiuni și să întrebați: „Ce ți-a trecut prin minte chiar acum?” Astfel de „gânduri fierbinți”, de exemplu
gânduri accesate în timp ce generează emoții puternice, sunt adesea mult mai informative decât gândurile raportate în
momentele calme, zile sau săptămâni mai târziu.
- emoții sau afect - experiența emoțională a clientului. nu este neobișnuit ca clienții să aibă dificultăți în a face distincția
între gânduri și emoții
- comportament - ceea ce face clientul, acțiuni vizibile în exterior. „Ce faci acum din cauza problemei pe care nu o
obișnuiai să o faci?” (de exemplu, comportamente de siguranță); și „Ce ai încetat să faci ca urmare a problemei?” (de
ex. comportamente de evitare a situațiilor provocatoare de frică)
- modificări fiziologice sau simptome corporale - simptome de excitare autonomă în anxietate, cum ar fi creșterea
frecvenței cardiace, transpirații, dureri, greață etc.
O strategie bună este de a cere clientului să treacă prin cea mai recentă ocazie pe care și-o poate aminti în care a
experimentat suptomele problemei.
DECLANȘATORI ȘI FACTORI MODIFICATORI
- Declanșaori - ce factori fac mai mult sau mai puțin probabil să apară problema
- Modificatori - ce factori contextuali fac o diferență cu privire la cât de gravă este problema atunci când apare
Ca un exemplu simplu, o fobie de păianjen prin definiție va fi declanșată prin vizualizarea unui păianjen, dar poate fi
declanșată și prin vizualizarea de imagini cu păianjeni. Severitatea fricii poate fi modificată de alți factori: mărimea păianjenului,
cât de aproape este de persoana, etc.
CONSECINȚE
Ce se întâmplă ca urmare a problemelor - aspecte:
- Ce impact a avut problema asupra vieții clientului? Cum s-a schimbat viața lui din cauza problemei?
- Cum au reacționat alții oameni importanți (prieteni, familie, medici, colegi de lucru etc.) la problemă?
- Ce strategii de coping a încercat și cât succes au avut?
- Folosește fie medicamente prescrise, fie alte substanțe pentru a-l ajuta să facă față?
Prima întrebare aici este importantă pentru a obține o imagine a faptului că clientul a pierdut (sau, ocazional, a câștigat)
ca urmare a problemei. Următoarea întrebare poate oferi indicii importante despre menținerea proceselor. Este aproape un
element universal si fundamental al naturii umane să eviți sau să scapi de o situație percepută ca fiind amenințătoare - într-
adevăr, este un răspuns complet funcțional în multe situații. Se întâmplă doar că evadarea și evitarea să poată servi și la
menținerea fricilor inutile. În mod similar, dacă partenerul tău este îngrijorat de ceva și solicită asigurare în legătură cu asta,
atunci este o reacție perfect naturală să le dai asigurarea pe care și-o doresc; din nou, este doar un fapt nefericit că acest lucru
poate fi în cel mai bun caz ineficient și în cel mai rău caz poate exacerba problema.
 Un alt motiv pentru explorarea copingului este că uneori clienții au dezvoltat strategii de coping destul de bune. Cu un
pic de modificare - poate fiind mai consecvent sau ducând lucrurile mai departe - aceste încercări de coping pot oferi strategii
eficiente de tratament.
MENȚINEREA PROCESELOR
Un accent crucial al evaluării și al conceptualizării este încercarea de a identifica tiparele de întreținere - procesele
psihologice care mențin o problemă.
COMPORTAMENTE DE SIGURANȚĂ
Clienții anxioși iau frecvent măsuri pentru a face ceva despre care cred că îi protejează de orice amenințare de care se
tem. De exemplu, cineva care se teme că se va prăbuși într-un supermarket se poate agăța strâns de căruciorul de cumpărături
pentru a nu se prăbuși; cineva care se teme să fie văzut ca plictisitor și antipatic poate avea grijă să nu dezvăluie nimic despre
sine. Deși acest tip de comportament este ușor de înțeles, poate avea un efect secundar neobservat și neintenționat. Blochează
convingerile amenințării să fie neconfirmate, deoarece atunci când nu se întâmplă nimic, „evadarea norocoasă” este atribuită
succesului comportamentului de siguranță în loc să conducă la o percepție scăzută a amenințării.
EVITAREA (SAU EVADAREA)
Aceasta poate fi considerată ca o formă deosebit de comună drept comportament de siguranță.
Rețineți că evitarea nu este neapărat la fel de evidentă ca a fugi din fața unei situații provocatoare de anxietate. De
exemplu, cineva care devine anxios în situații sociale ar putea raporta cu acuratețe că nu evită astfel de situații. Cu toate acestea,
o explorare atentă ar putea dezvălui că, deși vorbește cu oamenii, nu îi privește niciodată în ochi sau nu vorbește niciodată
despre sine.
INTERPRETARE GREȘITĂ CATASTROFALĂ
Ideea centrală este că modificările corporale sau cognitive - cel mai adesea simptome cauzate de anxietate, cum ar fi
ritmul cardiac crescut, dificultăți de respirație sau alte semne de excitare autonomă - sunt interpretate ca indicând o anumită
amenințare imediată și gravă: că sunt pe cale să am u, sau un an atac de cord, un accident vascular cerebral, sau că
„înnebunesc”.
Hipervigilență
Această scanare și evidențierea crescută a simptomelor datorită semnificației lor pentru sănătate, determină pe cineva
să observe ceea ce pot fi de fapt simptome corporale perfect normale. De exemplu, o clientă care se temea că gâtul i se va
închide și se va sufoca va încerca frecvent și intens să-și curățe gâtul cu un puternic „Ahem”. Drept urmare, va produce o iritație
neplăcută în gât, pe care apoi o va lua drept confirmare că într-adevăr se întâmplă ceva în neregulă.
AUTO-ÎNDEPLINIREA PROFEȚIILOR
Aceasta se referă la un proces prin care persoanele cu credințe negative despre atitudinile altora față de ei pot provoca
reacții care par să confirme aceste credințe. Exemplu - comportamente anxioase social. Astfel, în urma așteptării unei respingeri
de către alții, persoana se va retrage din interacțiunile sociale: de ex. refuzul invitațiilor la evenimente sociale sau neparticiparea
la încercări de conversație. de-a lungul timpului, acest comportament îi poate determina pe alții să înceteze să facă astfel de
abordări sociale - ceea ce, desigur, servește pentru a demonstra persoanei că alte persoane nu o plac.
FRICA DE FRICĂ
Frica de frică apare atunci când oamenii găsesc experiența anxietății în sine atât de aversivă încât dezvoltă frici
anticipative cu privire la a se simți anxioși. Aceste frici produc atunci fix starea de anxietate de care se tem.
EVALUAREA ISTORIEI TRECUTE ȘI A DEZVOLTĂRII PROBLEMELOR
Această parte a evaluării are ca scop identificarea factorilor de vulnerabilitate, a factorilor de precipitare și a factorilor
de modificare.
FACTORI DE VULNERABILITATE
Căutăm orice eveniment din istoria persoanei care ar fi putut-o face vulnerabilă la dezvoltarea unei probleme, dar care
nu înseamnă în sine neapărat că aceasta va dezvolta o problemă. De exemplu, pierderea unui părinte în copilărie face ca o
persoană să fie vulnerabilă la deprersie, dar asta nu înseamnă că oricine a pierdut un părinte va deveni inevitabil deprimat.
Principalul factor care se crede că contribuie la o astfel de vulnerabilitate este dezvoltarea unor credințe particulare, fie sub
formă de presupuneri, fie prin credințele centrale: - „Trebuie să reușesc în tot ceea ce fac.”, „Nu pot face față vieții decât dacă
am un partener care să mă ajute.”
PRECIPITANȚII
Evenimentele sau situațiile care provoacă de fapt apariția unei probleme sunt cunoscute sub numele de precipitanți.
Precipitanții sunt factori care par a fi strâns legat de debutul real al unei probleme sau de o înrăutățire semnificativă a unei
probleme de lungă durată. Deși poate exista un singur eveniment semnificativ care precipită o problemă (probabil cel mai
evident în cazul PTSD), adesea nu este un singur eveniment, ci mai degrabă o serie de evenimente stresante mai mici, oricăreia
dintre acestea persoana i-ar fi putut face cu brio, dar care copleșesc individul atunci când apar împreună într-un timp relativ
scurt. Când există un singur eveniment, altul decât trauma majoră care duce la PTSD, atunci adesea constatăm că evenimentul
într-un anumit sens „se potrivește” cu o credință preexistentă: de exemplu, persoana care consideră că este esențial să fii într-o
relație, pierde o relație importantă; sau persoana care crede că trebuie să facă față întotdeauna și să se controleze se confruntă
cu ceva incontrolabil.
Oamenii confundă uneori între precipitanți (care provoacă apariția unei probleme, așa cum s-a definit mai sus) și
declanșatori (care declanșează o problemă acum)
- precipitanții au avut loc prin definiție în trecut, în timp ce factorii declanșatori continuă să funcționeze în prezent
 - precipitanții au avut loc de obicei o dată sau cel puțin de un număr limitat de ori, în timp ce factorii declanșatori se pot
întâmpla de multe ori pe zi
În cazul unei persoane care a dezvoltat o frică de a conduce mașina, precipitanții ar fi putut avea un accident de mașină
acum cinci ani: deci s-a întâmplat o dată și s-a întâmplat în trecut. Pe de altă parte, frica lor poate fi declanșată acum de fiecare
dată când trebuie să meargă într-o mașină și poate, de asemenea, atunci când văd programe TV sau alte mijloace media care
arată „o conducere periculoasă”: declanșatoarele se întâmplă acum și se pot întâmpla relativ frecvent.
ORDINEA COMPONENTELOR DE EVALUARE
Alți clienți pot fi deciși să-și spună povestea în ordine cronologică, de la naștere până în prezent. Cu toate acestea, alții
ar putea la început să nu dorească altceva decât un spațiu pentru a-și exprima suferința. Preferința noastră este să începem o
evaluare explorând problemele actuale. Începând de aici este relativ ușor pentru majoritatea clienților și ajută la orientarea
terapeutului în etapele ulterioare ale evaluării.
REALIZAREA FORMULĂRILOR
NU PREA REPEDE; NU PREA LENT
În general, vă recomandăm o evaluare în două sesiuni. În prima sesiune, urmăriți să obțineți cât mai multe din
informațiile necesare. Apoi, aveți timp între sesiuni să încercați să dați sens informațiilor și să dezvoltați o conceptualizare. Puteți
merge apoi la a doua sesiune cu o idee clară despre ce altceva trebuie să mai știți și, în majoritatea cazurilor, să dezvoltați
conceptualizarea în discuția cu clientul până la sfârșitul celei de-a doua sesiuni.
DIAGRAME
Cel mai bun mod de comunicare a formulărilor este mai degrabă prin diagrame decât prin cuvinte. Este util ca procesul
de elaborare a unei conceptualizări să fie cât mai colaborativ posibil.
Un șablon alternativ care este uneori util este ceea ce este cunoscut sub numele de „floare vicioasă”, în care nucleul central și
diferitele procese de întreținere arată un pic ca o floare cu petale - de unde și numele. Acest model este deosebit de util atunci
când există unele preocupări de bază care determină mai multe procese diferite de întreținere a cercului vicios; modelul vă
permite să identificați împreună diferite aspecte ale unei probleme complexe într-un mod care facilitează mișcarea înainte și
înapoi între problemele de bază mai generalizate și exemplele specifice ale modului în care problema se arată.
POSIBILE PROBLEME ÎN TIMPUL EVALUĂRII
PROBLEME PENTRU TERAPEUT
Pentru terapeuți, dificultatea poate sta parțial în faptul că nu știu încă ce informații sunt importante. Una dintre
abilitățile pe care le demonstrează terapeuții experimentați nu este neapărat să pună întotdeauna întrebările corecte, ci să
recunoască rapid când pun întrebările greșite și să treacă rapid mai departe, pentru a încerca un alt unghi.
În majoritatea cazurilor, dacă clientul dvs. nu reușește să vă spună multe despre un domeniu de întrebări, merită să persistați cel
puțin o vreme și să încercați abordări diferite. Clienții găsesc adesea că este mai ușor să răspundă la o întrebare decât la o alta și
ceea ce pare inițial o linie de cercetare total infructuoasă se poate dovedi brusc ca fiind o linie de cercetare mai productivă.
PROBLEME PENTRU CLIENT
Pentru clienți, pot exista mai multe dificultăți care le îngreunează răspunsul la întrebări. În orice caz particular, este
important să înțelegeți ce cauzează dificultatea, dar există două clase comune: cele în care clientul nu știe cu adevărat răspunsul
la întrebarea dvs. și cele în care el știe, dar este reticent să răspundă.
C5.
AJUTÂND CLIENȚII SĂ ÎȘI DEVINĂ PROPRII TERAPEUȚI
Terapeutul cognitiv-comportamental își propune să se facă redundant, iar acest lucru înseamnă educarea temeinică a
clientului în modelul și metodele CBT. Există modalități prin care putem face tehnicile terapeutice mai accesibile și mai
memorabile și modalități prin care putem pregăti clientul pentru a face față independentă pe termen lung.
TEORIA ÎNVĂȚĂRII ADULȚILOR
Aceasta cuprinde patru etape necesare unei învățări eficiente:
- experiență
- observare
- reflecție
- planificare
Metoda Socratică conține elemente ale ciclului de învățare. Atunci când îl utilizăm, îi îndemnăm pe clienți să observe
experiențele lor (observare); să folosească acest lucru pentru a dezvolta noi înțelegeri ale problemelor lor (reflectare); apoi să
sintetizeze noi posibilități și căi de urmat (planificând noi experiențe).
S-a demonstrat că această încorporare a experienței și a cunoașterii promovează o schimbare cognitivă, afectivă și
comportamentală mai mare decât intervențiile pur verbale și ajută la reducerea „decalajului de gândire-credință” pe care îl
experimentează adesea clienții.
Honey și Munford (1992) au descris aceste preferințe din ciclul de învățare și au identificat patru tipuri de preferințe:
activist, reflector, teoretician și pragmatist.
EXPERIENȚĂ (ACTIVIST)
Timpul acțiunii, a angajamentului, a „a face”. Acesta este cadranul preferat al activistului, căruia îi place să se angajeze
în ceva tangibil. În cadrul terapiei, aceasta ar putea include jocul de rol sau sarcinile comportamentale.
OBSERVARE (REFLECTOR)
Partea ciclului în care există o reflecție asupra a ceea ce sa întâmplat: poziția preferată a reflectorului, care are nevoie
de timp pentru a digera evenimentele și a le analiza. În sesiuni, acest lucru ar putea include procesul de revizuire a jurnalului de
gândire al clientului sau a feedbackului colectiv la sfârșitul unei întâlniri.
REFLECȚIE (TEORETICIAN)
Sensibilizarea a ceea ce s-a întâmplat prin raportarea la experiențe și cunoștințe anterioare. Această fază analitică este
preferată de teoretician, căruia îi place să caute înțelegere. În terapie, acesta ar putea fi procesul de reflecție asupra
conceptualizării unei probleme, generalizarea dintr-o experiență sau principiile abstracte.
PLANIFICARE (PRAGMATIST)
Faza în care sunt luate în considerare implicațiile practice ale unei noi înțelegeri, preferată de pragmatist. Aceasta
marchează momentul în care sunt făcute planuri, creând astfel baza pentru o experiență suplimentară. În terapie, acesta este
momentul pregătirii următorului pas, stabilirii obiectivelor și sarcinilor pe baza unei noi înțelegeri.
• Activistul s-ar putea opri disproporționat asupra părții „care face” sarcina, de exemplu angajarea unui client într-o
misiune comportamentală, dar apoi nereușita să o revizuiască în detaliu. Asta înseamnă că este dificil să apreciezi
implicațiile experienței și să o duci mai departe. În cel mai rău caz, experiența este irosită.
• Reflectorul ar putea revizui sarcina, dar nu reușește să stabilească legături cu experiențele anterioare sau să
generalizeze pentru a dezvolta principii. În acest caz, planificarea ar fi afectată, deoarece ar putea lipsi o bază teoretică
și ar fi puțin probabil să stabilească legături cu formularea problemei clientului.
• Teoreticianul va face legături, dar dacă observația este slabă, va avea puțin de lucrat. Dacă faza planificării este, de
asemenea, slabă, oportunitățile viitoare semnificative pentru învățare pot fi pierdute.
• Pragmatistul se va concentra pe crearea de planuri concrete, dar acestea vor fi mai puțin eficiente decât dacă este
angajat în mod corespunzător în faza activă și etapele de observare și teoretizare. Cu excepția cazului în care sunt
implicate toate cele patru etape, este puțin probabil ca și cea mai bună planificare să ducă la învățarea sau amintirea de
noi abilități.
Propriile dvs. preferințe ar putea interacționa într-un mod nefolositor cu preferințele clientului dvs. Doi teoreticieni
reflectori ar putea avea un timp plăcut și stimulant filosofând, dar să nu fie suficient de activi în terapie, astfel încât învățarea
experiențială să nu aibă loc. Problemele apar, de asemenea, dintr-o combinație antagonică, cum ar fi terapeutul activist-teoretic
frustrat de reflector sau clientul pragmatist, care ar putea părea frustrant de lent sau obsesiv. În unele cazuri, diferența de
preferințe poate sta la baza problemelor alianței terapeutice. Preferințe și stiluri diferite se pot completa reciproc. Un client
activist poate fi încurajat să reflecte și să planifice de către un terapeut cu preferințe diferite, așa cum terapeutul activist-
pragmatist se poate baza pe teorizarea clientului „fotoliu” și îl poate ajuta să se angajeze mai bine în experimente
comportamentale.
AMINTIREA
Învățarea nu înseamnă doar dobândirea de cunoștințe; informațiile trebuie, de asemenea, păstrate și trebuie
recuperate. Principalele sisteme implicate în amintire:
- memorie pe termen scurt (STM): Acesta este „punctul de reținere temporar” pentru informații (20-30s): informațiile
vor fi uitate dacă nu sunt relevante sau suficient de repetate pentru a fi transferate în memoria pe termen lung
- memorie pe termen lung (LTM): Acesta este „depozitul”, unde informațiile pot fi păstrate pe termen nelimitat
Caracteristici ale sistemului de amintire
● relevanță: materialul perceput ca important sau semnificativ este probabil să fie amintit
● concentrare: distragerea atenției afectează memoria, astfel încât clienții să beneficieze din a fi concentrați
● repetare: repetarea informațiilor și experiențelor va face mai memorabile
● implicare activă: obținerea de feedback de la client ar fi, de asemenea, de folos
● ajutoare pentru memorie: cu toții uităm anumite lucruri, așa că beneficiem cu toții de notițe, liste și așa mai departe
● familiaritate: avem tendința de a „reorganiza” amintirile noastre în lumina experiențelor și beneficiilor anterioare
● lucrul prin ciclul de învățare: clientul ar fi beneficiat din a i se fi indicat să reflecteze asupra exercițiului, să ia în
considerare ceea ce a învățat și cum ar putea duce asta mai departe
MANAGEMENTUL RECIDIVELOR
De asemenea, este imposibil să se prevină un anumit grad de recidivă în unele tulburări și cu unii clienți. Recomandarea
noastră este ca managementul recidivelor să fie introdus devreme în terapie, astfel încât să fie dezvoltat ca o abilitate care poate
fi rafinată pe parcursul tratamentului.
Au fost identificați mai mulți factori care au făcut ca clienții să fie vulnerabili la recidivă. Unul deosebit de puternic a fost
interpretarea regreselor prin gândirea dihotomică, sau „totul sau nimic”. Clienții care se percepeau fie ca deținând controlul, fie
ca eșuând, tindeau să recidiveze la primul semn de dificultate: acești clienți treceau de la sentimentul de control la sentimentul
că au eșuat complet. Odată ajunși în mentalitatea „eșecului”, au avut tendința de a fi dominați de un sentiment de lipsă de
speranță care a condus la comportamente inutile, cum ar fi consumul de alcool pentru confort.
Menținerea acestui model al unui spectru de experiențe între control și eșecul perceput a crescut probabilitatea ca o
alunecare sau un regres să fie perceput ca o aberație temporară care ar putea fi corectată.
 În acest fel, clienții pot recunoaște „semnele de avertizare timpurie” și pot încerca să evite un regres, având în același
timp un plan de back bine gândit. A fost identificată o secvență de evenimente care a crescut în mod sistematic probabilitatea de
recidivă:
- aflarea într-o situație de risc ridicat: o persoană deprimată fiind izolată social sau cineva cu o tulburare alimentară care
nu a mâncat prea mult timp
- existența unor strategii de coping slabe sau lipsa acestora: abilități slabe de gestionare a dispoziției sau lipsa unor idei
utile pentru a face față foamei într-un mod controlat
- sensul pierderii autoeficacității: gândirea „Sunt fără speranță. Este vina mea că sunt deprimat. " sau „Nu are rost să
încercăm să rezistăm. Pur și simplu nu pot. "
- angajarea în comportamente inutile: renunțarea la consumul excesiv.
Statregii pentru fiecare dintre pașii către recidivă:
● aflarea într-o situație de risc ridicat: cheia este identificarea, prezicerea și, acolo unde este posibil, evitarea situației de
risc ridicat. Dacă o persoană deprimată află că riscă să devină mizerabilă atunci când este izolată social, trebuie să se
străduiască să mențină contactele sociale. Cu toate acestea, circumstanțele dificile sunt uneori inevitabile, astfel încât
clienții vulnerabili se pot afla într-o situație de risc ridicat. Acest lucru nu face ca recidiva să fie inevitabilă, deși este mai
probabil dacă clientul are strategii de gestionare slabe sau a devenit din ce în ce mai ambivalent în ceea ce privește
schimbarea
● existența unor strategii de coping slabe sau lipsa acestora: clienții sunt încurajați să dezvolte strategii adecvate de
coping cognitiv și comportamental și să planifice modul în care ar pune strategiile în acțiune. Este util pentru clienți să
păstreze memento-uri despre ceea ce funcționează pentru ei, pe care le pot accesa în momente de nevoie, când
memoria lor ar putea fi afectată de starea lor emoțională. Cineva predispus la depresie ar putea enumera toate
activitățile sociale și contactele pe care ar putea să le încerce dacă s-ar simți vulnerabil.
● simțul pierderii și autoeficacității: CBT este bine plasată pentru a ajuta clienții să dezvolte afirmații de sine realiste și
pline de speranță. „Este modul meu de gândire cel care mă întristează, dar oricât de dur ar fi, poy să mă „antrenez”din
nou. În plus, există o mulțime de prieteni care vor să mă sprijine. ” Din nou, clienții trebuie să anticipeze când este
posibil să folosească astfel de afirmații și poate fi util să repetați cu ei folosindu-le fie în jocul de rol, fie în imaginație.
Acest lucru oferă terapeutului posibilitatea de a verifica dacă declarațiile de sine nu sunt agresive sau critice.
● angajarea într-un comportament inutil: retragerea în continuare din activitatea socială sau consumarea excesivă de
substanțe. Clienții se pot bloca într-un ciclu cognitiv-comportamental puternic și inutil. Puteți utiliza tehnici de
restructurare cognitivă pentru a rupe modelul și pentru a sprijini schimbarea comportamentală, care, la rândul său, va
oferi suport pentru o reevaluare cognitivă ulterioară
POSIBILE PROBLEME
TERAPEUTUL ÎȘI MENȚINE ROLUL DE EXPERT; CLIENTUL SE STRĂDUIEȘTE SĂ RĂMÂNĂ PACIENT
Mai întâi descoperiți ce ipoteze ar putea fi relevante pentru această problemă: „Trebuie să știu mai mult decât clientul
pentru a fi competent”, „Nu mă pot ajuta niciodată, așa că nu are rost să încerc”. Următorul pas evident este evaluarea și
provocarea unor astfel de ipoteze inutile. Folosiți supravegherea (auto, coleg sau supervizor) pentru a clarifica și corecta acest
tip de impas.
CURSUL TERAPIEI CARE NU REFLECTĂ CICLUL DE ÎNVĂȚARE
Examinați stilurile și preferințele de învățare ale dvs. și ale clientului dvs. și, dacă este cazul, folosiți supravegherea
pentru a discuta posibilul impact asupra muncii dvs. și modalități de depășire a problemelor
CLIENTUL DOREȘTE SĂ FIE „REPARAT” SAU „ÎNGRIJIT”
Unii clienți nu iau cu ușurință ideea de colaborare și auto-ajutorare. Vor fi cei care continuă să găsească obiectivul de auto-
ajutorare neatrăgător, sau chiar înspăimântător. Încercați să descoperiți ipotezele care explică această atitudine - ipoteze care ar
putea fi abordate înainte ca clientul dvs. să se poată angaja în CBT. În orice caz, un element esențial este revizuirea regulată.
Clarificați modelele inutile și, dacă nu vă este posibil să vă ajutați clientul cu CBT, luați în considerare trimiterea acestuia la o
terapie care să le satisfacă nevoile în acest stadiu.
TRATAMENTUL RECIDIVELOR ESTE REZERVAT PÂNĂ LA SFÂRȘITUL TRATAMENTULUI
Conștientizarea vulnerabilității personale și a gestionării acesteia este relevantă încă de la debutul terapiei. Dacă clientul dvs. are
un decalaj, profitați de ocazie pentru a revizui acest lucru în detaliu (lăsând deoparte suficient timp pentru a face acest lucru),
încurajându-l pe client să învețe încă de la început despre lucrul împreună.
TERAPEUTUL SE SIMTE PRESAT ȘI FUȘĂREȘTE MANAGEMENTUL RECIDIVEI
Gestionarea recidivei este o investiție de timp, dar este o investiție utilă, deoarece vă poate salva clientul suferind de recidivă și
poate economisi organizației dvs. costul oferirii unui tratament suplimentar. Dacă clientul dvs. nu poate vedea potențiale
probleme sau va considera că va rezolva aceste probleme strict când va ajunge la acestea, autnci acesta este vulnerabil la
recidivă.
C6.
METODA SOCRATICĂ
Cel mai puternic tip de întrebare asociat cu TCC este întrebarea Socratică - o „piatră de temelie a terapiei cognitive”.
Întrebările Socratice nu au ca scop dovedirea punctului de vedere al întrebatorului - intenția este de a încuraja cealaltă
persoană să își exprime punctul de vedere și să dezvolte noi perspective.
În CBT, interogarea Socratică oferă și terapeutului și clientului aceleași oportunități: dezvăluind ceea ce clienții știau
deja dar ce nu au luat în considerare încă sau au uitat. Scopul principal al terapeutului este de a direcționa atenția clienților către
posibilitățile care le-au fost anterior în afara atenției.
Ați pus o întrebare Socratică „bună” dacă:
- clientul poate elabora un răspuns la aceasta; și
- dacă răspunsul dezvăluie noi perspective
DE CE SĂ ALEGI ÎNTREBĂRILE SOCRATICE?
Printr-un proces de întrebări atent gândite, veți descoperi pe cont propriu credințele care vă fac rău. Veți descoperi
originea problemelor dvs. prin repetarea următoarelor întrebări: „Dacă acel gând negativ ar fi adevărat, ce ar însemna pentru
mine? De ce m-ar supăra? ” Fără a introduce părtinirea subiectivă a terapeutului, convingerile personale sau înclinațiile
teoretice, puteți merge în mod obiectiv și sistematic direct la rădăcina problemelor voastre.
EVALUARE ȘI CONCEPTUALIZARE
În identificarea cognițiilor, afectelor, comportamentelor și senzațiilor relevante pentru dificultățile unui client, dialogul
socratic poate elabora ceva care ar putea „trece prin minte clientului”, dar nu a fost recunoscut anterior pe deplin. Exemple:
- Ce ai făcut când s-a întâmplat asta?
- Ce a însemnat pentru tine când ai crezut / ai făcut asta?
- Când ți-a venit prima dată acest gând?
- Ai mai avut alte sentimente?
Întrebări care vă ajută să verificați ipotezele
- Și când se întâmplă asta, cum te simți?
- Ce îți trece prin minte când te simți așa?
- Ce tindeți să faceți în acele momente?
EDUCAŢIE
O parte esențială a terapiei cognitive este predarea clientului abilitățile CBT. Legăturile dintre gânduri și sentimente și impactul
lor asupra motivației și comportamentului sunt adesea mai bine explorate în colaborare folosind o abordare Socratică. Un mijloc
standard de examinare a acestor legături este de a încuraja clientul să se angajeze într-un exercițiu ipotetic și să-și imagineze
consecințele diferitelor gânduri.
PUNEREA LA ÎNDOIALĂ A COGNIȚIILOR INUTILE
Metoda socratică este un instrument ideal pentru a-i determina pe clienți să ia în considerare o serie de posibilități care se află în
afara perspectivei lor actuale și astfel să construiască vederi alternative ale unei situații sau eveniment. Tipuri de întrebări:
- întrebări „dovezi pentru”
- întrebări „dovezi împotriva”
- întrebări cu „vedere alternativă”
- „consecințele” întrebărilor
Întrebările care susțin dovezi pentru cunoașterea problemei sunt importante în construirea unei viziuni echilibrate asupra unei
situații; de asemenea, îi permit clientului să vadă că „nu este de mirare că am acest gând” și, prin urmare, minimizează
probabilitatea de autocritică, cum ar fi „Sunt prost pentru că gândesc așa”.
- Din experiența dvs., ce se potrivește cu această credință, ce o face să pară adevărată?
În căutarea unor dovezi care sunt incompatibile cu cunoașterea problemei, direcționați atenția clientului către incidente sau
experiențe care oferă posibilități alternative și contestă convingerea inițială, punând astfel la îndoială validitatea cognițiilor
inutile.
- Mă întreb doar, aveți vreo experiență ca acest lucru să nu fie cazul?
Odată ce clienții au analizat motivele pentru care susțin o credință (chiar dacă ar putea fi inutile) și au analizat modalități prin
care credința ar putea să nu reziste controlului, atunci pot fi îndrumați spre generarea de posibilități alternative prin întrebări
precum:
- Acum că te-ai uitat la imaginea de ansamblu, cum ai vedea preocuparea ta inițială?
Ancheta cu privire la consecințele menținerii unei viziuni actuale (și a uneia alternative) va genera avantajele și dezavantajele
convingerilor actuale și poate oferi o justificare a schimbării care poate motiva clientul să își asume riscul de a-și schimba
perspectivele și, eventual, comportamentele.
- Cât de util sau de nefolositor este să susții această credință anume?
- Ce bine vine din susținerea acestei credințe?
REZOLVAREA PROBLEMELOR ȘI ELABORAREA SOLUȚIILOR
Vă puteți îndruma clienții către o bună rezolvare a problemelor utilizând abordarea socratică pentru a încuraja mai întâi precizia
și apoi creativitatea.
 - Deci, ce anume vă temeți că se va întâmpla?
- Având în vedere că ați identificat evitarea drept un obstacol în calea câștigării încrederii în sine, cum ați sfătui un
prieten să depășească acest obstacol?
Puteți utiliza, de asemenea, abordarea socratică pentru a sublinia avantajele și dezavantajele unei soluții, cerându-i clientului
dvs. să ia în considerare ce ar putea merge bine și ce ar putea merge prost și îl puteți determina să elaboreze planuri de rezervă.
- Care este cel mai rău scenariu dacă această soluție nu funcționează?
- Cum te-ai putea pregăti pentru asta?
REALIZAREA UNOR TESTE COMPORTAMENTALE
Odată ce clientul are o nouă perspectivă, trebuie să o ducă înainte și să-i verifice validitatea. Informațiile pe care le poate genera
întrebarea socratică trebuie adesea să fie urmate de teste comportamentale. Când lucrăm cu o persoană cu fobie, în general,
vom considera că este mai util să ne confruntăm cu frica. Puteți utiliza metoda socratică pentru a dezvolta raționamentul din
spatele unui experiment comportamental în următoarele direcții:
- Ce crezi că s-ar întâmpla dacă nu ai fugi?
- Ce ți-ar trece prin minte?
Acest lucru poate duce la întrebări care modelează experimentul comportamental, cum ar fi:
- Cum am putea crea o situație în care acest lucru s-ar putea întâmpla?
- Ce ți-ar face mai ușoară depășirea acestei probleme?
Experimentele pot fi dezvoltate în colaborare.
- Ce ar putea merge prost?
- Care este cel mai rău scenariu?
ÎN SUPERVIZARE
O notă finală cu privire la metoda socratică este că poate fi la fel de utilă în supervizare ca și în terapie. Toate argumentele
pentru utilizarea acestuia ca instrument terapeutic stau în folosirea lui ca instrument de supervizare: îmbunătățește învățarea,
încurajează colaborarea și testează ipotezele.
CÂND FOLOSIM ÎNTREBAREA SOCRATICĂ?
O întrebare socratică nu este singura întrebare „bună” din CBT. Beck și colab sfătuiesc că „Întrebările trebuie să fie
formulate cu atenție și bine plasate în timp, astfel încât să ajute pacientul să recunoască și să ia în considerare noțiunile sale în
mod reflectiv - să-și cântărească gândurile cu obiectivitate” și avertizează că un client: „poate simți că este interogat sau că este
atacat dacă întrebările sunt folosite pentru a-l „prinde” în timp ce se contrazice.”
O bună întrebare socratică este pusă în contextul unei relații terapeutice bune. Un client ar trebui să simtă că
perspectiva lui este mai degrabă interesantă decât „greșită” și că explorarea unor noi posibilități va fi apreciată și luată în
considerare, mai degrabă decât judecată negativ.
CUM SE FACE?
Padesky a evidențiat diferența importantă între utilizarea întrebărilor socratice pentru a schimba mințile și utilizarea
acestora pentru a ghida descoperirea. Terapeutul care „schimbă mințile” ilustrează faptul că gândurile clientului sunt ilogice, în
timp ce terapeutul care „îndrumă descoperirea” dezvăluie noi posibilități. Curiozitatea autentică a fost esențială pentru
realizarea acesteia din urmă. Teasdale a sugerat că „schimbarea minților” invalidează gândurile sau semnificațiile specifice, în
timp ce „descoperirea călăuzitoare” creează cadre mentale alternative.
Terapeutul cognitiv ar trebui să se străduiască să ghideze descoperirea, nu numai adoptând o poziție de curiozitate, ci și
una de umilință. Umilința ne permite să anticipăm că am putea învăța de la client, mai degrabă decât să presupunem că avem
întotdeauna răspunsul.
Metafora și analogia pot ajuta la întrebarea socratică.
Abilitatea chestionării socratice este una care ar putea deveni mai naturală dacă nu vă străduiți prea mult.
SĂGEATA DESCENDENTĂ (DOWNWARD ARROWING)
Aceasta se referă la un tip de chestionare sistematică care are ca scop să ajute clienții să își elaboreze experiența sau
gândurile automate, sau să-și „descopere” și, probabil, să identifice semnificațiile mai fundamentale care stau la baza unei reacții
nedorite.
Dacă utilizați tehnica săgeții descendente, întrebările dvs. ar trebui să fie ritmate și formulate astfel încât clientul dvs. să
nu se simtă niciodată interogat, ci mai degrabă să vă interesați cu adevărat.
- Cum te simțeai atunci? ... și ce îți trecea prin minte?
Astfel de întrebări îi ajută pe clienți să reactiveze efectul momentului și să se concentreze asupra cognițiilor relevante.
Linia dvs. inițială de evaluare ar putea fi urmată de alte întrebări care îl vor ajuta pe client să elimine ușor sau să
„despacheteze” relevanța personală a unui gând sau a unei imagini - întrebări precum:
- Mă întreb ce pare atât de rău în asta? După părerea dvs., ce înseamnă asta? Ce spune asta despre tine?
- Poți descrie cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla? Și dacă acest lucru ar fi adevărat - atunci ce?
Trebuie să fim pregătiți să o parcurgem în mod sensibil, să acceptăm perioade de tăcere, să căutăm modalități de a
facilita sarcina pentru clientul nostru și trebuie să fim pregătiți să oprim explorarea dacă unui client i se pare prea dureroasă.
 Prin săgețile descendente, sistemul de credințe fundamentale al clientului este adesea dezvăluit. Aceasta este uneori
denumită „linia de jos”, deși este adesea mai asemănătoare cu un „triunghi de jos” – credințe despre sine, despre celălalt și
despre lume, și despre viitor.
Încercând să stabiliți dacă s-a ajuns sau nu la linia de jos, întrebați-vă: „S-ar simți cineva precum clientul meu dacă ar
susține același punct de vedere și l-ar crede atât de mult ca el?” Dacă răspunsul dvs. este „Da”, atunci probabil că ați descoperit
o credință centrală.
Poate dura mai multe sesiuni înainte ca sistemul de credințe centrale să fie dezvăluit și, uneori, pur și simplu nu este
accesibil. De fapt, nu este întotdeauna necesar să se ajungă la linia de jos (sau triunghi) pentru a efectua o TCC eficientă și se
poate desfășura multă muncă productivă la nivelul gândurilor automate sau la nivelul regulilor și ipotezelor asociate
convingerilor intermediate. Cu toate acestea, pot exista avantaje în descoperirea credințelor centrale. În primul rând,
înțelegerea convingerilor centrale poate ajuta un client să înțeleagă vulnerabilitățile persistente: „Nu este de mirare că nu am
încredere socială și sunt deprimat dacă mă simt rău și nedorit”. În al doilea rând, identificarea convingerilor centrale deschide
calea pentru munca axată pe scheme, dacă este necesar, deoarece convingerile de bază sunt o componentă cheie a multor
scheme.
Există întotdeauna posibilitatea ca, dacă aveți o credință puternică într-o ipoteză, să puteți folosi tehnica săgeții
descendente pur și simplu pentru a urmări confirmarea acesteia (pentru a „schimba mintea”). Este crucial să ne amintim că,
oricât de bine informați am fi, uneori putem greși.
ETAPE ÎN INTEROGAREA SOCRATICĂ:
1. Întrebări concrete: întrebări structurate, culegătoare de informații, care încep să vă informeze ipotezele despre
dificultățile clientului. De exemplu:
- De cât timp te-ai simțit într-o dispozitie proastă?
- Cât de des te necăjești?
2. Ascultare empatică: o atenție atentă, fără judecată, atât la ceea ce spune clientul, cât și la modul în care o spune.
Clientul poate comunica foarte mult prin tonul vocii sau prin expresia feței, care poate avea un impact suplimentar
asupra ipotezelor dvs. și poate influența întrebările ulterioare.
3. Rezumatul: realizarea unui rezumat pentru a verifica ipotezele, a clarifica informații sau a repeta un punct. De
exemplu:
- Spui că te-ai simțit deprimat în ultimele trei luni, dar că de câțiva ani te-ai simțit într-o dispoziție destul de
proastă.
4. Sintetizarea sau analizarea întrebărilor: acestea încurajează fie dezvoltarea și extinderea unei idei sau a unei teme
(sintetizarea), fie rafinarea informațiilor cheie (analiza)
- Când trecem în revistă ultimii ani, momentele cu cea mai proastă dispoziție par să fie: când te-ai despărțit de
Paul: după nașterea lui Karen; când si simțit cum căsnicia ta nu merge bine. Există ceva care să lege aceste
evenimente?
ANCHETĂ SOCRATICĂ PRUDENTĂ ȘI PLINĂ DE COMPASIUNE
Un terapeut calificat poate deveni din ce în ce mai expert în „despachetarea” cognițiilor și identificarea convingerilor
cheie, fundamentale. Cu toate acestea, acest lucru poate deveni anti-terapeutic dacă vă concentrați excesiv pe a ajunge la
fundul unei probleme fără ritm empatic, o practică pe care un coleg de-al nostru o numește „psiho-buldozare”. Există materiale
utile cu care se poate lucra în drum spre „linia de jos” și poate ajuta dialogul terapeutic dacă explorarea este sensibilă și punctată
de rezumate.
Ar putea părea evident, dar tonul pe care îl folosiți atunci când puneți întrebări Socratice va comunica mesajele
clientului. Luați în considerare faza de săgeată descendentă frecvent utilizată: „Ce este atât de rău în asta?” Dacă este livrat într-
o manieră bruscă, un client ar putea deduce că sugerați că face „din țânțar armăsar”, compromitând astfel relația terapeutică.
Dacă puneți întrebarea într-un mod blând, curios, probabil prefațat cu „Acest lucru ar putea părea o întrebare prostească,
dar ...”, atunci este mai probabil ca clientul să se simtă capabil să răspundă fără teama de a fi criticat sau judecat.
ÎNTREBĂRI SOCRATICE ȘI AUTO-AJUTORARE
În cele din urmă, clienții trebuie să devină atât Socrate, cât și elevii acestuia. Ei trebuie să se dea un pas în spate, să
revizuiască și să dezvolte noi perspective. Un ajutor neprețuit în învățarea de a face acest lucru este completarea unor jurnale
zilnice. Această înregistrare a evenimentelor cheie îl ghidează pe utilizator prin etapele identificării emoțiilor / cognițiilor cheie,
explorând validitatea cognițiilor și apoi sintetizând o nouă perspectivă. Cu repetiția, această procedură poate deveni naturală.
- Ce îmi trece prin minte și cât din asta cred? Ce susține acest lucru? Ce contrazice concluzia mea?
PROBLEME LA UTILIZAREA ÎNTREBĂRILOR SOCRATICE
CLIENTUL NU POATE ACCESA GÂNDURILE SAU IMAGINILE CHEIE DIN SESIUNE
Încurajați clienții să își înregistreze cognițiile relevante la sau aproape de momentul apariției problemei. De asemenea,
poate fi util să discutați o experiență recentă, folosind imagini sau joc de rol, dacă este necesar, pentru a evoca starea
emoțională legată de cognițiile cheie: emoțiile mai puternice sunt susceptibile spre a face cognițiile relevante mai accesibile.
Încurajați explorarea afectului („Cum vă simțiți dpdv emoțional?”) și / sau a senzației („Cum vă simțiți în corpul vostru?”)
deoarece acest lucru poate oferi clientului dvs. un punct de plecare mai accesibil pentru explorarea experiențelor cognitive.
CLIENTUL INVALIDEAZĂ COGNIȚIILE STRESANTE
 Unii clienți ar putea invalida cognițiile cheie pe măsură ce apar: „... dar știu că este o prostie”. „… deși sunt sigur că voi fi
bine”, „… dar asta nu mă supără cu adevărat”. Acesta este uneori un mijloc de evitare a cognițiilor stresante, dar această
minimizare poate reflecta eșecul de a recunoaște impactul unei „cogniții fierbinți” după eveniment. Întrebați-vă clientul dacă
gândul sau imaginea s-au simțit adevărate în momentul în care le-a trecut prin minte, subliniind importanța acelui moment.
CLIENTUL EVITĂ CUNOȘTINȚELE DUREROASE
Rețineți că unii clienți ar putea invalida cunoștințele cheie pe măsură ce apar pentru a evita experimentarea „gândului
fierbinte”: „... dar știu că este o prostie”. „… Deși sunt sigur că voi fi bine”, „… dar asta nu mă supără cu adevărat” . Recunoașteți
acest model și încercați să descoperiți temerile clientului de a rămâne cu un gând sau cu o imagine încărcată emoțional.
COGNIȚIILE CHEIE SUNT DE NATURĂ TRECĂTOARE
Unora dintre clienți le este greu să identifice cognițiile importante, deoarece par inaccesibile sau „alunecoase” și ușor de
uitat. Puteți ajuta încurajând clienții să poarte un DTR sau un jurnal de gândire, astfel încât să fie mai capabili să capteze
cunoștințele cheie pe măsură ce apar.
SEMNIFICAȚIILE CRUCIALE SUNT DEȚINUTE ÎNTR-O FORMĂ NON-VERBALĂ
Când clienții par să nu poată exprima sensul verbal, încercați să explorați senzațiile: „Unde se simte în corpul dvs.? Are o
formă sau o textură? Culoare? Temperatura? ”,„ Îți poți imagina cu ochii minții? ” Acest lucru ar putea provoca descrieri precum:
„Este roșu și este o minge dură în fundul stomacului meu” și „Este o senzație moale, purpurie, care se răspândește treptat pe tot
corpul meu”.
CLIENTUL INVALIDEAZĂ NOI PERSPECTIVE
Unii clienți par să colaboreze cu descoperirea ghidată doar pentru a respinge noile concluzii cu „da, dar”. Acest lucru ar
putea indica faptul că ați reușit mai degrabă să dați sfaturi decât să puneți întrebări socratice: monitorizați-vă pentru a vedea
dacă acest lucru este adevărat. Experimentele comportamentale sunt eficiente în realizarea schimbărilor de „credință la nivelul
instinctului”. „Da, dar” ar putea indica, de asemenea, că funcționează un sistem de credințe robust, care poate fi dezvăluit
printr-o anchetă socratică suplimentară.
TERAPEUTUL PUNE ÎNTREBĂRI FĂRĂ DIRECȚIE SAU ÎNTR-O DIRECȚIE NEFRUCTIFICATOARE
Deși s-a subliniat importanța curiozității, ancheta socratică ar trebui să rămână condusă de ipoteze și ghidată de o
conceptualizare. Fără acest fundament, s-ar putea să colectați informații, dar să fiți incapabil să le structurați, să vă luptați
pentru a rămâne concentrat asupra problemei principale sau să vă regăsiți pe alei oarbe, sărind de la un subiect la altul fără a
obține închiderea niciunei.
TERAPEUTUL PRELEGE
Este posibil să treceți la prelegeri, mai ales dacă aveți o idee clară despre unde doriți să conduceți clientul sau ce credeți
că ar trebui să știe clientul. Este important să identificați un stil de predare devreme, înainte ca relația terapeutică să fie pusă în
pericol. Uneori, s-ar putea să vă găsiți în imposibilitatea de a susține un „bun” stil socratic din cauza tensiunii din alianța
terapeutică.
TERAPEUTUL EXPLOREAZĂ, DAR NU SINTETIZEAZĂ ȘI NU TRAGE CONCLUZII
Deși s-a subliniat importanța curiozității, ancheta socratică ar trebui să rămână condusă de ipoteze și ar trebui să vizeze
informarea formulării. Terapia ar trebui să fie punctată în mod regulat de rezumate care să reunească informații și să le lege de
conceptualizarea cazului. Poate fi util să vă asigurați că o copie a formulării de lucru este întotdeauna accesibilă pentru referință.
TERAPEUTUL PUNE ÎNTREBĂRI DOAR PENTRU A VALIDA O IPOTEZĂ
Acest lucru poate duce la o „despachetare” foarte părtinitoare a informațiilor și, în cele din urmă, la o concluzie
înșelătoare. Dacă explorați ipoteza conform căreia clientul dumneavoastră are atacuri de panică, trebuie să puneți întrebări care
să permită posibilitatea înțelegerii clinice greșite. La urma urmei, dacă doriți să testați ipoteza că toate lebedele sunt albe,
trebuie să căutați o lebădă neagră. Cu toate acestea, acest lucru este contra-intuitiv pentru majoritatea dintre noi, așa că are
tendința de a necesita eforturi suplimentare. Adesea, o mică curiozitate este de ajutor: „Îmi puteți spune mai multe? Este acolo
ceva? Mai aveți alte gânduri / sentimente / îndemnuri?”
TERAPEUTUL LIMITEAZĂ CERCETAREA SOCRATICĂ LA DESCOPERIREA GHIDATĂ
Deși descoperirea ghidată este un instrument neprețuit, trebuie completată cu alte forme de metodă socratică -
descrierea curioasă a experimentelor comportamentale și revizuirea DTR-urilor, de exemplu. Întrebările socratice pot fi utilizate
în contextul practic mai larg, de exemplu, stabilirea unei agende sau planificarea unui experiment comportamental. Încercați să
nu vă limitați utilizarea metodei socrate, ci mai degrabă gândiți-vă cum ar putea să vă ajute pe dvs. și clienții dvs. să obțineți mai
mult dintr-o gamă de abordări CBT.
C7.
TEHNICI COGNITIVE
INTRODUCERE
Acest capitol introduce o gamă de tehnici cognitive care sunt folosite pentru a revizui și a reevalua gândurile și imaginile
relevante pentru problemele clientului. Chiar și atunci când urmați un protocol de tratament bazat empiric, este esențial să vă
întrebați în continuare: „Este aceasta o intervenție adecvată pentru acest client în acest moment? Având în vedere
conceptualizarea problemei acestei persoane, pot justifica introducerea acestei intervenții? '
PREZENTAREA UNUI RAȚIONAMENT PENTRU MUNCA COGNITIVĂ
 Clienții trebuie să înțeleagă rațiunea muncii cognitive, deoarece le veți cere deseori să se concentreze pe cele mai
înspăimântătoare, cele mai deprimante sau cele mai rușinoase aspecte din viața lor și pe cognițiile care au fost ignorate sau
evitate de ani de zile. În esență, acest argument se bazează pe conceptualizarea individuală a clientului dvs., care demonstrează
legăturile dintre gândurile sale individuale și sentimentele și comportamentele sale.
S-ar putea să pară evident, dar este, de asemenea, important ca clientul dvs. să înțeleagă ce se înțelege prin termenul de
„cunoaștere”.
IDENTIFICAREA COGNIȚIILOR
Nu este neobișnuit ca clienții să se lupte cu acest lucru, uneori raportând că nu au cogniții sau gânduri și sentimente
confuze. Primul dvs. pas va fi să vă ajutați clientul să învețe să „prindă” reacții relevante, să discrimineze între sentimente și
gânduri și apoi să le legați, astfel încât sentimentele să devină un reper pentru explorarea cognitivă.
Exemplu:
Sentimente Gânduri

Deprimat Sunt fără speranță. Viitorul este sumbru și nu îl pot schimba.

Anxios Sunt în pericol. Se va întâmpla ceva rău. Nu pot face față.

Furios Am fost nedreptățit. Oamenii sunt răi cu mine și nu voi suporta asta.

O regulă generală bună pentru a distinge gândurile și sentimentele este că sentimentele pot fi adesea exprimate - cel
puțin în mod grosolan - printr-un singur cuvânt, în timp ce cognițiile necesită o descriere mai lungă. Clienții găsesc adesea mai
ușor să observe mai întâi sentimentele, mai degrabă decât gândurile sau imaginile.
Dacă îi încurajați pe clienți să înceapă concentrându-se pe sentimente, explorându-le și elaborându-le, veți descoperi că
tind să „derive” în identificarea cognițiilor. Clienții care au dificultăți în verbalizarea cognițiilor sau care pretind că nu au deloc,
pot fi adesea ajutați prin concentrarea asupra senzațiilor fizice.
COGNIȚII „FIERBINȚI”
Adică cele care par a fi cel mai direct legate de cele mai semnificative emoții ale clientului. Când încercați să descoperiți
aceste cunoștințe cheie, poate fi util să întrebați: „S-ar simți cineva la fel de rău ca și clientul meu dacă ar avea acel gând și l-ar
crede la fel de mult ca și el?”
PĂSTRAREA UNUI JURNAL
Înregistrările cognițiilor sunt cel mai probabil să fie corecte dacă sunt făcute la sau aproape de momentul în care apar.
Trebuie să încurajăm clientul să înregistreze gândurile relevante, să se dea un pas în spate de lângă ele și, în cele din urmă, să le
evalueze. Așa cum cuvintele străine se învață cel mai bine scriindu-le în mod repetat sau cântatul la pian se dezvoltă cântând
fragmente dificile de mai multe ori, această abilitate fundamentală a terapiei cognitive se învață prin practică.
Ar trebui să le cereți clienților să înregistreze cognițiile în momente care să le pună în lumină problemele lor. De
exemplu, dorința de auto-vătămare sau episoadele de mâncare compulsivă.
Solicitările tipice ar include:
- de fiecare dată când ai dorința de a te tăia sau de a te arde, care depășește 5 pe o scară de 10 puncte, notează
data, ora și locul și ceea ce ți-a trecut prin minte în acel moment
- de îndată ce poți după episodul de mâncat compulsiv, înregistrează ce ai mâncat, locul și timpul și ce ți-a trecut
prin minte înainte, în timpul și după acest comportament.
Amintiți-vă că astfel de înregistrări trebuie adaptate individual. Este crucial ca orice înregistrare pe care o utilizați să
reflecte (a) capacitatea clientului de a colecta informații și (b) tipul de informații de care aveți nevoie și dvs. și clientul pentru a
înțelege problema ulterior.
Este de la sine înțeles că trebuie să revizuiți jurnalele clienților. Deși unii clienți consideră fascinantă păstrarea jurnalului,
pentru alții poate fi obositoare sau neplăcută. Fără un sentiment de realizare sau progres, clientul poate opri cu ușurință
completarea înregistrărilor, deci este deosebit de important să le acordați atenție. Dacă înregistrările sunt completate, atunci
aveți informații utile cu care să lucrați; dacă înregistrările nu sunt complet completate, atunci puteți explora și lucra cu ceea ce a
împiedicat clientul dvs. să le poată finaliza.
TRANSFORMAREA ÎNTREBĂRILOR ÎN AFIRMAȚII
Nu este neobișnuit ca gândurile clienților să ia forma întrebărilor, în special a întrebărilor de tip „Dar dacă...”: „Dar dacă
nu reușesc?” Întrebările nu se pretează la reevaluare și testare, așa că ar trebui transformate în afirmații clare, cu ratinguri de
credință asociate.
În mod similar, puteți explora întrebările „Dar dacă...” cu o anchetă precum: „Dar dacă asta s-ar întâmpla - care ar fi
consecințele?” sau „Care ar fi cel mai rău răspuns la această întrebare?” Un răspuns tipic ar putea fi „Dacă aș eșua, atunci nu aș
primi niciodată un loc de muncă adecvat și nu aș putea să-mi câștig existența”. Apoi, puteți explora aceste afirmații în continuare
pentru a da sens temerilor clientului dumneavoastră.
Uneori, clienții sunt reticenți să răspundă propriilor întrebări, deoarece întrebarea este mai puțin dureroasă pentru ei
decât afirmația care se află sub ea. Pentru alții, poate fi util să se utilizeze intervenții evocative, cum ar fi imagini și jocuri de rol,
pentru a recrea o situație cheie suficient de vie pentru ca gândurile să devină accesibile.
UTILIZAREA SCHIMBĂRILOR DE DISPOZIȚIE ÎN TIMPUL SESIUNILOR
Ședințele de terapie pot fi o sursă utilă de cogniții fierbinți, deci monitorizați schimbările în poziția, expresia feței și tonul
vocii clientului care pot indica gânduri negative. Întrebând: „Ce s-a întâmplat chiar acum? Ti-a trecut ceva prin minte?” duce
frecvent la identificarea unor cogniții fierbinți.
Oportunitățile de a prinde cogniții fierbinți în timpul unei sesiuni sunt îmbunătățite semnificativ atunci când se utilizează
imagini, jocuri de rol sau experimente comportamentale în sesiune.
CLARIFICAREA DECLARAȚIILOR GLOBALE
Gândurile negative nu sunt adesea foarte specifice, ceea ce le face greu de evaluat. În astfel de cazuri, va fi util să
solicitați clientului dvs. să specifice ce vrea să spună cu un anumit cuvânt sau expresie. Luați, de exemplu, un student care afirmă
„Sunt inutil.” El invită întrebări precum:
- În ce fel „inutil”?
- Ce fel de lucruri simți că nu poți realiza?
- Ce fel de lucruri poți realiza?
- Cum apreciez succesul?
Reflectând la astfel de întrebări, acest student ar putea realiza că, mai degrabă decât să fie „inutil” la nivel global, el are
succes în multe domenii de studiu, dar nu a reușit să-și atingă standardele destul de ridicate în limba engleză.
DISTRAGEREA ATENȚIEI
Strategia cognitivă de bază se bazează pe ideea că ne putem concentra doar pe un singur lucru la un moment dat, astfel
încât, dacă ne concentrăm pe ceva neutru sau plăcut, putem evita să ne lăsăm prinși de gânduri și impulsuri negative. Acest lucru
poate avea două scopuri:
1. Întreruperea ciclurilor inutile de gândire care altfel ar putea duce la stări negative, crescând preocuparea
2. Schimbarea atitudinilor față de cognițiile negative. În loc să fie prins de ele, distragerea atenției poate ajuta clientul să
se distanțeze față de ele și să le vadă ca „doar gânduri”, mai degrabă decât adevăruri convingătoare despre ei înșiși sau
despre lume
Cercetările sugerează că distragerea atenției este mai eficientă decât suprimarea gândirii în reducerea cognițiilor
nedorite. Astfel, gânditul la ceva pozitiv este mai distractor decât încercarea de a nu se gândi la ceva negativ. Tehnicile de
distragere a atenției pe care clienții le pot practica includ:
- Exercițiul fizic. Acest lucru este deosebit de util atunci când o persoană este atât de preocupată încât îi este
foarte dificil să depășească provocările mentale, sau cu copiii și adolescenții care ar putea fi mai predispuși fizic
decât psihologic.
- Refocusarea. Aceasta înseamnă, de obicei, să acordați atenție mediului extern și obiectelor sau oamenilor din
el, mai degrabă decât lumii interne.
- Exercițiile mentale. Exercițiile mentale includ sarcini precum numărarea înapoi din 7 în 7 de la 1.000, recitarea
unei poezii sau reconstituirea în detaliu a unei piese preferate de muzică sau a unei scene dintr-un film.
- Numărarea gândurilor. Simpla numărare a gândurilor îi poate ajuta pe clienți să se distanțeze de ele - fără a le
acorda nicio altă atenție, ci doar numărându-le.
Când concepeți exerciții de distragere a atenției cu clienții, amintiți-vă:
- Exercițiul trebuie să se potrivească clientului.
- Clienții ar putea avea nevoie de mai multe tehnici de utilizat în mai multe circumstanțe diferite
- Distragerea poate fi utilizată în experimentele comportamentale pentru a testa predicții precum „Nu mă pot
opri să mă gândesc la x”
- Distragerea atenției va fi contraproductivă dacă este utilizată ca un comportament de evitare sau siguranță pe
termen lung. Dacă clientul dvs. dezvoltă convingerea că face față doar pentru că folosește distragerea atenției,
mai degrabă decât să-și construiască încrederea că poate pune stăpânire pe problemele sale, atunci distragerea
va avea un beneficiu limitat și va putea să-i submineze încrederea
- Adesea, distragerea atenției nu schimbă în mod fundamental cognițiile, deci nu este neapărat o strategie bună
pe termen lung: de aici necesitatea celorlalte strategii descrise în restul acestui capitol.
IDENTIFICAREA PREJUDECĂȚILOR COGNITIVE
Pe măsură ce clienții deprind abilități în identificarea imaginilor sau gândurilor relevante, pot învăța în mod util să caute
biasuri cognitive. Acestea sunt exagerări ale erorilor de gândire pe care le trăim cu toții din când în când, atunci când suntem
excitați emoțional. Ele reflectă fluctuații normale în stilurile noastre de procesare a informațiilor și devin o problemă doar atunci
când tendința este cronică sau extremă.
Biasuri cognitive comune
Gândirea extremă

Gândirea dihotomică Vizualizarea lucrurilor în termeni „totul sau nimic” fără a

 aprecia spectrul de posibilități dintre cele două extreme.

Lucrurile sunt „bune sau rele”, „succese sau eșecuri”. De

regulă, categoria negativă este mai ușor susținută.

Exemplu: Nimic nu va merge vreodată bine pentru mine. Nu

pot avea încredere în nimeni. Sunt un eșec total.

Așteptările nerealiste/standardele ridicate Utilizarea unor criterii de performanță exagerate pentru sine
și/sau pentru alții.

Utilizarea lui „trebuie”.

Exemple: Dacă nu sunt cel mai bun, nu contează. Ar trebui să

obțin note maxime. Greșelile sunt inacceptabile.

Catastrofizarea Prezicerea celui mai rău lucru posibil, uneori plecând de la un

punct deja benign.

Acest lucru se poate întâmpla foarte rapid, astfel încât se

pare că clientul a sărit imediat la cea mai îngrozitoare
concluzie.

Exemple: Am făcut o greșeală, șeful meu va fi furios;

contractul meu nu va fi reînnoit; îmi voi pierde jobul; îmi voi
pierde casa; soția mă va părăsi; voi fi sărac și singur.

Atenția selectivă

Suprageneralizarea A vedea un singur eveniment negativ ca o indicație cum că

totul este negativ.

Exemple: Am eșuat la interviu – nu voi găsi niciodată un loc

de muncă. Această relație merge prost – nu voi găsi niciodată
un partener.

Filtrul mental Alegerea și analizarea unei singure caracteristici negative,

fără a face referire la alte evenimente mai benigne.

Concentrarea asupra singurului lucru care a mers prost într-o

zi de altfel de succes. Uitarea realizărilor și complimentelor
dar concentrarea asupra unei singure critici.

Exemple: Una dintre notele mele la examen este mică – acest

lucru este cumplit – într-adevăr nu sunt bună de nimic.

Descalificarea pozitivului Respingerea, declasarea sau declararea ca fiind neimportant

orice eveniment pozitiv.

Exemple: El spune asta doar ca să fie drăguț. Probabil

încearcă să obțină ceva de la mine.

Maximizarea și minimizarea Exagerarea importanței evenimentelor negative și

subestimarea importanței evenimentelor pozitive.

Exemple: Ce mizerie am făcut cu afacerea respectivă. Da, am

primit condițiile pe care șeful meu le dorea, dar nu m-am
 descurcat deloc bine.

Bazarea pe intuiție

Săritul la concluzii Efectuarea unor interpretări în absența dovezilor care să le

susțină.

Exemplele de sărit la concluzii se divid în două categorii:

(i) Citirea gândurilor: Știu doar că toți râdeau de

mine în spatele fețelor lor prietenoase.
(ii) Ghicitul: Când mă va cunoaște, mă va displăcea

Raționamentul emoțional Presupunerea că sentimentele reflectă realitatea.

Exemple: Simt că nu pot face față, așa că voi bea mai întâi
câteva băuturi. Mă simt neatractiv deci sigur așa sunt.

Auto-reproșurile

Luarea lucrurilor foarte personal Asumarea responsabilității dacă se întâmplă ceva (perceput
ca fiind) rău.

Exemple: Cina nu a mers bine: a fost vina mea pentru că am

fost tensionată și i-am făcut pe alții să se simtă inconfortabil.

Auto-blamarea și auto-critica Perceperea sinelui ca fiind cauza unui eveniment rău sau
criticarea sinelui fără vreun motiv.

Exemple: Mă simt bolnav, sigur am făcut ceva greșit. Nu

reușesc să ajung la zi cu temele, sigur sunt prost și leneș.

Jignirea Atașarea unor nume dure și degradante sinelui.

Exemple: Sunt atât de prost! Cât de fraier sunt!

EVALUAREA GÂNDURILOR ȘI IMAGINILOR AUTOMATE

DECENTRAREA
Decentrarea a fost descrisă ca fiind abilitatea de a privi cognițiile ca evenimente mentale mai degrabă decât ca expresii
ale realității, ca o componentă de bază a terapiei cognitive. Recunoașterea că un gând este o opinie, nu neapărat un fapt.
Decentrarea este, de asemenea, denumită „conștientizare meta-cognitivă”, meta-cogniția fiind definită ca orice cunoaștere sau
proces implicat în evaluarea, monitorizarea sau controlul cognitiv.
ÎNȚELEGEREA ORIGINII UNEI COGNIȚII
O modalitate de a face acest lucru este de a le cere clienților să ia în considerare dovezile sau experiența care susține un
gând fierbinte. Cognițiile problematice rareori, dacă vreodată, apar din senin. De obicei, există o experiență anterioară care le
face ușor de înțeles.
Ex: Îți poți aminti un moment în care nu te simțeai așa? Vă amintiți când ați început să vă însușiți acest punct de vedere?
CÂNTĂRIREA ARGUMENTELOR PRO ȘI CONTRA
În terapia cognitivă căutăm motivele pentru care ceea ce pare a fi o reacție sau un răspuns inutil are sens pentru client.
Este util să încurajăm clienții să exploreze atât avantajele (cât și dezavantajele) atât pe termen scurt, cât și pe termen lung,
deoarece unele cogniții ar putea avea doar avantaje limitate; unele oferă liniște pe termen scurt, dar dezavantaje pe termen
lung; unele dau disconfort pe termen scurt, dar percep un avantaj pe termen lung.
În continuare, ne vom întreba despre dezavantajele de a avea anumite gânduri sau credințe (din nou, atât pe termen
scurt, cât și pe termen lung).
Uneori denumită o analiză în termeni de costuri și beneficii, echilibrarea argumentelor pro și contra este o abordare care
încurajează lărgirea perspectivelor clientului, ceea ce este deosebit de util atunci când nu este posibil să se concluzioneze dacă
ceva este adevărat sau nu, ci, mai degrabă, ce este cel mai util în echilibru.
CARE ESTE CEL MAI RĂU LUCRU ȘI CUM FACI FAȚĂ?
 „Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla?” – întrebare foarte valoroasă. Îi determină să numească frica (care
altfel nu poate fi abordată), iar răspunsul clarifică problema finală care trebuie rezolvată. „… Și cum ai face față?” apoi începe
procesul de rezolvare a problemelor.
DEZVOLTAREA DE NOI PERSPECTIVE
REVIZUIREA DOVEZILOR PRO ȘI CONTRA: OBȚINEREA UNEI OPINII ECHILIBRATE
O strategie utilă pentru adunarea dovezilor pentru a oferi o imagine mai echilibrată este o elaborare a descentrării, în
care le solicitați clienților să se distanțeze de gând sau de imagine suficient pentru a-și imagina o serie de perspective diferite.
- Vă puteți gândi la alte posibilități? Alte explicații?
- Ce nu se încadrează în concluzia inițială?
- Dacă o persoană la care țineți ar avea acest gând, ce ați vrea să îi spuneți?
- Dacă o persoană la care țineți ar știi că aveți acest gând, ce credeți că v-ar spune?
ABORDAREA PREJUDECĂȚILOR COGNITIVE
Gândirea dihotomică este ușor moderată prin introducerea noțiunii că există o serie de posibilități între extreme.
Pentru a ajuta clienții să combată stilurile de gândire dihotomice, ajutați-i mai întâi să identifice extremele relevante. Apoi
încurajați-i să insiste pe ideea că ar putea exista etape între extreme și generând astfel exemple care ilustrează diferite puncte
din spectru.
O atenție selectivă la cele mai grave posibilități poate fi abordată prin îndemnul clientului dvs. să caute alte posibilități,
punând întrebări precum:
- Există alte modalități de a privi acest lucru?
- Am puncte forte / active / resurse pe care le ignor?
Bazarea pe intuiție poate fi limitată dacă un client acceptă că sentimentele sau credințele nefondate nu reprezintă
neapărat realitatea.
Auto-reproșurile pot fi foarte neplăcut – la fel ca în cazul criticilor care vin de la alții. Cu toate acestea, ele pot fi
moderate prin îndemnarea clientului să se întrebe lucruri precum:
- E chiar atât de rău?
- Mă învinuiesc în mod nefondat? Cine altcineva ar putea fi responsabil?
FOLOSIREA DE IMAGINI ȘI DE JOCURI DE ROL
Strategiile mai experimentale de imagistică și joc de rol pot fi de neprețuite în schimbarea și manipularea cognițiilor
inutile.
Repetiția de noi posibilități poate fi utilizată pentru clientul care:
- își dezvoltă încrederea, pas cu pas, și care nu este încă pregătit să facă față provocărilor din viața reală
- este incapabil să exerseze în viața reală
- se pregătește pentru a face față unei provocări
Transformarea imaginilor problematice poate fi, de asemenea, utilă. Groaza coșmarurilor recurente poate fi diminuată
prin imaginarea repetată a unui final nou și suportabil (sau chiar plăcut); amintirile traumatice pot fi rescrise astfel încât sensul
unei amenințări prezente să fie eliminat; o imagine de sine ostilă poate fi transformată într-una plină de compasiune; o imagine
mentală pur și simplu neplăcută poate fi schimbată într-una tolerabilă, iar clienții pot fi încurajați să dezvolte imagini liniștitoare
și reconfortante care îi pot ajuta să se calmeze.
O abordare susținută de Padesky este de a cere clienților să creeze o viziune a modului în care ar dori să fie lucrurile.
Sunt încurajați să facă acest tablou mental cât mai viu și să identifice ipotezele pe care ar trebui să le trăiască pentru a-și
îndeplini viziunea.
TRAGEREA DE NOI CONCLUZII
În acest moment, clientul dvs. a văzut gândurile negative originale din mai multe unghiuri, a construit o perspectivă mai
largă și a oferit noi posibilități. Acum este timpul să condensăm această conștientizare în noi concluzii memorabile și credibile.
Pe scurt, reevaluând cognițiile și dezvoltând noi perspective, încurajăm clienții să:
- se descentreze, luând un pas în spate de la cognițiile încărcate emoțional
- modifice biasurile cognitive prin abordarea gândirii extreme, a atenției selective, a bazării pe intuiție și auto-
reproșurilor
- utilizeze imagini și jocuri de rol pentru a îmbunătăți acest proces
- tragă noi concluzii, care pot fi apoi testate în realitate
TESTAREA GÂNDURILOR ȘI IMAGINILOR AUTOMATE
Validitatea unei noi cogniții este, de obicei, îmbunătățită dacă se face față testelor din viața reală. În plus, noua
posibilitate va fi mai memorabilă dacă un client o duce de la o simplă conceptualizare sau o posibilitate la o experiență activă.
PROBLEME
CLIENTUL PARE SĂ EVITE EXPLORAREA COGNIȚIILOR
Uneori, un client vrea pur și simplu să vorbească despre sentimentele sale. De exemplu, atunci când oamenii se împacă
pentru prima dată cu pierderea sau trauma și își dau seama de sfera problemelor lor, este posibil să aibă nevoie de timp doar
pentru a vorbi. Alți clienți se concentrează pe explorarea sentimentelor, deoarece consideră că aceasta este cea mai bună
utilizare a terapiei.
Evitarea explorării cognițiilor apare și atunci când clienții se tem de conținutul gândirii lor. Uneori, cognițiile nu sunt
revizuite în mod corespunzător, dar cel care suferă are sentimentul îngrozirii sau este reticent în a revizui cognițiile care
declanșează alte sentimente dureroase – de exemplu rușinea victimelor abuzului sexual. În aceste cazuri, trebuie să investiți
timp în crearea unui sentiment de siguranță în sesiunile de terapie, care îi va permite clientului dvs. să se confrunte treptat cu
gândurile stresante.
PROVOCAREA ARE UN IMPACT REDUS SAU DELOC
În astfel de cazuri, prima întrebare pe care trebuie să o puneți este „Focusul terapiei este corect?” De asemenea, este
important să verificați împreună cu clientul dvs. ceea ce îl determină să creadă în continuare gândurile vechi sau ce îl împiedică
să creadă noi gânduri alternative. Sau se poate să nu vă concentrați deloc asupra gândului „fierbinte”.
O posibilitate finală este ca problema să fie condusă de un sistem de credințe deosebit de rigid și inflexibil, așa că este
necesară o abordare mai axată pe schemă.
C8.
EXPERIMENTELE COMPORAMENTALE
Experimentele comportamentale sunt activități experiențiale planificate, bazate pe experimențiere sau observare, care
sunt întreprinse de pacienți în tipmul sau între sesiunile de terapie cognitivă. Proiectarea lor este derivată direct dintr-o
conceptualizare cognitivă a problemei, iar scopul lor principal este de a obține noi informații care pot ajuta la:
- testarea validității convingerilor existente ale pacienților despre ei înșiși, despre ceilalți și despre lume;
- construirea și/sau testarea unor credințe noi, mai adaptative;
- dezvoltarea și verificarea conceptualizării cognitive.
Experimentele comportamentale în TCC sunt concepute pentru a aduna dovezi care îi vor ajuta pe pacienți să testeze
predicțiile care rezultă din biasurile lor cognitive sau să testeze elementele dintr-o conceptualizare. Aceste experimente ne oferă
o modalitate de a face un pas în față, explorând credințele prin acțiune și observare, mai degrabă decât doar prin discuții
verbale, și ajutând clientul să genereze noi cogniții. După ce au explorat o anumită cogniție negativă și au generat posibile vederi
alternative în timpul unei sesiuni, experimentele comportamentale pot oferi un mod util de testare și consolidare a acestor
concluzii. Acestea pot ajuta clientul să adune dovezi mai convingătoare în ceea ce privește dacă cunoașterea negativă originală
sau noua alternativă oferă cea mai bună (cea mai precisă sau cea mai utilă) viziune asupra unei situații.
EXPERIMENTE COMPORTAMENTALE COMPARATIV CU TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
Cel mai comun model conceptual este cel al expunerii care duce la obișnuință. Pentru a spune acest lucru în termeni
foarte grosolani, ideea este că expunerea la stimuli provocatori de anxietate duce la pierderea treptată a răspunsului la
anxietate pe măsură ce persoana se obișnuiește cu situația. O analogie utilizată uneori este că, dacă brusc fac un zgomot
puternic, probabil vei fi uimit, dar dacă fac în mod repetat un zgomot puternic la fiecare 10 secunde pentru următoarele 10
minute, atunci probabil că vei înceta treptat să tresări și vei reacționa tot mai puțin.
Spre deosebire de acest model, experimentele comportamentale în TCC sunt prin excelență o strategie cognitivă, care
vizează în mod explicit generarea de informații și/sau testarea convingerilor, nu promovarea obișnuirii răspunsurilor de
anxietate.
TIPURI DE EXPERIMENTE COMPORTAMENTALE
Putem distinge în mod util două dimensiuni de-a lungul cărora experimentele comportamentale pot varia: testarea
ipotezelor versus experimentele comportamenale de descoperire; și experimente comportamentale active vs. observaționale.
TESTAREA IPOTEZEI VERSUS DESCOPERIRE
Experimentele comportamentale de testare a ipotezei sunt probabil cele mai apropiate de experimentul științific clasic.
Experimntul începe fie de la o ipoteză, sau de la două ipoteze relativ clare - adesea cunoscute sub denumirea de Teoria A și
Teoria B. Teoria A este credința sau explicația inițială a clientului, de exemplu „Oamenii se uită la mine pentru că arăt ciudat”.
Teoria B este noua credință alternativă, adesea bazată pe formularea CBT sau poate elaborată în timpul unei sesiuni CBT între
client și terapeut, de exemplu „Oamenii privesc pe oricine vine într-o cameră, din curiozitate - nu este nimic special la mine.”
Putem fie să testăm Teoria A sau Teoria B singură, fie putem compara cele două teorii pentru a vedea care dintre ele
funcționează cel mai bine în prezicerea rezultatelor observate .
Experimentele de testare a ipotezelor sunt cele mai frecvente și adesea cele mai utile, dar clienții uneori nu au nicio
ipoteză clară de testat, poate pentru că nu au elaborat încă o declarație clară a cognițiilor lor negative sau pentru că nu pot încă
concepe o alternativa. În astfel de cazuri, poate fi util să faceți experimente comportamentale de descoperire, cu scopul de a
explora într-un mod mai deschis la minte „Ce s-ar întâmpla dacă aș face X?”
ACTIV VERSUS OBSERVAȚIONAL
A doua distincție este între:
• Experimentele comportamentale în care clientul este un participant activ, în sensul de a ieși afară și de a face ceva activ pentru
a genera informații - adesea ceva diferit de comportamentul său obișnuit.
• Experimentele comportamentale în care clientul observă evenimente sau adună dovezi deja disponibile, mai degrabă decât să
facă în mod activ ceva diferit.
PLANIFICAREA ȘI IMPLEMENTAREA EXPERIMENTELOR COMPORTAMENTALE
PLANIFICARE
 Planificarea atentă este un preliminar crucial pentru cele mai reușite experimente comportamentale. Există mai multe
componente esențiale:
- Asigurați-vă că atât dvs., cât și clientul înțelegeți în mod clar scopul și raționamentul experimentului și planificați
întotdeauna experimentele în colaborare. Experimentele comportamentale nu trebuie alocate unilateral în
ultimele două minute ale unei sesiuni și nici nu trebuie făcute doar pentru că un protocol spune că ar trebui!
- În special pentru experimentele de testare a ipotezelor, petreceți timp înțelegând clar ce cogniții vor fi testate și
predicțiile negative ale clientului despre ce s-ar putea întâmpla. Acest pas este crucial, deoarece un experiment
comportamental care vizează o cogniție slab definită va fi rareori eficientă. De obicei, va fi mult mai bine să
elaborăm o predicție clară, cum ar fi „Mă prăbușesc” sau „Oamenii vor râde de mine”: ceva care (a) face distincție
între credința de testat și alternativele posibile; și (b) pot fi dezvoltate în criterii rezonabil de clare, care vor permite
atât clientului, cât și terapeutului să determine fără ambiguitate dacă s-a întâmplat.
- După ce ați identificat o cunoaștere clară, cereți clientului să evalueze cât de puternic crede cogniția pe o scară de
la 0 la 100% (0% Deloc, până la 100% Absolut sigur că este adevărat) pentru a oferi o bază față de care orice
schimbare poate fi măsurată
- Alegeți cel mai bun tip de experiment pentru a testa cunoașterea, de exemplu un experiment activ sau un
experiment de observație.
- În planificarea experimentelor comportamentale trebuie să acordați o atenție rezonabilă siguranței și riscurilor.
Acest lucru ar trebui făcut într-un mod echilibrat, ținând cont de faptul că TCC se referă la gândirea realistă, nu la
gândirea generalizată pozitivă sau negativă; și că riscurile de a face un anumit experiment comportamental trebuie
să fie ponderate cu riscurile de a nu îl face. Este important să nu doar hrănești anxietatea clientului sugerând
prudență excesivă, dar este important să nu ignori riscul semnificativ. Trebuie să luăm în considerare riscurile
semnificative, dar trebuie să ne amintim și de mesajul pe care îl transmitem adesea pacienților: că nu prea multe
lucruri în viață sunt absolut 100% sigure!
- Proiectați experimente comportamentale astfel încât, pe cât posibil, să nu fie o pierdere, adică orice se întâmplă,
clientul va fi câștigat ceva. Dacă experimentul „funcționează” în sensul că predicțiile negative nu sunt confirmate,
atunci este util; dar, de asemenea, dacă se confirmă o parte din predicția negativă, aceasta poate fi utilă dacă am
învățat ceva și acum trebuie să ne gândim la ce a făcut ca acest lucru să se întâmple, ceea ce, la rândul său, poate
duce la explorarea productivă și la noi experimente comportamentale.
- Încearcă să fii cu adevărat deschis cu privire la rezultatele experimentelor comportamentale. Nu le abordați într-un
mod care să sugereze clientului că știți deja cu siguranță ce se va întâmpla. Dacă experimente comportamentale nu
funcționează așa cum preziceți, atunci clientul își poate pierde încrederea în dvs. și poate simți, de asemenea, că
trebuie să fi eșuat.
- În mod similar, încercați să anticipați cu clientul ceea ce ar putea fi dificil sau ce ar putea să meargă prost și apoi
elaborați și repetați strategii pentru a face față unor astfel de contracarări. Dacă faceți un experiment
comportamental care implică reacțiile altora, ce va face clientul dacă într-adevăr primește un răspuns negativ?
- Nu ignorați potențialul de a face experimente comportamentale spontane, determinate de ceva care sa întâmplat
în cadrul unei anumite sesiuni. Uneori, clientul dvs. poate fi mai dispus să încerce ceva în momentul actual decât ar
fi dacă ar avea o săptămână în care să se gândească la asta.
EXPERIMENTUL ÎN SINE
Experimentele pot fi efectuate de clientul dvs. în mod independent, de exemplu ca parte a temelor, sau clientul dvs. le
poate efectua împreună cu dvs. - în sesiune sau în lumea reală. Experimentele in viața reală pot fi foarte utile, atât pentru că vă
puteți sprijini și încuraja clientul, cât și pentru că vă oferă oportunități neprețuite de a afla mai multe despre probleme:
experimentele comportamentale in vivo generează frecvent gânduri și credințe necunoscute anterior, comportamente de
siguranță etc. Lucruri de care ar trebui să fiți conștienți, în scopul de a crește șansele unui rezultat de succes:
- Încurajați-vă clientul să se angajeze pe deplin în situație, mai degrabă decât să „treacă prin ea”.
- Dumneavoastră și/sau clientul dvs. trebuie să îi monitorizați continuu gândurile și emoțiile, atât pentru a fi
conștienți de orice schimbare, fie ea pozitivă sau negativă, cât și pentru a fi siguri că experimentul comportamental
merge pe linia corectă.
- Comportamentele experimentale prin natura lor sunt într-o oarecare măsură imprevizibile, iar neașteptatul se
poate și se întâmplă. Dumneavoastră și/sau clientul dvs. trebuie să fiți flexibili și pregătiți să răspundeți la
evenimente neașteptate.
DUPĂ EXPERIMENT
Este important să vă luați timp pentru a discuta și a ajuta clientul să reflecteze la ceea ce s-a întâmplat:
- Mai întâi, trebuie să discuți cu clientul despre ce s-a întâmplat de fapt. Care erau gândurile lui? Cum s-a simțit? Au
mers evenimentele așa cum s-a prezis sau au existat diferențe semnificative față de previziunile sale? Dacă da, care
erau acestea? A mai folosit vreun comportament de siguranță pentru a preveni un dezastru?
 - În al doilea rând, este important să îl ajutați pe client să reflecteze asupra semnificației experimentului
comportamental. Ce îi spune asta și nu știa înainte (despre sine, despre ceilalți sau despre lume în general)? Cum
poate el să înțeleagă ce s-a întâmplat? Există vreo implicație asupra modului în care ar putea aborda situații
similare în viitor? Există experimente comportamentale ulterioare care ar putea fi utile pentru extinderea sau
generalizarea concluziilor sale? În cele din urmă, cereți clientului să își reevalueze credința în cognițiile testate,
astfel încât amândoi să vedeți dacă a existat vreo schimbare.
Această reflecție post-experiment poate ajuta clientul să câștige valoarea maximă posibilă din experiment și poate
contribui, de asemenea, la reducerea riscului de devalorizare a rezultatelor experimentului pe măsură ce vechile obiceiuri se
reafirmă.
PROBLEME FRECVENTE ÎN EXPERIMENTELE COMPORTAMENTALE
Experimentele comportamentale pot fi un mod extrem de puternic de schimbare a cognițiilor și a emoțiilor, dar, după
cum s-a menționat mai sus, complexitatea și imprevizibilitatea lor înseamnă, de asemenea, că există o mulțime de posibilități
pentru ca lucrurile să meargă în direcții neașteptate.
GRIJILE TERAPEUTULUI
Este important să recunoaștem că terapeuții, la fel ca și clienții, pot avea griji cu privire la experimentele
comportamentale. Dacă acestea devin prea intense, puteți comunica îndoielile dvs. clientului și, astfel, să-i întăriți temerile.
GĂSIREA UNUI REFUGIU GRAȚIOS
Chiar și cu cea mai bună planificare din lume, uneori lucrurile merg prost: testul se dovedește a fi mai greu decât
credeați dvs. sau clientul; alți oameni reacționează în mod „greșit”; sau curajul clientului dă greș. O regulă generală bună este să
încercați să terminați întotdeauna cu succes, oricât de mic ar fi succesul acesta. Dacă obiectivul inițial este în mod clar prea
ambițios, încercați să găsiți un obiectiv mai mic pe care clientul îl poate îndeplini înainte de a termina exercițiul.
EXPERIMENTE CARE „EȘUEAZĂ”
Dacă predicțiile negative se împlinesc, atunci putem învăța totuși ceva util examinând cu atenție ce s-a întâmplat. A fost
doar un rezultat nefericit sau clientul a făcut ceva care a produs acel rezultat? Există vreun alt aspect al cogniției sau al
comportamentului al cărui efect nu l-am luat pe deplin în considerare? Este important să folosim astfel de „eșecuri” în mod
constructiv – chiar și informațiile negative ne pot spune ceva ce putem folosi pentru ca terapia în cele din urmă să fie mai
eficientă.
RELAȚIA TERAPEUT-CLIENT
Există cerințe diferite în ceea ce privește relația terapeutică dintre o terapie tipică la birou și experimentele
comportamentale în CBT
C9.
DEPRESIA
CARACTERISTICILE DEPRESIEI
Modelul clasic al lui Beck despre depresie se concentrează pe „triada cognitivă depresivă”, adică un model de gânduri
negative despre:
• sine (vinovăție, vina, autocritică) - „Sunt inutil, inadecvat, leneș ...”;
• lumea și experiența actuală și trecută (atenție selectivă la negativ, anhedonie, etc.) - „Nimic nu merită, totul
funcționează prost, nimănui nu-i pasă de mine ...”;
• viitorul (pesimism, lipsă de speranță) - „Va fi întotdeauna așa, nu se vor îmbunătăți lucrurile niciodată, nu pot face nimic
...”.
Percepția, interpretarea și amintirea evenimentelor pot fi toate părtinitoare negativ, astfel încât persoanele deprimate
sunt mai susceptibile la a observa informații care sunt în concordanță cu punctul lor de vedere negativ, deci e mai probabil să
interpreteze orice informație în mod negativ și mai probabil să-și amintească mai ușor evenimentele negative. Evenimentele
negative sunt de obicei atribuite unor factori stabili, globali și interni și văzuți ca având consecințe și implicații durabile pentru
valoarea de sine. Evenimentele pozitive, pe de altă parte, sunt atribuite unor factori temporari, specifici și externi, fără
consecințe durabile.
Simptomele primare ale depresiei sunt adesea exacerbate de gânduri secundare negative sau auto-învingătoare despre
simptomele depresiei, dând astfel naștere unor cercuri vicioase.
• Pierderea de energie și interes duce la gânduri precum „Nu merită, voi aștepta până mă voi simți mai bine”.
• Memoria slabă, concentrarea etc., pot determina clientul să creadă „Sunt prost” sau „Trebuie să fiu senil”.
• Pierderea interesului sexual și a iritabilității poate fi interpretată ca indicând „Căsătoria mea are probleme majore”.
PROCESE COMUNE DE ÎNTREȚINERE
În primul rând, există un posibil cerc vicios care leagă starea de spirit deprimată de prejudecăți negative și interpretări
negative ale simptomelor, ceea ce duce la o viziune negativă asupra sinelui, menținând astfel starea de spirit deprimată. În al
doilea rând, acele prejudecăți și simptome negative ale depresiei pot duce la reducerea activității („Sunt prea obosit, nu are
rost ...”), ceea ce menține starea de spirit scăzută, deoarece activitățile care anterior dădeau plăcere sau un sentiment de
realizare sunt pierdute. În cele din urmă, prejudecățile și simptomele depresive pot duce la reducerea încercărilor de a face față
problemelor, ceea ce duce la lipsă de speranță crescută și, astfel, întărește depresia.
 Obiectivele CBT pentru depresie:
• ajutarea clientului să contracareze orice prejudecăți cognitive negative și să dezvolte o viziune mai echilibrată despre
sine, despre lume și despre viitor;
• restabilirea nivelurilor de activitate, în special a activităților care aduc un sentiment de plăcere sau realizare;
• creșterea angajamentului activ și a rezolvării problemelor
CURSUL TRATAMENTULUI
TCC pentru depresie conține de obicei următoarele elemente, deși, desigur, această listă trebuie să se adapteze la
fiecare client individual:
1. Identificarea listei inițiale de probleme țintă (adică o listă de probleme specifice, nu o descriere generală, cum ar fi
„depresie”)
2. Introducerea modelului cognitiv și modului în care acesta se poate aplica acestui client, prin construirea unei
conceptualizări.
3. Începerea lucrării la reducerea simptomelor, prin strategii cognitive comportamentale sau simple.
4. Concentrarea asupra părții centrale a terapiei pe activitatea principală de identificare și provocare a gândurilor
automate prin înregistrări de gândire, discuții și experimente comportamentale.
5. Spre sfârșitul terapiei, identificarea și modificarea presupunerilor disfuncționale și/sau convingerile de bază, după cum
este necesar, în vederea reducerii riscului de recidivă.
PROGRAMAREA ACTIVITĂȚII
Programarea activității este una dintre tehnicile terapeutice de bază în TCC pentru depresie. Programarea activității a
fost derivată din ideile comportamentale de bază despre necesitatea de a construi activități de consolidare, dar de atunci s-a
dezvoltat într-o strategie cognitivă sofisticată.
PROGRAMUL SĂPTĂMÂNALĂ DE ACTIVITATE (WAS)
WAS este instrumentul esențial pentru programarea activității. Practic este o grilă simplă de orare, cu orele zilei într-o
parte și zilele săptămânii peste partea de sus, astfel încât să existe un slot pentru fiecare oră a zilei. Rețineți, de asemenea, că
dacă creați un șablon WAS, este mai bine să (a) îl faceți suficient de mare încât să existe mai mult spațiu pentru client să scrie și
(b) să lăsați zilele săptămânii necompletate, astfel încât clientul pe care îl vedeți, de exemplu, într-o zi de miercuri, să își poată
începe WAS-ul în ziua respectivă sau în ziua următoare, completând în mod corespunzător titlurile coloanei „zile”.
UTILIZAREA WAS CA ÎNREGISTRARE
Prima etapă a programării activității este utilizarea WAS ca instrument de auto-monitorizare, pentru a aduna informații
despre activitățile clientului.
- WAS poate fi utilizat în sensul descoperirii, pur și simplu pentru a afla ce se întâmplă, cum își petrece clientul timpul
și ce activități îi oferă orice plăcere sau realizare
- WAS poate fi, de asemenea, utilizat într-un spirit de testare a ipotezelor. WAS poate fi utilizat pentru a obține o
dovadă mai exactă a ceea ce face de fapt, pentru a testa credința clientului că este „inutil”.
Orientare tipică pentru clienții care utilizează un WAS trebuie să conțină următoarele puncte:
- Completarea înregistrării la sfârșitul fiecărei ore sau cât mai aproape posibil de aceasta (pentru a evita efectele
părtinirii negative a memoriei dacă o faceți mai târziu).
- Fiecare slot orar trebuie să conțină:
a. o scurtă descriere a modului în care ați petrecut timpul în acea oră;
b. două numere, etichetate P (pentru plăcere) și A (pentru realizare).
- Folosiți aceste numere pentru a spune cât de mult v-a plăcut ceea ce ați făcut în acea oră (Plăcere) și cât de mult ați
simțit că ați reușit ceva care v-a fost greu să faceți (Realizare). În evaluarea Plăcerii și Realizării, nu uitați să folosiți
nivelul de activitate curent ca standard. Când sunteți bine, s-ar putea să nu fie o mare realizare să vă ridicați și să vă
îmbrăcați (ar putea evalua doar A0 sau A1), dar ar putea fi o realizare considerabilă atunci când sunteți deprimat
(poate chiar A8 sau A9 în unele zile) .
- Rețineți că „P” și „A” nu merg neapărat împreună. Unele activități sunt plăcute, dar nu dau prea mult sentiment de
realizare (de exemplu, mâncarea unui baton de ciocolată); unele sunt realizări, dar nu neapărat plăcute (de
exemplu, să faci curățenie); unele activități vă pot oferi amândouă (de exemplu, să mergeți la o ocazie socială în
care nu ați avut chef, dar ați ajuns să vă bucurați de ea).
UTILIZAREA ÎNREGISTRĂRILOR WAS
Există trei lucruri principale pe care trebuie să le căutați dvs. și clientul dvs. atunci când este returnat WAS-ul completat.
1. Puteți obține o imagine mai bună a cât de activ este clientul cu adevărat. Uneori se arată că clientul face de
fapt mai mult decât a indicat inițial - poate chiar se suprasolicită. Pe de altă parte, înregistrarea poate arăta că
într-adevăr face foarte puțin (caz în care creșterea activității va fi utilă mai târziu).
 2. În al doilea rând, înregistrarea vă poate ajuta să vedeți ce activități, dacă există, oferă clientului cel puțin un
sentiment de realizare și plăcere. Când începeți să vă gândiți la schimbări, acestea sunt activitățile pe care ar
trebui să le creșteți în frecvență.
3. În cele din urmă, puteți utiliza informațiile pentru a planifica modificările.
WAS oferă un cadru excelent în care și clientul poate începe să-și observe gândurile automate, observând modul în care
gândurile și comportamentul se influențează. Puteți fi atenți la acest tip de gândire și puteți lucra cu ei prin discuții sau
experimente comportamentale.
UTILIZAREA WAS CA INSTRUMENT DE PLANIFICARE
Există trei moduri comune de a îmbunătăți starea de spirit prin activitate:
1. Crescând nivelul general de activitate dacă este scăzut.
2. Concentrarea în mod special pe a face mai multe lucruri care să ofere clientului un sentiment de plăcere și
realizare. Dacă nimic nu oferă multă plăcere în acest moment, atunci merită să ne gândim la lucrurile pe care
clientul le plăcea și să intenționeze să le repornească.
3. Programarea activității poate fi utilizată ca o modalitate de a face experimente comportamentale pentru a
testa cognițiile negative despre activitate. De exemplu, utilizarea unui WAS pentru a monitoriza și evalua
Plăcerea și Realizarea poate permite clientului dvs. să combată gândirea „totul sau nimic” care tinde să vadă
realizarea ca fiind fie un succes complet, fie un eșec complet.
ALOCAREA SARCINILOR GRADATE
Cel mai bun principiu general în activitatea de planificare sunt „sarcinile gradate”. Cu alte cuvinte, urmăriți să
construiești activitate pas cu pas, mai degrabă decât să încercați să mergeți dintr-o singură săritură de la nicio activitate la a fi
ocupat toată ziua. Dacă nu reușește să ducă la bun sfârșit sarcina, clientul va fi probabil considera acest lucru ca un eșec și-l va
lua ca motiv suplimentar pentru a-și pierde speranța. De obicei, este mai bine să acceptați o sarcină mai mică, dar ușor de
gestionat.
EXERCIȚIUL FIZIC
Există unele dovezi că nivelurile rezonabile de exerciții fizice pot avea un efect semnificativ asupra depresiei, unele
studii constatând efecte comparabile cu antidepresivele. O recomandare pentru activitatea fizică structurată ca posibilă
intervenție de intensitate scăzută pentru persoanele cu „simptome depresive persistente sub prag sau depresie ușoară până la
moderată”, adăugând că o astfel de activitate ar trebui:
• să fie livrată în grupuri, cu sprijinul unui practicant competent;
• să constea în mod obișnuit din trei sesiuni pe săptămână de durată moderată (45-60 minute) pe o perioadă medie de
12 săptămâni.
PROBLEME FRECVENTE ÎN PLANIFICAREA ACTIVITĂȚII
LIPSA PLĂCERII
Este important să ne dăm seama că, în primele etape ale luptei împotriva depresiei, este puțin probabil ca clienții să se
bucure de orice la fel de mult ca înainte de depresie. Este important să pregătiți clienții pentru faptul că, inițial, vor trebui
probabil să se forțeze să facă lucruri, chiar dacă nu obțin multă plăcere de la ei. Perseverența ar trebui cel puțin să ofere
clientului un anumit sentiment de realizare și, în cele din urmă, plăcerea ar trebui să revină și ea. De asemenea, este important
să transmiteți ideea de plăcere ca un continuum, nu ca totul sau nimic. Căutăm o oarecare creștere a plăcerii, nu o revenire
instantanee la plăcerea deplină.
STANDARDE EXCESIVE
De asemenea, este important ca clientul să recunoască faptul că realizările nu trebuie să fie la nivelul câștigării
Premiului Nobel pentru a fi utile. A petrece 10 minute ordonând un sertar de bucătărie dezordonat îl poate ajuta pe client să
simtă că a făcut ceva util astăzi și poate fi o realizare considerabilă. Este important să vă ajutați clientul să aplice standarde
realiste în evaluarea sarcinilor și activităților. Ceea ce a fost ușor când era bine poate fi dificil (și, prin urmare, poate garanta un
scor mai mare de realizare) atunci când este deprimat.
PLANIFICARE VAGĂ
Când planificați activități, este mai bine să fiți specific. Dacă un obiectiv sau o țintă este vagă , este prea ușor pentru
persoana deprimată să își retrogradeze realizările.
STRATEGII COGNITIVE ÎN DEPRESIE
Există două faze ale muncii cognitive în TCC clasică pentru depresie. În prima fază, scopul este de a ajuta clientul să
obțină o ușurare a simptomelor, utilizând strategii simple pentru a reduce impactul gândurilor automate asupra dispoziției. În
cea de-a doua fază, gândurile automate se confruntă mai direct, cu scopul de a-l ajuta pe client să le ia în considerare mai atent
și, dacă este cazul, să găsească gânduri alternative prin toate metodele discutate mai devreme în această carte: găsirea de
alternative, căutarea de dovezi, conceperea unui experiment comportamental și așa mai departe.
STRATEGII COGNITIVE TIMPURII
Scopurile acestor strategii sunt de a distrage atenția clientului de la gândurike sale automate și/sau de a-și schimba
atitudinea față de acestea. Alte exerciții sunt concepute pentru a promova o schimbare de atitudine față de gândurile automate.
Numărarea gândurilor vă poate ajuta – să nu le acordați nicio altă atenție, doar să le numărați, cu aceeași atitudine pe care ar
putea să o aibă în identificarea câtorva porumbei existenți în vecinătatea cuiva: „Există unul ... și altul ... oh, și există încă unul”!
O metaforă pentru a descrie această abordare este să ne imaginăm fluxul de gânduri ca pe un râu destul de murdar și poluat, cu
tot felul de deșeuri și de gunoi în el. Inițial, clientul tău poate fi ca cineva care a căzut în râu și este dus de el, înconjurat de tot
gunoiul. Noua atitudine este ca ieșirea din râu și statul pe mal, urmărind cum trec toate; gunoiul este tot acolo, dar este probabil
ca clientul să fie mai puțin afectat de acesta.
PRINCIPALELE STRATEGII COGNITIVE
• identificarea gândurilor automate, utilizarea auto-monitorizării, înregistrarea gândurilor, modificare dispoziției, etc.;
• discutarea verbală a gândurilor automate, pentru a examina acuratețea și utilitatea acestora;
• identificarea gândurilor alternative realiste;
• utilizarea experimentelor comportamentale pentru a aduna dovezi care vor ajuta clientul să testeze gândurile automate
și noile gânduri alternative.
MEDICAMENTAȚIA
TCC nu este, desigur, singurul tratament eficient pentru depresie și, în special, medicamentele antidepresive sunt utile
pentru mulți clienți deprimați. De fapt, există unele dovezi că pentru persoanele cu depresie mai severă, combinația ambelor
forme de tratament este mai bună decât una singură.
GESTIONAREA GÂNDURILOR SUICIDARE
Riscul de sinucidere la clienții deprimați nu trebuie supraestimat – marea majoritate a clienților deprimați nu se sinucid
– dar este clar că trebuie luat în serios și ar trebui să răspundeți la orice semn de idei suicidare, uneori chiar dacă acest lucru
înseamnă încălcarea confidențialității. Din acest motiv, ar trebui să fiți întotdeauna foarte clar la începutul tratamentului că
sunteți obligat prin lege să încălcați confidențialitatea dacă credeți că clientul dvs. prezintă un risc pentru sine (sau pentru alții).
Ptintre factorii de risc pentru suicid sunt următoarele:
• Ideație suicidară acută
• Un istoric de tentative de sinucidere sau antecedente familiale de sinucidere
• Seriozitatea medicală a oricărei încercări anterioare
• Deznădejde severă
• Atracție către moarte
• Pierderi sau separări recente
• Utilizarea abuzivă a alcoolului.
MANAGEMENTUL CLIENȚILOR SINUCIGAȘI
Trebuie să aveți un plan de management de bază, astfel încât să puteți continua în siguranță terapia cognitivă.
Elementele unui astfel de plan ar putea include următoarele:
• Asigurați-vă că clientul fie este supravegheat, fie are acces imediat la asistență ori de câte ori are nevoie;
• Luați măsuri pentru a ajuta clientul sau alte persoane să îndepărteze orice mijloc de sinucidere ușor accesibil (de
exemplu, medicamente potențial toxice, otrăvuri, frânghii, arme, chei ale mașinii, etc.);
• Stabiliți modalități de gestionare a crizelor suicidare, în cazul în care acestea apar: de exemplu, aranjarea pentru ca
clientul să contacteze un prieten sau un membru al familiei sau chiar o echipă de criză dacă este disponibilă. Asigurați-
vă că planurile sunt specifice și clare și, probabil, realizați o copie scrisă pe care clientul dvs. să o poată avea în
permanență la el.
• Lucrați la construirea relației terapeutice, astfel încât clientul să vă vadă ca pe cineva de încredere și înțelegător și care
poate oferi o speranță credibilă .
• Luați în considerare dacă clientul va fi de acord cel puțin să amâne sinuciderea și să nu o efectueze până nu a trecut un
anumit timp (de ex. Nu înainte de următoarea întâlnire).
• Folosiți aspecte ale terapiei pentru a „juca pentru timp” până la trecerea crizei: de exemplu, încurajați implicarea în
terapie și curiozitatea cu privire la unde se îndreaptă; „construiți poduri” de la sfârșitul unei sesiuni până la următoarea
sesiune („Asta este interesant - vom explora asta data viitoare?”).
EXPLORAREA ȘI LUCRUL CU MOTIVE DE SINUCIDERE
Este important să le oferiți clienților un spațiu în care să discute despre gândurile suicidare și să abordeze subiectul într-
un mod concret, care să transmită mesajul clar că subiectul nu este limitat:
• explorarea motivului de sinucidere al clientului - există două categorii principale comune de motiv:
1. scăpa de o viață insuportabilă, depresie, etc. („Este singura cale de ieșire”) - acesta este probabil cel mai
frecvent motiv de sinucidere și cel mai periculos;
2. pentru a rezolva o problemă externă (de exemplu, pentru a menține o relație, a se răzbuna sau a provoca
îngrijorare);
• construirea împreună cu clientul a motivelor de a trăi versus a motivelor de moarte, inclusiv a motivelor de a trăi din
trecut, care ar putea deveni din nou valabile în viitor;
• explorarea convingerilor care duc la deznădejde și utilizarea descoperirii ghidate pentru a obține informații care ar
putea fi incompatibile cu aceste convingeri;
 • lucrul la o zonă cu probleme care are o mare probabilitate de a fi rezolvată destul de repede, astfel încât să scadă lipsa
speranței;
• utilizarea rezolvării de problemel pentru probleme din „viața reală” care duc la deznădejde.
REZOLVAREA STRUCTURATĂ A PROBLEMELOR
Există unele dovezi atât că persoanele depresive au deficite în rezolvarea problemelor sociale, cât și că predarea
rezolvării structurate a problemelor poate fi o terapie eficientă pentru persoanele cu depresie. Pașii principali pe care trebuie să-
i urmeze clientul dvs. în rezolvarea problemelor sunt următorii:
- Identificarea problemei la care dorește să lucreze. Este important să fie clar care este exact natura problemei
- Gândirea la cât mai multe modalități posibile de a rezolva această problemă. Această etapă poate fi dificilă, în special în
cazul problemelor care există de mult timp. Clienții pot avea un răspuns negativ imediat la fiecare soluție la care se
gândesc: „Asta nu ar funcționa” sau „Am încercat asta”. Pentru a depăși acest lucru, poate fi util să începeți cu
„brainstorming”, cu alte cuvinte clientul încearcă să vină cu cât mai multe idei, fără nici o judecată în acest stadiu dacă
acestea sunt utile, sensibile sau chiar posibile. Scopul este de a genera o mulțime de abordări, indiferent cât de
sălbatice sau impracticabile ar părea. Regula este să noteze orice îi vine în minte ca o posibilă soluție, oricât de proastă
ar fi. Motivul este că chiar și soluțiile sălbatice pot genera alte gânduri care ar putea fi utile
- După generarea listei de soluții posibile, aflați ce soluție sau combinație de soluții pare a fi cea mai bună. Din nou, cel
mai bine este să structurați acest proces astfel încât clientul dvs. să se gândească cu atenție la fiecare soluție posibilă,
fără a respinge niciuna dintre ele prea devreme.
- O modalitate bună de a cântări soluțiile este să vă gândiți sistematic la avantajele și dezavantajele fiecăreia, asigurându-
vă că le luați în considerare atât pe termen lung, cât și pe termen scurt. Luați prima soluție posibilă și faceți o listă cu
care ar fi avantajele și dezavantajele acelei soluții.
- Alegeți soluția care pare să ofere cel mai favorabil echilibru. Aici pot apărea două probleme. În primul rând, uneori
poate fi adevărat că nicio soluție nu apare ca generală pozitivă: toate au elemente mai multe negative decât pozitive.
Dacă acesta este cazul și chiar ați trecut prin toate soluțiile posibile, atunci clientul trebuie să accepte că nu are de ales
decât să o aleagă pe cel mai puțin rea - poate că nu este cea mai bună soluție, dar este totuși mai bună decât celelalte.
- În al doilea rând, s-ar putea să descoperiți că, atunci când parcurgeți lista, toate ies aproape la fel, clientul dvs. simțind
că nu există un câștigător clar. Dacă este așa, și din nou, dacă ați trecut cu adevărat prin toate soluțiile posibile, atunci
alegeți o soluție la întâmplare pe care să o încercați.
- Când este identificată o soluție, utilizați principiul „pașilor mici”. Ca întotdeauna, pașii mici sunt de obicei mai buni
decât salturile uriașe, deoarece sunt mai susceptibile la a avea succes și astfel generează speranță. Rugați-vă clientul să
se gândească la care ar fi primul pas către realizarea soluției sale preferate.
- Puneți în acțiune primul pas către o soluție, apoi revedeți cum a mers. Această soluție pare să fie în direcția corectă?
Dacă nu, de ce nu? Trebuie să modificați planul inițial în lumina a ceea ce sa întâmplat? Chiar și soluțiile care arată bine
pe hârtie s-ar putea dovedi că nu funcționează în practică. Nu vă faceți griji dacă se întâmplă acest lucru. Încercând,
clientul dvs. va fi învățat probabil ceva util care îl poate ajuta să găsească o soluție mai bună. Dacă apare o problemă
majoră atunci când încearcă să-și pună în practică soluția, poate fi necesar să o identificați ca pe o nouă problemă, apoi
să începeți din nou întregul proces, astfel încât să găsiți mai întâi o soluție la problema respectivă
- Continuați acest proces până când problema este rezolvată sau este clar că nu există soluții posibile. Puteți parcurge
ciclul identificării problemelor, soluțiilor și pașilor către soluții până când problema se îmbunătățește.
PROBLEME POTENȚIALE ÎN TRATAREA CLIENȚILOR DEPRIMAȚI
NATURA DEPRESIEI
Este evident – dar totuși important să ne amintim – că clientul deprimat este adesea negativ în gândirea sa, lipsit de
impuls și energie și fără speranță cu privire la posibilitatea schimbării. Este posibil să îi fie greu să ia măsuri. Și terapeuții pot avea
dificultăți în lucrul cu depresia. S-ar putea să vă găsiți „infectat” de pesimismul clientului, gândind în tăcere că are dreptate și că
lucrurile sunt într-adevăr la fel de rele pe cât crede el. Desigur, aceasta ar putea fi o viziune exactă, dar ar trebui să aveți grijă să
nu credeți acest lucru prea ușor, fără multe dovezi. Clienții trebuie să știe că înțelegeți de unde vin, înainte de a începe să
încercați să îi ajutați să vadă unde ar putea merge.
DEZNĂDEJDE ȘI „DA, DAR”
După cum tocmai am menționat, majoritatea clienților deprimați vor aduce inevitabil la terapie o parte din gândirea
negativă care pătrunde în restul vieții lor. Ei vor fi fără speranță cu privire la posibilitățile de schimbare și tind să aibă gânduri
negative despre terapie, „Da, dar…” fiind o reacție obișnuită la încercările de a-și lărgi gândirea.
RITM LENT
Clienții deprimați pot fi încetiniți în gândire și comportament și, chiar dacă nu sunt, ritmul ședințelor și viteza schimbării
la începutul tratamentului este probabil să fie lent. Este util dacă sunteți pregătiți pentru acest lucru și vă adaptați la acesta, fără
să vă descurajați.
FEEDBACK ÎN SESIUNI
 Solicitarea clientului să vă ofere feedback cu privire la o sesiune este o parte standard a CBT. Cu toate acestea, poate fi
deosebit de important să încurajați clientul deprimat să facă acest lucru în mod deschis, deoarece părtinirea sa negativă face
deosebit de probabil ca unele cuvinte sau comportament din partea dvs. să fie interpretate greșit ca fiind critice sau
respingătoare față de el.
RECIDIVA
Recidiva este o problemă specială în depresie, estimându-se că până la 50% dintre clienții deprimați vor recidiva în
termen de doi ani de la sfârșitul tratamentului „de succes”. Prin urmare, este deosebit de important să dezvoltați un plan de
recidivă și, probabil, să luați în considerare și oferirea unei terapii de „continuare” la o intensitate mai mică pentru a ajuta la
menținerea și consolidarea câștigurilor
C10.
APLICAȚII MAI LARGI ALE CBT
TULBURARI DE ALIMENTATIE
TCC a fost cea mai exhaustivă formă de tratament cercetată pentru tulburările de alimentație, în special pentru bulimia
nervoasă. Aici rămân însă diferențe distincte în prezentările condițiilor separate, diferențe care trebuie să fie luate în considerare
în înțelegerea și tratarea lor.
- Anorexia nervoasă (AN) - Criteriile DSM-IV pentru anorexie includ greutatea redusă (cu încetarea menstruației la femei),
o preocupare excesivă cu greutatea și o perturbare a imaginii corpului. Există o subclasificare: AN prin restricție
(restricție pură a aportului caloric) și eliminării AN prin binging/eliminare (episoade de supraalimentare cu compensare
extremă pentru acest lucru). Sportul excesiv nu este neobișnuit în AN .
- Bulimia nervoasă (BN): Criteriile DSM-IV includ o supra-preocupare cu greutatea și forma corporală, dar un criteriu
esențial este reprezentat de episoade recurente de pofta de mancare excesivă (consum rapid al unei cantități mari de
alimente într-o perioadă scurtă de timp, acest lucru fiind greu de controlat). În BN, există o compensare semnificativă
pentru consumul excesiv - de exemplu, vărsături autoinduse, eliminare, post sau exerciții fizice excesive.
- Tulburarea alimentației excesive (BED): aceasta este o categorie provizorie în DSM-IV și descrie consumul excesiv de
mâncare fără compensare extremă. Acest lucru poate fi sau nu asociat cu supraponderalitatea.
- EDNOS: această categorie de „Tulburări de alimentație nespecificate altfel” are un singur criteriu pozitiv (că o persoană
ar trebui să aibă o tulburare de alimentație de severitate clinică) și un criteriu negativ (tulburarea nu trebuie să
îndeplinească criteriile pentru AN sau BN). Este remarcabil faptul că acesta poate fi cel mai frecvent diagnostic în
tulburările de alimentație
- Obezitate: deși adesea inclusă în condiții psihiatrice, obezitatea se referă doar la o stare medicală de supraponderalitate
- o stare care poate rezulta din factori psihologici sau nonpsihologici.
În practica clinică, masa corporală este estimată utilizând indicele de masă corporală (IMC = kg / m2). Când lucrați cu
cineva cu o tulburare de alimentație, este de obicei necesar să țineți evidența IMC-ului, mai ales atunci când este deosebit de
scăzut sau deosebit de crescut. Unii clienți se cântăresc excesiv, iar acest lucru ar trebui abordat ca o formă de reasigurare; alții
sunt reticenți în a face acest lucru - un potențial obstacol în calea tratamentului, care necesită o intervenție timpurie. Utilizarea
experimentelor comportamentale este limitată dacă un client nu este capabil să se cântărească ea însăși. Alianța terapeutică
poate fi compromisă și, cel mai important, greutatea extremă prezintă riscuri pentru sănătate și trebuie monitorizată
Nu vă asumați fapul că clientul dvs. poate face o estimare corectă a mărimii sale - sentimentul de grăsime este deseori
nesigur. Caracteristici împărtășite de tulburările alimentare .
1 INTERACȚIUNEA COGNITIVĂ, EMOȚIONALĂ ȘI COMPORTAMENTALĂ
Identificarea acestor tipare este fundamentală pentru a ajuta clienții cu tulburări de alimentație, indiferent de
diagnostic.
2 TEME DE BAZĂ COMUNE
Gândurile automate negative cer deseori întrebarea: „Ce este atât de rău în asta?” Deoarece este puțin probabil ca
tulburările de alimentație să fie determinate exclusiv de îngrijorările legate de formă și greutate, trebuie să ne întrebăm ce este
atât de rău în ceea ce privește greutatea corporală normală/supraponderalitatea/greutatea superioară/etc. Temele care reies
din raportul clinic și cercetare includ:
• Problemele sociale și interpersonale: acestea includ frica de a fi abandonat, de evaluare socială, rușinea și factori scăzuți
de stimă de sine – aceștia trebuie luați în considerare la evaluare, iar partenerii sau părinții ar putea fi implicați în mod
activ în tratament.
• Controlul: Acesta a fost recunoscut mult timp ca un factor puternic în etiologia și menținerea tulburărilor de
alimentație.
3 PROCESUL COGNITIV
Procesele cognitive extreme sunt la fel de pertinente pentru dezvoltarea și menținerea tulburărilor alimentare, ca
pentru orice alte probleme psihologice. Mai exact, perfecționismul și disocierea au fost identificate ca jucând un rol puternic în
întreținerea lor.
 - Gândirea dihotomică, viziunea în termeni de „totul sau nimic”, este comună și tinde să fie exprimată prin perfecționism.
Acest lucru este evident în scopurile slăbire extremă și în alimentația excesivă sau deficitară. Acest lucru este adesea
susținut de o autoevaluare negativă, care determină un comportament compensatoriu al încercării de a supra-reuși.
Atunci când un client are succes, acest lucru alimentează de obicei convingerea că performanța este egală cu valoarea,
iar viziunea de sine negativă este necontestată; atunci când un client eșuează, acest lucru alimentează stima de sine
scăzută .
- Disocierea, reprezentată de procesele mentale de „acordare” sau de disociere față de experiența emoțională sau
cognitivă actuală, a fost legată de tulburările alimentare deoarece poate fi indusă de auto-înfometare sau de mâncatul
excesiv. Disocierea repetată în fața emoțiilor negative percepute are ca rezultat ca o persoană să nu învețe că emoțiile
pot fi tolerate; și astfel disocierea prin utilizarea abuzivă a alimentelor rămâne o strategie majoră de coping.
4 AFECTELE
Acum există dovezi substanțiale ale rolului emoției în baza comportamentelor alimentare. Acest lucru este relevant atât
pentru consumul excesiv, cât și pentru cel deficitar, iar cercetările sugerează că senzațiile de foame sau de sațietate sunt
înlocuite de emoții. Rolul precis al emoției în cazul clienților dvs. va fi identificat printr-o analiză atentă a înregistrărilor de
gândire automată care încorporează descrieri ale afectului, dar, în termeni, trebuie să căutați:
• Intoleranța față de starea de spirit sau de afect: în cazul în care consumul excesiv sau restrictiv servește la moderarea
emoțiilor pe care clienții consideră intolerabile. Acest lucru poate fi un motiv foarte eficient și, prin urmare, convingător
pentru comportamentele alimentare extreme.
• Emoții care domină senzațiile de foame sau de saturație: excitare ridicată sub formă de anxietate, furie sau entuziasm
poate interfera atât cu conștientizarea necesității de a mânca, cât și a necesității de a nu mai mânca.
• Emoțiile sunt confundate cu foamea: clienții care etichetează greșit furia, anxietatea, entuziasmul si suferința drept
foame mănâncă de obicei ca răspuns la aceasta. Deoarece mâncarea are un efect liniștitor, ei experimentează o
diminuare a senzațiilor, ceea ce întărește apoi credința că le-a fost, într-adevăr, foame.
5 MOTIVAȚIE
Clienții cu tulburări de alimentație prezintă adesea o ambivalență sau chiar o rezistență evidentă la schimbare,
terapeuții trebuind adesea să se concentreze asupra sporirii motivației. Cu toate acestea, clienții cu tulburări de alimentație - în
special cei cu anorexie nervoasă restrictivă - pot fi foarte ambivalenți în ceea ce privește schimbarea comportamentului lor și
acest lucru trebuie recunoscut.
6 RISCURI PENTRU SĂNĂTATE
Consecințele fizice severe sunt posibile atât în cazul tulburărilor alimentare acute, cât și în cele cronice. Principalele
preocupări includ:
• Anorexie și bulimie nervoasă: subnutriție și consecințele acesteia, complicații cardiovasculare, probleme
gastrointestinale, deficiențe ale sistemului imunitar, anomalii biochimice, modificări ale sistemului nervos central,
amenoree, osteoporoză, insuficiență renală.
• Obezitate: complicații metabolice, complicații cardiovasculare, probleme respiratorii, osteoartrita.
UTILIZAREA TCC CU TULBURĂRILE ALIMENTARE
Oricare ar fi diagnosticul, va trebui să efectuați o evaluare amănunțită. Formularea rezultată vă va ghida către
intervenții cognitive și comportamentale adecvate. Acest lucru este important mai ales dacă descoperiți că clientul dvs. nu se
potrivește cu unul dintre modelele stabilite referitoare la diagnosticele DSM. Stilul caracteristic de gândire dihotomică a celor cu
tulburări de alimentație poate fi abordat folosind munca continuă, iar gestionarea recidivelor este deosebit de relevantă pentru
a ajuta clienții să gestioneze poftele puternice și stilul absolutist de gândire care îi poate pune în pericol să mănânce în exces sau
să se înfometeze.
Ca și în cazul altor probleme, tratamentul implică întreruperea ciclurilor care mențin problema. Cele mai proeminente
protocoale CBT pentru gestionarea tulburărilor alimentare se bazează pe „modele de întreținere” foarte specifice; dar modelele
generice și modelele care cuprind semnificații la nivel de schemă câștigă teren.
Tratamentele pentru AN trebuie să ia în considerare:
- consecințele greutății corporale reduse prelungite - există un acord general că persoanele cu anorexie ar trebui să fie
supuse unui control medical regulat
- efectele foametei - inclusiv schimbări comportamentale și cognitive care reduc motivația și afectează capacitatea de a
se angaja în terapie cognitivă;
- refuzul clientului sau lipsa unei aprecieri a pericolelor medicale ale anorexiei - reducerea capacității sale de a se angaja
în tratament.
Tratamentele pentru bulimia nervoasă includ
- riscurile medicale ale compensării extreme pentru supraalimentarea percepută (vomitat, curățare, etc.)
Tratamentele pentru consumul excesiv și obezitate trebuie să ia în considerare:
- riscurile medicale de supraalimentare și supraponderalitate.
TRAUMA
 Trauma psihologică poate fi evocată de numeroase incidente: de exemplu, asistarea la atrocități, aflarea într-un
dezastru natural, agresiunea sexuală. DSM-IV definește factorii de stres traumatici ca evenimente care implică amenințarea cu
moartea sau vătămarea gravă sau o amenințare la adresa integrității fizice a sinelui și a celorlalți. Fără aceasta, diagnosticul de
PTSD nu poate fi pus, indiferent de cât de stresată apare o persoană. Cu toate acestea, vedem clienți care nu au suferit traume
așa cum s-a definit mai sus și care totuși se luptă să facă față consecințelor psihologice ale traumei.
Două tipuri de victime ale traumei
• Tipul I: care au experimentat un singur eveniment traumatic
• Tipul II: care au fost traumatizați în mod repetat.
Supraviețuitorii traumei nu sunt un grup omogen iar PTSD nu este singurul răspuns clinic semnificativ în fața traumelor.
Cu toate acestea, cercetările terapeuților cognitiviști au avut tendința să se concentreze asupra victimelor traumei care au PTSD,
iar pentru această populație există tratamente bine dezvoltate. Dacă lucrați cu supraviețuitori ai traumei care nu îndeplinesc
criteriile pentru PTSD, va trebui să porniți de la primele principii CBT: conceptualizarea care conduce la intervenție, mai degrabă
decât să presupuneți că protocoalele PTSD se potrivesc tuturor supraviețuitorilor traumei.
Există mai multe probleme cheie care trebuie luate în considerare atunci când lucrați cu supraviețuitorii traumei.
1 PROBLEME INTERPERSONALE
Mulți supraviețuitori ai traumei interpersonale au dificultăți în a dezvolta o relație de încredere cu alții, inclusiv cu
terapeutul. Nu este neobișnuit să trebuiască să „investiți” în sesiuni pentru a vă construi alianța de lucru în pregătirea CBT-ului în
sine. Cu toate acestea, supraviețuitorilor accidentelor, atacurilor impersonale și ale dezastrelor naturale le-ar putea fi mult mai
ușor să stabilească relații.
Supraviețuitorii traumei interpersonale dezvoltă adesea dificultăți în relațiile lor din viața reală, iar o imagine de
ansamblu sistemică a situației clientului dumneavoastră poate fi de ajutor.
2 MEMORIA TRAUMEI
O manifestare a acestui lucru este reprezentată de gama de amintiri disponibile de experiență (experiențe) traumatiă
(e).
- Lipsa amintirilor despre traume. Unii clienți nu au amintiri accesibile despre traume. Uneori, o victimă este atât de
distrasă sau disociată încât amintirile complete nu sunt niciodată depuse. În astfel de cazuri, s-ar putea să nu mai existe
memorie de recuperat. Nu ar trebui să încercați să forțați amintirea din cauza pericolului de a crea amintiri false. De
asemenea, s-a sugerat că amintirile traumatice pot fi reprimate: vor fi memorate amintirile traumei, dar, din nou, nu
forțați amintirea din cauza pericolului de a încuraja distorsiunile.
- Amintiri intruzive. Deși nu este inevitabil, mulți supraviețuitori ai traumei au amintiri intruzive care pot implica oricare
sau toate simțurile. Pentru unii, aceste amintiri vor avea calitatea de flashback-uri. Unele amintiri vor reflecta incidente
specifice în mod precis, altele vor deveni inexacte, în timp ce altele vor fi un compus din mai multe evenimente
- Memoria falsă a fost bine documentate și este recunoscută să existe. Toate amintirile sunt vulnerabile la distorsiuni,
deoarece nu sunt stocate în creier ca o înregistrare video, ci mai degrabă ca o colecție de piese care sunt reformate de
fiecare dată când o amintire este readusă în discuție. Cu toate acestea, știm că, deși memoria pentru detalii este destul
de nesigură, amintirile generale nu sunt. Astfel, ne-am putea aminti cu exactitate că ne-am bucurat sau am urât o
vacanță, dar amintirea noastră despre detaliile acesteia ar fi considerabil mai puțin de încredere.
3 LUCRUL LA NIVEL DE SCHEMĂ
Traumele din copilărie, mai ales dacă sunt cronice, pot avea un impact asupra simțului fundamental de sine al unei
persoane, al celorlalți și al viitorului, ceea ce poate duce la dezvoltarea unor sisteme puternice de credință (sau scheme) care, la
vârsta adultă, pot fi atât rigide, cât și inutile.
4 COMPLEXITATEA PREZENTĂRILOR
Uneori, când lucrezi cu supraviețuitori ai traumei complexe sau cronice, poți constata că clientul prezintă o combinație
de probleme sau trăiește într-un mediu disfuncțional, ceea ce subminează terapia. Pe scurt, imaginea poate fi complexă, posibil
implicând probleme comorbide sau comportamente multi-impulsive (inclusiv auto-vătămare).
TCC CU SUPRAVIEȚUITORI AI TRAUMEI
Cercetările în creștere susțin teoria din spatele terapiei lui Gilbert (CMT) bazată pe compasiunea mentală și poate fi o
intervenție eficientă cu cei care au rămas cu credințe fixe de auto-învinovățire și auto-atac. Există, de asemenea, dovezi care
susțin utilizarea tehnicilor cognitive pentru aspecte specifice ale prezentării unui client și pentru intervenții pentru anumite
categorii de traume.
Se identifică rmătoarele linii directoare:
• Formulați imaginea de ansamblu.
• Amintiți-vă calitățile memoriei.
• Concentrați-vă pe problemele accesibile Axei I pe cât posibil, folosind protocoale de tratament, acolo unde este cazul.
• Rețineți posibilitatea de a face față dificultăților interpersonale, problemelor legate de schemă și existenței cu mai
multor probleme.
• Păstrați evaluarea riscurilor pe agenda dvs.
FURIA
 Furia este o emoție și, la fel ca alte emoții, nu este neapărat o problemă. Cu toate acestea, furia poate deveni o
problemă atunci când este excesivă în ceea ce privește frecvența sau severitatea și când duce la un comportament periculos
pentru sine sau pentru alții sau care împiedică, mai degrabă, decât să ajute oamenii să își atingă obiectivele. Poate fi în centrul
unei serii de probleme interpersonale, cum ar fi violența domestică - fizică sau emoțională - sau izbucnirile agresive la locul de
muncă, pe drum, în mediile sociale și așa mai departe.
Deși furia a primit mai puțină atenție decât alte emoții, există dovezi că TCC poate fi un tratament eficient pentru
problemele furiei.
Pe scurt, terapia constă de obicei în trei etape:
• Pregătirea: clientul este ajutat să identifice tiparele de furie, inclusiv factorii declanșatori și gândurile, sentimentele și
comportamentele tipice, prin evaluarea și formularea obișnuită.
• Achiziționarea de abilități: clientul învață tehnici care să-l ajute să-și reducă excitația atunci când este provocat. Acestea
pot include relaxare și „tehnici de autoinstruire”.
• Pregătirea aplicației: clientul repetă tehnicile în situații din ce în ce mai dificile, probabil începând cu practicarea
imaginației și progresând prin jocul de rol către aplicația în viața reală.
Diferitele etape ale unei situații potențial provocatoare de furie:
• pregătirea pentru provocare (de exemplu, recunoașterea situațiilor care pot fi dificile; reducerea așteptărilor excesive
ale altor persoane);
• gestionarea excitării fizice (de exemplu, prin relaxare și / sau control al respirației);
• facerea față excitării cognitive (folosind enunțuri de autoinstruire precum „Mânia nu mă va ajuta”);
• reflecția post-confruntare (evaluarea rezultatului și elaborarea modului de avansare).
În afară de necesitatea unei evaluări atente a riscurilor, principala dificultate în terapia pentru furie este că de multe ori
clienții nu sunt bine angajați. Mânia a fost adesea percepută ca fiind utilă în trecut, este adesea plină de satisfacții pe termen
scurt și este posibil ca clienții să fi fost îndrumați la terapie, deoarece altcineva crede că furia lor este o problemă. Angajarea într-
o relație de colaborare și o evaluare atentă sunt, prin urmare, cruciale și, ca terapeut, trebuie să luați în considerare cu atenție și
dacă puteți fi expus riscului.
PSIHOZA
Cea mai mare parte a muncii privind TCC pentru psihoză s-a concentrat asupra simptomelor rezistente la medicație în
schizofrenie, deși au existat și unele lucrări interesante asupra TCC pentru bipolaritate. În cadrul schizofreniei, cele mai frecvente
simptome care pot fi supuse intervențiilor CBT sunt:
• halucinații, în special halucinații auditive (adică experimentarea percepțiilor senzoriale neobișnuite sau distorsionate
care nu par să existe în afara percepției cuiva);
• iluzii (credințe false care persistă în ciuda lipsei de dovezi și care nu sunt explicate de normele culturale);
• probleme de dispoziție, cum ar fi depresia sau anxietatea;
• alte probleme conexe, cum ar fi stima de sine scăzută, problemele de relație și retragerea socială.
În principiu, TCC pentru psihoză este ca TCC pentru orice altă tulburare: sarcina ta este să construiești o conceptualizare
și să aplici strategii terapeutice TCC la factorii de menținere din aceasta. Cu toate acestea, lucrul cu psihoza are suficiente riscuri
și complicații, astfel încât vă recomandăm să vă asigurați că sunteți familiarizați cu utilizarea TCC în probleme mai simple înainte
de a încerca să o utilizați cu simptome psihotice și să recurgeți la o supraveghere adecvată. De asemenea, este important să
rețineți că aproape toate studiile de TCC pentru psihoză folosesc TCC ca parte a unui pachet de îngrijire care include, de
asemenea, medicamente anti-psihotice și sprijin din partea unei echipe de sănătate mintală, mai degrabă decât utilizarea TCC ca
tratament independent.
Cu toate acestea, majoritatea modelelor actuale sugerează că halucinațiile sunt un produs al proceselor cognitive care
includ tulburări de atenție, percepție și judecată, inclusiv atribuirea greșită a propriilor gânduri către o sursă externă; și, în plus,
că iluziile pot reprezenta încercări de a înțelege experiențele anormale care pot rezulta din aceste procese, iluziile fiind
menținute atunci de părtiniri în raționament și atenție.
Obiectivele TCC pentru psihoză sunt de obicei de a ajuta clientul să gestioneze mai bine simptomele psihotice, de a
reduce suferința și dizabilitatea cauzate de aceste simptome și de a reduce riscul de recidivă. Unele dintre caracteristicile
standard ale TCC descrise mai devreme în această carte sunt deosebit de importante în psihoză. Construirea unei relații de
colaborare și a unei conceptualizări care poate oferi o alternativă, care nu amenință și nu stigmatizează simptomele este vitală.
Formularea este apoi utilizată pentru a identifica și testa cognițiile despre sursa, semnificația și controlabilitatea simptomelor.
Experimentul comportamental poate fi o parte cheie a acestei explorări, dar trebuie să fie planificae și realizat cu o atenție
deosebită.
Alți factori care ar putea avea nevoie de atenție specială includ liniștirea clienților care pot fi suspicioși și care uneori se
percep, în mod corect sau în mod greșit, ca fiind abuzați de sistemele psihiatrice; experiența plăcută a maniei ușoare, care poate
împiedica un pacient să dorească să o gestioneze; procese de gândire idiosincrazice, care vă pot face dificilă urmărirea gândirii
clientului; și uneori nevoile familiei sau ale îngrijitorului clientului.
DIFICULTĂȚI DE RELAȚIONARE
Dificultățile în relații sunt frecvente la clienții care cer ajutor. Acest lucru este valabil atât pentru persoanele cu tulburări
de Axa I, cât și pentru persoanele cu probleme de lungă durată caracterizate ca tulburări de personalitate. O conceptualizare
cognitiv comportamentală permite acestor aspecte să fie abordate în moduri similare cu alte probleme, prin analizarea
corelațiilor dintre cogniții, emoții, comportamente, și starea fiziologic, în cazul în care cognițiile vor fi implicate în relații.
Cu un client căruia gândurile automate sunt tipice pentru starea sa deprimată, dar nu și pentru gândirea în general,
problema poate fi abordată cu succes la nivelul gândurilor automate. Pentru persoanele cu o tulburare de personalitate,
dificultățile în relații sunt susceptibile de a fi mai omniprezente și mai durabile și o caracteristică centrală a tulburării. Cu toate
acestea, abordarea CBT subliniază în continuare rolul central al cognițiilor despre sine, alte persoane și relații și legăturile lor cu
comportamentul și emoțiile, deși este probabil să fie mai necesar să abordăm și convingerile centrale.
Un cadru în care problemele de relație pot fi vizualizate pe măsură ce apar este relația terapeutică. Modalitățile prin
care alți oameni răspund pot juca un rol important în menținerea gândirii disfuncționale despre relații. Se sugerează faptul că
comportamentul interpersonal față de alții ar putea „declanșa“ un răspuns previzibil din partea celeilalte persoane, care
confirmă apoi credința inițială a clientului.
Dacă a fost identificată o credință inutilă, atunci în cadrul terapiei, terapeutul poate experimenta nedeclanșarea unui
răspuns în modul prevăzut, iar terapeutul și clientul pot reflecta asupra impactului pe care acesta îl are asupra credințelor
clientului. Clientul poate experimenta apoi folosirea diferitelor comportamente interpersonale pe baza credinței sale modificate.
UTILIZAREA ABUZIVĂ A SUBSTANȚELOR.
Când oamenii vorbesc despre utilizarea abuzivă a substanțelor, se gândesc, în general, la utilizarea abuzivă a alcoolului,
a drogurilor psihoactive și, eventual, a fumatului. Merită să se țină cont de faptul că alte comportamente, cum ar fi jocurile de
noroc, alimentația excesivă și cheltuielile compulsive, au fost, de asemenea, considerate „dependențe”, deci pot fi supuse
managementului descris pentru abuzul de substanță.
• Abuzul de substanțe se referă la un model de utilizare dezadaptativ care duce la afectare sau suferință semnificativă (de
exemplu, neîndeplinirea responsabilităților, probleme legale sau interpersonale).
• Dependența de substanțe este mai severă și include o toleranță scăzută, retragere, utilizarea unor cantități crescânde
de substanță și o dorință persistentă pentru substanță, chiar dacă persoana recunoaște consecințele negative ale
utilizării acesteia.
DE CE SE UTILIZEAZĂ ABUZIV SUBSTANȚELE?
În fața consecințelor negative, de ce utilizează abuziv oamenii diferite substanțe? Printre cele mai frecvente motive
sunt:
• reglarea stării de spirit - fie pentru a controla depresia sau anxietatea, fie pentru a spori stările pozitive, cum ar fi
fericirea;
• să facă față circumstanțelor nefavorabile, de exemplu, relații abuzive, sărăcie;
• să țină sub control simptome psihiatrice severe.
Este foarte dificil pentru oameni să nu mai utilizeze substanțele în mod greșit, parțial pentru că adesea raportează că
nimic nu concurează cu efectele pozitive ale substanței (îmbunătățirea dispoziției, eliminarea problemelor). Acest lucru este
agravat de dependența fizică, în care simptomele de sevraj se manifestă dacă individul încetează să mai utilizeze substanța.
Unele persoane care utilizează în mod greșit substanțe pot fi ajutate cu intervenții pe termen scurt, dar multe dintre persoanele
dependente vor avea nevoie de contribuții pe termen lung. În mod ideal, tratamentul ar trebui să abordeze problemele asociate
ale clientului și nu doar abuzul de substanță .
ABORDAREA COMPORTAMENTALĂ COGNITIVĂ A ABUZULUI DE SUBSTANȚE
Modelul de dezvoltare pentru utilizarea abuzivă a substanțelor este similar cu modelul general de dezvoltare CBT, cu
adăugarea specifică a expunerii la, și experimentarea cu, comportamentele dependente și dezvoltarea consecventă a credințelor
legate de droguri .
Abordarea generală a TCC este similară cu cea utilizată cu alte tipuri de probleme, inclusiv socializarea la model, sesiuni
structurate și gama de tehnici cognitive, comportamentale și fizice. Având în vedere provocările de a lucra cu acești clienți, este
deosebit de util să subliniem elemente precum un stil de coping adaptiv sau suporturi sociale puternice. O alianță terapeutică
colaborativă este în mod clar importantă în acest domeniu și se referă la conformismul în tratament.
Un concept important, extrem de relevant pentru acest grup de clienți cu ambivalență marcată în ceea ce privește
schimbarea, este acela de pregătire pentru schimbare și importanța de a lucra cu ei pentru a-și schimba poziția pe continuum.
Îndemnurile puternice conduse din punct de vedere fiziologic de a se angaja într-o utilizare abuzivă pot submina angajamentul
față de terapie și trebuie să anticipați acest lucru și să încurajați clienții să dezvolte comportamente de substituție care pot ajuta
la eliminarea poftei: de exemplu, monitorizarea declanșatorilor interni și externi ai poftei și apoi folosind forme de auto-calmare
sau distragere a atenției, activitate fizică sau interacțiune socială”.
Problema conform căreiaar trebui să-ți încurajezi clientul să urmărească controlul abuzului de substanță sau să devină
total abstinent a continuat să împartă persoanele care lucrează în acest domeniu. Este posibil ca controlul utilizării abuzive să fie
mai relevant pentru un grup foarte mare cu probleme mai puțin severe. Abordarea reducerii daunelor este o încercare de a
eluda această problemă, acceptând totodată necesitatea de a ține cont de stadiul la care a ajuns clientul. Scopurile terapiei sunt
de a limita impactul abuzului de substanțe, mai degrabă decât de a viza abstinența totală .
TCC subliniază capacitatea individului de a-și exercita controlul. Un alt aspect important al acestui lucru este prevenirea
recidivelor, inclusiv identificarea și evitarea situațiilor cu risc ridicat, explorarea deciziilor care duc la consumul de substanțe,
schimbări în stilul de viață și învățarea din recăderi pentru a reduce episoadele viitoare .
ALTE APLICAȚII ALE CBT
 În mod clar, aplicarea CBT se extinde dincolo de puținele descrise aici. Este utilizat cu diverse populații clinice: copii și
adolescenți, adulți mai în vârstă, cei cu dizabilități de învățare sau probleme sexuale, în medii criminalistice, de sănătate fizică,
ocupaționale - și așa mai departe.
C11.
METODE ALTERNATIVE DE LIVRARE
În mod tradițional, psihoterapia „clasică” cuprinde sesiuni săptămânale, de o „oră terapeutică”, de 50 de minute de
contact față în față între terapeut și client. TCC a urmat adesea acest stil, dar a investigat, de asemenea, dacă alte moduri de
terapie pot avea avantaje față de modelele tradiționale. Aceste abordări alternative sunt de obicei motivate de dorința de a
atinge unul sau mai multe dintre următoarele obiective.
TERAPIA ESTE MAI RENTABILĂ
În principiu putem reduce timpul de asteptare prin:
• reducerea numărului de persoane care caută terapie (de exemplu, prin limitarea recomandărilor sau prin îmbunătățirea
bunăstării psihologice generale a unei populații, astfel încât să apară mai puține recomandări);
• creșterea cantității de timp disponibile pentru terapeuți (de exemplu, oferind mai mulți terapeuți sau crescând
proporția din timpul pe care terapeuții îl petrec făcând terapie);
• scăderea numărului mediu de ore terapeutice luate de fiecare client (de exemplu, văzând clienții pentru perioade mai
scurte sau văzând mai mulți clienți simultan în grupuri).
ÎMBUNĂTĂȚIREA ACCESIBILITĂȚII ȘI / SAU COMODITĂȚII TERAPIEI
Găsirea unei ore pe săptămână în timpul zilei de lucru nu este ușor pentru mulți clienți. Este posibil să aibă locuri de
muncă care nu le permit cu ușurință să își ia concediu sau care duc la pierderea salariilor dacă fac acest lucru; pot avea copii sau
alții de care să aibă grijă; sau pot locui în locuri care fac dificil și costisitor accesul la terapie. Aceste dificultăți îngreunează
accesibilitatea terapiei pentru mulți oameni și trebuie să ne gândim la modalități de a le depăși.
ÎMBUNĂTĂȚIREA EFICACITĂȚII TERAPIEI
Unele modalități „non-standard” de administrare a terapiei au ca obiectiv principal valorificarea resurselor suplimentare, despre
care clinicianul consideră că va crește eficacitatea terapiei. Astfel, practicienii terapiei de grup sau pe perechi consideră că aceste
abordări nu sunt doar economice sau convenabile, ci îi permit clinicianului să abordeze problemele în moduri care nu sunt
disponibile în terapia convențională individuală.
MODURI DE LIVRARE PENTRU CBT
AUTO-AJUTOR
Aici ne referim la o serie de abordări în care clienții folosesc media pentru a învăța strategii terapeutice CBT, contactul
terapeutului fiind fie complet absent, fie mult redus în comparație cu terapia tradițională.
- Biblioterapia, adică utilizarea de către clienți a cărților CBT pentru a-și desfășura propria terapie. Deși cărțile CBT sunt
frecvent utilizate de terapeuți ca materiale extra, ne vom concentra aici pe utilizarea biblioterapiei ca înlocuitor mai
mult sau mai puțin complet al terapiei tradiționale, unde un obiectiv important este reducerea cantității de timp de
contact al terapeutului. Biblioterapia poate fi utilizată de clienți fără niciun contact real cu un terapeut, în ceea ce am
putea numi auto-ajutor pur (fie pentru că unii clinici le recomandă să folosească o carte în loc de terapie, fie pentru că
doar ridică o carte într-un magazin); sau pot vedea în continuare un terapeut, dar pentru o perioadă redusă de timp
(auto-ajutor asistat)
- CBT computerizat (CCBT), adică utilizarea programelor de calculator, livrate fie prin CD- sau DVD-ROM sau prin internet,
destinate învățării clienților cum să utilizeze CBT.
- Abordările dezvoltate recent de auto-ajutor includ utilizarea așa-numitelor scheme de prescripție a cărților.
Dovezile privind aceste abordări sugerează că atât biblioterapia, cât și CCBT pot da rezultate în medii de îngrijire
primară care sunt superioare tratamentului ca de obicei, și o recenzie recentă a auto-ajutorului ghidat a concluzionat că poate fi
la fel de eficientă ca terapie față în față.
Pe lângă beneficiile lor în ceea ce privește rentabilitatea și accesibilitatea pentru o gamă largă de oameni care ar putea
să nu vină la terapia convențională, abordările de auto-ajutor pot avea și alte avantaje. Acestea îi ajută pe clienți să evite o
implicare extinsă în sistemele psihiatrice - poate minimaliza stigmatul și dependența; promovează autoeficacitatea; și oferă o
formă de ajutor care este permanent disponibilă pentru client pentru revizuirea viitoare. Există, desigur, și unele efecte negative
potențiale. În afară de posibilitatea ca acestea să nu funcționeze, unii oameni au sugerat că încercările „eșuate” de auto-
ajutorare ar putea „inocula” clienții împotriva TCC: ei pot concluziona că TCC este inutilă și apoi pierde ceea ce ar fi putut fi un
tratament eficient.
Experiența clinică sugerează că principalele linii directoare pentru utilizarea unor abordări precum substitutele totale
sau parțiale ale terapiei convenționale sunt:
- Clienții trebuie să fie alfabetizați și să se simtă confortabil cu cititul și să nu aibă dizabilități fizice sau psihice care
împiedică citirea.
- Auto-ajutorarea ar trebui folosită ca prim pas într-o abordare CBT
 - Clienții trebuie să fie dispuși să încerce auto-ajutorarea: probabil este înțelept să se verifice întotdeauna gândurile
clienților despre auto-ajutorare și să fie abordate orice îndoieli semnificative.
- Auto-ajutorarea poate avea mai multe șanse să aibă succes cu probleme relativ ușoare și circumscrise, mai degrabă
decât cu probleme complexe și de durată
- Cel puțin un anumit contact terapeutic - adică auto-ajutor „asistat” sau „ghidat” - pare să crească șansele de succes.
Acest contact ar putea fi foarte limitat: de exemplu, clinica de auto-ajutorare a lui Lovell a folosit întâlniri de 15 minute,
iar timpul mediu total de contact al terapeutului într-un curs de „terapie” a fost de puțin peste o oră
- În biblioterapie, nu există dovezi suficiente pentru a compara eficacitatea relativă a diferitelor cărți, dar schemele de
prescripție a cărților descrise mai sus vă pot ghida către cărți cu un anumit consens de sprijin din partea clinicienilor.
GRUPURI MARI
Sunt grupuri de 20-50 de clienți, care primesc, de asemenea, o versiune scrisă a conținutului cursului la care pot lucra în
timpul și după curs.
Deși numirea acestei abordări, de „grup mare”, transmite una dintre trăsăturile sale distinctive - numărul mare de
persoane implicate - aceasta poate fi înșelătoare, deoarece nu este terapia de grup în sensul obișnuit, ci este educativă, mai
asemănătoare cu un curs de seară. Cursul constă din șase sesiuni de două ore, de obicei organizate seara, într-un cadru de
îngrijire primară sau non-medicală, iar clienții sunt încurajați să își aducă partenerii dacă doresc.
Avantajele posibile ale acestui format includ capacitatea sa evidentă de a oferi ajutor unui număr mare de oameni într-
un mod foarte economic din timp, atât pentru clinicieni, cât și pentru clienți. Abordarea sa asupra problemelor de anxietate,
conceptualizată ca „stres” care poate fi gestionată folosind abilități didactice, poate atrage, de asemenea, populațiile care ar fi
mai puțin susceptibile de a accesa terapii psihologice convenționale. În afară de dimensiunea grupului mare, ceea ce înseamnă
că nimeni nu iese în evidență decât dacă dorește, una dintre liniile directoare ale cursului este aceea că membrii sunt descurajați
să discute problemele lor particulare în orice detaliu, o regulă pe care unii clienți o consideră foarte liniștitoare.
Pe de altă parte, desigur, există clienți care nu vor răspunde unei astfel de abordări relativ nepersonale și cărora le-ar
putea fi greu să facă față unui număr atât de mare de oameni - deși aducerea unui partener poate contracara acest lucru.
INTERVENȚII DE INTENSITATE SCĂZUTĂ
Această abordare conține mai multe dintre caracteristicile deja descrise mai sus. Este o abordare explicită a „volumului
ridicat, intensității scăzute” a CBT, al cărei scop este de a crește accesibilitatea CBT, oferindu în moduri care să minimizeze atât
restricțiile asupra clienților, cât și utilizarea resurselor profesionale rare și scumpe. Principalele caracteristici ale intervențiilor cu
intensitate scăzută în stil IAPT sunt:
- Folosește un model de îngrijire în trepte, în care un client care ia contact cu serviciile este triat și alocat formei de
tratament care este cel mai puțin restrictivă, fiind totuși eficientă
- Folosește îngrijirea colaborativă pentru a se asigura că diferite contribuții profesionale sunt coordonate și pentru a
menține contactul asertiv cu clienții.
- Folosește multe dintre modalitățile de administrare a terapiei economice care au fost descrise mai sus.
Intervențiile tipice de scurtă durată includ auto-ajutorarea ghidată în strategiile CBT, cum ar fi lucrul cu gândurile sau
expunerea la situații provocatoare de anxietate (folosind adesea contacte telefonice scurte, mai degrabă decât sesiuni de lungă
durată față în față); o scurtă formă de activare comportamentală; sprijin medicamentos; și CBT computerizat.
Alte două puncte despre intervențiile de scurtă durată sunt demne de reținut: (a) nu ar trebui considerat ca un fel de
versiune „diluată” a TCC convențională - mai degrabă atât terapia, cât și terapeuții sunt diferiți în moduri importante față de TCC
standard; (b) din cauza abordării terapeutice diferite și a volumului ridicat de clienți (cu cazuri neobișnuite de 50 de clienți per
terapeut), abordarea supervizării trebuie să fie diferită.
GRUPURI CONVENȚIONALE
O altă modalitate de a reduce costurile, menținând în același timp o relație mai strânsă cu clienții, este de a dezvolta un
grup CBT, generalizând abordarea CBT utilizată cu indivizii într-un format de grup mic, dar fără a imita principiile grupurilor
psihodinamice.
În afară de considerații economice, există și alte avantaje ale lucrului în acest fel, inclusiv:
• economia timpului terapeutului;
• normalizarea experiențelor membrilor grupului, deoarece simptomele și problemele altora sunt împărtășite;
• clienții reperează adesea în ceilalți ceea ce nu era evident în sine - de exemplu, capacitatea sporită de a recunoaște
legăturile dintre gânduri și sentimente sau distorsiunile cognitive ale altora;
• sprijin de grup pentru îndeplinirea sarcinilor dificile - de exemplu , experimente comportamentale în care se cere curaj;
• dezvoltarea unei culturi de finalizare a temelor etc .;
• potențial pentru membrii grupului care acționează ca co-terapeuți unul pentru celălalt, facilitând achiziționarea de
abilități, de exemplu, în urmărirea „ gândurilor fierbinți ”;
• capacitatea de a face experimente comportamentale în cadrul grupului, în special (dar nu exclusiv) pentru anxietate
socială
Cu toate acestea, avantajele trebuie compensate cu o serie de posibile dezavantaje
• capacitate redusă de a adapta sesiunile la convingerile / comportamentele idiosincratice ale fiecărui client;
 • posibilă reticență în a dezvălui convingeri rușinoase;
• risc ca una sau câteva persoane să monopolizeze sesiunile sau să nu se angajeze cu adevărat;
• diferite rate de îmbunătățire în cadrul grupului pot fi descurajante pentru unii;
• abandonul poate avea un impact descurajant asupra grupului;
• potențialul dezvoltării unei culturi inutile - de exemplu, discuții în afara obiectivelor sau nerespectarea temelor pentru
acasă.
FORMATUL GRUPURILOR CBT
• Deschis: clienții se pot alătura pentru un număr de sesiuni în orice moment. Astfel de grupuri pot avea un ton puternic
educațional. Acestea se concentrează în mod necesar pe probleme ample, de exemplu, legăturile dintre afect și
cunoaștere, cu mai puține oportunități de a lua în considerare problemele individuale.
• Temă deschisă, rotativă: există un program prestabilit, deci nu toate sesiunile pot fi adecvate pentru orice client
individual. Ele sunt adesea la o frecvență mai mare decât de obicei - de exemplu, de trei ori pe săptămână.
• Programat: foarte didactic și cel mai puțin interactiv - similar cu formatul de grup mare descris mai sus.
• Închis: toată lumea se alătură grupului în același timp și trece prin întregul program, așa că toți sunt la un nivel similar
de abilități CBT.
APARTENENȚA LA GRUPURI
Acest lucru depinde în mare măsură de funcția grupului. Dacă grupul este conceput pentru a face față problemelor
precum tulburarea de panică sau tulburarea de personalitate borderline, atunci ar trebui să existe un proces de screening. Dacă,
pe de altă parte, grupul este destinat să mărească abilitățile în gestionarea problemelor de-a lungul diagnosticelor, așa cum
poate fi cazul unui grup de pacienți internați deschis, atunci ar fi mai probabil ca o gamă largă de clienți să fie inclus,
independent de diagnostic.
INPUTUL TERAPEUTULUI
Opinia generală este că este mai ușor să conduci un grup cu mai mulți terapeuți, parțial din cauza sarcinilor duble de a
furniza contribuția tehnică.
FRECVENȚA
Grupurile deschise pot continua pentru o perioadă nedeterminată, dar grupurile închise tind să funcționeze între 12 și
20 de sesiuni, de obicei săptămânal în ambulatoriu, mai frecvent cu pacienții internați. În general, durează o oră și jumătate sau
două ore, ceea ce permite suficient timp pentru discuții de grup, pe lângă elementele didactice și tehnice.
REGULILE GRUPULUI
Este util ca membrii grupului să știe ce reguli ar trebui respectate, de exemplu despre confidențialitate, prezență,
punctualitate, respect pentru ceilalți membri, gestionarea crizelor și așa mai departe.
CE REZULTAT SE POATE AȘTEPTA DE LA GRUPUL CBT?
În general, a fost dificil să se demonstreze avantajele terapiei de grup față de tratamentul individual, în mare parte
deoarece studiile au fost inadecvate în acest scop: în multe studii, eșantioanele au fost prea mici, rezultatele pentru
tratamentele individuale au fost mai mici decât în alte studii publicate referitoare la aceeași problem , sau programul de grup
oferit nu a fost în mod constant CBT. Cu toate acestea, Morrison a concluzionat că rezultatele studiilor susțin în general
eficacitatea CBT oferită în grupuri, deși pare probabil că clienții cu tulburări mai grave, cei cu depresie gravă sau TOC, să se
descurce mai bine cu tratamentul individual.
EFICIENȚA COSTURILOR CBT DE GRUP
O mare parte din argumentul în favoarea grupului CBT constă în eficiența costurilor, dar acest lucru poate fi mai
aparent decât real, din următoarele motive:
• ședințele de grup durează de obicei o oră și jumătate sau două ore, mai degrabă decât o singură oră tipică terapiei
individuale;
• procesul de screening poate consuma foarte mult timp, deseori acordându-li-se o șansă clienților care probabil nu sunt
potriviți pentru grup;
• adeseori este necesară multă pregătire a materialelor pentru grupuri - repartizări, chestionare / evaluări etc.;
• se ia timp pentru pregătirea programului de grup, probabil cu un co-terapeut;
• este necesar timp pentru discutarea cu un co-terapeut după fiecare sesiune;
• poate fi mai dificil pentru clienți să își ia două ore plus timpul de călătorie liber de la serviciu;
• poate fi mai puțin câștig de tratament pentru fiecare individ din grup și poate fi necesar să se ia în considerare câștigul
pe unitate de timp al fiecărui terapeut.
CUPLURI
Lucrul cu cuplurile este un alt mod de a crește eficacitatea terapiei atunci când este evident că relația lor este esențială
pentru problemele prezentate de unul sau de ambii clienți. Abordarea CBT a terapiei cu cupluri presupune că convingerile
fiecărui client despre sine, relația lor și relațiile în general sunt cruciale pentru a înțelege cum se simt despre propria lor relație și
cum se comportă unul față de celălalt. Este posibil ca aceste credințe să fi fost învățate la începutul vieții și să nu fie articulate
verbal, așa că o sarcină majoră este de a ajuta cuplul să identifice aceste credințe. Este important să acordați o atenție egală
așteptărilor fiecărui partener cu privire la relații și la modul în care aceste așteptări pot distorsiona percepțiile lor despre relația
lor actuală.
Principiile generale și caracteristicile terapiei cognitive se aplică acestui tip de lucru, cu accent pe sesiuni structurate și
sarcini între sesiuni.
După ce a dezvoltat o listă de probleme și o conceptualizare, terapeutul se va concentra probabil pe trei domenii largi:
1 MODIFICAREA AȘTEPTĂRILOR NEREALISTE
Acest lucru se face urmând principiile și tehnicile descrise pentru indivizi în capitolele anterioare.
2 MODIFICAREA ATRIBUȚIILOR DE VINĂ DEFECTE
Este firesc ca cuplurile să fie blocate într-un cerc vicios de incriminare reciprocă și vină, fără ca niciunul dintre parteneri
să accepte responsabilitatea pentru dificultățile din relație. Este o prioritate să îi ajutăm să își identifice și să își reevalueze
convingerile despre responsabilitate, astfel încât să poată colabora la rezolvarea problemele lor.
3 PREGĂTIREA COMUNICĂRII ȘI REZOLVAREA PROBLEMELOR
Cuplurile au de obicei nevoie de ajutor în dezvoltarea de noi abilități pentru a le ajuta să reducă interacțiunile
distructive. Pregătirea pentru comunicare pune accentul pe bune abilități de ascultare, afirmând clar nevoile și asumându-și
responsabilitatea pentru sentimentele sale. Este important ca cuplurile să învețe cum să facă față furiei intense în timp ce învață
să comunice eficient, iar acest lucru poate fi util repetat în ședințele de tratament. Odată ce pot comunica mai eficient, multe
cupluri trebuie să învețe să rezolve problemele pentru a face față zonelor de dezacord. Principii generale pentru rezolvarea
problemelor în cupluri, inclusiv:
• definirea specifică a problemei;
• concentrarea pe soluții, mai degrabă decât vina;
• învățarea compromisului.
Abordările comportamentale ale terapiei de cuplu subliniază schimbul de comportamente pozitive, în care fiecare
partener acționează în moduri specifice pentru a-l mulțumi pe celălalt. În cadrul TCC, această strategie poate fi utilizată pentru a
identifica credințele disfuncționale și poate fi încorporată în experimentele comportamentale .
Problemele care necesită o atenție specială în cadrul terapiei de cuplu includ crizele, cum ar fi infidelitatea divulgată
recent sau violența nou dezvoltată în cadrul relației. Dezamorsarea unei crize ar avea prioritate în primele etape ale
tratamentului. Alte domenii problematice sunt cele în care un partener dorește ca relația să se încheie; în cazul în care un
partener are un secret (de exemplu, infidelitatea), pe care nu vrea să îl dezvăluie; în cazul în care un partener are o altă relație
continuă; și în cazul în care un partener are o tulburare psihiatrică semnificativă.
TERAPIA ÎN PERECHI
Aceasta descrie terapia administrată simultan la doi clienți cu dificultăți similare, oferind-o clienților care au dorit să-și
împărtășească dificultățile cu alții într-un cadru structurat și terapeutic, dar care nu au putut să se alăture unui grup de terapie
CBT. Principalele motive pentru dorința de a lucra cu alți clienți au fost destigmatizarea experienței abuzului din copilărie și
descoperirea modului în care s-au descurcat alții, obiective care ar fi fost îndeplinite într-un grup de terapie. Motivele
predominante pentru care clienții nu s-au alăturat unui grup au fost: au fost prea anxioși din punct de vedere social pentru a
participa la un grup, au avut tulburări de personalitate care i-au împiedicat de la terapia de grup oferită sau nu au făcut față unei
așteptări îndelungate pentru următorul grup.
Deși această abordare a gestionării problemelor legate de traumele copilăriei nu a fost utilizată într-un studiu controlat,
indicațiile preliminare au fost că clienții au considerat că este acceptabil, au câștigat beneficiile sociale ale partajării problemelor
lor fără a fi nevoie să se alăture unui grup și au avut rezultate la fel de bune în tratament ca cei din terapia de grup.
C12.
ÎNCETAREA TERAPIEI ȘI PREVENIREA RECIDIVEI
ACTIVITĂȚI DEVREME
Veți începe să pregătiți pacienții pentru încetare și recidivă chiar și în sesiunea inițială, pe măsură ce le spuneți că scopul
dvs. este de a face tratamentul cât mai limitat în timp posibil, cu scopul de a-i ajuta să devină propriul lor terapeut. De îndată ce
încep să se simtă mai bine, este important să aveți o discuție despre cursul de recuperare.
ACTIVITĂȚI PE PARCURSUL TERAPIEI
Anumite tehnici ar trebui utilizate pe tot parcursul tratamentului pentru a facilita prevenirea recidivelor.
ATRIBUIREA PROGRESULUI PACIENTULUI
Ar trebui să fiți atent la fiecare sesiune pentru oportunități de a încuraja pacienții cu privire la progresul lor. Când
experimentează o îmbunătățire a dispoziției, aflați de ce cred că se simt mai bine și întăriți ideea, ori de câte ori este posibil, că ei
au adus schimbări în dispoziția lor, făcând schimbări în gândirea și comportamentul lor. Unii pacienți cred inițial că tot meritul
pentru că se simt mai bine revine terapeutului lor. O atribuire alternativă – că pacientul este responsabil pentru schimbările
pozitive - poate întări sentimentul pacientului de autoeficacitate.
Alternativ, pacienții pot atribui toate îmbunătățirile unei schimbări de circumstanțe (de exemplu, „mă simt mai bine
pentru că iubitul meu m-a sunat”) sau medicamentelor. Deși ar trebui să recunoașteți astfel de factori externi, ar trebui să
întrebați și despre schimbările de gândire sau de comportament care ar fi putut contribui sau au contribuit la îmbunătățirea
stării lor.
PREDAREA ȘI UTILIZAREA INSTRUMENTELOR / TEHNICILOR ÎNVĂȚATE ÎN TERAPIE
 Când le predați pacienților tehnici și instrumente, veți sublinia că acestea sunt ajutoare pe tot parcursul vieții pe care
pacientul le poate folosi în mai multe situații acum și în viitor - adică aceste tehnici nu sunt specifice unei singure tulburări, cum
ar fi depresia, ci pot fi utilizate de fiecare dată când pacienții își dau seama că reacționează într-un mod excesiv emoțional sau
disfuncțional. Tehnicile și instrumentele obișnuite care pot fi utilizate în timpul și după terapie includ următoarele:
1. Descompunerea problemelor mari în componente gestionabile.
2. Soluții de brainstorming la probleme.
3. Identificarea, testarea și răspunsul la gânduri și credințe automate.
4. Utilizarea înregistrărilor gândurilor.
5. Monitorizarea și programarea activităților.
6. Realizarea exercițiilor de relaxare.
7. Utilizarea tehnicilor de distragere a atenției și de reorientare.
8. Crearea ierarhiilor sarcinilor sau situațiilor evitate.
9. Redactarea listelor de merit.
10. Identificarea avantajelor și dezavantajelor (gândurilor, credințelor, comportamentelor sau alegerilor specifice atunci
când se ia o decizie).
PREGĂTIREA PENTRU EȘECURI ÎN TIMPUL TERAPIEI
De îndată ce pacienții încep să se simtă mai bine, îi veți pregăti pentru un potențial regres cerându-le să-și imagineze ce
le va trece prin minte dacă vor începe să se simtă mai rău.
ACTIVITĂȚI DIN APROPIEREA ÎNCETĂRII TERAPIEI
RĂSPUNSUL LA ÎNGRIJORĂRILE CU PRIVIRE LA REDUCEREA SESIUNILOR
Cu câteva săptămâni înainte de terminare, ar trebui să discutați reducerea sesiunilor, ca experiment, de la o dată pe
săptămână la o dată la două săptămâni. Deși unii pacienți sunt de acord cu acest aranjament, alții pot deveni anxioși. Este util ca
acest ultim grup de pacienți să enumere verbal și poate să înregistreze în scris avantajele încercării de a reduce frecvența
vizitelor. Când pacienții nu văd avantaje, ar trebui mai întâi să obțineți dezavantaje, să folosiți descoperirea ghidată pentru a
ajuta pacienții să identifice avantajele și apoi să îi ajutați să reformuleze dezavantajele
RĂSPUNSUL LA ÎNGRIJORĂRILE LEGATE DE ÎNCETAREA TERAPIEI
Atunci când pacienții se descurcă bine cu ședințele bisaptămânale, puteți sugera programarea următoarei întâlniri
pentru 3 sau 4 săptămâni în viitor, în vederea pregătirii pentru întrerupere. Din nou, reducerea frecvenței poate fi privită ca un
experiment. La fiecare sesiune succesivă, dvs. și pacientul sunteți de acord fie să continuați sesiunile prin spațiere, fie să reveniți
la sesiuni mai frecvente.
Pe măsură ce se apropie încheierea terapiei, este important să se obțină gândurile automate ale pacienților cu privire la
aceasta. Unii pacienți sunt încântați și plini de speranță. La cealaltă extremă, unii pacienți sunt temători sau chiar supărați.
Majoritatea au unele sentimente mixte .
Este important atât să recunoașteți ce simt pacienții, cât și să îi ajutați să răspundă la orice distorsiuni. Este adesea de
dorit pentru terapeut să-și exprime propriile sentimente autentice, dacă puteți spune cu sinceritate că regretați terminarea
(treptate) a terapiei, dar sunteți mândru în ceea ce privește realizările din terapie și că sunteți convins că ei sunt gata să se
descurce pe cont propriu. Răspunsul la alte gânduri automate și examinarea avantajelor și dezavantajelor încetării terapiei pot fi
efectuate în același mod în care s-a descris anterior în răspunsul la gândurile despre sesiunile de reducere.
REVIZUIREA A CEEA CE A FOST ÎNVĂȚAT ÎN TERAPIE
Veți încuraja pacienții să citească și să își organizeze notițele, astfel încât să poată face referire cu ușurință la ele în
viitor.
SESIUNI DE AUTOTERAPIE
Deși mulți pacienți nu continuă sesiunile formale de auto-terapie, este totuși util să discutați despre auto-terapie și să
încurajați utilizarea acesteia. Când pacienții încearcă ședințe de auto-terapie în timp ce ședințele regulate de terapie sunt încă
reduse, sunt mult mai predispuși să facă auto-terapie după terminare. Se pot descoperi aici potențiale probleme: lipsa de timp,
neînțelegeri despre ceea ce trebuie făcut și gânduri interferente. În plus față de a ajuta pacienții să răspundă la aceste probleme,
le puteți reaminti acestora despre avantajele ședințelor de autoterapie: continuă terapia, dar într-un mod mai comod și fără
taxe; își pot păstra instrumentele nou achiziționate mereu proaspete și gata de utilizare; pot rezolva dificultățile înainte de a
deveni probleme majore; reduc posibilitatea recidivei; și își pot folosi abilitățile pentru a-și îmbogăți viața într-o varietate de
contexte.
PREGĂTIREA PENTRU EȘECURI DUPĂ ÎNCETAREA TERAPIEI
Pe măsură ce vă apropiați de încetare, ar trebui să îi încurajați să compună un card de coping specificând ce trebuie să
faceți dacă apare un obstacol după terminarea terapiei. Este de dorit ca pacienții să încerce să-și rezolve singuri dificultățile
înainte de a vă apela. Dacă au nevoie de o altă întâlnire, îi puteți ajuta să descopere ceea ce i-a împiedicat să trateze eșecurile
sau problema în mod independent și, împreună, puteți planifica ceea ce pacientul poate face diferit în viitor.
SESIUNI DE RAPEL
Ar trebui să încurajați pacienții să programeze ședințe de rapel după terminare din mai multe motive. Dacă au apărut
dificultăți, puteți discuta despre modul în care pacienții le-au tratat și puteți evalua dacă ar fi putut să le rezolve într-un mod mai
bun. Împreună puteți privi înainte înspre următoarele câteva săptămâni și luni și puteți prevedea dificultățile viitoare care ar
putea apărea. Apoi, puteți formula împreună un plan pentru a face față acestor situații.
Știind că îi veți întreba despre progresul lor în ceea ce privește autoterapia poate motiva pacienții să-și facă temele de
terapie cognitiv-comportamentală și să își exerseze abilitățile. În plus, puteți ajuta pacienții să stabilească dacă credințele lor
disfuncționale modificate anterior au fost reactivate. Dacă da, pot face restructurare cognitivă în sesiune și pot planifica acțiuni
pentru menținerea credințelor „noi” acasă.
Ședințele de rapel vă oferă, de asemenea, posibilitatea de a verifica reapariția strategiilor disfuncționale (cum ar fi
evitarea). Pacienții își pot exprima orice obiective noi sau neîmplinite anterior și pot dezvolta un plan de lucru. Împreună le
puteți evalua programul de autoterapie, pe care îl puteți modifica după cum este necesar. În cele din urmă, atunci când pacienții
știu că sunt programați pentru ședințe de rapel după terminare, anxietatea lor cu privire la menținerea progresului pe cont
propriu este de obicei ameliorată.
C13.
DEZVOLTĂRI ÎN TCC
DE CE SĂ NE GÂNDIM SĂ NE MUTĂM ÎN AFARA CADRULUI CBT TRADIȚIONAL?
În primul rând, TCC tradițională ar putea necesita modificări sau elaborări pentru a fi eficace. Acest lucru poate însemna
extinderea sesiunilor de tratament dincolo de numărul indicat de un protocol de tratament sau „adăugarea” unei intervenții
suplimentare pentru a completa protocolul atunci când clientul trebuie, de exemplu, să facă față unui eveniment de viață
neprevăzut.
În al doilea rând, unii practicanți au elaborat terapia cognitivă într-un mod substanțial pentru a spori accesibilitatea și
eficacitatea acesteia pentru cei cu probleme cronice și complicate.
În al treilea rând, unii practicanți au simplificat CBT tradițional, concentrându-se asupra aspectelor specifice ale
acestuia.
Un terapeut ar putea lua în considerare deplasarea în afara cadrului tradițional al TCC atunci când abordarea „clasică”
pare să fie insuficientă, dar clientul pare adecvat TCC și conceptualizarea problemei clientului pare să susțină o intervenție
cognitiv - comportamentală .
SCHEME ÎN TERAPIE
CE ESTE O SCHEMĂ?
Aici există acordul că o schemă este mai mult decât o credință: este o structură de procesare a informațiilor care ne
permite să clasificăm informațiile primite și să anticipăm evenimentele. Unii autori susțin că este o structură pur cognitivă, în
timp ce alții susțin că este mai complexă și multimodală. Cu toții avem scheme, despre noi înșine, despre categorii de
evenimente și așa mai departe. Aceste structuri de cunoaștere ne permit să procesăm, cu rapiditate, ceea ce se întâmplă și ne
ajută să facem mediul previzibil. Se acceptă faptul că, în general, schema se dezvoltă încă din copilărie și predispune ulterior felul
unei persoane de a se interpretea pe sine, lumea și viitorul într-un mod particular.
Astfel, schemele sunt extrem de funcționale - și flexibile. Această abilitate de a face o deducere rapidă pe baza
informațiilor limitate este foarte folositoare în general, dar problemele apar atunci când conținutul unei scheme este părtinitor
sau este inflexibil. Când se întâmplă acest lucru, o persoană poate „citi între rânduri” inexact .
Deși schemele au fost recunoscute de mult timp ca „structuri de cunoaștere durabile” , ele sunt flexibile în diferite
grade, permițându-ne să ne schimbăm atitudinile și așteptările pe măsură ce avem noi experiențe. CBT exploatează acest lucru
lucrând în „aici și acum”, oferind clienților noi posibilități, încurajând noi experiențe care ar putea avea un impact la nivel de
schemă.
MUNCĂ AXATĂ PE SCHEMĂ
Cu toate acestea, unii clienți prezintă scheme care par rezistente la schimbare chiar și în fața unor noi dovezi. Acest
lucru este considerat a fi esențial în menținerea problemelor psihologice cronice, inclusiv a celor asociate cu tulburări de
personalitate. De obicei, clienții cu scheme rezistente la schimbări nu pot îmbrățișa o experiență pozitivă care provoacă o
credință negativă.
Reziliența schemelor inutile a cerut dezvoltarea de strategii care să le poată viza mai direct și o abordare care ar putea
facilita acest lucru. Astfel, munca axată pe schemă este o elaborare a CBT tradițională cu o schimbare de accent - nu este o
abordare distinctă, nouă.
Abordarea pune un accent mai mare pe înțelegerea originilor din copilărie și adolescență a problemelor psihologice și
pe relația client-terapeut, plasând conceptualizarea într-un context istoric și interpersonal mai mare.
Practicanții au subliniat utilizarea interacțiunii client-terapeut pentru a descoperi mai ușor teme de bază sensibile sau
evazive, pentru a implica clienții cu dificultăți interpersonale sau lipsă de speranță profundă și pentru a utiliza relația ca un
mediator al schimbării. În terapia cognitivă, transferul nu se presupune că funcționează, ci este o posibilitate de explorat.
Munca axată pe schemă se referă la dezvoltarea de noi sisteme de credințe utile, care vor fi în avantajul clientului și vor
concura cu vechile perspective - simpla demolare a vechilor credințe poate lăsa un client într-un gol. Multe dintre aceste
strategii sunt elaborări ale tehnicilor CBT „clasice” și includ următoarele:
- Jurnalele de date pozitive sunt liste compilate sistematic de experiențe pozitive care servesc la construirea unor sisteme
de credințe noi, mai constructive și care provoacă perspectivele vechi, mai puțin utile
- Munca continuă sau „scalarea” este o strategie pentru a ajuta clienții să combată un stil de gândire dihotomică inutilă.
În CBT clasic, îi ajutăm adesea pe clienți să-și recunoască gândirea în termeni de „totul sau nimic” și îi îndemnăm să
 analizeze gama de posibilități care leagă extremele. Munca continuă se bazează pe aceasta și implică sublinierea
spectrului care se află între extreme, discutarea și cântărirea validității unei perspective „totul sau nimic” .
- Jurnalele istorice sunt înregistrări de gândire retrospective. Incidentele cheie din trecut sunt reevaluate într-un mod
sistematic, trecând în revistă motivele istorice pentru care o credință ar fi putut părea convingătoare și de ce validitatea
ei ar putea fi acum pusă la îndoială.
- Tehnica plăcintei de responsabilitate încurajează un client să ia în considerare cine sau ce altceva ar fi putut contribui la
o situație dificilă. Uneori, clienții noștri presupun că sunt preponderent, dacă nu chiar total, responsabili pentru lucrurile
rele care s-au întâmplat și se simt dureros de rușinat. Pentru unii clienți, acest lucru este suficient doar pentru a
modifica o viziune extremă a responsabilității, întrucât acum își dau seama că au existat mulți contribuabili la problema
lor. Cu toate acestea, Greenberger și Padesky sugerează să se ducă exercițiul mai departe și să se solicite clienților să
estimeze cât a contribuit fiecare persoană / lucru și apoi să transforme acest lucru într-o diagramă circulară.
- Strategii de schimbare a schemelor au implicat, de asemenea, dezvoltarea tehnicilor experiențiale, reflectând asupra
jocurilor de rol și a vizualizări utilizate în modul clasic CBT, dar, de asemenea, bazându-se pe tehnici Gestaltiste și
exerciții de imaginare complexe. O astfel de transformare a imaginii corporale poate fi deosebit de utilă pentru cei cu
un „sentiment” îndelungat de a fi neatractiv sau inconfortabil.
O altă tehnică experiențială este dialogul de schemă, în care un client desfășoară un dialog între vechiul sistem de
credințe inutile și cel mai adaptativ. Pentru a ajuta clientul în primele etape ale provocării, Young et al. (2003) recomandă
utilizarea schemelor flashcards care rezumă procesul pentru client.
Tehnicile experimentale s- au dovedit a fi deosebit de eficiente în realizarea schimbării la nivel de schemă. Cu toate
acestea, ele pot fi foarte evocatoare de emoții puternice și ar trebui utilizate cu prudență. Obiectivele mai ambițioase ale lucrului
concentrat la nivel de schemă fac adesea necesară oferirea unei terapii mai îndelungate - uneori de mai mulți ani .
Este surprinzător faptul că terapia concentrată pe scheme a câștigat popularitate în lumea terapiei cognitiv, și într-o
serie de tulburări, fără o bază empirică substanțială.
TERAPIE BAZATĂ PE COMPASIUNE
CE ESTE?
O emoție frecvent raportată în rândul celor care caută psihoterapie este rușinea. De exemplu, a fost asociată cu
tulburarea depresivă, tulburările alimentare și abuzul din copilărie. Există dovezi că cei care sunt extrem de auto-critici lucrează
mai puțin bine cu CBT tradiționale și explicația ar putea consta în natura de lungă durată a schemelor negative. Terapia bazată
pe compasiune vizează să-i ajute pe cei cu rușine internalizată, auto-critică și auto-condamnară să-și dezvolte compasiune față
de ei înșiși și, astfel, să reducă sau să elimine sentimentele de rușine.
Clienții rușinoși adoptă adesea tehnicile de terapie cognitivă, dar nu reușesc să simtă o schimbare emoțională, pentru
că rușinea și auto- ritica este înrădăcinată în răspunsurile lor.
TEORIA MENTALITĂȚII SOCIALE
Formare minții pline de compasiune se bazează pe teoria mentalității sociale a lui Gilbert, care propune ca auto-
informațiile relevante sunt adesea procesate prin sisteme care au fost au evoluat inițial în legătură socială. Astfel, fiecare dintre
noi are o relație internă cu sine, și gândirea și sentimentele noastre pot reflecta acest lucru într-o legătură „sine-la-sine“. Terapia
bazată pe compasiune se concentrează pe această relație internă, instruirea clienților pentru a dezvolta compasiune interioară și
căldură, astfel încât ei să poată auto-alina si contra auto-ataca eficient.
TERAPIE BAZATĂ PE COMPASIUNE ÎN PRACTICĂ
Terapia bazată pe compasiune prezintă multe acțiuni similare cu CBT clasic. O relație terapeutică solidă este crucială
pentru terapie. Utilizările descoperirii ghidate si a monitorizării gândurilor pentru a identifica procesele cheie cognitiv-
emoționale care se referă la sentimente de rușine și să de auto-critica. O conceptualizare este împărtășită și, prin aceasta,
modelele sunt identificate, precum și blocajele față de terapie. Înțelegerea comună a modului în care problema s-a dezvoltat și
de ce persistă permite ceea ce numește Gilbert „dezaprobare și dezvinovățire“ . El susține utilizarea imaginilor pentru a
surprinde experiența de a fi îngrijit, promovând astfel sentimentele de acceptare, siguranță și auto-liniștire. Această stare de
spirit compasionată este apoi utilizată pentru a promova un cadru compasionat al gândurilor automate inutile .
Terapia bazată pe compasiune foloseste interventii experientială, multe similare cu cele utilizate în terapia concentrată
pe scheme. Tehnicile includ promovarea imaginilor sinelui compasional și restructurarea experiențelor traumatice din trecut;
realizarea unei detașări de impactul emoțional al gândurilor automate prin învățarea numirii procesului critic; și dezvoltarea de
dialoguri interioare cu sinele ostil - uneori folosind tehnica Gestaltistă a celor două scaune. Sunt susținute, de asemenea,
meditații pline de compasiune, cu asemănări în formă și scop cu exercițiile de mindfulness ale DBT și MBCT .
TERAPIA COGNITIVĂ BAZATĂ PE MINDFULNESS (MBCT)
Această nouă abordare de tratament a fost dezvoltată ca o interventie de prevenire a recidivelor pentru depresie.
Acesta combină elemente de terapie cognitivă clasică, cu formarea „mindfulness“, o abordare terapeutică de meditație
dezvoltată de KabatZinn (1994), care a descris mindfulness ca fiind „acordarea unei atenții într-un anumit mod specific: în mod
intenționat, în momentul prezent și ne-judecător.“
CBT ar putea funcționa deoarece, prin îndemnarea clienților să facă o pauză, să identifice cognițiile și să evalueze
acuratețea sau utilitatea conținutului lor, îi ajută să „se distanțeze” de cognițiile problematice. Aceasta permite „distanțarea” sau
„descentrarea”. Teasdale și colab., au evidențiat importanța descentrării și creșterii conștientizării meta-cognitive ca o
intervenție eficientă în reducerea recăderii în depresie. Acest lucru crește posibilitatea ca scutirea de suferința psihologică să
poată fi realizată ajutând clienții să treacă la o stare de spirit în care gândurile și sentimentele inutile sunt privite dintr-o
perspectivă decentrată.
MBCT se bazează pe un model de informare - prelucrare cunoscut ca interacțiunea dintre subsistemele cognitive (ICS),
care consideră mintea ca o colecție de componente care interacționează. Fiecare dintre aceste componente primește informații
de la simțuri sau de la alte componente ale minții. Fiecare componentă procesează apoi aceste informații și transmite
informațiile transformate către alte componente. Astfel, există o rețea care interacționează în cadrul căreia apar modele
recurente ca răspuns la anumiți stimuli. În special, cei cu experiențe anterioare de tulburare depresivă sunt prinși în escaladarea
ciclurilor de auto-perpetuare a ruminare cognitiv-afective mai ușor decât cei fără antecedente de depresie majoră. Acest model
de ruminare crește probabilitatea recăderii în depresie.
Mindfulness este văzut ca un mod cognitiv alternativ și util, deoarece este antiteza ruminației. Ruminarea depresivă se
caracterizează prin gândirea repetată și automată la materialul negativ, iar mindfulness pare să scadă probabilitatea recăderii în
depresie, punând clientul într-o stare de spirit incompatibilă cu ruminarea, și anume:
• intenționat: concentrarea pe experiența prezentă mai degrabă decât prelucrarea gândurilor despre trecut sau viitor;
• consideră gândurile ca evenimente mentale, mai degrabă decât reflexii valide ale realității;
• fără judecată: vizionarea evenimentelor ca evenimente, mai degrabă decât „bune” sau „rele”;
• prezent pe deplin: adică experimentarea momentului, ceea ce reduce evitarea cognitivă și experiențială.
MBCT ÎN PRACTICĂ
MBCT este program de insturire cu privire la grupuri de aptitudini pentru clienti in remisie de la depresie majora
recurentă. El integrează mindfulnessul cu elemente compatibile ale CBT. Cu toate acestea, se pune puțin accent pe schimbarea
gândurilor nefolositoare, ci mai degrabă pe cultivarea unei atenții mai mari cu privire la ele. Cheia acestui lucru este realizarea
unei atitudini de non-judecată și acceptare radicală. MBCT își propune să ajute clienții să devină mai conștienți și să se raporteze
diferit la experiențele lor cognitive, emoționale și fizice. Clienții sunt învățați să se dezlipească de rutinele cognitive obișnuite și
disfuncționale ca o modalitate de a reduce recidiva viitoare și recurența depresiei.
ALTE TERAPII METACOGNITIVE
CE SUNT ELE?
După cum am văzut, în capitolele anterioare, conștientizarea metacognitivă este capacitatea de a experimenta
gândurile și imaginile ca cunoștințe, pur și simplu evenimente din minte, iar avantajele sale terapeutice au fost aplicate altor
dezvoltări ale TCC în plus față de MBCT. Face parte din ACT și DBT și în 1995 Wells a introdus ideea Terapiei metacognitive (MCT)
pentru tulburările de anxietate și mai târziu (2008) atât pentru anxietate, cât și pentru depresie.
Sindromul cognitiv atențional (CAS), care cuprinde
• îngrijorare și ruminare
• monitorizarea amenințărilor
• comportamente de coping inutile .
Abordarea MCT învață:
• „detașarea atenției”,
• „pregătirea atenției” și
• „reorientarea atențională situațională”.
Aceste strategii au ca scop consolidarea meta-conștientizării cognițiilor, schimbarea relației cu ccogniția și adresarea
convingerilor despre utilitatea și necesitatea grijilor, ruminării și monitorizrăii amenințărilor. Mai degrabă decât să încerce să
modifice conținutul gândurilor automate sau al schemei luând în considerare validitatea acestora, aceasta abordează conținutul
metacogniției și modul în care gândurile sunt experimentate și reglementate
INTERVENȚIILE COMPORTAMENTALE RADICALE
Unii practicanți și cercetători au dezvoltat intervenții comportamental cognitive care au o componentă cognitivă clară,
dar subliniază importanța aspectului comportamental al tratamentului.
TERAPIA COMPORTAMENTALĂ DIALECTICĂ (DBT)
Linehan, Heard și Armstrong (1993) au conceput această intervenție special pentru femeile parasuicidare diagnosticate
ca având tulburare de personalitate borderline (BPD), un diagnostic asociat cu rezultatul slab al tratamentului. DBT cuprinde o
gamă largă de strategii cognitive și comportamentale, adaptate pentru a aborda problemele asociate cu BPD, inclusiv
comportamentele suicidare. Competențele de bază predate sunt:
• reglarea emoțiilor
• eficacitatea interpersonală
• toleranță la suferință
• atenția și
• managementul de sine.
Tratamentul necesită atât sesiuni individuale, cât și sesiuni de grup pentru a rula concomitent.
Caracteristica definitorie a DBT este un accent pe „dialectica“ sau împăcarea contrariilor - de exemplu, realizarea de
sine - acceptarea în același timp recunoscând necesitatea schimbării, sau de echilibrare sau de alternare a aspirații scăzute și
crescute, care sunt comune la cei cu BPD. Împreună cu acest accent pe procesele dialectice, se pune mai mult accent pe proces
decât pe structură și conținut.
DBT diferă de CBT în alte câteva privințe. În loc să urmărească provocarea, promovează acceptarea și validarea
comportamentului și realității clientului. Relația terapeutică este considerată esențială pentru DBT, și există un accent pe
identificarea și abordarea comportamentelor ce interferează cu terapia.
TERAPIA DE ACCEPTARE ȘI ANGAJAMENT (ACT)
ACT presupune că problemele psihologice se datorează lipsei de flexibilitate și eficacitate comportamentală, iar scopul
terapiei este de a ajuta clienții să aleagă comportamente eficiente chiar și în fața gândurilor și emoțiilor care interferează .
Modelul are două componente principale: procesele de acceptare și atenție și procesele de angajament și schimbare a
comportamentului - prin urmare, „terapia de acceptare și angajament” și, în funcție de situație, schimbarea sau persistarea
comportamentului în serviciul valorilor alese.
Terapeuților li se recomandă să adopte o atitudine plină de compasiune față de client
ACTIVARE COMPORTAMENTALĂ (BA)
Activarea comportamentală a apărut ca un tratament independent pentru depresie în urma unui studiu de analiză a
componentelor CBT. BA s-a dovedit a avea o eficiență egală cu o versiune mai completă a CT, care a încorporat, de asemenea,
abilități de coping pentru a contracara gândirea depresivă .
BA ajută persoanele deprimate să se recâștige în viața lor prin strategii de activare focalizate. Acest lucru combate
tiparele de evitare, retragere și inactivitate care pot exacerba episoadele depresive, generând probleme secundare
suplimentare. BA este, de asemenea, conceput pentru a ajuta clienții să reintroducă întăriri pozitive în viața lor, care pot avea un
efect antidepresiv .
NEUROȘTIINȚELE
Acesta este studiul funcției creierului și, în mod interesant, în ultimul deceniu a apărut din ce în ce mai mult în literatura
CBT. Teoreticienii și practicienii par să fi devenit mai interesați să înțeleagă reacțiile emoționale și cognitive la un nivel
fundamental. Terapeuții cognitiviști sunt interesați de emoții și de procesarea emoțională: ceea ce evaluăm, abordăm și
monitorizăm în sesiunile noastre de TCC. Se știe de mult că răspunsurile emoționale de bază sunt generate de sistemul limbic
primitiv din creier și, în special, de amigdală. Legăturile de la sistemul limbic la cortexuri ne ajută să ne informăm răspunsurile
emoționale „contextualizându-le” și diferite legături cu zonele prefrontale foarte dezvoltate ne ajută să ne recunoaștem și să ne
moderăm emoțiile
De când a apărut TCC în anii 1970, cercetătorii și clinicienii s-au străduit să o aplice mai eficient și la o populație mai
largă. Ca urmare, avem acum o serie de intervenții CBT pe care le putem adopta atunci când se lucrează cu o gamă largă de
clienți cu nevoi și probleme diferite.
PROBLEME
TERAPEUTUL NU ESTE COMPETENT SĂ OFERE TERAPIA
Clinicienii nu numai că trebuie să fie familiarizați cu principiile de bază ale TCC și cu extinderea acesteora, ci trebuie să
poată lucra cu clienți care ar putea avea dificultăți interpersonale și care ar putea prezenta o serie de probleme - unele
periculoase pentru ei înșiși și pentru alții. Astfel, ca terapeut, trebuie să fii pregătit să obții o pregătire suplimentară și să te
asiguri că acest lucru este combinat cu o bună supervizare și un bun sprijin.
TERAPEUTUL ESTE DEPĂȘIT DE COMPLEXITATEA ȘI CERINȚELE TERAPIEI
Terapiile descrise în acest capitol tind să fie rezervate clienților complexi care pot copleși abilitățile și resursele
terapeutului. Așa cum s-a indicat mai sus, supervizarea este esențială pentru terapeuții care lucrează cu clienți complexi, iar
sprijinul suplimentar al colegilor poate compensa o parte din stres. Cu toate acestea, terapeuții trebuie să fie realiști și să ia
numai cazurile în care sunt în mod rezonabil siguri că acestea pot oferi terapie intensivă sau pe termen lung, atunci când este
necesar.
CAZUL PARE NESFÂRȘIT
Clienții cu nevoi complexe pot necesita terapie pe termen mai lung, care, în literatura de specialitate, poate însemna
orice , de la 20 de sesiuni la mai mulți ani. Pentru a vă proteja împotriva prelungirii inutile a terapiei și pentru a vă proteja
împotriva încurajării dependenței, vi se recomandă să utilizați supervizarea și să revizuiți în mod regulat progresul în vederea
încetării terapiei, dacă există puține indicații că terapia cognitivă este utilă sau necesară.