Sunteți pe pagina 1din 43

Hipertensiunea secundara de cauze endocrine

• Exces de glucocorticoizi ± mineralocorticoizi, androgeni SR (Sd. Cushing)


• Exces de mineralocorticoizi (Sd. Conn)
• Exces de catecolamine (Feocromocitom)
• Exces de GH (Acromegalie)
• Exces de PTH (Hiperparatiroidism)
• Exces de hormoni tiroidieni- Tireotoxicoa - HTA sistolica/ Hipotiroidism- HTA diastolica

• sinteza crescuta DOC (deficit de 11 hidroxilaza si 17 β hidroxilaza)

• sinteza crescuta angiotensinogen (tratament ACO)

• stimulare R aldosteron (11 β HSD depasita)


Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni
Aldosteronul – mecanism de actiune si reglare
Hiperaldosteronismul primar

Cauze:

• Adenom secretant de aldosteron


(sindrom Conn)
• Hiperplazie adrenala primara
• Carcinom suprarenalian
Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara,
crampe, paralizie periodica), astenie, parestezii

HTA moderata – severa, fara edeme


Excesul de
mineralocorticoizi Poliurie, nicturie
– elemente de
suspiciune Afectarea organelor tinta – HVS disproportionata fata de
nivelul TA, reversibila

HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic


• HTA rezistenta la tratament
• HTA si hipoK spontana sau indusa de diuretice
Indicatii pentru • HTA cu incidentalom adrenal
screening • HTA si istoric familial de instalare precoce a
HTA sau AVC la varsta tanara (< 40 de ani)
• Evaluarea tuturor rudelor de gradul I cu HTA
Investigatii paraclinice uzuale
• Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport
normal/crescut de sare (! Nu e obligatorie)
• Hiperkaliurie
• Alcaloza hipercloremica

• Testele de screening se efectueaza dupa:


a. Corectia hipopotasemiei
b. Liberalizarea aportului de Na
c. Oprirea spironolactonei si a diureticelor care influenteaza nivelul
K cu cel putin 4 saptamani inainte
Investigatii hormonale diagnostice
Screening
• ARP (<1 ng/ml/h)
• Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/ml
• Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)
Teste de confirmare/ teste de inhibitie:
1. Infuzie salina (2000 ml SF in perfuzie si recoltare baza si la 2h a
aldosteronului) – hyperaldosteronism primar daca aldosteronul >10ng/dl
2. Test de provocare la captopril: 25-50mg captopril, dozare aldosteron, ARP
0-60-120 min.
- Aldosteron nesupresat si ARP < 1ng/ml
Teste pentru localizare
• Investigatii imagistice: CT, RMN abdominal
• Cateterizare vene adrenale: pentru diagnosticul
diferential intre un adenom suprarenalian
(unilateral) si hiperplazia adrenal bilaterala
Se calculeaza – indice de selectivitate (cortisol
adrenal/cortisol periferic, > 2)
- indice de lateralizare > 4
(aldosteron/cortisol)
Diagnostic
diferential
• Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza,
IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta)

• Alte cauze de exces de mineralocorticoizi


❖Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza
❖Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de
11 beta HSD)
❖Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului
de Na de la nivelul TC)
Tratamentul hiperaldosteronismului primar
• Chirurgical: suprarenalectomie/adnomectomie unilaterala in sindromul
Conn
• Medicamentos:
- Spironolactona 200-400 mg/zi – ginecomastie, tulburari de ciclu
menstrual
- Amilorid 20-40mg/zi
- Dieta hiposodata si suplimente de potasiu
Medulosuprarenala

• Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar


ganglionilor simpatici
• 80% epinefrina, 20% noradrenalina
Metabolizarea
catecolaminelor
HTA prin exces de catecolamine
❖ Sporadic

Feocromocitomul ❖ Familial
- MEN 2a: + carcinom medular
• Tumora MSR- secreta catecolamine tiroidian + hiperplazie PTH
• 10% bilaterale - MEN 2b: + neurinoame, pete
• 10% maligne café au lait, aspect marfanoid +
• 10% apar la copii carcinom medular tiroidian

Tumorile extraadrenale ale tesutului


cromafin se numesc paraganglioame
Semne clinice in feocromocitom

• Cei 5 P’:
• Pressure (HTA) - 90%
• Pain (Cefalee) - 80%
• Perspiration - 71%
• Palpitatii - 64%
• Paloare - 42%
• Paroxisme (al saselea P!)
• Triada clasica:
• Cefalee, transpiratii, palpitatii
Durata 10-60 minute

Proceduri diagnostice
(substanta de contrast)

Frecventa: zilnic - lunar


Medicamente (opioide, -blocante,
anestezice, histamina, ACTH, glucagon,
Criza tipica Spontane sau precipitate de:
metoclopramid)

Efort fizic intens, miscari ce


cresc presiunea
intraabdominala

Mictiune (paraganglioame vezicale)


Indicatii pentru screening
• HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada: cefalee-palpitatii-
diaforeza)
• HTA refractara
• HTA labila
• Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de
anestezie, chirurgie
• Masa SR descoperita intamplator
Algoritm diagnostic
Investigatii imagistice

CT abdominal

RMN – semnal intens in T2 Ecografie abdominala


Investigatii imagistice

Scintigrama cu MIBG
Testarea genetica
• Peste 25% din cazuri sunt asociate cu o mutatie genetica cunoscuta
• Cel mai frecvent sunt implicate genele: RET (MEN 2), NF-1
(neurifibromatoza de tip 1), VHL (von Hippel-Landau) si SDH
• Testarea genetica recomandata:
a. istoric familial
b. debut sub 50 ani
c. feo malign
d. afectiuni asociate ce sugereaza un sindrom
Tratament

• Medicamentos preoperator:

- Blocante ale canalelor de calciu

- Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin)

- Inhibitori ai enzimei de conversie

- ! Nu se administreaza beta-blocante selective singure

• Interventie chirurgicala de excizie a tumorii


Tumorile neuro-endocrine
Incidenta globala a TNE

Incidenta si prevalenta NETs a crescut cu 500% in ultimii 30 de ani, probabil si datorita imbunatatirii
tehnicilor diagnostice
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008 26:3063-3072.
TNE sunt frecvent diagnosticate intr-un stadiu avansat
Ce sunt tumorile neuroendocrine? (TNE)
Clasificarea istorică a TNE în funcție de originea embriologică

• Grup de neoplazii heterogene derivate din Foregut


• Timus
celulele sistemului neuroendocrin, cu rol de a • Esofag
• Plaman
sintetiza amine biogene și hormoni peptidici, • Stomac
determinând uneori sindroame specifice. • Pancreas
• Duoden

• 90% sporadice, 10% asociate cu sindroame Midgut


familiale (MEN, neurofibromatoză, von Hipple- • Apendice
• Ileon
Lindau) • Cec
• Colon ascendent

• 70% nefuncționale
Hindgut
• Intestin gros terminal
• Rect

Alte localizari
•Ovar
•Tesut medular tiroidian
•Tesut cromafin
Caracteristici TNE
Funcţionale vs Nefuncţionale
• TNE funcţionale • TNE nefuncţionale
– Secretă niveluri detectabile de hormoni – Secreţia hormonală este nedetectabilă
– Cauzează simptome asociate cu supra- – Nu provoacă simptome asociate cu
producţia de hormoni producerea de hormoni
– Tind să aibă o creştere lentă – Tind să fie mai agresive
– Adesea sunt detectate prin simptomele
– Morbiditatea este datorată în principal
generate de prezenţa masei tumorale
creşterii secreţiei hormonale
Spectrul manifestarilor clinice
• Variabil

• Simptomele clinice
initiale sunt
frecvent nespecifice
si atribuite altor
patologii
Simptomatologie clinică - Sindromul carcinoid

• Sidromul carcinoid, tipic sau


nu, ar trebui să ridice Heart
Sidrom
Heartdisease
carcinoid tipc
disease Sidrom carcinoid atipc
suspiciunea existenţei unei
tumori
Flushing
Roşeaţă intensă la
nivelul extemităţilor şi
Boală cardiacă
• Apariţia/severitatea a părţii superioare a

sindromului carcinoid este trunchiului

direct proporţională cu: Wheezing


• Nivelul de serotonină Telangiectazii
• Localizarea: volumul tumorii din Diareea
zona cu acces direct la circulaţia
sistemică
Hipotensiune

32
Sindrom carcinoid
- Este apanajul TNE functionale, mai ales cele cu localizare ileala si apendiculara
- Este consecinta sintezei crescute de amine biogene, hh peptidici si citokine

Serotonina: produce diaree, Tahikinina: stimulează


flushing, bronhospasm si vasodilataţia si creste
leziuni cardiace debitul cardiac

Gastrina: Bradikinina:
stimulatează secreţia responsabilă de
sucului gastric flushing; implicată în
procesul inflamator

Histaminele: stimuleză ACTH: stimulează


secretia gastrică, functia suprarenala
bronhoconstrictia,
vasodilataţia

33
Simptomatologie clinică
Tumora Semne şi simptome

Insulinom Tulburări de vedere, confuzie, amnezie, transpiraţii, senzaţie de


(insulină) slăbiciune, foame, greaţă, tremor, anxietate

Gastrinom (gastrină) Dureri abdominale, ulcer peptic, diaree

Diaree apoasă, tulburări electrolitice, nivel scăzut/absent de acid


VIPoma (VIP)
clorhidric în stomac

Rash, scăderea toleranţei la glucoză (formă medie), anemie, scădere


Glucagonom (glucagon)
în greutate, depresie, diaree, tulburări de coagulare

Somatostatinom Hiperglicemie, litiază biliară , diaree, steatoree, nivel scăzut de acid


(somatostatină) clorhidric în stomac
PPoma (polipeptid Diaree apoasă, tulburări electrolitice, absenţa acidului clorhidric în
pancreatic) stomac
34
Diagnosticul tumorilor neuroendocrine

1. Istoricul afecţiunii, examenul fizic, simptomatologia clinică:


• simptome caracteristice: flushing, crampe, diaree, discomfort abdominal – la 30-
40% din TNE metastazate

2. Markeri biochimici
• Cg A
• 5 HIAA/ urina 24 h
• gastrina, glucagon, etc

3. Examen histopatologic şi imunohistochimic

4. Explorări imagistice: CT, endoscopie, PET


Biomarkeri diagnostici: Cromogranina A
• Are valoare diagnostica pentru TNE

• Valorile plasmatice de CgA sunt crescute la


aproximativ 90% dintre pacienţii cu TNE,
indiferent de simptomatologia pe care o
prezintă

• Există o relaţie direct proporţională între


extinderea tumorii şi nivelul seric de CgA

• Este util si in urmarirea pacientului si are


valoare prognostica

• Rezultate fals pozitive la pacientii in


tratament cu IPP, insuficienta renala,
gastrita atrofica
Biomarkeri diagnostici: 5-HIAA
5-HIAA (acidul 5 hidroxi-indol-acetic)
• Este metabolitul principal al serotoninei
• Secreţia urinară crescută a fost observată la pacienţii cu TNE
• Rezultate fals pozitive pot fi date de unele alimente bogate în
serotonină (banane, avocado, prune, vinete, roşii, ananas, etc)
• Nivelul crescut are valoare prognostică (asociat cu boală
cardiacă progresivă secundară sindromului carcinoid)
Diagnostic - Tehnici de imagistică

Scintigrafie somatostatin-receptor (SRS) / • Sensibilitate 86%–95% pentru TNE, 75%–100% pentru


indium 111 pentetreotide (Octreoscan™) pTNE (50%–60% pentru insulinoame)

Tomografie computerizată (CT), rezonanţă


• Frecvenţa de detectare a pTNE este de 22%–45%
magnetică nucleară (RMN)

Ecografie endoscopică • Sensibilitate 90%–100% pentru pTNE

• Folosită pentru identificarea TNE, a celor cu


agresivitate înaltă şi a metastazelor
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) • Informaţii complementare privind diagnosticul
tumorilor mici, a recidivelor sau a tumorilor oculte (cu
origine necunoscută)

38
Diagnosticul histopatologic si imunohistochimic in NET -
panel de anticorpi

• Cromogranina A • TTF1
• Synaptofizina • PGP9.5
• NSE • EMA
• Somatostatina • CK
• CD56 • ki67
• CD57
• Insulina
• Glucagon
• Calcitonona
• VIP
• ACTH
Ki-67

• Este un marker de proliferare celulară:


• Indicator al gradului de malignitate al TNE
• Util în determinarea ratei de creştere tumorală

• Se exprimă sub forma indexului de


proliferare Ki-67
• Procentul de celule pozitive pentru Ki-67 din
secţiunea tumorală
• Un index Ki-67 crescut reflectă un prognostic prost
Grading tumoral

Nr de mitoze
Grad (celule/10 HPF) Ki-67 index (%)
G1 <2 ≤2
G2 2–20 3–20
G3 >20 >20
Tratamentul TNE
Chirurgia este obligatorie pentru majoritatea GEP-NETs
• În cazul bolii localizate chirurgia reprezintă metoda curativă primară

Tratamentul medical include:


• Analogii de somatostatin
• Terapii moelculare tintite- TKI, everolimus
• Chimioterapie

Terapii ablative locoregionale (TAE, TACE, SIRT, RFA)


Peptide Radio Receptor Therapy (PRRT)
Abordarea multidisciplinara a pacientului cu TNE

S-ar putea să vă placă și